OSEBNA ZAVAROVANJA Oddelek obdelave in ocene rizika ZAUPNO p.p.2600, 1001 Ljubljana OBRAZEC SPREMEMBA ZAVAROVALCA NA ŽIVLJENJSKI POGODBI OBVEZNO PRILOŽITE ORIGINAL POLICO (Želeno spremembo sporočite vsaj 14 dni pred začetkom spremembe. Začetek spremembe je lahko samo 1. v mesecu.) Začetek veljavnosti spremembe: Številka pogodbe: Obstoječi podatki: Obstoječi zavarovalec: Rojen: Naslov: Telefon: Zavarovanec: Rojen: Podatki o novem zavarovalcu: Zavarovalec: Datum in kraj rojstva: Davčna številka: Davčni zavezanec: □ v Sloveniji □ v drugih državah (navedite vse) Naslov: Telefon: 1 E-mail: Vrsta osebnega dokumenta: □ potni list □ osebna izkaznica Izdajatelj os. dok.: Matična št. podjetja: □ vozniška izkaznica Številka os. dok.: Zavarovalec izjavljam, da sem državljan ZDA oziroma rezident ZDA za davčne namene in se obvezujem, da bom zavarovalnico nemudoma pisno obvestil, če bo prišlo do spremembe glede teh podatkov (ustrezno označi): □ NE, nisem □ DA, sem: □ državljan ZDA □ rezident ZDA za davčne namene Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number): 1 Podatek se vpisuje v primeru, da je novi zavarovalec pravna oseba Podatki o upravičencu (v kolikor je upravičenec fizična oseba vpišite ime, priimek in rojstne podatke): 2 Novi upravičenec v primeru doživetja: Novi upravičenec v primeru smrti zavarovanca: 2 Novi upravičenec v primeru nezgode: Novi upravičenec v primeru smrti prejemnika nezgodne rente: 2 Če, da so zgornje rubrike prazne, se smatra, da je upravičenec novi zavarovalec. Oblika plačila: Nova oblika plačila: 3 □ direktna obremenitev □ plačilni nalog □ virman □ administrativa prepoved 3 Če je izbrana oblika plačila direktna obremenitev prosimo priložite izpolnjen obrazec (OZ-O-001-SEPA) Če letna premija na pogodbi presega 1.000,00 EUR oz. enkratno vplačilo 2.500,00 EUR, je potrebno, v skladu z določbami Zakona o preprečevanju pranja denarja in financiranja terorizma, izpolniti podatke o osebnem dokumentu, če je zavarovalec pravna oseba je potrebno izpolniti še podatke o pooblaščeni osebi podjetja. Stalno prebivališče: Datum in kraj rojstva: Davčna številka: Vrsta osebnega dokumenta: □ potni list Izpolni fizična oseba (vse rubrike) Izpolni pravna oseba Ime in priimek: □ osebna izkaznica □ vozniška izkaznica Številka osebnega dokumenta: Izdajatelj osebnega dokumenta: Razlog sklenitve zavarovanja: Zavarovalec, zavarovanec, posrednik oz. zastopnik s podpisom obrazca potrjujejo, da so pred podpisom obrazca v celoti in popolnoma pisno seznanili oz. bile pisno seznanjene s podatki iz 84. in 217. člena Zakona o zavarovalništvu. Stroški spremembe se obračunajo v skladu z vsakokrat veljavnim cenikom Merkur zavarovalnice. POMEMBNO: Če se s spremembo zavarovalca spremenijo tudi upravičenci se mora s spremembo strinjati tudi ZAVAROVANEC, kar potrdi s svojim podpisom. Kraj in datum:____________________________ Podpis zavarovanca:_______________________________ Podpis starega zavarovalca:__________________ Podpis novega zavarovalca:_______________________ OPOMBA: Potreben je podpis in žig (za pravne osebe) starega in novega zavarovalca Podpis zastopnika oz. posrednika in številka licence: __________________________________________________ Obr. št.: OZ-O-005 Merkur zavarovalnica d.d. Ljubljana, Dunajska 58, Ljubljana Ostali podatki o zavarovalnici so dostopni prek spletne strani www.merkur-zav.si.