טופס בדיקה רפואית שאלון רפואי

‫טופס בדיקה רפואית‬
‫ת‪.‬ז‪ ___________ .‬שם משפחה __________ שם פרטי___________ תאריך לידה (גיל)__________‬
‫מין ז ‪ /‬נ משקל_______(ק"ג) גובה__________(ס"מ)‬
‫קופ"ח___________________‬
‫כתובת‪ _____________________________________________ :‬טלפון________________‬
‫גורם מפנה ‪ /‬ענף ספורט___________________ קבוצה______________________________‬
‫שאלון רפואי‬
‫‪ .1‬האם נמצאו ליקויים בבדיקה קודמת?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .11‬האם היה לך אי פעם זעזוע מוח או פגיעת ראש אחרת?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .2‬האם עברת בירור רפואי או אושפזת בעבר?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .16‬האם סבלת אי פעם מתשישות קיצונית?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .3‬האם סבלת או סובל מהמחלות הבאות‪ :‬אסטמה‪/‬ברוכיטיס‬
‫‪ .11‬האם סבלת מבעיות עור‪ :‬גירוד‪/‬נקודת חן‪/‬עור שסוע?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫אפילפסיה‪/‬מונווקלאוזיס (מחלת הנשיקה) צהבת‪ /‬שחפת‪ /‬סכרת‬
‫‪ .11‬מעשן?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .4‬האם עברת ניתוח?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪.11‬האם נפצעת אי פעם (נקע‪/‬פריקה‪/‬שבר) באחד או יותר מן הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫יד‪/‬מרפק‪/‬זרוע‪/‬כתף‪/‬צוואר‪/‬גב‪/‬מותן‪/‬ירךברך‪/‬שוק‪/‬קדמת הרגל‪/‬כףהרגל‪/‬קרסול‬
‫‪ .22‬האם סבלת אי פעם מהתכווצויות חום?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .6‬האם אירע לך אובדן הכרה או התעלפות בזמן מאמץ או אחריו? כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .1‬האם סבלת מכאבים או לחץ בחזה בזמן מאמץ?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .21‬האם אבדת אי פעם הכרה בחום?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .1‬האם סבלת מסחרחורת בזמן מאמץ?‬
‫כן ‪/‬לא‬
‫‪ .22‬האם אתה משתמש במדרסים או בתומכים?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .1‬האם אתה מתעייף יותר מחבריך בזמן פעילות מאומצת?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .23‬האם יש לך רגישות יתר (אלרגיה) לתרופות‪ ,‬דבורים וכו'‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .12‬האם אתה סובל מיתר לחץ דם?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .24‬מתי לאחרונה קבלת חיסון נגד צפדת(טטנוס) ______‬
‫לספורטאיות בלבד‬
‫‪ .11‬האם דווח לך אי פעם על מחלה‪,‬מום‪,‬אוושה או רשרוש בלבך? כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .12‬האם הרגשת דפיקות לב עזות או חוסר פעימה בלב?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .21‬באיזה גיל הופיע המחזור הראשון _________‬
‫‪ .13‬האם מישהו במשפחתך נפטר מבעיות לבלפני גיל ‪?04‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .26‬מתי הופיע המחזור האחרון?__________‬
‫‪ .14‬האם התרחש במשפחתך מקרה מוות פתאומי לפני גיל ‪ ?04‬כן ‪ /‬לא‬
‫‪ .21‬האם המחזור מופיע באורח סדיר?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫במידה ואחת מהתשובות אינה כן‪,‬נא לפרט‪________________________________________________________________:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫הצהרה‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי כל הידיעות שמסרתי לעיל על מצבי הרפואי בעבר ובהווה הינן מלאות ונכונות‪ .‬ידוע לי כי העלמת מידע‬
‫והצהרה לא נכונה אסורה ועלולה לגרום לי נזק רפואי‪ .‬הנני מתיר למסור דו"ח על תוצאות הבדיקות הרפואיות למי שהפנה אותי לבדיקה זאת‪.‬‬
‫____________‬
‫חתימת הנבדק‬
‫__________________________‬
‫_________________‬
‫שם מלא‪+‬מס' ת‪.‬ז‪ .‬של ההורה לנבדק מתחת לגיל ‪81‬‬
‫חתימת ההורה לנבדק מתחת לגיל ‪81‬‬