‫אל‪ :‬כללית מושלם‬ ‫מחלקת תביעות‬ ‫ת‪.‬ד ‪2265‬‬ ‫רח' בן גוריון ‪ 1‬ב‪.‬ס‪.‬ר ‪2‬‬ ‫בני ברק ‪51122‬‬ ‫בקשה לקבלת החזר ניתוח ‪/‬אביזר מושתל‪/‬עדשה‪ -‬כללית מושלם‬ ‫לידיעתך‪ ,‬מילוי כל השדות שלפנייך יעזור לנו לטפל בפנייתך בהקדם‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪__________________________________________________________ :‬‬ ‫תעודת זהות כולל ספרת ביקורת ‪______________________________________________ :‬‬ ‫טלפון נייד‪ ___________________________ :‬טלפון ‪________________________________:‬‬ ‫מיקוד‪ ______________________________ :‬ת‪.‬ד ___________________________________‬ ‫כתובת ‪____________________________________________________________________:‬‬ ‫‪___________________________________________________________________ : e-mail‬‬ ‫‪‬‬ ‫לי דיעתך התשלום יבוצע לאמצעי התשלום באמצעותו משולמים דמי ההשתתפות החודשיים‬ ‫‪‬‬ ‫באם ברצונך לקבל את ההחזר בהמחאה אנא ציין זאת‬ ‫***ניתן לקבל ההחזר לאמצעי התשלום או בהמחאה על שם בעל הפנייה בלבד***‬ ‫בקשות עבור קטינים תישלחנה למכשיר הסלולר של ההורה‪ ,‬ובלבד שההורה הינו חבר שרותי בריאות כללית וחתם על‬ ‫אישור למשלוח הודעות‪ .‬כאמור‪ ,‬בחתימתי אני מאשר את הסכמתי לקבלת הודעות במכשיר הסלולר‪ ,‬עבורי ועבור ילדי‬ ‫הקטינים‪ ,‬בכל הנוגע לטיפול בבקשותיי להחזר כספי מהמושלם‪.‬‬ ‫ידוע לי כי זכותי לבקש מכם שלא לקבל הודעות נוספות בכל שלב שארצה‪.‬‬ ‫עם הגעת דבר דואר אל משרדינו‪ ,‬תקבל‪/‬י הודעת ‪ SMS‬בה אנו מאשרים כי פנייתך התקבלה‪.‬‬ ‫ההחזר הכספי יועבר עד‪ 60 -‬ימי עבודה‪ .‬עם ביצוע ההחזר ישלח אלייך ‪ SMS‬המאשר פעולה זו‪.‬‬ ‫על מנת שנוכל לטפל באופן יעיל ומהיר בפנייתך‪ ,‬אנא צרף את כל המסמכים הנדרשים בטופס זה‪.‬‬ ‫חתימת הלקוח ________________________‬ ‫מסמכים נדרשים לקבלת ההחזר –כללית מושלם‬ ‫החזר בנושא ( נא סמן בעיגול) ‪:‬‬ ‫ניתוח פרטי לא בהסכם ‪ /‬עדשה בניתוח קטרקט‪ /‬אביזר מושתל בניתוח בהסכם‬ ‫שם השירות הרפואי‬ ‫ניתוח פרטי ( לאקוסמטי)‬ ‫מסמכים נדרשים‬ ‫‪ .1‬חשבונית מס מקורית ‪+‬קבלה מקורית בגין שכר מנתח‪.‬‬ ‫‪ .2‬חשבונית מס מקורית ‪+‬קבלה מקורית בגין שכר בית חולים‪.‬‬ ‫‪ .3‬גיליון ניתוח‪ /‬מכתב שחרור מבית החולים‪.‬‬ ‫** במקרים בהם בוצעה בדיקה פתולוגית‪ ,‬יש לצרף דוח פתולוגיה‪.‬‬ ‫בניתוח יש לצרף‬ ‫‪,‬‬ ‫** במקרים בהם קיימת מעורבות של חברת ביטוח נוספת‬ ‫הניתוח‬ ‫‪.‬‬ ‫מסמך רשמי מחב' הביטוח המציין את מידת השתתפותם בהוצאות‬ ‫** בניתוחים מסוימים‪ ,‬נדרש אישור מנהל מחוז או אישור רופא קופה‬ ‫רפואית‬ ‫‪.‬‬ ‫המאשר כי הניתוח בהתוויה‬ ‫עדשה בניתוח קטרקט‬ ‫מקורית‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .1‬חשבונית מס מקורית וקבלה‬ ‫העדשה‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .2‬גיליון ניתוח עם מדבקת‬ ‫אביזרים מושתלים‬ ‫בניתוח שבהסכם‬ ‫מקורית‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .1‬חשבונית מס מקורית וקבלה‬ ‫האביזר‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .2‬גיליון ניתוח‪ /‬מכתב שחרור מבית החולים המפרט את סוג‬