טופס קבלת מטופל

‫טופס קבלת מטופל‬
‫פרטי המטופל המופיעים בשאלון זה חסויים‪ .‬המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על מנת לטפל באופן הטוב‬
‫ביותר במטופל ובדרך התומכת בצרכיו ובמטרותיו‪.‬‬
‫חלק א' – פרטי המטופל‪/‬ת‬
‫שם‪________________________:‬שם משפחה‪___________________________:‬‬
‫כתובת‪___________________________________________________________:‬‬
‫טלפון‪____________________________:‬נייד‪____________________________:‬‬
‫דוא"ל‪___________________________________________________________:‬‬
‫תאריך לידה‪_________________________:‬מספר ת"ז‪_____________________:‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫האם כעת יש לך כאבים כלשהם?) נא לסמן את המקום בטופס המיועד לכך(‬
‫האם יש לך כעת מחלה או הפרעה בריאותית ‪ -‬גופנית או נפשית כלשהי?‬
‫האם את‪/‬ה נוטל‪/‬ת תרופות ?‬
‫האם את‪/‬ה בטיפול רפואי?‬
‫האם עברת ניתוח כלשהו בחצי שנה האחרונה?‬
‫האם נגרם נזק לגופך מתאונה‪ ,‬מחלה או כל סיבה אחרת בעבר?‬
‫האם את‪/‬ה סובלים מאלרגיה כלשהי )לשמנים כלשהם(?‬
‫האם את בהריון? חודש‪:‬‬
‫האם את מניקה?‬
‫האם את במחזור?‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב‪ ,‬נא למלא שאלון רפואי‪.‬‬
‫הצהרה‬
‫הנני מאשר‪/‬ת שאני מודע‪/‬ת כי הטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה קונבנציונאלית ו‪/‬או לכל‬
‫התייעצות ברופא קונבנציונאלי‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא‪.‬‬
‫אני מצהיר שידוע לי שהטיפול מתבצע כחלק מהתלמדות המטפל ואני מוותר‪/‬ת על זכותי לתבוע בעתיד את המטפל בקשר‬
‫לטיפול זה‪.‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע‪.‬‬
‫___________________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫חתימה‬
‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬
‫‪1‬‬
‫‪www.lotusim.co.il‬‬
‫שם המטופל‪_____________________________________:‬‬
‫סמן את מיקום הכאב ועוצמתו מ‪ 1-‬עד ‪ 10) 10‬הכי כואב(‪.‬‬
‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬
‫‪2‬‬
‫‪www.lotusim.co.il‬‬
‫שאלון רפואי‬
‫פרטי המטופל המופיעים בשאלון זה חסויים‪ .‬המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על מנת לטפל באופן הטוב‬
‫ביותר במטופל ובדרך התומכת בצרכיו ובמטרותיו‪.‬‬
‫חלק ג' – מצב בריאותי‬
‫האם‬
‫האם‬
‫ה אם‬
‫האם‬
‫האם‬
‫האם‬
‫האם‬
‫האם‬
‫האם‬
‫יש לך הפרעה בריאותית בשלד ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫יש לך הפרעה בריאותית בשרירים ‪ ,‬בגידים או ברצועות ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫יש לך הפרעה בריאותית במערכת הדם ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫יש לך הפרעה בריאותית במערכת העצבים ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫יש לך הפרעה בריאותית במערכת הנשימה ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫יש לך סרטן ? כן ‪ /‬לא ‪ .‬האם היה לך סרטן בעבר ? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬
‫יש לך מחלה נפשי ת ? כן ‪ /‬לא‬
‫את ‪ /‬ה משתמש ‪ /‬ת בסמים ? כן ‪ /‬לא‬
‫יש משהו שלא נשאלת עליו וברצונך להוסיף ? כן ‪ /‬לא‬
‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב‪ ,‬נא לפרט‪.‬‬
‫פירוט‪_________________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________‬
‫הצהרה‬
‫הנני מאשר‪/‬ת שאני מודע‪/‬ת כי הטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה קונבנציונאלית ו‪/‬או לכל‬
‫התייעצות ברופא קונבנציונאלי‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא‪.‬‬
‫אני מצהיר שידוע לי שהטיפול מתבצע כחלק מהתלמדות המטפל ואני מוותר‪/‬ת על זכותי לתבוע בעתיד את המטפל בקשר‬
‫לטיפול זה‪.‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע‪.‬‬
‫______________________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬
‫‪3‬‬
‫‪www.lotusim.co.il‬‬
‫תיעוד הטיפול‬
‫משך הטיפול‪_________________:‬‬
‫תאריך‪______________________:‬‬
‫הערות‬
‫המטפל‪________________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫המטופל‪_______________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________‬
‫משך הטיפול‪_________________:‬‬
‫תאריך‪______________________:‬‬
‫הערות‬
‫המטפל‪________________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫המטופל‪_______________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫משך הטיפול‪_________________:‬‬
‫תאריך‪______________________:‬‬
‫הערות‬
‫המטפל‪________________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫המטופל‪_______________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬
‫‪4‬‬
‫‪www.lotusim.co.il‬‬