‫נספח ד'‬ ‫טופס דיווח לקבלן איסוף מבתי עסק‬ ‫פרטי קבלן האיסוף ‪:‬‬ ‫שם ‪:‬‬ ‫מספר חברה‪/‬עוסק ‪:‬‬ ‫תקופת הדיווח ‪:‬‬ ‫מחודש‪:‬‬ ‫שנה ‪:‬‬ ‫עד חודש ‪:‬‬ ‫שנה‪:‬‬ ‫סה"כ איסוף מבתי עסק‬ ‫משקל פסולת‬ ‫אריזות קרטון‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל פסולת‬ ‫אריזות מתכת‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫פלסטיק )ק"ג(‬ ‫משקל פסולת‬ ‫אריזות עץ‬ ‫)ק"ג(‬ ‫פרטי המדווח ‪:‬‬ ‫שם פרטי ‪:‬‬ ‫תאריך דיווח ‪:‬‬ ‫שם משפחה ‪:‬‬ ‫חתימת המדווח ‪:‬‬ ‫תפקיד ‪:‬‬ ‫חותמת קבלן האיסוף ‪:‬‬ ‫אישור רואה חשבון )על הדיווח השנתי(‬ ‫דו"ח זה נבדק ואומת ע"י ‪:‬‬ ‫שם רו"ח ‪:‬‬ ‫מספר רישיון ‪:‬‬ ‫כתובת ‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת ‪:‬‬ ‫)‪(7125388 30/11/14 17:41 R: 3‬‬ ‫משקל פסולת‬ ‫אריזות אחר‬ ‫)ק"ג(‬ ‫נספח ה'‬ ‫טופס דיווח לקבלן איסוף מבתי עסק על פסולת אריזות שהועברה למחזור‬ ‫פרטי קבלן האיסוף ‪:‬‬ ‫מספר חברה‪/‬עוסק ‪:‬‬ ‫שם ‪:‬‬ ‫תקופת הדיווח ‪:‬‬ ‫מחודש‪:‬‬ ‫שנה ‪:‬‬ ‫עד חודש ‪:‬‬ ‫שנה‪:‬‬ ‫סה"כ פסולת שהועברה למיחזור‬ ‫שם מפעל‬ ‫המיחזור‬ ‫ח‪.‬פ‪ .‬מפעל‬ ‫המיחזור‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫קרטון‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫מתכת‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל פסולת‬ ‫אריזות פלסטיק‬ ‫)ק"ג(‬ ‫‪HDPE‬‬ ‫‪LDPE‬‬ ‫‪PP‬‬ ‫‪PS‬‬ ‫אחר‬ ‫סה"כ ‪:‬‬ ‫פרטי המדווח )מפעל המיחזור( ‪:‬‬ ‫שם פרטי ‪:‬‬ ‫תאריך דיווח ‪:‬‬ ‫שם משפחה ‪:‬‬ ‫חתימת המדווח ‪:‬‬ ‫תפקיד ‪:‬‬ ‫חותמת קבלן האיסוף ‪:‬‬ ‫אישור רואה חשבון )על הדיווח השנתי(‬ ‫דו"ח זה נבדק ואומת ע"י ‪:‬‬ ‫שם רו"ח ‪:‬‬ ‫מספר רישיון ‪:‬‬ ‫כתובת ‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת ‪:‬‬ ‫)‪(7125388 30/11/14 17:42 R: 4‬‬ ‫משקל‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫אריזות עץ‬ ‫אחר )ק"ג(‬ ‫)ק"ג(‬ ‫נספח ו'‬ ‫טופס דיווח לקבלן איסוף מבתי עסק על פסולת אריזות שיוצאה לשם מחזור‪/‬הושבה‬ ‫לאנרגיה‪/‬טופלה אחרת )באישור תמיר בלבד(‬ ‫פרטי קבלן האיסוף ‪:‬‬ ‫מספר חברה‪/‬עוסק ‪:‬‬ ‫שם ‪:‬‬ ‫תקופת הדיווח ‪:‬‬ ‫מחודש‪:‬‬ ‫שנה ‪:‬‬ ‫עד חודש ‪:‬‬ ‫שנה‪:‬‬ ‫סה"כ פסולת אריזות שיוצאה לשם מיחזור‬ ‫שם מפעל ארץ‬ ‫המיחזור הייצוא‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫קרטון‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫מתכת‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫פלסטיק‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫עץ )ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫אחר‬ ‫)ק"ג(‬ ‫סה"כ ‪:‬‬ ‫סה"כ פסולת אריזות שהושבה לאנרגיה‬ ‫משקל‬ ‫כתובת‬ ‫ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם‬ ‫פסולת‬ ‫מפעל‬ ‫מפעל‬ ‫מפעל‬ ‫ההשבה ההשבה ההשבה אריזות‬ ‫קרטון‬ ‫)ק"ג(‬ ‫סה"כ ‪:‬‬ ‫)‪(7125388 30/11/14 17:42 R: 3‬‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫מתכת‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫משקל‬ ‫פסולת פסולת‬ ‫אריזות אריזות‬ ‫פלסטיק עץ‬ ‫)ק"ג(‬ ‫)ק"ג(‬ ‫משקל‬ ‫פסולת‬ ‫אריזות‬ ‫אחר‬ ‫)ק"ג(‬ ‫סה"כ פסולת אריזות שטופלה אחרת‬ ‫משקל משקל‬ ‫משקל משקל משקל‬ ‫ח‪.‬פ‪/.‬מס' כתובת‬ ‫שם‬ ‫סוג‬ ‫החברה‪ /‬פסולת פסולת פסולת פסולת פסולת‬ ‫הטיפול החברה‪/‬עוסק עוסק‬ ‫אריזות אריזות אריזות אריזות אריזות‬ ‫עוסק‬ ‫מורשה‬ ‫שנעשה אליהם‬ ‫אחר‬ ‫אליהם קרטון מתכת פלסטיק עץ‬ ‫אליהם‬ ‫בפסולת הועברה‬ ‫)ק"ג( )ק"ג(‬ ‫הועברה הועברה )ק"ג( )ק"ג( )ק"ג(‬ ‫האריזות פסולת‬ ‫פסולת‬ ‫פסולת‬ ‫האריזות‬ ‫האריזות האריזות‬ ‫סה"כ‬ ‫פרטי המדווח ‪:‬‬ ‫שם פרטי ‪:‬‬ ‫תאריך דיווח ‪:‬‬ ‫שם משפחה ‪:‬‬ ‫חתימת המדווח ‪:‬‬ ‫תפקיד ‪:‬‬ ‫חותמת קבלן האיסוף ‪:‬‬ ‫אישור רואה חשבון )על הדיווח השנתי(‬ ‫דו"ח זה נבדק ואומת ע"י ‪:‬‬ ‫שם רו"ח ‪:‬‬ ‫מספר רישיון ‪:‬‬ ‫כתובת ‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת ‪:‬‬ ‫‪-2-‬‬ ‫)‪(7125388 R: 3 P: 2‬‬