טופס הצעה לביטוח דירה כה"ס (ענף 710)
משרד ראשי :הסיבים 23פ“ת 49170 מחוז מרכז :הסיבים 23פ“ת 49170 סניף ראשל“צ :הרוקמים 26חולון 5885849 סיני :הסיבים 13פתח -תקוה 49170 סניף ירושלים :יד חרוצים 15תלפיות י-ם מחוז חיפה :יפו 145א‘ חיפה 35251 הצעה לביטוח דירה ותכולתה מהדורת יולי 2015 מס‘ הסוכן: שם הסוכן: טל03-9258000 . טל03-9258031 . טל03-9621270 . טל03-9251111 . טל02-6712871 . טל04-8130300 . פקס03-9249588 . פקס03-9235151 . פקס03-9621197 . פקס03-9214583 . פקס02-6735925 . פקס04-8130308 . מס‘ פוליסה: תקופת הביטוח עד תאריך מתאריך חותמת החברה /מחוז ותאריך קבלה בחצות פרטי בעל הפוליסה מס‘ ת“ז שם משפחה ושם פרטי מען פרטי מס‘ טלפון דוא“ל עיסוק שאלות כלליות .1האם היה לך ו/או לרכושך ביטוח בעבר כנגד הסיכונים המכוסים בפוליסה לביטוח דירה ותכולתה? כן ,פרט לא .2האם סירבה חברת ביטוח לחדש או ביטלה מיוזמתה פוליסה הנוגעת לך ו/או לרכושך הכוללת את אחד הסיכונים המכוסים בפוליסה לביטוח דירה ותכולתה ב 3-השנים האחרונות? כן ,פרט לא .3האם ב 3-השנים האחרונות ,הגשת תביעה או נגרם לךו/או לרכושך נזק ,או הוגשה נגדך תביעה כתוצאה מסיכון או אחריות כלשהי המכוסה לפי פוליסה זו? כן ,פרט לא .4האם את/ה או בן/בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירות תנועה( ב 7-השנים האחרונות? כן ,פרט לא .5האם הדירה אושרה למגורים ע“י הרשויות והונפק לה ’טופס ?‘4 כן .פרט לא .6האם מבנה הדירה כולל בתוכו רכיבי אסבסט? כן .פרט לא כתובת הדירה המבוטחת ופרטים אודותיה רחוב עיר /ישוב מס‘ בית מיקוד ראשונה ע“ע או שניה מעל הקרקע קרקע בבית קומות בקומה: אחר חדר על הגג מחסן צמודות: אחר פלדלת עץ הפתחים מוגנים כדלקמן ,דלת כניסה: מס‘ דירה שניה ומעלה המבנה בן מס‘ חדרים אחרונה שטח ברוטו קומת גג /פנטהאוז קומות ,בנוי מ: מנעול דלת הכניסה: כספת בפתחים אחרים במרפסות בחלק מהחלונות בכל החלונות סורגים: חייגנים מחוברת למוקד שמירה מגינה על כל הפתחיםו/או על חלל הדירה אלחוטית מערכת אזעקה: למגורים בלבד הבניין משמש: אחר למגורים בלבד הדירה משמשת: בית פרטי -וילה או קוטג‘ הגג עשוי מ: צילינדר רב בריחי מגינה על: אחר הכיסוי המבוקש בונוס זהב לדירה -כיסוי כל הסיכונים בונוס לדירה פרק א‘ -ביטוח הדירה )מבנה( לא כן סכום ביטוח מבנה הדירה )כולל צמודי מבנה -ערך כינון(: האם בתוקף? תיקון נזקי מים ונוזלים למבנה שמקורם בנזק צנרת ,הריני לבקש כי: תיקון הנזק באמצעות חברת ש.ח.ר בלבד .בעת נזק חובה עליך לפנות לתיקונו לחברת ש.ח.ר והינך מנוע מתיקונו באמצעות שרברב פרטי. תיקון הנזק באמצעות חברת פריים סרוויס בלבד .בעת נזק חובה עליך לפנות לתיקונו לחברת פריים סרוויס והינך מנוע מתיקונו באמצעות שרברב פרטי. סימון בחירתך במשבצות אלו וחתימתך ע“ג ההצעה ,מהווה אישור לידיעתך ורצונך בתיקון הנזק ע“י חברת ש.ח.ר בלבד .חתימת המבוטח/המציע ללא נזקי מים ונוזלים שמקורם בנזק צנרת תיקון באמצעות שרברב פרטי לא כן האם ידוע על נזקי מים/רטיבות הקיימים בדירה? דירה בלתי תפוסה -ריקה ממתגורר מעל 60יום ביטוח סכום נוסף בבית משותף .סכום ביטוח: הכיסוי המבוקש: )על סכום הביטוח להיות לפחות 100%מסכום ביטוח הדירה( פרק ב‘ -ביטוח התכולה כיסוי מורחב ,תכשיטים ושעוני יד ב“כל הסיכונים“ סכום ביטוח כל תכולת הדירה: כיסוי מורחב ,תכשיטים ושעוני יד ב“מקיף“ בלבד כלי כסף .1 שטיחים .2סכום הביטוח לתכשיטים וכלי זהב .3סכום הביטוח לשעוני יד ש“ח ש“ח פסלים ,תמונות ,יצירות אמנות ,עתיקות ואוספים בעלי ערך היסטורי ,מדעי או אמנותי אוסף מטבעות ש“ח אוסף בולים ש“ח פרוות )חובה לפרט הפריטים הכלולים בכיסוי( ש“ח בהתאם להערכת ש“ח בהתאם להערכת )חובה לפרט הפריטים הכלולים בכיסוי( פרוות .4הרחבת כה“ס דברי ערך בעת המצאם באופן ארעי מחוץ לדירה: )חובה לפרט( פרטי סניף הבנק .5הרחבה לרכוש בכספת בנק הרחבה לחו“ל בגין דברי ערך הרחבה לחו“ל בגין תכשיטים .6 דירה בלתי תפוסה ריקה ממתגורר מעל 60יום .7 הרחבה לביטוח שבר תאונתי למקרנים ומכשירי פלמה ,חובה לפרט דגם ,גיל המכשיר וערכו .8 הרחבה לפעילות עסקית בדירה .9 כן ,פרט לא .10האם תכולת הדירה כוללת ציוד ומלאי המשמש לעסק בלבד? ש“ח ציוד לצילום ,להסרטה ולהקרנה רעידת אדמה לתכולה למבנה לחילופין ,נא לא לערוך ביטוח לרעידת אדמה )יש לצרף טופס חתום( השתתפות עצמית בנזקי רעידת אדמה בשיעור של: - 2%מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה 5% 10% פרק ג‘ -חבויות הגדלת גבולות אחריות צד ג‘ לכדי ש“ח ש“ח הרחבה בגין בריכת שחייה פרטית ש“ח 1 ש“ח הצעה לביטוח דירה ותכולתה מהדורת יולי 2015 משרד ראשי :הסיבים 23פ“ת 49170 מחוז מרכז :הסיבים 23פ“ת 49170 סניף ראשל“צ :הרוקמים 26חולון 5885849 סיני :הסיבים 13פתח -תקוה 49170 סניף ירושלים :יד חרוצים 15תלפיות י-ם מחוז חיפה :יפו 145א‘ חיפה 35251 טל03-9258000 . טל03-9258031 . טל03-9621270 . טל03-9251111 . טל02-6712871 . טל04-8130300 . פקס03-9249588 . פקס03-9235151 . פקס03-9621197 . פקס03-9214583 . פקס02-6735925 . פקס04-8130308 . הרחבות ”ריידרים“ )לבחירת המבוטח( חבילת ”בלי טובות“ ביטוח מחזיק אקדח ברישיון תאונות אישיות למשפחה )בשטח מדינת ישראל בלבד( שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים כולל מסכי LCD/LEDופלזמה בונוס חירום בונוס רפואי לדירה שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים כולל מסכי LCD/LEDופלזמה ותיקון למחשבים נייחים שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים כולל מחשבים נייחים שם רופא מטפל צבע מס‘ רישיון מין :זכר/נקבה שם חיית המחמד ביטוח לחיות מחמד :כלב/חתול -גזע כן ,פרט מחלות קיימות לא ה“ע ביטוחהנחת מוגדלתשלישי כלפי צד אחריות ש“ח מכל נזק תמורת הנחה של % ברצוני לשאת בהשתתפות עצמית מוגדלת בסך )למעט פרק המבנה ונזקי רעידת אדמה בהם ההשתפות העצמית היא כנקוב בפוליסה( בפרמיה גביה צד שלישי אופןכלפי ביטוח אחריות מזומן כרטיס אשראי מס‘ תשלומים הוראת קבע . 1מספר התשלומים בפועל יקבע עפ"י בחירתך ,או בהתאם לכמות התשלומים שניתן לגבות בפועל ועד חודשיים לפני תום תקופת הביטוח ,לפי הנמוך מהשניים. . 2התשלומים יהיו חודשיים ,שווים ורצופים ,ובפוליסה שקלית – צמודים למדד המחירים לצרכן ביום תחילת הביטוח. . 3דמי האשראי יחושבו לפי ריבית שנתית בשיעור שלא יעלה על 6%בהתאם למספר התשלומים ומספר הימים עד לגביה בפועל על ידי החברה. . 4ב 1 -עד 4תשלומים בתשלום המתבצע באמצעות הוראת קבע או בכרטיס אשראי ,לא יגבו דמי אשראי ובתנאי והתקבל תשלום רציף שתחילתו במסגרת 60ימי ביטוח ראשונים. .5הפרמיה בגין תוספות שיבוצעו בפוליסה במהלך גבייתה יתווספו ליתרה לגביה ויגבו בהתאם לתנאי הגביה המוגדרים בפוליסה. נא להוסיף שעבוד למבנה ,לטובת: שעבוד צד שלישי סעיף כלפי ביטוח אחריות מס‘ סניף: כתובת המשעבד: הצהרת המבוטח הריני מסכים שההצהרה וכן כל הכלול בהצעה יוחזקו במאגר מידע ממוחשב כפי קביעת המבטח ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה ובמועדה. אני מאשר בחתימתי כי כל הפרטים הרשומים בהצעה נכונים ומדויקים ,ולא העלמתי כל ידיעה או פרט והנני מתחייב להודיע מיד על כל שינוי בהם. קראתי והבנתי את הרשום בטופס ההצעה לביטוח ההצעה לביטוח ,כולל האמור בגב ההצעה ואני מסכים לכל האמור בה וכן קיבלתי העתק ממנה. תאריך חתימת הסוכן חתימת ממלא הטופס הצהרת הסוכן ממלא טופס ההצעה לביטוח הריני מאשר/ת בזאת ,כי הצעת הביטוח של המבוטח שפרטיו מפורטים לעיל ,מולאה ע“י הח“מ על פי הפרטים שמסר המבוטח ,באמצעות הטלפון ,לאחר שהוסברה לו חשיבותם ,וכי חתמתי על הצעת ביטוח זו בשם המבוטח ,לאחר שניתנה לי הסכמתו המפורשת לחתום על הצעה זו בשמו ובמקומו. כן הנני מאשר/ת ,כי שלחתי למבוטח את ההצעה לביטוח בפקס /דואר ,כי הודעתי למבוטח על כי שלחתי לו את ההצעה לביטוח בפקס /דואר וכי ווידאתי עימו קבלתה. תאריך שם ממלא הטופס 2 חתימת ממלא הטופס
© Copyright 2024