‫טופס התחברות למסלקה הפנסיונית – רישום ראשוני‬ ‫סוג גוף‪ :‬סוכן ‪ /‬סוכנות ‪ /‬יועץ בנקאי ‪ /‬יועץ פנסיוני (הקף בעיגול)‬ ‫סוג מזהה‪ :‬ח‪.‬פ ‪ /‬ח‪.‬צ ‪ /‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫(הקף בעיגול)‬ ‫מספר מזהה‪:‬‬ ‫______________‬ ‫שם הגוף‪:‬‬ ‫______________‬ ‫שם מקוצר‪:‬‬ ‫______________‬ ‫סוג רישיון‪:‬‬ ‫יועץ ‪ /‬סוכן ‪ /‬סוכנות (הקף בעיגול)‬ ‫מספר רישיון‪:‬‬ ‫______________‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪:‬‬ ‫______________‬ ‫רחוב‪:‬‬ ‫______________‬ ‫מספר בית‪:‬‬ ‫______________‬ ‫מספר דירה‪:‬‬ ‫______________‬ ‫מספר כניסה‪:‬‬ ‫______________‬ ‫עיר‪:‬‬ ‫______________‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫______________‬ ‫נתיב הגישה להתקשרות עם המסלקה‪ :‬פורטל אינטרנט ‪ /‬קבלה והעברת קבצים ‪( B2B‬הקף‬ ‫בעיגול)‬ ‫במידה ונבחר נתיב ‪:B2B‬‬ ‫סוג הטכנולוגיה להעברת קבצים‪ :‬כספות ‪WS /‬‬ ‫במידה והנך מעוניין להגדיר עובדים להם תינתן גישה למסלקה דרך הפורטל‪:‬‬ ‫הגדר עובדים מורשים לפעילות באתר המסלקה‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר עובד‬ ‫סוג הרשאה‬ ‫(‪*)2,1‬‬ ‫הרשאות‬ ‫גישה למידע‬ ‫על חיובים‬ ‫גישה‬ ‫לנתוני‬ ‫רישום‬ ‫‪1‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪2‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪3‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬ ‫‪4‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪5‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪6‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪7‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪8‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪9‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪10‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫*‪ - 1‬גישה לפעולות שהוקמו ע"י העובד בלבד ‪ - 2‬גישה לכל הפעולות המשויכות לגוף הרשום‬ ‫‪‬‬ ‫הנני מצהיר כי ברשותי אתר אינטרנט מאובטח העומד בתנאים של חוזר ייפוי כוח של‬ ‫אגף שוק ההון ס ‪4‬ב' וכי אימות ייפוי כוח של חוסך יבוצע באמצעות אתר זה כנדרש‬ ‫בחוזר‪( .‬סמן ‪)V‬‬ ‫תכיפות קבלת המידע בבקשה המופנית לכלל הגופים (סמן ‪:)V‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מרוכז (עם הגעת כל המידע למסלקה או בחלוף ‪ 3‬ימים ממועד הפנייה לכל הגופים‬ ‫שוטף (מיד עם הגעת כל תשובה של גוף מוסדי למסלקה)‬ ‫המוסדיים‪ ,‬המוקדם מבין השניים)‬ ‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬ ‫הגדר אנשי קשר שיפעלו מול חברת המסלקה (עליך להגדיר לפחות איש קשר אחד בתפקיד‬ ‫"איש קשר ראשי לריכוז הפעילות מול המסלקה")‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫איש קשר ראשי‬ ‫‪2‬‬ ‫טכנולוגי‬ ‫‪2‬‬ ‫אבטחת מידע‬ ‫‪3‬‬ ‫פיננסי‬ ‫‪4‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון קווי‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר עובד‬ ‫טלפון קווי‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫טלפון קווי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר עובד‬ ‫טלפון קווי‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫טלפון קווי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר עובד‬ ‫טלפון קווי‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫טלפון קווי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר עובד‬ ‫טלפון קווי‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫טלפון קווי‬ ‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬ ‫מספר עובד‬ ‫מספר עובד‬ ‫תצהיר אימות ייפוי כוח (נספח ג לחוזר ייפוי כוח לבעל רישיון‪ -‬חוזר סוכנים ויועצים ‪)1121-21-3‬‬ ‫אני הח"מ _______________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את‬ ‫האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזה כדלקמן‪:‬‬ ‫הנני נותן תצהיר זה בשם _____________________(להלן‪" :‬המבקש") המבקש לקבל מידע‬ ‫חד פעמי מגוף מוסדי באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית כאמור בסעיף ‪.4‬ב‪ .‬לחוזר‬ ‫שעניינו ייפוי כוח לבעל רישיון ‪.2112-11-3‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה כי הנני מוסמך‪/‬ת לתת תצהיר זה בשם המבקש‪.‬‬ ‫‪ .1‬המבקש הוא בעל רישיון שהוא מוסד בנקאי או בעל רישיון אחר שהוא תאגיד (להלן‪:‬‬ ‫"התאגיד") פועל ומתקיימות בו הוראות ‪(6‬ב)(‪(6 ,)1‬ב)(‪(11 ,)3‬ב)‪(11 ,‬ג)‪(13 ,‬א)‪(14 ,‬א)‪,‬‬ ‫‪(14‬ה)‪(22 ,21 ,‬א)‪(22 ,‬ב)‪(23 ,‬ב)‪(24 ,‬ג) להוראה ‪ 353‬להוראות ניהול בנקאי תקין של‬ ‫המפקח על הבנקים (להלן‪" :‬הוראה") החל מעת העברת התצהיר ואילך‪.‬‬ ‫‪ .2‬התאגיד ביצע אימות עבור ייפוי הכוח הנשלחים באמצעות אתר האינטרנט של המבקש‪ ,‬על‬ ‫ידי סעיפים ‪(6‬ב)(‪(6 ,)1‬ב)(‪ )3‬להוראה‪.‬‬ ‫המבקש מתחייב להודיע למערכת סליקה פנסיונית מרכזית על כל שינוי באמור לעיל‪.‬‬ ‫חתימת מורשה החתימה‬ ‫מטעם התאגיד‬ ‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬ ‫תאריך החתימה‬ ‫הנני מאשר בזאת את נכונות פרטי ההרשמה הראשונית למסלקה הפנסיונית‪:‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימת מורשה חתימה‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫אני הח"מ ____________‪ ,‬מ‪.‬ר‪ ,_____________ .‬המשמש כיועץ משפטי של __________‬ ‫("החברה")‪ ,‬מאשר כי ה"ה _____________‪ ,‬ת‪.‬ז‪ _____________ .‬אשר חתמו על מסמך זה‬ ‫מוסמכים לחייב את החברה בחתימתם על מסמך זה לכל דבר עניין‪.‬‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬ ‫__________________‬ ‫חתימה וחותמת‬