1. No category

Operacija sive mrene
Prim. mag. Vladimir Pfeifer dr. med. , Očesni kirurški center dr.
Pfeifer, Dunajska 22, Ljubljana , Klinični center, Očesna klinika
Ljubljana , Grabljevičeva ul, Ljubljana
Povzetek
Uvod
Operacija sive mrene je najpogosteje izvajana operacija na svetu. Pri tej operaciji z
različinimi tehnikami odstranimo pacientovo lečo, ki je skaljena in jo zamenjamo z umetno
lečo iz različnih materialov, in tako korigiramo nastalo afakijo ( odsotnost očesne leče). Po
številu komplikacij je ena najuspešnejših operacij, saj je komplikacij pri izurjenem kirurgu
pod 1%.
Metode
V članku bomo navedli tehniko operacije sive mrene, ki se trenutno uporablja pri nas in po
svetu v najmodernejših kirurških centrih.
Rezultati
Predstavljene bodo možnosti refraktivne operacije sive mrene in s tem korekcija dioptrije
skupaj z operacijo sive mrene.
Zaključek
Ker na tržišču še vedno ne obstaja zdravilo za zdravljenje sive mrene, predstavlja edino
možno rešitev operativna odstranitev skaljene leče. V razvitem svetu je to običajno s
postopkom fakoemulzifikacije in implantacijo umetne leče.
Ključne besede: Siva mrena, fakoemulzifikacija, intraokularna leča, operacija
Uvod
Na svetu se vsako leto opravi med 7 in 10 milijonov operacij sive mrene ali kakatakte.
Število opravljenih operacij na milijon ljudi se v razvitem svetu giblje okoli 5000, v
nerazvitem pa lahko zgolj 200. V Sloveniji letno opravimo več kot 18.000 operacij sive
mrene, v Nemčiji okoli 600.000, v USA pa 2.7. milijonov. (1)
Najpogostejša oblika sive mrene je starostna siva mrena, ki se različno intenzivno pojavlja pri
90 % ljudi, starejših od 65 let ( 1) . Običajno se skali očesna leča, kar je pogojeno s starostjo.
Slika ki tako nastaja v očesu je podobna, kot pri pogledu skozi umazano steklo. Katarakta
pomeni slap, saj so včasih verjeli, da je siva barva v zenici strjena tekočina.
Ker farmakološka terapija sive mrene še ni znana, je standardno zdravljenje kirurška
odstranitev skaljene leče in implantacija umetne leče ( Intraokularne leče-IOL) v oko ( 2). S
pomočjo minimalno invazivnih tehnik operacije lahko preprečimo komplikacije operacije kot
so po operativno vnetje ( endoftalmitis), kirurško induciran astigmatizem, omogočimo hitro
rehabilitacijo in vrnitev k normalnemu življenju v parih dneh (3,4,). S pomočjo novih IOL
(multifokalnih, toričnih, multifokalnih toričnih, asferičnih) je operacija sive mrene postala
najpogosteje izvajan refraktivni poseg na očeh v razvitem svetu, tudi v Sloveniji,
zadovoljstvo pacientov pa je izredno veliko(5,6).
Vrste sive mrene
Razdelitev sive mrene je možna na različne načine. Najpogosteje jih razdelimo v dve veliki
skupini- prirojene sive mrene in pridobljene sive mrene.
Vzroki za prirojeno sivo mreno so lahko: intrauterina infekcija ( rubello, noricami, herpes
simplexom, sifilis, toksoplazmo..) ali genetski ( familiarna oblika, galaktozemija, trisomija
21, 13, Lowe sindrom). O priprojeni sivi mreni govorimo, če je prisotna skalitev leče že ob
rojstvu. Leča je lahko skaljena popolnoma, taki otroci so praktično rojeni slepi, ali pa
minimalno, tako da otroci razvijejo normalen vid tudi brez operacije. Vzroki za pridobljeno
sivo mreno, ki je daleč pogostejša, so lahko starost, toxične substance (zdravila, kajanje),
sevanje ( UVin RTG), sistemske bolezni (diabetes, atopični dermatitis, hypokalcemija),
travma in očesne bolezni (uveitis, infekcije, glavkom), povzročena je lahko tudi jatrogeno
med ali zaradi drugih očesnih operacij. Glavne so tri oblike senilne sive mrene, nuklearna,
periferna kortikalna in subkapsularna posteriorna. Različne oblike različno vplivajo na vid.
Pri nuklearni se na primer zmanjša vidna ostrina, pri posteriorni subkapsularni pa se pojavi
občutljivost na svetlobo in bleščanje ( 7).
Klinični znaki pri sivi mreni
Počasi napredujoče slabšanje vida je glavni znak sive mrene, prisotno je tudi zmanjšanje
kontrastne senzitivnosti, pojav bleščanja, pojav kratkovidnosti zaradi nabrekanja leče (8),
lahko solzenje pri otrocih, težave pri vožnji z avtomobilom posebno ponoči, spreminjaje
dioptrije iz meseca v mesec, slab vid na bližino in daljavo kljub očalom ali lupi.
Testi in meritve očesa pred operacijo sive mrene
Ko se pri pacientu na Biomikroskopu pri široki zenic potrdi da ima sivo mreno, je pred samo
operacijo potrebno opraviti še številne preiskave. Pri nas se vsakemu pacientu opravi pregled
vidne ostrine s in brez korekcije, keratometrija, meritev očesnega pritiska, pregled pod
biomikroskopom pri ozki in široki zenici , pregled ozadja pri široki zenici ( zaradi izključitve
hujše patologije na mrežnici), merjenje aksialne dolžine očesa( z IOL mastrom ali
ultrazvokom), ugotavljanje globine sprednjega prekata očesa, pri glavkomskih pacientih je
potrebno opraviti še vidno polje, pri boleznih mrežnice če se da ( če ni prehuda siva mrena)
OCT preiskavo mrežnice. Pri patologiji na roženici pa topografijo in aberometrijo roženice.
Naredimo tudi spekularno mikroskopijo (pregled endotela roženice). Na osnovi vseh meritev
in testov se določi moč in vrsto IOL , ki jo bomo med operacijo implantirali.
Anestezija
V Sloveniji se v več kot 80 % , v številnih centrih 100 %, uporablja pri operacije sive mrene
topična anestezija (samo kapljice).
Po študiji ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) in ESCRS
(European Society of Cataract and Refractive Surgeons) je topična anestezija uporabljena pri
63% pacientov(11) , v Nemčiji je topična anestezija uporabljena zgolj v 22% pacientov in v
70 % retobulbarna ali peribulbarna anestezija (8).
Topična anestezija je za pacienta najmanj travmatična, saj ne prejme nobenih inekcij v
okolico očesa, rehabilitacija vida je hitra (v urah), možne komplikacije so praktično nične, ob
minimalno invazivni operaciji. V rokah izkušenega kirurga je poseg neboleč in zgolj
neprijeten. Res je da pacient pri teki anesteziji prosto premika zrklo, lahko utripa z vekami,
čeravno ima vstavljen blefarostat, zato neiskušen zdravnik operira mnogo težje. Nemirni
pacienti tudi občutijo bolečino med operacijo, saj mora kirurg oko vleči v pravo smer, če
pacient ne gleda tako kot mu reče kirurg. Antikoagulantne terapije ne zmanjšujemo in je ne
ukinjamo pred takim posegom. Pacient dobi pred operacijo kaplice anestetika ( Tetrakain ali
Alkain) 3x v času 15 minut, med samo operacijo pa mu v sprednji prekat dodamo Xilokain
približno 0,1 ml, lahko tudi več, saj nekateri kirurgi s Xilokainom naredijo tudi hidrodisekcijo
leče, o čemer bomo zvedeli več nekoliko pozneje. Pri retro bulbarni injekciji lahko pride do
hude komplikacije, če zrklo prebodemo, kar se je že zgodilo, pacient lahko zakrvavi in celo
oslepi.v primeru retrobulbarne anestezije je pred posegom potrebno ukiniti antikoagulantno
terapijo ali jo zamenjati s Heparinom. Je pa zrklo po taki anesteziji popolnoma nepremično,
kirurg mnogo lažje operira, saj pacient ne more ne utripati z vekami ne premikati zrkla. Sama
rehabilitacija je dolga, oko mora biti pokrito po operaciji, pojavijo se dvojne slike, ki lahko
ostanejo relativno dolgo.
Kirurška tehnika operacije
V Sloveniji se v več kot 90 % pacientov operacija sive mrene izvaja ambulanto, v vseh
privatnih centrih 100 % ambulantno. V ZDA je ambulantnih operacij 99% v EU pa 84% (11).
Hospitalizira se le paciente po izredno težki operaciji ( luksirane leče, uveitisi, travmatske
sive mrene, glavkom redko). 3 dni pred posegom pacienti pričnejo kapati v oko nesteroidni
antirevmatik gtt 4x dnevno in antibiotik ter kortikosteroidne gtt 4x dnevno. S tem se
zmanjaša možnost pooperativnih komplikacij na mrežnici. Na dan operacije pacienti dobijo
pred posegom Naclof, Maxitrol, Fenilefrin 1-10 %, Tetrakain in Mydriacil. Vse kapljice
dobijo 3x v času okoli 15 minut. Ko je zenica v poplni midriazi in oko anestezirano z
kapljicami, se pacientu v oko kapne ena kapljica 5% povidon jodida, okolica očesa se 3x
umije s povidon jodidom, 3x pa z alkoholnim razkužilom. Pusti da se posuši, nato se še
obriše s suhim sterilnim tamponom,s terilno se pokrije celo telo in seveda tudi oko. Po
prerezanju zaščitne folije na sterilni kompresi za enkratno uporabo se vstavi blefarostat(
držalo, ki odpira veko in preprečuje zaprtje veke med operacijo), in operacija se lahko začne.
Najpogostejši je temporalni pristop k očesu, to pomeni, da kirurg sedi pri strani glave na levi
ali desni. Možen je tudi pristop zgoraj, ki pa ga v Sloveniji uporablja zelo malo kirurgov.
Včasih smo z rezom lahko korigirali nekaj astigmatizma na roženici, saj so bili rezi večji,
sedaj pa je rez praktično astigmatično nevtralen in je korekcija astigmatizma mnogo
preciznejša z drugimi metodami. Velikost incizije je vse manjša. Rutinske operacije se
opravljajo pri 2,2 mm rezu, z uporabo nekoliko bolj zahtevne tehnike operacije ,
mikroincizijska operacija sive mrene, pa je rez lahko velik le 1,5 mm (12). Pri tej tehniki je
možnost po operativnih komplikacij minimalna, rehabilitacija pacienta pa takojšna. Potrebni
so posebni inštrumenti, posebna upogljiva IOL in izredna izurjenost kirurga. Najpogosteje se
uporablja čista roženična incizija (clear corneal incision), pri kateri ni potrebno rane šivati,
saj se takoj po končanju operacije sama zatesni.
Operacija sive mrene se standardno vrši s pomočjo fakoemulzifikacije (13), ko s pomočjo
ultrazvoka , ki z visoko frekvenco prihaja iz fako ročnika zdrobimo lečo in jo hkrati
posesamo in odstranimo iz očesa. Ker leča leži v lečni ovojnici, lečno ovojnico najprej
odpremo s pomočjo utrata pincete, tako da naredimo kapsulorekso (okroglo odprtino v
kapsulo). Lečo odluščimo od kapsule z vodo, kar imenujemo hidrodisekcija, šele nato lahko
lečo pričnemo odstranjevati s fakoemulzifikacijo. Postopkov odstranjevanja leče je veliko, po
celem svetu pa se je zelo dobro uveljavila tudi metoda fako crak, ki jo je vpeljal in izumil dr.
V.Pfiefer, za kar je prejel najvišje priznanje ASCRS in ESCRS združenj. Ker med samo
fakoemulsifikacijo lahko poškodujemo roženico, ves čas uporabljamo posebno gosto
tekočino, viskoelastik, ki ščiti roženični endotel pred ultrazvokom in naredi prostor v očesu,
da lahko operacijo izvedemo. Ostanke lečne skorje odstranimo s pomočjo IA sonde
(irigacijske in aspiracijske).
Ko odstranimo pacientovo lečo, je potrebno v lečno ovojnico vstaviti umetno lečo IOL. Ves
viskoelastik odstranimo iz očesa s pomočjo IA sonde nato v oko dodamo razredčeni
vancomycin 0.1 ml, in operacija je končana.
Če na kratko povzamemo operacijo si postopki sledijo tako: roženična incizija, viskoelastik v
sprednji prekat, Xilokain v sprednji prekat, kapsuloreksa, hidrodisekcija, viskoelastik,
fakoemulzifikacija, IA, viskoelastik, IOL implantacija , IA, vancomycin v sprednji prekat.
Vrste IOL ( intraokularne leče)
Običajna IOL je sferična in korigira sferni ekvivalent afakega očesa. Vstavljajo se leče od 0
do 35 dioptrij, lahko pa tuni negativne dioptrije ali še višje pozitivne dioptrije. Velikost
optike IOL je običajno 6 mm in celotni premer IOL 12-13 mm. Material je lahko trdi
polymethylmethacrylat (PMMA), ki ga v Sloveniji praktično ne uporabljamo več, mehke
silikonske IOL ter mehke hidrofobne ali hidrofilne akrilatne IOL. Zaradi ostrega roba, kar
predstavlja prednost , je posledično manj zamotnitev zadnje lečne ovojnice(14). Sedaj pa je
na tržišču že kar nekaj IOL, ki izboljšajo kvaliteto vida pacienta in ne samo korigirajo
sferično napako očesa po operaciji.
Asferične intraokularne leče —Asferične IOL zaradi svoje ukrivljenosti v optični coni
korigirajo sferične aberacije. Zato je subjektivni vid boljši, večja je kontranstna senzitivnost,
kar pa je posebej pomembno pri slabih vidnih razmerah ko je zenica široka (ponoči, v megli).
Torične IOL – astigmatizem roženice večji od 1.0.D, lahko korigiramo s torično IOL. Ob
implantaciji take IOL je izrednega pomena orientacija in rotaotorna stabilnost IOL, da stalno
ohrani pravi položaj v očesu.
Multifokalne IOL – so v zadnjem času močno v porastu v odstotku implantiranih IOL,
omogočajo pacientu gledanje na daljavo in bližino brez očal po operaciji in s tem povečajo
kvaliteto življenja. Leča ima 2 ali več žarišč. Glede na optične značilnosti jih razdelimo v
refraktivne, difraktivne ali kombinacija difraktivno refraktivne optike (16).
Multifokalne torične IOL- predstavljojo kombinacijo omenjenih IOL, pacientu z cilindrom
večjim od 1 D omogočajo implantacijo multifokalnih IOL in s tem zmanjšujejo odvisnost od
očal po operaciji sive mrene.
Akomodativne IOL- s temi lečami naj bi povrnili akomodacijo očesa po operaciji sive
mrene. To naj bi dosegle s premikanjem naprej ali nazaj v očesu. Prav te leče se v zadnjem
času tehnološko močno razvijajo in izboljšujejo svojo v zgodnjih fazah razvoja slabšo
učinkovitost.
Če je operacija izvedena brezhibno, če je pacientova roženica, steklovina in mrežnica zdrava
o končnem rezultatu vida in zadovoljstvu pacienta lahko odloča prav pravilna izbira IOL. Z
izbiro asferične, torične, multifokalne ali multifokalne torične IOL , predstavlja operacija
sive mrene najpogosteje izvajan refraktivni poseg na očesu. Z monofokalno IOL namreč
lahko korigiramo dioptrijo očesa( sfero), ki je bila prisotna celo življenje in pacient ne
potrebuje več očal za daljavo, čeprav jih je pred operacijo stalno nosil. Če ima pacient pred
operacijo prisoten astigmatizem, to dosežemo z torično IOL. Če pa pacient ne želi nositi očal
po operaciji niti za bližino mu vstavimo multifokalno ILO. S tem smo ne samo izboljšali vid
ampak smo naredili tudi refraktivni poseg na očesu.
Komplikacije operacije
O komplikacijah operacije ni namen govoriti v tem čalnku, saj bi o tem lahko napisali nov
članek, zato naj o tej temi povemo samo nekaj na kratko. Povprečno je pri opraciji sive mrene
okoli 1 % komplikacij. Pri visoko frekventnih kirurgih (ki letno opravijo več kot 1000
operacij), je ta odstotek še nižji, okoli 0.1%. V Sloveniji je samo par visokofrekventnih
kirurgov ( po študiji ESCRS okoli 17% vseh kirurgov, ki operirajo sivo mreno).
Možne komplikacije so zamotnitev roženice, poškodba šarenice, poškodba zenice, krvavitev
v oko, krvavitev v prostor med žilnico in mrežnico, povišan očesni pritisk, hudo očesno
vnetje (endoftalmitis), odstop mrežnice , oteklina mrežnice in nekatere druge. Vse
komplikacije vodijo do poslabšanja vida ali celo slepote in izgube očesa.
Možno je tudi, da med operativnim posegom pride do situacije, v kateri ni možno vstaviti
IOL. Dioptrija po operaciji je zaradi različnih vzrokov lahko drugačna, kot smo pred
operacijo načrtovali. Pri boleznih mrežnice, je vid po operaciji lahko slab, saj je mrežnica
poškodovana, kar pa se pred operacijo ne vidi vedno, ker siva mrena preprečuje natančen
pregled ozadja ali pa ga celo popolnoma onemogoča.
Razočaranja so torej možna, so pa z izbiro dobrega kirurga malo verjetna.
Po operativna oskrba pacienta
Pacient mora 3 tedne po peraciji kapati kortikosteroidne in anti-inflamatone kapljice 4x
dnevno. Priporočljive so tudi umetne solze brez konzervansov. Na dan operacije ne sme
mencaati ali pritiskati na oko. Zaradi fiziološkega položaja IOL in izredno majhnega reza,
nima nikakršnih fizičnih omejitev.
Kontrolo ima naslednji dan nato ćez 1 teden nato čez 3 tedne, ko se že lahko predpišejo nova
očala, če jih po operaciji rabi.
Zaključek
Operacija sive mrene je najpogosteje izvajana operacija na svetu z visokom odstotkom
uspešnosti in predstavlja najpogosteje izvajano refraktivno operacijo očesa. Z minimalno
invazivno tehniko operacije, minimalnimi rezi očesa, nežno kirurgijo je rehabilitacija
minimalna.
Literatura
1. WHO. causes of blindness. http://www.who.int/blindness/causes/en/ 2008.
2. Albert DM, Miller JW. Principles and practice of ophthalmology. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2008. pp. 1291–1527.
3. Alio JL, Schimchak P, Montes-Mico R, Galal A. Retinal image quality after microincision intraocular lens
implantation. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1557–1560.
4. Kahraman G, Amon M, Franz C, et al. Intraindividual comparison of surgical trauma after bimanual microincision
and conventional small-incision coaxial phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2007;33:618–622.
5. Kasper T, Bühren J, Kohnen T. Visual performance of aspherical and spherical intraocular lenses: intraindividual
comparison of visual acuity, contrast sensitivity, and higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg.
2006;32:2022–2029.
6. Kohnen T, Derhartunian V, Kook D, Klaproth OK. Toric intraocular lenses for correction of astigmatism in primary
cataract surgery. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2008. 11. Leaming DV. Snapshots. J Cataract Refract Surg.
2006;32:1401–1402.
7. Rouhiainen P, Rouhiainen H, Salonen JT. The impact of early lens opacity progression on visual acuity and
refraction. Ophthalmologica. 1997;211:242–246.
8. Ezra DG, Allan BD. Topical anaesthesia alone versus topical anaesthesia with intracameral lidocaine for
phacoemulsification. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007 Issue 3.: Art. No.: CD005276. DOI:
10.1002/14651858.CD005276.pub2.
9. Haigis W. IOL Kalkulation bei hohen Ametropien. Ophthalmologe. 2008;105:999–1004.
10. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence
interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2000;238:765–773.
11. Leaming DV. Snapshots. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1401–1402.
12. Alio y Sanz JL. Micro incision cataract surgery time has arrived. Arch Soc Esp Oftalmol. 2003;78:65–66.
13. Mamalis N. OVDs. Viscosurgical, viscoelastic, and viscoadaptive. What does this mean? J Cataract Refract Surg.
2002;28:1497–1498.
14. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1842–1847.
15. Lin IC, Wang IJ, Lei MS, et al. Improvements in vision-related quality of life with AcrySof IQ SN60WF aspherical
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1312–1317.
16. Auffarth GU, Rabsilber TM, Kohnen T, Holzer MP. Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen.
Ophthalmologe. 2008;105:522–526.