‫טופס קבלת מטופל‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫שם ‪ _______________________ :‬שם משפחה ‪_____________________ :‬‬ ‫כתובת ‪____________________________________________________ :‬‬ ‫טלפון ‪ __________________________ :‬נייד ‪_____________________ _ :‬‬ ‫דוא " ל ‪_ _______ ___ ____________ _____________________________ :‬‬ ‫תאריך לידה ‪ _____ ____________ :‬מספר ת " ז ‪_____ ________ _________ :‬‬ ‫מצב בריאותי‬ ‫‪ 1‬האם כעת יש לך כאבים כלשהם?) נא לסמן את המקום בטופס המיועד לכך(‬ ‫‪ 2‬האם יש לך כעת מחלה או הפרעה בריאותית ‪ -‬גופנית או נפשית כלשהי?‬ ‫‪ 3‬האם את‪/‬ה נוטל‪/‬ת תרופות ?‬ ‫‪ 4‬האם את‪/‬ה בטיפול רפואי?‬ ‫‪ 5‬האם עברת ניתוח כלשהו בחצי שנה האחרונה?‬ ‫‪ 6‬האם נגרם נזק לגופך מתאונה‪ ,‬מחלה או כל סיבה אחרת בעבר?‬ ‫‪ 7‬האם את‪/‬ה סובלים מאלרגיה כלשהי )לשמנים כלשהם(?‬ ‫‪ 8‬האם את בהריון? חודש‪:‬‬ ‫‪ 9‬האם את מניקה?‬ ‫‪ 10‬האם את במחזור?‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב ‪ ,‬נא למלא שאלון רפואי ‪.‬‬ ‫הצהרה‬ ‫הנני מאשר ‪ /‬ת כי אני מודע לכך שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה‬ ‫קונבנציונאלית ו ‪ /‬או לכל התייעצות ברופא קונבנציונאלי ‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפ ול תרופתי‬ ‫כלשהו ללא התייעצות ברופא ‪.‬‬ ‫הנני מאשר ‪ /‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע ‪.‬‬ ‫___________________‬ ‫חתימה‬ ‫___________________‬ ‫תאריך‬ ‫שם המטופל‪_____________________________________:‬‬ ‫סמן את מיקום הכאב ועוצמתו מ‪ 1-‬עד ‪ 10) 10‬הכי כואב(‪.‬‬ ‫סמן את מיקום הכאב‬ ‫דרג את עוצמת הכאב‬ ‫‪10 – 9 – 8 – 7 – 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1‬‬ ‫שאלון בריאות‬ ‫פרטי המטופל המופיעים בשאלון זה חסויים ‪ .‬המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על‬ ‫מנת לטפל באופן הטוב ביותר במטופל ובדרך התומכת בצרכיו ובמטרותיו ‪.‬‬ ‫האם יש לך הפרעה בריאותית בשלד ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש לך הפרעה בריאותית בשרירים ‪ ,‬בגידים או ברצועות ? ) בהווה או בעבר ( ?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש לך הפרעה בריאותית במערכת הדם ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש לך הפרעה בריאותית במערכת העצבים ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש לך הפרעה בריאותית במערכת הנשימה ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש לך סרטן ? כן ‪ /‬לא ‪ .‬האם היה לך סרטן בעבר ? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬ ‫האם יש לך מחלה נפשית ? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם את ‪ /‬ה משתמש ‪ /‬ת בסמים ? כן ‪ /‬לא‬ ‫האם יש משה ו שלא נשאלת עליו וברצונך להוסיף ? כן ‪ /‬לא‬ ‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב ‪ ,‬נא לפרט ‪.‬‬ ‫פירוט‪________________________________________________________________________:‬‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫הצהרה‬ ‫הנני מאשר ‪ /‬ת שאני מודע ‪ /‬ת כי הטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה‬ ‫קונבנציונאלית ו ‪ /‬או לכל התייעצות ברופא קונבנציונאלי ‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי‬ ‫כלשהו ללא התייעצות ברופא ‪.‬‬ ‫הנני מאשר ‪ /‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכ י לא החסרתי כל מידע ‪.‬‬ ‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫____________________‬ ‫תאריך‬ ‫שם מטופל‪________________________________:‬‬ ‫הערות‪_______________________________________________________________________:‬‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫תיעוד טיפולים‪__________________________________________________________________:‬‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬