‫הצעה לביטוח מבנה ו‪/‬או תכולת דירה בפוליסת "ניו הום"‬ ‫לתשומת לב המציע‪ :‬הביטוח אינו תקף עד קבלת הצעה זו ואישורה על‪-‬ידי החברה‬ ‫שם סוכן‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫מספר לקוח‬ ‫מספר סוכן‬ ‫פרטי המציע‪/‬ים‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫רחוב‬ ‫התקשרות‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪/ .‬ח‪.‬פ‬ ‫מס' בית‬ ‫טלפון בבית‬ ‫עיר‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון נייד‬ ‫לא‬ ‫האם למציע או למי מהמתגוררים בדירה קיים ביטוח רכב בשלמה חברה לביטוח?‬ ‫כן‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫אופן תשלום‬ ‫מזומן‬ ‫הוראת קבע מס‪,‬‬ ‫כרטיס אשראי‪ ,‬סוג‪:‬‬ ‫)נא לצרף(‬ ‫אחר‬ ‫‪/‬‬ ‫מס‘‬ ‫תשלומים‬ ‫‪/‬‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תוקף‬ ‫הכיסוי המבוקש‬ ‫תקופת הביטוח המבוקשת‪:‬‬ ‫הכיסוי הנבחר‪:‬‬ ‫מיום‬ ‫מבנה ותכולה‬ ‫כיסוי רעידת אדמה‪:‬‬ ‫שעה‬ ‫מבנה בלבד‬ ‫מבנה ותכולה‬ ‫בחצות‬ ‫עד יום‬ ‫תכולה בלבד‬ ‫מבנה בלבד‬ ‫תכולה בלבד‬ ‫)אם רעידת אדמה למבנה או לתכולה לא בתוקף ‪ -‬יש לחתום על נספח ויתור(‬ ‫פרטי הרכוש המבוטח‬ ‫כתובת הדירה‪:‬‬ ‫בית פרטי‬ ‫רחוב‬ ‫לא‬ ‫כן בן‬ ‫בנוי מ‬ ‫מס' בית‬ ‫כולל מרתף‬ ‫קומות‬ ‫וגגו עשוי מ‬ ‫הדירה נמצאת בקומה‬ ‫קומות‬ ‫שטח הדירה )כולל מרפסות( הוא מ"ר‬ ‫האם הדירה משמשת לצרכים אחרים פרט למגורים?‬ ‫האם מתגוררים בדירה באופן רצוף?‬ ‫מצ"ב הערכה‪/‬סקר של‬ ‫עיר‬ ‫מתוך‬ ‫מיקוד‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן אם כן‪ ,‬נא פרט‬ ‫לא ‪ ,‬הדירה אינה תפוסה מתאריך‬ ‫מיום‬ ‫מס' החדרים‬ ‫תכשיטים‬ ‫לגבי ‪:‬‬ ‫עד‬ ‫תכולה‬ ‫פרטי המיגון נגד פריצה‬ ‫סוג דלת כניסה ראשית‬ ‫מקט‪:‬ד‪1‬‬ ‫סוג דלתות נוספות‬ ‫דלת פלדה‬ ‫דלת פלדה‬ ‫עץ מלא‬ ‫עץ מלא‬ ‫הגנה על כל החלונות ופתחים אחרים‬ ‫סוג נעילה דלת ראשית‬ ‫אחר‬ ‫אחר‬ ‫סורגים‬ ‫סוג נעילת הדלתות‬ ‫תריס חשמלי עם נעילה‬ ‫מהדורה‪10/2008 :‬‬ ‫האם מותקנת מערכת אזעקה תקינה המגנה על כל פתחי הדירה ?‬ ‫האם מערכת האזעקה מחוברת למוקד ?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫קווי‬ ‫כן‬ ‫אחר פרט‬ ‫לא אחר פרט‬ ‫אלחוטי‬ ‫‪1‬‬ ‫פרק ‪- 1‬‬ ‫ביטוח מבנה הדירה‬ ‫‪₪‬‬ ‫סכום ביטוח כולל החלק היחסי בחלקים המשותפים‬ ‫סניף‬ ‫שיעבוד על המבנה לטובת בנק‪/‬חברה‬ ‫מבנה עזר )מחסן( הצמוד למבנה הדירה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫זיקת המציע למבנה‬ ‫בעלים‬ ‫כתובת‬ ‫שוכר‬ ‫מיקוד‬ ‫‪₪‬‬ ‫סכום הביטוח למבנה המחסן‬ ‫מבנה העזר בנוי מ‪-‬‬ ‫האם נדרש ביטוח ערך קרקע )בבית משותף בלבד(?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫סכום הביטוח המרבי לערך קרקע מוגבל ל ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה‪.‬‬ ‫כן‬ ‫כיסוי מצומצם )ללא נזקי גניבה‪ ,‬שוד‪ ,‬פריצה‪ ,‬זדון ומים( לא‬ ‫כיסוי רעידת אדמה בהשתתפות עצמית של‪:‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫‪ 5%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.8 ‰‬‬ ‫‪ 10%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.2 ‰‬‬ ‫ביטוח נזקי מים ונוזלים אחרים‬ ‫ביטוח נזקי מים באמצעות פמי פרימיום בע“מ‪.‬‬ ‫ביטוח נזקי מים באמצעות שרברב פרטי‪.‬‬ ‫)חובה להודיע על הנזק טרם התיקון(‬ ‫ללא כיסוי נזקי מים‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי בעת רכישת כיסוי מפני נזקי מים באפשרותי לבחור בין שרברב פרטי לבין ספק שירות מטעם המבטח‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי בבחירת שרברב מטעם המבטח אני מוותר על זכותי לבחור שרברב אחר לטיפול בנזקי צנרת‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‪:‬‬ ‫פרק ‪- 2‬‬ ‫ביטוח תכולת הדירה‬ ‫סכום ביטוח התכולה כולל תכשיטים ודברי ערך‬ ‫‪₪‬‬ ‫סכום ביטוח התכשיטים‬ ‫‪₪‬‬ ‫לא‬ ‫כיסוי מקיף בלבד‬ ‫ערך כחדש‬ ‫כיסוי כה“ס‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ללא הערכה שנמסרה למבטח לפני קרות מקרה הביטוח‪ ,‬התשלום במקרה נזק מוגבל לשיעורים המפורטים בפוליסה לתכשיטים וכלי זהב‪ ,‬פרוות‪ ,‬דברי אמנות וכד'‪.‬‬ ‫הרחבה לכיסוי כה"ס לתכולה על בסיס נזק ראשון )מוגבל ל‪ 10%-‬מסכום התכולה(‬ ‫שבר לציוד אלקטרוני ביתי )לפריט בשווי מעל ‪ 10,000‬ש“ח(‬ ‫כיסוי רעידת אדמה בהשתתפות עצמית של‪:‬‬ ‫‪ 10%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.2 ‰‬‬ ‫כיסוי מצומצם )ללא נזקי גניבה‪ ,‬שוד‪ ,‬פריצה‪ ,‬זדון ומים(‬ ‫פרק ‪- 3‬‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן ‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ 5%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.8 ‰‬‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫ביטוח כה"ס תכשיטים ודברי ערך‬ ‫הכיסוי לפי פרק זה הינו בתנאי שהמציע יצרף להצעתו הערכה של מעריך מומחה הכוללת את תיאורו וערכו של כל פריט‪ ,‬כלהלן‪:‬‬ ‫)‪(2) (1‬‬ ‫ציוד צילום והסרטה )שאינו לשימוש מקצועי(‬ ‫תכשיטים ודברי זהב‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫תמונות‬ ‫מחשב נייד‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫אחרים‬ ‫פריטים‬ ‫כלי נגינה‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫)‪ (1‬בישראל בלבד‬ ‫)‪ (2‬בחו“ל‬ ‫הערות ‪:‬‬ ‫פרק ‪4‬‬ ‫‪ -‬ביטוח אופניים‬ ‫כיסוי כה"ס לאופניים‬ ‫לא‬ ‫שנת ייצור‬ ‫כן דגם‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫‪₪‬‬ ‫)הכיסוי מוגבל ל‪ ₪ 15,000 -‬בלבד(‪.‬‬ ‫מקט‪:‬ד‪1‬‬ ‫פרק ‪- 5‬‬ ‫ביטוח אחריות כלפי צד שלישי‬ ‫גבולות אחריות ‪₪ 500,000‬‬ ‫הגדלת גבולות אחריות ל‪₪ 1,000,000 -‬‬ ‫מהדורה‪10/2008 :‬‬ ‫האם הוגשו נגד אחד מדיירי הדירה תביעות מאת צדדים שלישיים מכוח פקודת הנזיקין בשלוש השנים האחרונות )למעט תביעות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫רכב(?‬ ‫נא פרט‬ ‫‪2‬‬ ‫פרק ‪- 7‬‬ ‫כן‬ ‫ביטוח פעילות עסקית בדירה‬ ‫לא סכום ביטוח לתכולה עסקית ע"ס‬ ‫‪.₪‬‬ ‫‪ .₪‬מתוך זה מלאי‬ ‫מספר המבקרים היומי‬ ‫הדירה משמשת למגורים וגם למטרות הבאות‬ ‫באופן‪:‬‬ ‫מספר המועסקים בדירה למטרות עסק‬ ‫קבוע‬ ‫מזדמן‬ ‫הכיסוי על פי הרחבה זו עבור פעילות עסקית למשרד‪ ,‬מרפאה‪ ,‬מכון יופי ומספרה בלבד‪.‬‬ ‫הביטוח לפי פרק זה אינו מכסה נזקי גניבה של התכולה העסקית‪ .‬אחריותו של המבטח לגבי מלאי מוגבלת ל ‪ 10% -‬מסכום ביטוח התכולה‪.‬‬ ‫השתתפות עצמית מוגדלת )הנחה בתעריף התכולה(‬ ‫‪) ₪ 950‬הנחה ‪(10%‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫‪) ₪ 1,400‬הנחה ‪(15%‬‬ ‫למעט מתגמולי ביטוח בשל רעידת אדמה‪ ,‬כתבי שרות ונזקי מים למבנה‬ ‫‪) ₪ 2,500‬הנחה ‪(25%‬‬ ‫‪) ₪ 5,100‬הנחה ‪(35%‬‬ ‫כתבי שירות‬ ‫שירותי אחזקה ותיקון למוצרי חשמל באמצעות "פל"‬ ‫לתשומת ליבך‪ ,‬הכיסוי מותנה בקיום חלקי חילוף בארץ‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ניסיון נזקים תביעות וביטוח‬ ‫האם בשלש השנים האחרונות היית מבוטח כנגד אחד או יותר מהסיכונים בעבורם אתה מבקש כיסוי ביטוחי?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫‪.‬‬ ‫שנה‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫בחברת ביטוח‬ ‫האם בשלש השנים האחרונות דחתה חברת ביטוח הצעה לבטח אותך או את הרכוש המוצע לביטוח כנגד אחד או יותר מהסיכונים‬ ‫‪.‬‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫לא‬ ‫כנגדם אתה מבקש ביטוח?‬ ‫האם בשלש השנים האחרונות סירבה חברת ביטוח לחדש או ביטלה ביוזמתה כל פוליסה הנוגעת לך או דרשה תנאים מיוחדים?‬ ‫‪.‬‬ ‫לא כן‪ ,‬פרט‬ ‫האם בשלש השנים האחרונות הוגשה תביעה על‪-‬ידך או נגרם לך נזק בשל אחד המקרים כנגדם מבוקש הביטוח?‬ ‫לא‬ ‫‪.‬‬ ‫כן‪ ,‬פרט‬ ‫‪.‬‬ ‫אלו אמצעים ננקטו על מנת למנוע הישנות המקרה‪:‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני מצהיר בזה שכל תשובותי הנ"ל מלאות וכנות‪ ,‬וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם‪ .‬מוסכם בזאת‪ ,‬כי ההצעה תהווה בסיס‬ ‫לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח‪ .‬ידוע לי כי הפרטים שנתתי ייחשבו כעניין מהותי על פי הוראות סעיף ‪ 6‬לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬התשמ"א ־ ‪.1981‬‬ ‫אני הח"מ מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר מרצוני ובהסכמתי‪ .‬המידע והנתונים שמסרתי וכל עדכון ישמרו‬ ‫במאגרי המידע של המבטח וישמשו לבחינת ההצעה‪ ,‬להוצאת פוליסות‪ ,‬לניהול השותף של תיק הביטוח‪ ,‬לרבות יישוב תביעות‪ ,‬למתן שירותים‬ ‫במסגרת פוליסות הביטוח‪ ,‬ליצירת קשר ולפניה להציע הצעות לרכישת פוליסות ביטוח‪.‬‬ ‫חתימת המציע‬ ‫תאריך‬ ‫מינוי סוכן‪:‬‬ ‫אני ממנה את סוכן‪/‬ת הביטוח‬ ‫‪ ,‬כשלוחי לצורך ניהול המשא ומתן וההתקשרות עם המבטח‪.‬‬ ‫חתימת המציע‬ ‫‪ ,‬מאשר בזה‪ ,‬כי חתמתי על הצעת ביטוח זו בשם המבוטח לאחר שקיבלתי ממנו את כל‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ‬ ‫הפרטים אשר מולאו בהצעה‪ ,‬לאחר שהבהרתי לו את חשיבות הפרטים אשר נמסרו על ידו ולאחר שנתן לי את הסכמתו המפורשת‬ ‫לחתום על הצעה זו בשמו ובמקומו‪.‬‬ ‫מקט‪:‬ד‪1‬‬ ‫מהדורה‪10/2008 :‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫‪3‬‬