בקשה לרישוי יבוא אישי לצריכה עצמית

‫מדינת ישראל‬
‫תחום‬
‫משרד התחבורה‬
‫סחר‬
‫יצור‬
‫טופס מס"ד‬
‫ויבוא‬
‫‪06034907‬‬
‫מס' אישור______________‬
‫בקשה לרישוי יבוא אישי לצריכה עצמית – חלקי חילוף ומכללים לרכב‬
‫לאישור הבקשה יש לצרף‪:‬‬
‫צילום רשיון רכב בתוקף לאחר תשלום של המבקש;‬
‫חשבונית רכישה על שם המבקש;‬
‫הודעת הדואר‪.‬‬
‫צילום תעודת הזהות של המבקש;‬
‫ מוצרי תעבורה בטיחותיים‪-‬יש להמציא אישור מוסך יבואן‬‫ לחלקי מרכב – יש להמציא דו"ח שמאי‬‫)נא למלא את הטופס בכתב קריא וברור ולציין את הכתובת המלאה(‬
‫אני‬
‫______________________________________________________________‬
‫טל‪/‬נייד‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫הגר‬
‫______________________________________________________________‬
‫ישוב ומיקוד )דואר למכתבים(‬
‫מס' ‪ /‬ת‪.‬ד‬
‫ברחוב‬
‫מבקש לאשר לי לייבא ביבוא אישי לצריכה עצמית חלקי חילוף עבור רכב‬
‫____________________‬
‫סוג‬
‫____________________‬
‫תוצרת‬
‫____________________‬
‫מס' רישוי‬
‫הרשום בבעלות ________________________________________________________‬
‫נמל כניסה‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫חלקי חילוף ‪ /‬מכללים לרכב הנ"ל כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫אני מתחייב בזה לתקן את הרכב במוסך מורשה מטעם משרד התחבורה‪.‬‬
‫אני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בבקשתי זו הינם נכונים וידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים תגרור‬
‫בעקבותיה הליכים משפטיים‪ ,‬במסגרת הקבועה בחוק‪.‬‬
‫____________________‬
‫____________________‬
‫חתימת מגיש הבקשה‬
‫תאריך‬
‫לשימוש הרשות המוסמכת‬
‫לכבוד‪ :‬מכס _______________‬
‫השחרור מותנה בהצגת אישור ליבוא אישי מקורי בלבד מאת הרשות המוסמכת במשרד התחבורה‪.‬‬
‫אין התנגדות לשחרור חלקי החילוף החדשים‪/‬משומשים שיובאו לשימוש אישי לצריכה עצמית כמפורט‬
‫להלן ‪ /‬לפי חשבונית מצורפת‪.‬‬
‫תנאים ליבוא‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫חתימה וחותמת‪____________________ :‬‬
‫תאריך‪____________________ :‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫לקוח נכבד‪,‬‬
‫חבילתך עברה בדיקה פיזית של מפקח משרד התחבורה והיא "אושרה" ‪" /‬לא אושרה" ‪.‬‬
‫לצורך סיום הליך השחרור מהמכס עלייך להעביר טופס בקשה זו בצירוף המסמכים הרשומים מעלה בדואר‪ ,‬למשרד התחבורה‪,‬‬
‫רחוב המלאכה ‪ ,8‬ת"א‪ , 61570-‬ת‪.‬ד‪ , 57031 – .‬תחום יצור סחר ויבוא‪ ,‬למרכז היבוא מר ראובן ברדה ‪ ,‬או לחילופין‪,‬‬
‫להשאיר את הבקשה‪+‬המסמכים המצורפים במוקד)קומת הלובי( בימים‪ :‬א' – ה' ‪ ,‬בין השעות ‪,08:00-16:00‬אין קבלת קהל‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ניתן לצלצל לטלפונים‪ 03-5657147 , 03-5657144/5 :‬בין השעות ‪ 13:00-15:00‬בלבד‬
‫לעניין חלקים לטרקטורון ‪ :‬יש לפנות למח' צמ"ה מר דוד גרינברג לטלפון ‪ 03-5657283‬בין השעות ‪ 13:00-15:00‬בלבד‪.‬‬
‫פקס‪.03-5657290 :‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אין לשלוח מסמכים בפקס‪.‬‬
‫בקשה שלא תאושר תוחזר בצירוף החומר שהוגש לכתובתו של המבקש‬
‫בקשות שחסרים בהם מסמכים תוחזר בצירוף החומר שהוגש להשלמת מסמכים לכתובת המבקש‬