Obr. Spremembe 07/13 Datum prejema Zahteva za spremembo po polici št. ……………………………………………………. IDENTIFIKACIJA ZAVAROVALCA Ime in priimek/naziv: Ulica in hišna številka: Poštna številka in kraj: Davčna številka: Tel. številka/GSM: 1. SPREMEMBA PRIIMKA IN IMENA ZAVAROVANEC ZAVAROVALEC UPRAVIČENEC Ime in priimek: RAZLOG ZA SPREMEMBO: 2. SPREMEMBA NASLOVA ZAVAROVANEC ZAVAROVALEC UPRAVIČENEC Ulica in hišna številka: Poštna številka in kraj: 3. SPREMEMBA ZAVAROVALCA Iz (ime in priimek/naziv): V (ime in priimek/naziv): Ulica in hišna številka: Poštna številka in kraj: Davčna številka: Tel. številka/GSM: Razlog spremembe zavarovalca: Opomba: če je novi zavarovalec pravna oseba, je potrebno priložiti izpolnjen Obrazec za identifikacijo pravne osebe in pooblaščene osebe za zastopanje. 4. SPREMEMBA UPRAVIČENCA (ime, priimek, datum rojstva, davčna številka, naslov, sorodstveno razmerje) Za primer smrti: Za doživetje: Za ostale zavarovalne primere: 5. SPREMEMBA DINAMIKE PLAČEVANJA PREMIJE Iz: MESEČNO ČETRTLETNO POLLETNO LETNO V: MESEČNO ČETRTLETNO POLLETNO LETNO 6. SPREMEMBA NAČINA PLAČEVANJA PREMIJE Iz: POLOŽNICA TRAJNIK RAČUN Na: POLOŽNICA TRAJNIK RAČUN 7. FINANČNE SPREMEMBE (označite vrsto spremembe) V primeru povišanja zavarovalnega kritja je potrebno priložiti zdravniški vprašalnik. Sprememba zavarovalne premije/zavarovalne vsote: Sprememba zavarovalne premije osnovnega zavarovanja iz ________________ EUR na ________________ EUR Sprememba zavarovalne vsote osnovnega zavarovanja iz ________________ EUR na ________________ EUR Sprememba dodatnih zavarovanj/ riziko paketa/ dodatka k paketu: 1. ZAVAROVANEC 2. ZAVAROVANEC VKLJUČITEV VKLJUČITEV IZKLJUČITEV IZKLJUČITEV SPREMEMBA SPREMEMBA OBSTOJEČI RIZIKO PAKET: __________________________________ NOV RIZIKO PAKET: ______________________________________ OBSTOJEČI DODATEK: ______________________________________ NOV DODATEK: _________________________________________ Ostale spremembe: _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Obr. Spremembe 07/13 Sprememba naložbene strategije (pri naložbenih zavarovanjih): RAZDELITEV ČISTE PREMIJE V SKLADE: SKLAD PRVA OBVEZNIŠKI OBSTOJEČA RAZDELITEV PRVA DELNIŠKI NOVA RAZDELITEV OBSTOJEČA RAZDELITEV SKLAD NOVA RAZDELITEV % % % % % % ZAMENJAVA SKLADA (prenos sredstev): _____________ % sredstev iz sklada___________________ v sklad _________________________ _____________ % sredstev iz sklada___________________ v sklad _________________________ Dodatno nezgodno zavarovanje otroka zavarovanca: VKLJUČITEV PAKETA: _____________ IZKLJUČITEV PAKETA: ___________________ SPREMEMBA PAKETA: ___________________ Ime in priimek otroka: Naslov: Datum rojstva: Davčna številka: Sprememba zavarovalne dobe: Življenjsko zavarovanje je v času trajanja zavarovanja mogoče podaljšati ali skrajšati. SKRAJŠANJE PODALJŠANJE NOVA ZAVAROVALNA DOBA: NOV DATUM POTEKA ZAVAROVANJA: Indeksacija premije življenjskega zavarovanja: ODKLONITEV INDEKSACIJE VKLJUČITEV INDEKSACIJE 8. OSTALE SPREMEMBE IN POJASNILA IZJAVA IN PODPISI Izjavljam in s podpisom potrjujem, da sem seznanjen, da bodo zahtevane spremembe zavarovalne pogodbe v primeru odobritve zavarovalnice postale sestavni del zavarovalne pogodbe. V skladu z določili Zakona o varstvu osebnih podatkov dovoljujem, da se zgoraj navedeni osebni podatki uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje Prva osebna zavarovalnica, d.d.. Podpis ZAVAROVALCA: Podpis ZAVAROVANCA: Ime in priimek svetovalca: Podpis svetovalca: Kraj in datum: OPOMBA: Če je zavarovalec pravna oseba morata biti na Zahtevku za spremembo žig (če podjetje posluje z žigom, sicer žig ni potreben) in podpis zakonitega zastopnika oziroma pooblaščenega predstavnika pravne osebe. POMEMBNO: Zahteve za spremembo, ki so finančne narave, ki bodo popolne in bodo dostavljene na zavarovalnico do 6. v mesecu ter se bo zavarovalnica z njimi strinjala, bodo začele veljati s 1. v naslednjem mesecu.