1. No category

www.ZavarovalnicaMaribor.si
Prijava zavarovalno tehnične spremembe pogodbe
življenjskega zavarovanja
Številka police:
Začetek veljavnosti spremembe:
Sedanji podatki zavarovalca (obvezno izpolnite*):
Ime in priimek*:
Davčna št.*:
Datum in kraj rojstva*:
Naslov*:
Gsm št.*:
Tel. št.*:
E-pošta:
1. Sprememba zavarovalne dobe:
let.
let, na:
Iz:
V primeru skrajšanja zavarovalne dobe se lahko prične obračunavati 6,5% DPZP za že priključena dodatna zavarovanja.
2. Sprememba letne premije:
EUR, na:
Iz:
EUR.
3. Sprememba zavarovalne vsote za smrt:
EUR, na:
EUR.
Iz:
4. Sprememba zavarovalne vsote za hujšo bolezen:
EUR, na:
EUR.
Iz:
Velja za točke od 1-4: V primeru dviga zavarovalne vsote za smrt oz. hujšo bolezen lahko strokovna služba presodi, da
je za dvig vsote za smrt oz. hujšo bolezen, predhodno potrebno izpolniti zdravstveni vprašalnik.
5. Sprememba skladov:
a) Prenos premoženja:
b) Nalaganje bodoče premije:
%
%
V sklad:
V sklad:
% V sklad:
%
V sklad:
%
%
V sklad:
V sklad:
%
%
V sklad:
V sklad:
% V sklad:
%
V sklad:
100%
100%
6. Sprememba naložbenega cilja Hibrid (ob poteku zavarovanja):
Iz
% vplačane neto premije
Na:
% vplačane neto premije
7. Sprememba upravičencev (vpišite ime, priimek in datum rojstva novega upravičenca):
V primeru smrti zavarovanca:
V primeru doživetja:
V primeru nezgode:
V primeru hujše bolezni:
V primeru izplačila rente:
8. Sprememba osebnih podatkov:
Stari priimek:
Stari naslov:
9. Sprememba plačila:
Pogostost:
Način:
Novi priimek:
Novi naslov:
na mesečno
direktna obremenitev**
na četrtletno
UPN
na polletno
račun
na letno
**Označite in obvezno priložite izpolnjeno soglasje za direktno obremenitev
10. Sprememba plačnika zavarovanja (vpišite ime, priimek, naslov in rojstni datum):
11. Sprememba zavarovalca:
Novi zavarovalec:
Novi naslov zavarovalca:
Datum rojstva:
Davčna številka:
Za identifikacijo pravnih oseb je potrebno predložiti obrazec QF-IPO-B-02/10
OBRNITE PROSIM
Dodatna zavarovanja
12. Sprememba oz. priključitev dodatnega nezgodnega zavarovanja za zavarovanca:
glej tabeli (A - cenik 42, B - cenik 49)
Premija za dodatno nezgodno zavarovanje brez 6,5% DPZP:
EUR
6,5% davek od prometa zavarovalnih poslov (DPZP):
EUR
Premija za dodatno nezgodno zavarovanje s 6,5% DPZP:
EUR
14. Prikjučitev zdravstvenega zavarovanja ZM Best Doctors:
Obvezno izpolnite in priložite ponudbo za zdravstveno
zavarovanje Best Doctors.
da
13. Sprememba oz. priključitev variante dodatnega
nezgodnega zavarovanja za otroke:
cenik 52
Dodatno nezgodno zavarovanje otrok
da
Pri ceniku 52 obvezno izpolniti in priložiti tudi prilogo
za dodatno nezgodno zavarovanje otrok k ponudbi za
sklenitev ŽZ
15. Priključitev dodatnega nezgodnega zavarovanja ob
Hospitalizaciji za zavarovanca k Modri jeseni ali Modri naložbi
(Obvezno izpolnite in priložite pristopno izjavo):
Cenik 50
da
16. Ukinitev dodatnega nezgodnega zavarovanja oz. zdravstvenega zavarovanja
Želim prekiniti DNZ po ceniku (vpišite):
Želim prekiniti ZM Best Doctors:
42
49
52
50
55 Modra odločitev
da
spremembo
Podpis zavarovalca (žig*):
(*če gre za podjetje, s.p.)
Podpis zavarovalca (žig*):
(*če gre za podjetje, s.p.)
(stari)
(novi)
Za osebe, ki so mlajše od 18 let je zahtevan podpis staršev ali zakonitega zastopnika.
Tabela A : Ponudbene možnosti zavarovalnih vsot in premij za dodatno nezgodno zavarovanje (cenik 42 - linearno izplačilo) (v EUR)
č
Č
č
č
99
Vse premije v tabeli so brez 6,5% DPZP. DPZP je potrebno obračunati, če je dodatno nezgodno zavarovanje v veljavi manj kot 10 let.
Tabela B: Ponudbene možnosti zavarovalnih vsot in premij za dodatno nezgodno zavarovanje (cenik 49 - progresivno izplačilo) (v EUR)
č
Č
č
č
99
Vse premije v tabeli so brez 6,5% DPZP. DPZP je potrebno obračunati, če je dodatno nezgodno zavarovanje v veljavi manj kot 10 let.
QF ŽZ ZT Spremembe 02/14
SODNI REGISTER OKROŽNEGA SODIŠČA V MARIBORU, REG. VI. 1/03762/00. OSNOVNI KAPITAL: 55.426.291,38 EUR. ID ŠT. ZA DDV: Si44814631 MATIČNA ŠT.:
5063400, TRR: 02470-0011030576 ZA ŽIVLJENJSKA, TRR PRIZMA: 04515-0001049078, TRR PRIZMA HIBRID: 04515-0001786666 IN TRR: 04515-0000512086 ZA
PREMOŽENJSKA ZAVAROVANJA. ORGAN PRISTOJEN ZA ZAVAROVALNI NADZOR: AGENCIJA ZA ZAVAROVALNI NADZOR, TRG REPUBLIKE 3, 1502 LJUBLJANA
Član Mreže za
družbeno odgovornost
Slovenije