‫טופס הרשמה‬ ‫פעילות להקת מחול בת‪-‬שבע ‪ -‬קורס קיץ ‪.114‬‬ ‫יש למלא במחשב ולשלוח הקובץ במייל לכתובת ‪-‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫שם פרטי‪ _________________________:‬שם משפחה‪__________________________:‬‬ ‫מס' ת‪4‬ז‪ _________________________:‬מין‪ :‬נקבה‪/‬זכר (יש לסמן בהתאם)‬ ‫גיל‪________ :‬‬ ‫עולה לכיתה‪__________:‬‬ ‫כתובת‪ ________________________________:‬דוא"ל‪__________________________:‬‬ ‫טל' בבית‪ ___________________________:‬טל' נייד‪____________________________:‬‬ ‫שם האב‪ ____________ _______________:‬טל' נייד‪____________________________:‬‬ ‫שם האם‪ ___________________________:‬טל' נייד‪____________________________:‬‬ ‫מסלול הקורס‪( :‬מחק את המיותר) גיל ‪ / 15-14‬גיל ‪16-16‬‬ ‫מקום הלימוד הנוכחי ומספר שעות בשבוע ‪______________________________________ :‬‬ ‫ר קע במחול‪___________________________________________________________:‬‬ ‫שם המורה הממליץ‪_____________________________________________________ :‬‬ ‫פרטי תשלום‪:‬‬ ‫סכום לחיוב‪ ₪ 1,711 :‬מס' התשלומים ‪( 1,.,7,5‬יש לסמן בהתאם)‬ ‫*מחיר הנחה למשלמים עד ה‪4₪ 1,131 - 7144 -‬‬ ‫אמ צעי תשלום‪ :‬צ'קים‪ /‬כרטיס אשראי (יש לסמן בהתאם)‬ ‫מספר כרטיס – ישראכרט‪/‬ויזה‪/‬דיינרס‪/‬אמריקן אקספרס‪/‬אחר‬ ‫תוקף‪___________:‬‬ ‫מספר ת‪4‬ז בעל הכרטיס‪___________________ :‬‬ ‫לתשלום באמצעי תשלום אחר‪ ,‬עליכם תחילה לשלוח את הטופס המלא למייל ‪, [email protected]‬‬ ‫ולהסדיר את התשלום בטלפון‪ 17-4131531 :‬שלוחה ‪,113‬‬ ‫בין השעות ‪6:11-13:11‬‬ ‫אישור ההורים‪:‬‬ ‫הננו מאשרים את השתתפות בתי‪/‬בני בפעילות בת ‪-‬שבע במרכז סוזן דלל ומצהירים כי היא‪/‬הוא כשיר‪/‬ה‬ ‫לפעילות גופנית‪4‬‬ ‫_______________‬ ‫______________‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫שם ההורה‬ ‫אנו נות נים את הסכמתנו לכך שצילומים מהקורס בהם מופיע‪/‬ה בני‪/‬בתי‪ ,‬ישמשו לצורך יחסי ציבור של להקת‬ ‫מחול בת‪-‬שבע בלבד‪4‬‬ ‫__________________‬ ‫שם ההורה‬ ‫______________‬ ‫חתימה‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫להקת מחול בת‪-‬שבע‪ ,‬יחיאלי ‪ ,6‬תל אביב ‪64156‬‬ ‫טלפון‪ | 1744131531 :‬פקס‪| 1744161.71 :‬‬ ‫הצהרת בריאות‬ ‫‪ 41‬אני החתום מטה מצהיר בזאת כי אני‪/‬בני‪/‬בתי בריא‪ ,‬וכי על פי מיטב ידיעתי אין לי כל מגבלה‬ ‫רפואית‪/‬בריאותית או נכות כלשהיא העלולה להזיק לי או לסכן אותי‪/‬בני‪/‬בתי במהלך השיעור‪,‬‬ ‫וכי אני‪/‬בני‪/‬בתי כשיר להשתתף בשיעור גאגא ורפרטואר‪4‬‬ ‫‪ 4.‬אני מ תחייב לדווח על כל בעיה זמנית או קבועה במידה ותתעורר בהמשך‪4‬‬ ‫שם________________ ___ גיל_____ חתימה_____________________ תאריך______‬ ‫במידה וקיימת בעיה בריאותית א ו נכות כלשהיא עליך למלא סעיף זה‪:‬‬ ‫אני מצהיר כי אכן קיימת בעיה בריאותית‪ ,‬נכות או מחלה ממנה סובל‪/‬ת בני‪/‬בתי והיא‪:‬‬ ‫אני מתחייב ליידע גם בעל פה על בעיה זו לפני תחילת השיעור‪ 4‬על מנת להמשיך את השתתפותי אני‬ ‫מתחייב להביא חוות דעת רופא המאשר כי אין סיכון בכך שאשתתף במפגשי גאגא ורפרטואר‬ ‫בהתחשב בבעיה הרפואית הנ"ל‪4‬‬ ‫אני מסיר בזאת כל אחריות מלהקת מחול בת ‪-‬שבע ו‪/‬או ממנחי המפגשים לגבי נזקים העלולים לנבוע‬ ‫מהשתתפות בני‪/‬בתי בשיעורים והקשורים למגבלתו הרפואית‪4‬‬ ‫שם________________ חתימה_____________________ תאריך_________‬ ‫להקת מחול בת‪-‬שבע‪ ,‬יחיאלי ‪ ,6‬תל אביב ‪64156‬‬ ‫טלפון‪ | 1744131531 :‬פקס‪| 1744161.71 :‬‬ ‫פרטים כלליים‪:‬‬ ‫הרשמה לקורס תתבצע רק במידה שהוסדר התשלום – לא יתאפשר שיריון מקום בקורס מבלי‬ ‫להסדיר תשלום באמצעות כרטיס אשראי או צ'קים‪ 4‬ניתן לחלק את התשלום לארבעה תשלומים לכל‬ ‫היותר‪4‬‬ ‫ביטולים והחזרים‪:‬‬ ‫במקרה של ביטול הרשמה פחות מחודש לפני תחילת הקורס‪ ,‬ועד שבוע לפני תחילת הקורס‪ ,‬ייגבו‬ ‫דמי ביטול בסך ‪ .1%‬ממחיר הקורס‪4‬‬ ‫במקרה של ביטול הרשמה פחות משבוע לפ ני תחילת הקורס‪ ,‬ועד לסוף היום הראשון לקורס‪ ,‬ייגבו‬ ‫דמי ביטול בסך ‪ 41%‬ממחיר הקורס‪4‬‬ ‫תלמיד שיבקש לפרוש מהקורס אחרי מועד זה‪ ,‬יחויב במלוא עלות הקורס‪4‬‬ ‫* לצערנו‪ ,‬לא נוכל להחזיר כספים על שיעורים שלא נוצלו עקב חופשה או מחלה‪ 4‬עם זאת‪ ,‬תלמיד‬ ‫שפרש מהקורס בשל בעיות ב ריאותיות יוכל להשלים את הימים החסרים בקורס הבא‪ ,‬ללא חיוב‬ ‫נוסף‪4‬‬ ‫להקת מחול בת‪-‬שבע‪ ,‬יחיאלי ‪ ,6‬תל אביב ‪64156‬‬ ‫טלפון‪ | 1744131531 :‬פקס‪| 1744161.71 :‬‬