Pristopna izjava za posameznike - Prva osebna zavarovalnica, d. d.

PRISTOPNA IZJAVA
za individualno dodatno pokojninsko zavarovanje
k pokojninskemu načrtu PN PPD-09
1. Podatki o zavarovancu
Ime in priimek:
Spol:
Datum rojstva:
M
Ž
Kraj rojstva:
Davčna št.:
EMŠO:
Ulica in hišna št.:
Poštna št. in kraj:
Državljanstvo:
Tel./GSM:
E-pošta:
2. Premija za individualno zavarovanje
Višina izbrane premije: ______________ EUR
na
 mesec
 pol leta
leto (označite)
Začetek plačevanja premije: _________________________ (vpišite datum)
Premija za tekoče obdobje se plačuje najkasneje do 30-tega v mesecu.
3. Način plačevanja premije
Premija se plačuje na transakcijski račun št. 02913-0091097889, sklic 0086+davčna številka zavarovanca na način:
 po položnici
 trajnik pri banki (18. v mesecu) – izpolniti je potrebno pooblastilo za odprtje direktne obremenitve
 odtegljaj od plače, na dan izplačila plače, to je _______ dne v mesecu (izpolnite rubriko 3.a)
3.a Podatki o delodajalcu:
Naziv delodajalca
DŠ delodajalca:
4. Določitev upravičenca za primer smrti (označite)
 Dedovanje po zakonu:
 Upravičenec - Ime in priimek:
Naslov:
Spol:
Davčna št.:
M
Ž
Datum rojstva:
Delež odkupne
vrednosti (%):
EMŠO:
V primeru, da želite določiti več upravičencev, podatke zapišite na hrbtno
stran pristopne izjave
5. Podatki o preteklih zavarovanjih
Polico prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja sem imel/a sklenjeno pri izvajalcu: Skupna pokojninska družba,
Pokojninska družba A, Kapitalska družba, Moja naložba, Zavarovalnica Triglav, drugje ________________________ (prosimo
obkrožite).
6. Soglasja in izjave
S podpisom potrjujem, da sem se seznanil z vsebino in mi je upravljavec omogočil vpogled v vse pokojninske načrte, ki jih
izvaja upravljavec pokojninskega sklada, izjavo o naložbeni politiki in pravila upravljanja pokojninskega sklada. S podpisom
potrjujem točnost podatkov, ki sem jih navedel v pristopni izjavi in se zavezujem, da bom vsako spremembo osebnih
podatkov sporočil upravljavcu v roku 15 dni od nastale spremembe. V skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov,
dovoljujem, da se osebni podatki iz te pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje
upravljavec pokojninskega sklada.
Dne:
kraj
Zavarovanec:
datum
Izvajalec prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanje je Prva osebna zavarovalnica, d.d., Ameriška ulica 8, 1000 Ljubljana,
www.prva.net