‫טופס בדיקה רפואית‬ ‫ת‪.‬ז‪ ___________ .‬שם משפחה __________ שם פרטי___________ תאריך לידה (גיל)__________‬ ‫מין ז ‪ /‬נ משקל_______(ק"ג) גובה__________(ס"מ)‬ ‫קופ"ח___________________‬ ‫כתובת‪ _____________________________________________ :‬טלפון________________‬ ‫גורם מפנה ‪ /‬ענף ספורט___________________ קבוצה______________________________‬ ‫שאלון רפואי‬ ‫‪ .1‬האם נמצאו ליקויים בבדיקה קודמת?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .11‬האם היה לך אי פעם זעזוע מוח או פגיעת ראש אחרת?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .2‬האם עברת בירור רפואי או אושפזת בעבר?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .16‬האם סבלת אי פעם מתשישות קיצונית?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .3‬האם סבלת או סובל מהמחלות הבאות‪ :‬אסטמה‪/‬ברוכיטיס‬ ‫‪ .11‬האם סבלת מבעיות עור‪ :‬גירוד‪/‬נקודת חן‪/‬עור שסוע?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫אפילפסיה‪/‬מונווקלאוזיס (מחלת הנשיקה) צהבת‪ /‬שחפת‪ /‬סכרת‬ ‫‪ .11‬מעשן?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .4‬האם עברת ניתוח?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪.11‬האם נפצעת אי פעם (נקע‪/‬פריקה‪/‬שבר) באחד או יותר מן הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫יד‪/‬מרפק‪/‬זרוע‪/‬כתף‪/‬צוואר‪/‬גב‪/‬מותן‪/‬ירךברך‪/‬שוק‪/‬קדמת הרגל‪/‬כףהרגל‪/‬קרסול‬ ‫‪ .22‬האם סבלת אי פעם מהתכווצויות חום?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .6‬האם אירע לך אובדן הכרה או התעלפות בזמן מאמץ או אחריו? כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .1‬האם סבלת מכאבים או לחץ בחזה בזמן מאמץ?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .21‬האם אבדת אי פעם הכרה בחום?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .1‬האם סבלת מסחרחורת בזמן מאמץ?‬ ‫כן ‪/‬לא‬ ‫‪ .22‬האם אתה משתמש במדרסים או בתומכים?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .1‬האם אתה מתעייף יותר מחבריך בזמן פעילות מאומצת?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .23‬האם יש לך רגישות יתר (אלרגיה) לתרופות‪ ,‬דבורים וכו'‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .12‬האם אתה סובל מיתר לחץ דם?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .24‬מתי לאחרונה קבלת חיסון נגד צפדת(טטנוס) ______‬ ‫לספורטאיות בלבד‬ ‫‪ .11‬האם דווח לך אי פעם על מחלה‪,‬מום‪,‬אוושה או רשרוש בלבך? כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .12‬האם הרגשת דפיקות לב עזות או חוסר פעימה בלב?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .21‬באיזה גיל הופיע המחזור הראשון _________‬ ‫‪ .13‬האם מישהו במשפחתך נפטר מבעיות לבלפני גיל ‪?04‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .26‬מתי הופיע המחזור האחרון?__________‬ ‫‪ .14‬האם התרחש במשפחתך מקרה מוות פתאומי לפני גיל ‪ ?04‬כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .21‬האם המחזור מופיע באורח סדיר?‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫במידה ואחת מהתשובות אינה כן‪,‬נא לפרט‪________________________________________________________________:‬‬ ‫_____________________________________________________________________________________________‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת כי כל הידיעות שמסרתי לעיל על מצבי הרפואי בעבר ובהווה הינן מלאות ונכונות‪ .‬ידוע לי כי העלמת מידע‬ ‫והצהרה לא נכונה אסורה ועלולה לגרום לי נזק רפואי‪ .‬הנני מתיר למסור דו"ח על תוצאות הבדיקות הרפואיות למי שהפנה אותי לבדיקה זאת‪.‬‬ ‫____________‬ ‫חתימת הנבדק‬ ‫__________________________‬ ‫_________________‬ ‫שם מלא‪+‬מס' ת‪.‬ז‪ .‬של ההורה לנבדק מתחת לגיל ‪81‬‬ ‫חתימת ההורה לנבדק מתחת לגיל ‪81‬‬