PRISTOPNA IZJAVA za skupinsko nezgodno zavarovanje po generalni polici št. 916 - 4017980, MODRA REŠITEV d.o.o. I. del: Podatki o PLAČNIKU/ZAVAROVANCU: Plačnik je oseba, stara vsaj 18 let oz. oseba, ki je pridobitno sposobna. Če plačnik izbere zavarovalno kombinacijo, se šteje, da je tudi zavarovanec. Črka izbrane Datum rojstva: Davčna številka: kombinacije Priimek in ime: Pošta: Kraj: Naslov: V primeru smrti zavarovanca je UPRAVIČENEC do rizikov smrti in pogrebnine(ime, priimek, letnica rojstva): Upravičenci do ostalih zavarovalnih rizikov so opredeljeni v določilu 21. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE-01/06. Podpis zavarovanca: Za zavarovanca, ki je mlajši od 18 let, je zahtevan tudi podpis starša ali zakonitega zastopnika: II. del: Podatki o ZAVAROVANCU: Črka izbrane kombinacije Datum rojstva: Davčna številka: Priimek in ime: Pošta: Kraj: Naslov: V primeru smrti zavarovanca je UPRAVIČENEC do rizikov smrti in pogrebnine(ime, priimek, letnica rojstva): Upravičenci do ostalih zavarovalnih rizikov so opredeljeni v določilu 21. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE-01/06. Podpis zavarovanca: Za zavarovanca, ki je mlajši od 18 let, je zahtevan tudi podpis starša ali zakonitega zastopnika: III. del: Zavarovalno - tehnični del: Začetek zavarovanja: Možne kombinacije nezgodnega zavarovanja v EUR Dan Mesec Leto UPN Vrsta plačila: 0 1 Kombinacija A Kombinacija B Jamstvo / Kombinacija Nezgodna smrt 4.500,00 9.000,00 Naravna smrt 1.000,00 1.000,00 Trajna invalidnost 9.000,00 18.000,00 Dnevna odškodnina 3,50 5,00 Bolnišnični dan 3,50 5,00 Pogrebnina 800,00 1.000,00 Stroški zdravljenja 100,00 100,00 Mesečna premija 5,34 8,28 Premije veljajo za eno osebo in že vključujejo 8,5% davek od prometa zavarovalnih poslov. Direktna obremenitev Kombinacija C 12.000,00 1.000,00 24.000,00 7,00 7,00 1.000,00 100,00 11,01 Kombinacija D 20.000,00 1.200,00 40.000,00 10,00 10,00 1.200,00 100,00 16,50 Kombinacija E 50.000,00 1.500,00 100.000,00 / / 1.500,00 / 18,80 IV. del: Zaključne izjave in klavzule: Zavarovanec: Zavarujejo se osebe od 14. do 75. leta starosti. Posebnih rizikov in športnih nevarnosti ni mogoče dodatno zavarovati. Trajanje zavarovanja in jamstvo: Za novo prijavljene osebe je začetek zavarovanja vedno samo 1. v mesecu ob 0.00 uri, v kolikor je pisna pristopna izjava prispela na zavarovalnico do zadnjega dne v preteklem mesecu. Za odjavljene zavarovance preneha jamstvo zavarovalnice ob 24.00 uri tistega dne, ki je naveden kot dan prenehanja zavarovanja, pri čemer se plača cela mesečna premija. Zavarovalnica si pridržuje pravico, da prestavi začetek zavarovanja za mesec dni, v kolikor pristopne izjave ne prejme do zadnjega dne tekočega meseca. Plačilo premije: Premija se plačuje mesečno za nazaj, z univerzalnim plačilnim nalogom ali direktno obremenitvijo preko banke. Zavarovalnica ima pravico terjati premijo vse do trenutka dokler nosi jamstvo za dogovorjene rizike, saj neporavnana zapadla premija ne predstavlja sama po sebi razloga za prekinitev zavarovanja. Prekinitev zavarovanja: Za prekinitev zavarovanja (odjavo zavarovanca iz zavarovanja) je potrebna pisna izjava plačnika zavarovanja. Za odjavljene zavarovance preneha jamstvo zavarovalnice ob 24. uri tistega dne, ki je v pisni izjavi naveden kot dan prenehanja zavarovanja, pri čemer se plača cela mesečna zavarovalna premija. Zavarovanje se lahko prekine samo s tekočim mesecem. Prekinitev zavarovanja lahko poda v pisni obliki tudi zavarovalnica. Do datuma prekinitve zavarovanja si zavarovalnica pri izplačilu zavarovalnine poračuna zapadlo neplačano premijo. Zapadlo terjatev lahko zavarovalnica terja tudi po sodni poti. Klavzula o varstvu osebnih podatkov: Plačnik premije/zavarovanec v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov s svojim podpisom na pristopni izjavi potrjujem, da dovoljujem, da se moji osebni podatki zbirajo, obdelujejo, shranjujejo in posredujejo v zvezi z vsemi postopki zavarovalnice in njenih pooblaščenih ali pogodbeno vezanih agencij, vključno z vpogledom pooblaščene osebe zdravnika cenzorja v ustrezno medicinsko dokumentacijo. Prav tako plačnik premije/zavarovanec s podpisom na pristopni izjavi soglašam, da Zavarovalnica Maribor d.d. in z njo kapitalsko ali kako drugače povezana pooblaščena podjetja za zastopanje in posredovanje zavarovanj uporabljajo vse s tem dovoljenjem zbrane osebne podatke tudi za namene neposrednega trženja. Hkrati plačnik premije/zavarovanec zavarovalnico pooblaščam, da sme posamezne podatke tudi preverjati pri ustreznih ustanovah, ki razpolagajo z osebnimi podatki. Osebni podatki se lahko uporabljajo z namenom izvajanja zavarovanja ter obveščanja o novostih in ponudbah. Spodaj podpisani plačnik izjavljam, da so mi bili izročeni Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-01/06, QS NE SKUP-01/06, DOP-SB-01/14 ter KI-TER-02, pred sklenitvijo pogodbe in da sem imel možnost poučiti se o njihovi vsebini. Prav tako izjavljam, da sem seznanjen in se strinjam z zaključnimi izjavami. Dodatne informacije: 041 697 336 Kraj in datum: Podpis zastopnika/posrednika: Podpis plačnika: SODNI REGISTER OKROŽNEGA SODIŠČA V MARIBORU, REG. VI. 1/03762/00. OSNOVNI KAPITAL: 55.426.291,38 EUR. ID ŠT. ZA DDV: Si44814631 MATIČNA ŠT.: 5063400, TRR: 02470-0011030576 ZA ŽIVLJENJSKA, TRR PRIZMA: 04515-0001049078, TRR PRIZMA HIBRID: 04515-0001786666 IN TRR: 04515-0000512086 ZA PREMOŽENJSKA ZAVAROVANJA. ORGAN PRISTOJEN ZA ZAVAROVALNI NADZOR: AGENCIJA ZA ZAVAROVALNI NADZOR, TRG REPUBLIKE 3, 1502 LJUBLJANA Član Mreže za družbeno odgovornost Slovenije