PREHRANSKA OBRAVNAVA DEBELOSTI IN PODHRANJENOSTI Splošna bolnišnica Murska Sobota, 2010 primarij mag. sc. dr. med. Maja Šeruga, specialist internist POVZETEK Slovenija ima resolucijo o nacionalnem programu prehranske politike sprejeto do konca leta 2010. Poznamo prehranske navade Slovencev in opazujemo tudi pri nas dvig prebivalcev z prekomerno telesno težo, tudi med mlado populacijo. Manj vemo pa o tem da obstaja starejša populacija s kroničnimi obolenji, ki ima znake podhranjenosti in jih spregledamo. Ocenjujejo, da je približno 30% bolnikov v bolnišnicah podhranjeno. S pomočjo testov prehranskega presajanja odkrivamo populacijo, ki je podhranjena ali pa prekomerno hranjena. Cilj pa je izboljšanje ali preprečevanje poslabšanja duševnega in telesnega stanja, zmanjšanje števila ali resnosti zapletov bolezni in zdravljenja, pospešeno okrevanje ali skrajšano obdobje okrevanja in pa končno tudi zmanjšana uporaba dobrin zdravstvenega sistema. Namen presajanja pa je odkriti prehranske težave, ki jih z ustreznimi ukrepi lahko zmanjšamo ali odpravimo in tako izboljšamo izid zdravljenja. NUTRITIONAL TREATMENT OF OBESITY AND MALNUTRITION SUMMARY Slovenia has a resolution on the National Nutrition Policy adopted by the end of 2010. We know the eating habits of Slovene people and we are observing the increase of overweight among young population. Less is known that there is an older population with chronic disease, which has signs of malnutrition that is easily overlooked. It is estimated that approximately 30% of patients in hospitals are undernourished. Using nutrition screening tests we can discover population that is undernourished or over-fed. The aim is to improve or prevent deterioration in mental and physical condition, reduce the number or severity of disease and treatment of complications, accelerated recovery, or a shortened period of recovery and ultimately reduced use of health care system. The purpose nutrition screening tests is to detect nutritional problems which can be with appropriate measures reduced or eliminated in order to improve treatment outcome. 2 UVOD Prehranske navade Slovencev v letu 1998 (prof.Koch):  Za tretjino premalo pojemo sestavljenih ogljikovih hidratov  Premalo pojemo sadja in zelenjave  Premalo pojemo balastnih snovi  Za tretjino pojemo preveč skupnih maščob in škodljivih nasičenih maščob  Preveč pojemo enostavnih ogljikovih hidratov  Preveč pojemo soli  Jemo preveč kalorično hrano  Le polovica Slovencev redno zajtrkuje  Le četrtina jih dopoldne malica  Večina užije kosilo pozno popolne Prehranske navade Slovencev v letu 2010  Se izboljšujejo  Smo pa premalo telesno aktivni Slovenija ima resolucijo o nacionalnem programu prehranske politike, ki se izteka v tem letu. Ali je dosegla svoje cilje bomo videli v prihodnje, ko bomo ponovno analizirali stanje ? Da avtomati s pijačo in hrano ne sodijo v vrtce, šole in druge javne zavode, se verjetno vsi strinjamo, pa so ti prisotni vsepovsod vedno v večjem številu (1). Vsak živ organizem uporablja energijo za svoje preživetje. Dobijo jo iz osnovnih prehranskih elementov kot so ogljikovi hidrati, maščobe in beljakovine. Le- ti se v procesu razgradnje (oksidacije) razgradijo do vode, ogljikovega dioksida in dušičnih snovi in se izločijo iz telesa. Vsak od osnovnih prehranskih elementov sprosti različno količino energije in ima različno kalorijsko vrednost: ogljikovi hidrati (OH): 4 kcal/g, maščobe:9 kca/g in beljakovine:4 kcal /g Celotna energija telesa, ki se sprošča pa je razdeljena na tri različne dele. Poznamo energijo v mirovanju (REE) in je potrebna za vzdrževanje delovanja (homeostaze)telesa kot je dihanje, delovanje srca, vzdrževanje toplote in pri zdravi osebi predstavlja 60% energije, 30% predstavlja energija, ki jo povzročamo z gibanjem (AEE) in 10 % energija, ki jo dobimo z prehrano (DEE). Dnevno rabimo 30 kcal/kg TT energije in 1g / kg beljakovin za vzdrževanje homeostaze. Na energijo v mirovanju vplivajo hormoni ( ščitnice, ketaholamini), bolezen (poškodba, opeklina), dolgotrajno hujšanje, zdravila, starost (1). 3 DEE je energija, ki se sprošča po hranjenju ali med enteralnim in parenteralnim hranjenjm in se izraža z termičnim efektom glavnih energetskih snovi (OH-4%, maščoba-2-3%, beljakovine- 20-40% ). AEE je najbolj variabilni del sproščene energije telesa, ker je odvisen od telesne aktivnosti. Človek težak 60 kg porabi na primer pri plezanju v gorah- 9,4 kcal/minuto, pri plavanju- 9,6, golfu- 5, kolesarjenju 15km/uro -5,9 kcal/ uro, teku 7minut/km- 8,0 kal/ minuto. Danes poznamo različne metode merjenja energije in to z direktno in z indirektno kalorimetrijo, kjer merimo sproščeno toploto. V vsakdanji praksi pa bolj uporabljamo enačbo s pomočjo katere izračunavamo bazalno energijo za posameznika- HARRISS-BENEDICTova enačba, ki upošteva spol, starost,telesno višino in telesno težo. Pri odraslem človeku naj bi bila energijski vnos in energijska poraba izenačena, v krajših časovnih intervalih pa je lahko tudi pozitivna ali negativna. Pri odraščajočih osebah je velik del porabljene energije na račun rasti zlasti v neonatalnem obdobju, v zgodnjem otroštvu in adolescentih in to kar za 30-40 kcal/ kg na dan (1). Vedeti pa je potrebno, da dolgotrajni pribitek v dobljeni energiji vodi v pridobivanje telesne teže. Kako je sestavljeno telo 70 kg težkega moškega? 11,2 kg -16% TT maščob 12,6 kg- 18% beljakovin 4,2 kg- 6% Mineralov in glikogena 42 kg- 60% vode 4 Z starostjo se sestava telesa spreminja tako,da se teža mišičja manjša in veča teža maščob, tako ima odrasel moški starostnem obdobju 20-29 let 24 kg mišic in 15 kg maščobe, moški v starostni skupini 70-79 let pa 13 kg mišic in 25 kg maščob. Pri starejši populaciji opazujemo tudi zmanjšano količino vode v telesu pri obeh spolih, pa tudi kostna masa se zmanjša za 10 30 % pri moških in ženskah v starosti 80 let. Kaj merimo pri sestavi človeškega telesa ? Merimo % maščobne mase in njeno razporeditev po telesu ter čisto telesno težo, ki jo predstavljajo mišice, kosti in voda v telesu. Pomembna je razporeditev maščobe nad ali pod trebušnim pasom. Vemo, da je povečana maščoba v področju trebuha povezana z večjim rizikom srčno- žilnih bolezni, zvišanim krvnim pritiskom, možganskimi kapmi, sladkorno boleznijo tip II in povišanimi maščobami v krvi. Normalni obseg za žensko je 88 cm, za moškega pa 102 cm. Za oceno debelosti uporabljamo tudi indeks telesne mase (ITM) in sicer velja naslednja tabela: ITM PODHRANJENOST Manj kot 18,5 NORMALNA TEŽA 19-24,9 PREKOMERNA TEŽA 25- 29,9 DEBELOST I 30-34,9 DEBELOST II 35-39,9 MORBIDNA DEBELOST VEČ KOT 40 V praksi uporabljamo tudi različne antropometrične meritve, najpogosteje kožnih gub in zato uporabljamo merilno napravo, ki jo imenujemo kaliper. Najpogosteje merimo kožno gubo na nadlahti. Pogosto uporabimo tudi bielektrično impedanco za merjenje sestave telesa. Metoda temelji na različni prevodnosti delov telesa. 5 In zakaj govorimo toliko o sestavi telesa, o energiji, ki jo proizvaja in metodah merjenja ? V svetu, v Evropi, pa tudi pri nas obstajata dve skrajnosti prehranjenosti prebivalcev in to so na eni strani ljudje, ki so podhranjeni in na drugi strani ljudje, ki so prekomerno debeli in na ta način ogrožajo svoje zdravje. Podhranjenost danes je pogosto spregledana zlasti pri starejši populaciji, ki se zdravi v bolnišnici ali starostnikih, ki živijo v domovih. Strokovnjaki ocenjujejo, da je približno 30% takih bolnikov. Smisel prehranskega presajanja je odkriti prehranske težave, ki jih z ustreznimi ukrepi lahko zmanjšamo ali odpravimo in tako izboljšamo izid zdravljenja (2). V skupnosti je lahko podhranjenost brez sočasne kronične bolezni vzrok za zmanjšane kognitivne in fizične aktivnosti, v zdravstvenih ustanovah pa je nazadovanje teh sposobnosti predvsem posledica bolezni (2,3). Presajanje je preprost in hiter postopek po katerem izberemo posameznike, ki so podhranjeni ali prehransko ogroženi. Postavimo 4 preprosta vprašanja (NRS 2002): 1. ALI JE ITM pod 20,5 ? 2. ALI JE BOLNIK SHUJŠAL V ZADNJIH TREH MESECIH? 3. ALI JE BOLNIK MANJ JEDEL V ZADNJEM TEDNU ? 4. ALI JE BOLNIK HUDO BOLAN? 6 Če smo na eno izmed vprašanj odgovorili z DA opravimo dokončno presajanje po naslednji shemi (2) : Odklon v prehranskem stanju Stopnja obolelosti nezaznaven Normalno prehransko stanje nezaznavna Normalne prehranske potrebe Blag - 1 točka Izguba TT več kot 5% v zadnjih 3. mesecih ali vnos hrane pod 50-70% potreb v zadnjem tednu Blag – 1 točka Zlom kolka, kronični bolniki, posebno z akutnimi zapleti: ciroza, kronična obstruktivna pljučna bolezen, sladkorna bolezen, onkološki bolniki, kronična hemodializa Zmeren – 2 točki Izguba TT več kot 5% v 2. mesecih ali ITM 18,5-20,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25-60% potreb v zadnjem tednu Zmeren – 2 točki Večji kirurški poseg v trebuhu,možganska kap,huda pljučnica, hematološka maligna obolenja Hud – 3 točke Izguba TT več kot 5% v 1. mesecih(več kot155 v 3 mesecih) ali ITM pod 18,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 0-25% potreb v zadnjem tednu Hud - 3 točke Poškodbe glave, presaditev kostnega mozga,bolniki v intenzivni negi Točke: točke: seštevek: Če je starost več kot 70 let, dodaj seštevku 1 točko Če je seštevek več kot 3: bolnik ima povečano prehransko tveganje,potreben je načrt prehranske podpore Če je sštevek manj kot 3: potrebno je ponovno vsakotedensko presajanje bolnika, če pri njem načrtujemo večji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem načrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov. Ocena prehranskega stanja je diagnostični proces s katerim opredelimo stopnjo podhranjenosti in vodi v načrtovanje usmerjene prehranske oskrbe. Sestavljajo ga natančna anamneza, pregled in laboratorijske preiskave. Pri fizikalnem pregledu ocenimo mišično maso in podkožne zaloge maščevja, ocenimo hidriranost bolnika, iščemo znake hipovitaminoz, znake pomanjkanja visceralnih proteinov, interakcije zdravil z delovanjem prebavil. Uporabimo lahko funkcionalne teste kot so ročna dinamometrija, FEV1 i pa tudi laboratorijske tete kot so : določanje albuminov, proteini akutne faze –CRP, štetje limfocitov, izračun dušikove bilance. Huda podhranjenost vpliva na funkcijo in zgradbo notranjih organov kot so srce, ledvica, prebavna cev, prizadeta je tudi regulacija temperature,imunski odgovor in pa celjenje ran. Problem podhranjenosti poznamo kot zdravstveni problem v razvijajočih se država in v razvitih državah sveta. (3) V Angliji so ocenili, da je približno 5% celotne populacije podhranjeno, med starostniki je to med 3-6% . Podhranjenost povezana z boleznijo je pogosta pri kroničnih bolnikih v bolnišnicah, doma ali v socialnih ustanovah in se giba od 0-85%. Prekomerna prehranjenost postaja prav tako zdravstveni problem predvsem v zahodnem svetu Pogostnost debelosti med ženskami je 27% in 17% med moško populacijo. Ocenjujemo, de je porast debelosti v letih 1980 -1990 od 10-40%, pogostnost debelosti se veča tudi med šolsko mladino in je pogostejša med revnejšim slojem prebivalcev. Glavni razlog porasta debelosti je sprememba v prehranjevalnem vzorcu in zmanjšana telesna aktivnost. Dandanes večina ljudi poje več hrane kot pa jo porabi. Maščobno tkivo shrani prekomerno energijo zaužito z maščobami ali ogljikovimi hidrati, ima pa še štiri druge funkcije: mehansko 7 zaščito, termično zaščito, proizvodnja hormonov in zaščita pred nabiranjem maščob na notranjih organih. Maščobno tkivo proizvaja leptin, ki regulira apetit v možgnih, resistin in TNF, ki povzročata inzulinsko rezistenco. Maščobno tkivo igra pomembno vlogo tudi pri urejanju krvnega sladkorja po uživanju hrane, tako da vzdržuje čim manjše nihanje sladkorja v krvi. Maščobno tkivo pri osebah z normalno težo, zdravim načinom hranjenja in z telesno aktivnostjo je majhno in proizvaja hormone, ki ščitijo telo pred insulinsko rezistenco in na ta način ščitijo notranje organe pred nalaganjem maščobe,pri debelih posameznikih, pa opazujemo večje maščobne celice, ki proizvajajo hormone, ki povzročajo insulinsko rezistenco, imajo aterogeni učinek in maščoba se nalaga v notranjih organih. 8 V razvitih deželah je 40% ljudi s prekomerno težo, 20% pa je debelih ljudi.Pomembno je ločevati tudi med abominalno ( androidno) zamaščenostjo in ginoidno zamaščenostjo. Prva oblika je povezana bolj z metaboličnimi zapleti kot je sladkorna bolezen in ateroskleroza. Razmerje med obsegom pasu in obsegom medenice (WHR) več kot 1 pri moških in 0,85 pri ženskah so znak androidne debelosti, obseg pasu pa je povezan z količino maščobe v trebuhu. Debelost je lahko povezana z motnjami prehranjevanja. Nočni prehranjevalni sindrom je opredeljen s količino hrane, ki se več kot v 50% poje v nočnem času in je povezan z motnami izločanja serotonina in je povezan z nočnimi apnejami. Metabolični sindrom je definiran z inzulinsko rezistenco- povišanim krvnim sladkorjem na tešče, trebušno zamašenostjo, povišanimi trigliceridi, HDL holesterolom in povišanim krvnim pritiskom. Kako zdravimo debelost ? 1. dieta 2. psihoterpijja 3. fizična aktivnost 4. farmakoterpija 5. kirurgija Prve tri metode so temeljni kamen vsakega programa hujšanja. Farmakološko zdravljenje je občasno, kirurška terapija pa vsebuje različne posege, najpogosteje je to laparoskopsko podvezovanje želodca, s katerim zmanjšamo volumen želodca na 50 ml. Kirurške tehnike pridejo v poštev pri ITM nad 40 ali pri nižjem ITM ob sočasnosti drugih kroničnih obolenj ali pri neuspešnih drugih metodah hujšanja. 9 ZAKLJUČEK Prehranska obravnava zdravih in bolnih ljudi doma, v bolnišnici, v socialnih domovih in institucijah je pomembna naloga za vse, ki smo vključeni v proces zdravstvene oskrbe pa tudi laične populacije zaradi zavedanje, da tudi v družbi, ki živi v izobilju in ima problem z prekomerno telesno težo, obstaja skupina ljudi, ki je tudi podhranjena. Za obe skupini ljudi je pa pomembno, da naredimo prehranski načrt smislu, da zmanjšamo njihove zdravsvtene težave. LITERATURA: 1. Sobotka L, Basics in Clinical Nutrition( Third edition 2004 Galen p 1-45 2. Kondrup J,Allison SP, Elia M et al.ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002.Clinical Nutrition 2003; 22(4): 415-421 3. Kondrup J,J Johansen,Plum L M e tal..Incidence of nutritional ris kand causes of inadequate nutritional care in hospitals.Clin Nutr 2002; 21:462-468 10