‫מדינת ישראל‬ ‫תחום‬ ‫משרד התחבורה‬ ‫סחר‬ ‫יצור‬ ‫טופס מס"ד‬ ‫ויבוא‬ ‫‪06034907‬‬ ‫מס' אישור______________‬ ‫בקשה לרישוי יבוא אישי לצריכה עצמית – חלקי חילוף ומכללים לרכב‬ ‫לאישור הבקשה יש לצרף‪:‬‬ ‫צילום רשיון רכב בתוקף לאחר תשלום של המבקש;‬ ‫חשבונית רכישה על שם המבקש;‬ ‫הודעת הדואר‪.‬‬ ‫צילום תעודת הזהות של המבקש;‬ ‫ מוצרי תעבורה בטיחותיים‪-‬יש להמציא אישור מוסך יבואן‬‫ לחלקי מרכב – יש להמציא דו"ח שמאי‬‫)נא למלא את הטופס בכתב קריא וברור ולציין את הכתובת המלאה(‬ ‫אני‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫טל‪/‬נייד‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫הגר‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫ישוב ומיקוד )דואר למכתבים(‬ ‫מס' ‪ /‬ת‪.‬ד‬ ‫ברחוב‬ ‫מבקש לאשר לי לייבא ביבוא אישי לצריכה עצמית חלקי חילוף עבור רכב‬ ‫____________________‬ ‫סוג‬ ‫____________________‬ ‫תוצרת‬ ‫____________________‬ ‫מס' רישוי‬ ‫הרשום בבעלות ________________________________________________________‬ ‫נמל כניסה‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫חלקי חילוף ‪ /‬מכללים לרכב הנ"ל כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫אני מתחייב בזה לתקן את הרכב במוסך מורשה מטעם משרד התחבורה‪.‬‬ ‫אני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בבקשתי זו הינם נכונים וידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים תגרור‬ ‫בעקבותיה הליכים משפטיים‪ ,‬במסגרת הקבועה בחוק‪.‬‬ ‫____________________‬ ‫____________________‬ ‫חתימת מגיש הבקשה‬ ‫תאריך‬ ‫לשימוש הרשות המוסמכת‬ ‫לכבוד‪ :‬מכס _______________‬ ‫השחרור מותנה בהצגת אישור ליבוא אישי מקורי בלבד מאת הרשות המוסמכת במשרד התחבורה‪.‬‬ ‫אין התנגדות לשחרור חלקי החילוף החדשים‪/‬משומשים שיובאו לשימוש אישי לצריכה עצמית כמפורט‬ ‫להלן ‪ /‬לפי חשבונית מצורפת‪.‬‬ ‫תנאים ליבוא‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫חתימה וחותמת‪____________________ :‬‬ ‫תאריך‪____________________ :‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫לקוח נכבד‪,‬‬ ‫חבילתך עברה בדיקה פיזית של מפקח משרד התחבורה והיא "אושרה" ‪" /‬לא אושרה" ‪.‬‬ ‫לצורך סיום הליך השחרור מהמכס עלייך להעביר טופס בקשה זו בצירוף המסמכים הרשומים מעלה בדואר‪ ,‬למשרד התחבורה‪,‬‬ ‫רחוב המלאכה ‪ ,8‬ת"א‪ , 61570-‬ת‪.‬ד‪ , 57031 – .‬תחום יצור סחר ויבוא‪ ,‬למרכז היבוא מר ראובן ברדה ‪ ,‬או לחילופין‪,‬‬ ‫להשאיר את הבקשה‪+‬המסמכים המצורפים במוקד)קומת הלובי( בימים‪ :‬א' – ה' ‪ ,‬בין השעות ‪,08:00-16:00‬אין קבלת קהל‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים ניתן לצלצל לטלפונים‪ 03-5657147 , 03-5657144/5 :‬בין השעות ‪ 13:00-15:00‬בלבד‬ ‫לעניין חלקים לטרקטורון ‪ :‬יש לפנות למח' צמ"ה מר דוד גרינברג לטלפון ‪ 03-5657283‬בין השעות ‪ 13:00-15:00‬בלבד‪.‬‬ ‫פקס‪.03-5657290 :‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫אין לשלוח מסמכים בפקס‪.‬‬ ‫בקשה שלא תאושר תוחזר בצירוף החומר שהוגש לכתובתו של המבקש‬ ‫בקשות שחסרים בהם מסמכים תוחזר בצירוף החומר שהוגש להשלמת מסמכים לכתובת המבקש‬