‫בונוס זהב לדירה‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬ ‫הצעה לביטוח דירה במסלול שומרה ‪D‬‬ ‫מהדורת יולי ‪2015‬‬ ‫מיועד לדירה המשמשת למגורים בלבד‪ ,‬בקומת ביניים‬ ‫מעל קומה א‘ על עמודים או מעל קומה א‘ שמעל קומת קרקע ועד הקומה הלפני האחרונה‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫תחילה‪:‬‬ ‫מספר הסוכן‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫סיום‪:‬‬ ‫טל‪03-9258000 .‬‬ ‫טל‪03-9258031 .‬‬ ‫טל‪03-9621270 .‬‬ ‫טל‪03-9251111 .‬‬ ‫טל‪02-6712871 .‬‬ ‫טל‪04-8130300 .‬‬ ‫חותמת החברה ותאריך הקבלה‬ ‫חותמת נתקבל אינה מעידה על מתן כיסוי ביטוחי‬ ‫מספר‬ ‫פוליסה‬ ‫)בחצות(‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫מס‘ ת“ז‪:‬‬ ‫מס‘ טלפון‪:‬‬ ‫מס‘ בית‪:‬‬ ‫הדירה בת‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫מס‘ נייד‪:‬‬ ‫רחוב‪:‬‬ ‫בבית קומות‪:‬‬ ‫חדרים בקומה‬ ‫פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫מס‘ דירה‪ :‬עיר‪/‬ישוב‪:‬‬ ‫דוא“ל‪:‬‬ ‫שטח ברוטו‪ :‬מיגון קיים‪:‬‬ ‫מתוך‬ ‫קומות‬ ‫דלת פלדה הננעלת באמצעות מנעול רב בריחי‬ ‫ביטוח מבנה הדירה‪ :‬סכום ביטוח מבנה הדירה כולל צמודי מבנה)ערך כינון(‬ ‫תיקון נזקי מים ונוזלים למבנה שמקורם בנזק צנרת יבוצע ע"י‬ ‫ביטוח סכום נוסף בבית משותף‬ ‫)על סכום הביטוח להיות לפחות ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה(‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ש‪.‬ח‪.‬ר‬ ‫פריים סרוויס‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫דלת עץ הננעלת באמצעות שני מנעולי צילינדר‬ ‫ביטוח תכולת הדירה‪ :‬סכום ביטוח התכולה )ערך כינון(‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫באם קיים דו“ח הערכה יש לצרפו להצעה‪.‬‬ ‫רעידת אדמה‪ :‬הביטוח במסלול זה כולל כיסוי כנגד סיכוני רעידת אדמה‪ ,‬השתתפות עצמית בשיעור ‪ 10%‬מסכום הביטוח‪.‬‬ ‫הוסבר לי כי באפשרותי לבחור בהשתתפות עצמית נמוכה יותר תמורת תשלום פרמיה נוספת או לוותר על כיסוי רעידת האדמה וזאת במסלול אחר של שומרה‪.‬‬ ‫שאלות כלליות‪:‬‬ ‫האם חברת ביטוח דחתה את הצעת הביטוח שלך או סרבה לחדש את פוליסת‬ ‫הביטוח שלך או ביטלה לך את פוליסת הביטוח ב‪ 3-‬השנים האחרונות?‬ ‫האם אתה או בן‪/‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירת תנועה( ב‪7-‬‬ ‫שנים האחרונות?‬ ‫האם הדירה אושרה למגורים ע“י הרשויות והונפק לה ’טופס ‪?‘4‬‬ ‫לא‬ ‫כן פרט‬ ‫לא‬ ‫כן פרט‬ ‫לא‬ ‫כן פרט‬ ‫האם ידוע על נזקי מים‪/‬רטיבות הקיימים בדירה?‬ ‫לא‬ ‫כן פרט‬ ‫לא‬ ‫כן פרט‬ ‫האם מבנה הדירה כולל בתוכו רכיבי אסבסט?‬ ‫האם תכולת הדירה כוללת ציוד ומלאי המשמש לעסק בלבד?‬ ‫* הבהרה‪ :‬במסלול זה לא ניתן לרכוש הרחבה לפעילות עסקית בדירה‪.‬‬ ‫‪ D‬כסף ו‪ D-‬זהב‪:‬‬ ‫לא‬ ‫סל הרחבות לפרק התכולה עפ“י פרק ה‘ בחוברת הפוליסה‪.‬‬ ‫א‪ D .‬כסף‬ ‫לחילופין‪ ,‬ב‪ D .‬זהב הכולל את סעיף א‘ דלעיל )‪ D‬כסף(‪.‬‬ ‫כתבי שירות נוספים‪:‬‬ ‫שירותי תיקון למכשירי חשמל‬ ‫שירותי תיקון למכשירי חשמל כולל מסכי ‪ LED / LCD‬ופלזמה‬ ‫שירותי תיקון למכשירי חשמל כולל מחשבים נייחים‬ ‫שירותי תיקון למכשירי חשמל כולל מסכי ‪ LED / LCD‬ופלזמה ותיקון למחשבים‬ ‫נייחים‬ ‫כרטיס אשראי‪:‬‬ ‫הוראת קבע‪:‬‬ ‫נא להוסיף שעבוד למבנה לטובת‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫כתובת‬ ‫המשעבד‪:‬‬ ‫מס‘‬ ‫כרטיס‪:‬‬ ‫שם בנק‪:‬‬ ‫מס‘ בנק‬ ‫וסניף‪:‬‬ ‫מס‘ חשבון‪:‬‬ ‫סוג‬ ‫כרטיס‪:‬‬ ‫על‬ ‫שם‪:‬‬ ‫מס‘ תשלומים‪:‬‬ ‫מס‘‬ ‫ת“ז‪:‬‬ ‫הצהרת המבוטח וחתימה‪:‬‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫מס‘‬ ‫תשלומים‪:‬‬ ‫במידה ואין‬ ‫ללקוח זה‬ ‫הוראה או‬ ‫הרשאה‬ ‫לחיוב‬ ‫חשבון‬ ‫בתוקף‬ ‫בשומרה‪,‬‬ ‫יש לצרף‬ ‫הוראה או‬ ‫הרשאה‪.‬‬ ‫‪ . 1‬מספר התשלומים בפועל יקבע עפ"י בחירתך‪ ,‬או‬ ‫בהתאם לכמות התשלומים שניתן לגבות בפועל ועד‬ ‫חודשיים לפני תום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי הנמוך מהשניים‪.‬‬ ‫‪ . 2‬התשלומים יהיו חודשיים‪ ,‬שווים ורצופים‪ ,‬ובפוליסה‬ ‫שקלית – צמודים למדד המחירים לצרכן ביום תחילת‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫‪ . 3‬דמי האשראי יחושבו לפי ריבית שנתית בשיעור שלא‬ ‫יעלה על ‪ 6%‬בהתאם למספר התשלומים ומספר‬ ‫הימים עד לגביה בפועל על ידי החברה‪.‬‬ ‫‪ . 4‬ב‪ 1 -‬עד ‪ 4‬תשלומים בתשלום המתבצע באמצעות‬ ‫הוראת קבע או בכרטיס אשראי‪ ,‬לא יגבו דמי אשראי‬ ‫ובתנאי והתקבל תשלום רציף שתחילתו במסגרת‬ ‫‪ 60‬ימי ביטוח ראשונים‪.‬‬ ‫‪ .5‬הפרמיה בגין תוספות שיבוצעו בפוליסה במהלך‬ ‫גבייתה יתווספו ליתרה לגביה ויגבו בהתאם לתנאי‬ ‫הגביה המוגדרים בפוליסה‪.‬‬ ‫העברת חידוש של סוכן לחברת שומרה‪:‬‬ ‫האמור לעיל הינו מידע מהותי לפיו תופק הפוליסה והוא משפיע על תגמולי הביטוח‬ ‫‪ .1‬הדירה אינה בקומת קרקע או א‘ על עמודים או א‘ מעל ק“ק או בקומה אחרונה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הדירה משמשת למגורים בלבד‪.‬‬ ‫‪ .3‬דלת הכניסה לדירה הינה דלת פלדה הננעלת במנעול רב בריחי או לחילופין‬ ‫דלת הננעלת ע“י ‪ 2‬מנעולי צילינדר‪ ,‬והיא נעולה בכל עת שהדירה בלתי מאויישת‪.‬‬ ‫‪ .4‬בשנתיים האחרונות לא קרו לי נזקים )כגון פריצה לדירה‪ ,‬אובדן תכשיט‪ ,‬נזק מים או אש(‪.‬‬ ‫‪ .5‬הוסבר לי במסלול זה תיקון נזקי מים יבוצע ע“י חתימת המציע‪/‬המבוטח‪:‬‬ ‫חברת ש‪.‬ח‪.‬ר וכן כי באפשרותי לבטח במסלול‬ ‫אחר בו התיקון הינו ע“י שרברב לפי בחירתי‪.‬‬ ‫‪ .6‬הריני מסכים שהצהרה זו וכן כל הכלול בהצעה יוחזקו במאגר מידע ממוחשב‪,‬‬ ‫כפי קביעת המבטח‪ .‬ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה‬ ‫שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה ובמועדה‪.‬‬ ‫אני מאשר בחתימתי כי כל הפרטים הרשומים בהצעה נכונים ומדויקים‪ ,‬ולא‬ ‫העלמתי כל ידיעה ופרט והנני מתחייב להודיע מיד על כל שינוי בהם‪ ,‬קראתי‬ ‫והבנתי את הרשום בטופס ההצעה לביטוח‪ ,‬ואני מסכים לכל האמור בה וכן כי‬ ‫קיבלתי העתק ממנה‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫כן פרט‬ ‫חתימת המציע‪/‬המבוטח‪:‬‬ ‫במסלול זה אין אפשרות לכיסוי זמני‪ ,‬טופס זה אינו מהווה כיסוי ביטוחי כלשהו‪.‬‬ ‫חובה לצרף תוספת אחרונה של פוליסה אשתקד‪.‬‬ ‫לבקשת המבוטח הנני מורה לכם לחדש את פוליסת הביטוח המצורפת בזה לשנה‬ ‫נוספת‪ ,‬החל מתאריך הסיום הנקוב בה‪ .‬סכומי הביטוח יהיו כמו בפוליסת אשתקד המצ“ב‬ ‫הריני להצהיר כי נתוני המבוטח והביטוח עונים לדרישות מסלול שומרה ‪ D‬כמתואר‬ ‫בסעיפים ‪1-6‬‬ ‫הפקתי למבוטח פוליסת‬ ‫שומרה ‪ D‬שמספרה‪:‬‬ ‫הצהרת הסוכן ממלא טופס ההצעה לביטוח‪:‬‬ ‫הריני מאשר בזאת‪ ,‬כי הצעת הביטוח של המבוטח שפרטיו מפורטים לעיל‪ ,‬מולאה‬ ‫ע“י הח“מ עפ“י הפרטים שמסר המבוטח‪ ,‬באמצעות הטלפון לאחר שהוסברה לו‬ ‫חשיבותם‪ ,‬וכי חתימתי על הצעת ביטוח זו בשם המבוטח‪ ,‬לאחר שניתנה לי הסכמתו‬ ‫המפורשת לחתום על הצעה זו בשמו ובמקומו וזאת לאחר שהסכים במפורש לכל‬ ‫סעיפי הצהרת המבוטח דלעיל )סעיפים ‪ .(1-6‬כן‪ ,‬הנני מאשר‪/‬ת כי שלחתי למבוטח‬ ‫את ההצעה לביטוח בפקס‪ /‬דואר וכי וידאתי עימו קבלתה‪.‬‬ ‫כמו“כ הסברתי למבוטח כי במסלול זה תיקון נזקי חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫מים יבוצע ע“י חברת ש‪.‬ח‪.‬ר וכן כי באפשרותו‬ ‫לבטח במסלול אחר בו התיקון הינו ע“י שרברב לפי‬ ‫בחירתו‪.‬‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫שם ממלא הטופס‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬