smernice za obravnavo pacientov z demenco
GLASILO ZDRUŽENJA PSIHIATROV PRI SLOVENSKEM ZDRAVNIŠKEM DRUŠTVU SMERNICE ZA OBRAVNAVO PACIENTOV Z DEMENCO posebna izdaja 2013 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Avtorji: Jože Darovec Aleš Kogoj Blanka Kores Plesničar Mojca Muršec Marko Pišljar Peter Pregelj Gorazd B. Stokin 2 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Glavni urednik doc.dr. Brigita Novak Šarotar, dr.med. Odgovorni urednik asist.mag. Jure Bon, dr.med. Uredniški odbor prof.dr. Peter Pregelj, dr.med. doc.dr. Maja Rus Makovec, dr.med. prof.dr. Aleš Kogoj, dr.med. prof.dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, dr.med. Nataša Potočnik Dajčman, dr.med. doc.dr. Blaž Koritnik, dr.med. mag. Marko Pišljar, dr.med. prim. Andrej Žmitek, dr.med. asist. Jure Koprivšek, dr.med. Kristijan Nedog, dr.med. Peter Kapš, dr.med. Mateja Strbad, dr.med. Programski odbor prof.dr. Martina Tomori, dr.med. prof.dr. Blanka Kores-Plesničar, dr.med. prof.dr. Rok Tavčar, dr.med. prof.dr. Bojan Zalar, klin.psih. prim. Gorazd V. Mrevlje, dr.med. prof.dr. Vesna Švab, dr.med. Izdajatelj Slovensko zdravniško društvo; Združenje psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Naslov uredništva: Dunajska 162, 1000 Ljubljana Domača stran na internetu: www.zpsih.si Tisk Martin Ribič s.p. Grafično oblikovanje Branko Anđel s.p. Posebna izdaja Smernice za obravnavo pacientov z demenco 3 S staranjem prebivalstva se pomembno veča tudi število oseb, ki jim upad kognitivnih sposobnosti povzroča resne težave in zmanjšuje kakovost njihovega življenja ter življenja njihovih svojcev. Nova znanstvena spoznanja o nevrofizioloških procesih, ki so osnova razvojnega procesa demence, strokovnjakom na tem področju že povečujejo možnosti pomoči pri upočasnitvi pešanja kognitivnih sposobnosti in lajšanja zdravstvenih, socialnih in drugih težav, ki so s tem povezane. Čim bolj zgodnja diagnoza in posameznemu pacientu prilagojena multidisciplinarna obravnava, ki vključuje tudi njegove svojce, lahko v mnogočem prepreči ali pa vsaj zmanjša sekundarne zaplete, ki jih prinaša demenca v življenje bolnika in njegovih najbližjih. Ob poglobljenem kliničnem delu in vse bolj strukturirani širši strokovni pomoči, ki temelji na novih spoznanjih znanosti, zbiramo koristne izkušnje za učinkovitejšo in bolj ustrezno obravnavo oseb z demenco. Smernice, ki so jih na temelju sodobnih znanj in lastnih obsežnih kliničnih izkušenj pripravili avtorji tega dela, so lahko v veliko pomoč vsem, ki svoje delo posvečajo osebam z demenco. V uvodu Smernic so razvrščene posamezne vrste demence po etiologiji, mehanizmu razvoja in klinično izraženih značilnostih. Sledijo usmeritve za diagnostični pristop in postopek, diagnostični kriteriji najpogostejših oblik kognitivnega upada ter opis zdravljenja kognitivnih motenj, vedenjskih težav in najpogostejših psihičnih sindromov in simptomov, ki lahko spremljajo demenco. Koristne so usmeritve za ukrepanje ob nujnih stanjih ter pregled zdravil z indikacijami predpisovanja in priporočenimi učinkovitimi odmerki. Pregled psihosocialnih ukrepov v zaključku Smernic smiselno poudarja pomen celostne obravnave, ki poleg učinka psihoaktivnih zdravil lajša življenje oseb z demenco in njihovih bližnjih. Smernice za obravnave pacientov z demenco dajejo dobrodošel in koristen strokovni okvir, znotraj katerega je mogoče s posluhom in prilagoditvijo zdravstvenim in psihosocialnim značilnostim vsakega pacienta posebej razviti program diagnostike in terapije, ki mu bo najbolj v pomoč. Prof. dr. Martina Tomori, dr. med., v. svet. Predsednica RSK za psihiatrijo Ministrstva za zdravje RS 4 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Kazalo: Seznam uporabljenih kratic .................................................................................................................................................................................................................................. 5 Uvod ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6 Namen ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7 Blag kognitivni upad in demenca .............................................................................................................................................................................................................. 8 Opredelitev blagega kognitivnega upada in demence ................................................................................................................................................. 8 Razvrstitev bolezni s kognitivnim upadom .................................................................................................................................................................................. 8 Diagnostični pristop za specialiste družinske medicine ..................................................................................................................................... 8 Diagnostični kriteriji najpogostejših oblik kognitivnega upada .................................................................................. 12 Blag kognitivni upad F06.7 ........................................................................................................................................................................................................................................ 12 Alzheimerjeva bolezen G30, F00 ...................................................................................................................................................................................................................... 13 Frontotemporalne demence G31.0 F02.0 ............................................................................................................................................................................................ 15 Demenca z Lewyjevimi telesci G30.8, F00.2 ................................................................................................................................................................................. 17 Demence zaradi možganskožilnih bolezni F01 ......................................................................................................................................................................... 18 Demenca pri Parkinsonovi bolezni G20, F02.3 ......................................................................................................................................................................... 19 Zdravljenje ................................................................................................................................................................................................................................................................................................20 Kognitivni upad ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 21 Vedenjski in psihični simptomi pri demenci ...............................................................................................................................................................22 Psihoza ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................22 Depresija ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................23 Tesnoba (anksioznost) .......................................................................................................................................................................................................................................................23 Nespečnost ............................................................................................................................................................................................................................................................................................23 Vznemirjenost in kronični nemir ................................................................................................................................................................................................................ 24 Nasilno vedenje .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 24 Apatija .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 24 Nujna stanja .........................................................................................................................................................................................................................................................................................25 Delirij ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................26 Preprečevanje in zdravljenje delirija ........................................................................................................................................................................................................26 Vzroki delirija ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 27 Zdravila po skupinah ........................................................................................................................................................................................................................................................28 Kognitivni spodbujevalci ............................................................................................................................................................................................................................................28 Antipsihotiki .......................................................................................................................................................................................................................................................................................28 Antidepresivi .......................................................................................................................................................................................................................................................................................29 Anksiolitiki .............................................................................................................................................................................................................................................................................................29 Hipnotiki ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................29 Stabilizatorji razpoloženja .........................................................................................................................................................................................................................................29 Psihosocialni ukrepi pri demenci ........................................................................................................................................................................................................30 Nevladne organizacije ......................................................................................................................................................................................................................................................30 Dnevni centri in ostali zavodi .............................................................................................................................................................................................................................30 Literatura ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 31 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Seznam uporabljenih kratic SSRI – zaviralci ponovnega privzema serotonina SNRI – zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina zaviralci AChE – zaviralci encima acetilholinesteraze antagonist NMDA – antagonist glutamatnega N-metil D-aspartat receptorja VPSD – vedenjski in psihični simptomi pri demenci 5 6 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Uvod Čeprav so demenco zagotovo poznali že antični Rimljani, pa je postala pomemben problem šele v sodobnih razvitih družbah, med katere sodi glede na dolžino življenja tudi slovenska. Življenjska doba se nezadržno podaljšuje, kar je vsekakor spodbudno. Manj razveseljivo pa je dejstvo, da se za vsakih pet let daljše življenjske dobe podvoji verjetnost, da bomo proti koncu življenja zboleli za demenco. Nova znanja, diagnostične in terapevtske možnosti zahtevajo novejše pristope k bolnikom z demenco. Upamo, da so dokončno minili časi, ko se je na tipične simptome demence gledalo kot na neizogibno posledico starosti. Večina starejših ima ohranjene kognitivne sposobnosti in nima demence! Sodobna obravnava temelji na individualnem in multidisciplinarnem pristopu, ki lahko pomembno izboljša kakovost življenja bolnikov z demenco in njihovih svojcev, ne glede na dejstvo, da v večini primerov bolezni, ki povzročajo demenco, še vedno ne moremo ozdraviti. Že dalj časa pa moremo in tudi moramo lajšati ne le upad kognitivnih sposobnosti, temveč tudi vedenjske, psihične in druge simptome demence. Ob tem se moramo zavedati, da nikoli ne bomo mogli vseh problemov reševati samo z zdravili, so pa ta pogosto nujna in odločujoča stopnja obravnave bolnika. Naš cilj je, da čim dlje zadržimo še ohranjene sposobnosti in da celostno razmišljamo o kakovosti Prvi korak k sodobni obravnavi je pravočasno posta- življenja bolnikov in njihovih bližnjih. vljena diagnoza. To je pravica bolnikov, ne le zaradi ozdravljivih vzrokov demence, temveč tudi zato, da imajo bolniki še možnost izraziti svojo željo glede zdravljenja, pravnih in finančni zadev ter oskrbe v končnem stadiju bolezni. Svojci pa se lahko poučijo o bolezni, si pravočasno poiščejo pomoč in se pripravijo na napredovanje bolezni. Smernice za obravnavo pacientov z demenco 7 Namen V pomoč pri delu zdravnikov smo leta 2002 izdali smernice za obravnavo nemira pri bolnikih z demenco. Avtorje najbolj razveseljuje dejstvo, da smernice niso obležale na dnu najnižjega predala, temveč jih mnogi še uporabljajo pri svojem delu. Vendar je tudi čas opravil svoje. Že dalj časa se je kazala nuja po obnovi smernic, ker te niso več sledile novim možnostim zdravljenja in drugim strokovnim spoznanjem. Morda nekoliko pozno smo vendarle uresničili svojo zavezo in pripravili nove smernice, za katere upamo, da bodo spodbudile uporabo novih spoznanj pri zdravljenju bolnikov z demenco. Zgolj rezultati raziskav, v katerih so vključeni ozko izbrani bolniki, kakršnih v vsakdanji praksi ni ravno veliko, ne morejo ponuditi rešitev za vse bolnike. Klinična praksa, katere cilj je pomoč bolnikom z demenco in njihovim svojcem, prinaša svoje izkušnje. Da pa bi vsa omenjena znanja lahko uspešno uporabljali, smo pripravili pričujoče smernice. Smernice smo oblikovali kot pomoč pri obravnavi bolnikov z demenco. Stališča, ki so zapisana, niso in ne morejo biti vselej obvezujoča. Pri kliničnem delu se moramo zavedati individualnih razlik, ki so pri starejših bolnikih še posebej izrazite. Pri oblikovanju smernic smo sledili zgledu nekaterih držav, upoštevali razpoložljivo literaturo kot tudi klinično prakso slovenskih psihiatrov in nevrologov ter skušali vse kar najbolje uskladiti. 8 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Blag kognitivni upad in demenca mogoče vzročno zdravljenje, brez katerega je smrt neizbežna. Pri 5 do 10 % vseh bolnikov z demenco Med osnovne kognitivne sposobnosti štejemo pozor- je vzrok demence ozdravljiv. nost, govorne, spominske, vidno-prostorske in izvrDiagnostični pristop šilne sposobnosti. Kadar gre za oškodovanost kognitivnih sposobnosti, govorimo o kognitivnem upadu. za specialiste družinske medicine Kognitivnemu upadu se pogosto pridruži vedenjska Zdravnik družinske medicine sledi svojim bolnikom spremenjenost (čustvena otopelost, apatija, abulija skozi leta in desetletja, zato lahko pogosto prvi itd.) kot tudi drugi psihični simptomi (perseverativno posumi na kognitivni upad oziroma utemelji sum na vedenje, blodnje itd.). Mejnik med blagim kognitiv- kognitivni upad, ki ga podajo svojci. Priporočljivo je, nim upadom in demenco predstavlja ohranjena da začetno oceno bolnika s sumom na kognitivni samostojnost pri izvajanju vsakodnevnih opravil upad vedno opravi zdravnik družinske medicine. Prvi (samostojnost pri osebni higieni, oblačenju, prehrani, pregled ob sumu na kognitivni upad sestavlja temefinancah itd.). O blagem kognitivnem upadu govo- ljita anamneza in vedno tudi heteroanamneza, sledi rimo, ko je ta upad večji kot v starostno primerljivi splošni pregled, ki naj izključi pomembnejša interpopulaciji, vendar ne vpliva na samostojno izvajanje nistična obolenja, vključujoč okužbe, ter nevropsivsakodnevnih opravil, medtem ko o demenci govo- hiatrični pregled, ki naj izključi pomembnejše nevroprimo, ko je kognitivni upad obsežnejši in posledično sihiatrične bolezni (npr. depresijo, afazijo). Dodatno onemogoča samostojno izvajanje vsakodnevnih je v sklopu nevropsihiatričnega pregleda potrebno opravil. V klinični praksi ima delitev kognitivnega oceniti kognitivni upad in orientacijsko opredeliti upada na blag kognitivni upad in demenco vzrok kognitivnega upada ali demence; trenutno sta pomembno praktično vlogo, saj ta delitev usmerja za izmero kognitivnega upada pri nas validirana in načrtovanje obravnave in oskrbe, predvsem pa zdra- v široki uporabi Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) (1) in Test risanja ure (TRU) (2). V kratkem vljenje bolnikov s kognitivnim upadom. bo nabor pri nas validiranih testov dopolnjen z Addenbrookovim kognitivnim testom (KPA-R), Razvrstitev bolezni testom Preizkusi svoj spomin (PSS), Montrealskim s kognitivnim upadom Vzrokov kognitivnega upada je mnogo (Tabela 1). kognitivnim testom (MoCA) in drugimi (3, 4). Za Nad 65. letom je najpogostejši vzrok Alzheimerjeva oceno vedenjskih in psihičnih simptomov demence bolezen, ki povzroči več kot 50 % vseh demenc, sle- kot za oceno samostojnosti pri vsakodnevnih aktivdijo demenca z Lewyjevimi telesci in demence zaradi nostih – slednje ocene so ključnega pomena pri možganskožilnih bolezni. Najpogostejše bolezni, ki obravnavi bolnika s kognitivnim upadom oziroma vodijo v demenco, se klinično sprva zrcalijo kot blag demenco – se lahko uporabljajo različne lestvice (5). kognitivni upad, nato nastopi demenca. Dobra pra- Sledi napotitev pacienta s potrjenim sumom na ksa nas uči, da je kakovost obravnave in skrbi za bol- kognitivni upad k specialistu psihiatrije ali nevrolonike optimalna, kadar je diagnoza postavljena v gije. Dobra praksa je, da napotnica za specialistični obdobju blagega kognitivnega upada. Medtem ko pregled vključuje kratek izvid s spodaj navedenimi najpogostejše bolezni, ki povzročijo demenco, nasto- podatki. Opredelitev blagega kognitivnega upada in demence pijo počasi (npr. v več mesecih do leta dni), nekatere Osnovna anamneza oziroma heteroanamneza: bolezni privedejo do demence hitro (npr. v nekaj • Kdaj so se pojavile težave s kognitivnimi sposobnostmi? tednih ali mesecih). Zato govorimo o počasi (npr. • Ali težave s kognitivnimi sposobnostmi napreduAlzheimerjeva bolezen) in hitro napredujočih demenjejo, kako napredujejo (postopoma, nihajoče, hitro cah (npr. paraneoplastični limbični encefalitisi, Creitd.)? utzfeldt-Jakobova bolezen). Slednje terjajo urgentno diagnostično obravnavo, saj je pri nekaterih 9 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Vrsta demence nevrodegenerativne možganskožilne presnovne Značilnosti Alzheimerjeva bolezen amnestična oblika, druge oblike frontotemporalne (žariščne) demence vedenjska, netekoča afazična, semantična, prosopagnostična demenca z Lewyjevimi telesci s parkinsonizmom ali brez le-tega s parkinsonizmom Parkinsonova bolezen, ostali parkinsonizmi plus (kortikobazalna degeneracija, progresivna supranuklearna paraliza), iatrogene oblike Creutzfeldt-Jakobova bolezen npr. sporadična, variantna oblika druge npr. Pharova bolezen, bolezen nevrofilamentnih inkluzij, bolezen z argirofilnimi zrnci, spinocerebelarne ataksije možganske kapi npr. multiinfarktna stanja, strateški infarkti bolezni drobnih žil npr. subkortikalna vaskularna bolezen vaskulitisi npr. primarni, vnetni, infekcijski vaskulopatije npr. Fabryjeva bolezen, amiloidne angiopatije levkodistrofije npr. metakromatska, Krabbejeva bolezen encefalopatije npr. uremična, hepatična, porfirije hipoksija avitaminoze npr. avitaminoza B12, sindrom Korsakov mitohondrijopatije npr. MELAS Wilsonova bolezen endokrine infekcijske motnje ščitnice npr. hipotiroidizem motnje obščitnice npr. hiperparatiroidizem druge npr. Cushingov sindrom, Addisonov sindrom encefalitisi npr. bakterijski, virusni, glivični napredujoča multifokalna levkoencefalopatija Lymska borelioza Whipplova bolezen avtoimune Hashimotova encefalopatija encefalopatije, povezane s kanalčki anti-VGKC, NMDA protitelesa paraneoplastične limbične encefalopatije npr. anti-Hu, CV2, Ma/Ta, VGKC protitelesa nevrosarkoidoza neoplastične cerebritis npr. nevrolupus, nevrološka oblika Mb. Behcet drugo npr. anti-GAD protitelesa primarni tumorji osrednjega živčevja metastaze vaskulopatije znotrajžilni limfom iatrogene zdravila npr. metotreksat ostale hidrocefalusi npr. normotenzivni hidrocefalus encefalopatije npr. po obsevanju, zaradi težkih kovin, organskih topil Tabela 1. Razvrstitev bolezni, ki povzročajo demenco MELAS (mitohondrijska encefalomiopatija, laktatna acidoza in možganskim kapem podobne epizode, ang.: mitochondrial enchephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes,), VGKC (napetostno odvisni kalijevi kanalčki, ang.: voltage gated potassium channels,), NMDA (N-metil-D-aspartat, ang.: N-methyl-D-aspartate), GAD (glutamatna dekarboksilaza, ang.: glutamic acid decarboxylase). 10 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu • Katere kognitivne sposobnosti so prizadete (pozornost, govorne, spominske, vidno-prostorske, izvršilne)? • Ali kognitivni upad spremljajo vedenjski in psihični simptomi? • Ali je izvajanje vsakodnevnih opravil ohranjeno? • Druge bolezni, socialna anamneza, družinska anamneza, razvade, zdravila ipd. V skladu z dobro zdravniško prakso (4) osnovni pregled ob sumu na kognitivni upad sestavlja: • splošni klinični pregled (telesna temperatura, srce in ožilje, dihala, prebavila, sečila, spolovila, koža, oči, ušesa), • splošni nevrološki pregled (možganski živci, meningizem, primitivni refleksi, pregled udov, koordinacija, senzorika, avtonomno živčevje, stoja in hoja), • splošni psihiatrični pregled (zavest, orientacija, čustvovanje, zaznavanje, formalne in vsebinske motnje mišljenja, samomorilnost), • pregled kognitivnih sposobnosti (pozornost, govor, spomin, vidno-prostorske in izvršilne sposobnosti) • ocena kognitivnih sposobnosti (npr. KPSS, TRU). V sklopu začetne obravnave bolnika s sumom na kognitivni upad je priporočljivo opraviti osnovne preiskave krvi in urina, na podlagi anamneze oziroma heteroanamneze dodatne preiskave krvi ter pri starejših od 50 let tudi EKG. Dobra praksa narekuje naslednje osnovne preiskave krvi v primeru potrjenega kognitivnega upada: • glukoza, • kalij, natrij, klor, • kalcij, • sečnina, kreatinin, • sedimentacija, • TSH, • hepatogram, • hemogram. Dodatne preiskave krvi so utemeljene na podlagi (hetero)anamneze: • folna kislina, • vitamin B12, • homocistein, • serologija za borelijo, • serologija za HIV, sifilis. Posebna izdaja Če pregled potrdi sum na kognitivni upad, je priporočena slikovna diagnostika: • CT glave brez kontrasta uporabimo predvsem za izključitev strukturnih lezij (npr. subduralnega hematoma, tumorjev) in možganskožilnih sprememb (predvsem možganske kapi), ki so lahko same po sebi vzrok za kognitivni upad. • T1, T2 in FLAIR obtežene sekvence MRI glave uporabimo predvsem za potrditev specifičnega anatomskega vzorca atrofije možganovine, ki ga pričakujemo na podlagi klinično postavljene delovne diagnoze nevrodegenerativne bolezni, za katero menimo, da je vzrok kognitivnega upada. Z MRI glave poleg tega bolj natančno izključimo ali opredelimo strukturne lezije in natančneje ocenimo možganskožilne spremembe (predvsem levkoaraiozo). • Druge slikovne metode so domena specialistov nevrologov in psihiatrov. FDG PET-CT ali SPECT možganov uporabljamo za opredelitev specifičnih nevrodegenerativnih boleznih v zelo zgodnjih stadijih, ko še ni zadostne atrofije (npr. za demenco z Lewyjevimi telesci, za opredelitev parkinsonizmov plus), DAT Scan za prikaz neiatrogeno povzročene ekstrapiramidne okvare itd. Če imata anamneza oziroma heteroanamneza in vzorec kognitivnega upada vse značilnosti ene od pogostejših oblik demence z jasno klinično sliko, zadošča CT glave. Ob blagem kognitivnem upadu, začetnem stadiju demence ali neznačilni klinični sliki je na mestu MRI glave. Novi diagnostični kriteriji pogostejših bolezni, ki povzročajo kognitivni upad, zagovarjajo uporabo MRI glave, saj ta ne samo da izključi strukturne lezije in možganskožilne spremembe, ampak tudi prikaže morfološke značilnosti različnih nevrodegenerativnih bolezni (predvsem anatomske vzorce atrofije možganovine) in s tem nadalje potrdi delovno klinično diagnozo. Bolniki s hitro napredujočimi demencami so domena tistih specialistov psihiatrov in nevrologov, ki so posebej usmerjeni v delo z bolniki z demenco. EEG je najbolj uporaben pri hitro napredujočih demencah, predvsem pri sumu na sporadično obliko Creutzfeldt-Jakobove bolezni, herpetični encefalitis in Hashimotovo encefalopatijo. V pomoč je tudi pri Smernice za obravnavo pacientov z demenco ločitvi delirija od demence ter pri nekaterih drugih redkejših boleznih s kognitivnim upadom, npr. pri prehodni epileptični amneziji. Analiza likvorja je priporočena v primeru kliničnega suma na določene bolezni oziroma pri bolnikih z neznačilno klinično sliko (6). Poleg osnovnih likvorskih preiskav (npr. glukoza, beljakovine, celice, elektroforeza beljakovin, testiranje na borelijo) lahko za potrditev Alzheimerjeve bolezni izmerimo koncentracijo 42 aminokislin dolgega amiloidnega peptida, skupno koncentracijo beljakovine tau in koncentacijo fosforilirane beljakovine tau. Za potrditev Creutzfeldt-Jakobove bolezni določamo beljakovino 14-3-3 in skupno koncentracijo beljakovine tau. Določiti je možno tudi vrsto drugih manj pogosto uporabnih beljakovin v primeru drugih bolezni. Te preiskave so v domeni psihiatrov in nevrologov, ki so posebnej usmerjeni v delo z boleznimi kognitivnih sposobnosti. Pri vseh bolnikih s kognitivnim upadom in obremenilno družinsko anamnezo je priporočljivo opraviti primerno genetsko testiranje. Podobno velja glede biopsije možganovine v primerih nekaterih neznačilnih oblik kognitivnega upada. Tudi te preiskave so v domeni psihiatrov in nevrologov, ki so posebej usmerjeni v delo z boleznimi kognitivnih sposobnosti. Glavni cilj osebnega zdravnika družinske medicine pri začetni oceni bolnika s sumom na kognitivni upad je ločiti blag kognitivni upad od demence in oba od delirija, ki ga lahko povzroči vrsta sistemskih bolezni, okužb in možganskožilnih dogajanj. To so sama po sebi nujna stanja, ki zahtevajo drugačno obravnavo kot blag kognitivni upad ali demenca. Dodatno je potrebno ločiti izolirane motnje govornih sposobnosti (npr. senzorično afazijo) od drugih oblik upada kognitivnih sposobnosti. Priporočljivo je tudi pomisliti, ali ni vzrok navideznega kognitivnega upada depresija. Dobra praksa narekuje, da se diagnoza sporoči na primeren način na željo bolnika oziroma svojcev. Temu sledi pogovor, ki bolnika in svojce izobrazi glede bolezni, klinične slike in napredovanja. Ta pogovor vsebuje tudi praktične nasvete glede prihodnjega življenja. 11 12 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Diagnostični kriteriji najpogostejših oblik kognitivnega upada Blag kognitivni upad F06.7 Kriteriji za unimodalni neamnestični blag kognitivni upad so izpolnjeni, ko je prizadeta katera koli druga kognitivna sposobnost razen spomina. Pri multimodalnem kognitivnem upadu je prizadetih več kognitivnih sposobnosti hkrati. Ločimo amnestično obliko multimodalnega kognitivnega upada, ki vključuje oškodovanost spominskih sposobnosti, in neamnestično, kadar so spominske sposobnosti ohranjene. Blag kognitivni upad predstavlja povečano tveganje za razvoj demence. Vse pogostejše nevrodegenerativne bolezni, ki se izražajo pretežno s kognitivnim upadom, od Alzheimerjeve do možganskožilnih bolezni, se pričnejo kot blag kognitivni upad, ki sčasoma napreduje v demenco (7). Pomembno je vedeti, da lahko blag kognitivni upad povzročajo tudi različne duševne motnje, druge nevrološke in interni- V skladu s predlaganimi novimi diagnostičnimi kristične bolezni. V teh primerih lahko blag kognitivni teriji Alzheimerjeve bolezni je blag kognitivni upad upad izzveni s primernim zdravljenem osnovne bole- zaradi Alzheimerjeve bolezni opredeljen kot prozni ali pa spontano. dromska Alzheimerjeva bolezen (5, 9). Z drugimi besedami, v primerih zgodnjega kognitivnega upada Diagnostični kriteriji blagega kognitivnega upada pri Alzheimerjevi bolezni, ki po dosedanjih kriterijih po Petersenu (8) še ni izpolnjeval kliničnih kriterijev za demenco, ne Unimodalni amnestični blag kognitivni upad: bomo več govorili o blagem kognitivnem upadu, • pritožba o spominski motnji, predvsem če jo potrtemveč bomo s prikazom značilnosti Alzheimerjeve dijo svojci, bolezni in izključitvijo drugih vzrokov govorili o pro• dokazljiv upad spominskih sposobnosti za svojo dromskem obdobju Alzheimerjeve bolezni (glej starostno skupino in izobrazbo, Alzheimerjevo bolezen G30, F00). Podoben pristop • ohranjenost ostalih kognitivnih sposobnosti, se pričakuje pri drugih pogostejših boleznih s kogni• samostojnost pri vsakodnevnih aktivnostih, tivnim upadom. Tako lahko pričakujemo, da bo blag • ni demence. kognitivni upad postal redkejši in ne bo nikoli posleIzpolnjeni morajo biti vsi diagnostični kriteriji. dica pogostejših nevrodegenerativnih bolezni. Smernice za obravnavo pacientov z demenco Alzheimerjeva bolezen G30, F00 13 Kriteriji za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni Najpogostejša oblika Alzheimerjeve bolezni je t. i. po klasifikaciji National Institutes of Neurological amnestična oblika, ki se kaže predvsem z motnjo and Communicative Diseases and Stroke in epizodičnega eksplicitnega spomina. V teh prime- Alzheimer’s Disease and Related Disorders Assorih gre za zgodnjo in napredujočo prizadetost hipo- ciation (12) kampusov. V več kot 20 % se Alzheimerjeva bolezen Verjetna Alzheimerjeva bolezen: zrcali v žariščni obliki, v teh primerih klinično ne gre • s kliničnim pregledom dokazana demenca, za amnestično obliko z motnjo epizodičnega spo- • s kognitivnim pregledom dokazana demenca, mina in patološko za prizadetost hipokampusov, • prizadetost dveh ali več kognitivnih sposobnosti, ampak za drugačne klinične in patološke slike, vklju- • napredujoč upad spominskih in drugih kognitivčujoč drugačne diagnostične kriterije, ki so domena nih sposobnosti, psihiatrov in nevrologov, usmerjenih izključno v bole- • ohranjena pozornost, zni kognitivnih sposobnosti (10). Čeprav so predla- • pričetek med 40. in 90. letom starosti, gani in v validaciji novi diagnostični klinični kriteriji • odsotnost sistemskih ali drugih bolezni možganov, Alzheimerjeve bolezni, so pri postavitvi diagnoze najki bi lahko razložile bolnikove simptome. pogostejše oblike Alzheimerjeve bolezni v praksi še Možna Alzheimerjeva bolezen: vedno uporabni trenutni diagnostični kriteriji po • neznačilni pričetek, klinična slika ali napredovanje dveh različnih klasifikacijiah (Diagnostic and Statistibolezni, cal Manual of Mental Disorders IV-R ali po National • prisotnost druge bolezni, ki lahko provzroči Institutes of Neurological and Communicative Disedemenco, ki pa ni glavni vzrok nastanka demence. ases and Stroke in Alzheimer’s Disease and Related Dokončna Alzheimerjeva bolezen: Disorders Association). Pomembno je poudariti, da • histopatološko potrjena Alzheimerjeva bolezen so zgoraj navedeni klinični diagnostični kriteriji v (biopsija, avtopsija), pomoč pri postavitvi klinične diagnoze demence • izpolnjeni klinični kriteriji za verjetno Alzheimerzaradi Alzheimerjeve bolezni, novi diagnostični krijevo bolezen. teriji v validaciji pa pri postavitvi diagnoze Alzheimerjeve bolezni, ne glede na to, ali je že prisotna Priporočilo novih kliničnih diagnostičnih kriterijev za Alzheimerjevo bolezen v validaciji (5, 13, 7, demenca. 14, 15) Kriteriji za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni glede na ameriško klasifikacijo Diagnostic and Sta- Verjetna Alzheimerjeva bolezen: tistical Manual of Mental Disorders IV-R (DSM IV-R) A in ena ali več podpornih značilnosti B, C, D ali E. Glavni diagnostični kriteriji: (11) zgodnje in pomembne oškodovanosti A.Prisotnost • počasen pričetek in postopno napredovanje kogniepizodičnega spomina, ki vključuje: tivnega upada, ki prizadene samostojno izvajanje 1. postopno in napredujočo spremembo v delovsakodnevnih aktivnosti, vanju spominskih sposobnosti, o kateri poročajo • prizadetost nedavnega spomina, tako bolnik kot njegovi svojci, in sicer v trajanju • prisotnost vsaj ene od naslednjih kognitivnih več kot 6 mesecev, disfunkcij: 2.objektivni prikaz pomembne oškodovanosti epia.afazija, zodičnega spomina s testiranjem kognitivnih spob.apraksija, sobnosti, to najpogosteje pomeni oškodovanost c.agnozija, priklica, ki se ne izboljša zadostno ali se ne izboljša d.okrnjenost izvršilnih sposobnosti (načrtovanje, orgaz namigom ali testiranjem prepoznavanja, nizacija, sekvenciranje, abstraktno razmišljanje), 3.oškodovanost epizodičnega spomina je lahko • kognitivni upad ni posledica drugih nevroloških, izolirana ali se ji pridružuje upad drugih kognitivpsihiatričnih, presnovnih ali sistemskih bolezni ali nih sposobnosti na samem začetku ali v času zastrupitev. napredovanja Alzheimerjeve bolezni. 14 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Podporne značilnosti: B.Prisotnost atrofije medialnega temporalnega režnja: volumska izguba hipokampusov, entorinalne skorje in amigdale, prikazana z MRI z uporabo kvalitativne lestvice vidnega ocenjevanja (primerjava z dobro opredeljeno populacijo vseh starostnih skupin) ali s kvantitativno volumetrijo zgoraj omenjenih področij možganovine (primerjava z dobro opredeljeno populacijo vseh starostnih skupin). C.Patološke vrednosti likvorskih biomarkerjev: nizka koncentracija 42 aminokislin dolgega amiloidnega peptida, visoka skupna koncentracija beljakovine tau, visoka koncentracija fosforilirane beljakovine tau ali kombinacija treh. D.Specifični vzorec funkcionalnega slikanja možganovine s PET: zmanjšana presnova glukoze obojestransko v področjih temporalnega in parietalnega režnja. Drugi dobro validirani ligandi, vključujoč tiste, katerih uporaba se pričakuje v bližnji prihodnosti npr. pittsburška spojina B in FDDNP ((2-(1[6-[(2-[18F]fluoroetil](metil)amino]-2-naftil]etiliden) malononitril)). E.Dokazana avtosomno dominantna mutacija, ki povzroča Alzheimerjevo bolezen v ožji družini. Izključujoče diagnostične značilnosti: Anamneza: • nenadni pričetek, • zgodnja prisotnost naslednjih simptomov: motnja hoje, epilepsija, vedenjska spremenjenost. Klinično: • žariščni nevrološki znaki, vključujoč hemiparezo, senzorične izpade, izpade vidnega polja, • zgodnji znaki ekstrapiramidne okvare. Posebna izdaja Druge bolezni, ki so dovolj izražene, da lahko povzročijo spominsko in druge kognitivne motnje: • demenca, ki je ne povzroča Alzheimerjeva bolezen, • depresija, • možganskožilna bolezen, • toksične in presnovne nenormalnosti, ki zahtevajo specifično diagnostiko, • na FLAIR in T2 obteženih sekvencah MRI prikazane spremembe medialnih temporalnih režnjev, ki so značilne za okužbo ali možganskožilno bolezen. Dokončna Alzheimerjeva bolezen: • klinične in histopatološke (biopsija ali avtopsija) značilnosti Alzheimerjeve bolezni, kot to zahtevajo NIA-Reaganovi kriteriji za patološko diagnozo Alzheimerjeve bolezni postmortem, • klinične in genetske značilnosti (mutacije na kromosomih 1, 14 ali 21) za Alzheimerjevo bolezen. Z zgoraj navedenimi kliničnimi oziroma klinično-patološkimi kriteriji lahko postavimo diagnozo verjetne Alzheimerjeve bolezni, in sicer v različnih obdobjih napredovanja: 1. Predklinična Alzheimerjeva bolezen: v dolgem asimptomatskem obdobju med prvimi okvarami možganovine in samim pričetkom simptomov pri zdravih, pri katerih se sčasoma razvije klinična slika Alzheimerjeve bolezni. 2.Prodromska Alzheimerjeva bolezen: simptomatsko obdobje Alzheimerjeve bolezni pred nastopom demence, obdobje blagega kognitivnega upada; ti simptomi niso dovolj izraženi, da bi izpolnjevali današnje klinične diagnostične kriterije za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni. 3.Demenca zaradi Alzheimerjeve bolezni: obdobje Alzheimerjeve bolezni, ko so simptomi dovolj izraženi, da izpolnjujejo današnje klinične diagnostične kriterije za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni. Smernice za obravnavo pacientov z demenco Frontotemporalne demence G31.0 F02.0 Med frontotemporalnimi demencami je najpogostejša vedenjska oblika. Tako imenovane fenokopije vedenjske oblike frontotemporalne demence (frontalnega sindroma), za katere je najbolj značilno počasno napredovanje (desetletja) ali celo odsotnost napredovanja klinične slike v času, so prispevale k razvoju novih kliničnih diagnostičnih kriterijev (16, 17, 18). Med drugimi, manj pogostimi, oblikami frontotemporalnih demenc izstopata po značilni klinični sliki napredujoča netekoča afazija in semantična demenca. Ne tako redko opažamo prekrivanje klinične slike frontotemporalnih demenc, in sicer z amiotrofično lateralno sklerozo, parkinsonizmom, kortikobaz alno degeneracijo in progresivno supranuklearno paralizo. Slednje, manj pogoste, oziroma manj značilne oblike frontotemporalnih demenc so domena psihiatrov in nevrologov, ki se ukvarjajo usmerjeno z boleznimi kognitivnih sposobnosti. Klinični diagnostični kriteriji za vedenjsko obliko frontotemporalne demence (15) 15 D.Zgodnje perseverativno, stereotipno ali kompulzivno/ritualistično vedenje (najmanj 1 od 3 simptomov): 1. enostavni ponavljajoči se gibi, 2.kompleksno, kompulzivno ali ritualistično vedenje, 3.stereotipija govora. E.Hiperoralnost in spremembe v prehranjevanju (najmanj 1 od 3 simptomov): 1. spremenjeni okusi za hrano, 2.prenajedanje, prekomerno uživanje alkohola ali prekomerno kajenje, 3.oralna eksploracija ali uživanje neužitnih predmetov. F.Nevropsihološki profil: oškodovanost izvršilnih sposobnosti z relativno ohranjenim spominom in vidno-prostorskimi sposobnostmi (vsi simptomi morajo biti prisotni): 1. oškodovanost izvršilnih sposobnosti, 2.relativna ohranjenost epizodičnega spomina, 3.relativna ohranjenost vidno-prostorskih sposobnosti. Verjetna vedenjska oblika frontotemporalne demence Pri vseh podvrstah vedenjske oblike frontotemporalne demence mora biti iz anamneze oziroma heteroanamneze ali s kliničnim opazovanjem ugotovljen Za izpolnitev kriterijev morajo biti prisotni vsi simpnapredujoč upad vedenja in/ali kognitivnih tomi (A-C): sposobnosti. A.izpolnjuje kriterije za možno vedenjsko obliko frontotemporalne demence, Možna vedenjska oblika frontotemporalne B.prisoten je pomemben funkcionalni upad (o katedemence rem poročajo svojci ali je dokazan s klinično oceno Prisotni morajo biti najmanj trije vedenjski in/ali demence ali z oceno vprašalnika o funkcionalnokognitivni simptomi (A-F): sti aktivnosti), A.Zgodnja (znotraj 3 let od samega začetka simptoC.rezultati slikovne diagnostike so združljivi z vedenjmov) vedenjska razvrtost (dezinhibiranost) (najsko obliko frontotemporalne demence (najmanj manj 1 od 3 simptomov): en kriterij mora biti prisoten): 1. družbeno neprimerno vedenje, 1. frontalna in/ali anteriorna temporalna atrofija 2.izguba družbeno sprejetih manir ali bontona, na MRI ali CT, 3.impulzivno brezbrižno vedenje. 2.frontalna in/ali anteriorna temporalna hipoperB.Zgodnja apatija ali inercija (najmanj 1 od 2 fuzija ali znižana presnova, dokazana s PET ali simptomov): SPECT. 1. apatija, Dokončna vedenjska oblika frontotemporalne 2.inercija. demence C.Zgodnja izguba simpatije ali empatije (najmanj 1 Prisoten mora biti kriterij A in/ali kriterij B ali C: od 2 simptomov): A.izpolnjuje kriterije za možno ali verjetno vedenj1. zmanjšan odgovor na potrebe in čustva drugih sko obliko frontotemporalne demence, ljudi, B.histopatološki dokaz frontotemporalne lobarne 2.zmanjšan interes za družbo, medosebne stike degeneracije z biopsijo ali postmortem, ali pomanjkanje osebne topline. C.prisotnost znane patološke mutacije. 16 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Izključitveni kriteriji za vedenjsko obliko frontotemporalne demence Za katero koli diagnozo vedenjske oblike frontotemporalne demence mora biti zavrnjen kriterij A ali B, kriterij C je lahko prisoten v primeru možne in zavrnjen v primeru verjetne diagnoze vedenjske oblike frontotemporalne demence: A.vzorec okvare se lažje razloži v sklopu druge bolezni osrednjega živčevja ali druge somatske bolezni, B.vedenjska spremenjenost se lažje razloži v sklopu druge diagnoze duševne motnje, C.biomarkerji podpirajo Alzheimerjevo ali druge bolezni. Posebna izdaja Smernice za obravnavo pacientov z demenco Demenca z Lewyjevimi telesci G30.8, F00.2* V nasprotju z Alzheimerjevo boleznijo, kjer je prizadet predvsem epizodični spomin, demenca z Lewyjevimi telesci prizadene pozornostni sistem, izvršilne in vidno-prostorske sposobnosti, najpogosteje bolj zgodaj in bolj izrazito kot Alzheimerjeva bolezen. V nasprotju z bolniki s Parkinsonovo boleznijo bolniki z demenco z Lewyjevimi telesci razvijejo napredujoč kognitivni upad pred nastopom motoričnih (ekstrapiramidnih) znakov ali znotraj prvega leta od nastopa teh znakov. Pričakujoči novi klinični diagnostični kriteriji bodo najverjetneje še bolje ločili demenco z Lewyjevimi telesci v primerjavi z demencami pri parkinsonizmih in v primerjavi z mešanimi kliničnimi slikami Alzheimerjeve bolezni in demence z Lewyjevimi telesci. Klinični diagnostični kriteriji za demenco z Lewyjevimi telesci (19, 20) Glavne diagnostične značilnosti: • nihajoča narava kognitivnega upada – predvsem pozornosti in budnosti, ki ne sovpada z večerno zmedenostjo, • vidne halucincije – ponavljajoče se halucinacije, bolniki pogosto vidijo živali, uvid v halucinacije je raznolik, halucinacije spominjajo na antiholinergični delirij, • motorični znaki parkinsonizma – najpogosteje rigidno povišan mišični tonus, bradikineza, tremor v mirovanju pa je manj pogost kot pri idiopatski Parkinsonovi bolezni. Podporne diagnostične značilnosti: • motnja REM-faze spanja – izguba atonije med REM-fazo, žive sanje, lahko bojevite ali nasilne vsebine, • občutljivost na antipsihotike – izraziti kognitivni in motorični neželeni učinki, • zmanjšano kopičenje: 17 e.dopaminskega transporterja v bazalnih jedrih na SPECT glave, f. metajodobenzilgvanidina v postganglijskih simpatičnih vlaknih srca. Dodatne diagnostične značilnosti (pogoste, vendar nespecifične): • ponavljajoče se sinkope ali padci, • prehodne nepojasnjene izgube zavesti, • sistemizirane blodnje, • druge (ne vidne) halucinacije, • relativna ohranjenost medialnega senčnega režnja, ugotovljena s slikovnimi metodami, • zmanjšano kopičenje liganda v okcipitalnem delu možganov s SPECT, • izraziti počasni valovi s prehodnimi senčnimi ostrimi valovi na EEG. O verjetni demenci z Lewyjevimi telesci govorimo, če sta prisotni vsaj dve glavni diagnostični značilnosti ali če je prisotna vsaj ena od glavnih diagnostičnih značilnosti skupaj z eno ali več podpornih diagnostičnih značilnosti. Ker demenca z Lewyjevimi telesci v MKB-10 še nima svoje šifre, so avtorji mnenja, naj se za demenco z Lewyjevimi telesci uporabljajo iste šifre kot za Alzheimerjevo in ne za Parkinsonovo bolezen. Glavni razlogi za priporočilo avtorjev: • demenca z Lewyjevimi telesci je lahko dolgo ali pa ves čas brez simptomov ali znakov Parkinsonove bolezni, • zgodnja uporaba in dobra odzivnost več simptomov demence z Lewyjevimi telesci na inhibitorje acetilholinesteraze (dalje zaviralci AchE) podpira šifriranje demence z Lewyjevimi telesci pod Alzheimerjevo bolezenijo, saj se pri slednji zaviralci AchE najpogosteje uporabljajo, • smiselno je enotno šifriranje vseh primerov demence z Lewyjevimi telesci. 18 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Demence zaradi možganskožilnih bolezni F01 Možganskožilne bolezni so zelo raznolike in hkrati lahko prizadenejo zelo različne dele možganov. Zato je težko določiti dobre diagnostične kriterije, ki bi zajeli vse možganskožilne bolezni s prizadetostjo vseh možnih delov možganov. V pripravi in validaciji je več novih kliničnih diagnostičnih kriterijev za demence zaradi možganskožilnih bolezni, predvsem subkortikalnih, ki pa še niso dovolj široko sprejeti za splošno uporabo. Pomembno je vedeti, da možganskožilne bolezni pogosto spremljajo Alzheimerjevo bolezen. Klinični diagnostični kriteriji za demenco zaradi možganskožilne bolezni (21) Glavne diagnostične značilnosti: • demenca, opredeljena kot kognitivni upad, ki prizadene pridobljeno samostojnost pri vsakodnevnih aktivnostih in ki ga sestavljajo upad spominskih in vsaj še ene izmed ostalih kognitivnih sposobnosti, Posebna izdaja • dokazana možganskožilna bolezen z žariščnimi znaki, ugotovljenimi pri nevrološkem pregledu, • pomembna možganskožilna bolezen, prikazana s slikovnimi metodami, ki vključuje več infarktov v povirju velikih možganskih žil, posamezni anatomsko strateški infarkt ali več lakunarnih infarktov v bazalnih jedrih ali v beli možganovini ali obsežne periventrikularne lezije bele možganovine ali poljudna kombinacija zgoraj navedenih sprememb, • povezava med demenco in možganskožilno boleznijo možganov, ki se kaže kot nenadni začetek demence oziroma v roku 3 mesecev po infarktu ali kot nenadno poslabšanje kognitivnih sposobnosti ali kot nihajoče, stopničasto napredovanje kognitivnega upada. O verjetni demenci zaradi možganskožilne bolezni govorimo, kadar so izpolnjeni vsi zgoraj navedeni kriteriji. Če obseg kognitivnega upada ni zadosten za pomembno izgubo samostojnosti pri vsakodnevnih aktivnostih, govorimo o blagem kognitivnem upadu zaradi možganskožilne bolezni. Smernice za obravnavo pacientov z demenco Demenca pri Parkinsonovi bolezni G20, F02.3 19 Kriteriji za Parkinsonovo bolezen po United KingDejavniki tveganja za razvoj demence v sklopu Par- dom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (23) kinsonove bolezni so starost, starost ob pričetku bole- Vključitveni kriteriji: zni, daljše trajanje bolezni, odsotnost tremorja v miro- • bradikineza (in najmanj 1 od naslednjih): vanju oziroma prisotnost akinetično-rigidne oblike 1. rigidno povišan mišični tonus, Parkinsonove bolezni, prisotnost halucinacij, depre2.tremor s frekvenco 4 do 6 Hz, sije in blagega kognitivnega upada. V nasprotju z 3.posturalna nestabilnost (ki ni posledica okvare bolniki z demenco z Lewyjevimi telesci se pri bolnivida, vestibularnega sistema, malih možganov ali kih s Parkinsonovo boleznijo pojavi napredujoč propriocepcije). kognitvni upad najmanj eno leto po nastopu moto- Izključitveni kriteriji: ričnih znakov parkinsonizma. • anamneza ponavljajočih se možganskih kapi s stopničastim napredovanjem parkinsonizma, Klinični diagnostični kriteriji za demenco zaradi • anamneza ponavljajočih se poškodb glave, Parkinsonove bolezni (22) • anamneza prepričljivega encefalitisa, Verjetna Parkinsonova bolezen z demenco • okulogirne krize, Glavne diagnostične značilnosti: • zdravljenje z antipsihotiki ob pojavu simptomov, • diagnoza Parkinsonove bolezni, skladna s kriteriji • več kot en oboleli sorodnik, United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain • ozdravitev, Bank (glej spodaj), • dosledno enostranski simptomi 3 leta po pričetku, • demenca, ki je nastopila počasi in postopno napre- • supranuklearna pareza pogleda, duje z napredovanjem Parkinsonove bolezni. • cerebelarni znaki, Podporne diagnostične značilnosti: • zgodnja izrazita disavtonomija, • Kognitivni upad mora vključevati najmanj eno od • zgodnja izrazita demenca s prizadetostjo spomina, naslednjih kognitivnih sposobnosti: govora in naučenih gibov, g.pozornost, • znak Babinskega, h.izvršilne sposobnosti, • prisotnost možganskega tumorja ali komunikani. vidno-prostorske sposobnosti, tnega hidrocefalusa na CT, j. spominski priklic, ki se značilno izboljša z • brez učinka ob visokih odmerkih levodope (ne namigom. zaradi malabsorbcije), • Vedenjska spremenjenost mora vključevati najmanj • stik z 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridinom (MPTP). eno od naslednjih: a.apatija, Podporne značilnosti (tri ali več značilnosti morajo b.depresija, biti prisotne za diagnozo dokončne Parkinsonove c.anksioznost, bolezni): d.halucinacije (značilno prividi), • enostranski pričetek, e.blodnje, • tremor v mirovanju, f. prekomerna dnevna zaspanost. • napredujoči potek, • trajajoča asimetrija ekstrapiramidne motnje, Možna Parkinsonova bolezen z demenco Izpolnjene morajo biti glavne diagnostične značil- • odličen odgovor na levodopo, nosti za verjetno Parkinsonovo bolezen z demenco, • izrazita z levodopo povzročena horea, vendar ob prisotnosti vzorca kognitivnega upada, ki • učinkovitost levodope 5 ali več let, ni najbolj značilen, npr. afazija, ohranjena pozornost, • trajanje več kot 10 let. prisotnost ali odsotnost vedenjskih simptomov. 20 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Zdravljenje Zdravljenje bolezni z blagim kognitivnim upadom ali demenco je simptomatsko in preventivno. Kognitivni spodbujevalci so se izkazali za pogosto učinkovite v različnih obdobjih Alzheimerjeve bolezni (vsi zaviralci AChE). Dodatne raziskave potrjujejo učinkovitost tudi pri demenci z Lewyjevimi telesci (rivastigmin), demencah zaradi možganskožilnih bolezni (donepezil) in demenci pri Parkinsonovi bolezni (rivastigmin). Pri frontotemporalnih demencah so študije ovrgle učinkovitost sedanjih kognitivnih modulatorjev. Med kognitivnimi spodbujevalci se zaviralci AChE uporabljajo predvsem s ciljem zaviranja napredovanja spominskega upada, čeprav več študij podpira njihovo vse večjo vlogo pri simptomatskem zdravljenju pridruženih vedenjskih motenj. Antagonisti receptorjev NMDA naj bi zavirali citotoksičnost glutamata v živčnem sistemu in se zato uporabljajo pri Alzheimerjevi bolezni. Podobno kot zaviralci AChE so učinkoviti tudi pri simptomatskem zdravljenju pridruženih vedenjskih motenj. sko simptomatiko uporabljamo tudi zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni (levodopa, zaviralci monoaminook sidaz, dopaminski agonisti, amantadin). Pri demencah zaradi možganskožilnih bolezni je ključnega pomena preventivno zdravljenje, ki poleg preprečevanja vseh dejavnikov tveganja za žilne bolezni (npr. dober nadzor krvnega tlaka, krvnega sladkorja) sloni predvsem na uporabi antikoagulantov v primerih motenj srčnega ritma oziroma antiagregacijskih zdravil (acetilsalicilna kislina, tienopiridini) in statinov. Ravno tako pomembna kot farmakološko zdravljenje je nefarmakološka obravnava, ki sestoji iz vrste ukrepov: vzdrževanje preostalih bolnikovih sposobnosti z umsko, telesno in socialno aktivnostjo, lajšanje bolnikovih stisk in podpora pri dnevnih aktivnostih, prilagajanje okolja bolnikovim potrebam, tudi ob upoštevanju varnostnih ukrepov, pomoč družini in skrbnikom). Bolnika z novo postavljeno diagnozo blage kognitivne motnje ali Dodatno pri vseh pogostejših boleznih z demenco demence je potrebno poučiti glede zmožnosti uprauporabljamo različne psihofarmake (antidepresivi, vljanja vozil, potrebno je svetovati pogostejše ocene anksiolitiki, antipsihotiki) s ciljem simptomatskega zmožnosti upravljanja vozil oziroma ponovitev vozzdravljenja pridruženih vedenjskih in psihičnih simp- niškega izpita v primeru suma na nezmožnost upratomov. Pri Parkinsonovi bolezni z demenco ter pri vljanja vozil. demenci z Lewyjevimi telesci in izraženo parkinson- 21 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Kognitivni upad Zdravljenje z zaviralci AChE pričnemo takoj, ko psihiater ali nevrolog potrdi diagnozo Alzheimerjeve bolezni, demence z Lewyjevimi telesci, demence zaradi možganskožilnih bolezni in demence pri Parkinsonovi bolezni. Dobra praksa zagovarja realno predstavitev njihovih zdravilnih učinkov, neželenih učinkov in pričakovanj pred uvedbo samega zdravila (Tabela 2). Antagonist NMDA se uvede bolnikom z Alzheimerjevo boleznijo v srednjem ali poznem obdobju bolezni, lahko kot dodatek inhibitorju AChE. Učinkovitost in neželene učinke kognitivnih modulatorjev je potrebno redno spremljati. Ob neučinkovitosti ali v končnem stadiju demence postopno prekinemo zdravljenje s kognitivnimi spodbujevalci. Ob ukinitvi je potrebno spremljati morebitna poslabšanja kognitivnega upada. Izbor zdravil Drugi ukrepi Zaviralci AChE trening umskih sposobnosti, telesna aktivnost antagonist NMDA zdravljenje telesnih bolezni Tabela 2. Simptomatsko zdravljenje upada spoznavnih sposobnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavje kognitivnih modulatorjev) 22 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Vedenjski in psihični simptomi pri demenci Vedenjski in psihični simptomi pri demenci (dalje VPSD) se pojavljajo pri večini bolnikov (90 %) (24, 25, 26, 27, 28, 29) (Tabela 3). Med blodnjami so najpogostejše preganjalne blodnje (10–73 %) (30). Redko se pojavljajo sistemizirane blodnje. Pojav hudih blodenj običajno sovpada Vedenjski simptomi (običajno določeni s pomočjo s trenutkom, ko bolnik ne zmore več sam opravljati opazovanja) so: nasilno vedenje, kričanje, preklinja- dnevnih dejavnosti. nje, jokanje, nemir, vznemirjenost, tavanje, socialno Blodnje se lahko kažejo kot prepričanje, da jim drugi neustrezno vedenje, spolno dezinhibirano vedenje, kradejo, kot občutek ogroženosti, zapuščenosti, zbiranje zalog, ponavljajoča se vprašanja, spremlja- nezvestobe. nje svojcev. Tem lahko dodamo še motnje hranjenja, Zaznavne motnje se pojavljajo pri 12–49 % bolnikov vsiljivost in odklonilno vedenje. Psihični simptomi z demenco (31). Najpogostejši so prividi (30 % bolni(običajno opredeljeni po pogovoru z bolnikom ali kov z demenco). Daleč najpogostejši so prividi pri svojci) so: tesnobnost, depresija, apatija, nespečnost, demenci z Lewyjevimi telesci, in to že v zgodnjem blodnje, napačno prepoznavanje in halucinacije. stadiju. Nujno je prepoznavanje takega vedenja in ugotovi- Prisluhi se pojavljajo pri do 10 % bolnikov z demenco. tev vzroka zanj (npr. bolečine, telesne bolezni!). Ostale vrste halucinacij se redke. Psihični simptomi so relativno dobro odzivni na zdra- V praksi je občasno težko razlikovati med halucinavljenje, vedenjski pa razen nemira in agresivnosti cijami, iluzijami ali agnozijo ter blodnjami ali konbistveno slabše. fabulacijami. Agnozija in konfabulacije ne sodijo v sklop psihotičnega doživljanja. Prepričanje bolnikov, da niso doma, je lahko posledica dejstva, da So diagnostični in napovedni dejavnik napredova- doma, v katerem živijo, ne prepoznajo več (agnozija), ali se spominjajo le še doma, v katerem so živeli nja bolezni. v otroštvu (amnezija). Vplivajo na izgorevanje in posledično zbolevnost Podobne so tudi navedbe, kadar bolniki ne preponegovalcev. znajo svojcev in so zato prepričani, da so jih obiskali tujci (agnozija). Temu blizu je blodnjavo prepričanje, Psihoza da je neka oseba zamenjana z identičnim dvojnikom, Psihotično doživljanje (blodnje, halucinacije) se pojakar pa je redko (Capgrasov fenomen). vlja v sklopu demence, depresije s psihotičnimi simptomi, delirantnih epizod ali je iatrogeno povzročeno. Starejše zelo ovirajo izraziti svetlobni kontrasti in pogosto slabši vid, zaradi česar so mogoče iluzije. VPSD dodatno slabijo funkcioniranje in kakovost življenja. Oblika demence Simptom Izbor zdravil Drugi izbor Alzheimerjeva bolezen apatija, vznemirjenost, depresija, anksioznost, razdražljivost redkeje: blodnje, halucinacije atipični antipsihotiki klasični antipsihotiki zaviralci AChE1 antagonist NMDA demenca z Lewyjevimi telesci prividi, depresija, blodnje, motnje REM-faze spanja, nemir vaskularna demenca apatija, depresija, blodnje 1 frontotemporalne demence apatija, dezinhibicija, privzdignjenost, ponavljajoče se vedenje, spremembe apetita ali prehranjevalnih navad Izbor zdravil Drugi izbor SSRI SNRI ostali antidepresivi + dodatek kognitivnega modulatorja + dodatek stabilizatorja razpoloženja ali antipsihotika demenca pri Parkinsonovi bolezni prividi, depresija, blodnje, motnje REM-faze spanja, vedenjske motnje Tabela 3. Najpogostejše vedenjske in psihične spremembe glede na vrsto demence Tabela 4. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavje antipsihotikov) Prvi izbor pri demenci z Lewyjevimi telesci. Tabela 5. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavje antidepresivov) 23 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Poleg uporabe zdravil so pomembni tudi nemedi- Priporočila: kamentozni ukrepi (prilagajanje okolja, izobraževa- Zaradi pogostega pojavljanja depresije pri bolniku nje svojcev in drugi ukrepi) (Tabela 4). z demenco je potrebno zgodnje prepoznavanje depresivnih simptomov. Depresija Depresivna simptomatika se pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco pojavlja po podatkih študij v 20–60 % (32). Depresivne motnje so pogostejše pri vaskularni (44 %) in neklasificirani demenci (32 %), redkejše pa pri Alzheimerjevi demenci (18 %) (33). Klinična slika depresije v starosti je lahko prikrita (zanikanje depresivnih in poudarjanje somatskih simptomov, simptomi depresije nihajo ter redko dosežejo merila za hudo depresivno epizodo). Simptomi depresije se lahko pri bolniku z Alzheimerjevo demenco prekrivajo z apatijo. Potrtost, občutki krivde, nemoč, obup, pretirana samokritičnost razlikujejo klinično sliko depresije od apatije. Abulija pri bolnikih z demenco z ekstrapiramidnimi simptomi lahko daje vtis depresivnega razpoloženja. Blage oblike depresij in distimij naj se sprva poskušajo zdraviti z nefarmakološkimi ukrepi. Ob hudi depresivni motnji, težki distimiji ali neučinkovitih nefarmakoloških ukrepih je potrebno zdravljenje z antidepresivi (Tabela 5). Če uvajamo antidepresivno zdravljenje pri bolniku z demenco, so zdravila prve izbire antidepresivi z minimalnimi antiholinergičnimi učinki, na primer SSRI. Tesnoba (anksioznost) Anksiozne motnje se pojavljajo pri demenci v 5–21 %. Pogostejše so pri vaskularni demenci kot pri Alzheimerjevi. Tesnobo je včasih težko razlikovati od agitiranosti, depresije in demence (39). Bolniki z Alzheimerjevo demenco pogosto ne morejo Prednost ima uporaba nekaterih antidepresivov ustrezno izraziti sprememb v razpoloženju in poču- (Tabela 6). tju (afazija, neuvidevnost in nesposobnost prepoNespečnost znavanja) (34, 35). Za zdravljenje depresije pri demenci so na voljo nefar- Motnje spanja se kažejo kot plitev spanec, krajši čas makološki pristopi in uporaba antidepresivov. V svetu spanja na račun dnevnega spanja, fragmentacija in sprejeto elektrokonvulzivno zdravljenje pri nas ni v skrajšanje REM-faz (40). uporabi. Pogosto je posledica polipragmazije, telesnega neuNefarmakološki pristopi so: vedenjska terapija, teh- godja, dehidracije, bolezni ali bolečin. nike reševanja problemov, pomoč svojcem (36). Nespečnost predstavlja dejavnik tveganja za psihično Čeprav zdravljenje depresije pri bolniku z demenco ali telesno obolevanje negovalcev. neposredno ne izboljšuje spoznavnih sposobnosti (37), bistveno izboljšujejo kakovost življenja bolnikov in negovalcev. Večina preglednih člankov podpira zdravljenje depresije pri bolniku z demenco (38). Kognitivni spodbujevalci (donepezil, rivastigmin, galantamin) lahko povzročajo nočne more, žive sanje, nočni nemir. Prednost imajo ukrepi za higieno spanja (Tabela 7). Izbor zdravil Drugi izbor Izbor zdravil Drugi izbor Drugi ukrepi SSRI SNRI benzodiazepini antidepresivi: mirtazapin, trazodon hipnotiki kratkodelujoči benzodiazepini melatonin s podaljšanim sproščanjem ukrepi za higieno spanja: prilagoditev okolja, zmerna telesna aktivnost čez dan ... fototerapija (dvotedenska izpostavljenost svetlobi 2500 luksov med 9.30–11.30 in/ali med 17.30–19.30) Tabela 6. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavji antidepresivov in anksiolitikov) Tabela 7. Terapevtske možnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavji hipnotikov in antidepresivov) 24 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Vznemirjenost in kronični nemir Vznemirjenost in kronični nemir sta pogosta pri napredovalih stopnjah demence (41, 42, 43). Izbor Posebna izdaja Drugi izbor SSRI antipsihotiki kognitivni spodbujevalci Lahko sta posledica bolnikovih potreb ali neugodja (lakota, žeja, odvajanje, bolečine, mraz, vročina, hrup ...) kot tudi različnih telesnih bolezni (okužba sečil, retenca urina ...) in mnogih zdravil. Podporni ukrepi prilagoditev neposrednega bolnikovega okolja preverjanje razumevanja razumljiva, enostavna, umirjena komunikacija premišljeni, počasni gibi pri negi usmerjene aktivnosti glasba Značilno je stopnjevanje nemira proti večeru in v nočnem času (t. i. večerni nemir – sindrom sundowning). Tabela 8. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavji antidepresivov in kognitivnih modulatorjev) Pogosto sta povezana s tavanjem, mencanjem, klicanjem, kričanjem, odklonilnostjo, lahko tudi z upiranjem osebni negi. Izbor zdravil Drugi ukrepi atipični antipsihotiki klasični antipsihotiki SSRI stabilizatorji razpoloženja Povečata možnost za poškodbe bolnikov, negovalcev ali inventarja. Zdravila uporabljamo v najmanjših učinkovitih odmerkih (Tabela 8). Nasilno vedenje Nasilno vedenje pogosto predstavlja reakcijo na dogajanje v bolnikovi okolici. Lahko je tudi posledica psihotičnega doživljanja, napačnega prepoznavanja, pa tudi telesnih težav, kot so bolečine ali vnetja. Kaže se lahko kot glasovno (vpitje, preklinjanje in uporaba neartikularnih glasov) ali fizično nasilno vedenje (odrivanje, potiskanje, praskanje, grabljenje, brcanje, grizenje). Kadar je mogoče, je najprej potrebno odstraniti vzrok nasilnega vedenja. Zelo pomemben je primeren pristop (Tabela 9). Apatija Apatija je večinoma definirana kot motnja motivacije. Klinični koncept vključuje okrnjeno k cilju usmerjeno vedenje ter okrnjene za to potrebne kognitivne dejavnosti in čustveno spremljavo (44). V študiji CAChE County so poročali o 27,3-odstotni prevalenci apatije pri Alzheimerjevi bolezni. Pogosto se simptomi depresije in apatije pri bolniku z Alzheimerjevo boleznijo prekrivajo: 56,4 % bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo in depresijo ima apatijo (45). Klinično razmejujejo depresijo od apatije disforični simptomi (potrtost, občutki krivde, samokritičnost, obup in nemoč). Pomemben je tudi primeren izbor dnevnih aktivnosti (Tabela 10). Tabela 9. Terapevtske možnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavje antipsihotikov) Izbor zdravil Drugi ukrepi zaviralci AChE izbor primernih dnevnih aktivnosti Tabela 10. Terapevtske možnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavje kognitivnih modulatorjev) 25 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Nujna stanja (46, 47, 48, 49, 50, 51 ) Takojšnje ukrepanje je nujno pri agresivnosti ali hudi agitaciji (Tabela 11). Nujna je klinična ocena stanja (zavest, vitalni znaki, motorična aktivnost …). Potrebna je ocena okoliščin in vzroka (opitost, bolečine, motnje sluha in vida, presnovni razlogi, vnetja, cerebrovaskularni dogodki, zaprtje, neprimerno okolje …). Pomemben del predstavlja zagotavljanje varnosti vseh udeležencev pri pregledu (osebje, bolnik, ostali). Pogosto je potrebna uporaba posebnih varovalnih ukrepov, vse do presoje situacije in umiritve. Nujen je nadzor bolnika zaradi možnosti ponovitve agresivnosti ali hude agitacije. Prvi izbor Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1 haloperidol diazepam2 lorazepam midazolam3 1–6 2–4 1–2 7,5 Tabela 11. Parenteralna terapija v nujnih stanjih V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. Upoštevati je potrebno kopičenje zaradi dolge odstranitve iz telesa. 3 Bolnišnična uporaba. 1 2 26 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Delirij Delirij je vedno urgentno stanje. Delirij je stanje skaljene zavesti in izrazitih motenj spoznavnih sposobnosti. Delirij je pogosto neprepoznan in nezdravljen. Patofiziološke osnove delirija so verjetno v povečani aktivnosti dopaminskega sistema in zmanjšani aktivnosti acetilholinskega sistema. Vzrok delirija je vedno »somatski«, se pravi, da je posledica telesnih bolezni, bolezni osrednjega živčevja, zdravil ali kombinacija navedenih vzrokov. Pogosto ga spremljata agitacija in/ali agresija. Hipoaktivno obliko delirija je težje prepoznati. Delirij se pri večini bolnikov razvije v času nekaj ur ali dni. Priporočeni začetni odmerek (mg) Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1 Klasični antipsihotiki haloperidol2 0,5–2,5 6 Atipični antipsihotiki risperidon 0,25–0,5 4 0,5–1 2 200 800 Zdravilo Benzodiazepini lorazepam Ostali sedativi in hipnotiki klometiazol Tabela 12. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju delirija pri starejših bolnikih – nobeno od teh zdravil nima specifične indikacije za zdravljenje delirija pri starejših bolnikih (52, 53, 54) V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. Haloperidol pogosto povzroča ekstrapiramidne neželene učinke in zato ni indiciran pri Parkinsonovi bolezni in demenci z Lewyjevimi telesci. 1 2 zdravila z antiholinergičnim delovanjem druga zdravila, ki povzročajo delirij blokatorji receptorjev H2: cimetidin, ranitidin benzodiazepini kortikosteroidi: prednisolon narkotiki teofilin antiparkinsoniki: L-dopa, dopaminski agonisti triciklični antidepresivi (amitriptilin) nesteroidna protivnetna zdravila antiaritmiki: disopiramid blokatorji receptorjev beta: propranolol digoksin odvajala nifedipin antibiotiki: fluorokinoloni antipsihotiki litij furosemid serotoninska zdravila: paroksetin starejši antihistaminiki: difenhidramin ketamin Pri obravnavi pacientov je pomembno izvajati vse nefarmakološke in ostale podporne ukrepe za preprečevanje nastanka delirija. izosorbid dinitrat inhalacijski anestetiki varfarin tiazidi dipiridamol kaptopril Pri obravnavi bolnika z delirijem so pomembni štirje koraki: • prepoznava delirija in zdravljenje vzroka, ki je delirij povzročil, • zagotovitev ustreznega okolja in podpora, • simptomatsko zdravljenje delirija, ko ni mogoče odpraviti vzroka (Tabela 12), • ustrezno klinično spremljanje. kodein spazmolitiki Izraženost simptomov se spreminja s časom, težave so izrazitejše ponoči. Psihotična simptomatika je prisotna pri polovici bolnikov z delirijem. Pri deliriju, ki nastane kot posledica odtegnitve od sedativov, hipnotikov ali alkohola, se pojavljajo tudi izrazite motnje v delovanju vegetativnega živčevja, kot so tahikardija, hipertenzija, povišana telesna temperatura, prekomerno znojenje, tremor in piloerekcija. Preprečevanje in zdravljenje delirija Tabela 13. Nekatera zdravila, ki lahko povzročijo delirij (33, 60) Smernice za obravnavo pacientov z demenco Učinek atipičnih in klasičnih antipsihotikov je primerljiv, le da imajo atipični manj ekstrapiramidnih neželenih učinkov. Benzodiazepini so učinkoviti predvsem pri zdravljenju delirija zaradi odtegnitve od alkohola ali benzodiazepinov ter kot dodatek k antipsihotikom, ko so slednji neučinkoviti ali povzročajo neželene učinke. Vzroki delirija Vzroki za nastanek delirija oziroma precipitirajoči dejavniki (55, 56, 57, 58, 59) so: • zdravila, posebno tista z antiholinergičnimi učinki, izrazitim sedativnim delovanjem in opiati (Tabela 13), • odtegnitev od alkohola, barbituratov, sedativov, • presnovni vzroki: hipoksija in respiratorna insuficienca, hipoglikemija, jetrna ali ledvična insuficienca, • endokrine motnje: hipo- ali hiperfunkcija ščitnice in nadledvične žleze, • motnje v ravnovesju tekočin in elektrolitov: dehidracija, motnje v ravnovesju natrija, kalija, kalcija, magnezija, • pomanjkanje vitaminov: tiamina (B1), kobalamina (B12), niacina (B6), • okužbe: sepsa, vnetja osrednjega živčevja (meningitis, encefalitis), vnetja sečil, • poškodbe glave, • epilepsija (iktalno, interiktalno ali postiktalno), • neoplastične bolezni, • možganskožilne bolezni: tranzitorna ishemična ataka (TIA), migrena, možganska kap, • srčnožilne bolezni: miokardni infarkt, srčno popuščanje, • ostali redki vzroki: porfirija, karcinoidni sindrom. 27 28 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Zdravila po skupinah vega doživljanja. Antipsihotike lahko uporabljamo Upočasnijo napredovanje kognitivnega upada tudi pri izrazitem agresivnem vedenju in kot drugi s simptomatskim delovanjem na acetilholinski in glu- izbor pri vznemirjenosti in anksioznosti, vendar le potem, ko smo izkoristili tudi vse nemedikamentotamatni sistem, ne delujejo pa vzročno. zne možnosti. Zdravljenje je potrebno začeti z minimalnimi odmerki zdravila in ga odmerjati do maksimalnega še preno- Zlasti pri demenci z Lewyjevimi telesci lahko psihotična doživetja ublažimo že z uvedbo inhibitorjev sljivega odmerka (Tabela 14). AChE. Ob neučinkovitosti je mogoča zamenjava inhibitorja AChE z memantinom ali zamenjava znotraj skupine Zavedati se moramo, da so psihotična doživljanja ali inhibitorjev AChE. Za dodaten učinek je mogoča huda vznemirjenost lahko iatrogeno povzročena, pa tudi posledica različnih telesnih bolezni, stanj in kombinacija inhibitorja AChE in memantina. poškodb. Razumljivo je, da v tem primeru najprej Kognitivni modulator uvajamo ob potrjeni diagnozi poskušamo odstraniti vzrok težav in šele nato razAlzheimerjeve demence, demence pri Parkinsonovi mislimo o uporabi antipsihotika. bolezni, demence z Lewyjevimi telesci, vaskularnih demencah ter pri mešanih oblikah demence (61, 62, Vedno začnemo z najmanjšim odmerkom antipsihotika, ki je običajno daleč pod antipsihotičnim odmer63, 64). kom. Odmerek postopoma povečujemo do želenega Kognitivni status preverjamo s KPSS ali drugimi testi učinka. Po uvedbi antipsihotika večkrat preverjamo, spoznavnih sposobnosti na 6–12 mesecev. kdaj je mogoče antipsihotik opustiti ali odmerek Odmerek inhibitorja AChE povečujemo vsak mesec, zmanjšati (Tabela 15). odmerek memantina pa vsak teden do največjega Antipsihotiki so povezani z večjo smrtnostjo pri bolmožnega odmerka oziroma odmerka, ki še ne pov- nikih z demenco (65), vendar prinaša uporaba benzroča neželenih učinkov. zodiazepinov pri teh bolnikih verjetno še večje tve- Kognitivni spodbujevalci ganje (66). Antipsihotiki V različnih kliničnih raziskavah so najpogosteje upoAntipsihotike uporabljamo pri jasno opredeljenih rabljali risperidon, kvetiapin, olanzapin in aripiprapsihotičnih stanjih (halucinacije, blodnje). Pri tem zol (67, 68 ). Ostale antipsihotike uporabljamo moramo razlikovati agnozijo in napačno prepoznaredkeje. vanje od halucinacij ter konfabulacije od blodnjaUčinkovina donepezil Največji dnevni odmerek (mg) Začetni odmerek (mg) 10 Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1 rivastigmin tbl rivastigmin obliž 2x6 13,3 kvetiapin 25 risperidon 0,5 4 galantamin galantamin s podaljšanim sproščanjem 2 x 12 24 aripiprazol 5 20 olanzapin 2,5 20 memantin Tabela 14. Kognitivni spodbujevalci 20 Tabela 15. Odmerki antipsihotikov 450 V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. Noben izmed antipsihotikov razen risperidona pri nas ni registriran za uporabo pri bolnikih z demenco. 1 29 Smernice za obravnavo pacientov z demenco Pri bolnikih z ekstrapiramidnimi simptomi uporabljamo kvetiapin in klozapin. Zaradi nevarnosti agranulocitoze so pri klozapinu potrebne redne kontrole hemograma. Priporoča se uporaba benzodiazepinov s kratko razpolovno dobo in brez aktivnih metabolitov (69). Antidepresivi Daljše prejemanje benzodiazepinov povzroča razvoj zasvojenosti, spominske motnje, slabšo motorično koordinacijo, paradoksno vznemirjenost (70). Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) so zdravila prve izbire v zdravljenju depresije pri bolniku z demenco (Tabela 16). V prvo izbiro antidepresivov bi v skladu z indikacijo sodili drugi netriciklični antidepresivi, ki učinkujejo tudi na noradrenalinski in dopaminski sistem, ter reverzibilni zaviralci MAO. Potrebno je opomniti na možen razvoj odtegnitvenih simptomov pri prekinjanju. Nevarnosti: padci, sedacija, hipotonija. Uporaba benzodiazepinov naj bo omejena na kratko obdobje, na primer za nujna stanja zaradi vedenjskih motenj ali sedacije ob posegih (42). Hipnotiki Antidepresivi z izrazitejšo antiholinergično aktivnoNevarnosti hipnotikov (Tabela 18): padci, sedacija, stjo (terciarni triciklični antidepresivi, kot so amitripprehodna zmedenost. tilin, imipramin, doksepin) lahko poslabšajo kognitivne sposobnosti in zato niso primerni v zdravljenju Stabilizatorji razpoloženja depresije pri bolniku z demenco. Kot stabilizatorje razpoloženja uporabljamo antieZa doseganje ustreznega odgovora na antideprepileptike, vendar je njihova uporaba selektivna in sivno zdravljenje je potrebno praviloma daljše obdopredvidena za specialiste nevrologe in psihiatre. bje 4–8 tednov. V zdravljenju depresije s psihotičnimi simptomi uporabljamo kombinacijo antidepresivov in atipičnih antipsihotikov. Anksiolitiki V zdravljenju anksioznih motenj (akutno in dolgotrajno zdravljenje) se uporabljajo antidepresivi iz skupin SSRI in SNRI v odmerkih, priporočenih za starostno populacijo (Tabela 17). Antidepresiv Začetni odmerek (mg) Priporočen največji dnevni odmerek (mg)1 SSRI citalopram Priporočeni začetni odmerek (mg) Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1 lorazepam 0,5 1–2 10–20 20 oksazepam 5 30 5 5 alprazolam 0,25 0,75 fluoksetin 10–20 20–40 paroksetin 10–20 20–40 50 50–100 150 150–600 duloksetin 30–60 60 venlafaksin 37.5 75–150 reboksetin 4 4 (6) mirtazapin 15 15–45 Tabela 18. Odmerki hipnotikov mianserin 30 30–90 1 tianeptin 25 25 trazodon 50 300 agomelatin 25 50 escitalopram sertralin Tabela 17. Odmerki benzodiazepinov s kratko razpolovno dobo V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. 1 Ostali antidepresivi moklobemid Tabela 16. Odmerki antidepresivov V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. 1 Začetni odmerek (mg) Največji dnevni odmerek (mg)1 zolpidem 5 5 2 7,5 7,5 klometiazol 200 800 midazolam V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. Midazolam je na voljo tudi v parenteralni obliki. 2 30 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja Psihosocialni ukrepi pri demenci Glede na stopnjo demence oziroma bolnikove zmo- • kognitivna stimulacija, terapija spominjanja in orientacija v realnosti, gljivosti je potrebno stalno prilagajanje ukrepov (36, • psihoedukacija za bolnike, družinske člane ali 71, 72, 73, 74 ). negovalce. Vživljanje v svet bolnika. Prilagajanje bolnikovim zmožnostim, potrebam in željam. Psihosocialni ukrepi blažijo napredovanje bolezni in moteče VPSD, še zlasti agitacijo in depresijo. Nujno je sprotno preverjanje učinkovitosti in prilagajanje aktivnosti glede na bolnika. Nekatere možne oblike psihosocialnih ukrepov vključujejo: • prilagoditev okolja (svetloba, hrup, označevanje, varnost, pripomočki, barve …), • primerna komunikacija (aktivno poslušanje, enostavnost, nezahtevnost, mirnost, vzdrževanje očesnega stika), • skupinske prostočasne aktivnosti (delovna terapija, ples, druženje), • telesna aktivnost (hoja, oblačenje/slačenje, ples, enostavne telesne vaje …), • bazalna stimulacija (multisenzorna stimulacija, masaža, aromaterapija (olja sivke, melise), fototerapija, muzikoterapija …), Nevladne organizacije Spominčica – Slovensko združenje za pomoč pri demenci daje podporo bolnikom in svojcem bolnikov z demenco z več dejavnostmi, ki potekajo v različnih krajih Slovenije: • svetovalni telefon, • izobraževalni programi za svojce in posamezna predavanja, • skupine za samopomoč in druge skupinske dejavnosti, • glasilo s poljudnostrokovnimi prispevki, • spletna stran. Dnevni centri in ostali zavodi Primerne aktivnosti za bolnike z demenco ponujajo tudi v različnih dnevnih centrih in domovih starejših občanov. Smernice za obravnavo pacientov z demenco 31 Literatura 1. Rakuša M. Granda G. Kogoj A. Mlakar J. Vodušek DB. Mini-mental state examination: standardization and validation for the elderly Slovenian population. Eur wJ Neurol 2006; 13 141–5. 2. 2. Rakuša M. Kogoj A. Clock drawing test: new simplified scoring system. J Neurol 2007; 254(Suppl 3): III–149. 3. 3. Maruta C, Guerreiro M, et al. The use of neuropsychological tests across Europe: the need for a consensus in the use of assessment tools for dementia. European J Neurol 2011; 18: 279–285. 4. 4. Hort J, O’Brien JT, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease. European J Neurol 2010; 17: 1236– 1248. 5. 5. McKeith I, Cummings J. Behavioural changes and psychological symptoms in dementia disorders. Lancet Neurol 2005; 4: 735–742. 6. 6. Hort J, Bartos A, Pirtilla T, Scheltens P. Use of cerebrospinal fluid biomarkers in diagnosis of dementia across. Europe European J Neurol 2010; 17: 90–96.7. 7. Dubois B, Feldman HH, Jacova C. Et al Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007; 6: 734–746.8. 8. Petersen RC, Smith G, Waring S, Ivnik R, Tangalos E. Kokmen E, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303–308.9. 9. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, Gamst A, Holtzman DM, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 2011; 7: 270–279.10. 10. Murray ME, Graff-Radford NR, Petersen RC, Duara R, Dickson DW. Neuropathologically defined subtypes of Alzheimer’s disease with distinct clinical characteristics: a retrospective study. Lancet Neurology 2011; 10: 785–796.11. 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-R. Washington DC: American Psychiatric Press 1994.12. 12. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939–944.13. 13. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Cummings JL, DeKosky ST, et al. Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. Lancet Neurol 2010; 9: 1118–1127. 14. 14. DeKosky ST, Carrillo MC, Pjelps C, et al. Revision of the criteria for Alzheimer’s disease: A symposium. Alzheimer’s & Dementia 2011; 7:e1–e12. 15. 15. Jack CR, Albert MS, Knopman DS, et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 2011; 7: 257–262.16. 16. Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011; 134: 2456–2477.17. 17. Piguet O, Hornberger M, Mioshi E, Hodges JR. Behavioural-variant frontotemporal dementia: diagnosis, clinical staging, and management. Lancet Neurol 2011; 10: 162–172.18. 18. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51: 1546–1554.19. 19. McKeith IG. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the Consortium on DLB International Workshop. J Alzh Dis 2006; 9: 417–423. 20. 20. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005; 65: 94–100.21. 21. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 1609–1611.22. 22. Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease. Mov Disor 2007; 22: 1689–1707. 23. 23. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181–184.24. 24. Ballard C, Fossey J. Clinical management of dementia. Psychiatry 2008; 2(7): 88–93.25. 25. Youn JC, Lee DY, Jhoo JH, Kim KW, Choo IH, Woo JI. Prevalence of Neuropsychiatric symtoms and syndromes in Alzheimer’s disease. Archives of Gerontology and Geriatrics 2010; 5: 2011 May-Jun; 52 (3): 258–63.26. 26. Cummings JL, Mackell J, Kaufer D. Behavioral effects of current Alzheimer’s disease treatments: A descriptive review. Alzheimer’s and Dementia 2008; 1 (4): 49–60.27. 32 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja 27. Cohen-Mansfield J, Jensen B. Assessment and Treatment Approaches for Behavioral Disturbances Associated With Dementia in the Nursing Home: Self-Reports of Physicians’ Practices, Journal of the American Medical Directors Association 2008; 6 (9): 406–13. 28. 28. McKeith I, Cummings J.Behavioural changes and psychological symptoms in dementia disorders. The Lancet Neurology 2005; 4 (11): 735–42.29. 29. Liana G. Apostolova, Jeffrey L. Cummings. Psychiatric manifestations in dementia. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13 (2): 165–179.30. 30. Wragg R, Jeste D. Overview of depression and psychosis in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatr 1989; 146: 577–587. 31. 31. Swearer J. Behavioral disturbances in dementia. In: Handbook of dementing illnesses. Morris JC (ed). New York: Marcel Dekker Inc., 1994.32. 32. Cummings JL. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s disease and related dementias. London: Martin Dunitz; 2003.33. 33. Castilla-Puentes RC, Habeych ME. Subtypes of depression among patients with Alzheimer’s disease and other dementias. Alzheimer’s & Dementia 2010; 6: 63–9.34. 34. Lee HB, Lyketsos CG. Depression in Alzheimer’s disease: Heterogeneity and related issues.Biol Psychiatry 2003; 54: 353–62.35. 35. Lyketsos CG, Olin J. Depression in Alzheimer’s Disease: Overview and treatment. Biol Psychiatry 2002; 52: 243–52.36. 36. Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1997; 52: 159–66.37. 37. Munro CA, Brandt J, Sheppard JM, Steele CD, Samus QM, Steinberg M et al. Cognitive response to pharmacological treatment for depression in Alzheimer disease: secondary outcomes from the depression in Alzheimer’s diseasse study (DIADS). Am J Geriatr Psychiatry 2004, 12: 491–8.38. 38. Hogan DB, Bailey P, Carswell A, Clarke B, Cohen C, Forbes D et al. Management of mild to moderate Alzheimer’s disease and dementia. Alzheimer’s & Dementia 2007; 3: 355–84.39. 39. Seignourel PJ, Kunik ME, Snow L, Wilson N, Stanley M. Anxiety in dementia: A critical review. Cinical Psychology Review 2008; 28: 1071–82.40. 40. Bliwise DL. Sleep disorders in Alzheimer’s disease and other Dementias. Clinical cornestone 2004; 6(suppl1A): 16–28.41. 41. Volicer l, Bass EA, Luther SL. Agitation and Resistiveness to Care Are Two Separate Behavioral Syndromes of Dementia. J Am med Dir Assos 2007; 8: 527–32.42. 42. Hermann N, Gauthier S, Lysy PG. Clinical practice guidelines for severe Alzheimer’s disease. Alzheimer & Dementia, 2007; 3: 385–97.43. 43. Ettinger AB, Argoff CE. Use of Antiepileptic Drugs for Nonepileptic Conditions: Psychiatric Disorders and Chronic Pain. Neurotherapeutics, 2007; 1Suppl 4: 75–83.44. 44.Marin RS. Apathy: a neropsychiatric sindrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3: 243–54. 45. 45. Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, Taschanz JA, Norton MC, Steffens Dc et al. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s disease clusters into three groups: The Cache County study. Int J geriatr Psychiatry 2001; 16: 1043–53. 46. 46. Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. Older Patients in the Emergency Department: A Review. Annals of Emergency medicine 2010;65 supl 56: 361–269.47. 47. De Deyn PP, Katz IR, Brodaty H, Lyons B, Greenspan A, Burns A. Management of agitation, aggression and psychosis associate with dementia: A pooled analysis including three randomized placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone. Clinical Neurology and Neurosurgery 2005; 107: 497–508.48. 48.Broomhead C. Psychiatric Emergencies. Update, 2004; 68 (1): 13–20.49. 49. Yudovsky SC, Silver JM, Hales RE. Treatment of agitation and aggression. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook of Psychopharmacology. 2nd ed. Washington: American psychiatric press; 2005. 890–5.50. 50. Kocmur M, Tavčar R, Žmitek A, Darovec J, Žvan V, Markočič L, Miličevič D, Lešer I, Muršec M. Shizofrenija. Priporočila in smernice za zdravljenje z zdravili. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo; 2002. 51. 51. Darovec J, Kogoj A, Muršec M, Denišlič M, Pišljar M, Troha-Jurekovič D, Velikonja I. Nemir pri bolnikih z demenco: smernice za zdravljenje. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo; 2002.52. 52. Stahl SM. Essential Psychopharmacology. The Prescriber’s Guide. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.53. 53. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakologije. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007.54. 54. Korošec Jagodič H, Jagodič K, Pregelj P. Obravnava bolnika z delirijem. Zdrav Vestn 2009; 78: 473–80.55. 55. Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ 2002; 325: 644–7.56. 56. Gogol M. Delirium in the elderly. Z Gerontol Geriatr 2008; 41 (6): 431–9. 57. 57. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: Characteristics,diagnosis and treatment. Crit Care Clin 2008; 24 (4): 657–722.58. 58. Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 362–7.59. 59. Kirshner HS. Delirium: A Focused Review. Current Neurology and Neuroscience Reports 2007; 7: 479–82.60. 60. Alagiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirim in the elderly. Postgrad Med J 2004; 80: 388–93.61. Smernice za obravnavo pacientov z demenco 33 61. Ritchie CM. Meta-analisis of randommised trials of the efficiaty and safety of donepezil, galantamine and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: 358–69.62. 62. Passmore AP, Bayer AJ, Steinhagen-Thiessen. Cognitive, global and functional benefits of donepezil in Alzheimer’s disease and vascular dementia: result from large-scale clinical trials. Journal of the Neurological Scieneces 2005; 229–230: 141–146.63. 63. O´Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, et al. Vascular cognitive imairement. The Lancet Neurology 2003; 2: 89–98.64. 64. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverese effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trals. The Lancet Neurology 2007; 9 (6): 782–92. 65. 65. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia. Meta-analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. JAMA 2005; 294: 1934–194.66. 66. Finkel S, Kozma C, Long S, Greenspan A, Mahmoud R, Baser O, Engelhart L. Risperidone treatment in elderly patients with dementia: relative risk of cerebrovascular events versus other antipsychotics. International Psychogeriatrics 2005, 17: 4, 617–629. 67. 67. Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011 Sep 28; 306 (12): 1359–69. 68. 68. Cheung G, Stapelberg J. Quetiapine for the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD): a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. N Z Med J 2011 Jun 10; 124 (1336): 39–50. 69. 69. Mehhan KM, Wang H, David SR, Nisivoccia JR, Jones B, Beasley SM Jr, et al. Comparison of rapidly acting intramuscular olanzapine, lorazepam and placebo: a double-blind, randomized study in acutely agitated patients with dementia. Neuropsychopharmacology 2002; 26: 494–504.70. 70. Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the elderly. Oxford University Press; 2002.71. 71. Teri L, Hülsen A. Zid molka: oblike dela z osebami z demenco na primeru validacije in drugih novih teorij. Firis Imperl & Co. Logatec, 2007. 72. 72. Boote J, Lewin V, Beverley C, Bates J. Psychosocial interventions for people with moderate to severe dementia: A systematic review. Clinical Effectiveness in Nursing 2006; 9 (Suppl1): 1–15. 73. 73. Rebecca G Logsdon. Dementia: The Psychosocial interventions for familly caregivers. The Lancet 2008; 372 (9634): 182–83. 74. 74. Rosa E, Lussignoli G, Sabbatini F, Chiappa A, Di Cesare S, et al. Needs of caregivers of the patients with dementia. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2010; 51 (1): 54–8. 567-2013_MEMAXA_ad-A4_SI.indd 1 6/18/2013 12:21:36 PM 6 PM
© Copyright 2024