Številka članske izkaznice................... KOLEKTIVNO NEZGODNO ZAVAROVANJE ZAPOSLENIH V PODJETJU SINDIKAT POLICISTOV SLOVENIJE PO POLICI ŠT. 10012165620 Zavarovalno kritje je podano po Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb 01-NEZ-01/08, Posebni pogoji za kolektivno nezgodno zavarovanje zaposlenih 02-NEZ-01/08 in vsebuje naslednjo kombinacijo zavarovalnih vsot in premije: Dnevno nadomestilo Dnevno Smrt Smrt za KombinaTrajna nadomestilo zaradi zaradi zdravljenje cija invalidnost zaradi nezgode bolezni v bolnišnici nezgode zaradi nezgode Dnevno nadomestilo za zdravljenje v zdravilišču zaradi nezgode Letna premija na osebo* Mesečna premija na osebo* A 10.000 20.000 1.700 6 12 12 103,13 8,89 B 15.000 30.000 - 9 18 18 144,78 12,05 C 15.000 30.000 1.500 9 18 18 148,58 12,33 D 18.000 36.000 - 10,80 20 20 171,15 14,28 E 25.000 50.000 2.000 15 22 22 210,10 *v premiji je že upoštevan 6,5% davek od prometa zavarovalnih poslov. 17,51 Prosimo vas, da pristopno ____________________. osebi izjavo izpolnite in oddate kontaktni v podjetju Pristopna izjava zaposlenega Podatki o zavarovancu (kot zaposleni osebi v podjetju): Komb Ime in priimek: Št. pošte: EMŠO: Kraj: Davčna številka: Ulica in hišna številka: Vrsta dela, ki ga opravlja: Tel. št.: E-pošta: V kolektivno nezgodno zavarovanje se lahko vključijo tudi družinski člani zavarovanca (zakonec ali izven zakonski partner ter otroci ali posvojenci zavarovanega delavca, ki živijo v skupnem gospodinjstvu). Zavarujejo se lahko le osebe do dopolnjenega 75. leta starosti. Poleg sebe želim v nezgodno zavarovanje vključiti tudi svoje družinske člane in sicer: kombi- Ime in priimek EMŠO nacija Davčna številka Sorodstveno razmerje Podpis družinskega člana 1. PLAČILO PREMIJE TRR: SI56 __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __, banka: _______________________________ Datum odtegljaja (označiti): 8. 18. 28. v mesecu. TRR upnika:10100-0035026210, št. DB upnika 00669 Referenčna številka zavarovalne police:____________________________ (vpiše zavarovalnica) 4. IZJAVE IN SOGLASJA Potrjujem, da so vsi podatki točni in da sem seznanjen s Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje 01-NEZ01/08 ter sprejemam vse pravice in obveznosti po njegovih določbah. S podpisom soglašam, da plačujem premijo tudi za svoje družinske člane. S podpisom izjave dovoljujem, da zavarovalnica posreduje moje podatke na banko, kjer imam odprt TRR in v mojem imenu uredi direktno bremenitev za poravnavanje OBR-NEZ 367 Verzija 01 (05/2009) Številka članske izkaznice................... mesečne premije za zgoraj izbrane pakete zavarovanja. Soglašam, da ni potrebno dodatno obveščanje o mesečnih bremenitvah. V primeru treh neizvršenih odtegljajev z direktno bremenitvijo na banki se način plačila preoblikuje na posebno položnico oziroma univerzalni plačilni nalog. Zavarovalno kritje lahko preneha tudi v primeru neplačevanja premije po tej pristopni izjavi, ko zavarovalnica obvesti zavarovanca na način iz 937. členu Obligacijskega zakonika. Za zavarovanca, ki pristopi k zavarovanju po datumu začetka zavarovanja, ki je določen na polici, h kateri se pristopna izjava daje, se zavarovanje začne vedno prvega v naslednjem mesecu. Zavarovalno kritje lahko preneha tudi v primeru neplačevanja premije po tej pristopni izjavi, ko zavarovalnica obvesti zavarovanca na način iz 937. členu Obligacijskega zakonika.Prav tako si pridržujemo diskrecijsko pravico do izbire zavarovanca. MARIBOR, 28.02.2012 ........................................................... Podpis zavarovanca OBR-NEZ 367 Verzija 01 (05/2009)