1. No category

OSEBNA ZAVAROVANJA
Oddelek obdelave in ocene rizika
STROGO ZAUPNO
p.p. 2600, 1001 Ljubljana
OBRAZEC
ZA MIROVANJE ŽIVLJENJSKEGA ZAVAROVANJA
POMEMBNO: Mirovanje je možno, če je pogodba veljavna vsaj eno leto in ne več kot tri leta. Mirovanje je možno samo pri produktih, za
katere veljajo Splošni pogoji MDD18 2010, MDD18 2011, MDD18+ 2012, SPMG UNI 2012, SPMDD UNI 2012.
Številka pogodbe:
Začetek veljavnosti mirovanja:
Obstoječi podatki:
Zavarovalec:
Datum in kraj rojstva:
Davčna številka:
Naslov:
Telefon:
E-mail:
Vrsta osebnega dokumenta:
□ potni list
Izdajatelj os. dok.:
□ osebna izkaznica
□ vozniška izkaznica
Številka os. dok.:
Zavarovanec:
Rojen:
Naslov:
Davčna št.:
Telefon:
E-mail:
Obdobje mirovanja:
Mirovanje zavarovanja za obdobje
mesecev (največ 6 mesecev)
POMEMBNO: Začetek mirovanja mora biti vedno v naslednjem mesecu. Mirovanje za že zapadle mesece ni
možno. Pred spremembo morajo biti poravnane vse premije.
Zavedam in strinjam se, da v času mirovanja ne plačujem zavarovalne premije in nimam
zavarovalnega kritja. Po poteku mirovanja bom imel zavarovalno kritje v skladu s Splošnimi pogoji in
zavarovalno pogodbo, ki je veljala pred začetkom mirovanja.
Strinjam se, da se konec zavarovanja prestavi za čas trajanja mirovanja.
Če se bo moje zdravstveno stanje v času mirovanja spremenilo, bom to pisno in pravočasno sporočil
zavarovalnici.
Zavarovalec, zavarovanec, posrednik oz. zastopnik s podpisom obrazca potrjujejo, da so pred podpisom obrazca v celoti in popolnoma
pisno seznanili oz. bili pisno seznanjeni s podatki iz 84. in 217. člena Zakona o zavarovalništvu.
Stroški spremembe se obračunajo v skladu z vsakokrat veljavnim cenikom Merkur zavarovalnice.
Kraj in datum:_______________________________________________
Podpis zavarovanca:_____________________________Podpis zavarovalca:______________________________
(če je to podjetje tudi žig podjetja)
Podpis zastopnika oz. posrednika in številka licence: __________________________________________________
Obr. št.: OZ-O-011
Merkur zavarovalnica d.d. Ljubljana, Dunajska 58, Ljubljana
Ostali podatki o zavarovalnici so dostopni prek spletne strani www.merkur-zav.si.