‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫שאלון למועמד‬ ‫חובה‬ ‫לצרף‬ ‫תמונה‬ ‫עדכנית‬ ‫פרטים אישיים‪:‬‬ ‫שם‪:‬‬ ‫מס' זהות‪:‬‬ ‫מס' אישי בצה"ל‪:‬‬ ‫מס' טלפון בבית‪:‬‬ ‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫דת\ לאום‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שנת לידה‬ ‫שנת עליה‬ ‫כתובת‬ ‫עיר‪ /‬ישוב‬ ‫שכונה‬ ‫רחוב‬ ‫מס' בית‬ ‫מיקוד‬ ‫מצב משפחתי‪ :‬נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן ‪ /‬רווק ‪( /‬הקף בעיגול את התשובה הנכונה)‬ ‫‪1‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫השכלה‬ ‫פרט בתי ספר ומוסדות השכלה בהם למדת‪ ,‬מביה"ס היסודי ואילך (כולל קורסים והכשרות)‬ ‫שם בית הספר‪/‬‬ ‫מוסד‬ ‫נושא לימוד‬ ‫ארץ‪ /‬עיר‬ ‫משנה‬ ‫תעודה‬ ‫יש‪ /‬אין*‬ ‫עד שנה‬ ‫*אם לא קיבלת תעודה‪ ,‬פרט מדוע‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫שפות‪:‬‬ ‫להזכירך‪ :‬יש להציג תעודות מקוריות ולא צילום לשאלון זה‬ ‫רמת שליטתך בשפה העברית‪ -‬סמן את הרשומה המתאימה לך‪:‬‬ ‫איני יודע כלל‬ ‫יש לי ידיעה קלושה‬ ‫יש לי ידיעה בינונית‬ ‫יש לי ידיעה טובה‬ ‫יש לי שליטה מלאה בשפה‬ ‫שפות נוספות אותן אני דובר‪/‬ת‬ ‫שפה‬ ‫ברמה בסיסית‬ ‫ברמה בינונית‬ ‫ברמה גבוהה‬ ‫ערבית‬ ‫רוסית‬ ‫אמהרית‬ ‫תיגרינית‬ ‫אנגלית‬ ‫‪2‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫שרות בצה"ל‬ ‫האם גוייסת לצה"ל‪ /‬שרות לאומי (מחק את המיותר)‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם לא‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫מ‪ .‬א‪.‬‬ ‫תאריך גיוס‬ ‫תאריך שחרור‬ ‫סיבת שחרור‬ ‫מקצועי צבאי‬ ‫דרגה בשחרור‬ ‫האם בזמן השרות הצבאי רכשת מקצוע צבאי בתחומים הבאים‪ :‬חובש‪ ,‬נהג‪ ,‬נשק‪ ,‬אלקטרוני‪ :‬כן‬ ‫שיוך חיילי‬ ‫לא‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם במסגרת שרותך הצבאי שרתת בשב"ס‪ /‬מ"י‪ /‬שרות הביטחון הכללי?‪:‬‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫פרופיל צבאי‪_______________________________ :‬‬ ‫אם ישנם סעיפי ליקוי‪ -‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫‪3‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫שרות בצה"ל (המשך)‬ ‫האם קיבלת פטור מהשרות הצבאי?‪:‬‬ ‫פרט‪ :‬מס' תעודת פטור‪ ,‬סיבת הפטור‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם שרתת שירות מקוצר?‪:‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט את הסיבות‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם היית אצל הקב"ן במהלך או טרם שרותך הצבאי‪ ,‬בחובה‪ ,‬בקבע או במילואים?‪:‬‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט את הסיבות‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם במהלך שרותך הצבאי סדיר‪ /‬קבע‪ /‬מילואים עמדת לדין‪ ,‬עברת חקירות כלשהן או ימי תב"ן (עריקות‪ ,‬נפקדות‬ ‫וכיו"ב)?‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט סוג העבירה ותקופת ריצוי המאסר‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫‪4‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫שרות מילואים‬ ‫דרגה נוכחית במילואים‬ ‫מקצוע צבאי במילואים‬ ‫שיוך חיילי נוכחי‬ ‫במילואים‬ ‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים‪.‬‬ ‫סיבת פטור ממילואים‬ ‫חתימה‪______________________:‬‬ ‫מקומות עבודה‬ ‫שם מקום‬ ‫העבודה‬ ‫ארץ‪ /‬עיר‬ ‫משנה‬ ‫תפקיד‬ ‫עד שנה‬ ‫סיבת סיום‬ ‫העסקה‬ ‫מקום עבודה‬ ‫נוכחי*‬ ‫* אם אינך עובד כיום‪ ,‬ציין ממתי? _________________ ומדוע ___________________________________‬ ‫האם פנית בעבר להתגייס למשטרה (כולל מג"ב)?‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪5‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫האם גוייסת? כן‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫לא‬ ‫אם לא‪ ,‬מדוע?‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫באם גוייסת למשטרה‪ ,‬מהו מספרך האישי? ________________________________________________‬ ‫פרט את המסלול המקצועי שעברת (כולל הכשרות)‪____________________________________________ :‬‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫נא ציין סיבה ומועד הפסקת עבודתך‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫האם הינך מועסק בשרותים קנויים בשב"ס? כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין את היחידה‪ /‬מחלקה בה הינך מועסק?‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם יש לך קרובי משפחה‪ ,‬מדרגה ראשונה‪ ,‬המשרתים בשב"ס? כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫‪6‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫לסוהרים חוזרים בלבד‪:‬‬ ‫היחידה בה שרתת‪___________________________________________________________________ :‬‬ ‫תפקיד‪___________________________________________________________________________ :‬‬ ‫סיבת העזיבה‪______________________________________________________________________:‬‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫לא‬ ‫האם היו לך תיקי משמעת במסגרת שירותך כסוהר? כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫‪7‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫בני משפחה‬ ‫אב‬ ‫אב‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫אם‬ ‫אם‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫בן זוג‬ ‫בן זוג‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫‪8‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫ילדים‬ ‫ילד‪/‬ה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫ילד‪/‬ה‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫ילד‪/‬ה‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫ילד‪/‬ה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם הסב‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫‪9‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫אחים‪/‬אחיות‬ ‫אח‪/‬ות‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫אח‪/‬ות‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫אח‪/‬ות‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫אח‪/‬ות‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם הסב‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫‪10‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫גיסים‪/‬גיסות‬ ‫גיס‪/‬ה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫גיס‪/‬ה‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫גיס‪/‬ה‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דת‪ /‬לאום‬ ‫גיס‪/‬ה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם הסב‬ ‫שם הסב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫שנת עלייה‬ ‫‪11‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫תאר את מהלך חייך עד היום‪:‬‬ ‫משנה‬ ‫עד שנה‬ ‫‪12‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫הנך מתבקש לקרוא ולחתום על ההצהרות הבאות‪:‬‬ ‫אני החתום להלן‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מתיר בזה לשירות בתי הסוהר לבדוק את עברי התפקודי‪ ,‬הרפואי והמשמעתי בצה"ל ‪ /‬במג"ב ‪/‬‬ ‫במשטרת ישראל ולקבל את כל המידע המתייחס לתקופת שירותי הצבאי ‪ /‬במג"ב ‪ /‬במשטרת ישראל‬ ‫כולל תיק פלילי במידה וקיים‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫אני מצהיר בזאת כדלקמן‪:‬‬ ‫האם אי פעם נחקרת ‪ /‬נעצרת ע"י משטרת ישראל‪ /‬משטרה צבאית חוקרת‪ /‬רשויות חקירה אחרות‪ ,‬נפתח‬ ‫לא‬ ‫נגדך תיק פלילי‪ ,‬הוגש נגדך כתב אישום‪ ,‬הואשמת או הורשעת בבית משפט כלשהו? כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם ריצית בעבר תקופת מאסר ‪ /‬מעצר ‪ /‬עונש מאסר לריצוי בעבודות שירות ‪ /‬עבודות לתועלת הציבור‬ ‫לא‬ ‫ללא הרשעה? כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫‪13‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫האם מתקיים לגביך כיום הליך ברור חקירתי‪ ,‬משטרתי‪ ,‬משפטי או משמעתי כלשהו?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם הוצאו פקודות מאסר נגדך ו‪/‬או נגד בת‪/‬ן זוגך?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫יש לצרף מסמכים רלוונטיים (כתב אישום‪ ,‬פסק דין וכו')‬ ‫** מיועד למילוי ע"י מועמדים המשרתים או ששרתו במשטרת ישראל ‪ /‬מג"ב‪:‬‬ ‫האם מתקיים‪ /‬התקיים לגביך הליך חקירה ע"י מח"ש או הליך מנהלי של הפסקת שרות‪ /‬פיטורין?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים‬ ‫חתימה‬ ‫‪14‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫תחום רפואי‪:‬‬ ‫האם הנך סובל ממחלה כרונית או מגבלה רפואית כלשהי?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם עברת אישפוז בתחום הנפשי ובכלל זה טיפולים פסיכאיטרים ותרופתיים בעבר ובהווה?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים‬ ‫חתימה‬ ‫תחום כלכלי‪:‬‬ ‫האם לך או לבן‪ /‬בת זוגתך ישנם חובות חריגים או קשיים כלכליים?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט סכום החוב‪ ,‬עבור מה אתה חייב‪ ,‬הסדרי תשלומי החוב‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫במידה וכן‪ ,‬סמן את הרשומה המתאימה לך (וצרף מסמכים רלוונטיים)‬ ‫מתקיים נגדי הליך הוצאה לפועל‬ ‫מונה כונס נכסים על נכסיי‬ ‫מתקיים נגדי הליך חקירת יכולת בהוצאת לפועל‬ ‫הליכים אחרים‪ ,‬פרט‪________________:‬‬ ‫________________________________‬ ‫עיקולים‪ /‬שיעבודים על נכסיי‬ ‫צו עיכוב יציאה מהארץ‪ ,‬פרט‪___________:‬‬ ‫________________________________‬ ‫הוכרזת כפושט רגל‬ ‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים‬ ‫חתימה‬ ‫‪15‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫הצהרות בתחומים נוספים‪:‬‬ ‫האם יש לך קרובי משפחה* שריצו‪ /‬מרצים מאסר‪/‬‬ ‫מעצר?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם יש לך חברים או מכרים שריצו‪ /‬מרצים מאסר‪/‬‬ ‫מעצר?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט את פרטי העצור‪ /‬אסיר‪:‬‬ ‫שם מלא‬ ‫מקום מאסר‪ /‬מעצר‬ ‫מהות העבירה‬ ‫סוג הקרבה‪ /‬מהות הקשר‬ ‫*קרובי משפחה‪ :‬בן‪/‬ת זוג‪ ,‬לרבות ידוע‪/‬ה בציבור‪ ,‬הורים‪ ,‬ילדים‪ ,‬אחים‪/‬ות‪ ,‬גיסים‪/‬ות הורי ואחי בני הזוג‪ ,‬דודים‪/‬ות‪ ,‬בני‬ ‫דודים (מדרגה ראשונה) אחיינים‪/‬יות‪ ,‬סבים‪/‬ות לרבות קירבה משפחתית חורגת או הנוצרת עקב אימוץ‪.‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם בקרת אסיר‪ /‬עצור בתחומי הכלא?‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם השתמשת אי פעם בסמים‪ ,‬מכל סוג שהוא (כולל התנסות חד פעמית)?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט סוגי הסמים‪ ,‬תדירות השימוש ומועד שימוש אחרון‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫‪16‬‬ ‫אישי‪ -‬רגיש (לאחר המילוי)‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫הצהרות בתחומים נוספים‪:‬‬ ‫האם הנך נוהג לשתות משקאות אלכוהוליים?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט באיזו מסגרת ותדירות‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫האם הנך נוהג להמר?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט באיזו מסגרת‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים‬ ‫הובא לידיעתי כי מסירת פרטים כוזבים או העלמת פרטים עלולים להביא לפיטוריי ומהווים עבירה‬ ‫שעונשה המרבי הוא ‪ 6‬חודשי מאסר‪.‬‬ ‫אם לאחר שמסרתי את השאלון יחול שינוי כלשהו במידע שרשמתי בו‪ ,‬אני מתחייב להודיע על כך‬ ‫ללשכת הגיוס של שב"ס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי דחיית מועמדותי ע"י רשויות שב"ס לא תחייב כל מתן הסבר‪ .‬אם תאושר מועמדותי‪ ,‬יקבע‬ ‫השיבוץ בהתאם לצרכי השב"ס והתאמתי לתפקיד‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫לשימוש משרדי‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫שם מלא‬ ‫חתימה‬ ‫‪17‬‬