‫טופס הצעה‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258020 .‬פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258034 .‬פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪ 49170‬טל‪ 03-9251144 .‬פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ ,15‬תלפיות ירושלים‪ ,‬טל‪ 02-6712871 .‬פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪ 35251‬טל‪ 04-8130302 .‬פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫מחוז סוכנויות‪ :‬משה לוי ‪ 11‬ראשל“צ ‪ 75658‬טל‪ 03-9621270 .‬פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫לביטוח עסק‬ ‫מס‘ הסוכן‪:‬‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫פרטי המציע‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם העסק‬ ‫שם פרטי‬ ‫מען העסק המוצע לביטוח‪:‬‬ ‫מען פרטי‪:‬‬ ‫מס‘‬ ‫ת“ז‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘‬ ‫עיר‬ ‫מס‘‬ ‫טלפון‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘‬ ‫עיר‬ ‫מס‘‬ ‫טלפון‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫מתאריך‬ ‫בחצות‬ ‫עד תאריך‬ ‫פרטי העסק‬ ‫סוג העסק המוצע לביטוח‪:‬‬ ‫תאר את כל פעילות העסק‪:‬‬ ‫תאור המבנה הבנוי‪:‬‬ ‫בלוקים‬ ‫המבנה נמצא בבעלות‪:‬‬ ‫עץ‬ ‫המציע‬ ‫בטון‬ ‫בשכירות‬ ‫האם קיימים בנוסף מבני עזר ‪ /‬מחסנים‬ ‫לא‬ ‫איסכורית‬ ‫בדמי מפתח‬ ‫העסק נמצא בקומה‬ ‫שנת בניית המבנה‬ ‫מס‘ קומות במבנה‬ ‫אחר‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫האם משמש המבנה בו נמצא העסק גם לפעילויות אחרות‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫האם במבנה בו נמצא העסק מחזיקים ו‪ /‬או משתמשים בחומרי נפץ‪ ,‬דלקים‪ ,‬כימיקלים‪ ,‬גזים‪ ,‬חומרים או סחורות אחרים מתלקחים ו‪ /‬או מתפוצצים‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬פרט סוגי החומרים ‪ /‬סחורות‬ ‫רשיון עסק בתוקף‪:‬‬ ‫המבנים הנמצאים בשכנות )עד ‪ 15‬מ‘( משמשים ל‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ניסיון ביטוחי‬ ‫פרט היכן היית מבוטח ב‪ 3-‬השנים האחרונות‬ ‫האם נדחתה הצעתך לביטוח סיכון בפוליסה ו‪ /‬או האם בוטלה ביוזמת חברת הביטוח פוליסה שלך ו‪ /‬או סירבה לחדשה‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫האם אתה או בן‪ /‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירות תנועה( ב‪ 7-‬השנים האחרונות?‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫לא‬ ‫אם הצעת הביטוח מוגשת ע“י תאגיד כגון חברה‪ ,‬השאלה מתייחסת לכל אחד מבעלי השליטה והמנהלים בתאגיד‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫לא‬ ‫במשך ‪ 3‬השנים האחרונות‪:‬‬ ‫נגרם נזק או אובדן לתכולת בית העסק ו‪ /‬או למבנה ו‪ /‬או לשמשות הקבועות ו‪ /‬או לכספים המשמשים אותו‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם בשנה האחרונה הושמעו כלפיך או כלפי מי מהעובדי בית העסק איומים לפגוע בגוף או ברכוש המוצע לביטוח ע“י גורם כלשהו‬ ‫לא‬ ‫חויבת כבעלים של בית עסק בתשלום פיצויים מכוח פקודת הנזיקין לעובד ו‘ או צד שלישי‬ ‫כן‬ ‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט‬ ‫רישיון עסק בתוקף‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם הרכוש ו‪ /‬או חבויות העסק המוצעים לביטוח מבוטחים גם בחברות ביטוח אחרות‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט שם החברה‪ ,‬תקופת הביטוח‪ ,‬סוג הביטוח וסכומי הביטוח‬ ‫ביטוח אש מורחב וסיכונים נלווים ‪ -‬מבנה ותכולה )סכומי הביטוח בש“ח(‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מבנה‬ ‫שמשות‬ ‫מבנה בית העסק‬ ‫מלאי‬ ‫תכולת בית העסק‬ ‫ריהוט ציוד וקבועות‬ ‫רווח גולמי שנתי‬ ‫ביטוח אובדן הכנסות‬ ‫פיצוי יומי מבוקש לתקופה מרבית של עד ‪ 90‬יום‬ ‫פריצה לכל תכולת בית העסק‬ ‫סחורה בקרור‬ ‫פרעות ומהומות למבנה‬ ‫כן‬ ‫תכולה‬ ‫כן‬ ‫‪6‬‬ ‫פריצה למלאי‬ ‫רעידת אדמה ונזקי טבע‬ ‫לא‬ ‫‪3‬‬ ‫תקופת שיפוי בחודשים‬ ‫פריצה לריהוט‪ ,‬ציוד ומכונות‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫נזקי מים קורוזיה‬ ‫אחר‬ ‫ביטוח אובדן רווחים‬ ‫פריצה‬ ‫ריהוט‪ ,‬ציוד‪ ,‬מכונות‬ ‫לא‬ ‫תכולה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫‪1‬‬ ‫מבנה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫תכולה‬ ‫‪12‬‬ ‫פריצה ע“ב נזק ראשון‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אובדן רווחים ‪ /‬הכנסות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫טופס הצעה‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258020 .‬פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258034 .‬פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪ 49170‬טל‪ 03-9251144 .‬פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ ,15‬תלפיות ירושלים‪ ,‬טל‪ 02-6712871 .‬פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪ 35251‬טל‪ 04-8130302 .‬פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫מחוז סוכנויות‪ :‬משה לוי ‪ 11‬ראשל“צ ‪ 75658‬טל‪ 03-9621270 .‬פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫לביטוח עסק‬ ‫הרחבות לבחירת המבוטח‬ ‫תיקון הנזק באמצעות מוקד ש‪.‬ח‪.‬ר בלבד‪ .‬בעת הנזק חובה עליך לפנות למוקד שחר והנך מנוע מתיקונו באמצעות שרברב פרטי‪ .‬סימון בחירתך במסגרת זו בחתימתך על גבי‬ ‫ההצעה מהווה אישור לידיעתך ורצונך בתיקון הנזק ע“י מוקד שחר בלבד‪ .‬רכישת הרחבה זו כוללת את הרחבת ”עסק ירוק“ )ראה מטה(‪.‬‬ ‫תיקון נזקי מים ונוזלים למבנה בלבד )השירותים לא ינתנו בערבה‪ ,‬ביהודה ובשומרון‪ ,‬למעט הישובים אריאל‪ ,‬אלקנה‪ ,‬אלפי מנשה‪ ,‬שילת‪ ,‬שערי תקווה‪ ,‬בית חורון‪ ,‬אפרת‪ ,‬נילי‪ ,‬מתתיהו‪ ,‬גינות שומרון(‬ ‫”חשמל פיקס“ ‪ -‬תיקון מוצרי חשמל בבית העסק‬ ‫)מתן השירות תקף עבור כל מקום בישראל למעט ביהודה‪ ,‬שומרון והערבה(‬ ‫”עסק ירוק“ ‪ -‬מתן שירותי בדיקה וניטור בבית העסק לחסכון בטיחות ושמירה על איכות הסביבה‪) .‬מתן השירות תקף עבור כל מקום בישראל למעט‪ ,‬ביהודה‪ ,‬שומרון‪ ,‬רמת הגולן‪ ,‬אילת והערבה(‬ ‫”בלי טובות“ ‪ -‬תיקונים פשוטים‪ ,‬התקנות פשוטות‪ ,‬הרכבת ריהוט ”עשה זאת בעצמך“ בבית העסק‪) .‬השירותים לא ינתנו בערבה‪ ,‬ביהודה ובשומרון‪ ,‬למעט הישובים אריאל‪ ,‬אלקנה‪,‬‬ ‫אלפי מנשה‪ ,‬שילת‪ ,‬שערי תקווה‪ ,‬בית חורון‪ ,‬אפרת‪ ,‬נילי‪ ,‬מתתיהו‪ ,‬גינות שומרון(‬ ‫‪ .1‬ההרחבות הינן לבחירת המבוטח ובתמורה לתשלום נוסף‪ .‬הוספתן או ויתור עליהן לא יפגע ביתר תנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ .2‬ההרחבות כפופות לתנאים ולסייגים המפורטים בכתבי השירות‪ ,‬כפי שיימסרו למבוטח‪.‬‬ ‫אמצעי בטיחות ומיגון‬ ‫סיכוני אש‬ ‫מטפים‬ ‫אין‬ ‫יש‬ ‫מס‘ מטפים‬ ‫סוג המטפים‬ ‫ברזי שריפה‬ ‫אין‬ ‫יש‬ ‫מס‘ ברזים‬ ‫קוטר צינורות ברזי השריפה‬ ‫גלאי עשן‬ ‫אין‬ ‫יש‬ ‫מחוברים למוקד‬ ‫מתזים‬ ‫אין‬ ‫יש‬ ‫האם נערכה במקום ביקורת שרותי הכבאות‬ ‫האם יש אישור שרותי כבאות תקף לעסק‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט‬ ‫לא‬ ‫סוגי דלתות ואמצעי נעילה לרבות מנעולים‬ ‫כיצד מוגנים חלונות ואשנבים‬ ‫האם מותקנת מערכת אזעקה‬ ‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬האם המערכת כוללת‪ :‬סוללת גיבוי‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫גלאים בחלל העסק‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫האם נתגלו ממצאים שליליים כלשהם‬ ‫סיכוני‬ ‫פריצה‬ ‫כן‬ ‫מחוברים לשרותי כבאות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מגנט בדלת הכניסה‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא צופר פנימי וחיצוני‬ ‫מחוברת למוקד‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא מחובר למנויים‬ ‫חיבור‬ ‫לא‬ ‫קווי‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אלחוטי‬ ‫ביטוח רכוש במעבר‬ ‫לא‬ ‫גבול אחריות להעברה אחת ולכל תקופת הביטוח‬ ‫פירוט הסחורות המועברות‬ ‫סוג הרכב בו מועברת הסחורה‬ ‫הרחבות‬ ‫כן‬ ‫טעינה ופריקה‬ ‫מס‘‬ ‫רישוי‬ ‫שם יצרן הרכב והדגם‬ ‫לא‬ ‫פריצה בשעות היום‬ ‫כן‬ ‫גניבת המטען כתוצאה מגניבת הרכב‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫נפילה מקרית של הרכוש‬ ‫פריצה בשעות הלילה‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫ביטוח כספים‬ ‫לא‬ ‫כספים בהעברה‬ ‫כספים בכספת‬ ‫מזומנים‪ ,‬שטרות‪ ,‬המחאות‪:‬‬ ‫מזומנים‪ ,‬שטרות‪ ,‬המחאות‪:‬‬ ‫כן‬ ‫הגנות‬ ‫מערכות ממוחשבות ומאגרי מידע ‪ -‬שיורי לאש )הביטוח לפי פרק זה מתייחס לציוד שגילו עד ‪ 5‬שנים(‬ ‫לא‬ ‫ציוד נייח‬ ‫ציוד נישא‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫האם קיים הסכם שירות‪ /‬אחזקה לציוד המוצע לביטוח‬ ‫הרחבות‬ ‫נוספות‬ ‫כן‬ ‫אין‬ ‫יש‪ ,‬פרט‬ ‫שחזור נתונים ותוכנה‪ :‬גבול אחריות עד לסך‬ ‫ש“ח‬ ‫הוצאות תפעול נוספות‬ ‫ש“ח )סך כל ההוצאות השנתיות הנחוצות להפעלת מערכת תחליפית בעלת ביצועים דומים(‬ ‫ביטוח אחריות כלפי צד שלישי‬ ‫לא‬ ‫ש“ח‬ ‫גבול האחריות למקרה‬ ‫האם מתבצעות עבודות מחוץ לחדרי עסקו של המבוטח המוצע לביטוח‬ ‫הרחבת אחריות בעל מוסך כלפי צד ג‘‬ ‫לא‬ ‫גבול האחריות לכל הפיצויים למשך תקופת הביטוח‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫כן‪ .‬אם כין‪ ,‬ציין גבול אחריות‬ ‫משך נסיונך כבעל מוסך לתיקון כלי רכב‬ ‫מס‘ רשיון משרד התחבורה ותאריך הוצאתו‬ ‫סוג העבודות במוסך‬ ‫מס‘ כלי רכב במוסך‬ ‫‪2‬‬ ‫ש“ח‬ ‫טופס הצעה‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258020 .‬פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258034 .‬פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪ 49170‬טל‪ 03-9251144 .‬פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ ,15‬תלפיות ירושלים‪ ,‬טל‪ 02-6712871 .‬פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪ 35251‬טל‪ 04-8130302 .‬פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫מחוז סוכנויות‪ :‬משה לוי ‪ 11‬ראשל“צ ‪ 75658‬טל‪ 03-9621270 .‬פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫לביטוח עסק‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ביטוח חבות מעבידים‬ ‫מס‘ עובדים‬ ‫עיסוק העובדים‬ ‫מס‘ עובדים‬ ‫עיסוק העובדים‬ ‫כן‬ ‫ביטוח תאונות אישיות‬ ‫לא‬ ‫שם המבוטח‬ ‫עיסוק‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מוות ונכות צמיתה‬ ‫הרחבות נוספות‬ ‫בתמורה לפרמיה‬ ‫נוספת‬ ‫פיצוי שבועי‬ ‫כל המחלות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫נהיגה ברכב דו‪-‬גלגלי‬ ‫לא‬ ‫קופ“ח‬ ‫מום‪ ,‬נכות או מחלה אם קיימים‬ ‫האם הנך עוסק בספורט‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫לא‬ ‫שם המוטבים במקרה מוות המוצע לביטוח‬ ‫* הנני מצהיר כי לפי מיטב ידעתי אני בקו הבריאות ואינני סובל מכל מחלה או מום כלשהו‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫תאונות אישיות‬ ‫לפרק‬ ‫רפואית‬ ‫סודיות‬ ‫צד שלישי‬ ‫כלפי‬ ‫אחריות‬ ‫ויתור עלביטוח‬ ‫יחתם על ידי כל אחד מהמוצעים לביטוח הרשומים לעיל בנפרד‪:‬‬ ‫אני הח“מ מצהיר בזה שהתשובות דלעיל נכונות ואמיתיות ושלא העלמתי דבר בנוגע לביטוח זה‪.‬‬ ‫אני נותן בזה רשות לקופ“ח‪ ,‬לבית חולים ולכל מוסד רפואי אחר ו‪ /‬או לעובדיהם הרפואיים וכן לכל רופא למסור ל“שומרה חברה לביטוח בע“מ“ )להלן‬ ‫”המבקש“( כל מידע על מצב בריאותי ו‪ /‬או על כל מחלותי בעבר‪ ,‬בהווה ובעתיד ומשחרר אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב‬ ‫בריאותי ו‪ /‬או מחלותי כנ“ל ומוותר על סודיות זו כלפי ”המבקש“ ולא תהיינה לי כלפיכם כל טענה או תביעה בקשר לכך‪ .‬ויתור זה יחייב לאחר מותי את‬ ‫עזבוני ואת באי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫התשלום‬ ‫ביטוח אופן‬ ‫צד שלישי‬ ‫אחריות כלפי‬ ‫גביה רגילה‬ ‫תאריך‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫שירות שיקים‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫לא‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫כן‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט‬ ‫חתימת המציע‬ ‫‪3‬‬