URGENTNA MEDICINA - Slovensko združenje za urgentno medicino
URGENTNA MEDICINA EMERGENCY MEDICINE IZBRANA POGLAVJA SELECTED TOPICS 2013 SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE 20. INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE 2013 URGENTNA MEDICINA EMERGENCY MEDICINE IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE URGENTNA MEDICINA IZBRANA POGLAVJA 2013 EMERGENCY MEDICINE SELECTED TOPICS urednika / editors: Rajko Vajd Marko Gričar DVAJSETI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI Zbornik 20th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE Proceedings PORTOROŽ, SLOVENIJA 13. - 15. junij 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2013 Slovensko zdru`enje za urgentno medicino Slovenian Society for Emergency Medicine Urednika / Editors: Rajko Vajd Marko Gričar Področna urednika za prispevke medicinskih sester / Editors for nurses’ contributions: Jože Prestor Vida Bračko Ustanovni člani / Founding Members P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek, A. Štaudohar, M. Žnidaršič Izvršilni odbor / Executive Committee Tehnična urednika / Production Editors: Rajko Vajd Marko Gričar Založnik / Edited by: SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija www.szum.si Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana Število izvodov / Number of copies: 700 Leto izdaje / Year of publication: 2013 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president), J. Vilman (tajnik / secretary), M. Zelinka (blagajnik / treasurer), M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan, G. Prosen, K. D. Sancin, D. Vlahović, A. Žmavc Nadzorni odbor / Supervising Committee S. Kavčič (predsednik / president), B. Kamenik, M. Zupančič Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court P. Aplenc, M. Kovač, M. Možina Častni člani / Honorary members C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field, C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok Svet za reanimacijo / Resuscitation Council D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan, B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič ODBORI COMMITTEES Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ Programme 616-083.98(082) MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (20 ; 2013 ; Portorož) Urgentna medicina : izbrana poglavja 2013 : zbornik = Emergency medicine : selected topics [2013] : proceedings / Dvajseti mednarodni simpozij o urgentni medicini = 20th International Symposium on Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, 13.-15. junij 2013 ; urednika, editors Rajko Vajd, Marko Gričar. - Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency Medicine, 2013 ISBN 978-961-6940-00-9 1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Vajd, Rajko 267427584 M. Gričar (predsednik / president), A. Bručan, S. Frol, P. Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Karner, M. Mohor, G. Prosen, L. šarc, R. Vajd, D. Vlahović, M. Zelinka, A. Žmavc Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ Programme J. Prestor (predsednik / president), V. Bračko, V. Anderle, M. Brvar, M. Cotič Anderle, D. Čander, A. Fink, A. Jus, R. Kočevar, S. Košir, M. Mažič, L. Prestor, N. Macura Višić, U. Zafošnik, M. Žunković Organizacijski odbor / Organizing Committee R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon Organizacijska ekipa / Organizing Team M. Accetto, A. Bindas, D. Grenc, M. Gričar, M. Homar, R. Ješe, N. Lukič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster, J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, R. Vajd, T. Vajd, A. Vučkovič, S. Zver, L. Žigon URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Seznam razstavljalcev List of exhibitors AFORM BAYER BOEHRINGER INGELHEIM ELMED ITM JANSSEN MARK MEDICAL MEDIS MERCK MSD NOVO NORDISK PHARMAMED - MADO PLIVA LJUBLJANA SCHILLER SIMPS`S SIND, LJUBLJANA THOMY F.E. 6 7 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 VSEBINA CONTENTS Prispevki niso rezenzirani in lektorirani. Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji. 8 9 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 VABLJENA PEDAVANJA INVITED LECTURES NOVOSTI PRI REANIMACIJI RESUSCITATION UPDATES Kakšne novosti se nam obetajo na področju temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja? Forthcoming advances in basic and advanced life support Primož Gradišek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 SISTEM NMP V SLOVENIJI 2013: KJE SMO IN KAKO NAPREJ? EMS IN SLOVENIA IN 2013: PRESENT STATE AND PERSPECTIVES URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ANTIBIOTIKI V URGENTNI MEDICINI ANTIBIOTICS IN EMERGENCY MEDICINE Okužbe, ki zahtevajo takojšnje antibiotično zdravljenje Infections that require immediate antibiotic treatment Primož Karner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pomen ustrezne izbire izkustvenega antibiotičnega zdravljenja The importance of appropriate empirical antibiotic treatment Bojana Beović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 URGENTNI CENTRI – KAJ NAS ČAKA V LETU 2015 EMERGENCY CENTERS IN SLOVENIJA – WHAT CAN WE EXPECT IN 2015 Strategija razvoja sistema NMP v Sloveniji The development strategy of EMS in Slovenia Mitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Organizacija delovanja urgence po izgradnji urgentnega centra UKC Ljubljana The organization of the emergency service after the reconstruction of emergency center in UKC Ljubljana Andrej Bručan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Dispečerski sistem zdravstva v Sloveniji leta 2013 Emergency medical dispatch service in Slovenia in 2013 Andrej Fink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Pogled družinskega zdravnika na organizacijo urentnih centrov Organization of emergency centers – view of general practitioner Branka Štigl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči pri množičnih nesrečah National guidelines for medical response to major incidents Mateja Špindler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Pogled kirurga na organizacijo urgentnih centrov Organization of emergency centers – opinion of a surgeon Roman Košir, Jože Ferk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Uvajanje prvih posredovalcev in razvoj sistema AED v Sloveniji Implementation of first responders and developement of AED system in Slovenia Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Pogled internista na organizacijo urgentnih centrov Organization of emergency centers – opinion of an internist Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Veriga preživetja v bolnišnici – ali deluje? In hospital chain of survival – does it work? Jelena Vilman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Pogled urgentnega zdravnika na organizacijo urgentnih centrov Organization of emergency centers – opinion of an emergency physician Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Uvajanje triaže v sistem NMP Triage implementation in EMS Darko Čander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Pogled reševalca na organizacijo urgentnih centrov Organization of emergency centers – opinion of an EMT Darko Čander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 TOKSIKOLOGIJA TOXICOLOGY HELIKOPTERSKA NUJNA MEDICINSKA POMOČ V SLOVENIJI – PRVIH 10 LET HELICOPTER EMS IN SLOVENIA – THE FIRST TEN YEARS Intravenska lipidna emulzija kot urgentno zdravilo Intravenous lipid emulsion as an urgent medicine Lucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10 let HNMP v Sloveniji 10 years HEMS in Slovenia Matjaž Žura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Zdravljenje zastrupitev z blokatorji beta adrenergičnih receptorjev in kalcijevih kanalčkov Beta blocker and calcium channel blocker poisoning treatment overview Damjan Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 HNMP – reševanje po zraku s helikopterji – organizacija v Švici HEMS - air rescue with helicopters - organisation in Switzerland Andrea Kyburz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Turška HNMP Turkish HEMS Okan Özmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 10 11 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Heliport Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (LJHL) Heliport of the University Clinical Centre Ljubljana (LJHL) Anton Posavec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Navodila za aktivacijo enote helikopterske nujne medicinske pomoči Slovenije za intervencije na terenu Instructions for the activation of helicopter emeregncy services in Slovenia for primary interventions Uroš Lampič, Monika Grünfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Dileme zdravnika s terena: ekonomska in časovna upravičenost HNMP Dilemas of the field doctor: economic and time factor of justification of HEMS Urška Močnik, Uroš Lampič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 ODLOČANJE V URGENTNI KARDIOLOGIJI DECISION-MAKING IN EMERGENCY CARDIOLOGY Odločanje pri sumu na Wellensov sindrom Decision making and suspected Wellens‘ syndrome Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Problemi odločanja ob akutnem in kroničnem kardiološkem bolniku v ambulanti družinske medicine Problems of decision-making in acute and chronic cardiology patients in GP’s office Rajko Vajd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 NOVOSTI PRI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z MOŽGANSKO-ŽILNIMI BOLEZNIMI NOVELTIES IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISORDERS Ali bomo izboljšali obravnavo bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo v sistemu TELEKAP? Do we improve management of ischemic stroke within the TELESTROKE system Bojana Žvan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Novosti v obravnavi akutne ishemične možganske kapi New options in acute stroke treatment Anita Resman Gašperšič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Znotrajmožganska krvavitev – še vedno katastrofalna bolezen? Intracerebral haemorrhage – still a catastrophic disease? Viktor Švigelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Bolnik s subarahnoidno krvavitvijo A patient with subarachnoid hemorrhage Senta Frol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Zdravstvena nega bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, zdravljenih s trombolizo Nursing care of acute ischemic stroke patients treated with thrombolysis Tadeja Lovrenčič, Dursuma Musić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Prehospitalna obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo Pre-hospital management of patients with acute stroke Monika Grünfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 12 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 TRAVMATOLOGIJA: LAHKE POŠKODBE GLAVE TRAUMATOLOGY: MINOR HEAD TRAUMA Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago (GCS 13-15) in zmerno (GCS 9-12) poškodbo glave Matjaž Veselko, Primož Gradišek, Domagoj Jugović, Marko Jug, Marjan Koršič, Alenka Mavri, Vesna Novak Jankovič, Andrej Porčnik, Nina Vene, Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS Zgodnja sepsa novorojenčka rojenega v porodnišnici na sekundarnem nivoju - prikaz primera Early-onset neonatal sepsis in maternity hospital - case report Urška Aljaž, Katarina Rednak Paradiž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Obravnava generalizirane anksiozne motnje v urgentni ambulanti Management of generalised anxiety disorder in the emergency setting Bojana Avguštin Avčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 “Spiralni pristop” – oskrba nepričakovano težavne dihalne poti Vortex approach – management of the unanticipated difficult airway Vesna Borovnik Lesjak, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Katamenialni pnevmotoraks – redek vzrok dispneje v urgentni ambulanti Catamenial pneumotoraks – a rare cause of dyspnea in emergency department Matej Strnad, Tatjana Hren, Vesna Borovnik Lesjak, Marko Jevšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Nenadna smrt – klinično - patološka opredelitev Sudden death – a clinical - pathological study Ticijana Prijon, Branko Ermenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Možnosti uporabe fotobiomodulacije z led diodami pri obravnavi poškodb in degenerativnih bolezni mrežnice Possible use of photobiomodulation with led diodes for the treatment of retinal injury and retinal degenerative diseases Valentina Črne, Rebeka Strgar, Dragica Maja Smrke, Igor Frangež . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Ruptura ledvice po zunaj telesnem drobljenju ledvičnega kamna - prikaz primera Renal rupture after extracorporeal shock wave lithotripsy – a case report Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Zastrupitev z gama-hidroksibutiratom (GHB) – predstavitev primera Gamma-hydroxybutyrate (GHB) intoxication – case report Iva Cestar, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Kavstična poškodba požiralnika in želodca – predstavitev bolnika Caustic injury to esophagus and stomach – case report Pavel Skok, Ekaterina Krajnc-Genslitskaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Urgentna medicina v novih medijih Emergency medicine in new media Sabina Zadel, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 13 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Uporaba pametnih telefonov v medicini The use of smart phones in the emergency medicine Lili Gantar-Žura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Kako izboljšati preživetje po kardiopulmonalni reanimaciji? How to improve cardiopulmonary resuscitation outcome? Mateja Škufca Sterle, Špela Baznik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Glavobol kot vodilni simptom pri disekciji aorte – prikaz primera Headache as the main symptom of aortic dissection – case report Marija Ivanović, Ewa Iwona Kosi, Cirila Slemenik Pušnik, Robert Lipovec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Penetrantna poškodba srca Penetrating cardiac trauma Anita Jagrič Friškovec, Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Uporaba pripomočka za oživljanje s pasom za porazdelitev obremenitve (AUTOPULSE®) Use of load-distributing band chest compression device (AUTOPULSE®) for cardiac arrest resuscitation Andrej Markota, Matej Bernhardt, Vojko Kanič, Andreja Sinkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Akutni miokardni infarkt desnega ventrikla - smo na snemanje desnih EKG odvodov že pozabili? Prikaz primera in posebnosti obravnave bolnika s sumom na AMI desnega ventrikla Right ventricular miocardial infarction. Have we forgotten to record right-sided ECG? Case report and particularities of treating a patient with a suspiction of right ventricular infarction. Tine Pavšič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Izkušnje z endotrahealno intubacijo v prehospitalnem okolju v letu 2012 Experience with endotracheal intubation in prehospital environment in the year 2012 Ana Korenjak, Tatjana Lukner, Miha Kovač, Matevž Herzog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Zastrupitvev z metanolom Methanole poisoning Savo Pristovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Skupinska opeklinska nesreča, kot oblika masovnega poškodovanja Organisation of a burn care at group casualties and mass fire disaster Albin Stritar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Sinhrona elektrokonverzija pri akutnem miokardnem infarktu na težko dostopnem terenu v snežnem metežu - prikaz primera Synchronous cardioversion in a patient with an acute myocardial infarction in a remote terrain in snow storm – A case report Gaudencio Lucas Triep, Sašo Rosič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Urgentni internistični primeri na tekaških prireditvah v Ljubljani in okolici (2006–2012) Medical emergencies at the running events in Ljubljana and vicinity (2006-2012) Klemen Žiberna, Hugon Možina, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Nesreča toplozračnega balona: odziv bolnišnične nujne medicinske pomoči v UKC Ljubljana – pogled anesteziologa Hot air baloon crash: hospital emergency medicine service’s response in UMC Ljubljana - view of an anaesthesiologist Marko Žličar, Anita Mrvar Brečko, Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 14 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Akutni miokardni infarkt z dvigom veznice ST v EKG odvodih sprednje, stranske in spodnje stene: prikaz primera Acute myocardial infarction with ST elevation in anterior, lateral and inferior ECG leads: case report Tomaž Podlesnikar, Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Nesreča z balonom 23. 8. 2012: predbolnišnični pogled Hot air baloon accident on 23.8.2012: prehospital view Milan Žnidaršič, Andrej Fink, Robert Hajdinjak, Nedeljka Petrovič-Koren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Je vsaka sinkopa res samo sinkopa? Is there more to some syncopes than meets the eye? Špela Baznik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 OBRAVNAVA REDKIH NUJNIH STANJ V URGENCI S STALIŠČA ZDRAVTSVENE NEGE NURSING CARE OF RARE EMERGENCIES Redka nujna stanja pri obravnavi bolnikov z glavobolom, bolečino v prsih ali trebuhu Rare emergency conditions in patients with headache, chest pain or abdominal pain Petra Klemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Redki vzroki nenadne srčne smrti Sudden death in patients without structural heart disease Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Vloga medicinske sestre pri obravnavi redkih nujnih stanj The role of nurses in treatment of rare emergencies Aleksander Jus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Maligna hipertermija z vidika zdravstvene nege Malignant hyperthermia – nursing aspects Ana Strauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Dileme triažne medicinske sestre ob nenavadnih primerih Dilemmas of triage nurse in unusual cases Andreja Špilek Plahutnik, Uroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA V DIHALNI STISKI NURSING CARE OF PATIENTS IN RESPIRATORY DISTRESS Kako prepoznamo in ocenimo dihalno stisko How to identify and evaluate respiratory distress Robert Marčun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Pristop k pacientu z dihalno stisko na terenu Approach to the patient with respiratory distress in the prehospital setting Matjaž Žunkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Obravnava bolnika s težkim dihanjem v internistični ambulanti Treatment of a patient with dyspnea in emergency medical unit Snežana Knežević, Ranka Obradović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Sprejem in vloga MS pri obravnavi poškodovanca v dihalni stiski Nursing role in admitting and treatment of trauma patient in respiratory distress Lilijana Knific, Jelena Despič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 15 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Obravnava kroničnega pacienta z dihalno stisko ob zapletih Treatment of complications in chronic patients with respiratory distress Lojzka Prestor, Katja Vrankar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 IZZIVI KOMUNIKACIJE V URGENCI CHALLENGES OF COMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE Kako komunicirati v stresnih situacijah? Communication in stress situations Sandi Kofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Komunikacija s pacienti in svojci na njihovem domu Communication with patients and relatives at their home Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Pasti pri komunikaciji s pacienti ali očividci po telefonu Traps in communication with the patient or witnessed on the telephone Tanja Koren, Denis Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Komunikacija na urgenci Kommunication in the ER Uroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Poti in pomen komunikacije življensko ogroženega pacienta Importance of communication routes in managing of life- threating patients Magdalena Prelovšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS Kardiopulmonalno oživljanje z avtomatskim mehanskim pripomočkom (LUCAS™2) - prikaz primera Cardiopulmonary resuscitation with automatic mechanical device (LUCAS™2) - case report Kristijan Bohak, Jernej Hren, Tomaž Lorbek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Presejalni testi atrijske fibrilacije z enokanalno prenosno EKG napravo Screening tests of atrial fibrillation with single-channel portable ECG device Marjetka Leva, Miljenko Križmarić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Vloga MS/ZT v nevrološki urgentni ambulanti pri sprejemu pacienta z epileptičnim statusom Tasks of the nurse admitting the patient with status epilepticus in the neurological emergency room Anže Lorber, Urška Ivanc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Komunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji Communicating with mechanically ventilated patients Anita Molek, Simona Polenčič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Prvi posredovalec kot pomemben dejavnik preživetja v nujni medicinski pomoči First responder: an important factor for survival in prehospital emergency care Andrej Šmon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Zastrupitve zaradi zamenjave strupenih rastlin z čemažem Poisonings due to misidentifcation between alium ursinum and some poisonous plants Andreja Jurca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Zdravstvena nega bolnika ob zastrupitvi z gobami Nursing care at mushroom poisoning Lučka Aščić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Slovenske strupene kače in nudenje medicinske pomoči po njihovem ugrizu Slovenian venomous snakes and providing medical assistance after their bites Alisa Talič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Identifikacija žil in vzpostavitev periferne venske poti s pomočjo ultrazvoka Identification and the establishment of peripheral venous access using ultrasound Branko Sirk, Zvonka Fekonja, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Proces intenzivne zdravstvene nege in terapevtsko podhlajevanje pacientov s hudo poškodbo glave Process of intensive nursing care and therapeutic cooling of patients with severe head injury Alenka Škerjanec Hodak, Darja Šalej, Katja Maretić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390 Delovanje dispečerske službe reševalne postaje UKC Ljubljana ob balonarski nesreči Ljubljana emergency medical dispatch activities during hot air balloon accident Miha Brezovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Balonarska nesreča – izkušnje reševalcev Hot air baloon accident - rescuer experience Zuhdija Hajdarević, Davor Filipović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Pacient s cerebrovaskularnim inzultom Patient with stroke Esad Kočan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Vloga medicinske sestre pri aplikaciji vernakalanta Role of nurses in administration of vernakalant Monika Kralj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Enkratni volumni med predihavanjem s trisegmentnim ročnim dihalnim balonom Tidal volumes during ventilation with 3-segments manual resuscitator Miljenko Križmarić, Boštjan Turza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 16 17 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS 18 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 VABLJENA PREDAVANJA INVITED LECTURES 20 21 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NOVOSTI PRI REANIMACIJI RESUSCITATION UPDATES 22 23 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KAKŠNE NOVOSTI SE NAM OBETAJO NA PODROČJU TEMELJNIH IN DODATNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA? FORTHCOMING ADVANCES IN BASIC AND ADVANCED LIFE SUPPORT Primož Gradišek Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Od zadnje izdaje smernic za oživljanje se je nakopičilo kar nekaj eksperimentalnih in kliničnih dokazov, ki bodo pomembno zaznamovali vsebino novih navodil leta 2015. Novosti lahko pričakujemo pri prepoznavi prodromalnih simptomov pred srčnim zastojem tako zunaj kot znotrajbolnišnice, zunanji masaži srca in umetnem dihanju, pri oskrbi dihalne poti; manj verjetno pa zaenkrat pri uporabi adrenalina med oživljanjem. Novosti na področju poreanimacijske oskrbe bodo verjetno pri izbiri bolnikov za perkutani koronarni poseg in za terapevtsko hipotermijo. Zaradi terapevtske hipotermije in pogostejše uporabe sedativov je za pričakovati spremembe na področju priporočil za napovedovanje izida. Močno bo poudarjen t.i. edukacijski sveženj, ki bo vključeval postopke in strategije pred (simulacijsko učenje, kratki obnovitveni tečaji), med (pripomočki z povratno informacijo, kapnografija, mehanični pripomočki za zunanjo masažo srca) in po oživljanju (debriefing), ki dokazano izboljšajo izid oživljanja. Abstract Since the last update of guidelines for cardiopulmonary resuscitation in 2010, a substantial body of experimental and clinical data has accumulated, what will form the basis of the 2015 new guidelines. Major advances and changes will probably affect the identification of prodromal symptoms prior to out- and inhospital cardiac arrest, chest compressions and rescue breathing, airway management; indications for adrenalin will probably not change. In addition to revised guidelines on prognostication, novelties in post-resuscitation care in terms of indications for percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia will be included in new guidelines. Strong emphasis will be on bundle approach to improve resuscitation quality, involving potential interventions before (high-fidelity simulation, ongoing refresher courses), during (CPR feedback, ETCO2 monitoring, mechanical devices for chest compression) and after (debriefing) cardiac arrest. UVOD Mednarodni povezovalni komite za oživljanje (ILCOR) obnovi in dopolni navodila za oživljanje na osnovi rezultatov eksperimentalnih in kliničnih raziskav vsakih 5 let. Usklajevalni sestanek komiteja bo februarja 2015, smernice pa bodo njegovi člani (tudi ERC) objavili ob koncu leta 2015. Od njihove zadnje izdaje pa do danes se je v literaturi nakopičilo kar nekaj novih dokazov. V pričujočem prispevku so obravnavani tisti vidiki temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja, ki bodo po mnenju avtorja najbolj zaznamovali vsebino naslednjih smernic. PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA Primarna in sekundarna preventiva, zgodnja diagnostika in agresivno zdravljenje je v zadnjem desetletju pripomoglo k zgodnejši prepoznavi ishemične bolezni srca in posledično manjšemu deležu 24 bolnikov z neodkrito koronarno arterijsko boleznijo. Razvoj zunanjih in notranjih defibrilatorjev ter javno dostopne defibrilacije je pospešil zdravljenje in prekinitev VF pri velikem številu bolnikov (1). Prepoznava prodromalnih simptomov pred nastopom srčnega zastoja dokazano pripomore k hitrejši medicinski obravnavi, kar je v veliki prospektivni raziskavi v Osaki na Japonskem rezultiralo v boljšem končnem nevrološkem izidu bolnikov (2). Večje preživetje po srčnem zastoju v bolnišnici pa bi lahko dosegli z (i) prepoznavo in zgodnjim zdravljenjem bolezenskih stanj pred nastopom srčnega zastoja in z (ii) doslednim upoštevanjem navodil ”ne oživljaj” pri bolnikih, pri katerih je oživljanje nesmiselno. Zaenkrat je dokazov, da bolnišnični urgentni timi zmanjšajo incidenco srčnega zastoja in izboljšajo preživetje zelo malo (glej naslednji prispevek v zborniku). TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA Kvalitetni temeljni postopki oživljanja (TPO) povečajo možnost preživetja po srčnem zastoju. Metode in strategije, ki vplivajo na kvaliteto TPO in katerih učinkovitost je že znana ali je še v fazi preskušanja so: pripomočki, ki nudijo povratno informacijo med oživljanjem, kapnografija (ETCO2), mehanski pripomočki za zunanjo masažo srca in novi pristopi v edukaciji. Zadnjih nekaj letih je po svetu nastalo veliko število registrov bolnikov s srčnim zastojem (v ZDA USROC, v Avstraliji Aus-ROC, v Evropi EuReCa), predvsem v namen raziskovanja in izboljšanja kvalitete zdravljenja bolnikov pred in po prihodu v bolnišnico. Severnoameriški konzorcij, ki je zbral podatke od 3098 bolnikov v srčnem zastoju zunaj bolnišnice (North American Resuscitation Outcomes Consortium – ROC) je ugotovil, da je verjetnost povrnitve spontanega krvnega obtoka (ROSC) največja pri frekvenci 125 stisov prsnega koša v minuti in da frekvenca zunanje masaže srca ni povezana s preživetjem (3). Prvič so uspeli dokazati, da je delež časa, ko se med oživljanjem izvajajo stisi prsnega koša (chest compression fraction, CCF) povezan (sicer ne statistično značilno) z večjo verjetnostjo ROSC pri bolnikih z ne-VF srčnim zastojem (4). Prva metaanaliza kliničnih raziskav o vplivu kvalitete TPO na preživetje je pokazala, da je z večjim preživetjem povezana globina stisov prsnega koša in izvedba 85 do 100 stisov prsnega koša v eni minuti (5). CO2 v izdihanem zraku je enostavno merljiv in dober nadomestni kazalec srčnega iztisa v stanju majhnega pretoka krvi, kot je npr. med oživljanjem; njegov pomen pri potrjevanju lege tubusa, spremljanju kvalitete TPO in pri zaznavi ROSC je bil poudarjen šele v zadnjih navodilih iz leta 2010. Kolegi iz Maribora so dokazali velike razlike v ETCO2 glede na etiologijo srčnega zastoja, kar v praksi pomeni, da je kapnografija bolj zanesljiva le pri primarnem srčnem zastoju zunaj bolnišnice. V obeh raziskavah so ugotovili, da vrednosti ETCO2 >2,4 kPa po 20 minutah napovedujejo ROSC, pri vrednostih <1,3 kPa pa dosega ROSC ni možna (6). Nedavna raziskava je ugotovila še druge dejavnike, ki nas lahko zavedejo pri intepretaciji ETCO2: zdravila, dana med oživljanjem, začetni ritem, oživljanje očividcev in čas od srčnega zastoja do meritve ETCO2 (7). Zdi se, da interpretacija CO2 med oživljanjem pri zunajbolnišničnem srčnem zastoju še zdaleč ni tako enostavna; zaenkrat še ni dovolj dokazov o ETCO2 kot o zanesljivem prognostičnem kazalcu. Kapnografija bo verjetno v prihodnosti omogočala bolj individualno prilagojene postopke oživljanja. Padec ETCO2 med oživljanjem bi bil lahko indic za zamenjavo reševalca, ki izvaja zunanjo masažo srca. Nova generacija mehaničnih naprav za zunanjo masažo srca dokazano poveča sistemski, koronarni in cerebralni perfuzijski tlak ter možganski pretok in ETCO2 med oživljanjem v primerjavi s standardnimi postopki oživljanja. Na voljo sta dve napravi različnih proizvajalcev: AutoPulse® (Zoll) in Lucas® (Physio-Control). Dve naključni pilotni raziskavi na bolnikih s primarnim srčnim zastojem zunaj bolnišnice nista dokazali večjega preživetja. Obstaja pa nekaj dokazov, predvsem iz manjših serij bolnikov, da so naprave v specifičnih okoliščinah učinkovite: med helikopterskim transportom (8), v kateterskem laboratoriju (9). Še neobjavljeni rezultati naključne večsrediščne raziskave CIRC (The Circulation Improving Resuscitation Care) nakazujejo, da je naprava AutoPulse® v predbolnišničnem okolju vsaj tako učinkovita kot ročna masaža srca (10). Zaradi bojazni pred poškodbami toraksa med tehniko aktivne kompresije in dekomopresije (ki jo uporablja naprava LUCAS®), z zanimanjem čakamo na rezultate raziskave o izvedljivosti in učinkovitosti oživljanja v izvenbolnišničnem okolju z napravo LUCAS® (11). Mehanični pripomočki za zunanjo masažo srca bodo verjetno uporabni pri oživljanju med transportom, v vseh primerih podaljšane reanimacije in verjetno tudi za oživljanje med invazivnim reperfuzijskim posegom v kateterskem laboratoriju. 25 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Prospektivna raziskava na bolnikih zajetih v ameriškem registru ROC je ugotovila, da so načini in pripomočki, ki nudijo povratno informacijo o kvaliteti oživljanja izboljšali kvaliteto postopkov oživljanja, kar pa se ni odrazilo v večjem deležu bolnikov z doseženim ROSC ali v večjem preživetju (12). Raziskovalci v Arizoni, ZDA, so uspeli s kombinacijo izobraževanja v obliki realnih scenarijev in pripomočkov, ki nudijo povratno informacijo med oživljanjem izboljšati kvaliteto TPO in povečati delež preživelih bolnikov z srčnim zastojem z vsemi ritmi z 8,7% na 13,9% (13). Edukacija dokazano izboljša kvaliteto postopkov oživljanja. Zadnja dognanja na tem področju predlagajo uporabo edukacijskega modela oz. svežnja, ki integrira t.i. pred-arestne, intra-arestne in po-arestne elemente edukacije. Med pre-arestne elemente uvrščamo učenje postopkov oživljanja na simulatorju in pogoste, vendar kratke obnovitvene tečaje (vključene v rutinsko klinično delo). Med samim oživljanjem (intra-arestni elementi) so to pripomočki s povratno informacijo, kapnografija, metronom in mehanski pripomočki za zunanjo masažo srca. Debriefing je močno edukacijsko orodje po srčnem zastoju, med katerim posameznik prejme usmerjeno povratno informacijo o njegovi vlogi med oživljanjem in nasvete za izboljšanje njegove vloge v prihodnje. Vse tri omenjene strategije so sestavni del t.i. ”refresher-feedbackdebriefing” edukacijskega svežnja, ki izboljša kvaliteto postopkov oživljanja (14). OSNOVNI ALI NAPREDNI PRIPOMOČKI ZA VZDRŽEVANJE DIHALNE POTI? Pri pregledu 649.654 odraslih žrtev srčnega zastoja v japonskem registru so v obdobju 2005-2010 ugotovili neodvisno povezavo med kakršno koli umetno dihalno potjo (endotrahealni tubus, supraglotični pripomoček) in manjšimi obeti za ugoden nevrološki izid v primerjavi z uporabo obrazne maske in dihalnega balona (15). Zaključki omenjene raziskave so za evropski prostor neuporabni in rezultati pristrani, saj (i) na Japonskem sistem prehospitalne obravnave temelji na paramedikih in (ii) njihov protokol obravnave žrtve srčnega zastoja priporoča prvo predihavanje preko obrazne maske, šele v primeru neuspeha in v primeru dolgega transporta pa uporabo naprednih pripomočkov za dihalno pot. Kljub temu pa so podatki iz japonskega registra bolnikov z srčnim zastojem izpostavili nekaj pomembnih dejstev. Postopek endotrahealne intubacije je veščina, ki zahteva obnavljanje znanja in veliko prakse. V rokah neizkušenega reševalca je intubacija nevarna zaradi npr. spregledane ezofagealne intubacije, izpada tubusa, dolgotrajnih in neuspešnih poskusov (incidenca težke intubacije v prehospiralnem okolju je 10%), iatrogene hipoksemije in bradikardije ter dokazano škodljivih prekinitev zunanje masaže srca. Kljub superiornosti supraglotičnih pripomočkov (glede uspešnosti in hitrost vstavitve v primerjavi z intubacijo) in zato pričakovanim krajšim prekinitvam zunanje masaže srca pa obstajajo dokazi, da je tudi uporaba tudi teh pripomočkov povezana z slabši obeti za ugoden nevrološki izid (15). Po vzpostavitvi umetne dihalne poti smo pogosto priča nenamerni hiperventilaciji in hiperoksiji. Hiperventilacija dokazano poveča tlak v prsni votlini ter zmanjša koronarni in cerebralni perfuzijski tlak. Predvsem ”zgodnja hiperoksija” med samim oživljanjem in v manjši meri tudi ”postreperfuzijska hiperoksija” po uspešnem oživljanju v pogojih eksperimentalnega srčnega zastoja dokazano okvarja nevrone. Avtor Kilgannon s sod. je ugotovil, da je bila arterijska hiperoksija – paO2 >300 mmHg (v primerjavi z hipoksemijo ali normoksemijo) ob sprejemu bolnikov po uspešnem oživljanju v intenzivno enoto, neodvisno povezana z večjo bolnišnično umrljivostjo (16). Trenutno veljavna navodila priporočajo po vzpostavitvi ROSC titracijo kisika v območju vrednosti arterijske saturacije med 94 in 96%. Sekundarna opazovalna raziskava v okviru ameriškega registra ROC pa je ugotovila, da je bila uspela endotrahealna intubacija, za razliko od alternativnih oblik dihalne poti (LMA, laringealni tubus, kombi tubus), povezana z večjim preživetjem bolnikov ob odpustu iz bolnišnice (17). Vzrokov je lahko več. Na živalskem modelu srčnega zastoja so namreč ugotovili, da vsi supraglotični pripomčki za 15-50% zmanjšajo pretok skozi karotidne arterije, zaradi česar bi lahko pričakovali slabši nevrološki izid bolnikov z vstavljenimi supraglotičnimi pripomočki (18). Nadalje, veliko prehospitalnih enot se odloči za supraglotični pripomoček šele po neuspešnih poskusih endotrahealne intubacije, slednje pa je dokazano povezano s hipoksičnimi epizodami in daljšimi prekinitvami zunanje masaže srca. Splošno sprejeto načelo, da sta prosta dihalna pot in ventilacija esencialna elementa oživljanja in da je zlati standard oskrbe dihalne poti endotrahealna intubacija, ne vzdrži več. Na drugi strani, pa drži, da sta oksigenacija in ventilacija verjetno v določeni fazi med oživljanjem nujno potrebni za vzpostavitev/vzdrževanje ROSC. Poleg tega pa je potrebno zaščititi dihalne poti pred aspiracijo želodčne vsebine. Pri nekaterih bolnikih uspemo hitro doseči ROSC in povrnitev zavesti, še pred oskrbo 26 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 dihalne poti; drugi pa potrebujejo umetno dihalno pot zaradi dolgotrajnega oživljanja, transporta ali poreanimacijske oskrbe (hipotermija). Najustreznejša oblika predihavanja in vrsta umetne dihalne poti je verjetno pogojena z reševalcem (paramediki, zdravnik), obdobjem med oživljanjem ter z lokacijo srčnega zastoja (zunajbolnišnični, bolnišnični). Ker večina dokazov za ali proti eni izmed oblik dihalne poti izhaja iz opazovanj, bo optimalno strategijo dihalne poti potrebno preveriti s pomočjo prospektivne klinične raziskave na bolnikih z zunajbolnišničnim srčnim zastojem. ADRENALIN Adrenalin je bil s strani American Heart Association leta 1974 vključen v dodatne postopke oživljanja na osnovi eksperimentalnih dokazov. Milijoni žrtev srčnega zastoja so prejeli adrenalin kljub neprepričljivim dokazom, da izboljša preživetje po srčnem zastoju. Adrenalin poveča krvni pretok skozi koronarke in možganske arterije, po dosegi ROSC pa poveča krčljivost srčne mišice. Edina randomizirana, dvojno-slepa s placebom kontrolirana raziskava o učinkih adrenalina je bila izvedena pri 534 bolnikih z zunajbolnišničnim srčnim zastojem v Zahodni Avstraliji. Čeprav je bil delež bolnikov z ROSC in tistih sprejetih v bolnišnico značilno večji v skupini bolnikov, ki so prejeli adrenalin, pa razlik med skupinama v preživetju ob odpustu iz bolnišnice ni bilo. Adrenalin je bil enako uspešen pri dosegi ROSC ne glede na vrsto začetnega zastojnega ritma (”shockable vs. non-shockable”) (19). V Skandinaviji so 851 bolnikov z zunajbolnišničnim srčnim zastojem naključno razdelili v skupino, ki je prejela zdravila med oživljanjem in skupino, ki so ji vstavili intravenozno kanilo šele po dosegi ROSC (bolniki niso prejeli nobenih zdravil med oživljanjem). Razlik v enoletnem preživetju niso zaznali; delež bolnikov z doseženim ROSC in tistih sprejetih v bolnišnico in intenzivno enoto pa je bil večji pri bolnikih, ki so med oživljanjem prejeli zdravila. Omenjene razlike so bile prisotne samo v primeru, ko je bil prvi zastojni ritem asistolija in električna aktivnost brez utripa (20). Največja opazovalna raziskava o uporabi adrenalina med reanimacijo, ki vključuje 417.188 bolnikov z zunajbolnišničnim srčnim zastojem izvira iz Japonske. Dajanje adrenalina je značilno povečalo delež bolnikov z ROSC pred sprejemom v bolnišnico, toda obenem zmanjšalo verjetnost preživetja in dobrega funkcionalnega izhoda 1 mesec po srčnem zastoju (21). Omenjene zaključke potrjujejo tudi druge manjše opazovalne raziskave, kar pa je lahko zavajujoče, ker avtorji v statistični analizi dosledno ne upoštevajo sovpliva ostalih spremenljivk, ki bi lahko vplivale na končni izid (npr. čas trajanja reanimacije). Bolniki, ki hitro odgovorijo na zdravljenje (npr. defibrilacijo) ne potrebujejo adrenalina in imajo ponavadi ugoden izid; za razliko od tistih bolnikov, ki potrebujejo daljše obdobje oživljanja, in ki prejmejo adrenalin. Raziskave torej kažejo, da adrenalin poveča kratkoročno preživetje, na dolgoročno preživetje in na verjetnost ugodnega nevrološkega izida pa ne vpliva (v najboljšem primeru) ali ga po nekaterih podatkih celo poslabša. Kratkoročni učinki adrenalina se lahko izničijo z negativnim vplivom adrenalina na možgane, srce in imunski sistem. Kljub temu, da adrenalin poveča srednji tlak v aorti in s tem cerebralni perfuzijski tlak, pa dokazano zmanjša pretok skozi možgansko mikrocirkulacijo, kar je bilo potrjeno z zmanjšanim parcialnim tlakom kisika v možganovini. Adrenalin preko beta1 receptorjev poveča porabo kisika v miokardu in zmanjša prekrvitev subendokarda, kar vodi v razvoj poreanimacije disfunkcije miokarda (22). Zaviralci beta recepotorjev na živalskem modelu srčnega zastoja zaradi ventrikularne fibrilacije zmanjšajo število potrebnih defibrilacij in pogostnost malignih motenj ritma v poreanimacijskem obdobju in povečajo preživetje. V literaturi je na voljo nekaj prikazov primerov bolnikov in dve manjši prospektivni raziskavi, ki dokazujejo ugodne učinke zaviralcev beta-receptorjev pri bolnikih v srčnem zastoju zaradi ventrikularne fibrilacije/tahikardije (23). Postavlja se logično vprašanja zakaj ne bi namesto adrenalina uporabljali bolj selektivne alfa adrenergične agoniste (brez beta učinka) ali celo ne-adrenergične vazopresorje. Čeprav sta se fenilefrin in vazopresin izkazala kot uspešna vazopresorja na živalskem modelu srčnega zastoja, klinične raziskave niso ugotovile nekih bistvenih prednosti v primerjavi z adrenalinom. Zaradi znane povezave simpatičnega živčnega sistema in imunskega odgovora (beta receptorji so prisotni na makrofagih, T limfocitih in nevtrofilcih) naj bi bil adrenalin odgovoren za povečano nagnjenost bolnikov k okužbam v poreanimacijskem obdobju (22). 27 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZAKLJUČEK Nove smernice za oživljanje bodo izdane predvidoma ob koncu leta 2015. Od zadnje izdaje pa do danes se je nabralo kar nekaj dokazov, ki bodo pomembno vplivali na vsebino prihodnjih smernic. Verjetne možne spremembe in novosti lahko pričakujemo pri prepoznavi prodromalnih simptomov pred srčnim zastojem tako zunaj kot znotrajbolnišnice, zunanji masaži srca in umetnem dihanju, pri oskrbi dihalne poti; manj verjetno pa zaenkrat pri uporabi adrenalina med oživljanjem. Novosti na področju poreanimacijske oskrbe bodo verjetno pri izbiri bolnikov za perkutani koronarni poseg in za terapevtsko hipotermijo. Zaradi terapevtske hipotermije in pogostejše uporabe sedativov je za pričakovati spremembe na področju priporočil za napovedovanje izida (glej naslednji prispevek v zborniku). V novih smernicah bo velik poudarek na t.i. edukacijskem svežnju, ki bo vključeval postopke in strategije, ki dokazano izboljšajo izid oživljanja (glej naslednji prispevek v zborniku). Mednje pred nastopom srčnega zastoja uvrščamo učenje postopkov oživljanja na simulatorju in pogoste, vendar kratke obnovitvene tečaje (vključene v rutinsko klinično delo); med oživljanjem uporabo pripomočkov s povratno informacijo, kapnografijo in mehanske pripomočke za zunanjo masažo srca; po oživljanju pa debriefing reševalcev. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 28 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 15. Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DF. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;309:257-66. 16. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, et al. Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA 2010 2;303:2165-71. 17. Wang HE, Szydlo D, Stouffer JA, Lin S, Carlson JN, Vaillancourt C, et al. ROC Investigators. Endotracheal intubation versus supraglottic airway insertion in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012;83:1061-6. 18. Segal N, Yannopoulos D, Mahoney BD, Frascone RJ, Matsuura T, Cowles CG, et al. Impairment of carotid artery blood flow by supraglottic airway use in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation 2012;83:1025-30. 19. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation 2011;82:1138-43. 20. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. Intravenous drug administration during outof-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009 25;302:2222-9. 21. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2012;307:1161-8. 22. Nolan JP, Perkins GD. Is there a role for adrenaline during cardiopulmonary resuscitation? Curr Opin Crit Care 2013;19:169-74. 23. de Oliveira FC, Feitosa-Filho GS, Ritt LE. Use of beta-blockers for the treatment of cardiac arrest due to ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia: a systematic review. Resuscitation 2012;83:674-83. Hulleman M, Berdowski J, de Groot JR, van Dessel PF, Borleffs CJ, Blom MT, et al. Implantable cardioverterdefibrillators have reduced the incidence of resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest caused by lethal arrhythmias. Circulation 2012;126:815-21. Nishiyama C, Iwami T, Kawamura T, Kitamura T, Tanigawa K, Sakai T, et al. Prodromal symptoms of out-of-hospital cardiac arrests: A report from a large-scale population-based cohort study. Resuscitation 2013;84:558-63. Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, et al. Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest. Circulation 2012;125:3004-12. Vaillancourt C, Everson-Stewart S, Christenson J, Andrusiek D, Powell J, Nichol G, Cheskes S, Aufderheide TP, Berg R, Stiell IG; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. The impact of increased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation. Resuscitation 2011;82:1501-7. Wallace SK, Abella BS, Becker LB. Quantifying the effect of cardiopulmonary resuscitation quality on cardiac arrest outcome: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:148-56. Lah K, Krizmaric M, Grmec S. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrest. Crit Care 2011;15:R13. Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest--a clinical retrospective study in 575 patients. Resuscitation 2012;83:813-8. Putzer G, Braun P, Zimmermann A, Pedross F, Strapazzon G, Brugger H, et al. LUCAS compared to manual cardiopulmonary resuscitation is more effective during helicopter rescue-a prospective, randomized, cross-over manikin study. Am J Emerg Med 2013;31:384-9. Wagner H, Terkelsen CJ, Friberg H, Harnek J, Kern K, Lassen JF, et al. Cardiac arrest in the catheterisation laboratory: a 5-year experience of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolonged resuscitation efforts. Resuscitation 2010;81:383-7. Egan D. CIRC Trial Concludes Successfully. http://www.zoll.com/news-releases/2011/01/12/circ-trial-concludessuccessfully/ Rubertsson S, Silfverstolpe J, Rehn L, Nyman T, Lichtveld R, Boomars R, et al. The study protocol for the LINC (LUCAS in cardiac arrest) study: a study comparing conventional adult out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with a concept with mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013;21:5. Hostler D, Everson-Stewart S, Rea TD, Stiell IG, Callaway CW, Kudenchuk PJ, et al. Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, cluster-randomised trial BMJ 2011;4;342:d512. Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF, Stolz U, Silver AE, Tobin JM, Crawford SA, et al. The Influence of Scenario-Based Training and Real-Time Audiovisual Feedback on Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation Quality and Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med 2013 [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23465553. Abella BS. The importance of cardiopulmonary resuscitation quality. Curr Opin Crit Care 2013;19:175-80. 29 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 SISTEM NMP V SLOVENIJI 2013: KJE SMO IN KAKO NAPREJ? EMS IN SLOVENIA IN 2013 PRESENT STATE AND PERSPECTIVES 30 31 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 1. CILJ: VZPOSTAVITEV ORGANIZIRANEGA IN UČINKOVITEGA VODENJA V SISTEMU NMP V SLOVENIJI STRATEGIJA RAZVOJA SISTEMA NMP V SLOVENIJI THE DEVELOPMENT STRATEGY OF EMS IN SLOVENIA Mitja Mohor Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj Izvleček Prispevek predstavlja dokument Strategija razvoja sistema NMP 2010 – 2020, ki jo je leta 2011 pripravila Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenije. AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Ustanoviti Agencijo za NMP RS, ki bo prevzela vodenje in razvoj celotnega sistema NMP v državi MZ 2011 • Do ustanovitve Agencije NMP je skrbnik strategije Strokovna skupina za NMP, ki se oblikuje na MZ in se vanjo povabijo strokovnjaki s področja NMP MZ takoj • Določiti naloge, pooblastila, odgovornost Agencije za NMP RS MZ, ZZS/KoNMP1 2011 • Določiti naloge, pooblastila in odgovornosti vodjem enot NMP Agencija NMP 2012 • Vzpostaviti učinkovito povezavo med Agencijo za NMP in vodji vseh enot NMP Agencija NMP 2012 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Priprava Zakona o NMP v Sloveniji Agencija NMP 2012 • Priprava ustreznih podzakonskih aktov, ki urejajo posamezne elemente sistema NMP v državi Agencija NMP 2014 • Oblikovanje etičnih norm in programov za učenje komunikacije za izvajalce NMP Agencija NMP 2013 2. CILJ: SPREJEM PRAVNIH PREDPISOV IN ETIČNIH NORM SISTEMA NMP Abstract 3. CILJ: ZAGOTOVITEV USTREZNEGA, STABILNEGA IN NAMENSKEGA FINANCIRANJA SISTEMA NMP This article presents document The development strategy of EMS 2010 – 2020 in Slovenia, which was prepared by the Commission for the EMS at the Medical Chamber of Slovenia in 2011. AKTIVNOSTI UVOD Sistem nujne medicinske pomoči (NMP) bo prihodnje leto postal polnoleten. Od leta 1996, ko je bil v Uradnem listu Republike Slovenije objavljen Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, ki je formalno postavil temelje tej takrat novi zdravstveni dejavnosti, je minilo že 17 let. Kaj lahko povemo o tem sistemu, katerega delovanje ima bistven vpliv na usodo življenjsko ogroženih bolnikov in poškodovancev v naši državi ? Najbrž se lahko strinjamo, da bi v 17 letih lahko in morali postaviti učinkovit sistem NMP, ki bi omogočal enako kakovostno oskrbo vsem življenjsko ogroženim bolnikom na celotnem ozemlju Slovenije. Danes temu žal ni tako. Kako se torej lotiti tega problema? Načrtovano, z izdelano strategijo razvoja sistema NMP, ki jo pripravijo strokovnjaki s tega področja in jo podprejo pristojne državne institucije. ROK • Standardizirati realne potrebe enot NMP (strošek rednega dela, stalnega strokovnega usposabljanja, predpisane opreme, nujna reševalna vozila, vozila urgentnega zdravnika, Agencija NMP motorna kolesa, helikopterjev za NMP, izobraževanje in usposabljanje in oprema za velike nesreče). 2013 • Določiti stabilne vire financiranja Agencija NMP 2015 • Vzpostaviti mehanizme črpanja evropskih sredstev Agencija NMP tekoče • Pridobivati druge vire financiranja Agencija NMP tekoče • Voditi javna naročila Agencija NMP tekoče • Določiti nadzor financiranja in porabe sredstev Agencija NMP 2012 ODGOVORNI NOSILEC ROK STRATEGIJA RAZVOJA SISTEMA NMP V SLOVENIJI (STRATEGIJA) 4. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA BOLNIŠNIČNE NMP (BNMP) Če želimo imeti učinkovit sistem NMP, moramo najprej ugotoviti, kakšno je obstoječe stanje sistema. Na osnovi ugotovitev stanja lahko postavimo cilje, ki jih je potrebno doseči za zagotovitev vzpostavitve kakovostnega sistema NMP. Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenije je v marcu 2011 pripravila Strategijo razvoja sistema NMP za obdobje 2010 – 2020 in z njo seznanila Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije in Zdravstveni svet. Strategija določa 19 ciljev, ki jih je potrebno doseči, da bi sistem NMP z vsemi elementi, ki ga sestavljajo, začel delovati učinkovito in celostno. Pri tem je treba izpolniti dva osnovna pogoja, ki sta ključ za dosego teh ciljev in brez katerih bo sistem NMP še naprej bolj životaril kot živel: • ustanovitev Agencije za NMP RS, ki bi prevzela skrb za vodenje, delovanje in razvoj celotnega sistema NMP v državi in • pripravo Zakona o NMP, ki bi pravno utemeljil in omogočil vodenje, delovanje in razvoj sistema NMP. V nadaljevanju so predstavljeni vsi cilji iz Strategije, potrebne aktivnosti za dosego teh ciljev, nosilci aktivnosti in predlagani roki za izvedbo aktivnosti. AKTIVNOSTI 32 ODGOVORNI NOSILEC • Izdelati mrežo urgentnih centrov v državi, integracija predbolnišnične NMP z bolnišnično NMP. Urgentni centri so samostojna organizacijska enota locirana v bolnišnici z ločenim ZZS/KoNMP Agencija NMP financiranjem. 2012 • Izdelati standarde kadrov, vodenja, vsebine dela, strokovne delitve dela, organizacije, prostorov, opreme, financiranja urgentnih centrov. Agencija NMP 2013 • Pripraviti strokovne standardne poti za pacienta v bolnišnici (prihod, triaža, diagnostični Agencija NMP postopki, zdravljenje, napotitev na ciljni oddelek/odpust). 2012 • Pripraviti ustrezen informacijski sistem, ki bo primarno namenjen obravnavi pacientov, uporaben pa tudi za analizo dela, vodenje, upravljanje in nadzor. Mora omogočati povezavo z drugimi zdravstvenimi informacijskimi sistemi. MZ, Agencija NMP 2013 • Oblikovati standarde za BNMP glede na različne ravni in usmerjenosti bolnišnic Agencija NMP 2015 • Postaviti učinkovite in realne sklenjene verige BNMP na vseh oddelkih bolnišnic: prepoznava ogroženih bolnikov, aktivacija usposobljene ekipe, takojšnje ukrepanje. Agencija NMP 2015 • Postaviti strokovne standarde za vsak člen verige (tudi standarde opreme) Agencija NMP 2015 • Določiti ustrezno izobraževanje osebja in preverjanje kompetenc (od sposobnosti prepoznave nujnih stanj pri pacientih do sposobnosti ukrepanja). Agencija NMP 2015 33 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • Ustanoviti reanimacijski svet, ki bo v vsaki bolnišnici koordiniral dejavnost BNMP URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Izvajalci 2015 • Posodobitev in razširitev 24-urne informacijske službe NIZ 2015 ROK • Aktivna vloga pri pripravi načrtov in usposabljanju osebja za reševanje v nesrečah z nevarnimi snovmi ter priprava preventivnih programov NIZ 2011 • Vzpostaviti sodoben dispečerski sistem, ki bo pokrival potrebe NMP in nenujnih prevozov MZ2 ter koordiniral delo zdravstva in sodelujočih služb v primeru vseh izrednih dogodkov 2012 • Sistematičen razvoj raziskovalne dejavnosti s področja epidemiološke, pred-klinične in klinične toksikologije NIZ 2012 • Vzpostaviti ustrezno število dispečerskih centrov v Sloveniji MZ 2011 • Določitev standardov kontinuiranega izobraževanja kliničnim toksikologom ter zagotavljanje ustrezne literature in toksikoloških baz NIZ 2013 • Vzpostaviti avtonomen in zanesljiv sistem zvez zdravstva, ki ga bo uporabljal sistem NMP. MZ, MNZ 3, MORS 4 2012 • Izboljšanje možnosti za toksikološko analitiko NIZ, ISM 6 2015 • Zagotovitev ustreznega stabilnega vira financiranja za celotno dejavnost MZ 2012 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Izdelava organizacijskih standardov sistema NMP Agencija NMP 2015 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Izdelava strokovnih standardov sistema NMP Agencija NMP 2015 5. CILJ: VZPOSTAVITEV SODOBNEGA DISPEČERSKEGA SISTEMA ZDRAVSTVA IN ZANESLJIVEGA SISTEMA ZVEZ V SISTEMU NMP AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC 6. CILJ: ZAGOTOVITEV ENAKOPRAVNO DOSTOPNE HELIKOPTERSKE NUJNE MEDICINSKE POMOČI VSEM NA PODROČJU REPUBLIKE SLOVENIJE AKTIVNOSTI • Določiti standarde za izbiro prevoznika za HNMP, ki bo deloval v skladu z zahtevami HNMP • Določiti standarde za namenske helikopterje za HNMP s predpisanimi oznakami in letalske ekipe samo za intervencije HNMP • Zagotovitev namenskih helikopterjev za HNMP s predpisanimi oznakami in letalske ekipe samo za intervencije HNMP ODGOVORNI NOSILEC ROK 9. CILJ: IZDELAVA ORGANIZACIJSKIH STANDARDOV SISTEMA NMP MZ, Agencija NMP 2012 Agencija NMP 2012 Prevoznik/MZ 2013/14 • Vzpostaviti delujočo mrežo HNMP s tremi enotami MZ, izvajalci 2013/14 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Zagotoviti ustrezna pristajališča za helikopterje ob/na zdravstvenih ustanovah MZ, izvajalci 2014 • Ustanovitev Katedre za urgentno medicino na MF LJ MF LJ 7 2013 • Izdelava pravnih aktov za delovanje HNMP, vključno z delovno pravnim statusom medicinskega dela ekipe HNMP MZ, Agencija NMP 2012 • Ustanovitev Inštitutov za urgentno medicino (IUM) v Ljubljani in Mariboru Katedra za UM pri MF LJ in MB 2012 • Določitev vsebin s področja prve pomoči za laike v šolskem in izven šolskem sistemu IUM, SZUM 8 2013 7. CILJ: ZAGOTOVITEV POGOJEV ZA UČINKOVITO DELOVANJE ZDRAVSTVA OB IZREDNIH DOGODKIH 10. CILJ: IZDELAVA STROKOVNIH STANDARDOV SISTEMA NMP 11. CILJ: PRIPRAVA NAČRTA, PROGRAMOV IZOBRAŽEVANJA IN CERTIFICIRANJA S PODROČJA NMP AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK IUM, SZUM 2013 • Izdelati doktrino zdravstva za ukrepanje ob velikih nesrečah in ob nesrečah z nevarnimi snovmi • Določitev vsebin s področja prve pomoči za laike, ki opravljajo naloge reševanja (GRZ, potapljači, reševalci iz vode, gasilci, policija, vojska, smučišča in podobno) Agencija NMP 2012 IUM, SZUM 2013 • Določiti načine sodelovanja zdravstva z drugimi službami ob velikih nesrečah Agencija NMP, MZ, MORS, MNZ 2012/13 • Določitev vsebin s področja NMP v učnih programih za zdravstvene delavce na dodiplomski in podiplomski stopnji • Določiti financiranje priprav, usposabljanja in opreme na velike nesreče Agencija NMP, MZ, MORS, MNZ 2012 • Določitev vsebin in programov usposabljanja s področja NMP za zaposlene zdravstvene delavce IUM, SZUM 2013 • Pripraviti izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja s področja velikih nesreč Agencija NMP 2012 • Izvesti izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja s področja velikih nesreč Agencija NMP, Strokovni sodelavci 2012/13 8. CILJ: PREOBLIKOVANJE CENTRA ZA ZASTRUPITVE V AVTONOMNO INŠTITUCIJO NACIONALNEGA POMENA AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Ustanovitev nacionalne institucije za zastrupitve (NIZ) CZ 2012 • Širša kadrovska in prostorska reorganizacija Centra za zastrupitve vključno s postavitvijo CZ/NIZ5 standardov 2013 • Postavitev standardov sodobne in racionalne obravnave zastrupljencev na celotnem območju Slovenije 2013 12. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA ZA SPREMLJANJE IN UVAJANJE SODOBNIH METOD TER ZNANSTVENO RAZISKOVALNEGA DELA S PODROČJA NMP AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Zagotovitev pogojev za vključitev enot NMP v domače in mednarodne raziskovalne študije IUM 2013 • Spremljanje napredka v stroki in uvajanje sodobnih metod IUM 2012 • Spremljanje in analiza implementacije in učinkovitosti sodobnih metod IUM 2013 13. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA ZA CELOVITO UPRAVLJANJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI DELOVANJA ENOT V SISTEMU NMP NIZ AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK / VIR • Izdelava standardov kazalcev kakovosti v sistemu NMP Agencija NMP 2013 • Izdelava metodologije spremljanja kakovosti in varnosti v sistemu NMP Agencija NMP 2013 2014 • Uvedba sodobne informacijske tehnologije za potrebe sistema NMP MZ, Agencija NMP 2013 NIZ 2012 • Izdelava sistema rednega izvajanja nadzorov s svetovanjem v sistemu NMP Agencija NMP 2012 • Posodobitev infrastrukture in organizacije vodenja registrov NIZ 2013 • Izvajanje nadzorov s svetovanjem v sistemu NMP Agencija NMP 2012 • Priprava in vodenje sistema za racionalno nabavo in uporabo antidotov NIZ 2012 • Vzpostaviti sistem spremljanja zapletov in napak v sistemu NMP Agencija NMP 2013 • Določitev standardov za izobraževalne programe s področja zastrupitev za dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje zdravstvenega kadra ter za drugo ciljno strokovno in laično populacijo NIZ 2012 • Vzpostavitev učinkovitega sistema toksikovigilance in priprava preventivnih programov NIZ • Aktivna vloga pri razvijanju učinkovitega sistema farmakovigilance 34 35 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Izdelava pravnih aktov za ureditev zdravstvenega varstva na prireditvah Agencija NMP, MNZ, Vlada RS 2013 • Izdelava strokovno organizacijskih standardov za izvajanje zdravstvenega varstva na prireditvah Agencija NMP, MNZ 2013 Seznam okrajšav v tabeli: 1 ZZS/KoNMP – Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenija 2 MZ – Ministrstvo za zdravje 3 MNZ – Ministrstvo za notranje zadeve 4 MORS – Ministrstvo za obrambo 5 CZ/NIZ – Nacionalna institucija za zastrupitve/Center za zastrupitve 6 ISM – Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani 7 MF – Medicinska fakulteta 8 SZUM – Slovensko združenje za urgentno medicino 9 MDPŠ – Medicina dela, prometa in športa Ministrstvo za zdravje in Zdravstveni svet se do predlagane strategije nista pisno opredelila. Tako ne vemo, kakšen odnos do Strategije, ki so jo pripravili strokovnjaki, ki delajo na področju NMP, obe pomembni državni instituciji imata. Iz predvidenih rokov izvedbe aktivnosti, ki so v glavnem že potekli, je razvidno, da nas čas spet prehiteva, razvoj sistema NMP pa zato in še vedno poteka prepočasi in neusklajeno. • Izdelava enotnega stroškovnika za izvajanje zdravstvenega varstva na prireditvah. Agencija NMP 2013 ZAKLJUČEK 14. CILJ: POSODOBITEV STANDARDOV OPREME IN OZNAK V SISTEMU NMP AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Posodobiti in izdelati standarde osebne, tehnične, medicinske opreme, prevoznih sredstev in prostorov za vse enote v sistemu NMP Agencija NMP 2012 • Posodobiti in izdelati enotne oznake, ki se uporabljajo v sistemu NMP Agencija NMP 2012 Agencija NMP 2012 Agencija NMP 2012 • Izdelati standard opreme, prevoznih sredstev in oznak namenjenih za primer velikih nesreč za vsak tip enote NMP • Izdelati standarde opreme in prostorov za izvajanje NMP za zdravstvene ustanove, ki niso del sistema NMP (psihiatrične bolnišnice…) 15. CILJ: VZPOSTAVITEV STANDARDIZIRANE NMP NA PRIREDITVAH, OBMOČJIH ŠPORTNO TURISTIČNE DEJAVNOSTI IN ZA POTREBE DRŽAVNEGA PROTOKOLA (V NADALJEVANJU NMP NA PRIREDITVAH) 16. CILJ: UMESTITEV SISTEMA AVTOMATSKIH DEFIBRILATORJEV (AED) V SISTEM NMP AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Priprava pravnih in organizacijskih aktov za sistem AED Agencija NMP 2018 • Centralni register lokacij, vrst in vzdrževanja AED Agencija NMP 2014 • Določitev mreže uporabnikov AED, ki bi jih lahko kot prve pomagalce vključili v sistem NMP Agencija NMP 2018 • Spremljanje in analiza uporabe AED Agencija NMP 2014 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Imenovanje koordinativnega medresorskega delovnega telesa Agencija NMP, MZ, MORS, MNZ 2015 • Priprava protokolov sodelovanja Medresorsko delovno telo 17. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA SODELOVANJA NMP Z DRUGIMI SLUŽBAMI LITERATURA 1. 2. 3. 2016 18. CILJ: SISTEMSKA UREDITEV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA IN ZAVAROVANJA OSEBJA V SISTEMU NMP 4. AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Izdelava pravnih aktov za zagotavljanje zdravstvenega varstva osebja v sistemu NMP Agencija NMP, Inštitut MDPŠ9 2014 • Izdelava strokovno organizacijskih navodil za preventivo pred zdravju škodljivimi vplivi v Agencija NMP, Inštitut MDPŠ sistemu NMP 2015 • Vzpostavitev sistema prepoznave in nudenja zdravstveno - psihološke pomoči in podpore osebju v NMP Agencija NMP, Inštitut MDPŠ 2015 AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK • Zagotoviti sistematično obveščanje prebivalcev o učinkoviti in upravičeni rabi sistema NMP ZZZS, Agencija NMP 2012 • Izdelati programe za osveščanje prebivalcev o ukrepih prve pomoči IUM 2012 • Predpisati obvezno usposabljanje o ukrepih prve pomoči za zaposlene v okviru Varstva pri delu Vlada RS 2018 19. CILJ: PROMOCIJA SISTEMA NMP 36 Sistem NMP ni nek obrobni sistem, ki ga družba, če ga ne bi bilo, sploh ne bi pogrešala. Sistem NMP nudi vsem življenjsko ogroženim pacientom NMP na vsem območju države in je zato državnega pomena. Predbolnišnične enote NMP nudijo NMP letno okoli 33 000 osebam v okviru nujnih intervencij, pri okoli 800 osebah pa izvajajo oživljanje. Če sistem NMP deluje slabo, dobijo slabo oskrbo prav tisti, ki bi potrebovali najboljšo. Prav bi bilo, da bi državne institucije, ki so danes odgovorne za sistem NMP, prisluhnile predlogom strokovnjakov s področja NMP, ki so pripravili Strategijo. Ti strokovnjaki v tem sistemu delajo, zato ga dobro poznajo, vedo, kje ne deluje in kako ga lahko napravimo učinkovitega. Nam bo uspelo? 5. 6. 7. 8. Strategija razvoja sistema nujne medicinske pomoči 2010-2020. Zdravniška zbornica Slovenije. 2011. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. V: Urgentna medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. 153-8. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji in možne rešitve. V: Urgentna medicina. 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2010. 50-3. Mohor M. Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije – ali jo res potrebujemo ? V: Urgentna medicina. 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2012. Žmavc A. Statistični podatki o delovanju enot NMP iz leta 2007. Projekt NMP v Sloveniji. Spletna stran: Hrvatski zavod za hitnu medicinu: http://www.hzhm.hr/ Spletna stran: Uredba o osnivanju Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu (NN 028/2009) http://cadial.hidra.hr/searchdoc.php?lang=hr&query=azbest&searchText=on&searchTitle=on&searchDescripto rs=on&resultlimitnum=10&resultoffset=60&bid=%2BlxMoNIsyIGDJSUpkxcmOw%3D%3D 37 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Izvajalci dispečerske službe v zdravstvu DISPEČERSKI SISTEM ZDRAVSTVA V SLOVENIJI LETA 2013 EMERGENCY MEDICAL DISPATCH SERVICE IN SLOVENIA IN 2013 Andrej Fink Dispečersko službo naj bi izvajali zdravstveni delavci z dodatnim znanjem na področju dispečerstva, NMP in delovanja sistema zvez ter dobrim poznavanjem območja, ki ga zajema dispečersko mesto. V praksi delo zdravstvenega dispečerja izvajajo zdravstveni tehniki, diplomirani zdravstveni tehniki in zdravniki v okviru svojih rednih nalog, ki jih imajo v sklopu ekip nujne medicinske pomoči. Področja delovanja Dispečerska služba v zdravstvu s svojimi storitvami pokriva naslednja strokovna področja: • nujna medicinska pomoč, • nujni in nenujni reševalni prevozi, • sanitetni prevozi in • dežurna služba ter obiski zdravnika na domu. Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Vstopna točka Izvleček Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne medicinske pomoči vzpostavljanje sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že od leta 1996 dalje. Danes razpolagamo z dispečersko službo zdravstva, ki deluje razdrobljeno na 63 lokacijah zunaj bolnišničnih enot nujne medicinske pomoči brez enotne (učinkovite) organizacije dela ter sodobne tehnološke podpore. Letno ta služba v povprečju obravnava okoli 680.000 klicev različnih stopnej nujnosti. Abstract Establishment of the modern emergency medical dispatch system in our country lasts since 1996 regardless legal foundations and emergency medical services operational needs. Nowadays, emergency medical dispatch service is overly dispersed on 63 locations of out of hospital emergency medical services units without unified (efficient) organization and without contemporary technological support. On average, each year this service receives around 680.000 calls of different dispatch priorities. UVOD Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur.l., RS št. 106/2008) definira dispečersko službo zdravstva, kot »službo, ki je v običajnih razmerah sestavni del službe NMP in pokriva celoten spekter delovanja zdravstvenih intervencijskih ekip za izvajanje NMP in nenujnih prevozov ter vodi evidenco razpoložljivih zmogljivosti bolnišnic, vključenih v sistem NMP. V primeru naravnih in drugih (množičnih) nesreč, kriznih razmer in vojne je dispečerska služba zdravstva nepogrešljiva v funkciji zagotavljanja pretoka informacij, ki so potrebne za učinkovito koordiniranje in usmerjanje delovanja celotnega zdravstvenega sistema.«. Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne medicinske pomoči vzpostavljanje sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že od leta 1996 dalje. Žal je stanje dispečerskega sistema zdravstva v Sloveniji v letu 2013, ob redkih izjemah, bolj ali manj enako tistemu iz leta 1996. KRATEK OPIS OBSTOJEČEGA STANJA Nosilec dispečerske službe v zdravstvu Glede na zatečeno stanje v državi so nosilci dispečerske službe v zdravstvu enote nujne medicinske pomoči (A, B, B-ok, C in PHE) razen izjem, kjer obstajajo še t.i. so-nosilci dispečerske službe: • na področju delovanja PHE Ljubljana je so-nosilec dispečerske službe v zdravstvu Reševalna postaja UKC Ljubljana, • na področju delovanja PHE Obala je so-nosilec dispečerske službe v zdravstvu Reševalna služba Slovenske Istre in • na področju delovanja PHE Ravne na Koroškem je so-nosilec dispečerske službe v zdravstvu Zdravstveno reševalni center Koroške. 38 Sporočila o nujnih stanjih na terenu sprejema dispečer NMP v glavnem posredno preko številk 112 in 113. V Sloveniji deluje neprekinjeno 63 mest zunajbolnišničnih organizacijskih enot v okvirih zdravstvenih domov, ki so razporejene po celi državi in v okviru katerih se izvaja tudi obravnavanje klicev v sili ter odločanje o posredovanju NMP, torej dispečerska služba. Na nekaterih lokacijah obstajajo telefonske številko za neposreden stik z enoto nujne medicinske pomoči oz. za naročanje nenujnih reševalnih prevozov, kot je npr. 080-1784 v Ljubljani. Odločitveni model z algoritmi odločanja Danes se v Sloveniji na področju dispečerstva v zdravstvu za določanje prioritet ne uporabljajo odločitvenih modeli tako, kot je to drugje po svetu. Ministrstvo za zdravje RS se je pred časom odločilo za uvedbo odločitvenega modela Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč, ki se danes uporablja v naslednjih državah: Norveška, Nizozemska, Finska, Danska, Švedska, Srbija, Rusija (Severozahodno zvezno okrožje) ter Hrvaška, kjer je trenutno v fazi implementacije v prakso. Po izvedenem prevodu in prilagoditvi ter vzpostavitvi sodobne dispečerske službe zdravstva bomo v našem prostoru uporabljali Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč, ki bo tako, kot original, vseboval tudi že izdelane protokole za dajanje osnovnih navodil klicateljem, protokole za dajanje navodil preko telefona klicateljem za nudenje prve pomoči ter protokole za dajanje osnovnih navodil ekipam NMP za izvedbo intervencij. Število dispečerskih centrov Lokacije in število dispečerskih centrov zdravstva so enake lokacijam enot nujne medicinske pomoči, katere opredeljuje Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 106/08, 118/08 - popr., 31/10 in 94/10). Teritorialna pristojnost dispečerske službe zdravstva je izrazito lokalno orientirana in je enaka teritorialnim pristojnostim enot nujne medicinske pomoči. Tehnološka podpora Komunikacijsko informacijska podpora dispečerski službi zdravstva je zelo raznolika z vidika uporabe naprednih tehnoloških rešitev in vidika enotnih (interoperabilnih) rešitev. V 57% so v uporabi lastne telefonske centrale med tem, ko se v 43% uporablja navidezne hišne telefonske centrale (npr. Centrex). V večini primerov gre za telefonske centrale zdravstvenih domov tako, da je pretežni del razpoložljivih telefonskih linij rezerviran za telekomunikacijski promet za potrebe delovanja zdravstvenega doma in v manjši meri za delovanje nujne medicinske pomoči oz. dispečerske službe zdravstva. Temu primerno število razpoložljivih telefonskih linij varira od najmanj 2 do največ 13 rezerviranih telefonskih linij za potrebe delovanja dispečerske službe zdravstva. Od teh je najmanj 1 linija t.i. direktni vod do pristojnega regijskega centra za obveščanje. Dispečerska služba zdravstva uporablja 10 kanalov t.i. radijskega sistema zdravstva in s strani URSZR določene kanale radijskega sistema ZA-RE. Nekatere službe/centri, po nekaterih podatkih je teh le 25%, uporabljajo tudi radijski sistem ZA-RE+. Samo 34% služb/centrov, ki izvaja dispečersko službo zdravstva je opremljeno s kakršno koli računalniško opremo ali uporablja kakršno koli programsko apliakcijo. V dispečerski službi zdravstva je le na nekaterih lokacijah zagotovljeno snemanje telefonski pogovorov in radijskih komunikacij. 39 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Nevarnosti: • neugodne socialne in demografske spremembe, • spremenjene potrebe in zahteve uporabnikov storitev, • nadomestne storitve, • neugodne spremembe v političnem in ekonomskem okolju, • rezistence na lokalnem nivoju, • novi zakonski predpisi. Obseg dela Na letnem nivoju dispečerska služba zdravstva obravnava v povprečju okrog 680.000 klicev (nujna medicinska pomoč, nujni reševalni prevozi, nenujni reševalni prevozi in dežurna služba). Tako je dispečerska služba zdravstva v letu 2011 skupno obravnavala 675.663 vhodnih klicev. Pri tem je bilo doseženo maksimalno število 3.086 klicev v 24 urah med tem, ko je bila dosežena maksimalna urna obremenitev 1.704 klicev. Ocenjeni skupni radijski promet za potrebe zdravstva znaša letno okrog 2.060.000 radijskih komunikacij. Analiza slabosti, prednosti, izzivo in nevarnosti – obstoječe stanje Slabosti: • pomanjkanje znanj in veščin na ključnih področjih delovanja dispečerstva v zdravstvu, • nezadostno število kakovostnega dispečerskega kadra, • zelo različen nivo kvalitete dispečerske službe zdravstva v različni lokalnih okoljih • neustrezna organizacijska struktura, • neustrezna kadrovska politika, • neustrezna tehnično-razvojna podpora, • neobstoječi enotni algotitmi odločanja • neobstoječ sistem izobraževanja in usposabljanja za delo v dispečerski službi, • zaostajanje na področju raziskav in razvoja, • neobstoječi nacionalni predpisi in standardi za izvajanje dispečerskih storitev, • dotrajana oprema ter uporaba neustrezne opreme in • neustrezni oz. neobstoječi finančni viri. ZAKLJUČEK V bližnji prihodnosti bo slovenska nujna medicinska pomoč doživele neke vrste preporod, saj sta v teku prilagodev pripravljenosti celotnega sistema nujne medicinske pomoči novim smernicam Ministrstva za zdravje RS za delovanje sistema nujne medicinske p pomoči ob množičnih nesrečah ter izgradnja novih urgentnih centrov pri slovenskih bolnišnicah, ki so vkljulene v sistem nujne medicinske pomoči. Žal moramo na tej točki podvomiti v dejanski izplen in učinkovitost predvidenih sprememb, saj državi vse od leta 1996 pa do danes ni uspelo vzpostaviti sodobne dispečerske službe, kar je predpogoj za učinkovito, racionalno in kakovostno delo katerega koli sistema nujne medicinske pomoči. LITERATURA 1. 2. 3. 4. Fink A., Grmec Š., Čander D. Dispečerska služba zdravstva [projektna naloga]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2010. Kolar M., Finka A., Kozar B., Kešpert B., Alauf M., Stanič K. Zdravstvena dispečerska služba [predlog projekta]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2005. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list R Slovenije št. 106/2008. Simčič B., Zorman L., Fink A. Analiza obstoječe ureditve dispečerske službe zdravstva. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2012. Prednosti: • zavzetost vodstvenih struktur za stalni napredek, • visok nivo storitev ekip PNMP, • razpoložljivost uporabnih konceptov in rešitev, • vsaj en obstoječ dobro razvit dispečerski center, kot model in vir možnih analiz, • zametki raziskovalne dejavnosti, • ugodne spremembe v strokovnem okolju, • jasna vizija in strateške usmeritve. Izzivi: • možnost prenove obstoječih procesov in uvajanje novih, • možnost uporabe sodobnih, avtomatiziranih in učinkovitih procesov in tehnoloških rešitev • možnost poenotenja službe na državnem nivoju, • možnost za nova strateška povezovanja, • možnost zmanjševanja stroškov izgradnje in delovanja sistema, • možnost dajanja strokovnih nasvetov sorodnim ustanovam, • možnost vplivanja na spremembe doktrine izvajanja storitev pred bolnišnične NMP, • možnost izboljšanja zdravstvene oskrbe pacientov v NMP • možnost racionalizacije virov v NMP • možnost izgradnje učinkovitega sistema za koordinacijo delovanja zdravstva v primeru izrednih dogodkov • možnost širitev nabora storitev za zadovoljevanje potreb klicateljev, • možnost izboljšanja kakovosti storitev. 40 41 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 poškodovanih ali nenadno obolelih. In smernice so tiste, ki nam dajo podlago za pravilno organizacijo dela tako v predbolnišničnem okolju kot v bolnišnicah. SMERNICE ZA DELOVANJE SISTEMA NUJNE MEDICINSKE POMOČI PRI MNOŽIČNIH NESREČAH NATIONAL GUIDELINES FOR MEDICAL RESPONSE TO MAJOR INCIDENTS Mateja Špindler Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči (NMP) ob množičnih nesrečah so pripomoček, s katerim dajemo navodila, usmeritve in so podlaga za pripravo načrta organizacije službe nujne medicinske pomoči (tako za prehospitalni kot hospitalni del) v primeru množične nesreče. Z vključitvijo smernic lahko zagotovimo, da bodo službe, ki so običajno prve na mestu množične nesreče kot tudi tiste, ki se vključijo kasneje, lahko delovale čim bolj optimalno in usklajeno, po standardnih protokolih in algoritmih odločanja. S tem se izboljša možnost obvladovanja množične nesreče v najkrajšem možnem času in se zagotovi čim bolj optimalna oskrba čim več poškodovanim ali nenadno obolelim. Z upoštevanjem smernic, z dobrim načrtovanjem in usposabljanjem vseh, ki se na mestu množične nesreče lahko znajdejo med prvimi, lahko kaos spremenimo v blago zmedo in s tem dejansko rešujemo življenja ter zmanjšamo tako obolevnost kot invalidnost. Abstract The national guidelines are recommendations, instructions and directions for prehospital and hospital emergency teams, how to act in case of major incidents. They include some basic instructions about organisation of emergency teams in the major incident. The important role of these guidelines is to guide the teams doing their work as optimal as possible. They allow the cooordination of the teams and the introduction of standard protocols and decision-making algorithms. With coordinated action and good organisation in case of major incident we can save lives and reduce morbidity and disability. UVOD Smernica-e: kar določa, usmerja, kako naj se dela, ravna; držati se smernic; delati po smernicah; jasne osnovne smernice; smernice gospodarskega razvoja / dati, dobiti smernice za nadaljnje delo. (Slovar slovenskega knjižnega jezika) Množična nesreča je vsak nenaden, nepričakovan dogodek z večjim številom poškodovanih ali nenadno obolelih, ki ga ne moremo obvladati z rednimi oziroma v trenutku nesreče razpoložljivimi zmogljivostmi. Reševanje v primeru množične nesreče predstavlja za vsakega izmed nas še dodatno obremenitev v že tako stresni službi. Tako reševanje zahteva v naprej dogovorjeno in usklajeno delovanje ekip že na terenu (tako ekip NMP, ki se znajdejo prve na samem kraju množične nesreče kot tudi koordinacijo z ostalimi službami kot so gasilci, policija, civilna zaščita in drugi), kot tudi koordinacijo služb na terenu z bolnišnicami in seveda z dispečerskim(i) centr(i)om. Od vsakega posameznika se pri reševanju v primeru množične nesreče pričakuje visoka usposobljenost in strokovnost ter hitro, pravilno ukrepanje in sprejemanje odločitev, ki bi pri vsakodnevnem delu lahko bile popolnoma nerazumljive. Pravilne odločitve v pravem trenutku nas vodijo pri vsakdanjem delu, pravilna oz. dobra organizacija dela pa je tista, ki v primeru množične nesreče lahko dejansko rešuje življenja ter zmanjša umrljivost in invalidnost 42 RAZMIŠLJANJE Pa smo jih dobili – marca 2013 so bile v Sloveniji prvič izdane Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Pot je bila dolga, včasih naporna, pa vendar nam je uspelo. Začetki segajo v leto 2009, ko je Ministrstvo za zdravje skupino »navdušencev za masovne nesreče«, v kateri smo bili zdravniki in diplomirani zdravstveniki tako iz prehospitalnih enot kot iz bolnišnic iz večjih krajev v Sloveniji, poslalo na eno izmed prvih izobraževanj o masovnih nesrečah (MRMI – Medical Response to Major Incidents v Splitu, Hrvaška). Takrat smo o smernicah ob množičnih nesrečah pričeli bolj aktivno razmišljati predvsem zato, ker smo ugotovili, da ima vsaka prehospitalna enota, vsak zdravstveni dom, vsaka bolnišnica pripravljen nek svoj načrt delovanja v primeru množične nesreče, ki pa ni bil usklajen z nobenim drugim načrtom, ne v sistemu zdravstva, kaj šele z ostalimi službami. In iz majhnih predlogov in razmišljanj so začele nastajati velike ideje. V začetku leta 2010 in nato še leta 2011 je Ministrstvo za zdravje RS izdalo sklepa, s katerima sta bili imenovani Delovni skupini za pripravo strokovnih smernic za delovanje sistema NMP in zdravstva v primeru množičnih nesreč in katerih delo so smernice v svoji končni obliki. Smernice so namenjene službam nujne medicinske pomoči na predbolnišnični in bolnišnični ravni, ki morajo zaradi oskrbe večjega števila bolnikov ali poškodovancev svojo organizacijo in način dela v trenutku prilagoditi nastalim izrednim razmeram. Smernice so napisane za izvajanje (pravne podlage): • 16. člena Zakona o državni upravi; • 100. člena Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami; • 11. člen Uredbe o vsebini in izdelavi načrtov zaščite in reševanja. So vodilo, kako naj bi službe nujne medicinske pomoči na predbolnišničnem in bolnišničnem nivoju ravnale v primeru množične nesreče. Dajejo usmeritve in navodila za organizacijo dela, poenotijo postopke in protokole delovanja, zato so še toliko bolj dobrodošle. Z njihovo pomočjo se lahko vsakemu, ki sodeluje v sistemu reševanja, določi točna vloga v celotni organizaciji dela in dobi zadolžitve, ki jih mora izvajati. Šele ko vsak sodelujoči točno ve, katere vloge ima in katera dela mora opraviti, lahko sistem zdravstva ob množični nesreči dobro deluje. S tem poskušamo kaos, ki bi lahko nastal, spremeniti v čim manjšo zmedo in tako optimalno izvajati reševanje v izrednih razmerah. S tem dejansko rešujemo življenja in zmanjšamo katastrofo, ki bi drugače lahko nastala. Načrt za delovanje služb NMP ob množičnih nesrečah je podlaga za delovanje v primeru, ko je potrebno oskrbeti oz. sprejeti večje število poškodovanih ali nenadno obolelih oseb. Nosilci načrtovanja delovanja ekip NMP na predbolnišnični ravni so javni zdravstveni zavodi, ki imajo organizirano službo nujne medicinske pomoči. Vsak javni zdravstveni zavod naj bi imel izdelan načrt organizacije dela v primeru množične nesreče in je del načrta zavoda za delovanje v izrednih razmerah. Načrt predstavlja razširjen opis delovanja posamezne enote v določenem kraju z vsemi njegovimi posebnostmi in z njim naj bi bili seznanjeni vsi zaposleni oz. vsaj tisti, ki v sistemu reševanja delujejo prvi. Javni zdravstveni zavodi izdelajo načrte na podlagi: • 38. Člena Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami; • Uredba o vsebini in izdelavi načrtov zaščite in reševanja. Sedaj, ko imamo nacionalno priznane smernice, bi le-te morale biti podlaga oz. osnova za pripravo vsakega posameznega načrta delovanja ob množičnih nesrečah, ki jih pripravijo javni zavodi. S tem bi bila poenotena in usklajena predvsem osnovna shema organizacije dela v primeru množične nesreče, ne glede na to, na katerem koncu Slovenije se nahajamo. Uspešnost delovanja zdravstva, predvsem pa sistema NMP ob množičnih nesrečah, pa ni odvisna samo od smernic ampak tudi od učinkovitih priprav na tak dogodek kar pomeni, da je o množični nesreči potrebno razmišljati še preden do nje pride. Uspešno delovanje zdravstva v primeru množične nesreče je zato odvisno tudi od načrtovanja delovanja in preventive, zagotavljanja pripravljenosti (predvsem izobraževanje in usposabljanje), načrtovanja samega odziva in ukrepanja ob množični nesreči ter okrevanja in analize ukrepanja po množični nesreči. 43 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 In kje smo? V zadnjih letih smo ugotovili, da množične nesreče niso nekaj, kar se lahko zgodi le drugim. Sami smo lahko okusili, kako pomembna je dobra organizacija in usklajenost delovanja vseh služb (zdravstvo, policija, gasilci, civilna zaščita in ostali) ob takih dogodkih. Prvi koraki so narejeni. Imamo smernice, mislim da dobre. Pri zdravniškem društvu je bila ustanovljena sekcija – Združenje za ukrepanje zdravstva ob velikih nesrečah Slovenije, ki v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje RS vsako leto pripravi tečaj ukrepanja zdravstva ob množičnih nesrečah (Slovenski MRMI tečaj – Slovenian Medical Response to Major Incidents). Večina javnih zdravstvenih zavodov ima pripravljene načrte za ukrepanje ob množičnih nesrečah, ki pa jih bo verjetno treba posodobiti in prilagoditi smernicam. Seveda pa ni dovolj, da imamo načrte pripravljene. Ljudje, ki so neposredno vpeti v reševanje morajo biti z njimi seznanjeni in pravilno bi bilo, če bi načrte lahko tudi preizkusili v obliki organiziranih vaj, ki so lahko organizirane ali na občinskem ali državnem nivoju. Šele takrat bomo lahko rekli, da smo na množično nesrečo vsaj malo pripravljeni. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 UVAJANJE PRVIH POSREDOVALCEV IN RAZVOJ SISTEMA AED V SLOVENIJI IMPLEMENTATION OF FIRST RESPONDERS AND DEVELOPEMENT OF AED SYSTEM SLOVENIA ZAKLJUČEK S pripravo smernic delo še zdaleč ni zaključeno. S tem se v bistvu vsa stvar šele dobro začne, saj smernice niso »za večno« ampak so delo, ki ga je treba obnavljati, spreminjati, posodabljati, glede na nova spoznanja stroke in le-ta po najhitrejši poti prenašati do ljudi, ki so v sistem reševanja vključeni med prvimi. Upam, da nam bodo smernice pri našem delu, kjer nas dostikrat rešujeta sreča in iznajdljivost, pomagale pri vzpostavitvi dobrega sistema reševanja v primeru množične nesreče. LITERATURA 1. 2. 3. 4. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije: Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/NMP_ 2013/mnozicne_nesrece/Smernice_NMP_mnozicne_tisk_2.pdf. Lenquist, S.: Medical response to major incidents and disasters. Stuttgart: Springer 2012 Fink, A.: Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA, št. 22, 2008. Dostopno na : http://www.sos112.si/slo/tdocs/ujma/2008/222.pdf. Komadina, R., Smrkolj, V.: Osnove medicine v izrednih razmerah s kirurškega vidika. Celje: Splošna bolnišnica, 2009. Renata Rajapakse, Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj Izvleček Incidenca srčnih zastojev izven bolnišnice je visoka, preživetje pa nizko. Preživetje je boljše kadar je dostopni čas kratek in kadar je začetni ritem ventrikularna fibrilacija, kar je tudi medsebojno povezano. Zgodnja defibrilacija je tista, ki poleg temeljnih postopkov oživljanja reši največ življenj. Zato so v svetu že v devetdesetih letih, v Sloveniji pa po letu 2000 začeli uvajati javno dostopne avtomatske defibrilatorje. Razvoj sistema javno dostopnih defibrilatorjev in laićnih reševalcev je v svetu podprt s strani države, v Sloveniji pa žal še vedno prepuščen pobudam in aktivnostim posameznih organizacij, ki so spoznale pomen sistema za preživetje svojih sokrajanov. Predlog širše uporabe AED in vključitve prvih posredovalcev v Sloveniji je pripravil tudi Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino. Predlog je bil posredovan Ministrstvu za zdravje in upamo, da bo v bližnji prihodnosti tudi realiziran. Le s sodelovanjem države, enot NMP, prostovoljcev posameznikov in združenj bo moč doseči boljše rezultate na področju kvalitetnega preživetja po srčnem zastoju izven bolnišnice, o katerih že poročajo iz številnih drugih držav. Abstract Incidence of out of hospital cardiac arrest (OHCA) is high and the overall survival is low. Survival increases with short response times and with ventricular fibrillation as the first recorded rhythm. These two facts are also dependent. Early defibrillation after early cardiopulmonary resuscitation saves most lives. This is the rationale behind the decision of many countries worldwide in early nineties, in Slovenia as late as in the year 2003, to deploy public access defibrillators (PAD). The development of PAD and lay rescuers or first responders worldwide is regulated and accelerated by the states. In Slovenia this field is still in the domain of volunteers and civil organizations that makes important efforts to increase the survival in their local environment. National assembly for emergency medicine also joined the efforts to ensure wider use of AED and to include first responders in the system by sending the proposed program to the Health Ministry with hopes for realization in the near future. Only joined efforts of the state, Emergency Medical Services, volunteers and civil organizations can bring us the results in improved and high quality survival after OHCA as reported from many countries worldwide. UVOD Letna incidenca srčnih zastojev izven bolnišnice v 37 Evropskih državah je 38 na 100.000 prebivalcev (1). Zadnji podatki za Slovenijo so nam dosegljivi za leto 2007. V tem letu so ekipe NMP skupno oživljale 820 pacientov (letna incidenca 41/100.000) (2) , kar je celo nekaj več od objavljenih podatkov Evropskega sveta za reanimacijo (ERC). Preživetje v Sloveniji v tem letu je bilo 15,4% (2), po podatkih ERC je preživetje v Evropi 10,7% in v ZDA 8,4% (1). Preživetje je boljše in znaša okrog 22%, kadar je začetni ritem ventrikularna fibrilacija (VF) (1). Na začetni ritem in s tem na preživetje v veliki meri vpliva čas od nastanka srčnega zastoja do prihoda ekipe NMP. 44 45 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Iz tega razloga so v številnih državah uvedli javno dostopne avtomatske defibrilatorje (AED), ki omogočijo zgodnjo defibrilacijo s strani prisotnih laikov in prve posredovalce, ki se odzovejo na informacijo o srčnem zastoju. Ob uporabi teh dveh možnosti so se opisana preživetja izboljšala celo na 49 do 74% (1). DOSEDANJE STANJE NA PODROČJU AED V SLOVENIJI V Sloveniji je bil leta 2003 sprejet Pravilnik o opremi in sredstvih za dajanje prve pomoči, usposabljanju in preizkusih iz prve pomoči ter zdravniških pregledih reševalcev iz vode, ki je predpisal, da morajo kopališča poleg ostale opreme za nudenje prve pomoči, imeti tudi avtomatski zunanji defibrilator (3). Leta 2005 so se začele na pobudo stroke prve donatorske akcije, s pomočjo katerih so se začeli nameščati prvi javno dostopni defibrilatorji v Sloveniji (4). Kasneje so AED-je začela kupovati tudi podjetja in organizacije. Podjetja nakup AED povezujejo z ugledom in družbeno odgovornostjo, kar jim lahko pomaga tudi pri njihovi promociji. Med organizacijami, ki so najbolj prepoznala pomen AED, pa so na prvem mestu poklicne gasilske enote, prostovoljna gasilska društva in Rdeči križ Slovenije, ki so z AED - ji opremili svoje enote in posameznike. Na ta način se je število defibrilatorjev v Sloveniji sicer postopoma večalo, a žal še vedno v mnogo premajhnem obsegu. Prve podatke o številu AED naprav v Sloveniji so začeli zbirati člani Društva študentov medicine Slovenije (DŠMS) iz Medicinske fakultete v Ljubljani v letu 2008 in 2009. V letu 2010 je njihovo delo nadaljevala Skupina za izvajanje projektov oživljanja, ki deluje v okviru Katedre za anesteziologijo in reanimatologijo in je v letu 2010 v okviru Ministrstva za zdravje (MZ) izvedla Pilotni projekt AED baza Slovenije - Ljubljana z okolico (5). Po njihovi zaslugi je nastala AED baza Slovenije, kjer je na spletni strani http://www.aed-baza.si/ moč dobiti podatke o lokacijah AED na zemljevidu Slovenije in o drugih podatkih v zvezi z uporabo AED. Zaradi zavedanja pomembnosti zgodnje defibrilacije ne eni strani in nezadovoljivega stanja na tem področju na drugi strani, si tudi v Sloveniji že nekaj let različne organizacije in združenja prizadevajo za zvečanje števila javno dostopnih avtomatskih defibrilatorjev in za zvečanje osveščenosti prebivalcev o pomenu oživljanja in uporabe AED. Primat na tem področju ima vsekakor Koroška regija, kjer pod okriljem Koronarnega kluba Mežiške doline potekajo številne akcije osveščanja, usposabljanja in nameščanja javno dostopnih AED naprav po celotni Koroški, pa tudi izven njihove regije (6,7). Po njihovi zaslugi so na Koroškem rešili že nekaj življenj. V širitev mreže AED se je aktivno vključilo tudi Združenje za medicino dela, prometa in športa pri Slovenskem zdravniškem društvu s pobudo za spremembo Pravilnika o organizaciji, materialu in opremi za prvo pomoč na delovnem mestu, ki bi določil obvezno nameščanje AED - jev v delovnih organizacijah in s projektom »Milijon srčnih točk«, ki spodbuja nameščanje javno dostopnih AED in osveščanje delavcev in prebivalcev o njegovi uporabi. NAMEŠČANJE IN UPORABA AED V SVETU V državah, po katerih bi se kot stroka želeli zgledovati, so že zdavnaj spoznali, da nakup in nameščanje AED - jev ne more biti prepuščeno pobudi posameznikov. Zato so z različnimi državnimi ukrepi in projekti, ponekod pa celo z zakonskimi predpisi dosegli gosto mrežo AED naprav. Med značilne ukrepe spadajo: oprostitev DDV za nakup naprave, namenska sredstva za nakup AED - jev za organizacije Rdečega križa / Samaritane, opremljanje drugih intervencijskih služb z AED - ji, pooblastitev prostovoljskih organizacij za upravljanje z AED - ji, zaščita uporabnikov AED pred morebitnimi tožbami, podpora javnim projektom za pospeševanje uporabe AED - jev, zakonske določbe o obvezni namestitvi AED v državne ustanove oz stavbe, šole, športne objekte…(8 - 14). VLOGA PRVIH POSREDOVALCEV Vzporedno z razvojem javno dostopne defibrilacije se je v svetu za posredovanje v primerih srčnega zastoja izven bolnišnice povečevalo tudi vključevanje ne - zdravstveno izobraženih oseb, med njimi gasilcev, policistov, varnostnikov, civilne zaščite, reševalcev iz vode, drugih uslužbencev in prostovoljcev (9, 15 - 17). Učinkovitost javno dostopnih AED je namreč večja, če so v njihovo uporabo vključeni dodatno usposobljeni laiki (12, 15, 16, 18). V Sloveniji pravno formalno na nivoju države prvih posredovalcev sploh še nimamo opredeljenih. Ob pomanjkanju državne ureditve so nekatere enote NMP na lastno pobudo začele vključevati 46 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 usposobljene posameznike, ki jih v primeru srčnega zastoja aktivirajo in napotijo na kraj dogodka. Največkrat gre za pripadnike prostovoljnih gasilskih društev, ponekod pa so vključeni tudi policisti in zdravstveno izobraženo osebje. V nekaterih enotah (Slovenska Bistrica, Škofja loka, Kočevje) je sodelovanje prvih posredovalcev že zelo dobro opredeljeno, drugod se sistem še razvija (Nova Gorica, Velenje, Kranj…) (19). Na tem mestu je treba pohvaliti primere dobrih praks, kjer so ob osebnem angažmaju posameznikov v enoti NMP sami uspeli doseči širitev mreže AED in vključitev prvih posredovalcev v delo enote NMP. PREDLOGI IN PRIZADEVANJA ZA UVAJANJE PRVIH POSREDOVALCEV IN IZBOLJŠANJE STANJA NA PODROČJU AED V SLOVENIJI Ob poznavanju stanja in prizadevanj posameznikov in organizacij se je v iskanje rešitev vključil tudi Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino (RSK UM). Na eni strani je za pomoč pri razvoju sistema AED zaprosil enote NMP, na drugi strani je pripravljen predlog širše uporabe AED v Sloveniji posredoval na MZ (20). Predlog zajema sistemske rešitve, ki zajemajo številna področja javnega delovanja države: 1. Osveščanje, izobraževanje in usposabljanje laikov v vseh starostnih obdobjih a. Stalno, ponavljajoče osveščanje preko medijev (displeji v zdravstvenih ustanovah, radio, TV, spletne strani, drugo) b. Vključitev vsebin nujne pomoči v učne programe šol na vseh nivojih c. Vključitev vsebin nujne pomoči v tečaj varstva pri delu d. Izvajanje tečajev TPO + AED s strani različnih strokovnih organizacij (Rdeči križ, Slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM), Društvo za srce, društvo študentov medicine Za življenje, Združenje za zdravje srca in ožilja, Koronarni klub Koroške, Zdravstveni domovi, bolnišnice…) e. Usposabljanje inštruktorjev v okviru tečaja ERC TPO + AED 2. Vzpostavitev mreže AED, ki se vključi v sistem NMP a. Javno dostopnih AED b. AED-jev v lasti prvih posredovalcev c. Sistematično pregledovanje in nadzor vseh naprav 3. Zaščita naprav in evidentiranje uporabe a. Pisno opozorilo o kaznivosti zlorabe b. Sprožitev klica na 112 in 113 ob odstranitvi AED iz nosilca c. Avdiovizualno opozorilo ob odstranitvi AED iz nosilca d. Sporočanje o uporabi registru AED 4. Informacijska podpora a. Geolokacija AED-jev b. Lokacija na pametnih telefonih c. Hitro posredovanje naslova najbližjega AED klicočemu d. Aktivacija avdiovizualnega opozorila na najbližjem AED e. Posredovanje navodil za TPO in uporabo AED 5. Vključitev dispečerskih centrov zdravstva a. Obveščanje klicateljev o lokaciji AED b. Dajanje navodil za oživljanje c. Aktivacija prvih posredovalcev 6. Vodenje razvoja področja AED, registra naprav in njihovih uporab a. AED baza pod strokovnim okriljem SZUM b. Sprejemanje, proučitev in implementacija koristnih pobud s strani javnosti 47 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Na MZ je bil podan tudi predlog za vključitev prvih posredovalcev v obstoječo mrežo NMP. RSK UM je natančneje opredelil vlogo in naloge prvih posredovalcev. Prvi posredovalec: • Je oseba, ki se odzove na poziv dispečerja in pride na kraj dogodka z namenoma nudenja prve pomoči pred prihodom ekipe NMP • Je oseba, starejša od 18 let, ki prostovoljno pridobi znanja za prvega posredovalca in se vključi v mrežo NMP • Je oseba, ki obvlada temeljne postopke oživljanja, uporabo AED in prvo pomoč pri drugih življenje ogrožajočih stanjih. Opisano znanje lahko pridobi na osnovnem tečaju za prve posredovalce. • Se vključi v sistem z opravljenim predpisanim preverjanjem znanja za prvega posredovalca • Znanje vzdržuje z vsakoletnim obnovitvenim tečajem za prve posredovalce z vključenim preverjanjem znanja • Je na ustrezen način vključen v mrežo NMP • V mrežo se vključi preko lokalne enote NMP, ki ima strokovno organizacijski nadzor nad prvimi posredovalci na svojem področju • Se ga aktivira na vnaprej določen načinu • Aktivacija prvih posredovalcev poteka vzporedno z aktivacijo ekipe NMP Ker potrebe po prvih posredovalcih in stanje AED - jev na svojem področju najbolje poznajo enote NMP, je optimalno, da enote NMP prevzamejo vlogo lokalnega koordinatorja mreže AED in vključevanja prvih posredovalcev na svojem področju. Med drugim enote NMP: • ugotavljajo potrebe po prvih posredovalcih na svojem področju • zbirajo prijave kandidatov za prve posredovalce • organizirajo osnovne in obnovitvene tečaje za prve posredovalce, po potrebi v sodelovanju z nadrejeno ali drugo enoto NMP • enote, ki izvajajo usposabljanje, tudi preverjajo znanje prvih posredovalcev in potrdijo njihovo usposobljenost • vodijo evidenco prvih posredovalcev • skupaj z ustreznimi službami (npr. ReCO, PGD…) urejajo način in sistem aktivacije prvih posredovalcev • na srečanjih skupaj s prvimi posredovalci opravijo pregled in analizo izvedenih intervencij in opravljenega dela v celoti URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Kordež P, Herceg M, Krajnc P, Slemenik Pušnik C., Žagar I. Vodenje mreže javno dostopnih avtomatičnih defibrilatorjev na Koroškem. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2009. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. Gilchrist S, Schieb L, Mukhtar Q, Valderrama A, Yoon P, Sasson C, et all. A Summary of Public Access Defibrillation Laws, United States, 2010. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E71 Myerburg RJ, Fenster J, Velez M, Rosenberg D, Lai S, Kurlansky P et all. Impact of community-wide police car deployment of automated external defibrillators on survival from out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2002;106(9):1058-64. Weisfeldt ML, Kerber R, McGoldrick RE, McGoldrick P, Moss AJ, Nichol G, et al. Public access defibrillation: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation. Circulation. 1995;92(9):2763. Fontana A, Zancaner S. The early semiautomatic defibrillation: legislative Italian framing and medical-legal aspects. Ital Heart J Suppl. 2004;5(10):785-93. Borjesson M, Serratosa L, Carre F, Corrado D, Drezner J, Dugmore DL, Et all. Consensus document regarding cardiovascular safety at sports arenas: position stand from the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), section of Sports Cardiology. Eur Heart J. 2011; 32(17): 2119-24 Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, Mosesso VN Jr, Link MS, Maron BJ. Inter Association Task Force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs: a consensus statement. Prehosp Emerg Care. 2007; 11(3): 253-71. Fleischhackl R, Foitik G, Czech G, Roessler B, Mittlboeck M, Domanovits H, Hoerauf K. Reaching the public via a multi media campaign as a first step to nationwide public access defibrillation. Resuscitation. 2006; 69(2): 26975. Ornato JP, McBurnie MA, Nichol G, Salive M, Weisfeldt M, Riegel B, et all. The Public Access Defibrillation (PAD) trial: study design and rationale. Resuscitation 2003; 56(2): 135-47. Nichol G, Huszti E, Birnbaum A, Mahoney B, Weisfeldt M, Travers A, et all. Cost-effectiveness of lay responder defibrillation for out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2009; 54(2): 226-35. Santomauro M, Giordano R, Poli V, Iaccarino V, Palagiano F, Matarazzo L, et all. Public access defibrillation in the Sorrento Peninsula. G Ital Cardiol (Rome). 2012; 13(10 Suppl 2): 46S-49S. Health Quality Ontario. Use of automated external defibrillators in cardiac arrest: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2005;5(19):1-29. Anketa o možnosti uporabe AED v primeru srčnega zastoja izven bolnišnice. Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino, Ministrstvo za zdravje. Ljubljana 2013 (citat: Renata Rajapakse, 12.5.2013). Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino. Zapisniki, dopisi in delovno gradivo. Ljubljana 2012 - 2013. ZAKLJUČEK Le s sodelovanjem države, enot NMP, prostovoljcev posameznikov in združenj bo moč doseči boljše rezultate na področju kvalitetnega preživetja po srčnem zastoju izven bolnišnice, o katerih že poročajo iz številnih drugih držav. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 48 Nolan JP, Soar J, Ziderman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et all. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation, 2010; 81: 1219-76. Žmavc A. Poročilo o delu službe NMP v Sloveniji za leto 2007. Skupina za NMP pri MZ Pravilnik o opremi in sredstvih za dajanje prve pomoči, usposabljanju in preizkusih iz prve pomoči ter zdravniških pregledih reševalcev iz vode. Ur.l. RS, št. 70/2003. Ploj T. Javno dostopni avtomatični defibrilatorji v Sloveniji. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2005. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2005. Zavratnik M, Jenko M, Horvat M, Guzej J, Živanović I, Zver J et all. Pilotni projekt AED baza Slovenije - Ljubljana z okolico. Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Skupina za izvajanje projektov oživljanja. Ljubljana 2010. Kordež P, Savić M, Slemenik Pušnik C. Širitev mreže javno dostopnih avtomatičnih defibrilatorjev (AED) na Koroškem - uspešna uporaba AED. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2008. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2008. 49 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZGODNJI TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA (TPO) – KUPOVANJE ČASA VERIGA PREŽIVETJA V BOLNIŠNICI – ALI DELUJE? IN HOSPITAL CHAIN OF SURVIVAL – DOES IT WORK? Jelena Vilman Oddelek za anesteziologijo in reanimatologijo ,Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice Pomembna je predvsem hitra in pravilna izvedba s poudarkom na kvalitetnih stisih prsnega koša. Redno vsakoletno praktično izobraževanje medicinskega osebja. ZGODNJA DEFIBRILACIJA – VZPOSTAVITI CIRKULACIJO Čas od srčnega zastoja do defibrilacije mora biti pod 5 min. To lahko dosežemo samo z zadostnim številom defibrilatorjev in izobraževanjem osebja za njihovo uporabo. Reanimacijski vozički v bolnišnicah niso primerno opremljeni ali jih je premalo in je čas do defibrilacije predolg. Smotrno je tudi namestiti avtomatske defibrilatorje (AED), zlasti v ambulantne dele bolnišnic. Ugotovljeno je bilo, da če je bil AED uporabljen v 2 min, je to značilno izboljšalo izhod po oživljanju. Tudi podaljšanje časa oživljanja s povprečnih 10-15 min na 30-40 min je pripomoglo k boljšemu izidu, tako v smislu povrnitve cirkulacije, kot tudi nevrološkem izhodu. POREANIMACIJSKA OSKRBA – POVRNITI KVALITETO ŽIVLJENJA Za oživljanje v bolnišnici velja znana veriga preživetja, vendar ima vsak člen svoje posebnosti zaradi okolja, kjer se oživljanje izvaja in specifičnosti bolnikov. Poseben pomen ima prepoznava predarestnih stanj in hitro aktivno ukrepanje, ter strukturirana agresivna poreanimacijska oskrba. Pomemben je vsak člen posebej in njihova povezanost, ker le to vodi v najboljši možen izhod po oživljanju. Sam sistem je potrebno prilagoditi velikosti bolnišnice in specifiki bolnikov na posameznih oddelkih. Fokusiran in sistematiziran pristop k bolniku po oživljanju je dvignil preživetje s 25% na 35%, z boljšim nevrološkim izhodom ( K.Sunde in sod. Oslo). Uvedba protokolov za ukrepanje, kot so v uporabi pri sepsi, je zmanjšala okvaro možgan, miokarda in posledice ishemično reperfuzijskih okvar organov. Poudarek je bil na hemodinamski optimizaciji, hlajenju po reanimaciji, kontroli glukoze, terapiji krčev in zdravljenju vzroka srčnega zastoja. Za vse postopke v vsakem členu je potrebna dokumentacija, ki mora spremljati bolnika od mesta poslabšanja stanja, nastanka srčnega zastoja in poreanimacijske oskrbe do odpusta iz bolnišnice. Abstract ZAKLJUČEK In hospital has the chain of survival some specific emphasisis because of specific enviroment and patients. The key importance is warning system for recognition of patients in periarest state, activation of rapid response team and agresive standardised postresuscitation care. Importance is in every chain and in bonding them together. Implementation of sistem depends on structure of hospital and patients in it. V bolnišnici pride do srčnega zastoja pri 3-5 bolnikih na 1000 bolnišničnih sprejemov. Vzroki za srčni zastoj so v bolnišnici večinoma sekundarni. V 80% je prvi ritem električna aktivnost brez pulza in asistolija. Preživetje do odpusta je 16-20%. Od 60-84% bolnikov ima opozorilne znake 8-48 ur pred zastojem. Optimizacija verige preživetja v bolnišnici je vezana na velikost in organizacijo same bolnišnice. Potrebno je za vsako ustanovo najti optimalen in zadosti hiter ter učinkovit sistem, tako glede opreme, kot kadra. Za vse pa velja, da je ključna hitra prepoznava ogroženega bolnika in takojšnje aktivno ukrepanje, pravilna izvedba vseh postopkov TPO in hitra defibrilacija, podaljšano oživljanje in strukturirana poreanimacijska oskrba. Vse aktivnosti je potrebno primerno dokumentirati. Ko bomo imeli enotno slovensko bolnišnično dokumentacijo in bomo spremljali iste kazalnike kakovosti, bomo lahko ocenjevali uspešnost našega dela v okviru svoje bolnišnice v časovnem obdobju, primerjali bomo bolnišnice v Sloveniji, in tudi naše rezultate s tistimi v tujini . PREPOZNAVA SRČNEGA ZASTOJA IN AKTIVACIJA REANIMACIJSKE EKIPE – PREPREČITI SRČNI ZASTOJ 1. Izvleček Ta člen ima v bolnišnici dodano pomembno komponento- prepoznava ogroženega bolnika in ukrepanje za odpravo sekundarnih vzrokov. S tem lahko preprečimo nastanek srčnega zastoja. Za prepoznavo je potreben monitoring pacienta. Uveljavili so se različni sistemi opazovanja in dokumentiranja kliničnega stanja bolnikov. Vključujejo lahko le en merjen parameter, bolj pogosto pa več parametrov in točkovno lestvico. Ko bolnik doseže določeno število točk, negovalno osebje aktivira bolj aktiven pristop od monitoringa, diagnostike do zdravljenja. Nedorečena je optimalna sestava in vodenje timov, ki prevzamejo obravnavo takega bolnika. Večinoma je to prilagojeno velikosti in sestavi bolnišnice. Kjer so uporabljali tak sistem so beležili manjšo smrtnost, ki pa ni bila statistično značilna . Veliko bolj je primeren za internistične oddelke, na kirurških je bila učinkovitost sistema glede na ceno nizka. Problem pri uvajanju tega opozorilnega sistema je bil predvsem človeški faktor. Dokumentacija parametrov je bila nepopolna, po aktivaciji sistema ukrepi niso bili izvedeni časovno primerno. Način aktivacije reanimacijske ekipe po nastopu srčnega zastoja in čas do njenega prihoda je naslednji del prvega člena verige. Ponovno mora biti sistem prilagojen velikosti bolnišnice in razpoložljivosti osebja ob različnih dnevih in urah. Pogoste simulacijske vaje so potrebne za uigranost ekip. Potrebno pa je tudi prepoznati bolnike, pri katerih oživljanja ne bomo izvajali in so za paliativno oskrbo. 50 LITERATURA 2. 3. 4. 5. 6. 7. The value of Modified Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, Walsh S, Keeling N - Ann R Coll Surg Engl - Oct 2006; 88(6); 571-5 Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M - Cochrane Database Syst Rev - 2007; (3); CD005529 Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, Kreuter W, Koepsell TD, Deyo RA, Stapleton RD - N. Engl. J. Med. - Jul 2009; 361(1); 22-3 Outcome following interventions by an in-hospital resuscitation team.Daniel Kiblböck, Wolfgang Mottl, Thomas Meindl, Alexandra Schiller, Martin Schmid, Andreas Winter, Wolfgang Lang, Antonia Gierlinger, Lorenz Pilgerstorfer, Rudolf Sigl, Peter Siostrzonek, and Johann Reisinger .Resuscitation, 2012; 83(1);31 In-hospital resuscitation calls - prospective follow-up of cause, locations and outcome.Falko Harm, Wolfgang Ummenhofer, Marc Luethy, and Mathias Zuercher. Resuscitation, 2012;83(1);14 Implementation of a standardised treatment protocol of postresuscitation care after out- of- hospital cardiac arrest. Kjetil Sunde, Morten Pytte, Dag Jacobsen, Arild Mangschau, Tomas Draegni, Petter Andreas Steen. Resuscitation, 2007; 73; 29-39 Resuscitation highlights in 2012. Editorial .Resuscitation ,2013; 84; 129-136 51 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 UVAJANJE TRIAŽE V SISTEM NMP TRIAGE IMPLEMENTATION IN EMS Darko Čander Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 9, 2000 Maribor Izvleček V ambulantah nujne medicinske pomoči predstavlja sprejem urgentnega pacienta vse večji izziv. Obremenitev urgentnih služb se vse bolj povečuje, pacienti izkoriščajo na ta način dostop do zdravstvene oskrbe, ne glede na to, ali je njihovo stanje dejansko nujno. Povečan obisk povzroča nezadovoljstvo osebja, hkrati pa tudi pacientov, saj se povečuje čakalna doba. Še večjo nevarnost pri sprejemu predstavlja dejstvo, da se lahko spregleda morebitno življenjsko ogrožajočega pacienta med množico na sprejemu. Zadevo lahko rešimo z ustreznim sistemom triaže, kar pomeni določanje vrstnega reda obravnave po kriterijih nujnosti in ne po času prihoda. Abstract Admission of critically ill patient at the emergency department represents a challenge. Emergency services overcrowding has become a significant problem. A lot of patients use emergency services for nonurgent care needs. This causes dissatisfaction of medical staff as well as patients because of longer waiting time. It may happen that we miss the life treathening condition because of too many patients at admission. The problem can be solved with appropriate triage system based on emergency criteria. UVOD Meja delovanja med primarnim in sekundarnim nivojem nujne medicinske pomoči (NMP) se z uvajanjem Centrov urgentnih služb počasi briše, vendar je ob tem nujno potrebno vzpostaviti pravila delovanja med zdajšnjo dežurno službo na primarnem nivoju in urgentno službo v bolnišnicah. Trenutna situacija v državi namreč še vedno temelji na ločeni organizaciji sistema NMP v predbolnišničnem okolju, kjer je dežurna služba na primarnem nivoju, kamor tudi vstopa večina pacientov, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč. Le ti lahko pridejo sami, ali pa so prepeljani z reševalnim vozilom. Ob sprejemu bi bilo potrebno vse paciente razvrstiti po nujnosti in s tem tudi določiti vrstni red pregleda. Izjemoma pridejo direktno na sekundarni nivo urgentne službe pacienti, ki so življenjsko ogroženi in jih v bolnišnico praviloma pripeljejo ekipe NMP z zdravnikom. PROBLEMATIKA SPREJEMA URGENTNEGA PACIENTA V zadnjem desetletju se opaža močno povečan obisk v času dežurstva v ambulantah splošne nujne medicinske pomoči (SNMP). K so botrovale spremembe zakonodaje s področja pacientovih pravic in neurejensot na področju primarnega zdravstvenega sistema. Veliko pa tudi prispeva k porastu obiskov pacientov tudi splošna družbena kriza, kar se odraža kot povečanje obiskov zaradi stresa in osebnostnih stisk. Klemen (2007) navaja najpogostejše vzroke povečanja obiska v ambulanti SNMP: - bolniki imajo neomejen in prost dostop v dežurno službo, kar mnogi zlorabljajo; - čakalne dobe so praviloma krajše kot v ambulantah izbranih zdravnikov; - bolniki svoje stanje dojemajo kot nujno in ne upajo počakati z obiskom pri izbranem zdravniku do naslednjega dne; 52 - problem neustrezne organizacije naročanja pri izbranih zdravnikih: bolnik dobi termin za obisk šele naslednji dan po pojavu akutnih težav ali še kasneje; - nezadovoljstvo z obravnavo pri izbranem zdravniku in iskanje »drugega mnenja« v dežurni službi; - možnost takojšnje diagnostične obdelave v urgentni službi; - bolniki si zaradi pritiskov delodajalcev ne upajo vzeti prostega izhoda za obisk k svojemu zdravniku in se zato oglasijo v dežurni službi v večernem (nočnem) času; - bolniki z neurejenim zdravstvenim zavarovanjem in bolniki brez izbranih osebnih zdravnikov konstantno izkoriščajo dežurno službo; - povečan pritisk javnosti in medijev ter manjša pripravljenost samih zdravnikov za prevzemanje odgovornosti in tveganja sta prav tako pomemben vzrok povečanega števila obiskov in celo naročanja na kontrolne preglede; - socialna in duševna stiska ljudi. Mnenje, kaj je dejansko nujno stanje, ki terja obisk na urgenci, se iz vidika zdravnika in bolnika bistveno razlikuje. Klemen (2007) ugotavlja, da je med vsemi obiski v SNMP Maribor, bilo 9% takih, ki so bili upravičeni do nujne obravnave. Gill (1996) je v raziskavi ugotovil, da je 82% pacientov smatralo svoj obisk v urgentnem centru kot nujen. Skrbi pa podatek raziskave Nortingtona (2005), kjer se je 27% pacientov opredelilo, da nikoli ne iščejo pomoči pri osebnem zdravniku, temveč vedno pridejo v urgenco. Vsa ta dejstva povzročajo težave predvsem ob sprejemu, kjer obstaja velika nevarnost, da se spregleda potencialno nujno stanje med množico neurgentnih pacientov. Orodje za obvladovanje vstopne točke pacientov je triaža vseh prihodov v ambulantah SNMP. UVAJANJE SISTEMA TRIAŽE Razlogi za uvedbo triaže ob sprejemu so lahko različni. Po eni strani lahko gre za povečanje število konfliktov, saj so pacienti navajeni, da je vrstni red pregleda pogojen s časom prihoda, ne pa po kriteriju nujnosti. Drugi razlog pa so incidenti, še posebej, kadar lahko pride zaradi pomanjkljivega sprejema do neželene smrti pacienta. Ministrstvo za zdravje je v letu 2009 poslalo v zdravstvene zavode navodila (MZ, št. 183-98/2010/3), ki so določala,da je potrebno paciente takoj po prihodu triažirati. Pomanjkljivost teh navodil je bila, da ni bil definiran sistem triaže, kdo je nosilec dela in odgovoren za izvajanje triaže, ter način vključitve triaže v organizacijo sistema NMP. V letu 2010 se je ustanovila delovna skupina pod okriljem Ministrstva za zdravje, katera je imela nalogo izbrati ustrezni triažni sistem, ki ga bi bilo mogoče implementirati v naše okolje. Primerjava med Avstralsko Azijskim triažnim sistemom (ATS), Kanadsko triažno lestvico (CATS) in Manchestrskim triažnim sistemom (MTS) je pokazala, da je slednji za naše okolje primernejši. Vsem trem sistemom triaže je skupna pet stopenjska triažna lestvica, z opredeljenimi kriteriji in predvidenimi časi za obravnavo. ATS in CATS bazirata v veliki meri na kliničnih izkušnjah medicinskih sester, prav tako so ciljni časi obravnave v nekaterih posameznih kategorijah za naše razmere težko dosegljivi. Zato je postal fokus zanimanja delovne skupine sistem triaže po načelih MTS. Spoznavanje z MTS je potekalo v sodelovanju s strokovnjakom iz tujine (James Bethel, President European Society of Emergency Nurses), ki je izvedel v februarju 2011 prvi tečaj MTS, katerega so se udeležile diplomirane in srednje medicinske sestre ter diplomirani zdravstveniki iz primarnega in sekundarnega nivoja. Praktično delovanje triaže po načelih MTS so zdravniki in določene medicinske sestre preizkušale konec leta 2011 v treh urgentnih centrih Velike Britanije, na koncu pa se je v Manchestru opravilo tudi formalno izobraževanje ter izpit za inštruktorja MTS v okviru organizacije ALSG (Advanced Life Support Group). Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino je leta 2010 podal pozitivno mnenje o triaži po načelih MTS s sklepom, da se mora triaža izvajati v vseh ambulantah NMP, z nivojem, ki je prilagojen številu čakajočih. Opravljajo jo medicinske sestre s tremi leti delovnih izkušenj. Zadevo je podprl tudi razširjeni strokovni kolegij za pediatrijo. 53 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Raziskava,ki jo je izvedla skupina znotraj Sekcije MS in ZT v urgenci (Cotič, 2011) je pokazala, da medicinske sestre smatrajo, da potrebujejo za triažo veliko delovnih izkušenj in sicer je bil razpon pri odgovorih od 2 – 10 let. Tukaj pride do izraza dodana vrednost izvajanja triaže po algoritmih, saj tuji programi usposabljanja za triažo zahtevajo 1 leto delovnih izkušenj v NMP (Marsden, Windle, 2006). MANCHESTRSKI TRIAŽNI SISTEM – MTS Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zaradi velikega števila pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave le teh (Mackway et al, 2006). Sistem ne temelji na postavljanju diagnoze, temveč je v ospredju vodilni problem, zaradi katerega je pacient prišel v urgenco. MTS zajema 50 algoritmov, ki opredeljujejo praktično vse težave, zaradi katerih prihajajo ljudje v urgenco. Dodana sta tudi dva algoritma triaže za delo na urgenci v primeru masovnih nesreč. Na osnovi vodilnega problema izbere medicinska sestra ustrezen algoritem ter v kombinaciji s simptomi in izmerjenimi znaki, navedenimi znotraj algoritma, določi klinično prioriteto in vrstni red pregleda. Simptomi in znaki so dejansko kriteriji odločanja. Triaža zajema tudi podajanje informacij pacientu, kasnejši nadzor nad čakajočimi, po potrebi retriažo ob spremenjenih okoliščinah in seveda tudi zdravstveno vzgojno delo. Čas, potreben za hitro triažo na sprejemu znaša 2 minuti, za poglobljeno pa tudi do 5 minut. Pomembno je, da so vsi prihodi triažirani, da so pacienti iz prve in druge triažne kategorije obravnavani znotraj opredeljenega časa in da za ostale poskušamo doseči ciljne čase obravnave. usposabljanja, kjer se spoznava praktična vrednost triaže. Veščine kliničnega dela kandidati pridobijo na splošni nujni pomoči, področju kirurgije, interne medicine in pediatrije. Minister za zdravje je v februarju 2013 na podlagi 23. člena Pravilnika o službi NMP izdal Odredbo o določitvi programa usposabljanja za izvajanje službe NMP (Ur.l. RS15/2013), ki se nanaša na triažo in je prvi korak k formalizaciji pravnih osnov triaže v sistemu NMP. Naslednji koraki bi morali vsebovati sistemsko kontinuirano izobraževanje, izdelavo enotne dokumentacije in protokolov dela. Zelo pomemben dejavnik bo tudi določitev maksimalnega časa čakanja ob prihodu pacienta na triažo ob sočasnem prihodu večjega števila pacientov. Ena izmed prioritet v izgradnji in reorganizaciji urgentne službe v naši državi bo vsekakor implementacija enotnega triažnega sistema. Ob vsebinskih zadevah pa je potrebno doreči tudi organizacijski sistem, ki mora zajemati zadeve kot je delovni čas (obremenitve), umestitve triažne medicinske sestre v kadrovski normativ, pa tudi pravično nagrajevanje v sistemu NMP. Predbolnišnični nivo je na kadrovsko normativnem področju relativno dobro urejen, kar pomeni, da lahko dobre rešitve prenesemo na celoten sistem NMP. Sektor E-zdavje na Ministrstvo za zdravje je izdelal skupaj s strokovnjaki in uporabniki računalniški program E-triaža, ki bo vsekakor odlično orodje in del celostne obravnave urgentnih pacientov. V konceptu organizacije urgentnega centra bo prišla do uporabnosti triažna matrika, ki določa, kdo obravnava pacienta v posamezni triažni kategoriji. To bo še posebno važno pri razmejevanju dela med primarnim nivojem (dežurna služba) in nastajajočo urgenco. Tabela 1: Manchestrska triažna lestvica (Mackway et al., 2006). ZAKLJUČEK Številka Poimenovanje Barvna oznaka Najdaljši čas do oskrbe 1 TAKOJŠNJI RDEČA 0 min 2 ZELO URGENTNI ORANŽNA 10 min 3 URGENTNI RUMENA 60 min 4 STANDARDNI ZELENA 120 min Vstop pacienta v sistem NMP v ustanovi je v današnjem času možen samo preko sistema triaže, ki je temelj delovanja urgentne službe. Ključno pri tem je zagotavljanje varne in kakovostne oskrbe pacientov, prav tako pa tudi primerna obremenitev kadra, ki deluje v sistemu. Ob vseh postopkih triažne medicinske sestre pri obravnavi, nam triaža omogoča tudi zelo objektivno statistiko stopnje nujnosti in obremenitve urgentnega sprejema, kar je še posebej pomembno pri planiranju organizacije nastajajočih centrov urgentnih služb. 5 NEURGENTNI MODRA 240 min LITERATURA 1. PREDNOSTI TRIAŽE PO NAČELIH MTS Zafošnik (2011) opredeljuje kar nekaj prednosti Manchestrskega triažnega sistema pri sprejemu pacienta. V prvi vrsti gre za celostno obravnavo pacienta, kar pomeni tudi dvig kakovosti in varnosti. Izvajalka – medicinska sestra izvaja triažo na osnovi algoritmov in kriterijev, kar pomeni pravno formalno zaščito njenega dela. Problem neenakomerne obremenitve izvajalcev preko delovne izmene, se lahko obvladuje z optimalizacijo resursov, kar pomeni, da v primeru večjega prihoda pacientov v urgenco, obstoječ kader razdelimo z točno določenimi nalogami članov tima. MTS predvideva tudi dokumentacijo, ki je enostavna in omogoča preglednost in natančnost. To je tudi temelj za nadzor dela in možnost zgodnjega odkrivanja pomanjkljivosti. Največkrat se srečujemo v urgenci z bolniki, kjer je potrebno obvladovati bolečino, ki je eden temeljnih kriterijev razvrščanja v triažno kategorijo. Obravnava bolečine lahko pomeni tudi zmanjšanje triažne kategorije in s tem razbremenitev pritiska na tekoče delo, hkrati pa pomiritev in povečanje zadovoljstva pacienta. Zadovoljstvo pri delu pomeni tudi povečanje kompetenc medicinski sestri, ki je na ta način aktivno vključena v proces celostne obravnave pacienta. SEDANJE STANJE IN PROJEKCIJA PRIHODNOSTI Trenutni pogled situacije sprejema urgentnega pacienta razkriva, da se sistem triaže po načelih MTS v popolnosti izvaja trenutno v SNMP Ljubljana, SNMP Maribor je v fazi prenove sistema zaradi pričakovanega združevanja urgentnih služb, triaža pa se izvaja tudi sekundarnem nivoju sprejemnih urgentnih služb internistične prve pomoči in urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana. Na uvedbo se pripravljajo še v nekaterih sredinah, v kratkem se bo vzpostavila tudi triaža na pediatrični nujni medicinski pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, ki deluje v okviru Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije, je nosilec izobraževanja iz področja triaže. Le to je sestavljeno iz dvodnevnega tečaja, kjer kandidati dobijo osnovne veščine dela z protokoli MTS in kliničnega 54 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Klemen P. Ali lahko merimo obremenjenost urgentnih ambulant? In: Grmec Š, Kupnik D (eds). Akutna stanja: znamenja, simptomi, sindromi in ukrepanje: 3. strokovni seminar z mednarodno udeležbo: zbornik predavanj. Maribor, 4.-6. oktober 2009. Zbirka ACUTA. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca , Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze; 2007. 238-43. Gill JM, Riley AW. Nonurgent use of hospital emergency departments: urgency from the patient's perspective. J Fam Pract 1996; 42: 491-6 Northington WE; Brice JH, Zou B. Use of an emergency department by nonurgent patients. Am J Emerg Med 2005; 23: 131-7 Cotič AM, Izvajanje triaže pri rednem delu urgentnih ambulant. In: Gričar M, Vajd R (eds)). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 15.-18. junij 2011. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2011. 163-6. Marsden J, Windle J. Manchester Triage Scale. In: Zimermann PG, Herr R. Triage nursing secrets. 1th edition. St. Louis: Mosby 2006. 671-8. Zafošnik U, Lavrenčič ZP. Prenova procesa sprejema bolnika na urgenci – pridobitve z uvedbo Manchestrskega sistema triaže. In: Gričar M, Vajd R (eds)). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 15.-18. junij 2011. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2011. 167-9. Mackway JK, Marsden J, Windle J (eds). Emergency Triage. Manchester Triage Group. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing. 2006. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 106/2008. Odredba o določitvi programa usposabljanja za izvajanje službe nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 15/2013. 2083. 55 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 TOKSIKOLOGIJA TOXICOLOGY 56 57 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 INTRAVENSKA LIPIDNA EMULZIJA KOT URGENTNO ZDRAVILO INTRAVENOUS LIPID EMULSION AS AN URGENT MEDICINE Lucija Šarc Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Intravenska lipidna emulzija je učinkovita za zdravljenje kardiovaskularne toksičnosti in nevrotoksičnosti pri predoziranju lokalnih anestetikov. Posamezni prikazi primerov kažejo tudi na učinkovitost lipidne emulzije pri zdravljenju zastrupitev z nekaterimi drugimi maščobotopnimi snovmi. Mehanizem delovanja lipidne emulzije ni še povsem opredeljen, zdi se da povzroči predvsem sekvestracijo maščobotopnih snovi v krvotoku in s tem zmanjša razpoložljivost teh snovi za tkivno toksičnost. Abstract Intravenous lipid emulsion is an effective treatment for local anesthetic - induced cardiovascular and neurological toxicity. Recent case reports focused also on efficacy of lipid emulsion in treatment of toxicity of some lyophilic non-local anesthetics substances. The mechanism of action of intravenous lipid emulsion is not completely understood. It appears that it may sequester lipid-soluble substances within the intravascular compartment making less of the substance available for tissue toxicity. UVOD Intravensko lipidno emulzijo uporabljamo predvsem pri popolni parenteralni prehrani bolnikov, pri katerih enteralna prehrana ni mogoča. Zadnje Smernice Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2010 (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010) navajajo v poglavju Zastrupitve možnost uporabe intravenske lipidne emulzije med specifičnimi terapevtskimi ukrepi pri zastrupitvah z nekaterimi maščobotopnimi snovmi (1). Intravenska lipidna emulzija je bila prvič uspešno uporabljena za zdravljenje zastrupitev pri hudi zastrupitvi z lokalnim anestetikom bupivikainom. UČINKI INTRAVENSKE LIPIDNE EMULZIJE Intravenska lipidna emulzija je vir energije in esencialnih maščobnih kislin pri popolni parenteralni prehrani. Maksimalni priporočeni dnevni odmerek maščob je 2,5 g/kg telesne mase. Mehanizem delovanja lipidne emulzije pri zastrupitvah z nekaterimi maščobotopnimi snovmi še ni povsem znan. Osnova lipidne emulzije so razpršeni maščobni delci (večinoma rastlinskih olj), ki omogočajo sekvestracijo maščobotopnih snovi v krvotoku, kar zmanjša razpoložljivost proste snovi za tkivno toksičnost (2). Maščobni delci se v organizmu obnašajo kot hilomikroni. Krožeči trigliceridi se s pomočjo znotrajžilne lipoproteinske lipaze hidrolizirajo, pri čemer se sproščajo proste maščobne kisline. Sproščene maščobne kisline prevzamejo Kupferjeve celice jeter in retikuloendotelijski sistem. Kadar z infuzijo dovajamo večjo količino maščob, proste maščobne kisline vstopajo v celice in od tam prehajajo v mitohondrije kjer so podvržene beta oksidaciji (3). Intravenska lipidna emulzija tako lahko poveča vsebnost maščobnih kislin v celicah in s tem poveča proizvodnjo adenozintrifosfata (ATP), ki je najugodnejši vir energije v celicah v procesu oksidativne 58 fosforilacije, še zlasti tistih organov, ki imajo visoko energetske potrebe, kot je denimo srčna mišica in možgani (4). Dolgoverižne maščobne kisline verjetno aktivirajo kalcijeve kanalčke mišičnih celic in povečajo nadaljnje sproščanje znotrajceličnega kalcija, kar izboljša krčljivost miokarda (5). Srednje in dolgoverižne maščobne kisline povečajo tudi sproščanje citosolnega kalcija v celicah trebušne slinavke, kar povzroči sproščanje inzulina, ki poveča učinkovitost srčnomišičnih celic. Lipidna emulzija preko alfa-adrenergičnih vazopresorjev poviša tudi krvni tlak (3). INDIKACIJE ZA INTRAVENSKO LIPIDNO EMULZIJO KOT URGENTNO ZDRAVILO Smernice Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2010 priporočajo uporabo 20% intravenozne lipidne emulzije pri predoziranju lokalnih anestetikov, kjer je dokazana učinkovitost pri zastoju srca in hudi kardiovaskularni toksičnosti (1). Za zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi navajajo uspešnost uporabe v eksperimentalnih modelih, kliničnih podatkov pa je le nekaj (6,7). Zadnje študije na živalih kažejo tudi na uspešnost uporabe lipidne emulzije pri toksičnih učinkih zaviralcev kalcijevih kanalčkov, klorpiraminu in v določeni meri tudi pri toksičnosti zaviralcev receptorjev beta. Posamezni prikazi primerov kažejo tudi na učinkovitost uporabe lipidne emulzije pri zastrupitvi z verapamilom, bupropionom, lamotriginom in amfetamini. Možnost uporabe intravenske lipidne emulzije pride v poštev kot dodaten poskus terapije pri hemodinamsko nestabilnih zastrupljencih (pri uporni hipotenziji, še zlasti, če jo spremlja bradikardija), ko so temu vzrok maščobotopni toksini in če so vsi uporabljeni ustaljeni postopki neuspešni (3). KONTRAINDIKACIJE, NEŽELENI UČINKI Kot kontraindikacija je pri aplikaciji intravenozne lipidne emulzije navedena le alergija na posamezne sestavine kot so jajčni beljak, soja oziroma drugi vir rastlinskih olj. Prekomerna infuzija lipidne emulzije lahko povzroči sindrom maščobne embolije. Prehodno lahko lipidna emulzija poveča upor v pljučnem žilju, kar zmanjša možnost difuzije plinov v pljučnem žilju, še zlasti pri pljučnih bolnikih. Pri petkratnem terapevtskem odmerku (zaradi pomote v odmerjanju) v 4,5 urah, se znaki maščobne embolije niso pojavili (8). Opisan je pankreatitis, flebitis, hematurija in prehoden porast serumske ravni amilaze. Sočasna infuzija lipidne emulzije in kalcija lahko povzroči obarjanje. Nekaj ur po izdatni infuziji lipidne emulzije so lahko motnje v določanju hematokrita, hemoglobina, števila levkocitov in trombocitov. Pri oksimetriji so motnje pri določanju saturacije; vrednosti methemoglobina so lažno povečane. ODMERJANJE Začetni odmerek za odrasle in otroke je 1,5 ml/kg (POZOR: v Smernicah Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2010 je odmerek desetkrat višji, ker je pomotoma izpadla decimalna vejica) 20% lipidne emulzije intravensko v bolusu. Če ni, ali pa je le minimalen odgovor na terapijo, bolus lahko ponovimo do skupno trikrat v razmaku 5 minut. Nato lahko nadaljujemo z infuzijo 0,25-0,5 ml/kg/min in sicer 30-60 minut do skupnega maksimalnega odmerka 20% lipidne emulzije 12 ml/kg. Bolnikovo stanje se po začetnem izboljšanju lahko po prekinitvi terapije z lipidno emulzijo poslabša, ker je učinek lipidne emulzije lahko krajši v primerjavi z maščobotopno toksično snovjo (1,3). RAZPRAVA Intravenska lipidna emulzija je zdravilo izbora pri predoziranju lokalnih anestetikov, kadar je izražena nevrološka in kardiovaskularna simptomatika. Do sedaj ni znane druge alternative za zdravljenje - na standardne ACLS postopke rezistentne toksičnosti-, pri predoziranju lokalnih anestetikov. Nekaj študij je celo potrdilo škodljiv učinek standardne farmakološke terapije v primerjavi z uporabe lipidne emulzije. Uporaba samo lipidne emulzije je dala boljše rezultate v primerjavi z uporabo epinefrina, vazopresina ali kombinacije obeh; primerjali so hemodinamske parametre po 10 minutah. Predpostavljali so, da v teh primerih huda vazokonstrikcija in kopičenje laktata povečajo toksičnost lokalnih anestetikov (9,10,11). Za uporabo intravenske lipidne emulzije v primeru toksičnih učinkov drugih lipofilnih snovi je še precej neznank. Podatki se nanašajo na posamezne prikaze primerov, študije je malo in nobena ni 59 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 klinična. Indikacije za dajanje lipidne emulzije v primeru drugih lipofilnih toksičnih snovi so na ravni priporočil: »Ko standardni postopki in uporaba razpoložljivih ustreznih antidotov niso učinkoviti.« Protokol uporabe lipidne emulzije v tem primeru ni bil določen in je privzet po analogiji kot ga uporabljamo v primeru toksičnosti lokalnih anestetikov (12). Uspehi intravenske lipidne emulzije v primeru toksičnosti tricikličnih antidepresivov, zaviralcev kalcijevih kanalčkov, zaviralcev receptorjev beta niso tako prepričljivi kot v primeru lokalnih anestetikov. Seveda je pri vrednotenju učinkovitosti intravenske lipidne emulzije potrebno upoštevati pomembno dejstvo, da se večina toksičnih učinkov lokalnih anestetikov (nevrološke motnje, kardiocirkulatorni kolaps) zgodi v prisotnosti očividcev, v perioperativnih prostorih, kjer je diagnoza takoj znana in je možno takojšnje ukrepanje. Pri obravnavi takšnih bolnikov na urgenci so pogoji bistveno drugačni, saj večinoma niso na voljo povsem zanesljivi podatki katera snov je povzročila toksične učinke pa tudi časovni interval od pojava toksičnih učinkov do aplikacije lipidne emulzije oz. do prihoda do urgence je bistveno daljši. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZDRAVLJENJE ZASTRUPITEV Z BLOKATORJI BETA ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV IN KALCIJEVIH KANALČKOV BETA BLOCKER AND CALCIUM CHANNEL BLOCKER POISONING TREATMENT OVERVIEW ZAKLJUČEK Intravenska lipidna emulzija je zdravilo izbora pri predoziranju lokalnih anestetikov, kadar se razvije nevrološka oziroma kardiovaskularna toksičnost. V primeru hemodinamske prizadetosti zaradi predoziranja drugih maščobotopnih toksičnih snovi je lipidna emulzija indicirana šele, ko nismo bili uspešni s standardnimi postopki in uporabo ustreznih poznanih antidotov. Za natančnejšo opredelitev prednosti, ki jih prinaša zdravljenje zastrupitev z intravensko lipidno emulzijo v primerjavi s standardnimi postopki bodo potrebne nadaljnje študije; še zlasti tiste, za evalvacijo uporabnosti lipidne emulzije pri toksičnosti zaužitih maščobotopnih snovi, kjer je potrebna opredelitev primernega odmerka in trajanje zdravljenja. LITERATURA 1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1219-76. 2. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88:1071–1075. 3. Olson KR et al. Poisoning and drug overdose. 6th ed, New York: McGraw-Hill; 2012. 4. Collins-Nakai RL, Noseworthy D, Lopaschuk GD. Epinephrine increases ATP production in hearts by preferentially increasing glucose metabolism. Am J Physiol. 1994;267:H1862–1871. 5. Huang JM, Xian H, Bacaner M. Long-chain fatty acids activate calcium channels in ventricular myocytes. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:6452–6456. 6. Yoav G, Odelia G, & Shaltiel C: A lipid emulsion reduces mortality from clomipramine overdose in rats. Vet Hum Toxicol 2002; 44(1):30. 7. 17. Harvey M & Cave G: Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity. Ann Emerg Med 2007; 49(2):178-185. 8. West PL, McKeown NJ, & Hendrickson RG: Iatrogenic lipid emulsion overdose in a case of amlodipine poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48(4):393-396. 9. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, Schwartz D, Shah N, Zheng S, Feinstein DL. Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2008;108:907–913. 10. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, Kelly K, Feinstein DL, Minshall RD, Massad M, Ori C, Weinberg GL. Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-nduced cardiac arrest. Crit Care Med. 2009;37:993–999. 11. Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, Edelman G, Feinstein DL, Weinberg GL. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a threshold effect. Anesthesiology. 2009;111:498–505. 12. Rothschild L, Bern S, Oswald S, Weinberg G.Scand. Intravenous lipid emulsion in clinical toxicology.Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Oct 5;18:51. doi: 10.1186/1757-7241-18-51. Damjan Grenc Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Izvleček Blokatorji beta adrenergičnih receptorjev (BB) in blokatorji kalcijevih kanalčkov (BKK) predstavljajo heterogeni skupini zdravil z vplivom na srčno- žilni sistem. Kljub razlikam v farmakodinamskih učinkih med obema skupinama in tudi razlikam znotraj posamezne skupine, so si njihovi učinki podobni tako v fizioloških kot toksičnih odmerkih. V prispevku je predstavljen pregled zdravljenja zastrupitev. Abstract Beta-blockers and calcium channel blockers represent a heterogeneous group of drugs affecting the cardiovascular system. Despite the differences in the pharmacodynamic effects between the two groups, and the differences within each group, they have similar effects in both the physiological and toxic doses. This paper presents an overview of poisoning treatment. BLOKATORJI BETA ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV BB so kompetitivni zaviralci β1 in β2 adrenergičnih receptorjev in vseh preko njih posredovanih učinkov. Beta adrenergični receptorji so proteini celične membrane in so preko G-proteinov tesno povezani s počasnimi kalcijevim kanalčki. Njihova aktivacija sproži povišanje aktivnosti adenilat ciklaze in vodi v zvišanje celičnega cAMP kar posredno zviša aktivnost proteinskih kinaz ter fosforilacijo več vrst ionskih kanalov in encimov. Končni rezultat aktivacije beta adrenergičnih receptorjev je zvišanje znotrajcelične koncentracije kalcija. Kalcijevi ioni v miokardu igrajo pomembno vlogo. Njihov transmembranski pretok zagotavlja avtomatizem, nemoteno prevajanje in krčljivost miokardnih celic, poleg tega pa je pomemben za vzdrževanje napetosti žilnih sten. Najpomembnejši fiziološki učinki stimulacije beta adrenergičnih receptorjev se kažejo v delovanju srca (β1) in ožilja (β2), poleg tega pa imajo med drugim učinek tudi na pljuča (bronhodilatacija - β2), prebavila (β2) in nekatere presnovne funkcije (glukoneogeneza, glikogenoliza, lipoliza - β2). Zaviralni učinek BB na receptorje se fiziološko odrazi v znižanju srčne frekvence, zmanjšanju utripnega volumna srca, upočasnjenem prevajanju in znižanju krvnega tlaka. Znaki zastrupitve z BB so: bradikarija in hipotenzija, AV bloki in druge motnje prevajanja, ventrikularne motnje ritma in srčni zastoj. Poleg teh znakov pri hudih zastrupitvah lahko srečamo tudi pljučni edem, bronhialno obstrukcijo, hipoglikemijo, hiperkaliemijo, nezavest zastoj dihanja in epileptične krče (1). BLOKATORJI KALCIJEVIH KANALČKOV BKK neposredno zapirajo iste počasne kalcijeve kanalčke v miokardu in steni žil, ki so del efektornega kraka aktivacije beta adrenergičnih receptorjev. Znižan pritok kalcija povzroči znižanje njegove 60 61 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 znotrajcelične koncentracije. Učinek BKK se kaže z vazodilatacijo ter slabši krčljivosti, upočasnjenem avtomatizmu in prevodnosti miokarda. Znaki zastrupitve z BKK so zato razumljivo podobni znakom zastrupitve z BB. Patognomonično kombinacijo bradikardije in hipotenzije spremljajo motnje prevodnosti (sinusni zastoj, razne stopnje AV bloka in počasni ubežni ritmi), nezavest, epileptični krči in hipoinsulinemija s hiperglikemijo. Poleg silno neugodne kombinacije kliničnih znakov je za razumevanje zastrupitve z BKK pomembno tudi dejstvo, da gre za zdravila z izjemno ozko terapevtsko širino (zaužitje le 10 mg nifedipina je lahko usodno za otroka). (1) hyperinsulinemia/euglycemia treatment). Najprej dajemo bolus 1 IE/kg nato v trajni intravenski infuziji 1 – 10 IE/kg/h in titriramo navzgor do ciljnega sistoličnega tlaka 100 mm Hg. Pri koncentraciji glukoze v serumu pod 14 mmol/L dodamo 50% glukozo v bolusu 25 – 50 mL, nato pri vseh bolnikih glukozo v infuziji 0.5 g/kg/h. Glikemijo sprva kontroliramo na 15 – 30 minut, nato na eno uro. Pozorni smo na možnost pojava hipokaliemije. Insulin popravi krčljivost miokarda, izboljša znotrajcelično dostopnost glukoze in zmanjša sistemski žilni upor. Nekateri ga zaradi povedanega priporočajo kot standardno začetno zdravljenje pri zastrupitvah z BB in BKK (2). ZDRAVLJENJE ZASTRUPITEV Z BLOKATORJI BETA ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV IN BLOKATORJI KALCIJEVIH KANALČKOV Zdravljenje z infuzijo lipidne emulzije se je uveljavilo pri hudih zastrupitvah z lipidotopnimi snovmi kjer se hemodinamsko stanje ne popravi po začetnih terapevtskih ukrepih. Pri zastrupitvah z BKK (amlodipin, verapamil) se je že uveljavila, pri zastrupitvah z BB (propranolol) nekoliko manj. Dajemo hiter intravenski bolus 20% lipidne emulzije 1.5 mL/kg, čemur sledi infuzija 0.25 mL/kg. Boluse lahko ponovimo na 5 minut do skupno 3 mL/kg oz do vzpostavitve krvnega obtoka. Zdravljenje zastrupitev z BB in BKK se zaradi podobnosti klinične slike malo razlikuje. Postopki eliminacije običajno obsegajo dajanje aktiviranega oglja. Zlasti pri zaužitju pripravkov s podaljšanim sproščanjem so smiselni tudi pozna lavaža želodca, ponavljajoči odmerki aktiviranega oglja in izpiranje črevesja. Prizadeti potrebuje stalen hemodinamski nadzor. Nujno podporno zdravljenje obsega vzpostavitev proste dihalne poti, predihavanje in zagotovitev krvnega obtoka, vendar je slednje lahko izjemno težavno. Hipotenzija in bradikardija sta pri hudih zastrupitvah pričakovano slabo odzivni na standarde poskuse zdravljenja, zato se ju navadno lotimo s sočasnim dajanjem intravenskih infuzij in vazopresorjev. Kadar je njihov terapevtski učinek nezadosten lahko pomaga infuzija insulina in glukoze. Infuzija kalcija pomaga (navadno le krajši čas) kadar je hipotenzija posledica zmanjšani krčljivosti zaradi BKK. Tudi z infuzijo glukagona lahko popravimo krčljivost miokarda. Bradikardijo zdravimo kadar menimo, da prispeva k hipotenziji. Dajemo atropin, ki je v teh okoliščinah le redko uspešen, običajno hkrati s kalcijem. Včasih je smiselna vstavitev srčnega spodbujevalnika (zaradi pomanjkanja Ca težko dosežemo zaznavanje/ujemanje (capture), pa tudi če ga dosežemo, to običajno ne popravi hipotenzije). Epileptične krče prekinemo s fenobarbitalom, kadar so neodzivni na začetno zdravljenje z diazepamom. TEKOČINSKO ZDRAVLJENJE Pri hipotenziji zaradi znižanje napetosti žilnih sten in perifernega žilnega upora je za dopolnitev znotrajžilnega volumna smiselno najprej dati intravenski bolus tekočine. Dajemo 0,9% NaCl ali ringerjev laktat 500 mL na 10 – 15 minut, do skupno 2 L pri odraslih (pri otrocih 20 mL/kg 0.9% NaCl na 15 minut, ponovimo dvakrat). Za nadzor centralnega venskega tlaka vstavimo centralni venski kateter. Budno pazimo na znake nastajajočega pljučnega edema. LIPIDNA EMULZIJA NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE Mehanske podporne metode, kot so srčni spodbujevalnik, intra-aortna balonska črpalka, kardiopulmonarni obvod in zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO), pri hudih zastrupitvah, neodzivnih na standardno zdravljenje (1,3). EKSPERIMENTALNO ZDRAVLJENJE Kadar je pri zastrupitvi z BKK odpovedalo vse drugo so bili v posameznih primerih med terapevtskimi poskusi našteti aminopiridin, levosimendan (BKK) in metilensko modrilo. LITERATURA 1. 2. 3. DeWitt CR;Waksman JC. Pharmacology, Pathophysiology and Management of Calcium Channel Blocker and beta-Blocker Toxicity. Toxicological Reviews. 2004; 23 (4): 223-238 Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clinical Toxicology. 2011;49(4):277-83. Holzer M, Sterz F, Schoerkhuber W, Behringer W, Domanovits H, Weinmar D, Weinstabl C, Stimpfl T. Successful resuscitation of a verapamil-intoxicated patient with percutaneous cardiopulmonary bypass Critical Care Medicine. 1999; 27(12):2818-2823. INOTROPI IN VAZOPRESORJI Za zdravljenje refraktarne hipotenzije uporabimo standardne odmerke agonistov adrenergičnih receptorjev v intravenski infuziji (adrenalin 0.1 mcg/h, ali noradrenalin 0.1 – 0.5 mcg/kg/min, ali dopamin 1 – 20 mcg/kg/min). Med njimi ni takšnega, ki bi pri hipotenziji zaradi zastrupitve z BB ali BKK izkazal prednost pred drugimi. Lahko jih dajemo v kombinacijah. Njihova slabost je, da povišajo periferni žilni upor, kar vodi v tkivno hipoperfuzijo in povišano potrebo po kisiku v miokardu! (2). KALCIJ Pri zastrupitvi z BKK želimo z intravenskim kalcijem popraviti krčljivost miokarda, ni pa pričakovati veliko vpliva na prevodne motnje in periferno vazodilatacijo. Dajemo 10 – 20 mL 10% kalcijevega klorida pri odraslih (oz. 10 – 30 mg/kg pri otrocih) ali 20 – 30 mL 10% kalcijevega glukonata. Odmerke ponavljajmo na 5 – 10 minut (opisani so primeri s kumulativnimi dozami 15 g v dveh urah brez znakov toksičnosti kalcija). GLUKAGON Glukagon dajemo, kadar se bradikardija in hipotenzija pri zastrupitvi z BKK in BB ne popravita kljub vsem naštetim ukrepom. Dajemo ga 5 – 10 mg v ponavljajočih intravenskih bolusih, ki jim lahko sledi infuzija 1 – 5 mg/h. HIPERINSULINEMIJA / EUGLIKEMIJA Kadar so infuzije tekočine, atropin, glukagon in kalcij brez pravega hemodinamskega učinka, in hipotenzija vztraja, uporabimo insulin v visokih odmerkih skupaj z glukozo (in kalijem) (HIET – 62 63 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ANTIBIOTIKI V URGENTNI MEDICINI ANTIBIOTICS IN EMERGENCY MEDICINE 64 65 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 je lahko neznačilen, če ga odvzamemo v zelo zgodnjem obdobju bolezni. Pri meningokoknem meningitisu so poleg naštetega značilne še petehialne krvavitve po koži OKUŽBE, KI ZAHTEVAJO TAKOJŠNJE ANTIBIOTIČNO ZDRAVLJENJE INFECTIONS THAT REQUIRE IMMEDIATE ANTIBIOTIC TREATMENT Primož Karner Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana Subduralni empiem Subduralni empiem je gnojna okužba v prostoru, ki ga omejujeta trda možganska opna in pajčevnica. Najpogosteje je zaplet vnetja obnosnih votlin, pa tudi srednjega ušesa in bradavičnika. Ker med omenjenima možganskima ovojnicama ni anatomskih pregrad, se okužba hitro širi in ima kljub ustreznemu antibiotičnemu in kirurškemu zdravljenju še vedno 10-20% smrtnost. Več kot polovica preživelih bolnikov ima trajne nevrološke posledice. Potek bolezni je hiter. Večina bolnikov ima visoko vročino in glavobol. Žariščni nevrološki znaki so odvisni od lokalizacije empiema, običajno se pojavijo znotraj 24 do 48 ur in so prisotni pri 80 do 90% bolnikov. Najpogostejši so hemipareza ali hemiplegija in epileptični krči Meningealni znaki so prisotni pri približno 80% bolnikov. Pri sumu na subduralni empiem je potrebno napraviti CT z uporabo kontrastnega sredstva ali MR. Likvorski izvid ni značilen, prav tako niso značilne preiskave krvi. STANJA KJER PREVLADUJE ŠOK Izvleček Prepoznava okužb, ki potrebujejo takojšen začetek antibiotičnega zdaravljenja, je eden ključnih dejavnikov za dober izid zdravljenja. Praviloma so to bolezni, kjer pozno pričeto antibiotično zdravljenje ali neustrezna izkustvena izbira antibiotika, močno povečata smrtnost. Med te bolezni prištevamo gnojni meningitis, subduralni empiem, septični šok, meningokokcemijo, nekrozantne okužbe mehkih tkiv, sindrom streptokoknega toksičnega šoka, pa tudi hudo pljučnico. Abstract Early recognition and initiation of apropriate antibiotic treatment in infections with high martality rate are crucial for better survival. Such diseases are bacterial meningitis, subdural empyema, septic shock, meningococcemia, necrotizing soft-tissue infections, streptococcal toxic-shock sindrome and severe pneumonia. UVOD Veliko okužb se lahko konča s smrtnim izzidom ali vsaj hudimi zdravstvenimi posledicami. Nekaj pa je takih, kjer se to zgodi vedno kadar bolezen prepoznamo pozno ali odlašamo z ustreznim antibiotičnim zdravljenjem. V polno razviti klinični sliki teh okužb lahko prevladuje motnja zavesti, šok ali respiratorna insuficienca, skladno z organskim sistemom, ki ga okužba najbolj prizadene. STANJA, KJER PREVLADUJE MOTNJA ZAVESTI Gnojni meningitis Gnojni meningitis je vnetje možganskih ovojnic s povečanim številom celic v možganski tekočini, ki ga najpogosteje povzročajo piogene bakterije. Likvor makroskopsko moten ali gnojen. Incidenca bakterijskega meningitisa je približno 3 do 4 primeri na 100.000 prebivalcev. Najpogostejši povzročitelji so S. pneumoniae, Neisseria miningitidis, L. monocytogenes in H. Influenzae. Največja smrtnost (do 29%) je pri L. monocytogenes meningitisu. Ta je najpogosteje bolezen oseb z okvarjenim ali neustreznim celičnim imunskim odzivom, vključno z nosečnicami, novorojenčki, bolniki na imunosupresivnih zdravilih in alkoholiki. Smrtnost pri pnevmokoknem meningitisu je 19 do 26%, 3 do 13% pri meningokoknem , in 3% pri Hib meningitisu. Večina bolnikov ima vročino in glavobol, nekateri fotofobijo, slabost in bruhanje. Bolniki so nemirni, zmedeni in imajo moteno zavest, kar se sprva kaže kot zaspanost in se lahko v nekaj urah stopnjuje do kome. Meningealni znaki so večinoma prisotni, ne pa vedno. Vročina, otrplost zatilja in spremenjen mentalni status so hkrati prisotni pri manj kot polovici bolnikov. Pri 95% bolnikov sta prisotna vsaj dva izmed naštetih znakov oziroma vsaj eden pri vseh. Lahko se pojavijo znaki žariščne prizadetosti OŽ – generalizirani tonično-klonični krči, hemipareza ali znaki prizadetosti možganskih živcev. V napredovalem obdobju bolezni, se razvijejo znaki povečanega znotraj-lobanjskega tlaka (bradikardija, nepravilen vzorec dihanja, široke, slabo odzivne zenice. V možganski tekočini pričakujemo levkocitno pleocitozo (>1000 x106/L), povišane beljakovine (>1g/L) in znižan sladkor (<0,5 mmol/L). Likvorski izvid 66 Septični šok Klinična slika septičnega šoka s spremljajočo večorgansko odpovedjo je dobro znana in je najbrž ni potrebno podrobno opisovati. Velja pa omeniti spremljajoče kožne spremembe, ki so lahko zelo pestre in na splošno manj poznane. Lahko so posledica kožne reakcije na vstopnem mestu (pustule, eshara), hematogenih zasevkov (petehije, pustule, ecthyma gangrenosum, celulitis), ali posledica delovanja toksinov (difuzen eritem, hemoragične in nekrotične lezije). Na osnovi njihovega videza lahko sklepamo na povzročitelja. Petehije ali purpuro povezujemo z meningokokom, včasih tudi z zlatim stafilokokom. Če so prisotne pustule pomislimo na zlatega stafilokoka, pa tudi na kandidozo. Echtyma gangrenosum prične kot papula obkrožena z eritemom in oteklino in se razvije v hemoragično, nekrotično razjedo. Povezujemo jo z bakteriemijo ki jo povzročajo Pseudomonas aeruginosa, pa tudi nekatere druge po gramu negativne bakterije. Difuzen eritem (eritroderma) je značilen za sindrom toksičnega šoka, ki ga povzročajo streptokoki in stafilokoki. Prepoznan in zdravljen septični šok ima 30% smrtnost. Posebno pozorni moramo biti pri splenektomiranih bolnikih, ker bolnik ob spregledani diagnozi najverjetneje ne bo več prišel na kontrolni pregled. Napredovanje bolezni je namreč izjemno hitro in bolniki lahko umrejo v manj kot 24 urah po pojavu prvih simptomov. Smrtnost pri splenektomiranih je 50-70%. 5% tveganje za pojav sepse ostaja vse življenje in je večje v prvih dveh letih po splenektomiji. Vsako vročino pri splenektomiranem bolniku moramo obravnavati kot sepso. Pred načrtovano, oziroma po nenačrtovani splenektomiji, jih moramo zaščititi s cepivom proti pnevmokoknim okužbam in okužbam, ki jih povzroča Haemophilus influenzae tipB. Meningokokcemija Akutna meningokokcemija je razsejana gonokokna okužba z visoko smrtnostjo (do 40%). Akutne okužbe, ki jih povzroča Neisseria meningitidis sicer lahko potekajo kot meningitis, meningitis z meningokokcemijo ali meningokokcemija brez meningitisa. Meningitis brez meningokokcemije ima precej boljšo prognozo kot razsejana okužba (smrtnost 10-15%). Najbolj pogosta in značilna klinična slika meningokokcemije je šokovno stanje, z vročino in petehialnim izpuščajem. Bolezen dokaj lahko prepoznamo, če le ne spregledamo kožnih sprememb. Te so sprva redke in majhne 1-2 mm velike petehije, ki jih najdemo predvsem na trupu in nogah, kasneje pa postanejo številčnejše, pogosto nastajajo pred našimi očmi in se pričnejo zlivati. V 15-25% primerov meningokokcemija poteka kot purpura fulminans z akutno nastajajočimi kožnimi krvavitvami in nekrozami zaradi tromboze žilja in diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Hud zaplet je tudi odpoved nadledvičnih žlez (sindrom Waterhouse-Friderichsen) zaradi istih razlogov. Laboratorijski znaki DIK, so pri akutnih meningokoknih okužbah stalnica, klinični pa velika terapevtska težava. Nekrozantne okužbe mehkih tkiv Okužbe, ki povzročajo nekrozo mehkih tkiv se lahko kažejo kot nekrozantni celulitis, fasciitis in miozitis. Celulitis poteka subakutno in je manj nevaren, fasciitis in miozitis pa hitro. Najpogosteje se srečujemo z nekrozantnim fasciitisom. Razlikujemo med nekrozantnimi okužbami tipa I, ki jih skupaj povzročajo anaerobne in aerobne bakterije (npr. Fournierjeva gangrena) in nekrozantne okužbe tipa 67 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 II, ki jih povzročajo nekateri beta hemolitični streptokoki skupine A (mesojede bakterije). Smrtnost teh okužb je od 14-40%. Vstopnega mesta pogosto ne najdemo. Ker patološki proces poteka v globini, je klinična slika na začetku lahko zavajajoča, saj prevladuje zgolj izredna bolečnost prizadetega predela, ki ni sorazmerna z zunanjimi spremembami in je posledica nastajajočega utesnitvenega sindroma. Kasneje prizadeti predel oteče, koža nad njim pordi, v nekaj dneh postane rdeče vijoličasta oziroma modrikasta, napravijo se z rožnato ali vijoličasto tekočino napolnjeni mehurji. Ko počijo se razkrijejo kožne mrtvine. Bolnik je hudo prizadet, hipotenziven in ima visoko vročino. Laboratorijski vnetni kazalci so visoki, akutna ledvična insuficienca pa skoraj pravilo. Radiološke preiskave, kot sta npr. UZ mehkih tkiv ali MR, nam lahko pomagajo postaviti diagnozo, vendar je takojšen kirurški poseg edini zanesljiv diagnostični in skupaj z antibiotičnim zdravljenjem tudi nujen terapevtski postopek. Vredno je poudariti, da se Fournierjeva gangrena praviloma začne kot celulitis v predelu moških genitalij, zato je potrebno vsako rdečino in oteklino v tem področju pozorno spremljati. Sindrom streptokoknega toksičnega šoka URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tunkel AR, Van de Beek D, Scheld WM. Bacterial meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 1083-126. Tunkel AR. Subdural empyema. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 1164-71. Munford RS. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 906-26. Apicella M: Clinical manifestations of meningococcal infection. Dostopno na:www.uptodate.com. Stevens DL, Baddour LM: Necrotizing soft tissue infections. Dostopno na:www.uptodate.com. Stevens DL: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of streptococcal toxic shock syndrome. Dostopno na:www.uptodate.com. Woodhead W, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59. Če se med okužbo, ki jo povzročajo beta hemolitični streptokoki skupine A (GAS), razvije šokovno stanje z odpovedovanjem organov, govorimo o SSTŠ. Nekateri toksini stafilokokov in GAS namreč delujejo kot super antigeni, ki preskočijo normalne stopnje aktivacije imunskega sistema. Pri gostitelju so sposobni izzvati nenadzorovan in nenormalno močan vnetni odgovor, ki je vzrok za sindrom stafilokoknega oziroma streptokoknega toksičnega šoka (SSTŠ). Oba sindroma sta redka, vendar je smrtnost pri SSTŠ velika (36-43%), pri stafilokoknem pa majhna (manj kot 2%). SSTŠ se lahko pojavi v tretjini primerov invazivnih okužb, ki jih povzročajo GAS (bakteriemija, pljučnica), najpogosteje pa je SSTS povezan z nekrozantnim fasciitisom in miozitisom (80%). Zato je najpogostejši začetni znak bolečina, ki izvira iz okuženega mehkega tkiva. Klinične značilnosti nekrozantnrga fasciitisa so opisane zgoraj. Bolniki imajo vročino, šokirani so lahko tudi podhlajeni. Skarlatiformen izpuščaj se pojavi pri desetini bolnikov, pri polovici bolnikov tudi zmedenost in motnje zavesti. Glede na mesto okužbe, ki je vzrok SSTŠ, je lahko klinična slika zelo pestra in se kaže kot endoftalmitis, perihepatitis, peritonitis miokarditis, pljučnica ali poporodna sepsa. Faringitis je pri odraslih zelo redko vzrok SSTŠ. Ne glede na mesto okužbe so zapleti pri SSTŠ diseminirana intravaskularna koagulacija, ARDS, ledvična odpoved in redkeje odpoved nadledvičnic. Tudi če levkocitoza na začetku ni izražena, v diferencialni krvni sliki pogosto najdemo tudi do polovico nezrelih nevtrofilcev. Vrednosti kreatinina so praviloma povečane, prisotna je mioglobinurija in hemoglobinurija. Pvečane vrednosti CK vzbujajo sum na fasciitis ali miozitis. Za zanesljivo diagnozo SSTŠ torej potrebujemo osamitev GAS iz sterilnega mesta pri hipotenzivnem bolniku, poleg tega pa vsaj še dva od naslednjih znakov: ledvično odpoved, koagulopatijo, patološke transaminaze, ARDS, eritematozen (lahko že luščeč) izpuščaj ali nekrozo mehkih tkiv. PREVLADUJOČA RESPIRATORNA INSUFICIENCA Pljučnica Pljučnica je zelo pogosta bolezen s katero se srečuje vsak zdravnik. Prepoznamo jo na osnovi znanih kliničnih in radioloških kriterijev, vendar na osnovi klinične, pa tudi radiološke slike ne moremo prav zanesljivo sklepati o etiologiji bolezni. Je pa mogoče prepoznati bolnike, ki zahtevajo bolnišnično zdravljenje, oziroma zdravljenje v intenzivni enoti. Za odločitev o sprejemu v bolnišnico je uporaben britanski točkovalnik C(U)RB. Če ima bolnik 3 ali 4 naštete znake, zmedenost (confusion-C), frekvenco dihanja (respiratory rate-R) >30/min, hipotenzijo (blodd pressure-B)<90 mm Hg sistolični, ali <60 mm Hg srednji arterijski tlak, ali je star več kot 65 let, nujno potrebuje zdravljenje v bolnišnici. Med kriterije lahko dodamo še povečano vrednost sečnine (urea-U). Bolnika ki ima vsaj dva od naštetih kriterijev, hipotenzijo, razmerje PaO2/FIO2 <33 kPa, prizadetost dveh ali več pljučnih režnjev, ki potrebuje vazopresor več kot 4 ure ali takojšnjo umetno ventilacijo, mora biti zdravljen v enoti intenzivne terapije. ZAKLJUČEK Pri večini okužb, ki potrebujejo takojšnje antibiotično zdravljenje, lahko najdemo nekaj ključnih kliničnih znakov ali laboratorijskih kazalcev, ki nam omogočajo hitro postavitev delovne diagnoze. Možnost preživetja se bistveno izboljša, če po prepoznavi take bolezni hitro pričnemo z ustreznim antibiotičnim zdravljenjem. 68 69 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 POMEN USTREZNE IZBIRE IZKUSTVENEGA ANTIBIOTIČNEGA ZDRAVLJENJA THE IMPORTANCE OF APPROPRIATE EMPIRICAL ANTIBIOTIC TREATMENT Bojana Beović Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Izvleček Protimikrobna odpornost postaja v svetu vse večji problem, še posebej je zaskrbljujoče, ker nimamo novih zdravil, učinkovitih proti odpornim bakterijam. V Sloveniji se problem protimikrobne odpornosti v zadnjih letih povečuje predvsem pri po Gramu negativni bakterijah, slabša se občutljivost za cefalosporine in fluorokinolone, posebej so zaskrbljujoči sevi, odporni tudi proti karbapenemom. Ustrezno izkustveno antibiotično zdravljenje, ki je učinkovito proti povzročitelju okužbe, je pomembno za preživetje hudo bolnih bolnikov s sepso in septičnim šokom. Ustreznost izkustvenega antibiotičnega zdravljenja lahko povečamo s širokospektralnimi antibiotiki, ki pa močno vplivajo na razvoj odpornosti bakterij in povzročajo začarani krog vedno manjših možnosti za ustreznost izkustvenega antibiotičnega zdravljenja. Zato je zelo pomembno, da predpisovalec antibiotikov v okolju, kjer dela, pozna občutljivost bakterij in je seznanjen s smernicami za optimalno antibiotično zdravljenje. Abstract Antimicrobial resistance is a growing problem worldwide. The situation is aggravated by the lack of new antibacterial drugs. In Slovenia we are faced by an increase of antimicrobial resistance mostly in Gram negative bacteria. The susceptibility to cephalosporines and fluoroquinolones has decreased and we have first isolates, resistant to carbapenems. Appropriate empirical antimicrobial treatment active against the micro-organism causing the infection is important for the survival of the severely ill patients with sepsis and septc shock. Appropriateness of the empirical antibiotic treatment depends upon the susceptibility of bacteria. The appropraiteness may be increased by broad-spectrum antibiotic treatment which is a strng driver of antimicrobial resistance and starts the vitious circle of lesser and lesser probability of appropriate antimicrobial treatment. It is of utmost important that physicians prescribing antibiotics know local bacterial susceptibility and is familiar with guidelines for optimal antibiotic treatment. UVOD Večino antibiotikov predpišemo izkustveno, ne da bi (še) poznali pravega povzročitelja okužbe in njegove občutljivosti za protimikrobne zdravila. Za osamitev povzročitelja je še vedno potrebnih 12 ur do več dni, za določitev občutljivosti bakterij je potreben še dodaten čas (1). Sodobne hitrejše metode, ki temeljijo predvsem na molekularni diagnostiki, le počasi prodirajo v vsakdanjo obravnavo bakterijskih okužb. Izkustveno zdravljenje je dolga leta temeljijo na lastnih izkušnjah, občutkih in izkušnjah starejših kolegov. Šele v zadnjih nekaj desetletjih se je uveljavila tako imenovana »z dokazi podprta medicina« (2), pri kateri se zdravnik pri odločitvi o zdravljenju, tudi izkustvenem antibiotičnem zdravljenju, opira na rezultate raziskav o učinkovitosti zdravil in podatke o občutljivosti za protimikrobna zdravila. V zadnjem času postaja izkustveno antibiotično zdravljenje vedno bolj težavno. Zaradi naraščanja protimikrobne odpornosti moramo priporočila za zdravljenje neprestano spreminjati in prilagajati 70 razmeram na določenem geografskem področju, bolnišnici ali celo bolnišničnemu oddelku. Učinkovitost antibiotikov se zaradi odpornosti zmanjšuje, obenem pa novih zdravil, ki bi bila učinkovita proti odpornim bakterijam, zaradi zastoja v razvoju še nekaj let ne moremo pričakovati. V preglednem prispevku je na kratko predstavljena strokovna in etično dilema pred katero stoji zdravnik, ko se odloča za antibiotično zdravljenje: kako nuditi ustrezno antibiotično zdravljenje bolniku, ki ga obravnava in kako v čim večji meri ohraniti občutljivost bakterij, ki bo omogočala uspešno zdravljenje tudi drugim bolnikom. POVEZAVA PROTIMIKROBNEGA ZDRAVLJENJA IN RAZVOJA PROTIMIKROBNE ODPORNOSTI Povezave med protimikrobnim zdravljenjem in razvojem protimikrobne odpornosti mikroorganizmov so znane iz raziskav in vitro, raziskav pri posameznih bolnikih in raziskav, in epidemioloških povezav med porabo antibiotikov in protimikrobno odpornostjo v določenem času na določenem geografskem področju (3). Posamezen antibiotik vpliva na razvoj odpornosti proti samemu sebi, pa tudi proti drugim antibiotikom. Pri nekaterih antibiotikih in bakterijah se odpornost pojavi hitro, celo med zdravljenje, drugi mikroorganizi ohranjajo dobro občutljivost za posamezne antibiotike več desetletij. Poleg razvoja mehanizmov odpornosti je pomen proti antibiotikom odporne bakterije za zdravlje ljudi odvisen še od njene virulence in sposobnosti prenosa iz človeka na človeka. Na prenos vplivajo tudi drugi dejavniki, med katerimi je zelo pomembna bolnišnična higiena (4). Po dosedaj znanih podatkih imajo najbolj neugoden vpliv na razvoj protimikrobne odpornosti pri bakterijah cefalosporini višjih generacij in fluorokinoloni. Nekoliko manj so bili videti nevarni karbapenemski antibiotiki, čeprav se v zadnjem času po vsem svetu širijo bakterije, ki so odporne tudi proti karbapenemom. Pogosto gre za seve, ki so odporni proti skoraj vsem antibiotikom. Nekoliko manjša je sposobnost vpliva na razvoj odpornosti pri penicilinskih antibiotikih (5). ORIS PROBLEMOV PROTIBAKTERIJSKE ODPORNOSTI V SLOVENIJI V zadnjih letih imamo v Sloveniji na voljo več podatkov o občutljivosti pogostih bakterijskih vrst za antibiotike. Pred približno dvemi leti je bila ustanovljena posebna skupina za spremljanje bakterijske odpornosti, Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila, ki zbira podatke o bakterijskih izolatih iz vseh kužnin in vseh laboratorijev v državi. Več let spremljamo v Sloveniji občutljivost bakterij, osamljenih iz vzorcev krvi in drugih sterilnih kužnin v okviru vseeevropskega programa pri Evropskem centru za nadzor bolezni (6,7). V zadnjih desetih letih se je v Sloveniji močno zmanjšal delež izolatov bakterije Staphylococcus aureus, ki je odporna proti meticilinu (MRSA). MRSA v Sloveniji le redko povzroča okužbe zunaj bolnišnic (6). Občutljivost pnevmokokov, najpogostejših bakterijskih okužb dihal, za penicillin sicer niha, a še vedno omogoča uspešno zdravljenje pljučnic s penicilinom. Nasprotno, zdravljenje pnevmokoknega gnojnega meningitisa s penicilinom v Sloveniji ni možno, dokler se ne prepričamo o občuljivosti povzročitelja. Med po Gramu negativnimi bakterijami je najbolj težavna Escherichia coli, ki je najpogostejši povzročitelj okužb sečil in okužb v trebušni votlini. Posebej je zaradi odpornosti proti trimetoprimu s sufametoksazolom in fluorokinolonom oteženo izkustveno zdravljenje okužb sečil, za spodnja sečila zato posegamo po nitrofurantoinu, za zgornja sečila in urosepso pa ponovno uporabljamo aminoglikozidne antibiotike. Povečuje se tudi delež zunajbolnišničnih izolatov E. coli, ki izločajo laktamaze beta s širokom spektrom (ESBL). Pri bolnišničnih bakterijah predstavlja vodilni problem Klebsiella pneumoniae in še nekatere druge enterobakterije, ki izločajo ESBL. Gre za bakterijske seve, ki so odporni proti cefalosporinom, pogosto pa tudi proti drugim antibiotikom z izjemo karbapenemov. Velika raba karbapanemov v slovenskih bolnišnicah povzroča zmanjševanje občutljivost bakterij za karabapeneme. Zmanjšana občutljivost za karabapeneme je pri enterobakterijah (E. coli, K. pneumoniae in podobne) še redka, pogosta pa je pri Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter baumanii (6,7). POMEN USTREZNEGA IZKUSTVENEGA PROTIMIKROBNEGA ZDRAVLJENJA Hitro uničenje bakterij je za obvladanje bakterijske okužbe nujno potrebno, zato je povsem razumljivo, da je izbira ustreznega antibiotika za bolnika zelo pomembna. Pomen izbire ustreznega antibiotika za dober učinek zdravljenja in/ali preživetje bolnika je bil dokazan v številnih raziskavah. 71 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Prve raziskave povezanosti ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja so stare več kot 20 let in so bile osredotočene predvsem na najtežje bolnike na oddelkih za intenzivno zdravljenje (9-11). Kasneje je bil objavljen sistematični pregled raziskav vpliva ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja za preživetje bolnikov s sepso. V pred je bilo vključenih 48 raziskav. Kljub veliki heterogenosti in različni kakovosti raziskav se je pokazalo, da je ustrezno izkustveno zdravljenje povezano z boljšim preživetjem ne glede na njihovo starost, povzročitelja okužbe, prisotnost bakteriemije, mesta okužbe ali spremljajoče bolezni. Pokazalo pa se je tudi, da je učinek pomembnejši pri bolnikih s septičnim šokom v primerjavi z bolj bolnimi (12). Bolj nedavno so bile objavljene raziskave, ki so poleg vpliva na smrtnost raziskovale tudi druge učinke ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja pri različnih skupinah bolnikov. Tajvanski raziskovalci so pri 454 bolnikih z dokazano bakteriemijo ugotovili, da je ustrezno zdravljenje povezano s smrtnostjo v 28 dneh, neustrezno zdravljenje je bilo najbolj nevarno za bolnike, ki so bili najhuje bolni. Zdravljenje je bilo najpogosteje neustrezno pri bolnikih, pri katerih se je kasneje izkazalo, da je šlo za okužbo z bakterijami Staphylococcus aureus, odpornim proti meticilinu (MRSA), Pseudomonas aeruginosa ali enterokoki (13). Podobne rezultate sta dali tudi dve španski raziskavi (14, 15). Izraelska raziskava je pokazala le mejno pomembnost prave začetne izbire antibiotika pri bolnikih z bakteriemijo, če je šlo za hudo sepso ali septični šok, sicer izbira ni bila pomembna. (16). Pri bolniki z bakteriemijo, ki jo povzroča MRSA, je meta-analiza pokazala pomembnost ustreznega izkustvenega protimikrobnega zdravljenja za preživetje (17), prav tako pri bolnikih s kandidemijo in septičnim šokom (18). Pri bolnikih z bolnišnično pljučnico in pri bolnikih s pljučnico ob metnem predihavanju statistično pomembne razlike med smrtnostjo pri bolnikih, ki so bili zdravljeni ustrezno že izkustveno in tistimi, ki pravega zdravljenja niso prejeli, pomembno pa je ustrezno zdravljenje skrajšalo trajanje zdravljenja v bolnišnici in trajanje umetnega predihavanja, hitrejša je bila tudi ozdravitev pljučnice (19). Nasprotujoče si rezultate raziskav lahko pojasnimo s heterogenostjo bolnikov, očitno pa je, da je pomen ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja največji pri najbolj resno bolnih in pri okužbah, ki jih je težko zdraviti (MRSA, P. aeruginosa) (16, 19). Raziskav pomena ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja pri blažje bolnih bolnikih skoraj ni. Glede na rezultate navedenih raziskav lahko sklepamo, da je pomen za smrtnost bistveno manjši, o vplivu na ostale izide kot so upad vročine in zmanjšanje simptomov bolezni lahko le ugibamo. Glede na rezultate raziskav in vitro pa lahko domnevamo, da je zgodnje ustrezno zdravljenje pomembno za preprečevanje razvoja odpornih bakterijskih sevov (20). KAJ LAHKO STORIMO? Strategije za smotrno rabo antibiotikov vsebujejo nekaj elementov, s katerimi lahko poskrbimo za ustrezno izkustveno protimikrobno zdravljenje in obenem omejimo nepotrebno predpisovanje antibiotikov in razvoj protibakterijske odpornosti, ki bo možnosti za ustrezno izkustveno zdravljenje še zmanjšala (21). Eden od pomembnih ukrepov je spremljanje protimikrobne odpornosti (21,22). Poročila o odpornosti (kumulativni antibiogrami) naj se pripravljajo v časovnih intervalih, ki omogočajo število izolatov, ki je potrebno za statistično zanesljiv prikaz. Za tak prikaz je potrebih vsaj 30 izolatov ene bakterijske vrste. Kumulativni antibiogrami naj se pripravljajo za opredeljene skupine bolnikov (npr. za oddelke za intenzivno zdravljenje, bolnike na oddelku, za regije, na nacionalni ravni) za katere je določena bakterijska vrsta in njena občutljivost za antibiotike pomembna. Drug pomemben pristop predstavljajo na dokazih temelječe smernice za izkustveno antibiotično zdravljenje. Smernice upoštevajo pogostnost bakterij in njihovo občutljivost v določenem okolju. Izbira protimikrobnega zdravila temelji na učinkovitosti, dokazani v kliničnih raziskavah, in varnosti priporočenega antibiotika, pri kateri mora biti upoštevan tudi kar najmanjši vpliv na razvoj odpornosti. Uporaba smernic in njihovega izvajanja v obliki kliničnih poti dokazano vpliva na zmanjšanje predpisovanja antibiotikov, bolj ustrezno predpisovanje in v nekaterih raziskavah celo zmanjšanje smrtnosti, trajanja bolnišničnega zdravljenja in zmanjšanja deleža odpornih bakterij antib ter učinkovitost posameznih antibiotikov. Kljub dokazanim ugodnim učinkom je uporaba smernic pogosto nezadostna, lahko pa jo izboljšamo z izobraževanjem zdravnikov (21). K bolj ustreznemu predpisovanju antibiotikov lahko prpomore tudi računalniško podprto predpisovanje zdravil, ki prav tako upošteva lokalno občutljivost bakterij in smernice (21). 72 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 SKLEP Ustrezno izkustveno antibiotično zdravljenje je pomembno predvsem za bolnike s hudim potekom okužb. Ustreznost izkustvenega antibiotičnega zdravljenja je odvisna od občutljivosti povzročiteljev za antibiotike. Pogosta uporaba širokospektralnih antibiotikov, s katerimi želimo zagotoviti ustrezno izkustveno zdravljenje vodi v začaran krog razvoja protimikrobne odpornosti in zmanjševanja možnosti za ustrezno izkustveno zdravljenje. Zato mora biti zdravnik, ki predpisuje antibiotik, seznanjen s tem, kaj je ustrezno antibiotično zdravljenje glede na stanje bolnika, podatke o občutljivosti domnevnih povzročiteljev okužbe in smernice. Pri svoji odločitvi odločitvi se mora zavedati odgovornosti, ki jo ima za zdravljenje trenutnega bolnika, pa tudi bolnikov, ki bodo zbolevali za okužbami v prihodnje. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Isturiz RE. Optimizing antibiotic prescribing. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22. David M. Eddy. Evidence based medicine: an unified approach. Health Aff 2005; 24:9-17. Vander Stichele RH, Elseviers MM, Ferech M, et al. Hospital consumption of antibiotics in 15 European countries: results of the ESAC Retrospective Data Collection (1997-2002)J Antimicrob Chemother 2006: 58: 159-67. Tacconelli E. Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 352-8. Wilcox MH. The tide of antimicrobial resistance selection. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: Suppl: S6-10. http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/skuopz http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-net/database/Pages/database.aspx Luna CM, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111:676–85. Álvarez-Lerma F, et al. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387–94. Rello J, et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196–200. Kollef M, et al. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:743–8. Paul M, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis. 2010; 54: 4851–63. Lee CC, et al. Impact of inappropriate empirical antibiotic therapy on outcome of bacteremic adults visiting the ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56. Retamar P, et al. Impact of inadequate empirical therapy on the mortality of patients with bloodstream infections: a propensity score-based analysis. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 472-8. Morata L, et al. Influence of multidrug resistance and appropriate empirical therapy on the 30-day mortality rate of Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 4833-7. Schechner V, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia upon hospital admission: risk factors for mortality and influence of inadequate empirical antimicrobial therapy. Diagn Microbiol Infect Dis 2011, 71: 38-45. Paul M, et al. Importance of appropriate empirical antibiotic therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658–65. Kumar A, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136: 1237-48. Piskin N, et al. Inadequate treatment of ventilator-associated and hospital-acquired pneumonia: Risk factors and impact on outcomes. BMC Infect Dis 2012, 12: 268-77. Martinez MN, et al. Dosing regimen matters: the importance of early intervention and rapid attainment of the pharmacokinetic/pharmacodynamic target. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 2795-805. Delitt TH, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77. Hindler JF, et al. Analysis and presentation of cumulative antibiograms: A new consensus guideline from the Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis 2007; 44:867–73. 73 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNI CENTRI – KAJ NAS ČAKA V LETU 2015 EMERGENCY CENTERS IN SLOVENIJA – WHAT CAN WE EXPECT IN 2015 74 75 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ORGANIZACIJA DELOVANJA URGENCE PO IZGRADNJI URGENTNEGA CENTRA UKC LJUBLJANA THE ORGANIZATION OF THE EMERGENCY SERVICE AFTER THE RECONSTRUCTION OF EMERGENCY CENTER IN UKC LJUBLJANA Andrej Bručan Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana Izvleček Izgradnja urgentnih centrov je v Sloveniji nujno potrebna za oskrbo urgentnih bolnikov. Ljubljanski UKC ima še posebno mesto v organizaciji urgentne medicine, saj je po njegovem načinu delovanja sedaj prirejena celotna organizacija delovanja urgentnih centrov v Sloveniji v prihodnje. V prispevku opisujem način dela v urgentnem centru UKC Ljubljana po njegovi izgradnji. Delo bo organizirano po posameznih specialnostih, vključevalo pa bo tudi reševalno postajo,triažno in administrativno dejavnost.Tudi v novi organizacijski shemi je predvideno skupno delovanje prehospitalne in hospitalne urgence. Pri delu z bolniki bo obveljal princip konzultacije na enem mestu. Urgentni center bo deloval kot posebna enota UKC, s svojo organizacijsko strukturo in vodenjem, prehod na tak način pa bo postopen. Vloga specialistov urgentne medicine v UKC je definirana z njihovim znanjem, imeli bodo najpomembnejšo vlogo v delovanju urgentnega oddelka, vendar v sodelovanju z ostalimi specialisti. Abstract The construction of the emergency centres in Slovenia is necessary for the medical treatment of emergency patients. University Medical Centre Ljubljana has a special place in the organization of emergency medicine due to it's organizational structure which has been modified to the organization operating centres across Slovenia. I present the method of work in the emergency centre of University Medical Centre Ljubljana after its reconstruction. The work will be organized by different specialties, and will cover the emergency ambulance service,triage and administrative activity. Working with patients under the principle of consultation in one place is the novelty of this work. Emergency centre will act as a special unit of the University Medical Centre Ljubljana with its organizational structure and managemet . The transition in such a way will be gradual. The role of emergency medicine specialists in University Medical Centre Ljubljana is defined by their knowledge but the most important role in the operation of emergency department will be their cooperation with other specialists. Pri predstavitvi delovanja so upoštevani trenutni trendi organizacije urgence v Evropski uniji, ki je bila pripravljena v okviru Evropskega združenja za urgentno medicino in Evropskega sveta za reanimacijo. Upoštevani so prostorski pogoji, ki so dani za izvajanje nujne medicinske pomoči na prvi, drugi in tretji stopnji za območje ljubljanske zdravstvene regije. Ti pogoji bodo z izgradnjo novega pritličja urgence in obnovitvijo starega dela urgence bistveno primernejši za izvajanje moderne urgentne medicine, ki pa bo upoštevala nekatere specifičnosti slovenskega okolja, ki so se že do sedaj pokazale kot primerne za izvajanje dejavnosti urgentne medicine in ki so svojo potrditev dobile tudi v okviru Pravilnika o nujni medicinski pomoči in druge zdravstvene zakonodaje. Pri tem gre predvsem za centralno vlogo regijskih bolnišnic in bolnišnic na terciarni ravni. Upoštevana je tudi vloga ZD Ljubljana, ki je v tem delu odločilnega pomena za delovanje urgence v UKC Ljubljana, saj po predvideni organizacijski shemi sodeluje najmanj v dveh pomembnih segmentih organizacije urgence: Služba nujne medicinske pomoči kot dejavnosti prehospitalne urgence in s tem tudi primarnega zdravstva za odrasle in pediatrične urgentne službe za izvajanje nujne medicinske 76 pomoči za otroke. Že uvodoma je potrebno omeniti, da obstaja tudi možnost vstopa ZD Ljubljana v delovanje urgence v prostorih UKC tudi na področju urgentne ginekologije. Upoštevani so tudi prostorski pogoji za izvajanje dejavnosti urgentne medicine po predvidenem in od uporabnikov že sprejetem načrtu. Glede na bistveno povečano površino urgence in tudi bistveno boljšo funkcionalnost v primerjavi s sedanjimi razmerami, je bilo ugotovljeno, da večjih sprememb v tem že sprejetem načrtu ne bo potrebno izvajati, manjše dodatne spremembe pa so po dogovoru s sedanjimi projektanti možne in jih bom obravnaval ob koncu te predstavitve. Z bodočo prostorsko rešitvijo bo mogoče izvesti tudi ustrezno reorganizacijo dela urgence. Bistvenega pomena je ločitev hudo prizadetih bolnikov od lažjih bolnikov, pri čemer je za prizadete bolnike (urgenca v ožjem smislu besede) predvidena posebna hitra pot vstopa v urgentni blok. Pri tem bo izvajana zdravstvena obravnava bolnikov na hkraten oz. vzporeden in ne več zaporeden način obravnave. To pomeni obravnavo bolnika na enem mestu, kjer je mogoče s prihodom konzultantov različnih strok opraviti dokončno diagnostiko in terapijo pacienta. Delovanje bodočega urgentnega centra je mogoče umestiti v obstoječo strukturo UKC Ljubljana. V okviru obstoječe zakonodaje in drugih predpisov predlagam ustanovitev nove, samostojne organizacijske enote imenovane Urgentni center UKC Ljubljana, ki bi bila po statusu temeljna zdravstvena dejavnost. Znotraj te dejavnosti predlagam naslednje službe in notranje organizacijske enote: - Kirurška urgentna dejavnost z anesteziologijo, - Internistična prva pomoč, - Splošna nujna medicinska pomoč, - Dežurni center za otroke in mladostnike, - Urgentna radiološka dejavnost, - Ginekološka urgentna dejavnost, - Reševalna postaja, - Ambulante za delovanje urgence za področje nevrologije, otorinolaringologije, okulistike, - Triažna dejavnost, - Laboratorijska urgentna dejavnost, - Administrativna dejavnost. V okviru Internistične prve pomoči deluje tudi oddelek za urgentno interno medicino, lociran v okviru UKC, ki s svojimi 16 bolniškimi posteljami omogoča hiter sprejem internističnih bolnikov in katerega delovanje bo opredeljeno s podrobnim predlogom organizacije dela tega oddelka, ki pa mora obvezno vsebovati tudi možnost hitrega premeščanja in odpuščanja pacienta in s tem zagotavljanja vsakodnevnih potreb za sprejem internističnih bolnikov. KIRURŠKA URGENTNA DEJAVNOST Z ANESTEZIOLOGIJO Pri sedanji organiziranosti predstavlja travmatološki del kirurške urgence veliko večino dejavnosti. Za travmatološko službo na novi urgenci predlagam podobno organiziranost kot je v veljavi sedaj, saj se tudi v prihodnje predvideva, da bo večina kirurških pacientov s področja travmatologije obravnavana na tem mestu. Podan je bil predlog s strani vodstva Kirurške klinike za večjo angažiranost prehospitalne urgence na področju travmatologije. Po tem predlogu naj bi prehospitalna urgenca pokrivala tudi problematiko malih travmatoloških pregledov in posegov. Prehod iz sedanjega sistema obravnave travmatoloških bolnikov na predvideni sistem je potrebno urediti postopoma, kirurška služba je pripravljena pri tem sodelovati, predvsem pri strokovnem usposabljanju zdravnikov na primarnem nivoju in kasneje tudi specialistov urgentne medicine. Ostala kirurška urgentna dejavnost se bo predvidoma prav tako opravljala v prostorih urgentnega bloka, v posameznih za to določenih ambulantah. Delovanje urgentne abdominalne kirurgije v okviru urgence pa je potrebno v prihodnje poenotiti. Anesteziološka služba v okviru kirurške urgence bo imela naslednje naloge: reanimacija, zagotavljanje anesteziologije pri operacijah na urgentnem oddelku, vključno z anesteziologijo za male in septične posege. 77 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 INTERNISTIČNA PRVA POMOČ (IPP) REŠEVALNA POSTAJA IPP je in ostane najpomembnejše vstopno mesto za akutne bolnike na področju internistike. Ločitev IPP od Interne klinike v strokovnem smislu trenutno ni možno. V okviru IPP obstajajo 24-urni hospital in OUIM (Oddelek urgentne interne medicine), ki predstavljata hospitalni del urgentne internistične dejavnosti z možnostjo hitrega obrata hospitaliziranih pacientov, kar omogoča hitrejšo dejavnost v samih urgentnih ambulantah in bistveno skrajšuje čakalne dobe na IPP. Tudi v prihodnje bo zdravniški kader le deloma stalno zaposlen v prostorih urgentnega oddelka, večina zdravnikov pa bo sodelovala iz drugih klinik s področja interne medicine. Mesto zaposlitve ostalih zaposlenih pa bo tudi v prihodnje internistična urgenca. Reševalna postaja bo postala strokovno in organizacijsko v celoti del novega urgentnega centra UKC Ljubljana. Predvideva se spremenjena vloga in delovanje Reševalne postaje, ki naj bi bila v celoti organizirana za potrebe urgence. Glede same mikro organizacije delovanja Reševalne postaje se ne predvidevajo večje spremembe, je pa treba v okviru urgentnega centra zagotoviti delovanje tako Reševalne postaje kot tudi dispečerskega centra. Na stari lokaciji Reševalne postaje ostane služba za vzdrževanje vozil in opreme, uprava in vodenje ter izobraževalni center. Točna razmejitev med delovanjem urgentne Reševalne postaje in reševalnimi prevozi se določi naknadno. Opozarjam pa, da je nujno potrebno v okviru tega dogovora rešiti tudi problem znotraj bolnišničnih prevozov, tako za potrebe urgence kot tudi za druge potrebe. SPLOŠNA NUJNA MEDICINSKA POMOČ (SNMP) Prehospitalna enota (SNMP) ostane vključena v urgentni blok tako s svojo prehospitalno enoto kot tudi svojo dežurno službo. Predvideva se okrepitev ekip za delo v bodoči dnevni ambulanti SNMP. Predvideva se tudi večje število zdravnikov specialistov urgentne medicine, ki bodo v prihodnje tvorili osnovo dela v ambulanti SNMP. SNMP bo ohranila svoje dosedanje delovanje glede dokončne oskrbe pacientov na svojem nivoju, zato je potrebno v prihodnosti predvideti tudi t. i. opazovalnice za potrebe SNMP. Predvideni sistem bo omogočal primarno oskrbo pacienta na enem mestu. V času dežurne službe se urgentnim zdravnikom SNMP pridruži tudi ustrezno število zdravnikov iz območja ZD Ljubljana (zdravniki javnih zavodov in koncesionarji). Predvideva se dislocirana urgentna postaja na dveh do treh mestih na območju Ljubljane, kjer bodo stacionirani usposobljeni kadri za reševanje življenjsko ogrožajočih stanj (reanimacija). To bo pomenilo v nekaterih primernih bistveno skrajšan odzivni čas in večje preživetje teh bolnikov. SNMP bo pripravljena sodelovati pri obravnavi lažjih travmatoloških pacientov, pri čemer pa bo potrebno zagotoviti primerno strokovno pomoč in pouk s strani travmatologov, večje število zdravnikov in drugih zaposlenih ter ureditev financiranja. Tak prehod bo mogoč postopoma in bo omogočen tudi z večjo vlogo specialista urgentne medicine v prihodnje. DEŽURNI CENTER ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE (DCOM) Sprejet je bil dogovor o delovanju pediatrične urgence na področju Ljubljane. Tekom dneva bo izvajal oskrbo pediatričnih pacientov še vedno izbrani pediater na trenutno delujočih lokacijah. Za življenjsko ogrožajoče primere poskrbi ekipa SNMP, tako na terenu kot tudi v ambulanti. V času dežurne službe pa se organizira DCOM v okviru urgentnega bloka UKC. Vstopno mesto za sprejem vseh urgentnih pediatričnih pacientov, tudi najbolj ogroženih, po tem predlogu ostaja na urgentnem bloku. Pri delu urgentne dejavnosti sodelujejo pediatri primarne ravni, ki tudi organizirajo delo v tem delu urgence. Pediatrična klinika omogoča konzilijarno službo in ni vključena v samo vodenje in osnovno delo DCOM. NEVROLOŠKA URGENTNA AMBULANTA V prostorih novega DTS je predvidena primerno in popolnoma opremljena ambulanta za potrebe nevrologije. V tej ambulanti ni stalnega zdravnika, ta ambulanta služi za nekatere osnovne posege in konzilijarno službo nevrološke urgence ter zagotavlja izvajanje sistema obravnave bolnika na enem mestu. V principu ostane delovanje nevrološke urgence podobno sedanjemu sistemu, ki je prirejen visoko specifični diagnostični opremi, ki je že locirana v prostorih nove Nevrološke klinike. Urgentno nevrološko službo je zato potrebno organizirati na novi Nevrološki kliniki s stalno prisotno radiološko ekipo. Tu je tudi primarno mesto za vstop nevroloških pacientov za področje nevrologije. Življenjsko ogrožene nevrološke bolnike pa primarno obravnava tudi IPP, če tja pride tak bolnik, konzultant na IPP pa ima možnost stalne konzultacije z konzilijarnim nevrologom. Nevrološke bolnike, ki niso ogroženi, imajo pa pridružene internistične bolezni, primarno obravnava nevrolog, ki po potrebi pokliče tudi konzulatanta internista na IPP. Nevroradiologa za urgentne preiskave lahko pokliče nevrolog ali konzultant IPP. Kandidati za trombolizo se pripeljejo na Nevrološko kliniko po predhodni najavi. Neprizadeti nevrološki bolniki se napotijo v rednem delovnem času na Polikliniko, v dežurnem času pa na novo Nevrološko kliniko. Tak sistem je predviden tudi za delovanje v okviru novega urgentnega oddelka UKC, pri čemer bo urgentna nevrološka služba delovala v prostorih Nevrološke klinike. Za posamezne primere bo možno izvršiti nekatere radiološke diagnostične posege tudi v okviru samega urgentnega centra. OTORINOLARINGOLOGIJA IN OKULISTIKA Za ti dve dejavnosti je predvideno v prostorih nove urgence za vsako posebej primerno opremljena ambulanta, kjer se lahko opravijo potrebni konzilijarni pregledi teh dveh dejavnosti in nekateri osnovni terapevtski posegi. Sicer dežurna služba za urgenco s teh dveh področij ostaja na lokacijah matičnih klinik. URGENTNA RADIOLOŠKA DEJAVNOST TRIAŽNA DEJAVNOST Radiološka dejavnost ostaja kot posebna dejavnost tudi v prihodnje v okviru urgentnega oddelka. Predvideva se ob novi organizaciji urgentne službe še večje število preiskav s tega področja. Strokovne in kadrovske zadeve se bodo reševalne v okviru Kliničnega inštituta za radiologijo, pa tudi sicer bo delovanje radiološke dejavnosti v okviru sedanjih organizacijskih principov. Delovanje urgentne radiološke dejavnosti na področju nevrologije pa bom obravnaval v poglavju nevrologija. Možnih je več načinov vstopov bolnika v urgenco UKC Ljubljana. Obstaja možnost prihoda z reševalnim vozilom, kjer triažo opravijo že reševalci. Če je bolnik prizadet, se ga triažira v pristojno ambulanto takoj, če ni prizadet, pa v pristojno čakalnico ali ambulanto. Predviden je tudi dovoz pacientov z osebnim vozilom, vendar je vstop v urgentni blok možen preko vzporednega vstopnega mesta in triažne postaje. Predvideva se dva triažna prostora, ki bosta opremljena za možnost osnovnih intervencij, na teh triažnih prostorih pa bodo 4 triažna mesta. Prostor bo ustrezal kriterijem individualne in celostne obravnave s primerno opremo in pripomočki, upoštevana bo zasebnost pacienta in zagotovljena primerna informacijska podpora. Prizadeti bolnik gre po triaži takoj v pristojno ambulanto. Pri diagnozah, kjer se lahko resno stanje v vsakem trenutku pojavi, je potreben hiter pregled z meritvami vitalnih funkcij in nato sprejem v ambulanto. Če je bolnik neprizadet, se opravi administrativni sprejem in se ga nato napoti v čakalnico. Pri možnostih nalezljivih bolezni, epidemij in kontaminacij pa je potrebno bolnika napotiti v zato pripravljene ambulante oz. dekontaminacijo. Pri triaži bo upoštevana manchesterska triažna shema. Triažno dejavnost bodo izvajali predstavniki vseh osnovnih enot urgentnega oddelka. Na triažnem mestu bolnik s strani medicinske sestre ne more biti zavrnjen. GINEKOLOŠKA URGENTNA DEJAVNOST V urgentni ambulanti Ginekološke klinike je sedaj pregledanih le 20% urgentnih pacientk. Večina pregledanih ima težave, ki sodijo na obravnavo na primarni ravni. Delovanje urgentne ginekološke ambulante v okviru UKC je nujno. To službo bi bilo primerno organizirati na primarnem nivoju in s sodelovanjem vseh ginekologov primarnega nivoja vključno s koncesionarji. Pri samem delu bi bili vključeni tudi ginekologi sekundarne in terciarne ravni UKC. Zgoraj predstavljeni predlog ginekologov UKC s strani primarne zdravstvene dejavnosti v Ljubljani ni bil sprejet kot trenutno izvedljiv, saj je za tako rešitev potrebna predvsem odločitev razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in istočasno tudi sprememba financiranja te dejavnosti, ki trenutno sodi na področje UKC Ljubljana. Sama rešitev je sicer logična in jo je potrebno rešiti na nivoju zavodov (ZD Ljubljana in UKC Ljubljana) na podlagi predloga razširjenega strokovnega kolegija in odločitve Ministrstva za zdravje. 78 79 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LABORATORIJSKA URGENTNA DEJAVNOST VLOGA SPECIALISTOV URGENTNE MEDICINE V URGENTNEM CENTRU Izvajana bo v okviru združenih laboratorijev, ki so nameščeni v I. nadstropju prometnega terminala. Delovanje je seveda nujno 24 ur dnevno, komunikacija pa naj bi potekala tudi preko cevne pošte. S posebnim dogovorom je potrebno urediti problematiko pregleda in nadzora nad krvjo v urgenci, in sicer v sodelovanju z Zavodom za transfuzijsko medicino. Specializacija iz urgentne medicine je velika pridobitev za področje delovanja urgence. Pripravljen je primeren in usklajen program specializacije s primerno dolžino trajanja. Ob pripravi te specializacije pa ni bilo točno dorečeno, kakšna bo vloga in delokrog specialistov urgentne medicine, kar še do danes ni bilo definirano. Mislim, da je osnovno delovno mesto sedanjih in bodočih specialistov urgentne medicine v bodočih urgentnih centrih in tudi v izvajanju nekaterih dejavnosti današnjih prehospitalnih enot urgentne medicine. Postopoma bodo ti specialisti prevzeli velik del dela v urgentnih centrih vključno z možnostjo vodenja. Prepričan sem, da bodo še razmeroma dolgo časa, ne glede na število urgentnih zdravnikov, pri delu v urgentnih centrih v naših razmerah nujno potrebni tudi specialisti drugih strok, pri čemer pa bo odločilnega pomena tudi vloga družinskih zdravnikov v prehospitalnem delu urgence. Nerazrešena je dilema o delu specialistov urgentne medicine ves čas njihovega delovnega staža, saj si težko predstavljamo delo specialista urgentne medicine izključno na urgenci ves čas njihovega delovanja. ADMINISTRATIVNA DEJAVNOST Administrativna dejavnost bo organizirana za celotno urgenco na enem mestu, za kar so že predvideni prostori in oprema. Zapis bo opravljen preko diktafona z izpisom na centralnem izpisnem mestu. KONCEPT ORGANIZACIJE DELA V SMISLU UPRAVLJENJA IN VODENJA Prehospitalna urgenca ostaja v tem konceptu vključena v urgentni blok, tako s svojo prehospitalno enoto kot svojo dežurno službo. Tudi delovanje DCOM je v okviru ZD Ljubljana organizacijsko umeščen v urgentni blok. S strokovnega stališča bo potrebno sprejeti odločitev glede nivoja delovanja ginekološke dejavnosti v urgentnem bloku. Trenutno je v načrtu prehod na primarni nivo s konzultacijo hospitalnih specialistov, za kar so potrebne nekatere spremembe, tako v smislu dežurnih ekip kot tudi financiranja. Prisotnost zdravstvenih domov s svojimi ekipami v prostorih urgence je princip dela, ki ga ni mogoče in se ga tudi ne sme spreminjati. Zagotavlja visoko strokovno raven izvajanja urgence, možnost stalne konzultacije, možnost obdelave bolnika na enem mestu in omogoča tudi maksimalno izkoriščenost laboratorijev in diagnostičnih aparatur. Omogoča stalno inderdisciplinarno obravnavo bolnikov in tudi možnost stalne konzultacije s poukom. Tak način, ko bodo v istih prostorih urgence prisotni zaposleni iz dveh zavodov, pa zahteva določene organizacijske posebnosti, ki bodo predvsem pomembne na področju financiranja in zagotavljanja kadrov. Tak način zahteva strokovno povezanost posameznih enot s pristojnimi specialnostmi, za nemoteno delovanje urgence pa je potrebno skupno vodstvo. Predlaga se postopen razvoj organizacije in vodenje urgentnega centra, pri čemer je v prvem obdobju izražena podpora enotni koordinaciji predstavnikov glavnih dejavnosti urgentnega bloka (kirurgija, SNMP, IPP, Reševalna postaja in radiologija). Imenovan bi bil vodja urgentnega bloka, ki bi bil izbran po načelu rotacije izmed predstavnikov zgoraj omenjenih dejavnosti za dobo dveh let. Člani tega kolegija bi morali biti neodvisni od posameznih matičnih oddelkov in klinik. Za pomoč pri vodenju bi bilo potrebno v samem kolegiju imeti strokovnjaka s področja ekonomije in financ. Za dobro koordinacijo bo nujno potreben učinkovit informacijski sistem. Na ta način bi lahko smiselno poenotili in racionalizirali organizacijo, način dela, triažo, administracijo, strokovne smernice, vsebino, znanje posameznih profilov in opremo. Za področje nege bi bilo v tem obdobju potrebno prav tako imenovati koordinatorja te dejavnosti po istem principu. S prihodom specialistov urgentne medicine bi ti prevzemali ambulantno delo v urgentnem centru. Tako bi v zadnjem obdobju postopoma prišlo do zlitja vseh segmentov in s tem tudi do možnosti popolnega prehoda SNMP v okvir urgence UKC, tako v organizacijskem kot tudi v finančnem smislu. Tudi v tem tretjem obdobju bi morale enote ostati pod okriljem matičnih klinik v strokovnem smislu, takrat pa bo potrebna tudi posebna managerska ekipa, ki bo upravljala urgentni blok v ekonomskem in organizacijskem smislu. Za pomoč bo potreben strokovni kolegij urgentnega centra in skupina za izboljšanje kakovosti dela. Sestavo teh teles se določi s posebnim pravilnikom, pri čemer mora biti zastopane posamezne dejavnosti, tako s strani zdravniškega dela kot tudi nege. ZAKLJUČEK Zgoraj opisana shema je bila obravnavana tudi na delovni skupini, ki je bila določena s strani vodstva UKC. Kljub zgoraj navedenim ugotovitvam ostajajo nekatere dileme odprte in jih ni mogoče dokončno rešiti pred izgradnjo centra. Ta problematika se tiče nekaterih strokovnih pristopov (ginekološka urgenca), kjer bo potrebno pridobiti tako mnenje RSK za ginekologijo kot tudi UKC Ljubljana in ZD Ljubljana. Poleg tega obstaja dilema glede vodenja urgence. Nakazan pa je tudi postopen prehod v samostojno enoto Urgentni center s svojim managementom. Za tak način vodenja trenutno ni kadrovskih možnosti in bo omogočen šele s prihodom večjega števila specialistov urgentne medicine. Za hitrost prehoda v samostojno enoto Urgentni center bodo potrebne odločitve vodstva UKC v dogovoru z vodstvom ZD Ljubljana. POTREBNE SPREMEMBE V NAČRTIH PRITLIČJA DTS-a Za izvajanje zgoraj opisane organizacijske sheme delovanja urgentnega centra bo potrebno opraviti nekaj manjših sprememb v že sprejetem načrtu. Potrebno je umestiti v prostore, ki so sedaj predvideni za čakalnico, dva prostora s štirimi sedeži za potrebe triaže, ki bosta opremljena za občasno potreben hiter pregled. Za potrebe delovanja SNMP pa je potrebno zagotoviti nekaj prostorov za opazovalnico in predvideti opremljeno ambulanto za potrebe otorinolaringologije, ki v prvotnem načrtu ni bila predvidena. Vse te manjše spremembe, je po dogovoru s sedanjim projektantom možno vključiti v nadaljnji postopek planiranja in izvedbe gradnje urgentnega centra. Za nemoteno delovanje urgentnega centra je potrebno zagotoviti primerno število dežurnih sob. 80 81 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 POGLED DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA NA ORGANIZACIJO URENTNIH CENTROV ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – VIEW OF GENERAL PRACTITIONER Branka Štigl Zdravstveni dom Ljubljana – Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana Izvleček Kljub izgradnji urgentnih centrov bo ostal družinski zdravnik kot nosilec primarne zdravstvene dejavnosti še vedno pomemben člen v verigi oskrbe bolnih in poškodovanih, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč(NMP). S kakovostno triažo in organizacijo bo pacient hitro in pravilno usmerjen v ustrezno obravnavo, družinski zdravnik pa bo imel možnost posvetovanja z urgentnim zdravnikom ali specialistom sekundarnega nivoja na enem mestu. Abstract Although new emergency departments are being built, the family doctor as the carrier of primary health care will remain an important part in the chain of the treatment of the sick and injured patients who need emergency medical service. High quality triage and organization will ensure that patients will efficiently receive correct treatment, the family doctor is able to consult the emergency room doctors or the secondary level specialists, all in one place. UVOD Družinski zdravnik kot nosilec primarne zdravstvene dejavnosti je prvi v sistemu zdravstvene dejavnosti s katerim prihajajo v kontakt obolele in poškodovane osebe. Delo družinskega zdravnika temelji na celostni obravnavi pacienta in njegove družine in zajema preventivno in kurativno dejavnost. Večina dela v ambulanti družinske medicine predstavlja vodenje in spremljanje kroničnih bolezni ter akutno obolelih. Reševanje življenj v urgentnih situacijah ni vsakdanje delo družinskega zdravnika. Družinski zdravnik v okviru dežurne urgentne službe se v okviru svojega dela srečuje od najosnovnejših zdravstvenih problemov do najtežjih situacij na terenu v okviru nudenja nujne medicinske pomoči. DRUŽINSKI ZDRAVNIK V URGENTNIH CENTRIH razvrščeni v rdeči in oranžni razred potrebujejo urgentno obravnavo saj je njihovo življenje neposredno ogroženo in vsekakor sodijo v obravnavo urgentnega zdravnika. Pacienti razvrščeni v rumeni in zeleni razred pa zaradi resnih zdravstvenih težav potrebujejo zdravniško oskrbo v dežurni ambulanti, vendar menim, da so to pacienti, ki jih lahko obravnava družinski zdravnik. Bolniki razvrščeni v modri razred pa so ne nujni in sodijo v ambulanto družinskega zdravnika, njihov prihod v urgentni center ni potreben. Ker je delež pacientov, ki iščejo pomoč v okviru dežurne službe in so razvrščeni v zadnje tri triažne razrede velik, menim, da ima družinski zdravnik mesto v urgentnih centrih, saj lahko poskrbi za zdravljenje tistih, ki niso neposredno življenjsko ogroženi in iščejo zdravniško pomoč. Z oskrbo na enem mestu lahko zagotovimo hitro in učinkovito zdravniško oskrbo, izognemo se nepotrebnemu transportu pacientov. Z delom v urgentnih centrih bi imeli tudi družinski zdravniki dostopnost do hitre in ustrezne diagnostike in s tem možnost do hitrejše usmeritve k ustrezni ekipi zdravnikov. Ob poslabšanju stanja se lahko posvetujemo z urgentnim zdravnikom in pacienta lahko takoj prevzame urgentni zdravnik ali druga ustrezna ekipa. Ravno pomanjkanje izkušenj v urgentnih situacijah nam pogosto povzroča dvome o pravilnem ukrepanju in pravilnosti naših odločitev. Delo v urgentni ambulanti je zaradi pomanjkanje znanja in izkušenj za marsikaterega družinskega zdravnika zelo stresno in nepriljubljeno. Obravnava življenjsko ogrožujočih in delo na terenu v okviru NMP je vsekakor delo urgentnih zdravnikov, saj smo družinski zdravniki za to delo premalo usposobljeni. Naša vloga je predvsem v hitrem prepoznavanju urgentnih stanj oz. življenjske ogroženosti pri delu v dežurnih ambulantah NMP in ob našem vsakdanjem delu v ambulantah ZD, hitra in pravilna oskrba ter ustrezna usmeritev takega pacienta. Za pravilno obravnavo takih stanjih si želimo jasne in enostavne algoritme oziroma smernice, ki nam bodo pomagale pri našem delu. DRUŽINSKI ZDRAVNIK IZVEN URGENTNIH CENTROV V SISTEMU NMP Veliko družinskih zdravnikov dežura v okviru NMP izven enot kjer naj bi bili ustanovljeni urgentni centri. Njihovo delo je delo na terenu in delo v ambulanti, veliko pogosteje se srečujejo z urgentnimi življenjsko ogrožujočimi stanji kot družinski zdravniki v večjih mestih. Delo družinskih zdravnikov na terenu v okviru NMP bo ostalo pomembno tudi po vzpostavitvi mreže urgentnih centrov, saj vemo kako pomembna je v verigi preživetja, hitra in pravilna zdravstvena oskrba. V okviru specializacije iz družinske medicine je področje urgentne medicine za tako delo premalo poglobljeno in obsežno. Za družinske zdravnike, ki delajo v okviri PHE oziroma v okviru NMP na terenu je potrebno dodatno teoretično in praktično usposabljanje iz urgentne medicine. Za lažje delo na terenu bi bila dobrodošla tudi stalna možnost konzultacije z urgentnim zdravnikom v okviru urgentnega centra. V prihodnosti, ko bo dovolj specialistov urgentne medicine pa bi veljalo razmisliti tudi o njihovi vključitvi v delo NMP izven urgentnih centrov. ZAKLJUČEK Kljub izgradnji urgentnih centrov bomo družinski zdravniki ostali še vedno pomembni v prvem stiku z nenadno obolelimi in poškodovanimi in tisti,ki se srečujemo od najenostavnejših do najtežjih situacij v procesu zdravljenja. Ravno zaradi tega si želimo redno izobraževanje na področju prepoznavanja in zdravljenja urgentnih stanj ter vključevanja v nudenje NMP v okviru urgentnih centrov, saj bomo le tako ostali primerno usposobljeni za reševanje življenj v urgentnih situacijah. Oskrba in zdravljenje urgentnih bolnikov in poškodovanih, ki so življenjsko ogroženi sodijo v oskrbo urgentnega zdravnika, ki je za to delo usposobljen. Z izgradnjo in načrtovanjem osmih urgentnih centrov v Republiki Sloveniji se pojavi vprašanje mesta in vloge družinskega zdravnika v okviru teh centrov. Vloga družinskega zdravnika v tem sistemu prav gotovo ni zanemarljiva, saj je družinski zdravnik tisti, ki je najbolj dostopen v zdravstvenem sistemu in pri katerem oboleli in poškodovani najprej poiščejo pomoč in svetovanje. Pri iskanju zdravniške pomoči v okviru dežurne urgentne službe je večina bolnikov oskrbljena že na primarnem nivoju in ne potrebujejo zaradi svojega zdravstvenega stanja urgentne obravnave v smislu reševanja življenjske ogroženosti. Za pravilno in hitro odločitev o nujnosti obravnave je zelo pomemben dober začetni triažni sistem, s pomočjo katerega pravilno in pravočasno oskrbimo pacienta. Kako pomembna je triaža, je potrdila uvedba Manchesterskega sistema triaže v ambulanti SNMP v Ljubljani, saj z njegovo pomočjo hitro spoznamo urgentne bolnike in jim nudimo ustrezno in pravočasno nujno medicinsko pomoč. Ravno s pomočjo ustrezne triaže lahko takoj usmerimo paciente v ustrezno obravnavo in izločimo tiste,ki ne potrebujejo takojšne ali hitre -urgentne obravnave. Pacienti, ki so v sistemu triaže 82 83 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 zaradi splošnega vtisa vseh uporabnikov o organiziranosti zdravstva v državi, še posebej v tistih primerih, ko ga nemudoma in najbolj potrebujejo. POGLED KIRURGA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – OPINION OF A SURGEON Roman Košir*, Jože Ferk** *Asist. Roman Košir, dr. med., Urgentni center, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor **Jože Ferk, dr. med., Klinika za kirurgijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Izvleček Izgradnja urgentnih centrov v Republiki Sloveniji bo pomembno spremenila izgled oskrbe urgentnih bolnikov v bolnišnicah. Urgentne ambulante različnih strok, ki so večinoma razpršene po različnih delih bolnišnic, bodo delovale v okviru istih prostorov, ki bodo nudili ustrezno diagnostično podporo in kadre. Znotraj urgentnih centrov bomo integrirali pripadajoče prehospitalne enote. Združevanje primarne in sekundarne urgence zahteva novo obliko organizacije v obliki samostojnega urgentnega oddelka, ki je del bolnišnice. Postaviti je treba enovito vodenje, zagotoviti ustrezno kadrovsko zasedbo z urgentnimi zdravniki in konzultanti subspecialisti, vzpostaviti enotno triažo, opredeliti klinične poti najnujnejših stanj ter spremljati kazalnike kakovosti. Urgentni centri pomenijo bistven skok naprej v razvoju urgentne medicine v bolnišnicah in so tudi pogoj k napredku stroke ter omogočajo racionalno uporabo človeških virov in opreme. Abstract Emergency centers implementation will significantly change the care of emergency patients in hospitals of the Republic of Slovenia. Different emergency units spread across various hospital locations will be joined together and be supported by adequate equipment resources and workforce. Prehospital units of adjacent Primary Healthcare Centers will become an integral part of every Emergency center. The primary and secondary level of healthcare joined in one center as a part of the hospital (Emergency department) will require new organization. Leadership should be uniform and formalized, emergency physicians should become the leading workforce supported by various subspecialists. Single triage area should be implemented, clinical pathways of major emergencies should be developed and quality control should be essential. Implementation of Emergency centers is a huge leap forward in the development of emergency care in hospitals and allows more rational use of all healthcare resources. UVOD Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (Ur.l.RS. št. 72/2008) opredeljuje vizijo zdravstvenega varstva, ki poudarja tudi organizacijo dostopnega, kakovostnega in dolgoročno vzdržnega sistema zdravstvenega varstva. V okviru prednostnih razvojnih področij je poudarek med drugim na ureditvi javne zdravstvene mreže in zmanjševanju neenakosti na področju zdravstva med regijami z organizacijo bolnišnične službe, primerljive z državami EU, kjer je v sestavi organigrama vsake bolnišnice tudi urgentni oddelek Urgentni center (UC), kot samostojna enota z ustrezno kadrovsko strukturo, na celotnem geografskem območju Slovenije. Urgentna služba vseh nivojev je prvo ogledalo organiziranosti zdravstvenega sistema v vsaki državi. V naši državi, kjer je zdravstvo sicer na večini nivojev primerljivo s svetovnim vrhom, je organizacijsko marsikje pomanjkljivo organizirano. Nastanek urgentnih centrov je nujen tudi 84 TEŽAVE SEDANJEGA SISTEMA Do sedaj smo z nivoja države veliko naredili na področju predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Sprejet pravilnik o službi nujne medicinske pomoči predvsem na nivoju predbolnišnične oskrbe predpisuje moderno organizacijo prehospitalnih enot (PHE), ki pa so ločene od bolnišnic. Noben od pravnih aktov ne posega v natančno organizacijo bolnišnične urgentne dejavnosti. Tako je le-ta do sedaj bila prepuščena sposobnosti in iznajdljivosti voditeljev bolnišnic in mnogih oddelkov v njih. Ustrezni urgentni centri kot oddelki še nikjer niso formirani v pravi obliki, prav tako ni ustreznega vodenja. Delovanje enot PHE in različnih urgentnih ambulant ni dovolj koordinirano oz. je prepuščeno volji in iznajdljivosti posameznih skupin zdravnikov. PHE enote so od bolnišnic dislocirane in služijo mnogokrat kot prevoznik težkih primerov v bolnišnico (transport od sebe), v vmesnem času pa na svoji geografski lokaciji opravljajo urgentno službo na nivoju omejenih kadrovskih in tehničnih zmožnosti. Kadri v bolnišnicah, ki bi naj pokrivali urgentno medicino, niso sistematizirani. Čeprav gre za specialistično dejavnost, jo v večini bolnišnic večinoma opravljajo specializanti. Kaj je urgenca in katera področja dejavnosti zajema je slabo definirano, zato prebivalci države sistem tudi prepogosto izkoriščajo in ker ni čakalnih dob ali (do)plačila obiskujejo zdravnike na urgencah sredi noči in s tem bremenijo sistem, ki je naravnan samo za najnujnejšo urgenco. Z obdobjem vpeljevanja kakovosti in certificiranjem smo morali v bolnišnicah opisati mnoge delovne procese in funkcionalne enote, zavedajoč se, da niso optimalni, ker ni prostorskih, kadrovskih in tehničnih pogojev. Klinične poti so opisane v nekaterih ustanovah kot del posameznih urgentnih ambulant različnih oddelkov. Najpomembnejše klinične poti za najhujša življenjsko ogrožajoča stanja, npr. težko poškodovani, akutni koronarni sindrom in možgansko kap, niso enako in vsepovsod ustrezno koordinirane v naših ustanovah, saj gre za sodelovanje med predbolnišnično PHE in med bolnišničnimi oddelki. Za tako globalno sodelovanje služb je pomembno, da v verigi sodeluje čim manj členov in je njihovo delo čim bolj povezano, prav je, da se vrši transport k sebi in ne od sebe. Prav zaradi razdrobljenosti urgenc je težko voditi kazalnike kakovosti. Kazalniki so lahko mnogoteri in lahko merijo od kakovosti in hitrosti medicinske oskrbe do subjektivnega udobja pacientov, vendar v razdrobljenosti organizacije, tudi če bi kazalnike imeli, težko ukrepamo, da bi spremenili globalen učinek. URGENTNI CENTER KOT SAMOSTOJEN ODDELEK Enotni urgentni center kot samostojna enota v bolnišnici je osnova pravemu pristopu urgentnim pacientom v začetku, je najbolj optimalna oblika organizacije urgentne službe, dosega hitro oskrbo, učinkovito uporablja razpoložljive kadrovske vire in opremo ter omogoča postavitev urgentnega pacienta v ospredje zdravljenja. Razvoj urgentne medicine v Sloveniji temelji na zdravstvenih domovih kot primarni službi oskrbe urgentnih pacientov. Še vedno zgodovinska ločitev na primarni in sekundarni nivo, pomeni, da paciente v osnovi najprej pregleda primarni zdravnik in jih nato pošlje na sekundarni nivo specialistu ustrezne stroke. To je model, ki morda odlično funkcionira v neurgentnih stanjih, vendar se je za urgentna stanja izkazalo, da morajo priti oboleli ali poškodovani čim prej k tistemu zdravniku, ki njegovo težavo lahko dokončno reši. Tako se že v sedanjem sistemu nekako "po ljudskem izročilu" med prebivalci države ve, da zdravijo poškodbe v kirurških ambulantah, da je treba pomoč pri internistu poiskati največkrat, če te tja napoti dežurni splošni zdravnik, za zdravljenje obolelih otrok je na voljo pediatrična dežurna služba, če imaš težave z očmi obiščeš dežurnega okulista itd. Vse te dežurne ambulante so zaradi zgodovinskega razvoja slovenskih zdravstvenih domov in bolnišnic v geografskem smislu razpršene na več lokacij. To je logično, saj so sprva nastajali zdravstveni domovi dislocirani od bolnišnic, nato pa so tudi bolnišnice izgrajevale oz. dograjevale ločene oddelke, od katerih je vsaka opravljala "svojo" urgenco. V petdesetih letih prejšnjega stoletja se je razvoj urgentne medicine usmeril tako kot druge medicinske vede eksponentno navzgor. To pomeni, da so se za urgentne paciente začele uporabljati različne drage diagnostične metode, dandanes npr. urgentna CT in MRI preiskava pomeni standard za mnoga resna urgentna stanja, kar si zaradi tehnologije pred 20 leti nismo mogli zamišljati. Še več, urgentna medicina je v najnaprednejših državah na tem področju osnovala nov zdravstveni profil, v anglosaškem svetu so uvedli urgentne zdravnike že v prejšnjem stoletju, ki so nosilci dejavnosti v 85 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 urgentnih centrih. Tako so dosegli poleg strokovnega napredka še ekonomski učinek, saj so imeli vedno na voljo v urgentnem centru široko izobraženega zdravnika za vsa urgentna stanja in ne več zdravnikov subspecialistov, ki so obvladali in se ukvarjali le s svojim koščkom urgence. V državi trenutno nastajajo urgentni centri kot zametki pravih urgentnih centrov, saj združujemo pod enotno okrilje službe PHE, INP in KNP, to je več kot 90% vseh urgentnih pacientov pod eno streho. To pomeni, da ob novogradnjah vsaka bolnišnica potrebuje statutarne spremembe, kjer mora statut umestiti urgentni center kot samostojni oddelek bolnišnice. Urgentni centri so del bolnišnic in v dežurnem času, ko ni več na voljo osebnih zdravnikov, pokrivajo celotno urgenco. Pacientom so tako na voljo vsa strokovna pomoč in diagnostika na enem mestu, izognemo se nepotrebnemu obiskovanju pacientov v dislociranih zdravstvenih domovih in napotitvam specialistu, ki si pogosto te paciente zaradi konzultacij med seboj pošiljajo en drugemu, saj so specialisti različnih strok pogosto med seboj lokacijsko ločeni in neposredne medsebojne konzultacije niso možne. VODENJE URGENTNEGA CENTRA V sedanji organizaciji urgentne službe in različnih predvsem bolnišničnih ambulant INP in KNP prepogosto vidimo, da so ta urgentna delovišča prepuščena največkrat mladim zdravnikom specializantom, vodenje oz. ukvarjanje z organizacijo in razvojem stroke pa seveda različni specialisti in subspecialisti kirurških in internističnih strok zaradi svojih osebnih interesov in razvoja lastne strokovnosti ne morejo voditi na pričakovanem nivoju. Zato je tako zelo pomembno, da ima vsak urgentni center vodjo, ki je za svoj poln delovni čas posvečen pravemu strokovnemu delu in organizaciji urgentnega centra. V državi bomo imeli verjetno veliko težav, kako najti pravi profil vodje vseh urgentnih centrov v državi. Urgentnih zdravnikov s specializacijo urgentne medicine nimamo veliko, zato je smiselno, da se za vodje uporabi tudi druge specialiste, ki seveda izkazujejo smisel za globalen pogled na urgenco, npr. specialiste kirurge, specialiste interniste, anesteziologe ipd. Vsaka izmed bolnišnic bo morala v svoji sredini poiskati primerno osebo, kar seveda zajema tudi glavno medicinsko sestro urgentnega centra. SISTEMATIZACIJA KADROV V dobro razvitih urgentnih centrih sodelujejo različni medicinski in nemedicinski kadri, kjer je glavni nosilec dejavnosti urgentni zdravnik. Ker tega zdravniškega profila v državi še primanjkuje, gre v opisu kadrov urgentnih centrov v RS za sodelovanje treh kadrovskih profilov skupaj, in sicer osebja, ki je sedaj delovalo na področju PHE (urgentni ali splošni zdravniki specialisti in specializanti, diplomirane medicinske sestre in zdravstveniki, srednje medicinske sestre, administratorji itd.), na področju KNP (zdravniki kirurgi specialisti in specializanti, diplomirane in srednje medicinske sestre, bolničarji, mavčarji, administratorji itd.) ter na področju INP (zdravniki specialisti in specializanti internističnih strok, diplomirane in srednje medicinske sestre, administratorji, bolničarji itd.). Za normalno in čim bolj skladno organiziranje urgentnega centra je treba preseči nivo delitve na primarno dežurno službo in sekundarno bolnišnično dežurno službo na nivoju urgentnih centrov. Urgentni centri so enoviti del specialnega sekundarnega zdravstva in pripadajo bolnišnicam, tako je izjemno smiselno, da pripadajo tudi vsi kadri, ki so tam zaposleni, v bolnišnice. Zato je pomembno, da se pripoji vse pripadajoče enote PHE zdravstvenih domov k urgentnim centrom v enovit kadrovsko zapolnjen oddelek. Prav tako v prehodni fazi sicer del primarne dežurne službe lahko opravljajo dežurni zdravniki splošne prakse kot zunanji sodelavci, vendar je smisel UC pridobiti in izobraziti svoj kader za pokrivanje celotne dežurne službe. Tako je možno delo kadrovsko bistveno racionalizirati, obenem pa zdravnikom urgentne medicine, zaposlenim v UC, omogočiti različna delovna mesta znotraj urgentnega centra v sodelovanju s specialisti konzultanti različnih strok. PODROČJE DEJAVNOSTI Področje dejavnosti delovanja urgentnega centra pokriva: 1. (PHE) delovanje prehospitalne enote, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem zdravstvenega doma 2. (NRP) delovanje nujnih reševalnih prevozov, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem zdravstvenega doma 86 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 3. (SNMP) pokrivanje dela urgence s področja primarnega zdravstva, ki ga je treba pokriti z zdravniki splošne prakse iz zdravstvenih domov, dokler urgentni centri sami ne bodo imeli dovolj lastnega kadra urgentnih zdravnikov 3. (INP) pokrivanje celotne internistične nujne pomoči 4. (KNP) pokrivanje celotne kirurške nujne pomoči za odrasle in otroke in oskrbo poškodb 5. (druga področja) Urgentni centri lahko pokrivajo tudi ostala urgentna stanja v bolnišnicah, kjer se bodo lahko tako organizirali glede na lokacijo centra in števila drugih urgentnih pacientov, npr. ginekologije, pediatrije, ORL, okulistike itd. preko konziliarne službe oz. konzultantov Vloga kirurgov je predvsem oskrba poškodb in stanj, ki se zdravijo neposredno kirurško ali pa so posledica kirurgovega dela (zapleti). Poškodovanci predstavljajo skoraj polovico vseh pacientov in s tem področjem se kirurgi tudi ukvarjamo. Toda zaposlovanje kirurgov kot primarnih zdravnikov za oskrbo vseh poškodb bi pomenilo, da bi jih potrebovali izjemno veliko število samo za to delo in bi delo v veliki operacijski dvorani zelo redko opravljali. Torej je postavljanje kirurgov in travmatologov v ospredje malo smiselno, saj je njihov interes in izobraževalni proces nastavljen k reševanju težjih poškodb in politravm, predvsem pa delu v velikih operacijskih dvoranah in analizi tega dela. Dejstvo je, da veliko manjših poškodb lahko popolnoma adekvatno opravijo urgentni zdravniki. ORGANIZACIJA DELOVNIH PROCESOV IN FUNKCIONALNE ENOTE Vsak urgentni center je karseda enovito organiziran v podobne funkcionalne enote, kjer se vrši oskrba urgentnih pacientov. Izjemno pomembna je notranja tehnologija razvrstitve pacientov in njihova oskrba. Vsak pacient prihaja v urgentni center na dva načina: ali preko vhodnih vrat, kjer se prijavi na triaži in administraciji, ali pa preko posebnega vhoda za življenjsko nujne primere, ki pridejo z enoto PHE. Triaža je ključni element razporejanja pacientov v UC. Razporejanje je dvojno, in sicer glede na stopnjo nujnosti pregleda po Manchestrskem sistemu, ter glede na lokacijo pregleda v UC, saj je UC funkcionalno razdeljen na več enot, kjer obravnavajo različna urgentna stanja zdravniki različnih specialnosti. Nekaj pacientov bo v urgentni center že napotenih preko pregledov pri svojih osebnih zdravnikih z napotnico in obvezno oznako nujno. Sedanja praksa je, da osebni zdravniki napotijo pacienta k določenemu specialistu. Naloga triaže v urgentnih centrih pa je opredeliti njegovo nujnost tudi če pride z napotnico in pacienta po potrebi obravnavati prednostno v tistem segmentu urgentnega centra, kje se vrši oskrba takšnih primerov. Normalno delovanje urgentnega centra omogoča dobra triaža. Zato je ključnega pomena, da v vsakem urgentnem centru predstojnik s svojim strokovnim timom napiše pravila razdelitve pacientov glede na priporočila tega dokumenta. Triaža mora določiti pacientovo osnovno težavo glede na Manchestrski triažni sistem, prioriteto obravnave ter mesto oskrbe v urgentnem centru. Za življenjsko ogrožene primere, kot so politravma, akutni koronarni sindrom in možganska kap, morajo biti jasno definirane klinične poti in vloga sodelujočega medicinskega in nemedicinskega kadra. Naš cilj napotitve v urgentni center je jasna informacija težave, ki jo pacient ima, in ne diagnoze, na katero osebni zdravnik posumi. Triaža bo v združitvi primarnega nivoja splošnih in urgentnih družinskih zdravnikov ter osebja KNP in INP delovala kot kretnica za hiter in učinkovit pretok prihajajočih pacientov. Triaža spremeni vsakega pacienta, ki prihaja z napotnico k določenemu specialistu, v pacienta, ki ima določeno težavo in nujnost. Med težave sodijo: glavobol, bolečine v trebuhu, težko dihanje, kašelj, vročina, bolečine v križu, bolečine v prsnem košu, alergije, kožne spremembe, vrtoglavice, poškodbe, itd. KLINIČNE POTI Usklajenost vseh služb v verigi preživetja je nujna za dober klinični izhod oskrbe pacientov, od najlažjih, ki prihajajo zaradi minimalnih težav, do tistih, ki so življenjsko ogroženi. Tri skupine urgentnih pacientov, ki zahtevajo posebej usklajeno delovanje vseh sodelujočih, so: težko poškodovani, pacienti z akutnim koronarnim sindromom in pacienti, ki so doživeli možgansko kap. Naloga strokovnega sveta urgentnega centra je, da v vsakem urgentnem centru bolnišnice napiše algoritem oskrbe pacientov za vsako izmed skupin, kdo so udeleženci oskrbe in kakšne so njihove naloge (posebni timi zdravnikov in osebja), kako se jih aktivira, kakšen je pretok informacij, katere službe so zadolžene za sodelovanje pri oskrbi in kakšna je njihova vloga. Poleg ključnih treh skupin je 87 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 treba klinične poti izdelati tudi za oskrbo vseh ostalih glavnih urgentnih stanj glede na trenutno strokovno znanje in organizacijske lastnosti posameznega urgentnega centra. ZAKLJUČEK POGLED INTERNISTA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV Prispevek je napisan z namenom, da okvirno predstavi osnovno organizacijsko shemo delovanja urgentnih centrov tudi s širšega vidika. Imamo željo, da bi to dejavnost čim bolj poenotili, jo umestili na mesto, ki si ga v medicini zasluži, jo racionalno organizirali, predvsem pa s postavitvijo pravega vodenja, kadrov, prostorov in opreme omogočili, da se bo dejavnost urgence v bolnišnicah pričela bolj razvijati in se umeščati tudi v tem segmentu med najboljše na svetu. Naloga države je omogočiti pogoje, da bo delo v enem najtežjih delov medicine potekalo gladko, strokovno, učinkovito in nenazadnje, prijetno za vse udeležene. ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – OPINION OF AN INTERNIST Hugon Možina Internistična prva pomoč, Interna klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. Izvleček Potrebe prebivalcev po urgentni medicinski oskrbi nenehno naraščajo. To nas sili v širitev, poenotenje in nove oblike organizacije službe hospitalne nujne medicinske pomoči. Tako je prišlo do projekta Mreža urgentnih centrov, ki bo združil razdrobljeno urgentno dejavnost na enem mestu v desetih regionalnih bolnišnicah. Enotni urgentni center bo omogočil predvsem koncentracijo opreme, osebja in znanja na enem mestu in omogočil hitro in celostno obravnavo bolnikov. V UKC Ljubljana se je primarna in sekundarna nujna medicinska dejavnost lokacijsko združila v Urgentnem bloku že pred 35 leti. Taka združitev je že imela nekatere prednosti, ki izhajajo iz sočasne bližine zdravnikov različnih strok, ni pa izkoristila vsega, kar ponuja ideja sodobnega urgentnega centra. Prispevek opisuje tudi kako smo ob začetku gradnje novega Urgentnega centra UKC Ljubljana v letu 2007 začeli tudi s spreminjanjem odnosov in organizacijo dela med posameznimi dejavniki NMP v urgentnem bloku UKC Ljubljana, da bi se pripravili na spremembe, ki nas čakajo. Abstract The need for hospital emergency service is increasing in the last years. This fact forces us to increase and modernize our emergency departments and emergency medical system as whole. The progress in Slovenian Emergency Centre project which merges primary and secondary level of emergency medical system is presented. Experiences from Ljubljana Emergency Centre slow merger are presented and show encountered problems and the need for change. UVOD Urgentni blok UKC Ljubljana je že pred 35 leti združil na enem mestu primarno in sekundarno raven nujne medicinske pomoči (NMP). Sestavljen je iz Splošne nujne medicinske pomoči (SNMP, PHE), ki je del ZD Ljubljana, Internistične prve pomoči (IPP), ki je del Interne klinike Ljubljana in Urgentnega kirurškeg bloka (UKB), ki je del Kirurške klinike. Taka združitev je bila sprva res samo prostorska, je pa logično olajšala sodelovanje različnih strok pri obravnavi istega bolnika. Glede na to predstavlja zametek urgentnih centrov v Sloveniji. Stara okostenela oblika organizacije in financiranja v okviru posameznih klinik in zavodov je oteževala in še predstavlja pomembno oviro pri celostni obravnavi bolnika in hitrosti njegove obravnave in je pomemben dejavnik medsebojnih odnosov in sodelovanja. V ambulantah SNMP pregledajo v povprečju 39.000 bolnikov (skupaj z nenujnimi hišnimi obiski), 70% bolnikov je po pregledu poslanih domov, 11.000 pa je napotenih na sekundarno raven NMP (od tega 8.000 na IPP, k travmatologu 3000, nevrologu 2000, abdominalnemu kirurgu 1000, na infekcijsko kliniko 1000). Na IPP je pregledanih 23.000 in nato sprejetih v bolnišnico 45%, 3000 bolnikov v 24-urno bolnišnico IPP. Bolniki do 18. leta starosti so običajno pregledani v pediatrični službi NMP, ki ni del Urgentnega bloka UKC. V UKB je pregledanih in oskrbljenih okrog 80.000 bolnikov (14.000 mlajših od 15 let). V bolnišnico sprejmejo do 15% obravnavanih. Tako je v enem letu v Urgentnem bloku UKC Ljubljana obravnavanih 88 89 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 134.000 bolnikov (1). Samo iz navedenih številk je razvidno, da vsaj 15.000 bolnikov prehaja med različnimi ambulanatami v okviru Urgentnega boka in izven njega in tako se njihova pot na urgentnem oddelku časovno podaljšuje, kar povečuje gnečo bolnikov, zmanjšuje njihovo zadovoljstvo in varnost, po nepotrebnem pa povečuje obremenitev strokovnjakov in materialnih sredstev. ZAKONSKE OSNOVE Pravilnik o NMP je že leta 1996 (Ur. l. RS, št. 77-4122/1996) omenil bolnišnično NMP kot del NMP, vsebine dejavnosti pa se je le dotaknil. Pravilnik o NMP iz leta 2007 (Ur. L. RS, št. 57/2007) je v 3. Členu za izvajanje NMP na 3. stopnji definiral Urgentni oddelek kot oddelek, ki je namenjen oskrbi in sprejemu urgentnih pacientov. V svoji sestavi ima prostore za pregled in oskrbo urgentnih pacientov in prostore za 24-urno opazovanje teh pacientov. Bolnišnična urgentna služba je del dejavnosti urgentnega oddelka in je namenjena oživljanju hospitaliziranih pacientov. (3. Člen, 6. Odstavek). V istem členu je definiran tudi urgentni center, kot organizacijska oblika NMP, ki združuje urgentni oddelek in PHE ali enoto C (7. odstavek). Sedaj veljavni pravilnik o NMP nima definicije urgentnega centra, ki smo jo spoznali v prej veljavnem pravilniku (2, 3, 4). Ministrstvo za zdravje podpira razvoj Urgentnih centrov v Sloveniji. Prva delovna skupina za hospitalno NMP je sestavila prvi dokument o urgentnih centrih že leta 2007. ZAČETKI TRANSVERZALNEGA SODELOVANJA V URGENTNEM BLOKU UKC LJUBLJANA Osnovna ideja sodobne obravnave urgentnega bolnika je hitra obravnava na enem mestu, ki po potrebi pritegne strokovnjake (konzultante) s področja drugih specialnosti. Tako smo v letu 2007 na pobudo IPP predlagali prehajanje konzultantov med ambulantami v Urgentnem bloku k bolniku. Za tak način dela smo se tudi formalno dogovorili, omogočili dokumentiranje in obračun dela ter tako zmanjšali nepotrebne premike bolnikov med posameznimi ambulantami. Pri tej dejavnosti bi lahko bili tudi bolj dosledni. Dobro sodelujemo tudi z anesteziološko službo urgentnega bloka. Zdravnik konzultant IPP je zadolžen tudi za pomoč in svetovanje specializantom ima pa tudi 24- urni telefon, ki omogoča posvet zdravnikom družinske in splošne medicine iz širše regije (5). Urgentni blok UKC Ljubljana ima hud problem s povečanim in neenakomernim prilivom bolnikov. V hudi gneči bolnikov je postala zelo pomembno prepoznava bolnikov, ki potrebujejo našo pozornost pred drugimi (ob prihodu in med obravnavo). V Angliji so se tega problema lotili sistematično pred 14 leti in v naslednjih letih izoblikovali danes po svetu najširše uporabljani menčesterski triažni sistem (Manchester Triage System) (6). Tako smo organizirali prvo izobraževanje diplomiranih medicinskih sester za področje triaže. Vabljeni izobraževalec je bil g. James Bethel, predsednikom Royal College of Nursing Emergency Care Association in European Society of Emergency nurses. Po skupnem dogovoru smo Manchestersko triažo začeli uporabljati pri vsakdanjem delu v celotnem Urgentnem bloku UKC Ljubljana. SNMP in IPP si za triažo delita isti prostor. Sodelovali smo pri izbiri in financiranju usposabljanja slovenskih izobraževalcev takega načina triaže v Angliji (7). V celotnem Urgentnem bloku UKC Ljubljana smo poenotili tudi elektronsko obveščanje bolnikov. Delovna skupina za urgentno dejavnost UKC Ljubljana je sprejela tudi strategijo razvoja dejavnosti Urgentnega centra, kot bodočega enotnega oddelka s specialistom urgentne medicine, kot nosilcem dejavnosti. Prehod bo postopen v treh obdobjih. 1. obdobje: Podpiramo enotno koordinacijo predstavnikov glavnih dejavnosti Urgentnega bloka (kirurgije, SNMP in IPP). To skupino bi po načelu rotacije vodil po 2 leti predstavnik vsakega področja. Na tak način bomo smiselno poenotili in racionalizirali organizacijo, načine dela, triažo, administracijo, strokovne smernice, vsebine znanja posameznih profilov, kadrovske normative, opremo. To bo pospešilo pretok in obravnavo bolnikov in tudi pretok kadra. 2. obdobje: S prihodom specialistov urgentne medicine, bi le ti smiselno prevzemali ambulantno delo v urgentnem centru. 3. obdobje: Tako bi evolucijsko prišlo do popolnega zlitja nekaterih segmentov in takrat bo nastopil tudi čas da SNMP postane del urgentnega centra UKC, prehospitalna dejavnost in pa ambulanta za neurgentne bolnike pa bo verjetno ostala v okviru ZD. Tudi v tretjem obdobju bi 24 urna bolnišnica IPP in 24 urna kirurška bolnišnica (Medical in Surgical assesment ali tudi emergency unit) ostali pod okriljem materinskih klinik, saj bo tako mogoča ustrezna strokovna in kadrovska pokritost. Tako bi se uskladili tudi z organizacijsko obliko kot jo imajo nekateri zdravstveni sistemi s katerimi se radi primerjamo. Priprava na mednarodno akreditacijo UKC Ljubljana je sodelovanje posameznih segmentov še pospešila. Oblikuje se poenotena dokumentacija, različna navodila za delo, smernice za delovanje ob 90 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 množičnih nesrečah, klinične poti in hitre poti, kar vse olajša sodelovanje med nami. Želimo si še enotnega računalniškega sistema in opreme, kar si obetamo od novega urgentnega centra NE SMEMO POZABITI Ne smemo pozabiti, da je bolnišnica v celoti odgovorna za pretok bolnikov v Urgentnem oddelku in da mora biti sprejemna politika oz. organizacija bolnišnice taka, da omogoča čim hitrejši pretok (vsakodnevno zagotavljanje prostora, jasno dnevno število prostih postelj za posamezne oddelke oz. klinike, hitro jutranje in dodatno popoldansko odpuščanje bolnikov, oddelki za kratkotrajne hospitalizacije, upravljanje s posteljami…). Število postelj na Urgentnem oddelku za pretok bolnikov in čas obravnave ni tako pomembno. Potrebno bo tudi prenoviti Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov tako, da bo omejil čas obravnave v urgentnih centrih (8). Urgentni oddelek omogoča enotno usposabljanje in izobraževanje osebja in s tem zagotavlja enotno doktrino oskrbe. Omogoča ustrezno zajemanje podatkov in s tem učinkovit nadzor kakovosti. Urgentni oddelek je lahko primerna učna baza za usposabljanje študentov, sekundarijev in specializantov posameznih strok. Vodenje urgentnega oddelka je enotno. ZAKLJUČEK Zaradi zelo različnih, pogosto visoko intenzivnih storitev, ki jih mora nuditi urgentni oddelek, so organizacijske, kadrovske in tehnološke zahteve takšnega oddelka kompleksne. Ideja o urgentnem centru, ki združuje tako primarno, kot tudi sekundarno raven pri obravnavi nujnih bolnikov obstaja že nekaj let. Enotni urgentni oddelek omogoča predvsem koncentracijo opreme in osebja in posledično kvalitativni preskok pri zdravljenju najhuje bolnih. Za to je potrebna globalna sprememba v miselnosti in organizaciji celotne bolnišnice. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Možina H. Bolnišnična NMP v Sloveniji - ocena stanja in perspektive. V:Gričar M, Vajd R ur. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2009. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino 2009, str. 200-203. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 77/1996: 8452 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 57/2007: 7768 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 106/2008: 13970 Možina H. Novosti na Internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana. Družinska medicina Manchester Triage Group. Emergency triage. 2nd ed. Oxford: Blackwell publishing, 2006. Cotič Aderle M. Triaža. UKC interno glasilo 2011; 2: 17. Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov. Uradni list RS, št. 63/2010 z dne 3. 8. 2010 91 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 POGLED URGENTNEGA ZDRAVNIKA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS OPINION OF AN EMERGENCY PHYSICIAN Gregor Prosen Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Žitna ulica 15, 2000 Maribor Izvleček V Sloveniji bo v začetku leta 2015 v perifernih bolnišnicah vzpostavljena mreža desetih urgentnih centrov. Vprašanje smiselnosti, vloge in organizacije urgentnih centrov je v resnici vprašanje smiselnosti in vloge urgentne medicine kot samostojne medicinske specialnosti. Urgentni center bo prevzel eno izmed osrednjih vlog v zdravstvenem sistemu. Urgentni centri morajo biti organizirano kot samostojni bolnišnični oddelki, vključujoč kirurški in ne-kirurški del, enoto za prehospitalne intervencije ter odsek za manj akutne bolnike. Delo v urgentnem centru vodijo urgentni zdravniki, katerih poglavitna prednost in dodana vrednost sistemu je širok pregled in baza znanja, podkrepljena z kritičnimi znanji in veščinamo za prepoznavo in oskrbo življenje-ogrožujočih stanj. Obravnava v urgentnem centru, ki jo vodijo urgentni zdravniki mora biti povezovalna, transverzalna, usmerjena k bolniku in ne več popotovanjem bolnikom med specialističnimi ambulantami različnih strok. V prehodnem obdobju do vzpostavitve dovoljšnjega števila urgentnih zdravnikov bo potrebna mešana zasedba zdravnikov, delujočih v urgentnih centrih, kar bo prvovrstna priložnost za utrditev znanj in veščin urgentnih zdravnikov, ki bodo sprva delovali v takšnih mešanih timih. Enako pomembna kot novo-definirajoča vloga urgentnih zdravnikov je tudi vloga reševalca, ki naj si pridobi specifična znanja, katera mu bodo omogočala delo v enotnih urgentnih centrih in prehospitalno. Slednje bo še posebej pomembno v prihodnosti, z razširitvijo kompetenc reševalca ter za bolj homogeno oskrbo bolnikov širom Slovenije. Urgentni centri imajo izredno priložnost postati trdna baza za izobraževanje zdravnikov pripravnikov v prvinah urgentne medicine in kritične oskrbe, ki jih bodo lahko kasneje ponesli v svoja klinična okolja in kariere. Enovit, k pacientu-usmerjen urgentni center naj postane ogledalo in zgled kvalitetnega zdravstvenega varstva v Sloveniji in pravične socialne države! Abstract There will be ten new emergency departments (EDs) established in peripheral hospitals throughout Slovenia by 2015. Questions regardings aims and roles of new-found EDs are at it’s core, questions regardings aims and roles of emergency medicine (EM) as primary medical specialty. EDs will take on some of central roles in healthcare system. EDs shall be organized as independent hospital departments, encompassing surgical, non-surgical, prehospital and lower acuity areas. Patient management in EDs is led by specialists of emergency medicine (emergency physicians), who’s major added value to the System is broad overview and knowledge base, enhanced by critical care competencies. Patient care in EDs, led by emergency physicians, must be synergistic, transversal and patient-oriented. There shall be no more patients roaming among different specialist clinics, in search for thorough care and assesment. In transit period, until enough emergency physicians are educated, there will be a need for 92 mixed teams of emergency physicians, internist, surgeons, anesthesists and other specialities, caring together for patients in EDs. Such obligatory interdisciplinary mix presents unique opportunity for cross-polination and mutual enrichment of knowledge, skills and experiences. Equaly important to the new-developed role of emergency physicians is a role and re-definition of nurse practitioners in EDs and prehospital units. Slovenia should move toward developing some form of nurse-specialist in emergency care, that would enable them working in common, mixed EDs and prehospital units. Development of such new profile in nursing will be especially important in future, with widening of competencies and to enhance quality emergency care in Slovenia. Newly-developed EDs will also be best positioned as teaching base for young doctors/interns, that will finally have enough time and exposure to systematic emergency curriculum, to carry emergency skills into their future specialties and careers. Unified, patient-oriented Emergency Department shall become a mirror and an example of quality healthcare system in Slovenia and of manifestations of equitable welfare state! UVOD Vprašanje smiselnosti in organizacije Urgentnih Centrov (UC) v katerikoli državi, tako tudi v Sloveniji, je v resnici vprašanje smiselnosti urgentne medicine (UM) kot samostojne medicinske specialnosti. ACEP (American College of Emergency Medicine) namen urgentne medicine definira kot specialistično dejavnost, katere naloga je preprečevanje, identifikacijo in oskrbo življenje ali udogrožujočih stanj. Evropsko Združenje za Urgentno medicino (European Society of Emergency Medicine - EuSEM) v svoji predstavitvi programa urgentne medicine na vprašanje “kaj je urgentna medicina?”, odgovarja: “urgentna medicina je specialnost ki temelji na znanju in spretnostih potrebnih za preprečevanje, diagnosticiranje in obravnavo nujnih ter urgentnih aspektov bolezni ter poškodb, ki doletijo bolnike vseh starostnih skupin z celotnim spektrom nediferenciranih somatskih in vedenjskih motenj. Urgentna medicina je specialnost kjer je čas kritična komponenta. Urgentna medicina zaobjema pre-hospitalno in intrahospitalno triažo, oživljanje (angl. “resuscitation”), začetno oceno in obravnavo nediferenciranih nujnih in urgentnih primerov do odpusta ali premestitve v oskrbo drugega zdravnika oz. zdravstvenega delavca. Urgentna medicina vključuje tudi sodelovanje v razvoju sistemov pre-hospitalne in intra-hospitalne nujne medicinske pomoči”. (2) EuSEM zagovarja stališče, da nudenje kvalitne urgentne zdravstvene oskrbe zahteva zdravnika specialistično izobraženega v urgentni medicini, ker je to najbolj učinkovit način (tako klinično, kot finančno) za zagotavljanje visoko-kakovostne oskrbe med kritičnimi začetnimi fazami urgentne oskrbe. Zato je priporočeno da tudi tiste države EU, ki še nimajo utečene specialnosti urgentne medicine, delujejo v smeri ustanovitve urgentne medicine kot samostojne primarne medicinske specialnosti. (2) Urgentna medicina služi začetni obravnavi in oskrbi nediferenciranih, potencialno ali dejansko kritično bolnih oz. poškodovanih in zaradi tega mora biti neposredno odprta in dostopna vsem ki v državi potrebujejo nujno medicinsko pomoč (NMP). Vsled tega v urgentni medicini bolnika obravnavamo celostno, transverzalno, povezovalno med različnimi aspekti in soudeleženimi v oskrbi bolnika. Iz vseh zgoraj naštetih razlogov je pred dobrimi petdesetimi leti bil v ZDA ustanovljen prvi Urgentni Center (angl. “Emergency Room”), namenjen kvalitetni celostni obravnavi in oskrbi vseh akutno zbolelih ali poškodovanih.(3) V zadnjih petih desetletjih je urgentna medicina predvsem v anglosaksonskem svetu doživela eksploziven razmah kot samostojna medicinska specialnost. Zaradi osrednje vloge urgentne medicine v vsakem zdravstvenem sistemu je tudi v Sloveniji urgentna medicina postala samostojna specialnost leta 2006 in prva specializanta sta z kroženjem po samostojnem programu pričela pomladi l. 2008. Do pomladi 2013 je v Sloveniji skoraj 35 specializantov in dobrih 20 specialistov urgentne medicine. POGLED AVTORJA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV V SLOVENIJI V času pisanja v Sloveniji še ne obstaja javno dostopen načrt, niti zakonska določila o organizaciji urgentnih centrov v Sloveniji, čeprav se bo to kmalu spremenilo. Z odločitvijo Vlade RS, se bo do konca leta 2014 izgradilo deset novih urgentnih centrov znotraj bolnišnic. To bo za zdravstveni sistem v RS 93 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 predstavljajo temeljito, verjamemo da dobrodošlo spremembo, katere namen mora biti jasen: boljša oskrba bolnikov ki potrebujejo NMP, ob sočasnem zadovoljstvu zaposlenih! Zaradi osrednje vloge urgentne medicine v zdravstvenem sistemu, zaradi narave dela, patologije in logističnih zahtev diagnostike in zdravljenja, je urgentni center samostojni bolnišnični oddelek. V tujini urgentni centri obsegajo intra-hospitalni oddelek za obravnavo vseh nujnih stanj (večinoma tudi otrok), ampak v korist vzdrževanja najvišje kakovosti v celotni verigi obravnave urgentnega bolnika, bi bilo v Sloveniji smiselno organizacijo urgentnih centrov nadgraditi v zares odličen sistem, ki bi najbolje služil bolniku; t.j. združitev prehospitalnih in intra-hospitalnih enot v sistemski, klinični in organizacijski kontinuum. Tako naj organizacijska enota urgentnega centra obsega prehospitalno enoto, kirurški del s posebno dvorano za oživljanje (angl. “resuscitation room”), ne-kirurški del s posebno dvorano za oživljanje, ter odsek za manj akutne bolnike, katere oskrbijo gostujoči družinski zdravniki (ali specialisti urgentne medicine če je to logistično možno). Tako pacienti ne bodo več napoteni k kirurgu ali internistu, ampak se bodo prijavili na triaži urgentnega centra, kjer jim bo določena stopnja nujnosti ter mesto pregleda (kirurški/ne-kirurški del) glede na naravo bolezni/poškodbe. Brez nadaljenjega se razume da je potrebna popolna preglednost financiranja in uporabe denarja v imenu urgentnega centra. Avtor namenoma uporabljam termin “ne-kirurški” del urgentnega centra, da se jasno poudari povezovalna, univerzalna vloga obravnave v urgentnem centru; “ne-kirurški” del po številu obiskov zaobjema predvsem, ne pa izključno “internistične” bolnike, torej so v ne-kirurškem delu obravnavi tudi pacienti z klasično “nevrološko”, infektološko, psihiatrično simptomatiko itn. Osrednjo in nadzorno vlogo v urgentnem centru ima urgentni zdravnik, t.j. specialist urgentne medicine, ki nadzoruje delo krožečih specializantov (različnih specialnosti) in koordinira sodelovanje s kolegi specialisti drugih strok - t.i. “konzultanti”. Na takšen način je v večjih urgentnih centrih moč takoj identificiranih več različnih delovišč (enota za prehospitalne intervencije, kirurški del, “ne-kirurški” del ter odsek za manj akutne bolnike (po Manchesterski triažni lestvici)). V večjih centrih se bo v prihodnosti najbrž pojavilo tudi delovišče za zdravnika v helikopterski enoti NMP (HNMP). Vsem ustvarjalcem in odgovornim za razvoj urgentnih centrov mora biti jasno, da je smisel in dodana vrednost urgentnega zdravnika in urgentne medicine kot samostojne specialnosti, v celostni, transverzalni obravnavi in pogledu na nediferenciranega (potencialno) urgentnega bolnika, ter povezovalni vlogi med različnimi profili in strokami, vključenimi v oskrbo bolnika! Bistvo in dodana vrednost urgentne medicine je predvsem v širini, podprti z globino kjer je to kritično pomembno. Zato je tudi edino smiselno, da zaposleni urgentni zdravniki redno “krožijo” med različnimi zgoraj naštetimi delovišči, kajti samo z ohranjanjem sposobnosti širokega, transverzalnega pregleda nedifirenciranih pacientov, obravnave in vsaj začetnega zdravljenja (potencialno) kritično bolnih/poškodovanih je izpolnjen namen in smisel urgentnega centra in urgentnega zdravnika kot predstavnika samostojne specialnosti. Nobenega napredka ne bo doseženega, če v imenu urgentnega centra ostajajo konceptualne in organizacijske razlike v deloviščih, predvsem pa v razmišljanjih in pristopih k nediferenciranemu pacientu, kjer obratujejo različne specialnosti in si med seboj pošiljajo bolnika za dopolnitev obravnave. Zdravniki različnih strok morajo v UC prihajati k pacientu, ne pa da pacient kroži med različnimi specialnostmi! V urgentnem centru ima osrednje mesto pacient, h kateremu se pritegnejo viri kot je to potrebno. Logistiko slednjega upravlja urgentni zdravnik. Delo v urgentni medicini je pravgotovo eno najbolj stresnih delovišč v medicini. Za preprečevanje izgorevanja in obenem tudi za preprečevanje ekonomske izgube visoko-kvalificiranih strokovnjakov na vrhuncu kariere, je potrebno postaviti varovalke in standarde ki naj omejujejo maksimalno količino ur in ostalih delovnih obvez, zaposlenim na urgenci. Urgentna medicina je v svojem strokovnem, konceptualnem smislu specialnost primarnega nivoja zdravstvenega varsta (ne pa nujno organizacijsko!), kjer se znanje in viri višjih nivojev dokličejo po potrebi in presoji urgentnega zdravnika. Temeljna slabost sedanjega sistema je v nekoherentnosti obravnave tistih bolnikov, ki že v začetku ne spadajo jasno na naslov urgentne ambulante različnih specialnosti. Zaradi tega med zdravniki različnih 94 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 specialnosti na sekundarnem in terciarnem nivoju velikokrat ni občutka “pripadanja” oz. zavezanosti pacientu, ampak se širi odnos “ta pacient ni za nas”. Z vse večjih številom polimorbidnih, predvsem pa starejših bolnikov, bo ta zaskrbljujoč trend samo še bolj okrepljen. Dodatno, univerzalnost oz. široka baza znanj urgentnega zdravnika omogoča obravnavo in zdravljenje izven ožjih meja specialistov drugih strok. V vsakem dobro organiziranem sistemu, tudi sistemu Urgence, je potrebno identificirati procese ki ne prispevajo h kvaliteti oskrbe bolnika - in jih odstraniti. Takšne procese, ki ne prispevajo k oskrbi, ampak samo izrabljajo vire, v managerski filozofiji avtomobilskega koncerna Toyote, pravijo “odpad” (angl. “waste”).(4) Navzkrižne napotitve med ožje usmerjenimi specialisti je potrebno eliminirati in poskrbeti za rast in razvoj zdravniškega profila, ki je sposoben najširšega pregleda, ter vsaj začetne obravnave in zdravljenja (potencialno) kritično bolnega - t.j. potrebujemo močno bazo urgentnih zdravnikov. V tem modelu obravnavo in zdravljenje določenega bolnika/poškodovanega z nediferencirano sliko vodi urgentni zdravnik, ki si po potrebi na konzultacijo ali za dodatne specialne posege oz. postopke prikliče bolnišnične specialiste drugih strok. Konceptualno ter po širini sposobnosti obravnave nediferenciranih pacientov je torej za osnovno obravnavo specifičnega pacienta potreben le en zdravnik, ki vodi in koordinira oskrbo. Konceptualno ter po širini sposobnosti obravnave nediferenciranih pacientov se urgentni center organizira kot en velik skupni prostor za vse bolnike (večinoma tudi dobesedno!), z le grobo delitvijo na kirurški, nekirurški, in manj akutni del urgentnega centra, ker takšno delitev zahtevajo specifična oprema in logistika obravnave tako širokega spektra stanj in ne delitev dela med posamezne specialnosti! Prednost obravnave v takšnem enovitem urgentnem centru je v povezovalni in sinergistični vlogi ki jo odigra urgentni zdravnik, ki bdi in usmerja celotno obravnavo. V vsem bolj jasnem trendu sub-specializiranosti v medicini, v sistemu NMP oz. v “akutni medicini” potrebujemo ekvivalent družinskega zdravnika, konceptualno gledano “urgentnega generalista”; urgentni zdravnik v posameznih specialnosti namreč nikoli ne more parirati specialistom dotične stroke, a prednost urgentnega zdravnika je zmožnost celostnega pregleda ter široka baza ki sega v področja nujnih stanj vseh kliničnih specialnosti, z dodatno osnovno podkovanostjo v obravnavi in začetnem zdravljenju neposredno življenje-ogrožujočih kritičnih stanj (angl. “critical care”). Prednost in namen urgentnega zdravnika je torej izredno široka in v kritičnih aspektih tudi dovolj globoka baza znanja! Nabor znanja specialista urgentne medicine v Evropi opredeljujejo Evropski kurikulum, ki zaobjema zelo široka znanja: poseben poudarek je postavljen na obravnavo kliničnih prezentacij (bolečina v prsih, trebuhu, šok, itn) ter na poznavanje najbolj kritičnih in najpogostejših patoloških stanja oz. bolezni. Učni načrt poleg same somatske medicine zaobjema tudi aspekte etike, poznavanja pravnih predpisov, komunikacije in profesionalizma. Seveda bo v prehodnem obdobju zaradi pomanjkanja specialistov urgentne medicine, potrebno delo v prihajajočih urgentnih centrih organizirati v mešanih zasedbah. Tako bo z ukinitvijo odsekov t.i. “internistične prve pomoči” (IPP) nastal prostor za skupno delo urgentnih zdravnikov in tistih ki so do sedaj opravljali dejavnosti na IPP (večinoma specializantov interne medicine). Podobno se bo lahko zgodilo z preselitvijo dejavnosti kirurške prve pomoči (“KPP”) v “kirurški” del urgentnega centra. Takšna prehodna organizacija “mešanih” zasedb v posameznem delu urgentnega centra se sprva morda zdi neintuitivna, a v resnici bo imela odličen efekt: navzkrižna polinacija med zdravniki različnih specialnosti bo urgentnim zdravnikom omogočila razširitev in utrditev baze znanja, spretnosti ter izkušenj, ki jih bodo urgentni zdravniki potrebovali v prihodnosti, ko bodo popolnoma samostojno vodili urgentne centre. Na drugi strani bo skupno delo v različnih odsekih urgentnega centra tudi za specialiste izven urgentne medicine (interniste, kirurge, anasteziologe, družinske zdravnike) pomenilo dodano vrednost, predvsem pa boljše poznavanje, jasnejša pričakovanja ter plodnejšo komunikacijo v medsebojnih profesionalnih odnosih. Eden izmed kritični segmentov urgentnih centrov bo kvalitetna triaža; potrebno je urediti da je za uporabnike vstop v sistem NMP čim lažji in čim bolj jasen, ko ga uporabniki potrebujejo; zato je potrebno jasno določiti da sta vstopa v sistem NMP samo dva: preko telefonske številke 112 ali preko enotne triaže v urgentnem centru. Specifika so manjše enote oz. kraji brez urgentnih centrov. Na obeh mestih je potrebno zagotoviti ustrezno usposobljen kader in zmožnosti, za hitro in varno dispečersko 95 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 službo klicev, ter hitro in varno triažo bolnkov ki so sami prispeli v urgentni center. V Sloveniji je bil sprejet Manchesterski sistem triaže in z enotnim sistemom je treba nadaljevati povsod po državi. Ob morebitni napotitvi iz primarnega nivoja, se bolnika pravtako ne napotuje več “k internistu” ali “h kirurgu”, temveč v UC, kjer triažna sestra opravi triažo, ter določi stopnjo nujnosti in mesto obravnave (kirurški/ne-kirurški del). Triažo praviloma opravljajo za to usposobljene medicinske sestre/reševalci. Smiselne prenove sistema NMP pa ne more biti brez celostne spremembe sistema, katerega integralni del so tudi izvajalci zdravstvene nege; kakor govorimo o konceptu zdravnika “urgentnega generalista”, tako bi za varno in učinkovito oskrbo bolnikov iz strani zdravstvene nege bilo tudi v Sloveniji smiselno razviti uradni profil “Reševalca”/Medicinske sestre v urgenci - v skladu z trenutnim modelom evropskega univerzitetnega modela, najbrž “specialista reševalca” (vključujoč oba spola). Kakor zdravnik urgentne medicine, naj ima tudi (specialist) reševalec široko bazo z potrebno globino v kritičnih aspektih in podobno sposobnost navzkrižnega delovanja na različnih deloviščih urgentnega centra: v prehospitalni enoti, na kirurškem ter ne-kirurškem delu, s specialnimi znanju tudi v HNMP ipd. Razvoj profila specialista reševalca ki bi bil sposoben celostne obravnave in široke navzkrižne “zaposljivosti” v vseh delih urgentnega centra, bi imel tudi zelo pozitivne učinke na delo v manjših enotah NMP, kjer urgentnih centrov ne bo. Vsled tega bi bilo smotrno sistem razvijati v smeri “satelitske” organizacije manjših enot napram urgentnemu centru na katerega gravitirajo; smiselno bi bilo, da bi kader iz skupnega bazena urgentnega centra in pripadajočih manjših enot, do neke mere krožil med delovišči; tako bi bi bila izpolnjena in korigirana dva pomembna pogoja: - dejansko zmanjševanje razlik v ravni in kvaliteti oskrbe bolnikov na različnih geografskih lokacijah v Sloveniji, t.j. “homogenizacija” in dvig kvalite oskrbe po celi Sloveniji. - zaposleni v enotah z manjšo frekvenco bi imeli možnost spoznavanja in ohranjanja znanj ter veščin za klinične primere z nižjo pojavnostjo, obratno pa bi zaposlenim v urgentnih centrih bila dana možnost heterogenosti oz. razbitja monotonije in posredna razbremenitev. Ob smiselni organizaciji skupnega bazena rotirajočih zaposlenih v urgentnem centru in njegovih satelitih, bo geografska in socialna majhnost Slovenije končno lahko tudi prednost! Ena izmed kritično pomembnih vlog ki jih bo UC z enovito, celostno, transverzalno obravnavo in oskrbo nediferenciranih pacientov lahko odigral, je vloga učne baze za pripravnike. Četudi velikokrat pomanjkljivo izveden, pa je sistem obveznega pripravniškega staža na sprejemnih oddelkih različnih specialnosti v obstoječem stanju v resnici dobro mišljen. Z novonastalimi UC bo možno celoten polletni pripravniški staž odslužiti v UC. V Izobraževanju je kritično pomembna kontinuieta in sistematičnost. Tako se bo vzpostavilo pol-letno dedicirano izobraževalno okno, v katerem se bodo mladi zdravniki lahko zares naučili osnov urgence v vseh aspektih, predvsem pa sistematičnega pristopa in razmišljanja, ki jim bo služila na vseh pozicijah na katerih se bodo v zdravstvenem sistemu znašli oz. delali. Nenazadnje pa, v prihajajočih časih vztrajne ekonomske stagnacije naše države, predvsem pa ob razpadajočem socialnem tkivu Slovenije, bo samo enovit in učinkovit urgentni center lahko oddigral vlogo ki bo vedno pomembnejša, tudi politično: ostati ena zadnjih trdnjav socialne države in zaupanja državljanov v državne Institucije. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LITERATURA 1. 2. 3. 4. http://www.acep.org http://www.eusem.org/policystatement/ Sklar DP, Handel DA, Hoekstra J, Baren JM, Zink B, Hedges JR. The future of emergency medicine: an evolutionary perspective. Academic medicine; 2010: 85(3); 490-5. Liker JM. The Toyota Way: 14 Management Principles from the World's Greatest Manufacturer. New York: McGraw-Hill; 2003. ZAKLJUČEK Urgentne medicina je v zadnjem desetletju tudi v Evropi doseglo zavidljivo raven, s katero lahko tudi v Sloveniji zdravstvenemu sistemu ponudi še boljšo, predvsem pa bolje organizirano in finančno vzdržno oskrbo nujnih stanj. Z gradnjo urgetnih centrov v Sloveniji imamo enkratno priložnost pametno in vzdržno preurediti zdravstveni sistem, ki bo najbolje služil uporabnikom. Ključna bo usmeritev v povezovanje in celostno, transverzalno obravnavo in začetno oskrbo, ki naj jo nudijo urgentni zdravniki in specialisti reševalci (in med. sestre!), katere osnovna značilnost mora biti široka baza znanja z potrebnimi specifičnimi znanji in veščinami, ter profesionalen, k pacientu naravnan odnos! OPOMBA: Celoten prispevek predstavlja individualne poglede avtorja, popolnoma neodvisne od delodajalca ali katerihkoli drugih organizacij. 96 97 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 POGLED REŠEVALCA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – OPINION OF AN EMT Darko Čander Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Sistem oskrbe urgentnih bolnikov je postavljen v Sloveniji pred nov izziv. S strategijo razvoja urgentnih centrov se obetajo spremembe na primarnem nivoju nujne medicinske pomoči (NMP). Ideja o združevanju oziroma integraciji primarnega in sekundarnega nivoja NMP povzroča različne odzive. Odločitve o organizaciji NMP v prihodnosti morajo temeljiti zraven strokovnih argumentov tudi na finančni vzdržnosti. Zdravstvena nega se z reševalci tako znajde pred vprašanjem: kako sodelovati v sistemu, ki bo nudil pacientu varnost in kvaliteto, izvajalcu pa zadovoljstvo pri delu?! Abstract Emergency medical system in Slovenia is faced with a new challenge. We expect a lot of changes at primary care level. The idea of integrating prehospital care providers and emergency departments causes a variety of responses. Future organization of emergency system should be based on professional arguments and financial calculations. Nursing staff and rescuers are facing with some questions about participating in this incoming system that will provide the safety and quality for patients and satisfaction for working staff. UVOD Urgentna medicina na predbolnišničnem nivoju doživlja v zadnjem desetletju hiter razvoj. Ob prvem stiku z ogroženim pacientom so se uveljavili novi postopki in načini zdravljenja, ki zvišujejo kakovost oskrbe. Hkrati pa opažamo tudi vse več težav pri predaji v nadaljnjo oskrbo pacienta na sekundarnem nivoju. Tako pri pacientu ni več fokus reševanja njegov problem, temveč stvar ugotavljanja, kam spada po trenutnem zdravstvenem stanju in kdo ga bo prevzel. Razlog je razdrobljen sistem NMP na nivoju bolnišnic, ki ne zagotavlja kompleksne oskrbe na enem mestu. Vendar se težave pojavljajo tudi na primarnem nivoju, še posebej v ambulantah za splošno nujno medicinsko pomoč (SNMP), kjer beležimo v zadnjem desetletju konstantni porast obiskov. Težave nastajajo predvsem v manjših enotah tipa B, kjer se v času dežurstva poveča tveganje zaradi odhoda zdravnika z ekipo na teren. Vsaka sprememba postavlja pred odločevalce in udeležence pred dilemo: kako urediti kakovostni sistem NMP? Fokus dejavnosti mora biti vsekakor pacient in strokovne podlage, ob tem pa ne smemo pozabiti, da mora biti sistem finančno vzdržen za neko obdobje, hkrati pa mora nuditi izvajalcem zadovoljstvo pri delu in korektno plačilo. Samo to je garancija za kakovost in stabilnost sistema, kjer ne bo prevelikega odliva kadra in stalnih sprememb, ki bi vse udeležence dodatno obremenjevale. TRENUTNO STANJE NA PREDBOLNIŠNIČNEM NIVOJU NMP Sistem predbolnišnične NMP postaja predrag in premalo učinkovit. Prednost »bogate« mreže naj bi bila predvsem v kratkih odzivnih časih in dobri dostopnosti pacientov do nujne oskrbe v ambulantah 98 NMP (dežurni službi). Vendar pa ta žal ni enaka v po vsej državi. Ponekod imamo na 30 km po tri dežurna mesta, v podobnih okoljih pa se mora bolnik peljati do prvega zdravnika enako razdaljo. Podobno velja za dostop do bolnišnic z reševalnimi vozili. Prav tako na nekaterih dežurnih mestih delajo v razmerah brez diagnostičnih možnosti, kar pomeni avtomatsko več napotitev na sekundarni nivo. Pomanjkljivosti pa se kažejo predvsem v organizaciji, ki je razdeljena po Splošnem dogovoru (ZZZS, 2012) na kar na 63 zavodov oz. organizacijskih struktur. To povzroča razdrobljenost sistema, povečuje stroške dela in lahko znižuje pričakovani strokovni minimum oskrbe. Vsak zavod si namreč prilagaja pravila po nekih svojih lokalnih posebnostih. Drugi problem je politične narave, ker ima lokalna skupnost, kot ustanovitelj, odločilno besedo pri organizaciji sistema. Žal gre to večinoma v smeri všečnosti ljudem z dostopnostjo, ne pa tudi za dejansko kakovost njihove oskrbe. Tako prihaja do velikih razlik pri oskrbi v posameznih okoljih, kar postavlja državljane v neenakopraven položaj, izvajalci pa so različno obremenjeni za enako plačilo. Še posebej skrbi dejstvo, da predvsem večji zavodi ne spoštujejo pravil, ki nalagajo porabo pridobljenih sredstev izključno za NMP. Ob tem se pojavlja, da v enotah NMP prihaja do kadrovske podhranjenosti, ne zagotavlja se enotna oprema po standardih, včasih pa ni niti zagotovljeno celotno število priznanih in plačanih ekip s strani ZZZS! To, kar imenujemo v tujini disperzija sistema za doseganje boljših odzivnih časov, bi lahko pri nas mirno imenovali »vrtičkarstvo z visoko ograjo«. Na to kaže tudi dejstvo, da se čas prihoda ekipe NMP do pacienta lahko tudi podvoji zaradi lokalnih mej delovanja in posledično ne gre na intervencijo ekipa, ki je najbližja dogodku! Mohor (2012) med ostalimi problemi ugotavlja, »da danes nihče ne obvladuje, še manj pa učinkovito upravlja sistem NMP«. Zato je upravičeno pričakovanje, da tudi prihodnja organiziranost urgentnih centrov ne bo ponavljala enakih napak. Ne glede na umestitve znotraj bolnišnice kot samostojni oddelek, mora organizacija teh centrov slediti k enotnemu vodenju na ravni države, kar je edina garancija za enko kakovost v vseh okoljih. Mohor (2012) navaja tudi tri pogoje za aktivno, sodobno in stabilno vodenje ter razvoj sistema NMP: ustanovitev državne institucije, ki bo prevzela vodenje in razvoj celotnega sistema NMP; sprejetje dokumenta Strategija razvoja sistema NMP v Sloveniji do leta 2020 in priprava Zakona o NMP v RS, ki bo pravni regulator tega področja. REŠEVALCI V SISTEMU NMP Reševalci, ki strokovno delujejo pod okriljem dejavnosti zdravstvene nege (ZN), so v zadnjem desetletju naredili velik kakovostni preskok. Od leta 2008 je v ekipah NMP in nujnih reševalnih prevozov (NRP) s strani stroke in ZZZS priznan diplomirani zdravstvenik. Za zdravstvenega tehnika pa je od leta 2011 obvezna Nacionalna poklicna kvalifikacija Zdravstveni reševalec/reševalka. Dvig nivoja znanja pomeni lažje (so)delovanje reševalcev v timu NMP z zdravnikom, še bolj pa prihaja to do izraza pri delu v ekipi nujnih reševalnih prevozov. Velikokrat se zgodi, da se reševalci znajdejo v situacijah, kjer morajo do prihoda zdravnika sami izvajati oskrbo urgentnega pacienta. S sodelovanjem strokovnjakov iz področja ZN je nastal Pravilnik o prevozih pacientov (Ur.l. 107/2009), ki postavlja jasna pravila tudi za nujne reševalne prevoze in vse nenujne ekipe, ki se vključujejo v sistem NMP v slučaju potrebe. Omenjeni pravilnik postavlja tudi standarde za vozila, opremo, kadrovske zahteve ter število ekip po posameznih okoljih v mreži, ki ima jasna merila. Če pogledamo ob tem še Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur l RS, št. 106/2008) opazimo dejstvo, da je dejavnost ZN v NMP edina, ki ima jasno določene kadrovske standarde in izobrazbeno strukturo v zakonodaji. Res pa je, da bo potrebno slednjega prenoviti, še pred morebitnim izidom Zakona o NMP, saj se v določenih zadevah ne sklada z ostalimi pravnimi akti. Raziskava Sekcije reševalcev v zdravstvu (Prestor, 2012) pokaže, da se delež reševalcev z visoko izobrazbo povečuje in bomo leta 2014 imeli v sistemu približno 250 diplomiranih zdravstvenikov. V letu 2005 je bila ta številka 31, imeli pa smo 250 reševalcev brez zdravstvene izobrazbe, ki jih je pa danes samo še peščica (2%). Področje neformalnega izobraževanja ponuja danes veliko možnosti. Od raznih licenciranih tečajev raznih mednarodnih organizacij, pa do strokovnih srečanj in seminarjev Sekcije reševalcev v zdravstvu, ki v svojih produktih izobraževanja aktivno sodeluje z mnogimi organizacijami. Vendar je problem, da ne moremo na nek način izobraziti vseh reševalcev enako, saj bi to zahtevalo več finančnih sredstev in 99 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 drugačen logistični pristop. Morda bi bilo to možno uresničiti v dveh izobraževalnih centrih, ki bi skrbela za kontinuirano izobraževanje zdravnikov in ZN v enotnem sistemu NMP. REŠEVALCI IN URGENTNI CENTRI – SINERGIJA ALI UTOPIJA Delovanje v ekipi NMP ali ekipi za nujne reševalne prevoze bi moralo pomeniti za reševalca kontinuirano izpopolnjevanje in vzdrževanje »strokovne kondicije«. Največji problem na predbolnišničnem nivoju nastane ravno v razdrobljenih okoljih, kjer se srečujemo z relativno malo primeri težjih intervencij. Kljub nekemu časovnemu obdobju dela, tako ne moremo govoriti o izkušnjah, če za tem ne stoji neko število opravljenih intervencij različnega tipa. Malo število narejenih posegov pomeni, da pri delu nismo rutinski oziroma nimamo dovolj pridobljenih spretnosti. V kritičnih situacijah to lahko pomeni nepotrebno ali celo nevarno izgubo časa pri težkih intervencijah. Razdrobljena organizacija pomeni tudi razlike v izobraževanju, standardih opreme, zaščitnih sredstev in vozil. Skupna srečanja tako izpadejo, kot da smo našli na mednarodni ravni in ne v eni majhni državi. Zaradi specifike dela, je pacient v naši oskrbi relativno kratek čas. Podatkov o njegovem predhodnem stanju je relativno malo, velikokrat so intervencije fokusirane na stabilizacijo vitalnih znakov, s ciljem hitrega transporta v ustanovo. Po predaji ali kasneje navadno ne (pri)dobimo povratne informacije, ki bi potrdila ali ovrgla naše razmišljanje o pristopu in učinkovitosti izvedbe naših ukrepov na terenu. Vsak, ki deluje na predbolnišničnem nivoju sistema NMP, bi tako moral del svojega dela opravljati v urgentnem centru. Na ta način dobimo zaključeno sliko neke intervencije, kar pomeni detekcijo morebitnih napak pri samih ukrepih in korekcijo za v bodoče. Iz strokovnega vidika pomeni stalno izvajanje postopkov in posegov dodano vrednost, saj dviguje raven samozavesti in spretnosti ter posledično zadovoljstva pri delu. Delovanje v večjem sistemu pomeni tudi jasna pravila glede pristojnosti, izobraževanja in delovne obremenitve. V nekaterih manjših enotah NMP je problem, da se ZT-vozniki ne vključujejo v delo dežurne ambulante, kar pomeni nižjo kakovost njegovega znanja in nepravično obremenitev ostalega dela tima. Potreba po študiju na II. stopnji iz vsebin NMP postaja, iz želje reševalcev, dejansko realna potreba. Trenutno potekajo med strokovnimi sekcijami ZN iz področij urgence, reševalcev in intenzivne ZN pogovori o možnosti skupnega programa z različnimi izbirnimi vsebinami. Vendar moramo imeti reševalci ob tem jasen odgovor na vprašanje: kaj je prednost nadgrajevanja znanja in kje bomo to znanje uporabljali? Prestor (2012) ugotavlja, da zaradi finančne situacije ali celo drugačnih razlogov postajamo tarča nameravanemu nižanju standardov. Delno k temu prispeva tudi odnos nekaterih zdravnikov ter direktorjev zavodov do reševalcev, ki žal še vedno dajejo večjo pozornost izkušnjam, ki so lahko velikokrat vprašljive (op.p.), kot formalni izobrazbi. Vendar Stanič (2012) ugotavlja, da se je stališče zdravnikov v NMP do izobrazbe reševalcev v zadnjih letih spremenilo, saj jih je bilo v raziskavi 62% mnenja, da je ustrezna le visoka šola z dodatnim usposabljanjem. 68% vprašanih reševalcev pa je odgovorilo, da si želi dodatno izobraževati in dodatnih odgovornosti za delo ob ogroženem pacientu. Zato so morda pravi odgovori o potrebi po nadaljnjem izobraževanju povezani z napovedanimi spremembami. Reorganizacija sistema NMP lahko v predbolnišničnem okolju postavi stvari tudi v smeri zmanjševanja prisotnosti zdravnika na vsaki intervenciji NMP. Cilj je verjetno imeti zdravnika v ekipi takrat, ko ga dejansko potrebujemo! Velika prednost je uporabnost dobro izobraženega reševalca v urgentnem centru, kjer bi z delnim obsegom dela lažje vzdrževal strokovni nivo. Kader ZN v predbolnišničnem okolju ima namreč največjo širino poznavanja NMP, kar je lahko pri delu v urgentnem centru samo prednost. Z rotacijo kadra na terenu in znotraj urgence lahko tudi bistveno dvignemo nivo znanja in spretnosti za reševalce v vseh enotah, ki bodo delovale v mejah odgovornosti posameznega urgentnega centra. To pomeni, da bo dobra oskrba urgentnih pacientov neodvisna od velikosti ali statusa enote ter oddaljenosti od urgentnega centra. S tem je tudi povezano vprašanje pooblasti, ki so razmejena na področju ZN jih pri vsakdanjem delu reševalci redno presegajo. Z pravilnim pristopom k programu izobraževanja, lahko te stvari uredimo in dosežemo kakovostno raven, ki si jo navsezadnje naši pacienti tudi zaslužijo. Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur.l. 36/2004) v 55. členu jasno govori: »zdravstveni delavec lahko samostojno opravlja vsako delo, za katero ima ustrezno izobrazbo in je zanj usposobljen ter ima na razpolago ustrezno opremo«. Prav tako pa jasno navaja, da za to prevzema etično, kazensko, strokovno in materialno odgovornost. 100 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Grmec s sodelavci (2010) glede kompetenc reševalcev in ZN navaja, da avtonomija odločanja, oskrbe in izvajanja določenih posegov primarno teži k temu, da izobrazimo tako medicinsko sestro, ki ima v svojem strokovnem in osebnem razvoju cilj realizacijo tako imenovane 7C: pristojnost (Competence), komunikacijo (Communication), doslednost (Consistency), sodelovanje (Cooperation), pravilne navade (Custom), primernost (Comformity) in pogum (Courage). Ob uveljavljanju zdravnikov – specialistov urgentne medicine, ki so stalno prisotni v timu NMP, vse bolj spoznavamo potrebo po skupnih izobraževanjih, kjer pride do izraza timsko delo in sodelovanje. Nekateri skupni projekti so pokazali , da bi to lahko bila prava pot, saj lahko dobro usposobljeni reševalci v nujnih situacijah (večje število pacientov) zanesljivo izvedejo določene posege, ki so načeloma v domeni zdravnika. Pri tem ima velik pomen poznavanje in s tem zaupanje v znanje in strokovnost, kar je osnova za povečanje pristojnosti ob izrednih situacijah. Dejstvo, da nima nihče v državi končnega odgovora, kakšna bo bodoča organiziranost urgentnih centrov v državi, povzroča veliko negotovost, vprašanja in tudi negativne odzive izvajalcev v obeh okoljih. Novak (2011) se ob tem sprašuje, ali po ustanovitvi urgentnih centrov sploh še potrebujemo ostale enote, ki niso urgentni center? Ob tem zagovarja stališče, da je potrebno najprej narediti analizo in šele potem spreminjati mrežo in organizacijo v cilju skrajševanja dostopnih časov in poenotenja kakovosti. Zato je prednostna naloga države, da ob postavitvi »konstrukcije«, vzporedno pelje v sodelovanju s stroko tudi organiziranost. S tem preprečimo posledico, da bili urgentni centri sami sebi v namen, hkrati pa povzročili kasneje še več težav pri oskrbi pacientov. Med ostalim bo potrebno opredeliti, kdo bo pregledan na primarnem nivoju in kateri primeri spadajo direktno v urgenco. Ključno vlogo lahko tukaj odigra sistem triaže in sicer v obliki dogovora o triažni matriki. Le ta omogoča triažni medicinski sestri pomoč pri odločitvah o napotitvi, z minimalnim tveganjem za napake. ZAKLJUČEK Reorganizacija urgentne službe v na predbolnišničnem okolju bo nujno potrebna, vendar bo pot zelo trnova. Bazično pa bi morali, pred vsakim večjim posegom v organizacijo primarnega nivoja in planirano integracijo NMP v urgentne centre, nujno urediti dispečersko službo. Le ta bo z moderno zasnovo lahko posredovala objektivne podatke o frekvenci dela in obremenitvah posameznih področij, ugotavljala dejanske kadrovske težave in zagotavljala najbolj optimalne odzive NMP. S tem bi padle »ograje lokalnih vrtičkov« in ljudem lažje zagotovili osnovno pravico Strategije razvoja zdravstvenega varstva, da mora imeti vsak približno enako možnost preživetja ob nujnih stanjih. Organizacija urgentnih centrov in integracija večjih enot NMP pa je priložnost in čas, za kasnejšo korenito reformo primarnega sistema NMP po celotni državi. Opomba avtorja: opisani pogledi na problematiko in prihodnjo organizacijo urgentnih centrov so izključno osebni in niso stališča delodajalca ali strokovnih združenj. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 106/2008. Pravilnik prevozih pacientov. Uradni list RS, št. 107/2009. Prestor J,Vloga reševalcev v sistemu nujne medicinske pomoči. In: Gričar M, Vajd R (eds). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2012. Zbornik 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 13.-16. junij 2012. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2012. 104-7. Splošni dogovor 2012. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, elektronska gradiva. Dostopno na : http//www.zzzs.si/info/egradiva. Mohor M, Agencija za nujno medicinsko pomoč – ali jo res potrebujemo? In: Gričar M, Vajd R (eds). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2012. Zbornik 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 13.-16. junij 2012. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2012. 100-3. Novak F, Ali so enote, ki niso urgentni centri, sploh še pomembne za sistem NMP? In: Gričar M, Vajd R (eds)). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 15.18. junij 2011. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2011. 163-6. Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur.l. 36/2004) 101 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 8. 9. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Grmec Š, Čander D, Klemen P. Kompetence izvajalcev zdravstvene nege v urgentni dejavnosti In: Gričar M (ed). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2010. Zbornik 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 9.12. junij 2010. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2010. 340-3. Stanič K, Vpliv tima nujne medicinske pomoči na poklicne aktivnosti članov tima. Diplomsko delo. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2012. HELIKOPTERSKA NUJNA MEDICINSKA POMOČ V SLOVENIJI – PRVIH 10 LET HELICOPTER EMS IN SLOVENIA – THE FIRST TEN YEARS 102 103 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Slovenije, razen na območjih, kjer izvaja intervencije s helikopterjem Gorske reševalne službe (npr. gorski svet), ki ima usposobljene in opremljene ekipe za intervencije na takih terenih. 10 LET HNMP V SLOVENIJI 10 YEARS HEMS IN SLOVENIA Matjaž Žura Helikopterska nujna medicinska pomoč, OZG OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj Izvleček Zgodovina – primarno reševanje Začetki primarnega helikopterskega reševanja segajo v leto 1968, ko je helikopter takratne Letalske enote milice prvič sodeloval v gorski reševalni akciji, pri prevozu reševalcev in ponesrečenca izpod Mojstrovke in je bil do leta 2003 tudi edina oblika HNMP na predbolnišničnem nivoju, ki pa v praksi razen reševanja v gorah ni delovala. Skozi leta in desetletja so se posadke pilotov in letalskih tehnikov pri Letalski enoti policije ter zdravnikov in reševalcev iz Gorske reševalne službe Slovenije (GRS) primerno usposobile za letalsko reševanje v naših gorah. Po svoji usposobljenosti se lahko merijo z večino podobnih organizacij v svetu. (Brodar 1997, 191-193) Kljub zelo dobro izurjenim skupinam letalskih posadk in reševalcev letalcev pa GRS še vedno deluje na prostovoljni osnovi, kar v mnogih primerih močno oteži organizacijo službe, podaljša odzivni čas in s tem možnost preživetja ponesrečenca. Zgodovina – sekundarno reševanje Z vključevanjem Slovenije v evropski prostor, se je poleg gospodarstva tudi slovensko zdravstvo približalo modernim evropskim in svetovnim strokovnim in organizacijskim standardom. Velik korak je bil narejen predvsem v predbolnišnični oskrbi bolnikov in poškodovancev, s tem pa je bilo potrebno oblikovati nov način dela, organiziranje novih služb in s tem tudi njihovo promocijo. Nujna medicinska pomoč je izvajanje nujnih ukrepov zdravnika in njegove ekipe pri osebi, ki je zaradi bolezni ali poškodbe neposredno življenjsko ogrožena, oziroma pri katerih bi glede na bolezenske znake v kratkem času lahko prišlo do takšne ogroženosti bolnika. Medicinske raziskave so dokazale veliko večjo uspešnost zdravljenja in preživetja pri poškodovancih ali bolnikih, ki so prejeli strokovno pomoč v prvih minutah po poškodbi ali nujnih internističnih stanjih. Ekonomisti so izračunali, da je za družbo veliko ceneje imeti dobro organizirano nujno medicinsko pomoč, saj se število umrlih in število hudo prizadetih zmanjša. V ta namen je Ministrstvo za zdravje republike Slovenije s projektom »Nujne medicinske pomoči (NMP)« ustanovilo službe NMP na predbolnišničnem nivoju po vsej Sloveniji. Ena od novoustanovljenih služb v tem okviru je tudi »Helikopterska enota nujne medicinske pomoči«. Druga vrsta helikopterskega reševanja bolnikov je tako imenovani sekundarni transport, ki so ga leta 1993 organizirali v Kliničnem centru v Ljubljani. Njegov namen je transport kritično bolnih bolnikov in poškodovancev iz perifernih bolnišnic v Sloveniji ali bolnišnic v tujini na nadaljnje zdravljenje v Klinični center Ljubljana. Spremstvo in oskrbo pri transportu odraslih bolnikov in poškodovancev zagotavljajo anesteziologi in anestezijske sestre z Inštituta za anesteziologijo in Centra za intenzivno interno medicino. Transport novorojenčkov in kritično bolnih otrok so organizirali in ga izvajajo specialisti pediatrije Pediatričnega oddelka kirurških strok. Za transport se uporabljajo helikopterji Letalske enote policije. Služba za sekundarni transport je organizirana na osnovi stalne pripravljenosti in se aktivira po predhodnem dogovoru oddajne in sprejemne bolnišnice. (Vlahovič, Kosmač in Hojak 1995, 198-203) Največja pomanjkljivost starega sistema reševanja s pomočjo helikopterja je bila, da pomoč helikopterja pri reševanju izven gora skoraj ni bila dostopna širšemu krogu zdravnikov, ki delujejo na predbolnišničnem nivoju. Glavna vzroka temu sta, da ni bila formirana profesionalno ustrezno usposobljena medicinska ekipa za delo na helikopterju in dolgotrajen postopek aktivacije helikopterja. Abstract KLJUČNI DOGODKI With integration of Slovenia in European space, is beside economy also Slovenian medicine closer to modern European and global professional and organizational standards. A big step was made especially in pre-hospital care of patients. Consequently it was necessary to implement a new way of work, organization of new departments and also their promotion. Emergency Medical Service is implementation of emergency actions of doctor and his team to person who is directly life threatened due to disease or injury. Medical researches proved much greater success of treatment and survival by injured and patients, who received professional help in first minutes after injury or emergency internistic state. Economists calculated that well organized emergency medical service results also in lover cost for society because of smaller number of deaths and severely. For that purpose Ministry for health of Republic Slovenia has established Emergency Medical Services on pre-hospital level all over the Slovenia. One of the newly created departments is Helicopter Emergency Medical Service. Kot ključne dogodke, ki odločajo o poteku projekta in nato rednega dela HNMP, smo definirali naslednje mejnike: • ustanovni sestanek projektne skupine in razdelitev nalog in dolžnosti, (16.1. 2002), • ustanovitev Helikopterske enote nujne medicinske pomoči (HENMP) pod okriljem Osnovnega zdravstva Gorenjske, (30. 6. 2003), • zaključek usposabljanja s praktično vajo (20. 6. 2003), • operativni začetek delovanja HNMP (16. 7. 2003), • zaključek projekta in prehod na novega prevoznika Flycom 1. 12. 2006. • Prenehanje delovanja prevoznika Flycom in prehod na novega/starega prevoznika Letalsko enoto policije in Slovensko vojsko (1.2.2007) • Izgradnja heliporta na UKC Ljubljana (6.2.2013) UVOD Helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) je nadgradnja in dopolnilo enotam NMP. HNMP pomeni izvajanje nujne medicinske pomoči obolelim ali poškodovanim, ter njihov prevoz s helikopterjem z mesta dogodka v bolnišnico. HNMP ni namenjena le »reševanju s cest«, temveč se jo uporablja za nujno medicinsko pomoč pri vseh nujnih stanjih in na tistih terenih, ki jih obravnavajo enote NMP z reševalnimi vozili. Organizirana je za zagotavljanje nujne medicinske pomoči obolelim in poškodovanim v primerih, ko narava bolezni ali poškodbe zahteva lastnosti, ki jih nudi helikopterski prevoz, ko je mesto bolezni ali poškodbe zelo oddaljeno, težko dostopno ali ko bolezen ali poškodba presegata usposobljenost, opremo ali zmogljivost enot NMP. HNMP se izvaja na celotnem območju 104 Ustanovitev skupine » Projekt helikopterska nujna medicinska pomoč« V različnih državah in zdravstvenih sistemih je HNMP različno organizirana. Nemalokrat najdemo ne samo eno, ampak več medsebojno kompetitivnih služb, katerih učinkovitost je pogosto odvisna od organiziranosti, njene umeščenosti v zdravstveni sistem in od indikacij, za katere se uporablja. Zato so izkušnje drugih slabo ali manj uporabne za naše okolje. Dejstvo je, da imajo navkljub številnim strokovnim in ekonomskim pomislekom skorajda vse države v Evropi nacionalne ali celo regijske programe HNMP, da smo obkroženi z državami, ki tovrstno službo že imajo ali pa jo uvajajo in da mora imeti po vstopu v Evropsko zvezo tudi Slovenija takšno ali drugačno obliko HNMP, ki jo bo organizirala sama, sicer ji bodo tovrstno službo v bodoče uvozili in organizirali drugi. 105 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Ker sodobni način oskrbe bolnika na terenu predvideva v mnogih primerih transport bolnika s helikopterjem, se je leta 2002 Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije odločilo, da v okviru projekta NMP ustanovi skupino za pripravo in izvedbo »Projekta helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP)«. Projekt je potekal na podlagi medresorskega dogovora in ob sodelovanju Ministrstev za zdravje, obrambo, notranje zadeve in promet in zveze. Na podlagi izkušenj pridobljenih v pilotskem projektu, naj bi ocenili stvarne potrebe po tovrstni obliki nujne medicinske pomoči v Sloveniji ter preizkusili nekatere vsebinske in organizacijske rešitve. V medresorskem dogovoru in pristopu k projektu se zrcali širši, državni interes po ustrezno organizirani in učinkoviti službi HNMP. Takšno sodelovanje štirih ministrstev je ustrezen in verjetno nujen način pristopa k vzpostavljanju trdnih temeljev bodoče organiziranosti HNMP. (Jurekovič, Mohor 2004, 11-13) Pri organiziranosti učinkovite službe HNMP ne gre samo za vprašanje medicinskih indikacij za uporabo helikopterja, temveč za iskanje takšnih rešitev, ki bodo službo umestile v obstoječ zdravstveni sistem (organizacijsko, kadrovsko in finančno) ter bodo omogočile in zagotavljale strokovni nadzor za celo vrsto organizacijskih in normativnih problemov, ki se dotikajo letalskega prevoznika, helikopterskih pristajališč, zavarovanja zunajletaliških pristankov, zvez, aktivacije in spremljanje poleta, ustreznih dovoljenj in usposabljanj in ne nazadnje sodelovanja različnih služb, ki pri HNMP sodelujejo: ekip nujne medicinske pomoči, policije, gasilcev, centrov za obveščanje in drugih. Projekt je temeljil na dveh osnovnih izhodiščih (http://www2.gov/mz/): • HNMP mora biti del javnega zdravstva in • del obstoječega sistema nujne medicinske pomoči. Samo tako je mogoče zagotoviti učinkovitost, smiselno uporabo, transparentnost in strokovni nadzor delovanja HNMP. Pri snovanju organiziranosti medicinskega dela projekta se izhaja iz dejstev, da je Slovenija majhna in geografsko razgibana dežela, neenakomerno poseljena, z relativno slabimi prometnimi povezavami in z dobro organizirano službo nujne medicinske pomoči. Omenjena izhodišča so vodila v konkretne rešitve organizacijske oblike medicinskega dela, izbora kandidatov, indikacij za uporabo ter načina aktivacije HNMP in promocija HNMP, ki je bila predvsem v domeni delovne skupine pri Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije. Operativni začetek delovanja HNMP HNMP je s svojim operativnim delovanjem pričela 16.7.2003, delovala je v prostorih 15. brigade Slovenske vojske na Letališču Brnik. V medicinski ekipi HNMP, v sestavi zdravnika in 2 reševalcev (zdravstveni tehnik ali diplomirani zdravstvenik) je sodelovalo 16 zdravnikov in 43 zdravstvenih tehnikov iz vse Slovenije, ki so to delo opravljali poleg svoje redne službe. Posadka helikopterja je bila sestavljena iz treh članov (2 pilota in letalski tehnik), vendar so naloge opravljali v svojem rednem delovnem času in so bili razporejeni po svojem internem planu v Slovenski vojski. V času projekta je HNMP opravila 540 intervencij in prepeljala 557 bolnikov. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 heliport, ki omogoča predvsem hitro predajo bolnikov, ki jih pripeljejo GRS ekipe iz bližnjih gora, UKC Ljubljana pa je v začetku leta 2013 predal v uporabo nov modern heliport, ki je ekipi HNMP in ekipam sekundarnih helikopterskih prevozov močno olajšal delo in skrajšal čas intervencije. ZAKLJUČEK Kljub 10 letnemu obstoju HNMP še vedno ne opravi toliko intervencij kot bi jih lahko, predvsem pa mnogokrat ni aktivirana takrat, ko bi bilo strokovno potrebno. Vzroki za nezadostno število intervencij je več; zdravniki NMP na terenu se še poredko odločajo za aktivacijo HNMP, čeprav je ta indicirana, k temu pa pripomore tudi neustrezen dispečerski sistem. Drugi razlog je ta, da HNMP za severovzhodno Slovenijo zaradi svoje oddaljenosti izgubi prednost, ki jo prinaša helikopter. Tako so klici iz tega dela države razumljivo redki. Helikopter, ki ga zagotavljata vojska in policija, je za medicinsko službo neustrezen. Neustreznost se kaže v notranjosti, ki ni prilagojena medicinskim potrebam, neustrezni velikosti, teži, glasnosti in predragem vzdrževanju. Odzivni čas (čas od klica do vzleta helikopterja) je nesprejemljivo dolg. Nanj vplivajo subjektivni in objektivni dejavniki, na katere ne moremo pomembneje vplivati. Predpisane sheme aktivacije in odziv vseh udeleženih ob aktivaciji prispevajo k zamudam. LITERATURA 1. 2. Brodar, Jože. 1997. III. Zbornik 1912-1997: Reševanje iz zraka. Ljubljana: Gorska reševalna služba Slovenije. Jurekovič, Vlado, Mitja Mohor, Jože Veternik, in Matjaž Žura. 2003-2005. Dokumentacija projekta HNMP: Kranj: Osnovno zdravstvo Gorenjske. 3. Jurekovič, Vlado in Mitja Mohor. 2004. ISIS: Projekt helikopterske nujne medicinske pomoči. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije. 4. Jurekovič, Vlado, Mitja Mohor in Jože Veternik. 2005. Poročilo o poteku medicinskega dela pilotskega projekta helikopterske nujne medicinske pomoči v času od 16.7.2003 do 31.7.2005: Kranj: Osnovno zdravstvo Gorenjske. 5. RS Ministrstvo za obrambo, Uprava republike Slovenije za zaščito in reševanje. 2002. Postopek za aktiviranje zrakoplovov. Ljubljana: Ministrstvo za obrambo. 6. UKC Ljubljana, Heliport Univerzitetni klinični center Ljubljana. 2013. Priročnik heliporta Heliport manual. Ljubljana: UKC Ljubljana. 7. Vlahovič, Dušan, Nina Kosmač in Damjana Hojak. 1995. Urgentna medicina izbrana poglavja: Helikopterski transport. Ljubljana: 2. mednarodni simpozij o urgentni medicini. 8. Žura, Matjaž. 1999. 4. regijski seminar o urgentni medicini: Imobilizacija poškodovanca. Kranj: PHE Kranj in Slovensko združenje za urgentno medicino. 9. Žura, Matjaž. 2005. Seminarska naloga pri predmetu Temelji trženja: Helikopterska nujna medicinska pomoč in njena promocija. Koper: UP, Fakulteta za management Koper. 10. http://www2.gov/mz/ (10. 5. 2013) Zaključek projekta in prehod na novega prevoznika Flycom 1. 12. 2006 V letu 2006 je zasebno podjetje Flycom skupaj z AMZS s strani države pridobilo možnost, da prevzame prevozniški del HNMP. Podjetje je zagotovilo namenski reševalni helikopter EC 135 z vso potrebno medicinsko opremo in letalsko posadko (pilot in reševalec letalec). Pred pričetkom delovanja 1.12.2006 je prišlo do kadrovske reorganizacije medicinskega dela HNMP, zaradi manjšega helikopterja se je zmanjšala ekipa HNMP na zdravnika in reševalca, zato je od 1.12.2006 v HNMP sodelovalo 16 zdravnikov in 17 reševalcev. Prenehanje delovanja prevoznika Flycom (1.2.2007) Zaradi neusklajene zakonodaje, je prevoznik Flycom 1.2.2007 prenehal s sodelovanjem, zato je vlogo prevoznika prevzela Letalska enota policije in Slovenska vojska, ki to nalogo opravljata še danes. Trenutno je aktivnih 14 zdravnikov in 11 reševalcev, delno jih je na enoti HNMP zaposlenih, nekaj pa jih sodeluje poleg svoje redne službe v drugih zdravstvenih organizacijah po Sloveniji. Od 1.12.2006 do konca leta 2012 je HNMP opravila 1717 intervencij in prepeljala 1724 bolnikov. Izgradnja heliporta na UKC Ljubljana (6.2.2013) Hitri potek intervencije HNMP je odvisen od hitrih odzivnih časov vseh udeleženih v intervenciji NMP in seveda tudi ustrezno pristajališče na oziroma pri bolnišnicah. SB Jesenice je v letu 2011 odprla nov 106 107 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 HNMP - REŠEVANJE PO ZRAKU S HELIKOPTERJI ORGANIZACIJA V ŠVICI HEMS - AIR RESCUE WITH HELICOPTERS ORGANISATION IN SWITZERLAND Dr. Andrea Kyburz, MD, Switzerland AgustaWestland DaVinci AW109SP On the 19th of November 1946 an American Douglas C-53 Dakota flying from Munich to Pisa became stranded on the Gauli Glacier. In a spectacular rescue operation two pilots managed to land their small military planes (Fieseler Storch) on the glacier and to transport everyone to safety. This improvised rescue operation marked the birth of air-rescue in Switzerland. In 1952 Swiss Air-Rescue (Schweizerische Rettungsflugwacht) was founded and in the same year the first helicopter rescue was carried out in the mountains of Davos. In 1979 a new name reflecting the trilingualism of Switzerland was established: REGA (RE „REttungsflugwacht“ GA „Garde Aérienne, Guardia Aerea“). Today Switzerland benefits from a modern and efficient air rescue system because of its geographical characteristics and alpine regions. A patient can count 24/7 on a network of highly professional air rescue teams. Rega is a privately owned non-profit foundation with 2.5 mio. patrons, which contribute about 2/3 of the SFr. 130 mio. annual costs . Apart from three challenger jets for international transports, there are 17 helicopters on 13 own helicopter bases, which are operated 24 hours a day. 11 AgustaWestland AW109SP mainly used in the mountain areas and 6 Eurocopter EC145 in the flat country and cities. A standard team consists of a pilot, a paramedic and a doctor. These teams are able to reach any location in Switzerland within 15 minutes’ flying time. The mission figures have increased to more than 12’000 with every fifth carried out at night. With special training and devices like NVGs (night vision goggles) even primary operations can be safely accomplished. • • • • 2 turbines Pratt&Whitney à 778 hp hoist 90m (max. 270 kg) 1 patient supine, 2 pats. sitting latest avionics (IFR, Floice, FLIR) Eurocopter EC 145 • • • • 2 turbines Arriel à 720 hp 1 patient supine, 1 pat. sitting hoist 90m (max. 270 kg) modern aviation electronics The pioneering spirit of earlier times still exists in the present and continues these days. Rega takes part in the evaluation and improvement of medical equipment. Smaller, lighter, safer and with higher capacitiy – these are the aims of producers and operators. The transport of complex intensive care or severely injured patients not only demands profound medical knowledge, but also the use of modern monitoring and respiratory equipment. The concentration of highly specialized medicine in a few tertiary hospitals will increase the need for interhospital transports. Today, patients who were not possible to be transported in the past, can be transferred by air even if depending on an IABP (intra aortic balloon pump) or ECMO (mobile heart-lung-machine - extracorporeal membrane oxygenator). 108 109 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 TURŠKA HNMP TURKISH HEMS Okan Özmen Abstract If fog, clouds or snowfall prevent a clear view, the helicopter comes to its limits. Under certain circumstances the pilots are able to start through the layers of fog, which are typical in the winter months. Since July 2011 landings directly onto the hospital helipad are possible even under such weather conditions due to a GPS-supported system. It took years of planning and development together with technical modifications of the helicopters to achieve this goal. Yet another chapter in the long history of Swiss air-rescue. 110 Today Turkey is the home to around 75 million people and the majority of them live in the towns and cities. IZMİR is a large metropolis in the western extremity of Anatolia and the third most populous city in Turkey. 3.9 million people live in İzmir and the city has a 5000 years of history. There are 1949 Ambulance Stations and 3358 Ground Ambulances around Turkey.3.230.371 cases were carried by ambulances in 2012. Izmir Ambulance Service (iZAS) has 92 Ambulance Stations,1 call center,108 ambulances,2 newborn ambulances,2 FRU (Fast response units),2 intensive care ambulances (MICU),6 motorcycle teams ,1 HEMS,1 air ambulance and 1268 workers .In 2012 189.513 cases were carried by iZAS. iZAS Call Center receives nearly 15000 calls daily, mostly false and some are hoax .There is a modern software and communication systems are used in the center. All calls and Ambulance movements are recorded by voice recording systems and by GPS. Turkey first started HEMS in 2008, in Ankara (Capital) and Istanbul by two HEMS teams ,at the end of 2009 17 HEMS teams were on duty around the country. The system is under control of local Health Authorities. The service is provided by a private company .There is a contract for 1800 days that proclaims The Ministry of Health of Turkey pays for each hour of flight to the company. The system is under the command of the Ministry. Since beginning there were 14736 sorties and 14255 cases were carried by the teams .In total there were 27300 flying hours. There are 58 pilots ,42 doctors,43 paramedics,35 flight mechanics,55 administrative staff working for 17 HEMS stations around Turkey. All stations are located in the field that has a covering area of 200 km radius. Nowadays we are using three different kind of helicopters ( Agusta A 109 power,Eurocopter EC-145, Eurocopter EC 135) In Izmir our city from February 2009 to January 2013 there were 2160 cases carried by iZAS HEMS team. There were 2160 cases carried from February 2009 to January 2013 in our city İzmir by the HEMS teams. 111 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 HELIPORT UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA (LJHL) HELIPORT UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA (LJHL) Anton Posavec Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana HELIKOPTERSKI MEDICINSKI PREVOZI V SLOVENIJI Prevozi naglo obolelih in poškodovanih s helikopterjem so večkrat ključnega pomena za njihovo uspešno zdravljenje ali celo preživetje. V Sloveniji imamo ta trenutek štiri različne službe, ki skrbijo za te prevoze. Helikopterska nujna medicinska pomoč, ki deluje v sklopu Osnovnega zdravstva Gorenjske, Zdravstvenega doma Kranj skrbi za prevoz pacientov s terena v bolnišnico (primarni helikopterski prevozi). Izvajajo tudi nekatere sekundarne prevoze bolnikov z Akutnim koronarnim sindromom ter akutno možgansko kapjo. Kadar gre za primarno reševanje z zahtevnih terenov, predvsem tu mislim na gorski svet, te primarne helikopterske prevoze izvaja Gorska reševalna zveza Slovenije. Sekundarne helikopterske prevoze odraslih izvaja služba Univezitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, sekundarne helikopterske transporte bolnih novorojenčkov in dojenčkov pa izvaja Služba za sekundarne helikopterske transporte kritično bolnih novorojenčkov in dojenčkov, ki tudi deluje v okviru UKC Ljubljana. Vse te službe naglo obolele in poškodovane paciente iz cele Slovenije pripeljejo največkrat ravno v UKC Ljubljana. Vsako leto se pri nas oglasijo tudi izvajalci reševalnih prevozov s helikopterji iz tujine. Slikia 1. Novi in stari heliport (ILP) UKC Ljubljana na Roški cesti (foto: Anton Posavec). »HELIPORTI« UKC LJUBLJANA Prvi heliport UKC Ljubljana je stal na mestu današnje porodnišnice. Pravzaprav lahko govorimo o izvenletališkem pristanku (ILP) in ne o pravem heliportu. V drugi polovici osemdesetih let prejšnjega stoletja se je moral prav zaradi izgradnje nove porodnišnice ILP umakniti na prostor, kjer so danes igrišča Srednje zdravstvene šole Ljubljana na Poljanski cesti. Ob gradnji Srednje zdravstvene šole se je ILP moral zopet premakniti in sicer na področje nekdanje vojašnice na Roški cesti ob Gruberjevem kanalu. Ko so tam postavili nove bloke, je bilo potrebno heliport (ILP) prestaviti za manj kot 100 m vstran, ker je motil stanovalce nove soseske. Vse paciente, pripeljane s helikopterjem na Roško cesto, je bilo potrebno nato z reševalnim vozilom prepeljati v Univerzitetni klinični center, kar je pomembno podaljšalo čas oskrbe. NOVI HELIPORT UKC LJUBLJANA Slika 2. Pogled na novi heliport iz zraka (foto: Aleš Bobnar). Letos 6. februarja je bil končan in dan v uporabo novi heliport UKC Ljubljana. Na to pomembno pridobitev smo dolgo čakali. Nahaja se nad streho severnega dela novega urgentnega bloka UKC Ljubljana, ki je v izgradnji. Od centra Ljubljane je oddaljen zgolj 1,2 km. Gre za heliport, ki je dvignjen (heliport na višini) in je prvi take vrste v Sloveniji. Dostop do heliporta je moženj zgolj preko vertikalnega jedra, v katerem so tri dvigala, dve dvigali za prevoz bolnikov in eno osebno ter stopnišče. Od vertikalnega jedra do heliporta vodi povezovalni most. Heliport je vpisan v seznam civilnih heliportov v Sloveniji in se ga vodi pod ICAO oznako LJHL. Heliport ima premer 38 m. Samo mesto pristanka (FATO/TLOF) pa ima premer 28 m, okoli pa je še 5 m varnostni pas. Okoli pristajalne ploščadi in dela povezovalnega mostu se nahaja varnostna mreža, ki je široka 2 m. Sama ploščad za pristajanje je iz aluminija in je izdelek priznanega proizvajalca Bayards iz Nizozemske. Nosilnost ima 9,4 t in omogoča pristajanje tudi največjega helikopterja, ki ga uporablja Slovenska vojska AS532 AL Cougar. Heliport je ogrevan, kadar je to potrebno, za kar skrbi samodejno poseben sistem ogrevanja. Ogrevanje je možno vklopiti tudi ročno. Sistem ogrevanja je naravnan tako, da ne pride do zamrzovanja površin, kadar pa sneži, se sneg sproti topi in heliport lahko ves čas služi svojemu namenu. Omogoča pristajanja v vizuelnih pogojih letenja, podnevi in ponoči. To omogočajo luči za osvetljevanje heliporta, ki jih lahko vklopi tudi pilot sam iz helikopterja, tako da nastavi ustrezno frekvenco in trikrat pritisne na stikalo radijske zveze. Luči kasneje ugasnejo samodejno. Heliport je opremljen tudi z vetrno vrečo in vremensko postajo, ki zagotavlja informativne vremenske podatke (smer in jakost vetra, temperatura, rosišče...). Vremenske razmere na heliportu pa nam pokažejta tudi vremenski kameri, ki lahko zelo pomagata pilotom, ko se odločajo o možnosti prileta na heliport, še 112 113 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 posebej ob slabših (mejnih) vremenskih pogojih. Heliport ima sodoben sistem gašenja v primeru požara, ki pa ga bom opisal kasneje v nadaljevanju. Heliport trenutno obratuje v režimu PPR (Prior Permission Required) in sicer v vidnem delu dneva. Delovanje prilagajamo delu Helikopterske nujne medicinske pomoči, hkrati pa se trudimo, da tudi izven tega delovnega časa, kadar bi to bilo potrebno, omogočimo pristanek reševalnih helikopterjev. Seveda je za to potrebna ustrezna predhodna najava. Po zaključku začasnega obratovanja, s prehodom v redni način obratovanja, želimo vzpostaviti 24-urni režim delovanja heliporta. Prva in najpomembnejša stvar v zvezi z delovanjem heliporta, ki jo moramo zagotoviti, je varnost! Zato mora vse potekati v skladu s »Priročnikom heliporta«, ki opisuje in opredeljuje vse podatke ter potrebne postopke, ki zagotavljajo varno delo na heliportu. REŠEVALEC - GASILEC Ključna oseba, ki pomaga zagotavljati varnost na heliportu je reševalec - gasilec. Gre za naše sodelavce, ki poleg svojega osnovnega poklica na Reševalni postaji, opravljajo tudi prostovoljno gasilsko delo v okviru Gasilske zveze Slovenije. Za opravljanje dela reševalca - gasilca na heliportu morajo Izpolnjevati določene pogoje. Morajo biti gasilski častniki, imeti opravljene tečaje specialnosti in sicer uporabe izolirnih dihalnih požarov, osnovni tečaj gašenja požarov v zaprtih prostorih ter tečaj tehničnega reševanja, pri Gasilski zvezi Slovenije. V svojih prostovoljnih gasilskih društvih so operativni gasilci. Trenutno usposabljamo še 5 novih kolegov, ki smo jih sprejeli v službo prav zaradi dela na heliportu. V času, dokler ne bodo usposobljeni, nam pri tem delu pomaga kolega, ki je sicer zaposlen v gasilski službi UKC Ljubljana. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 gašenja se aktivira v časovnem zamiku 30 sekund. Sistem gašenja s pomičnimi šobami lahko aktivira tudi reševalec - gasilec sam, lahko pa ga tudi deaktivira. Komandna plošča za upravljanje s sistemom je v komandni sobi heliporta. Kot sem že povedal pa je na voljo tudi ročni sistem gašenja, ki ga sestavljata dva gasilna topa oz. monitorja, ki se nahajata na obodu ploščadi. Prav tako se ju lahko upravlja na daljavo z ročicami za vodenje, ki so na komandni plošči v komandni sobi heliporta. Gasilec lahko usmerja vsak top posebej in hkrati uravnava curek vode. Topova imata pretok najmanj 500 l/min penila. ZAKLJUČEK Prvi pristanek helikopterja na novem Heliportu UKC Ljubljana je 23.01.2013 izvedla posadka helikopterja Bell 412 15. helikopterskega bataljona Slovenske vojske pod poveljstvom podpolkovnika Branka Reka v sklopu usposabljanja reševalcev - gasilcev za delo na heliportu. Vsako leto različne službe opravijo pribl. 500 - 600 helikopterskih transportov bolnih in poškodovanih v UKC Ljubljana. Z razvojem nujne medicinske pomoči v Sloveniji bo to število zagotovo še narastlo. Torej je novi heliport zelo dobrodošla pridobitev, ki bo veliko prispevala k še boljši oskrbi naglo obolelih in poškodovanih. Vsi smo prepričani, da bo upravičil svoj obstoj. Ob tej priložnosti bi se rad zahvalil vsem, ki ste kakorkoli prispevali k začetku delovanja te velike pridobitve za našo ustanovo UKC Ljubljana in zagotovo tudi Slovenijo. IZVAJANJE POŽARNE ZAŠČITE NA HELIPORTU V primeru požara na heliportu ima ta ročni in avtomatski sistem gašenja. Gašenje kasneje prevzame in izvaja Gasilska brigada Ljubljana, ki jo aktivirajo takoj po sproženem alarmu iz komandnega prostora UKC Ljubljana. Avtomatski sistem gašenja je vgrajen v helikoptersko ploščad (DIFFS – Deck Integrated Fire Fighting System). Ta sistem uporablja AFFF penilo 3%. Sistem deluje pribl. 5 min in pomične šobe (»šprinklerji«) so postavljene tako, da pokrivajo celotno področje FATO/TLOF. Aktiviranje zagotavlja sistem UV/IR senzorjev, ki se nahajajo na obodu ploščadi. Delujejo v vseh vremenskih pogojih, gašenje pa se aktivira, ko dva senzorja, ki nista v isti ravnini zaznata spekter radiacije značilen za požar. Sistem se ne more sprožiti zaradi povišane temperature. Zasnovan je tako,da lahko deluje tudi v primeru eksplozijske nevarnosti. Heliport ima svoj lasten vir vode in sicer rezervoar, v katerem je pribl. 35 m³ vode. Sistem Slika 3. Posadka prvega helikopterja, ki je pristal na novem heliportu (foto: Fotoarhiv Reševalne postaje UKC Ljubljana). 114 115 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NAVODILA ZA AKTIVACIJO ENOTE HELIKOPTERSKE NUJNE MEDICINSKE POMOČI SLOVENIJE ZA INTERVENCIJE NA TERENU INSTRUCTIONS FOR THE ACTIVATION OF HELICOPTER EMERGENCY SERVICES IN SLOVENIA FOR PRIMARY INTERVENTIONS Uroš Lampič, Monika Grünfeld Enota HNMP, OZG, Gosposvetska 10, 4000 Kranj Enota helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP)1,2 ima edino bazo na letališču Brnik in je del sistema NMP Slovenije. Njen povprečni aktivacijski čas (čas od klica do dviga helikopterja) znaša 10 min. Doletne čase do krajev po Sloveniji predstavlja spodnja slika. Člani enote HNMP so izkušeni zdravniki s področja urgentne medicine in reševalci (zdravstveni tehniki ali dipl. zdravstveniki). Helikopter je opremljen s sodobnimi medicinskimi aparati za nadzor življenjskih funkcij in pripomočki za oskrbo hudo poškodovanih, nenadno zbolelih in zastrupljenih. Okvirni doletni časi ekipe HNMP (ni vštet čas od aktivacije do vzleta) 116 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Ker v Sloveniji še nimamo zdravstvenega dispečerskega sistema, ki bi na podlagi dispečerskih kriterijev za aktivacijo HNMP omogočal aktivacijo vseh potrebnih intervencijskih ekip hkrati (NMP, HNMP, gasilci, policija), se zdravnik na terenu odloči za običajno aktivacijo enote HNMP praviloma potem, ko prispe na kraj dogodka (mesto nezgode ali nenadne obolelosti). Izjemoma je dopustna zgodnja aktivacija HNMP, ko zdravnik aktivira HNMP še pred prihodom na kraj dogodka, v kolikor je že iz zbranih podatkov nedvoumno HNMP potrebna oziroma je indikacij za njeno aktivacijo celo več (množična nesreča, huda poškodba, bolezen ali zastrupitev v oddaljenem oz. težko dostopnem kraju...). V primeru zgodnje aktivacije HNMP mora ekipa NMP kljub temu, da je helikopter že poletel, s svojo vožnjo na kraj dogodka nadaljevati, saj obstaja možnost, da helikopter iz različnih razlogov do pacienta ne bi uspel priti. Dokončno odločitev za aktivacijo HNMP prevzame zdravnik HNMP. Enota HNMP zaenkrat posreduje le tam, kjer je mogoč pristanek helikopterja, sicer je potrebno pacienta premestiti na oziroma v bližino mesta, kjer je pristanek mogoč. Če tudi to ni mogoče, je potrebno aktivirati helikoptersko enoto Gorske reševalne zveze Slovenije (GRZS) zaradi potrebe po tehničnem helikopterskem reševanju (vitlanju). Če zdravnik NMP presodi, da pacient potrebuje HNMP, vremenska situacija pa ni ugodna, naj se o možnosti posredovanja helikopterja kljub temu posvetuje z ekipo HNMP. Koristno je, da zdravnik NMP ekipi HNMP opiše osnovne vremenske razmere npr. višino baze oblakov, veter, dež ipd., kar lahko olajša odločitev pilotu. Aktivacija HNMP poteka prek telefonske številke 112, komunikacija z ekipo med poletom je mogoča preko 34. kanala sistema ZARE. Ko zdravnik enote NMP oceni, da je zaradi nujnega stanja pacienta potrebna takojšnja diagnostika, zdravljenje in/ali takojšen prevoz v bolnišnico, mu je pri odločitvi za aktivacijo HNMP v pomoč več indikacij1,8: - časovna prednost pred prevozom z reševalnim vozilom, - ko bolezen ali poškodba zahteva primernejši (obzirnejši) prevoz kot z reševalnim vozilom, - nadgradnja enotam NMP pri diagnostiki in medicinski oskrbi, - kot pomoč ekipi NMP pri sočasni intervenciji na njihovem terenu, - kot dodatna ekipa NMP pri množičnih nesrečah. V kolikor aktivacija HNMP časovno ni upravičena, lahko ekipa NMP kljub temu aktivira HNMP ob izpolnjeni kateri koli drugi indikaciji. 1. Časovna prednost pred prevozom z reševalnim vozilom. Ko uporaba HNMP pomeni prvo ali edino možnost nudenja NMP in/ali skrajša čas prihoda pacienta v ustrezno bolnišnico (v primeru težko dostopnih terenov, uničenih ali poškodovanih cestnih povezav, oteženih voznih razmer na cesti, večje oddaljenosti kraja dogodka od zemeljske ekipe NMP ali bolnišnice). Če je ekipa NMP že prispela na kraj dogodka, naj glede na aktivacijski čas HNMP in doletni čas helikopterja do kraja dogodka presodi, ali bo pacient prepeljan v ustrezno bolnišnico hitreje s HNMP ali z reševalnim vozilom. Pri tem lahko uporabi pravilo časa ali pravilo razdalje. Po pravilu časa3,4 je časovno upravičeno aktivirati HNMP, če je vožnje z reševalnim vozilom do ustrezne bolnišnice več kot 45 min. Ta čas velja za bolne, zastrupljene in nevkleščene poškodovance. Pri vkleščenih poškodovancih je aktivacija HNMP časovno upravičena tudi pri krajših razdaljah do bolnišnice, če stanje poškodovanca ali vrsta poškodbe to zahteva in je pacient še vedno vkleščen. Po pravilu razdalje5 je časovno upravičeno aktivirati HNMP, ko je razdalja od kraja dogodka do ustrezne bolnišnice več kot 72 km. Ustrezna sprejemna bolnišnica je tista, ki lahko dokončno oskrbi pacienta glede na njegovo bolezen ali poškodbo (zato pacient s STEMI (miokardni infarkt z elevacijo ST spojnice) ne sodi v bolnišnico, kjer ni kateterskega laboratorija, pacient s hudo poškodbo glave ali poškodbo hrbtenice z nevrološkimi izpadi ne sodi v bolnišnico, kjer ni nevrokirurga...). Ekipa NMP naj po prihodu na kraj dogodka aktivira HNMP čim prej, med čakanjem na prihod helikopterja pa je potrebno izvesti morebitno tehnično reševanje, diagnostične in terapevtske ukrepe, opraviti dogovor za sprejem v bolnišnico, kadar je to potrebno (AKS, CVI), prepeljati pacienta na lokacijo, primerno za pristanek ter poskrbeti za zavarovanje kraja pristanka s policisti ali gasilci. Tipično časovno odvisni stanji sta akutni koronarni sindrom in možganska kap, če je pacient kandidat za reperfuzijsko terapijo. 2. Primernost transporta6. Ko je prevoz s helikopterjem glede na naravo bolezni ali poškodbe ustreznejši (obzirnejši) kot prevoz z reševalnim vozilom. Primeri: poškodba hrbtenice, huda poškodba glave, politravma, poškodba medenice, zlom stegnenice (razen zlomov kolka), disekcija aorte... 117 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 3. Nadgradnja enotam NMP pri diagnostiki in oskrbi. Ko ekipa NMP oceni, da lahko ekipa HNMP nadgradi že začeto diagnostiko in oskrbo hudo poškodovanega ali kritično bolnega pacienta, kar presega znanje, veščine ali opremo enote NMP, pacientu pa to lahko izboljša stanje, zmanjša zaplete ali celo omogoči preživetje (intubacija, sedacija, relaksacija, analgezija, elektrokonverzija, ....). 4. HNMP kot pomoč zasedeni ekipi NMP pri sočasni intervenciji. V primeru, ko je enota NMP nekega področja že zasedena z drugo intervencijo in ne more posredovati hkrati zaradi pomanjkanja ekip. Takrat enota NMP lahko aktivira sosednjo enoto NMP ali HNMP, upoštevajoč kriterije za aktivacijo HNMP. 5. V primeru množičnih nesreč kot dodatna enota NMP pri oskrbi in prevozu pacientov in medicinske opreme. V primeru nejasnosti glede aktivacije HNMP se lahko zdravnik enote NMP vedno lahko posvetuje z zdravnikom HNMP preko telefonske številke 112. POTEK AKTIVACIJE Odločitev za klic 1. Ekipa NMP na terenu prejme klic o dogodku. Nato odide na kraj dogodka, presodi stanje, in v kolikor to zahteva narava poškodbe ali bolezni (hiter prevoz v bolnišnico, obziren prevoz) oziroma velika oddaljenost od bolnišnice s specifično specialistično dejavnostjo, se odloči za aktivacijo HNMP. Nato nadaljuje z oskrbo pacienta in pripravo na predajo pacienta ekipi HNMP. V kolikor je potrebno pacienta v tem času prepelje na ustreznejše mesto za pristanek helikopterja. 2. Že ob sprejemu klica lahko ekipa NMP na terenu presodi, da gre za takšne vrste intervencijo, kjer je smiselna hkratna aktivacija ekipe HNMP: oddaljenost kraja dogodka je velika, dostopni čas ekipe z reševalnim vozilom je zamuden. Sam dostop do kraja je težaven ali za reševalno vozilo nemogoč (hribi, gozdovi). Klic HNMP Ko se ekipa NMP na terenu odloči za aktivacijo HNMP, zdravnik pokliče na telefonsko številko 112, to je regijski center za obveščanje (ReCO), kjer se oglasi dispečer, kateremu pove, da želi govoriti z zdravnikom HNMP. Dispečer preveže klic na mobilno GSM številko zdravnika HNMP. V kolikor je ekipa v bazi, se oglasi zdravnik HNMP in oba zdravnika se dogovorita o intervenciji. V kolikor pa je ekipa HNMP zasedena, v zraku ali na območju kjer je slab signal, oziroma veliko hrupa, in pozvoni več kot 5x, se klic preveže dispečerju PHE Kranj. Tako da zdravnik s terena, ki želi aktivirati HNMP v vsakem primeru dobi zvezo in izve ali je ekipa HNMP prosta oziroma kdaj bo spet prosta. Klic mora obvezno potekati preko številke 112, saj dispečer ReCO preko ustaljenih aktivacijskih poti aktivira tudi lokalne ekipe Policije za zavarovanje kraja pristanka helikopterja, Gasilcev ali Gorske reševalne službe v kolikor je potrebno tehnično reševanje in pomoč pri prenosu pacienta. Hkrati dispečer ReCO poskrbi tudi za pridobitev dovoljenja za vstop v zračni prostor in polet. Tako da polet brez klica preko 112 sploh ni mogoč. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Prihod na kraj Ko se helikopter približuje mestu pristanka, si iz zraka pilot najprej ogleda konfiguracijo terena, včasih celo naredi nekja krogov nad mestom, da si ga dodobra ogleda. V kolikor se izkaže, da dogovorjeno predvideno mesto pristanka ni ustrezno zaradi zagotovitve varnosti tako helikopterske ekipe, kot očividcev na kraju, se helikopter oddalji in preko mobilnega telefona ali preko UKW radijske zveze vzpostavi kontakt in predlaga novo mesto za pristanek. V kolikor je potrebno, pilot da dodatna navodila glede ravnanja osebja in ekip na tleh. Predaja pacienta Predaja pacienta praviloma poteka ob ugasnjenih rotorjih. Občasno pa zaradi vremenskih razmer piloti raje obdržijo dejavne rotorje. V tem primeru se lahko helikopter oddalji in preletava kraj dogodka na višini. Ko je pacient pripravljen za vnos v helikopter, zdravnik HNMP pokliče pilota, da pristane. Občasno pa, zlasti če se vreme zelo hitro poslabšuje, se pacient naloži čimprej v helikopter brez ustavljanja rotorjev. Takrat mora biti predaja osnovnih podatkov in pacienta zares kratka in jedrnata. Ko helikopter s pacientom zapusti kraj dogodka, se ekipa HNMP javi dispečerju sprejemne bolnišnice in napove predvideni čas pristanka. Zaradi hrupa in otežene komunikacije v helikopterju, ponavadi zdravnik HNMP prosi zdravnika s terena, da pokliče sprejemni oddelek bolnišnice, v katero se pelje pacienta in napove prihod z nekaj več podrobnostmi. Tako olajša ekipi HNMP komunikacijo in varno predajo pacienta v bolnišnici. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pravilnik o pogojih izvajanja HNMP (Uradni list RS, št. 127/06). Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito, reševanje in pomoč (Uradni list RS, št.92/07, 54/09 in 23/11). Abernethy M, Bledsoe B, Carrison D.Critical decisions: safely excluding patients to reduce inappropriate helicopter utilization. JEMS. 2010 Mar;35(3):84-91. Hafner JW, Downs M, Cox K, Johncox JE, Schaefer TJ.Inappropriate helicopter emergency medical services transports: results of a national cohort utilization review. Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):434-42. Diaz, Marco A. MD; Hendey, Gregory W. MD; Bivins, Herbert G. MD. When Is the Helicopter Faster? A Comparison of Helicopter and Ground Ambulance Transport Times. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:January 2005 - Volume 58 - Issue 1 - pp 148-153. Ringburg AN, de Ronde G, Thomas SH, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB.Validity of helicopter emergency medical services dispatch criteria for traumatic injuries: a systematic review. Prehosp Emerg Care. 2009 JanMar;13(1):28-36. Tiamfook-Morgan, Tami O., Kociszewski, Christine, Browne, Ciaran, Barclay, Derek, Wedel, Suzanne K. And Thomas, Stephen H.(2008)'Helicopter Scene Response: Regional Variation in Compliance with Air Medical Triage Guidelines',Prehospital Emergency Care,12:4,443 — 450. http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_sistema_zdravstvenega_varstva/sistem_nujne_medicinske_pomoci_v_republiki_sloveniji/ Pogovor zdravnika NMP s terena in zdravnika HNMP Podatki , ki jih v pogovoru potrebuje ekipa HNMP. Najprej je potrebno v kratkih bistvenih besedah predstaviti kakšne vrste dogodek je in kako prizadet je pacient. Nato ekipa NMP s terena pove kje se točno nahaja, kraj, dostop in ali bodo pacienta prepeljali na drugo mesto. Tukaj je pomemben natančen opis kraja pristanka, morda večji kraj v bližini. Ekipo HNMP zanimajo tudi vremenske razmere. Nato si zdravnik HNMP zapiše telefonsko številko ekipe s terena. Že med pogovorom obeh zdravnikov zdravstveni tehnik HNMP vzpostavi zvezo s pilotom in mu posreduje že zbrane podatke. Pilot se mora prepričati o vremenskih razmerah, vetru in samem dostopu na kraj. Včasih je zaradi enostavnosti dostopa (že znano mesto pristajanja helikopterja) in lepega vremena odločitev o poletu sprejeta zelo hitro, še med pogovorom obeh zdravnikov. V kolikor pa je kraj bolj nepoznan, ali pa so vremenske razmere nestanovitne, pa zdravnika za kratek čas prekineta pogovor in ko pilot sprejme odločitev, zdravnik ekipe HNMP pokliče zdravnika s terena in mu sporoči odločitev. V kolikor pilot odobri polet se oba zdravnika zdaj dogovorita še podrobnosti, čas prihoda na kraj, in o dodatnih informacijah o kraju pristanka. 118 119 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 DILEME ZDRAVNIKA S TERENA: EKONOMSKA IN ČASOVNA UPRAVIČENOST HNMP DILEMAS OF THE FIELD DOCTOR: ECONOMIC AND TIME FACTOR OF JUSTIFICATION OF HEMS Urška Močnik*, Uroš Lampič** *Zdravstveni dom Idrija, Otona Župančiča 3, 5280 Idrija **Enota HNMP, OZG, Gosposvetska 10, 4000 Kranj V Sloveniji je je v veljavi nesimultani način aktivacije HNMP1,2. To pomeni, da mora ekipa NMP po sprejemu klica za nujno stanje najprej prispeti na kraj dogodka in šele takrat lahko zdravnik NMP aktivira HNMP, če za to obstajajo indikacije. Indikacije za aktivacijo HNMP se od časov pilotskega projekta HNMP niso spremenile. So dokaj široke in tudi mednarodno uveljavljene. Ekipa NMP naj bi aktivirala HNMP, ko to zahteva stanje pacienta in prevoz s helikopterjem pomeni hitrejši in/ali udobnejši prevoz kot z reševalnim vozilom, ali ko ekipa HNMP s svojim znanjem in opremo lahko nadgradi v diagnostiki in ukrepih že začeto zdravljenje s strani NMP, v primeru sočasne intervencije na terenu, ki ga pokriva že zasedena ekipa NMP in v primeru množičnih nesreč. Velika pomanjkljivost v delovanju HNMP v Sloveniji je v tem, da zaradi nesimultane (nehkratne) aktivacije HNMP, zemeljske ekipe NMP in ostalih intervencijskih služb, ki so potrebne za nemoten potek intervencije, helikopter HNMP s svojo glavno prednostjo-hitrostjo, pogosto ne pride do izraza. Razlog je v odsotnosti zdravstvenega dispečerskega sistema. Posledic, ki zaradi zamujenega časa pri Slika 1. Kraji posredovanja HNMP. 120 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 neracionalni aktivaciji HNMP nastanejo, niti z intenzivnimi ukrepi zdravljenja pred in po prihodu v bolnišnico pogosto ni mogoče več popraviti. Zdravnik na terenu je ob prihodu na kraj dogodka obremenjen že z ukrepi, ki so v dostikrat nemogočih razmerah usmerjeni v izboljšanje zdravstvenega stanja ali celo reševanje življenja, zato se večkrat odloči za aktivacijo HNMP šele po oskrbi pacienta ali pa HNMP sploh ne aktivira. Razlogi, zakaj zdravnik NMP ne aktivira HNMP, so številni in se zelo razlikujejo po regijah. V določenih okoljih so ekipe NMP spoznale HNMP kot dobrodošlo, celo nepogrešljivo pomoč, drugje pa vztraja negativen odnos do aktivacije HNMP kljub temu, da je včasih izpolnjenih pri eni sami intervenciji več indikacij za njeno aktivacijo (slika 1). Žal je severovzhodni del Slovenije kljub temu, da HNMP obstaja že deseto leto, še vedno brez lastne baze, zato je posredovanje HNMP v tem delu Slovenije iz edine baze na Brniku, časovno večinoma neupravičeno. Pomemben dejavnik pri odločanju za aktivacijo HNMP je prav gotovo časovna upravičenost. Zdravnika na terenu pri tem zanima, ali bo pacient s helikopterskih prevozom hitreje v bolnišnici, kot če bi bil prepeljan z reševalnim vozilom. Da bi bila odločitev o aktivaciji HNMP lažja, so nastala Navodila za aktivacijo HNMP na terenu, ki so bila objavljena na strani ministrstva za zdravje in poslana vsem enotam NMP v Sloveniji18. Napisana so ne le kot pomoč tistim, ki HNMP pogosteje aktivirajo, pač pa tudi kot opomnik ali celo zaveza za tiste kolege, ki HNMP ne aktivirajo, pa bi jo bilo v korist pacienta potrebno6,7. Časovni vidik aktivacije HNMP je določen natančneje in sicer po pravilu časa in po pravilu razdalje. Po pravilu časa3,4 je pri nesimultanem načinu aktivacije časovno upravičeno aktivirati HNMP, če je čas vožnje z reševalnim vozilom od kraja dogodka do ustrezne bolnišnice daljši od 45 min. Po pravilu razdalje5 je pri enakem načinu aktivacije upravičeno aktivirati HNMP, če je od kraja dogodka do bolnišnice več kot 72 km. Ta čas velja za bolne, zastrupljene in nevkleščene poškodovance. Pri vkleščenih poškodovancih je aktivacija HNMP časovno upravičena tudi pri krajših razdaljah do bolnišnice, če stanje poškodovanca ali vrsta poškodbe to zahteva in je pacient še vedno vkleščen. Ustrezna sprejemna bolnišnica je tista, ki lahko dokončno oskrbi pacienta glede na njegovo bolezen ali poškodbo. Ekipa NMP naj bi po prihodu na kraj dogodka aktivirala HNMP čim prej, med čakanjem na prihod helikopterja pa je potrebno izvesti morebitno tehnično reševanje, diagnostične in terapevtske ukrepe, opraviti dogovor za sprejem v bolnišnico, kadar je to potrebno (AKS, CVI), prepeljati pacienta na lokacijo, primerno za pristanek ter poskrbeti za zavarovanje kraja pristanka s policisti ali gasilci. Rešitev, ki močno poveča uporabnost HNMP in so jo pred mnogimi desetletji uvedle številne razvite države na tem področju, je uvedba zdravstvenega dispečerskega sistema. V tem primeru dispečer po prejetju klica praviloma s strani laika (poškodovanega, obolelega ali očividca) s pomočjo medicinskega znanja na podlagi dispečerskih kriterijev ugotovi, ali je pri določenem dogodku poleg ostalih intervencijskih služb potrebna tudi aktivacija HNMP in vse te službe aktivira simultano (hkrati). Zaradi hitrosti helikopterja, ki isto razdaljo zmore v povprečju trikrat hitreje kot reševalno vozilo, je ekipa HNMP pogosto prva (in ne zadnja, kot pri nas) na kraju dogodka. S tem je pacientu hitreje nudena nujna medicinska pomoč, v nekaterih okoljih je ta kakovostnejša kot s strani zemeljske NMP, čas obravnave pacienta pred vzletom je krajši, pomembno se skrajša čas od dogodka do prihoda v bolnišnico8. Ker vedno obstaja možnost, da se na kraju dogodka izkaže, da je stanje drugačno od informacij, ki jih je zbral dispečer, se delež t.i. nepotrebnih intervencij giblje okrog 10%9. Z nekoliko manj strogimi indikacijami raje zajamejo vse, ki HNMP potrebujejo, kot da bi potrebnega helikopterske pomoči izpustili, pri čemer so nepotrebne intervencije nujno (ne pa tudi dražje) zlo. Zaradi sočasne aktivacije vseh potrebnih služb se tudi močno skrajša razdalja, pri kateri je časovno upravičeno aktivirati HNMP. HNMP je ob takem načinu aktivacije hitrejša od zemeljske NMP že pri razdalji med krajem dogodka in ustrezno bolnišnico nad 16 km razdalje5. Poleg tega je zaradi odločitve dispečerja o aktivaciji HNMP zdravnik na terenu razbremenjen te odločitve in se lahko v celoti posveti izključno diagnostiki in terapiji. Izognemo se subjektivnim dejavnikom pri odločitvi o neaktivaciji HNMP, ki so po naših razgovorih s kolegi na terenu zelo prisotne (zdravniki ne aktivirajo HNMP, ker se ne spomnijo, ker se bojijo očitkov o stroških reševanja ali menijo, da bodo sami prejeli račun, ne znajo aktivirati HNMP, ne poznajo indikacij, ...). Ozko gledano, le skozi stroške goriva, je helikopterski prevoz dražji od prevoza z reševalnim vozilom. Če gledamo širše in se opremo na sodobne mednarodne študije v zvezi z ekonomsko upravičenostjo uporabe HNMP razberemo podatke, ki kažejo, da je uporaba HNMP ob ustreznih dispečerskih kriterijih ter ustrezno aktivacijo v primerjavi z zemeljsko ekipo NMP ekonomsko upravičena. Primerjava mednarodnih študij je pokazala, da HNMP v primerjavi z zemeljsko NMP na vsakih 100 intervencij reši 5,4 življenja, ko gre za politravmatizirane, pri pacientih s hudo poškodbo glave 7,1 življenja13 oz. ko gre za vse vrste stanj 2,7 življenja10, 14. Eno dodatno rešeno življenje na 100 HNMP intervencij stane okrog 121 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 10.000 USD8. Povedni so zaključki švicarske študije, po kateri naj bi stroški, ki nastanejo zaradi pacienta z multiplimi poškodbami znašali 200.000 švicarskih frankov, če se je vrnil na delo in 1,8 milijona švicarski frankov, če je ostal nezmožen za delo8. Izračun ekonomske upravičenosti uporabe HNMP je težko opraviti celo v razvitih državah na tem področju. Ekonomska vrednost človeškega življenja (izpad dohodka zaradi smrti) je po dokaj konzervativni metodi 48-kratnik bruto družbenega produkta (BDP) na prebivalca in trenutno znaša v Sloveniji okrog 850.000 EUR11. V kolikor bi HNMP v Sloveniji delovala po mednarodnih standardih, bi samo na račun več preživelih ob zgornjih podatkih zaradi uporabe HNMP država privarčevala okrog 2,3 milijona EUR/100 intervencij. Za državo je ekonomsko gledano seveda najdragocenejša izguba mladih ljudi, a dovolj dolgo bi s svojim delom prispevali v državno blagajno tudi pacienti, ki jih obravnava HNMP, saj njihova povprečna starost znaša 50 let. Še bolj pomembno kot število preživelih je, da se preživeli brez ali s čim manj posledicami čimprej vrnejo v svoje delovno okolje. Stroški medicinske intervencije, ki so omogočili kvalitetno preživetje pacienta, izraženega v QALY (quality adjusted life years-vrednost leta življenja po dogodku) znaša za posredovanje HNMP 10.532 EUR in je cena za leto kvalitetnega življenja, ki je bilo omogočeno z ustrezno zdravstveno oskrbo11. V Sloveniji ni mogoče natančno oceniti, koliko stane delovanje HNMP baze. Načeloma za nedržavnega operaterja velja, da stane delovanje HNMP baze letno okrog 1-1,5 milijona EUR, v kar so vljučeni fiksni (najem hangarja, nakup ali najem helikopterja, plače zaposlenih, usposabljanja...) in variabilni stroški (pretežno cena goriva in servisi). Razmerje med fiksnimi in variabilnimi stroški znaša 80:2012. V Sloveniji je HNMP sestavljenja iz medicinskega dela (organiziran pri Osnovnem zdravstvu Gorenjske) in prevozniškega dela (Letalska policijska enota in 15. Helikopterski bataljon slovenske vojske). Oba sta državna helikopterska operaterja, financirana iz državnega proračuna. Obe helikopterski bazi bi obstajali tudi, če HNMP v Sloveniji ne bi bilo, prav tako ni v Sloveniji nobenega namenskega medicinskega helikopterja. Zato z vidika obstoja baze in helikopterjev HNMP državo nič ne stane. Ko piloti letijo za potrebe HNMP, hkrati opravijo tudi del predpisanih ur letenja za vzdrževanje licenc. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi naloga za prevoz krije stroške helikopterskega prevoza, cena ure letenja s policijskih helikopterjem A 109 E in AB 212/412 je trenutno 2578 EUR, z vojaškim B412 pa 2630 EUR15. Tak način delovanja HNMP v Sloveniji sicer pomeni, da je uporaba HNMP v določenih okoljih in pri določenih stanjih časovno in stroškovno opravičena, a možnosti za bistveno večjo uporabnost HNMP (simultana aktivacija HNMP, enakomerna pokritost Slovenije z mrežo HNMP baz, uporaba vitle pri intervencijah HNMP za lažji dostop do pacientov na težko dostopnih terenih) so kljub številnim pobudam HNMP in argumentom še vedno neizkoriščene. Upam, da bodo ekonomisti v zdravstvu tudi v Sloveniji čimprej prišli do zaključka, da HNMP stane manj, če deluje po mednarodnih standardih. Hitra in kakovostna HNMP je tako blizu, a zaradi nerazumevanja odgovornih tako zelo daleč. Javni zavod Zdravstveni dom Idrija (v nadaljevanju ZD Idrija) je izvajalec zdravstvene dejavnosti na primarni ravni slovenskega sistema zdravstvenega varstva. Jedro dejavnosti predstavljajo služba nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) in ambulante izbranih zdravnikov in zobozdravnikov. ZD Idrija zagotavlja neprekinjeno zdravstveno varstvo za območje upravne enote Idrija, ki združuje občini Idrija in Cerkno. Na skupni površini 426 kvadratnih kilometrov je na dan 1.7.2012 po podatkih statističnega urada Republike Slovenije živelo 16.759 prebivalcev. Starostna struktura prebivalstva je neugodna; delež oseb, ki so starejše od 65 let predstavlja kar 18 % (Slika 2) (16). Sedež ZD Idrija je lociran v Idriji, ki je od urgentnih centrov oziroma prehospitalnih enot NMP oddaljena 60 (Splošna bolnišnica Šempeter) in 66 kilometrov (Univerzitetni klinični center Ljubljana), kar predstavlja najmanj 45 minut hitre vožnje v eno smer. Območje občin Idrija in Cerkno je geografsko zelo razgibano, hribovito, težko dostopno. Povezuje ga le ena državna cesta (t.i. Keltika), ki je ozka, ovinkasta, promet po njej pa poteka relativno počasi. Avtocestnih povezav znotraj omenjenih občin ni. Od matične lokacije v Idriji do najbolj oddaljene točke v občini Cerkno je še 31 kilometrov, kar v času pomeni še več kot pol ure vožnje do prizadete osebe. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči ZD Idrija priznava standard NMP ekipe »1 B okrepljena« (17). NMP ob delovnih dneh čez dan zagotavljamo z eno samostojno ekipo NMP in z vključevanjem zdravnikov iz ambulant splošne in družinske medicine, v ostalem času pa v obliki dežurne službe. ZD Idrija se ne navezuje na nobeno prehospitalno enoto NMP, saj so od Idrije vse preveč oddaljene. Regionalna bolnišnica za območje UE Idrija je UKC Ljubljana, tako da obolele in poškodovane 122 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Slika 2. Starostna struktura prebivalstva UE Idrija na dan 1.7.2012. Vir: Si-stat podatkovni portal, dostopno na: http://pxweb.stat.si/pxweb/Database/Dem_soc/Dem_soc.asp Slika 3. Število intervencij HNMP v letih 2005 do 2012. Vir: podatki HNMP Slika 4. Indikacije za aktivacijo ekipe HNMP za obdobje 2005 do 2012. Vir: dokumentacija NMP ZD Idrija 123 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 prevažamo neposredno v urgentni blok te bolnišnice. Transport po cesti z reanimacijskim vozilom je relativno počasen, zaradi številnih ovinkov in dotrajanega cestišča pa tudi neudoben ter v določenih primerih (pri prevozu huje poškodovanih ali težko prizadetih oseb) celo neprimeren. V takih primerih na pomoč pogosto pokličemo ekipo helikopterske nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju HNMP), še posebno pa v primerih, ko dostopamo do pacientov v bolj oddaljenih in težje dostopnih krajih naše regije. Posredovanje HNMP beležimo od leta 2005, največje število intervencij je bilo v letih 2008 do 2010, v zadnjih dveh letih pa se je ustalilo na 36 primerov letno (Slika 3). Kratka analiza dosegljivih podatkov po protokolih nujnih intervencij pokaže, da je bila povprečna starost pacientov, ki smo jih predali ekipi HNMP 54 let. Povprečna starost poškodovanih v delovnih nesrečah je bila 41 let, povprečna starost poškodovanih v prometnih nesrečah pa 31 let. Pacientov, ki so bili starejši od 80 let, je bilo 11 %. Tri četrtine (76 %) vseh obolelih ali poškodovanih so predstavljali moški. Najpogostejša indikacija za transport s helikopterjem so bile hude in/ali multiple poškodbe v 31 %, sledijo akutni koronarni sindrom in hemodinamsko pomembne motnje srčnega ritma v 22 % ter možganska kap (ishemična in hemoragična) v 9 %. Oživljanje je bilo potrebno v 8 % (Slika 4). Med obravnavanimi primeri je bilo kar 13 % poškodovanih v delovnih in 9 % poškodovanih v prometnih nesrečah. Potencialno neupravičenih indikacij za helikopterski transport je bilo relativno malo - 3 %. Zdravniki ZD Idrija, ki se vključujemo v službo NMP, se v primerjavi s številnimi drugimi zdravstvenimi domovi po Sloveniji za aktivacijo HNMP odločamo pogosteje. Menimo, da upravičeno: minimalni čas za cestni prevoz pacienta do UKC Ljubljana je 45 minut, za vse intervencije zunaj sedeža ZD pa daljši. Enako velja za oddaljenost – velika večina točk posredovanja ekipe NMP je namreč od UKC Ljubljana oddaljenih več kot 72 kilometrov. Naslednji razlog za odločitev za helikopterski prevoz so neugodne cestne povezave, ki za obolelega pomenijo dodatno obremenitev in so lahko vzrok za poslabšanje njegovega stanja. Menimo, da se tudi pri medicinskih indikacijah odločamo racionalno, saj HNMP aktiviramo v primerih, ko je ogroženo življenje, ko je potreben hiter transport zaradi nadaljnjega zdravljenja (akutni koronarni sindrom in možganska kap) ali v primerih, ko bi cestni transport lahko dodatno ogrozil stanje obolelega (politravma). S kolegi zdravniki v HNMP se telefonsko preko regijskega centra za obveščanje vedno posvetujemo o smiselnosti in možnosti helikopterskega prevoza ter o terapevtskih postopkih v času do prihoda helikopterja. V primerih, ko pričakujemo hudo poškodbo ali druga življenje ogrožujoča stanja, zaradi katerih smo klicani na intervencijo na Smučarski center Cerkno se ne glede na strokovna navodila že odločamo za sinhrono aktivacijo HNMP, kar se je že večkrat izkazalo za upravičeno in zelo učinkovito. Pacienta praviloma in po svojem najboljšem znanju pripravimo v skladi z navodili in pričakovanji službe HNMP. Ob predaji pacienta ekipi HNMP praviloma predamo tudi protokol nujne intervencije in se dogovorimo za sprejem v bolnišnici. Predaja pacienta med obema ekipama NMP vedno poteka korektno. Člani službe HNMP se zavedajo težkih razmer, v katerih delamo zdravniki na oddaljenih območjih. Tudi v primeru upravičene kritike postopka naše obravnave pacienta nam je le-ta sporočena argumentirano in na primeren način. Smo pa zdravniki ZD Idrija pogosto deležni nekorektnih kritik, grajanja in celo vzbujanja občutkov slabe vesti zaradi stroškov helikopterskih prevozov s strani kolegov specialistov. Kritiziranje našega dela in naših odločitev izhaja iz nepoznavanja načina dela in razmer, v katerih delamo, je neosnovano in nemalokrat na meji žaljivega. Morda gre tudi tu iskati razlog za zmanjšanje števila intervencij HNMP na našem območju v zadnjih dveh letih. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Pravilnik o pogojih izvajanja HNMP (Uradni list RS, št. 127/06). Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito, reševanje in pomoč (Uradni list RS, št.92/07, 54/09 in 23/11). Abernethy M, Bledsoe B, Carrison D.Critical decisions: safely excluding patients to reduce inappropriate helicopter utilization. JEMS. 2010 Mar;35(3):84-91. Hafner JW, Downs M, Cox K, Johncox JE, Schaefer TJ.Inappropriate helicopter emergency medical services transports: results of a national cohort utilization review. Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):434-42. Diaz, Marco A. MD; Hendey, Gregory W. MD; Bivins, Herbert G. MD. When Is the Helicopter Faster? A Comparison of Helicopter and Ground Ambulance Transport Times. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:January 2005 - Volume 58 - Issue 1 - pp 148-153. Ringburg AN, de Ronde G, Thomas SH, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB.Validity of helicopter emergency medical services dispatch criteria for traumatic injuries: a systematic review. Prehosp Emerg Care. 2009 JanMar;13(1):28-36. Tiamfook-Morgan, Tami O., Kociszewski, Christine, Browne, Ciaran, Barclay, Derek, Wedel, Suzanne K. And Thomas, Stephen H.(2008)’Helicopter Scene Response: Regional Variation in Compliance with Air Medical Triage Guidelines’,Prehospital Emergency Care,12:4,443 — 450. Voelkel W.G.Cost vs. Benefit or is it? 4rescue Vol 13, 1-2011, 12. Neno K, Carloff G: Einsatz fur den Rettungshubschrauber-Mission for the rescue helicopter. Koeln: Kristerkall Verlag GmbH, 2011, 320. Wilcox S W, Tollefsen W W. Air transport of the critical ill emergency department patient, EM Critical Care vol.2, Number 4, 2012 Bristow Evans, 1996, Air Ambulance Handbook, Shephards Press UK, Burnham Flycom d.o.o. Thomas S H, Arthur A O. Helicopter EMS: Research endpoints and potential benifits, Emergency Medicine International, Volume 2012 (2012), Article ID 698562 Ringburg AN, Thomas AH, Steyerberg EW, et al. Lives saved by helicopter emergency medical services: an overview of literature.Air Med J. 2009;28:298-302. Križman S. S helikopterji so reševali mnoga življenja. Primorske novice, 10.1.2012 Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, Uradni list RS 106/2008 http://www.stat.si/tema_demografsko_prebivalstvo.asp http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_sistema_zdravstvenega_varstva/sistem_nujne_medicinske_pomoci_v_republiki_sloveniji/ ZAKLJUČEK Helikopterska nujna medicinska pomoč je v sodobni urgentni medicini nepogrešljiva pri hitrem in učinkovitem posredovanju in reševanju življenj na terenu. Dileme o njeni ekonomski upravičenosti so neupravičene in za 21. stoletje nesprejemljive. Še več, število posredovanj, v katerih sodeluje HNMP, bi bilo potrebno razširiti na celotno področje Slovenije, omogočiti sinhrono aktivacijo ekip NMP in HNMP preko dispečerskega centra in celo podaljšati delovni čas službe HNMP preko celega dneva. Le tako bo urgentna medicina lahko zagotavljala tako raven zdravstvene oskrbe in nujne medicinske pomoči povprečnemu Slovencu kot jo imajo prebivalci razvitejših sosednjih držav. 124 125 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ODLOČANJE V URGENTNI KARDIOLOGIJI DECISION-MAKING IN EMERGENCY CARDIOLOGY 126 127 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Spremembe EKG pri Wellensovem sindromu DLOČANJE PRI SUMU NA WELLENSOV SINDROM DECISION MAKING IN SUSPECTED WELLENS' SYNDROME Marko Gričar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Veznica ST je redko spremenjena, dvig veznice je redek in navadno ne presega 1 mm, še največkrat gre za višje (zgodnje) odcepišče veznice ST. Navadno gre za spremembe valov T (3, 4), ki so dveh vrst: • pri pogostejši obliki, ki se pojavlja v 76 % in jo imenujemo Wellensov sindrom tip 1 (ali tip A), najdemo globoke simetrične negativne valove T v odvodih V1-V4, občasno tudi v odvodih V5 in V6 (slika 1). Valovi T se razlikujejo od asimetričnih negativnih valov T pri hipertrofiji levega prekata. • pri redkejši obliki, ki se pojavlja v 24 % primerov in ki jo imenujemo Welllensov sindrom tip 2 (ali tip B), najdemo dvofazne valove T večinoma v odvodih V2-V3, občasno pa tudi v odvodih od V1 do V5 ali celo V6 (slika 2). Opisane spremembe so praviloma vidne, ko bolnika ne boli, zaradi česar poudarjamo pomen večkratnega snemanja EKG tako ob bolečinah kot tedaj, ko ni prsnih bolečin. Izvleček Wellensov sindrom predstavlja značilne spremembe v EKG v obdobjih brez prsne bolečine pri bolnikih s ponavljajočimi se prsnimi bolečinami (nestabilna angina pektoris). Spremembe navadno ne izgledajo nevarne, zato so pogosto spregledane. Večinoma (v 76 % primerov) gre za globoke simetrične negativne valove T v sprednjestenskih odvodih, redkeje (v 24 %) pa za dvofazne valove T. Opisane spremembe so povezane s hudimi zožitvami v proksimalnem delu arterije LAD in predstavljajo predinfarktno stanje. Pravočasna prepoznava in ustrezno invazivno ukrepanje lahko preprečijo razvoj v akuten sprednjestenski miokardni infarkt (STEMI) s potencialno katastrofalnimi posledicami. Z značilnostmi Wellensovega sindroma moramo seznaniti čim več zdravnikov in medicinskih sester, ki delujejo v predbolnišničnem in bolnišničnem sistemu NMP. Abstract Wellens' syndrome is characterized by typical T-wave changes on electrocardiogram (ECG) during pain-free intervals in patients presenting with intermittent chest pain (unstable angina). ECG changes usually appear insignificant and thus often go unnoticed. Usually (in 76%) there are symmetrical negative T-waves in V2-V3 or even in V1-V6, while biphasic T-waves are found less frequently (in 24%). These changes reliably suggest a high-grade stenosis in the proximal part of LAD reopresenting a preinfarction situation. On-time recognition and appropriate invasive management (emergency coronary angiography and PCI to LAD) can prevent progression to acute anterior STEMi with potentially catastrophic consequences. Features of the Wellens' syndrome should be presented and familiar to all physicians and nurses working in pre-hospital and in-hospital EMS. Slika 1. V prekordialnih odvodih V2 – V4 so vidni globoki simetrični nagtivni valovi T, značilni za Wellensov sindrom tip 1 (imenovan tudi tip A). Uvod Gerson in sodelavci so leta 1980 prvi opisali značilne navzdol obrnjene valove T v EKG (1), sledili so jim De Zwaan, Wellens in sodelavci, ki so pojav poimenovali Wellensov sindrom (2). Gre za značilne elektrokardiografske ugotovitve, ki se pojavijo pri hudih zožitvah v proksimalnem delu arterije LAD v obdobju, ko bolnik nima prsne bolečine. Brez ustreznega invazivnega zdravljenja se stanje v 75 % v nekaj urah ali dneh razvije do akutnega sprednjestenskega srčnega infarkta (1-3). Povprečen čas do nastanka sprednjestenskega infarkta je 8.5 dni (1). Patofiziologija Wellensovega sindroma Arterija LAD (left anterior descendent artery) se praviloma odcepi od debla leve koronarne arterije in v svojem poteku proti srčni konici po sprednjem medprekatnem žlebu oddaja septalne in diagonalne veje. LAD je pri večini ljudi najpomembnejša koronarna arterija, ki prehranjuje stene obeh prekatov, medprekatni pretin in prevodni sistem. Infarkt tega področja ima praviloma hude ali celo usodne posledice (nenadna smrt, srčno popuščanje, trajne prevodne motnje, ruptura pretina ali proste stene prekata), zato ne preseneča, da v anglosaksonskem okolju tej arteriji rečejo tudi »widow maker«. Wellensov sindrom je znanilec kritične zožitve v začetnem delu arterije LAD. Pojavi se pri 14-18 % bolnikov z nestabilno angino pektoris (2) 128 Slika 2. V odvodih V1 – V3 so vidno dvofazni valovi T, značilni za Wellensov sindrom tip 2 (imenovan tudi tip B) Pri 100 % bolnikov z Wellensovim sindromom so z angiografijo dokazali več kot 50 % zožitev v proksimalnem delu LAD, pri 83 % pa je šlo za zožitev že pred odcepiščem druge septalne veje (2). Spremembe so torej zelo patognomonične in jih kaže poznati. Postavitev diagnoze Na Wellensov sindrom pomislimo, ko pri bolniku z anamnezo prsne bolečine (tudi če ga tisti trenutek ne boli več) v prekordialnih elektrokardiografskih odvodih opazimo navzdol obrnjene (negativne, invertirane) valove T. Taki valovi T so praviloma vidni, ko bolnika ne boli, ob prsni bolečini (stenokardiji) 129 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 pa se valovi T pogosto normalizirajo, veznica ST pa se spusti. Kazalci srčnomišične nekroze (npr. troponin-I) so kvečjemu blago povečani. Zapomnimo si naslednje kriterije za prepoznavo Wellensovega sindroma: • opisane značilne spremembe valov T v sprednjestenskih odvodih EKG, • anamneza prsne bolečine, • normalni ali blago povišani laboratorijski kazalci srčnomišične nekroze, • v EKG ni dviga veznice ST, ni zobcev Q, zobci R v prekordialnih odvodih so ohranjeni. Klinična slika navadno ustreza nestabilni angini pektoris, pri starostnikih, diabetikih in ženskah pa je lahko precej nejasna oziroma zamegljena. Diferencialna diagnoza V poštev pridejo različna stanja s prsno bolečino in s spremembami v EKG: • akutni miokarditis, • hipertrofija levega prekata, • kračni bloki, • vpliv glikozidov digitalisa, • sindrom preekscitacije, • perikarditis, • poškodbe centralnega živčevja, • perzistentni mladostniški vzorec valov T. Pomen prepoznave Wellensovega sindroma Wellensov sindrom predstavlja kombinacijo subtilnih in večini zdravnikov nealarmantnih sprememb v EKG ter klinične slike akutnega koronarnega sindroma (nestabilne angine pektoris ali NSTEMI). Gre za predinfarktno stanje kot posledico hude zožitve v proksimalnem delu arterije LAD, zaradi česar bolniku grozi obsežen sprednjestenski infarkt. Invertirani (negativni) valovi T v prekordialnih odvodih, ki predstavljajo značilne spremembe v EKG pri Wellensovem sindromu, so večinoma vidni tedaj, ko se stanje umiri in ko bolnika prehodno ne boli, ob bolečini pa lahko pride do pozitivizacije (normalizacije) valov T ali do spusta veznice ST. Izboljšanje EKG ali prehodno prenehanje bolečine je le zatišje pred nevihto. Stanje moramo obravnavati enako urgentno kot AKS z dvigom veznice ST, saj lahko do tega pride že v naslednjih minutah ali urah. Gre za NSTEMI, pri katerem je potrebno ukrepanje kot pri STEMI, pogoj pa je seveda pravočasna prepoznava. Sklep Spremembe v EKG pri Wellensovem sindromu izgledajo nepomembne in nedolžne, v resnici pa predstavljajo veliko nevarnost za bolnika. Pravočasna prepoznava Wellensovega sindroma in pravočasno ukrepanje, kar pomeni takojšnjo napotitev v center z neprekinjeno možnostjo PCI ter takojšnjo kateterizacijo srca in PCI LAD, lahko prepreči razvoj obsežnega sprednjestenskega miokardnega infarkta s katastrofalnimi posledicami. Nujno je izobraževanje zdravnikov, ki delujejo v predbolnišnični ali v bolnišnični službi NMP, da bi spoznali Wellensov sindrom in ustrezno ukrepali ter preprečili grozeči miokardni infarkt. Literatura 1. 2. 3. 4. de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. Apr 1982;103(4 Pt 2):730-6. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J. Mar 1989;117(3):657-65. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens' syndrome. Ann Emerg Med. Mar 1999;33(3):347-51. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome. Am J Emerg Med. Nov 2002;20(7):638-43. 130 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PROBLEMI ODLOČANJA OB AKUTNEM IN KRONIČNEM KARDIOLOŠKEM BOLNIKU V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE PROBLEMS OF DECISION-MAKING IN ACUTE AND CHRONIC CARDIOLOGY PATIENTS IN GP'S OFFICE Rajko Vajd Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode Izvleček Družinska medicine se izvaja na primarni ravni zdravstvenega varstva in zdravnik družinske medicine je postal »vratar« v našem zdravstvenem sistemu. Zdravnik družinske medicine s svojo pravočasno in ustrezno obravnavo svojega bolnika doseže optimalen cilj zdravljenja, ob tem se izogne nepotrebnim napotitvam, dragim in agresivnim diagnostičnim ter terapevtskim postopkom. Nemalokrat se zgodi, da pride do novo nastale ogrožujoče bolezni ali hudega poslabšanja bolezenskega stanja, kronične bolezni, in v takšnih primerih so neizogibne napotitve v bolnišnico. Kardiološki bolniki so pogosti obiskovalci ambulant družinske medicine, saj v zadnjih desetletjih močno naraščajo bolezni srca in ožilja, ki so tudi eden najpogostejših smrti v zahodni civilizaciji. Najpogostejše bolezni srca v ambulantah družinskih zdravnikov so hipertenzivna bolezen srca, koronarna bolezen srca, motnje srčnega ritma, bolezni zaklopk, bolezni srčne mišice (kardiomiopatije) s srčnim popuščanjem, med naštetimi so posamezne zaplet ali posledica druge omenjene bolezni. Koliko bolnikov z opisanimi težavami ima posamezen zdravnik je odvisno od števila in starostne strukture opredeljenih bolnikov. Dejstvo pa je, da se s časom vsakemu populacija stara in s tem veča število bolnikov s kardiološkimi težavami. Ob pregledu slovenske študije o delu zdravnikov družinske medicine leta 2005 je v vzorcu 12296 bolnikov imelo kardiološke težave 26,5 % pregledanih. Ob pregledu podatkov dežurne službe je pri 33,8 % napotitev zaradi bolezni srca in ožilja in motenj ritma (1, 2). Obravnava bolnika z boleznijo srca je odvisna od opremljenosti ambulante, lokalne umeščenosti ambulante (ambulanta v mestu ali oddaljena zdravstvena postaja). V vseh primerih so glavna orodja anamneza, pregled, diagnostične preiskave in elentuelna pomoč konzultanta (lečečega kardiologa) ali sprejemnega bolnika v bolnišnici v primeru napotitve na višjo raven zdravstvenega sistema. Tako kot smo izredno močni z orodjem anamneze, poznavanjem bolnika – kartonom in pregledom bolnika, tako bolj šibki smo v razpolaganjem s diagnostičnim preiskavami v zdravstvenem domu, saj se moramo nemalokrat zadovoljiti samo z elektrokardiogramom (EKG) in analizo krvne slike z vnetnimi parametri. V zadnjem letu so se številne ambulante vsaj opremile z hitrim testom za določanje Troponina in Ddimera, kar nam vsaj malo pripomore pri postavitvi diagnoze in pravilnim odločanjem. Pri samem odčitavanju EKG-jev obstaja vedno dilema na eni strani zaupanje v znanje in zanesljivost odčitavanja s strani zdravnika, po drugi strani njegova dilema verjeti v verodostojnost oz. pravilni odčitek aparata samega. Na osnovi dobljenih podatkov iz anamneze, opravljenega pregleda in diagnostičnih preiskav, ki jih imamo na voljo, se odločamo o spremembi terapije ali drugih ukrepih in odpustu nazaj v domače okolje. V primeru ugotovitve resnejšega stanja in nujnosti pomoči specialista se odločamo o napotitvi v Bolnišnico (IPP) ali na nujni kontrolni pregled k lečečemu kardiologu. 131 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Zdravnik družinske medicine je osnovni člen našega zdravstvenega sistema in bolnika dobro pozna. Bolnikove zdravstvene težave v veliki meri zdravi sam. Ena od pomembnih odločitev v njegovem delu napotitev na sekundarno raven, k specialistu določene medicinske stroke, z namenom čim boljše oskrbe in ustreznega zdravljenja. LITERATURA 1. 2. Švab I, Petek M, Kersnik J et al, Presečna študija o delu zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. Zdrav Vars 2005; 44: 183-92 Kmetič K, Vajd R. Analiza napotitev na sekundarno raven iz enote nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana v februarju 2006. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2006: 27. NOVOSTI PRI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z MOŽGANSKO-ŽILNIMI BOLEZNIMI NOVELTIES IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISORDERS 132 133 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI S TROMBOLIZO ALI BOMO IZBOLJŠALI OBRAVNAVO BOLNIKOV Z AKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO V SISTEMU TELEKAP? DO WE IMPROVE MANAGEMENT OF ISCHEMIC STROKE WITHIN THE TELESTROKE SYSTEM Bojana Žvan Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloka 2, 1000 Ljubljana Izvleček Možganska kap je srčnožilni dogodek, ki povzroča največ strahu tako med zdravimi in osebami s srčnožilnimi boleznimi. Napredek v primarni in sekundarni preventivi napoveduje razburljivo obdobje sprememb, ki obetajo zmanjšanje zbolevanja na ravni možganske kapi. Kljub temu pa se bo njena prevalenca zaradi staranja prebivalstva in novih metod zdravljenja povečevala. Bolniki z akutno možgansko kapjo, ki so zdravljeni s trombolzo, pridobijo 30 % več možnosti za preživetje in življenje brez funkcionalne oviranosti. Žal je tromboliza učinkovita le, če jo uporabimo v 4,5 urah od začetka simptomov možganske kapi. Ozko terapevtsko okno kaže, da ima sistem TeleKap bistveno vlogo pri zagotavljanju oskrbe bolnikov, pripeljanih v urgenco s sumljivimi znaki za možgansko kap. S sistemom TeleKap lahko več bolnikov zadržimo blizu doma in jih takoj ustrezno zdravimo, kar ugodno vpliva na izid bolezni, zmanjša onesposobljenost in smrtnost ter stroške zdravstvenega varstva. Abstract Stroke is arguably the most feared cardiovascular event among healthy subjects and those with cardiovascular disease. Advances in our treatments for primary and secondary prevention herald an exciting period of change, which promises to lower stroke rates. Nevertheless, one can assume that the stroke prevalnece will be incrised due to the aging of population and novel treatment procedures. Acute stroke treatment with thrombolysis gives stroke patients a 30 % better chance of surviving stroke without disability. However, these medications are effective only if given within 4.5 hours of symptom onset. The narrow therapeutic window for stroke makes the TeleStroke program an essential component of providing excellent care to patients who present to the emergency department with symptoms that are suspicious for stroke. With the TeleStroke program, local hospitals can expand their range of services to include high quality stroke care for patients within their own communities. By offering specialized stroke services, we can improve patient outcomes, decrease stroke-related disability and mortality, and reduce health care costs, all while keeping more patients close to home. Boljše razumevanje patofiziologije MK je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot medicinsko urgentno stanje, pri katerem ima trombolitično zdravljenje velik vpliv na njen izid. Trombolitično zdravljenje je treba izvajati ne glede na resnost in vrsto MK in ga seveda uporabiti čim bolj zgodaj po začetku njenih simptomov in znakov ter vedno v skladu s strogimi indikacijami. Čim hitrejše je trombolitično zdravljenje, na primer v 60 minutah, tem manjša bosta smrtnost in pojavnost hemoragičnih sprememb v primerjavi s poznim začetkom zdravljenja (3). Žal dostopnost akutne obravnave za bolnike s svežo ishemično MK (IMK) v Sloveniji ni zadovoljiva. Razpolagamo tudi s premajhnim številom in nedosegljivostjo specialistov s področja vaskularne nevrologije. Slabi oskrbi bolnikov z IMK botrujejo tudi prevelike razdalje med bolniki iz odročnih krajev in strokovnimi središči za njihovo obravnavo. Za izboljšanje teh razmer smo v Sloveniji začeli razmišljati, kako bi število (o)zdravljenih povečali s pomočjo telemedicine, ki lahko izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne IMK in poveča možnost uporabe zdravila alteplaza za zdravljenje trombolize (4). SISTEM TELEKAP - POMOČ PRI ZDRAVLJENJU BOLNKOV Z AKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO Prednost telemedicinske obravnave je, da zdravnikom v regionalnih bolnišnicah s preskromno nevrološko službo ali brez nje omogoča video posvetovanje v živo z vaskularnim nevrologom v centru TeleKap. Poleg tega, da izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne IMK, ta sistem poveča tudi uporabo trombolize, zmanjša stroške zaradi nepotrebnih prevozov bolnikov v oddaljene centre, poveča informiranost strokovne in laične javnosti o možganski kapi in izboljša učinkovitost vključevanja rehabilitacijskih služb (5). Definicija: »TeleKap je proces, pri katerem z elektronskimi, vizualnimi in avdio komunikacijami (skupaj s telefonom) preskrbimo diagnostično in posvetovalno podporo zdravstvenim delavcem v oddaljenih krajih, asistiramo v obravnavi ali neposredno zdravimo bolnike v oddaljenih krajih in izboljšamo strokovno znanje oddaljenih centrov z medicinsko oskrbo« (5). Telemedicinski model in postopki Bolnike z akutno IMK v sistemu TeleKap triažirajo predvsem zdravniki urgentne medicine v splošnih bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v regionalni bolnišnici pokliče strokovnjaka v Center za TeleKap, ki nato vodi pogovor in svetuje zdravniku prek telemedicinske tehnologije. Glavna telemedicinska obravnava za akutno IMK je dvostranski simultani video klic pri katerem lahko vaskularni nevrolog opravi celoten nevrološki pregled. S točkovanjem možganske kapi po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) je mogoče opraviti in analizirati bolnikovo primernost za zdravljenje s trombolizo. Prek sistema lahko za večino pošljemo laboratorijske izvide, slike računalniškotomografske (CT) preiskave, angiografije (CTA) in perfuzije (CTP) ter včasih tudi magnetnorezonančne tomografije (MRT). Glede na klinični pregled vaskularni nevrolog predlaga oddaljenemu zdravniku ustrezen način zdravljenja. Poleg hitrega zagotavljanja zdravljenja akutne IMK s trombolizo lahko omogočimo tudi endovaskualrno zdravljenje zunaj in znotraj lobanjskih žil. UVOD Zbolevnost za možgansko kapjo se s starostjo povečuje in prizadene skoraj četrtino prebivalstva, starejšega od 85 let, in polovico starejšega od 70 let. Vendar je ameriška raziskava razkrila, da se je pojavnost možganske kapi (MK) tudi pri mladih, starih med 20 do 54 let, v obdobju 1999–2005, pomembno povečala. To je opozorilo družbi, saj traja onesposobljenost pri osebah, ki so zbolele mlajše, dlje časa, zato so stroški zaradi oviranosti in izgube delovnih dni še večji (1). Podatki iz obdobja 2007–2011 kažejo (2), da bi bilo mogoče umrljivost zaradi MK v Sloveniji zmanjšati za okoli 35 %, če bi nam jo v vseh regijah uspelo znižati na stopnjo umrljivosti v ljubljanski. Zato bo za zmanjšanje števila bolnikov z MK treba razviti strategijo čim boljše zaščite in zdravljenja. 134 Slika 1. RC – Republiški center TeleKap. 135 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Na opisani način bo deloval tudi Republiški center TeleKap v Sloveniji (slika 1, 2), kjer lahko pričakujemo naslednje takojšnje klinične in ekonomske prednosti: - večjo stopnjo zdravljenj s trombolizo, in sicer do 12 % že prvo leto, - zmanjšanje stroškov rehabilitacije, - zmanjšanje stroškov prevoza, - zmanjšanje institucionalnih stroškov. SB – splošna bolnišnica; UKC Lj – Univerzitetni klinični center Ljubljana; dvosmerna rdeča puščica – drugi posvetovalni center URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 2. 3. 4. 5. Šelb Šemrl J, Šelb J. Presežne smrti zaradi možganske kapi v Sloveniji v obdobju 2007-2011. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VIII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2013: 23-34. Fonarow GC, Reeves MJ, Zhao X, Olson DM, Smith EE, Saver JL in sod. Age-related differences in characteristics, performance measures, treatment trends, and outcomes in patients with ischemic stroke. Circulation, 2010; 121(7): 879-91. Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji? V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VI: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2011: 19-30. Žvan B. Svetovanje pri akutni možganski kapi v sistemu TeleKap. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VIII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2013: 35-44. Slika 2. Mreža desetih bolnišnic v Sloveniji, povezanih s sistemom telemedicinske tehnologije z Republiškim centrom TeleKap v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani. SKLEPNE MISLI Telemedicinska tehnologija v obliki videoposvetovalnega sistema je varna in izvedljiva metoda za obravnavo bolnika z IMK. Pri tem lahko pomembno pomaga posredovanje prek sistema TeleKap zlasti v geografsko obrobnih območjih z nezadostno nevrološko oskrbo za možgansko kap. Uporaba trombolize za zdravljenje bolnikov z akutno IMK, ki dokazano zmanjša breme bolezni, se bo s pomočjo sistema TeleKap pomembno povečala. Z uvedbo sistema TeleKap bomo, poleg pravočasnega in optimalnega zdravljenja bolnikov z akutno možgansko kapjo, omogočili tudi redno ocenjevanje kakovosti telekonferenčnih posvetov in preverjanje opreme, povezav, protokolov, sodelovalnosti osebja, pravočasnosti postopkov in izidov zdravljenja. Vse skupaj pa bo v prihodnje vplivalo na izpopolnjevanje in razvoj sistema TeleKap ter telemedicinske tehnologije tudi na drugih področjih medicine. LITERATURA 1. Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O in sod. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population. Neurology, 2012; 23; 79(17): 1781-7. 136 137 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NOVOSTI V OBRAVNAVI AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI NEW OPTIONS IN ACUTE STROKE TREATMENT Anita Resman Gašperšič Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloka 2, 1000 Ljubljana Izvleček Intravenska tromboliza z rekombinatnim tkivnim plazminogen aktivatorjem (rt-PA) je edini ustaljen in ustrezno podprt način zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (IMK). Raziskave o varnosti in učinkovitosti novih trombolitičnih zdravil, ki se ponašajo z boljšimi farmakokinetičnimi in farmakodinamičnimi značilnostmi kot rt-PA, še potekajo. Največji napredek pri zdravljenju akutne IMK v zadnjem času predstavlja uvajanje endovaskularnih, predvsem mehaničnih rekanalizacijskih metod na možganskih arterijah, ki pa glede na rezultate najnovejših raziskav, ne vplivajo na končni izhod zdravljenja. Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKC Ljubljana smo v letih 2009 do 2012 s samo mehansko revaskularizacijo in z mehansko revaskularizacijo v kombinaciji z intravensko trombolizo zdravili 138 bolnikov. Retrospektivna analiza je pokazala, da je stopnja uspešne rekanalizacije pri naših bolnikih primerljiva z rezultati objavljenimi v strokovni literaturi, nimamo pa podatkov o kliničnem izhodu zdravljenja po 3 oz 6 mesecih. Abstract Intravenous thrombolytic therapy with rt-PA is the only established and evidence based treatment for patients with acute ischemic stroke. New thromboliytic drugs have better pharmacodynamic and pharmacokynetic properties as rt-PA. Several trials about their safety and efficasy are still running. Recently, the greatest progress in acute stroke treatment was achieved by the introduction of mechanical endovascular revascularisation procedures, but there is no evedince for improved clinical outcome.At the Department of vascular neurology of University clinical centre in Ljubljana 138 acute stroke patients have been treated with mechanical endovascular revascularisation since 2009. Most recieved bridging therapy with rt-PA. Retrospective analasys revealed a high rate of successful recanalisations, comparable to other published results, but we lack the data of patient's outcome after 3 or 6 months. IZHODIŠČA Glede na aktualna priporočila Evropske organizacije za kap (ESO guidelines) je rt-PA v odmerku 0,9 mg/kg telesne teže edino odobreno zdravilo, ki ga smemo uporabljati za i.v. trombolizo pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo (IMK) znotraj 3 ur od začetka simptomov (razred I, nivoA). Na podlagi rezultatov študije ECASS III (1) je ESO v letu 2010 med priporočila zapisala, da je i.v. rt-PA koristna tudi v primeru zdravljenja IMK v času od 3 do 4,5 ur po začetku simptomov ( razred I, nivo A). IVT pri bolnikih z IMK izvedemo le pri 3 do 19 % vseh bolnikov z IMK (2). Največji problem je zamujeno časovno okno, ko bolniki prispejo v primerno ustanovo. Z dodatnimi slikovnimi diagnostičnimi metodami kot so perfuzijsko slikanje z računalniško tomografijo (CTP) ali perfuzijsko in difuzijsko slikanje z magnetnoresonančno tomografijo (PWI in DWI) lahko prikažemo penumbro, t.j.možgansko tkivo, ki zaradi ishemije še ni odmrlo in ga lahko rešimo. Določene študije kažejo, da je IVT smiselna tudi 6 ali več ur po začetku simptomov, v kolikor je vidna obsežna penumbra (3). ESO v primeru zapore bazilarne aretrije priporoča IVT tudi po 3 oz 4,5 urah (razred III, nivo B), v primeru zapore srednje 138 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 možganske arterije pa kot alternativo ponuja intraarterijsko trombolizo (IAT) znotraj 6 ur (razred II, nivoB). Relativno nizka stopnja učinkovitosti, predvsem v primerih, ko so zaprte večje žile (4), ozko časovno okno ter številne kontraindikacije so vodile do razvoja novih metod zdravljenja. Novejša trombolitična zdravila kot so reteplaza, tenekteplaza in dezmoteplaza imajo boljše farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti v primerjavi z rt-PA, vendar so zaenkrat še predmet kliničnih raziskav in jih v praksi ne uporabljamo. Prav tako se razvijajo nove in izboljšane oblike mehaničnega endovaskularnega zdravljenja, ki omogočajo odstranitev ali premostitev strdka in se lahko izvedejo po predhodni trombolizi ali brez nje. Namen prispevka je predstaviti mehanično rekanalizacijo (Mer), s katero že od l. 2009 zdravimo izbrane bolnike z akutno IMK tudi v Sloveniji. ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE Pri 60-70 % bolnikov z IMK je vzrok IMK popolna zapora ene izmed velikih žil. Zgodnja rekanalizacija zaprte žile (znotraj 4-5 ur po začetku simptomov) in uspešna (»fiziološka«) reperfuzija možganov sta osnovna pogoja za uspešno zdravljenje in okrevanje po možganski kapi (5). Ravno zapora večjih arterij povzroči IMK z največjo invalidnostjo in smrtnostjo. Znano je, da pride do uspešne rekanalizacije po IVT pri zapori proksimalnega dela ACM ali pri zapori BA v 30 %, pri zapori končnega dela ACI pa le v 6-8 % (6). Na uspeh rekanalizacije močno vpliva tudi dolžina strdka. V primeru zapore ACM je natančnejša analiza pokazala, da je rekanalizacija z IVT pri strdkih krajših od 4 mm uspešna v več kot 70 %, nasprotno pa v primeru, ko je bil strdek daljši od 8 mm, ni prišlo do rekanalizacije v nobenem izmed 76 primerov (7). Kljub temu IVT v teh primerih ni povsem nekoristna in nepomembna, saj v večini primerov vsaj delno raztopi strdek, kar lahko doprinese k zmanjšanju infarkta. Uspešna rekanalizacija je osnovni predpogoj in glavni neodvisni napovedni dejavnik za uspešen izhod zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo zaradi zapore večjih arterij in mora biti v akutni fazi primarni cilj zdravljenja (8). Z namenom doseči uspešno rekanalizacijo ob zapori večje žile, kjer je verjetnost rekanalizacije s pomočjo IVT majhna, in tudi v primerih, ko je IVT kontraindicirana (npr. pri bolnikih izven časovnega okna 4,5 ur ali pri bolnikih, ki uporabljajo antikoagulantna zdravila in imajo preseženo dovoljeno vrednost INR, ki je še varna za izvedbo IVT) so se po vzoru intervencijskih posegov v kardiologiji v zadnjem desetletju razvile endovaskularne rekanalizacijske metode na možganskih arterijah, sprva kot IAT, nato pa predvsem v obliki mehanskih pripomočkov za odstranjevanje strdkov. Raziskave (PROACT II 1999, IMS I 2004, MERCI 2005, MULTI MERCI 2006, PENUMBRA 2008, IMS II 2008 in RECANALISE 2009) so pokazale, da je rekanalizacija s pomočjo endovaskularnega zdravljenja signifikantno uspešnejša (v 66-87 %) kot pri IVT (5,9,10,11,12,13). V zadnjem času se je uveljavil koncept premostitvene terpije, ko bolnike pričnemo zdraviti z IVT, nato pa zdravljenje nadaljujemo z mehansko revaskularizacijo. Na ta način naj bi dosegli predvsem hitrejšo rekanalizacijo in s tem vplivali na boljši klinični izhod (14). Brez dvoma je v primerjavi z IVT pri Mer zgodnje nevrološko izboljšanje bolnikov statistično značilno večje (5,9,10,11,12,13), ni pa dokazov, da je boljši tudi končni izhod zdravljenja. Nasprotno, rezultati treh študij (IMS III, MR Rescue, Synthesis trial) objavljenih v letošnjem letu kažejo, da je klinični izhod po 3 oz. 6 mesecih enak za bolnike z IMK, ki so bili zdravljenje z IVT in za tiste, ki so bili zdravljeni z Mer z ali brez premostitvene terapije (15,16,17). Ali to pomeni zaton endovaskularnega zdravljenja pri akutni IMK? Rezultate teh raziskav je vendarle potrebno sprejeti z nekaj zadržki. Raziskave so potekale v relativno dolgem časovnem obdobju, (npr. IMS III v obdobju 10 let, MR rescue v obdobju 7 let), ko je prišlo na področju tehnike endovaskularnega zdravljenja do hitrega napredka. Naprave, ki so jih za odstranjevanje strdkov uporabljali pred 10 leti, so danes preteklost. V vseh treh raziskavah so v večini primerov uporabili sistem Merci ( sistem za odstranjevanje v obliki ščeteke) , s katerim je dosežena stopnja rekanalizacije pomembno nižja v primerjavi z novejšimi sistemi začasnih žilnih opornic (Solitaire, Trevo) (18,19). Pomembno izhodišče kritike je tudi čas do začetka zdravljenja. Pri študiji Synthesis je bila prisotna pomembna razlika v času začetka zdravljenja med obema načinoma, za IVT je čas do začetka zdravljenja znašal 2,75 ur in za Mer 3,75 ur. Pri MR rescue je bil povprečni čas do začetka zdravljenja tako za IVT kot Mer več kot 5 ur, ob tem pa so pri IMS III prikazali korist endovaskularnega zdravljenja, če je bilo to opravljeno v 90 minutah po začetku IVT, s katero so pričeli do 2 uri po nastopu simptomatike (20). Glede na navedeno je jasno, da so potrebne dodatne raziskave, s katerimi bomo lahko dokončno opredelili vrednost Mer pri zdravljenju akutne IMK. 139 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Nekateri menijo, da je omejitev endovaskularnega zdravljenja tudi varnost. Podatki začetnih raziskav so kazali na to, da je tveganje za simptomatsko znotrajmožgansko krvavitev večje (10 %) kot pri standardnem zdravljenju z IVT (2,5 %) v raziskavah ECASS-III in v SITS-ISTR podatkovni bazi (21). V raziskavah MR rescue, Synthesis in IMS III pa odstotek zapletov med skupinama ni bil statistično pomemben (15,16,17). V našem centru je incidenca krvavitve v povezavi s posegom med 3,3-5% (22). Poudariti je potrebno, da krovne organizacije kot sta ESO in Ameriško združenje za srce (American heart assocciation- AHA) Mer ne priporočajo kot del klinične rutine. Strinjajo se, da določene bolnike lahko zdravimo na ta način v skladu z izdelanimi protokoli znotraj posameznih institucij, še bolje pa kot del kontroliranih študij. IZKUŠNJE Z ZNOTRAJŽILNO MEHANIČNO REVASKULARIZACIJO NA KLINIČNEM ODDELKU ZA VASKULARNO NEVROLOGIJO IN INTENZIVNO NEVROLOŠKO TERAPIJO (KOVNINT) V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU (UKC) V LJUBLJANI Na KOVNINT, UKC Ljubljana bolnike z IMK že od leta 2009 zdravimo tudi z MeR. Obravnava bolnika z akutno IMK se na naši kliniki prične v urgentni ambulanti. Proces diagnostičnega postopka ter zdravljenja vodi »vaskularni« nevrolog. Cilj obravnave je, da bolnik v najkrajšem možnem času prejme ustrezno terapijo. Poleg nevrološke ocene je najpomembnejši del diagnostične obravnave radiološka diagnostika. Pri bolnikih, ki jih na podlagi klinične slike ocenimo kot možne kandidate za Mer, se poslužujemo multimodalnega slikanja z navadno računalniško tomografijo (CT) in perfuzijsko CT možganov ter CT angiografijo vratnih in možganskih arterij. V primerih, kjer dokažemo, da gre za zaporo večje arterije in prisotnost penumbre, nemudoma aktiviramo interventnega nevroradiologa. V času, ko potekajo priprave na endovaskularni poseg, bolnike pričnemo zdraviti z IVT po ustaljenem protokolu. Koncept premostitvene terapije v zadnjih dveh letih uporabljamo pri vseh bolnikih, ki nimajo kontraindikacij za IVT. Mer na KOVNINT, UKC Ljubljana izvaja skupina 4 interventnih nevroradiologov, ki zagotavljajo neprekinjeno 24 urno pripravljenost. Končni dogovor o smiselnosti in možnosti Mer sprejmeta nevrolog in interventni nevroradiolog. Izbira najprimernejše tehnike ter sama izvedba posega je izključno v rokah interventnega nevroradiologa. Poseg se izvaja v nevrointervencijskem kateterskem laboratoriju in poteka v pogojih splošne anestezije bolnika, zato je nujna tudi prisotnost anesteziologa. Najprej se z digitalno subtrakcijsko angiografijo prikaže mesto zapore oz. vzrok za možgansko kap, angiografskemu prikazu sledi mehanična ravaskularizacija. V primeru, da je vzrok za možgansko kap karotidna bolezen, se poseg mehanične revaskularizacije začne z zdravljenjem notranje karotidne arterije (mehanična rekanalizacija, karotidna angioplastka z vstavitvijo žilne opornice) in nato nadaljuje z odstranitvijo krvnih strdkov iz možganskih arterij. V primeru, da vzrok za možgansko kap ni karotidna bolezen, ampak gre za kardiogeni vzrok (embolus iz srca), se s posegom primarno rekanalizira zaprto možgansko arterijo. Pri tem se uporabljajo različni pripomočki, ki jih v grobem lahko razdelimo na aspiracijske mikrokatetre (npr. sistem Penumbra), ščetkam podobne pripomočke (npr. Merci retriever, Phenox) in začasne žilne opornice (npr. Solitaire, Trevo, Revive, Penumbra 3D). V zadnjem času se največ posegov opravi s pomočjo začasnih žilnih opornic. Po posegu bolniki potrebujejo skrben nadzor, zato jih sprejmemo v Enoto za možgansko kap. V primeru dolgotrajnega in zapletenega posega, kjer je pričakovano večje tveganje za zaplete oz. v primeru, ko je do zapletov prišlo je večkrat potreben sprejem v Enoto intenzivne terapije. V prvih dveh letih (leto 2009 in 2010) smo z mehanično rekanalizacijo zdravili 57 bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Povprečen čas od začetka simptomov do začetka endovaskularnega posega je bil 274 min, do rekanalizacije pa 366 minut. Rekanalizacija zaprte možganske arterije je bila dosežena pri 56 (98 %) bolnikih. Z mehanično rekanalizacijo smo pri bolnikih dosegli statistično pomembno izboljšanje ocene po lestvici NIHSS v primerjavi z oceno po lestvici NIHSS ob sprejemu (p ≤ 0,05). Stopnja s posegom povezanih zapletov je znašala 5 %. V letu 2011 smo z mehanično rekanalizacijo zdravili 31 bolnikov. Pri 28-ih bolnikih (93%) je bila dosežena stopnja rekanalizacije, ki je glede na točkovanje lestvice TICI (thrombolysis in cerebral infarction) definirana kot uspešna (pretok stopnje 2b ali 3), popolna rekanalizacija (pretok stopnje 3) pa je bila dosežena pri 90 % vseh bolnikov. Povprečna ocena bolnikov po NIHHS lestvici je bila ob sprejemu 16 (od 5 do 30), po 24 urah 9, po sedmih dneh pa 7,5 (22). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 V letu 2012 smo z mehanično rekanalizacijo zdravili 50 bolnikov. Preliminarni rezultati kažejo, da smo uspešno rekanalizacijo (pretok stopnje TICI 2b ali 3) dosegli pri 92 % bolnikov, pri čemer je stopnja s posegom povezanih zapletov znašala manj kot 3 % (23). Rezultati glede stopnje dosežene rekanalizacije so primerljivi z rezultati objavljenimi v strokovni literaturi (5,24), tudi stopnja s posegom povezanih zapletov je pri naših bolnikih izredno nizka (3,3 %). Na žalost pa nimamo na voljo analize kliničnega izhoda bolnikov 3 oz 6 mesecev po zdravljenju, ki je najpomembnejše merilo uspešnosti metode. ZAKLJUČEK IVT ostaja edini z ustreznimi raziskavami podprt način zdravljenja bolnikov z AMK. V primerih, kjer je kap posledica zapore velikih žil, z Mer dosežemo višjo stopnjo rekanalizacije in hitrejše nevrološko okrevanje bolnikov v zgodnjem obdobju po dogodku. Nasprotno pa zaenkrat raziskave kažejo, da se klinični izhod zdravljenja po 3. oz 6. mesecih med bolniki zdravljenimi z Mer in tistimi z IVT ne razlikuje. Za dokončno ovrednotenje vrednosti Mer v zdravljenju AMK bodo potrebne nove raziskave z uporabo najnaprednejših tehnik Mer, v katerih se bo jasno ovrednotil tudi pomen časovnega intervala do začetka zdravljenja. Naše izkušnje z Mer potrjujejo zadostno stopnjo uspešnosti rekanalizacije in relativno nizko stopnjo zapletov, nimamo pa na voljo podatkov o končem kliničnem izhodu zdravljenih bolnikov. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 140 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al.; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2008; 359(13): 1317–1329. Eesa M, Schumacher HC, Higashida RT, Meyers PM. Advances in revascularization for acute ischemic stroke treatment: an update. Expert Rev Neurother. 2011 Aug;11(8):1125-39. Hjort N, Butcher K, Davis SM et al. Magnetic resonance imaging criteria for thrombolysis in acute cerebral infarct. Stroke 2005; 36(2): 388–397. Rubiera M, Ribo M, Pagola J, Coscojuela P, Rodriguez-Luna D, Maisterra O, Ibarra B, Piñeiro S, Meler P, Romero FJ, Alvarez-Sabin J, Molina CA. Bridging intravenous-intra-arterial rescue strategy increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients: a case-control study. Stroke. 2011 Apr;42(4):993-7. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer E, Lavallée PC, Cabrejo L, Slaoui T, Guidoux C, Lapergue B, Klein IF, Olivot JM, Abboud H, Simon O, Niclot P, Nifle C, Touboul PJ, Raphaeli G, Gohin C, Claeys ES, Amarenco P; RECANALISE investigators. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol. 2009; 8(9):802-9. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, Molina CA, Garami Z, Calleja S, Akhtar N, Orouk FO, Salam A, Shuaib A, Alexandrov AV; CLOTBUST Investigators. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke. 2007;38(3):948-54. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 201;42(6):1775-7. Farbu E, Kurz KD, Kurz MW. Ischemic stroke--novel therapeutic strategies. Acta Neurol Scand Suppl. 2011; (191):28-37. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuj A, Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F. Intra-arterial prourokinase foracute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999 Dec 1;282(21):2003-11 Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS; MERCI and Multi MERCI Writing Committee. Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion: pooled results of the MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke. 2007; 38(4):1274-80. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, Lutsep HL, Rymer MM, Higashida RT, Starkman S, Gobin YP; Multi MERCI Investigators, Frei D, Grobelny T, Hellinger F, Huddle D, Kidwell C, Koroshetz W, Marks M, Nesbit G, Silverman IE. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke. 2008; 39(4):1205-12 Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices forclot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke. 2009; 40(8):2761-8. IMS II Trial Investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) IIStudy. Stroke. 2007; 38(7):2127-35. 141 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 14. Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Patzig M, Brückmann H, Ottomeyer C, Opherk C, Dichgans M, Fesl G. Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke. 2012; 7(1):14-8. 15. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903. 16. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:914-923. 17. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904-913. 18. Castaño C, Dorado L, Guerrero C, Millán M, Gomis M, Perez de la Ossa N, Castellanos M, García MR, Domenech S, Dávalos A. Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: a pilot study. Stroke. 2010; 41(8):1836-40. 19. Thrombectomy REvascularisation of large vessel occlusions in acute ischemic stroke (TREVO) http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01088672 20. Chimowitz MI. Endovascular treatment for acute ischemic stroke—still unproven. N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):952-5. 21. Mazighi M, Labreuche J. Bridging therapy in acute ischemic stroke: are we ready for a new standard of care? Stroke. 2011; 42(4):880-1. 22. Resman Gasperšič A, Jeromel M, Zorko N. Novosti v zdravljenju akutne ishemične možganske kapi. Akutna možganska kap – strokovno srečanje z mednarodno udeležbo; 30. marec 2012; Ljubljana, Slovenija. 23. Jeromel M. Znotrajžilna mehanična rekanalizacija pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo in naše izkušnje. Akutna možganska kap- strokovno srčanje z mednarodno udeležbo; april 2013; Ljubljana, Slovenija. 24. Machi P, Costalat V, Lobotesis K, et al. Solitaire FR Thrombectomy System: Immediate Results in 56 Consecutive Acute Ischemic Stroke Patients. J Neurointerv Surg 2012; 4(1): 62-66. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZNOTRAJMOŽGANSKA KRVAVITEV – ŠE VEDNO KATASTROFALNA BOLEZEN? INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE – STILL A CATASTROPHIC DISEASE ? Viktor Švigelj Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Oddelek nevrološke intenzivne terapije, Zaloška 2, 1525 Ljubljana [email protected] Izvleček Kljub napredku na drugih področjih možganske kapi (npr. ishemična možganska kap), še vedno ni bistvenega zmanjšanja obolevnosti in umrljivost zaradi znotrajmožganske krvavitve. Obstaja sicer premik vzrokov znotrajmožganske krvavitve od kronične hipertenzije k drugim vzrokom zanje. Trenutno razumevanje patofizioloških procesov, ki temeljijo na širitvi hematoma in razvoj sekundarne okvare, usmerjajo strategijo zdravljenja in preprečevanja teh morebitnih zapletov. Obravnava bolnika po znotrajmožganski krvavitvi vključuje osnovno konzervativno oskrbo, preprečevanje širjenja hematom in obravnavo možnih sekundarnih zapletov in temeljijo na poskusih ocene učinka akutnega nadzora krvnega tlaka za preprečevanje širitve hematoma in razvoja možganskega edema. Podobno se raziskujejo tudi nove konzervativne in kirurške tehnike za odstranjevanje hematoma in tudi metode za preprečevanje sekundarne nevrotoksičneokvare. V prispevku je prikazanih nekaj primerov, ki dokazujejo, da lahko s pravočasnim zdravljenjem uspešno pozdravimo to sicer katastrofalno možgansko žilno bolezen. Abstract Despite advances in other areas of stroke (for example, ischemic stroke), there has been no significant improvement in the morbidity and mortality after intracerebral haemorrhage. The cause of intracerebral haemorrhage has been shifting from chronic hypertension to other aetiologies. Current understanding of the pathophysiologic processes involved with hematoma expansion and the development of secondary injury after intracerebral haemorrhage has focused the treatment strategies on prevention of these potential complications. Care for the patient after intracerebral haemorrhage includes basic medical care, prevention of hematoma expansion, and treatment of potential secondary complications. Trials are underway to evaluate the effect of acute blood pressure control on hematoma expansion and the development of cerebral oedema. Similarly, new conservative and surgical techniques are being explored for clot removal, and medical therapies are being developed to prevent secondary neurotoxic damage.The paper presents several examples demonstrating that timely treatment can effectively cure this otherwise catastrophic cerebrovascular disease. UVOD Možganskožilna bolezen, ki pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov, je heterogena bolezen in sicer zaradi ali ishemije v možganih (ishemična možganska kap) ali spontane krvavitve (znotrajmožganska krvavitev (ZMK) ali spontana subarahnoidna krvavitev). Znotrajmožganska krvavitev pri nas predstavlja okoli 12-15 % možganskožilnih bolezni, vzrok zanjo pa je najpogosteje dolgoletna arterijska hipertenzija in sprememba relativno majhnih krvnih žil znotraj možganov, amiloidnaangiopatija (pri starejših), antikoagulatnain antiagregacijska terapija, veliko 142 143 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 redkeje pa trombolitična terapija, ki jo uporabljamo pri zdravljenju ishemične možganske kapi ali reperfuzisjka okvara po endarterektomiji ali angioplastiki ene izmed predmožganski žil(npr. karotide). Vzrok zanjo je lahko tudi žilna sprememba (npr. angiom, kavernom, arteriovenskamalformacija ali arteriovenskaduralna fistula, sprememba žilne stene zaradi vaskulitisa). Redkejši vzroki so še kronična ledvična bolezen, hematološke bolezni, leukarioza ter spontano nizke vrednosti hoelsterola (redkeje zaradi zdravil, ki holesterol znižujejo). Pogost neposredni vzrok ali spremljajoči dejavnik je tudi alkoholizem, vse pogosteje pa tudi zloraba drog, še posebno kokaina. Bolniki, ki utrpijo ZMK, tudi pogosteje umrejo zaradi tega (30-dnevna smrtnost 35 - 52%, po 1 letu celo 50 %), umrljivost pa je pogojena tudi z lokacijo (npr. večja je, če je krvavitev v zadnji kotanji) (1,2). Evropska priporočila za obravnavo bolnikov z ZMK so že zastarela (3), nova pa so še v pripravi (http://www.strokeupdate. org/Consensus_2012.aspx), zato trenutno za zdravljenje ZMK uporabljamo ameriška priporočila (4), ki poudarjajo, da je ZMK resno bolezensko stanje, kjer z ustreznim, takojšnjim zdravljenjem, ki pa se mora pričeti že na terenu, lahko vplivamo na izhod zdravljenja. Glavni cilj v prehospitalni obravnavi je zagotoviti prosto dihalno pot in kardiovaskularno podporo ter poskrbeti za urgenten, a varen prevoz bolnika v najbližjo bolnišnico, ki lahko nudi vse možnosti akutnega zdravljenja ZMK. Pomemben podatek, ki ga je potrebno pridobiti, je čas nastanka simptomov in znakov, dosedanje bolezni, morebitna zdravila, oceniti možnost zlorabe drog. Vsa diagnostična obravnava (npr. računalnika tomografija, ev. angiografska preiskava možganskega žilja) v bolnišnici mora biti hitra in brez nepotrebnih zamud. Po primarni stabilizaciji bolnika, ki je intubiran in umetno predihavan, sprejmemo v enoto intenzivne medicine, druge pa v enoto za možgansko kap (5,6). V prispevku najprej opisujem kratko patofiziologijo ZMK, ki je poleg hitrosti obravnave tudi osnova za uspešno akutno zdravljenje ter dober izhod zdravljenja ZMK. PATOFIZIOLOGIJA ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE Nepoškodbena ZMK je posledica rupture malih penetrantniharterij. Pri globoko lokaliziranih hematomih je vzrok degenerativno spremenjena žilna stena kot posledica staranja, kronično zvišanega krvnega tlaka, sladkorne bolezni indrugih žilnih dejavnikov tveganja. Nastanejo t.i. Charcot-Bouchardove mikroanevrizme in lipohialinoza na malih arterijah, ki so lahko vzrok zalakunarno možgansko kap ali ZMK (7). Ko nastopi ZMK je razpok arterije ponavadina razcepu ali v bližini prizadete arterioles. Pri lobarnih hematomih, ki so v povezavi z možgansko amiloidnoangiopatijo pa je osnovni mehanizem nastanka krvavitve kombinacija odlaganja amiloida na žilno steno razpad žilne stene, kar se zgodi v kapilaral, arteriolah in malih žilah, primarno v možganski skorji. Sprva se kongofilni material nabira med medijo in adventicijo, nato pa amiloid nadomesti postopno sloj gladkih mišic v mediji, spremembe pa so najočitnejše na razcepiščih žil ali pa nastanejo že omenjene mikroanevrizme (nastane fibrinoidna nekroza in kronično perivaskularno vnetje)(8). Znotrajmožganska krvavitev nimonofazni dogodek in krvavitev se ne ustavi takoj in pri bolnikih, ki nimajo motenj v strjevanju krvi, lahko traja 4-6 po začetni krvavitvi, pri motenem strjevanju krvi pa tudi do 24 ur (9,10). Edem okoli hematoma pa doseže svoj vrh po 72 urah in običajno vztraja 5 dni, lahko tudi do 2 tednov in sekundarna okvara nastane predvsem zaradi tega (porušenje krvnomožganske pregrade zaradi vazogenega in citotoksičnega edema)(11). Še vedno pa ni jasno, ali obstaja t.i. penumbra oz. kot to sedaj poimenujejo ogroženo tkivo (angl. tissue at risk), podobno kot je to pri ishemični možganski kapi, saj so v študijah pri nekaterih dokazali to, pri drugih ne, vendar pa je izhod zdravljenja slabši pri tistih, ki imajo take spremembe ob hematomu (12,13). Klinična slika in postopki Ponavadi ugotovimo pri bolniku z ZMK podobne simptome kot pri ishemični možganski kapi, zato lahko ločimo običajno ti vrsti kapi šele z računalniško tomografijo možganov (v primeru hude anemije, je lahko hematom tudi izodenzen z okolno možganovino). Nastanek je nenaden, ponavadi žariščni primanjkljaj, glede na velikost hematoma, pa lahko hitro nastopi tudi motnja zavesti sled zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Pogosto je spremljajoči dejavnik tudi glavobol, slabost in bruhanje, ponavadi pa je krvni tlak višji, kot pa npr. pri ishemični možganski kapi. Oceniti moramo stanje zavesti (glasgowska točkovna lestvica za nezavest), zenic, žariščne nevrološke znake. Če je motnja zavesti ocenjena z 8 ali manj, je potrebno bolniku zaščititi dihalno pot in po potrebi tudi umetno predihavati. Agresivno krvni tlak ne znižujemo, smiselno ga je zniževati postopno. Če opravimo računalniško tomografsko preiskavo (s katero lahko natančno pokažemo lokacijo krvavitve, tudi prisotnost krvi v ventrikularnem sistemu) s kontrastnim sredstvom, lahko prikažemo 144 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 tudi mesto, kjer je krvavitev začela in dokažemo, da še poteka (angl. t.i. spot sign). Nadaljnje preiskave (npr. računalniška tomografskaangiografija, magnetnoresonančne preiskave, digitalna subtrakcijskaangiografija) temeljne na oceni verjetnosti povzročitelja krvavitve (npr. arteriovenskamalformacija, anevrizma, kavernom, itd.). Pomembna je tudi ocena volumna hematoma, saj je ZMK, kjer je hematom velik, prognostično neugoden, še posebno, če je zraven prisoten še prodor krvi v ventrikularni sistem oz. je lokacija hematoma v zadnji kotanji (14). ZDRAVLJENJE Obstajajo posredni dokazi, da hitra oskrbain zdravljenje izboljša izid pri bolnikih z ZMK in, da je umrljivost v bolnišnici nižja pri bolnikih, zdravljenih v enoti intenzivne medicine nevroloških ved (15). Zdravljenje vključuje hemostatično terapijo (sveže zmrznjena plazma, protrombinski kompleks, vitamin K in v nekaterih izbranihprimeri rekombinantni faktor VIIa(rFVIIa)), saj prisotnost koagulopatiji (prirojene ali pridobljene) poslabšajo prognozo ZMK zaradi povečanja velikosti hematoma in trajanja časa krvavitve (16). Pri bolnikih z ZMK, ki nimajo motenj strjevanja krvi, je zdravljenje z enim odmerkom rFVIIazmanjšala rast hematoma, vendar le pri manjši skupini bolnikov, ki so bili zdravljeni v zelo kratkem času po nastopu krvavitve, vendar pa bistvenega izboljšanja glede na skupino, zdravljeno s placebom ni bilo (17). Zdravljenje akutno zvišanega krvnega tlaka v namen preprečevanje povečanja hematoma je še vedno tema polemik in obstajata dvoje nasprotujočih se teorij. Prva teorija pravi, da se ishemično območje ogroženega tkiva ob hematomu (»tissue at risk«)lahko poveča ob agresivnem zniževanju krvnega tlaka (12), druga pa trdi, da akutno zvišan krvni tlak dejansko povzroča rast hematoma (18). Zadnja ameriška priporočila svetujejo vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka<160 mmHg ali srednjega arterijskega krvnega tlaka < 110 mmHg. Če je sistolični krvni tlak > 180 ali srednji arterijski krvni tlak > 130mmHgin klinično ocenimo, da je zvišan tudi znotrajlobanjski tlak, se svetuje kontrola znotrajlobanjskega tlaka s pomočjo ustreznega merilca. Uporabljamo iIntravenskolabetalol,nikardipin, esmolol, enalapril, urapidil, hidralazin,nitroprusidin izjemoma nitroglicerin. Verjetno je »varno« akutno znižanje sistolnega krvnega tlaka na 140 mmHg (4), čeprav študije, ki to preučujejo, še v teku. Znotrajlobanjski tlak določajo tri volumske komponente (možgani 80 %, krvne žile 10 % in likvor 10 %) in že majhno povečanje volumna lahko povzroči povečanje tlaka znotraj lobanje, ki je sicer rigidna struktura. Vzdrževanje pretoka krvi skozi možgane in perfuzijski tlak sta odvisna od srednjega arterijskega tlaka in znotrajlobanjskega tlaka in v primeru povišanja vrednosti slednjega lahko hitro nastopi odpoved avtoregulacisjke sposobnosti možganov in porušenje zadostne oskrbe možganskih celic ter njihovo smrt. Na podlagi vrednosti meritev teh tlakov usmerjamo tudi terapijo (20 % manitol, 20 % NaCl, itd.), pomembna pa je tudi drenaža likvorja (zunanja ventrikularna drenaža), evakuacija hematoma (bodisi kirurška ali s pomočjo intraventrikularne aplikacije rekombinatnega tkivnega aktivatorja plazminogena (rt-PA)) in kot končen ukrep, ob dotedanji neusšeni terapiji zvišanega znotrajlobanjskega tlaka, tudi dekompresivnakraniektomija (4). Lobarni hematomi predstavljajo tudi večje tveganje za zgodnje epileptične napade, zato je v primeru epileptičnega napada ob nastopu krvavitve potrebno doživljenjsko zdravljenje z protiepileptičnimi zdravili, vendar pa ni indikacije za rutinsko uporabo protiepileptičnih zdravil pri bolnikih z ZMK (4). Smiselna je tudi uporaba kontinuiranega spremljanja elektroencefalografije pri sediranih bolnikih (4). Preprečevanje globoke venske tromboze je smiselno takoj s pnevmatska sekvenčnimi kompresijskimi napravami ali vsaj protitrombotičnimi nogavicami, ko pa dokažemo, da je krvavitev prenehala, ponavadi pa 3do 4 dni po začetku ZMK, pa lahko pričnemo z nizkim odmerkom nizkomolekularnegaheparina ali nefrakcioniranegaheparina (4). Nevroprotektivna zdravila niso dokazala učinkovitost za preprečevanje sekundarne okvare možganov (19). Kirurška terapija, evakuacija hematoma, je še vedno vprašljiva, kar se tiče globoko lokaliziranih hematomov ali hematomov v področju bazalnih ganglijev, vendar pa se priporoča čimpreje evakuacija hematoma, ki je lokaliziran v zadnji kotanji in presega velikost v premeru 3 cm, nastopi naglo poslabšanje (zaradi povečanja hematoma, pritiska na možgansko deblo, hidro/hematocefalusa) ali pa se hematom nahaja povrhnje, < 1 cm pod možgansko skorjo (4). Poteka pa še študija MISTIE, kjer z minimalnim invazivnim kirurškim posegom namestimo kateter v hematom in s pomočjo trombolize z nizkimi odmerki rt-PA raztopimo hematom (20). NAŠE IZKUŠNJE Primer št. 1. Pri 21 letnem desničnem študentu je ugotovljena ZMK s prodorom v ventriklularni sistem (slika 1A) zaradi razpoka arteriovenskemalformacije (slika 1B). Po uspešni operativni odstranitvi hematoma in izključitvi arteriovenskemalformacije iz obtoka, je še vedno bila prisoten hematom v III., 145 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 IV. in stranskih ventriklih. Po vstavitvi zunanje ventrikularne drenaže smo po katetru aplicirali 1 mg rtPA na 8 ur, tri dni. Kontrolne nevroradiološke preiskave pokažejo prehodne ventrikle. Izhod zdravljenja: minimalna pareza desne noge. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Primer št. 2: 72 letna bolnica, ki se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije, je bila sprejeta zaradi glavobola in hitrega oženja zavesti. Računalniška tomografija (2A) prikaže hidrocefalus in hematocefalus, ev. žilna sprememba na angiografski preiskavi ni bila ugotovljena. Po vstavitvi zunanje ventrikularne drenaže smo aplicirali po katetru 2 dni zaporedoma 1 mg rt-PA na 8 ur. Že po prvih treh odmerkih (slika 2B) je hematocefalus bistveno manj izražen, hidrocefalusa ni. Bolnica je po 1 tednu ekstubriana in klinično nismo ugotovili posledičnih nevroloških izpadov. Slika 2. Računalniška tomografska preiskava možganov kaže na prisotnost krvi v ventrikularnem sistemu in hidrocefalus(A). Rezultat zdravljenja z rekombinatnim tkivnim aktivatorjem plazminogena, apliciranem po zunanji ventrikularni drenaži, kaže na proste ventrikle že po prvih treh odmerkih zdravila (B). Primer št. 3: 56 letni desnični bolnik z znano Gaucherjevo boleznijo (v mladosti splenektomiran), je sprejet zaradi nenadne izgube zavesti in računalniška tomografija (slika 3A) prikaže spontano ZMK (ob motnji koagulacije zaradi Gaucherjeve bolezni). Po 1 mesečnem intenzivnem, konzervativnem zdravljenju, je bolnik ekstubiran (slika 3B), v rehabilitaciji pa doseže delno pokretnost (hujša prizadetost roke), kontrolira sfinktersko funkcijo in sam je. Hujše govorne motnje nima. Sedaj prejemanadomestno encimsko zdravljenje. Slika 1. Računalniška tomografskapreiskava možganov kaže na prisotnostznotrjamožganskekrvavitve in kri v ventriklih (A), angiografska preiskava pa arteriovenskomalformacijo (B). Rezultat zdravljenja z rekombinatnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (po kirurški odstranitvi znotrajmožganske krvavitve), apliciranim po zunanji ventrikularni drenaži, kaže na proste ventrikle (C). 146 147 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Slika 4. Računalniška tomografska preiskava možganov (A) kaže na znotrajmožgansko krvavitev, ki se je poslabševala ob še vedno prisotnem učinku protikoagulacijskega zdravila in učinek kirurške evakuacije hematoma (B). LITERATURA 1. Slika 3. Računalniška tomografska preiskava možganov (A) kaže naznotrjamožgansko krvavitev, tipične razporeditve pri moteni koagulaciji krvi (v tem primeru zaradi Gaucherjeve bolezni) in resorbcijo hematoma po cca 3 tednih intenzivnega, konzervativnega zdravljenja (B). 2. 3. Primer št. 4: 57 letni desnični bolnik, ki je zaradi paroksizmalne atrijske fibrilacije prejemal peroralni antagonist vitamina K, je sprejet v bolnišnico zaradi blage levostranske hemipareze. Računalniška tomografija prikaže (4A) manjšo ishemično spremembo in majhno krvavitev, vrednost INR pa je bila 1,9. Istega dne, 9 ur kasneje ponovljeno slikanje možganov prikaže nekoliko večjo krvavitev, bolnik je bil disfazičen, prisotna je huda levostranska hemipareza. Bolnik antidota ni prejel, izmerjena vrednost INR je bila takrat 1,97. Istega dne 5 ur kasneje pa je bolnik postal komatozen, kontrolno slikanje možganov pokaže razsežno ZMK, INR je bil 1,87. Po terapiji z protrombinskim kompleksom, vitaminom K je bil INR 1,66, ponovna računalniška tomografija le pol ure kasneje pokaže še večjo ZMK, bolnik prejme še sveže zmrznejo plazmo, INR je 1,3. Nevrokirurg se sprva ne odloči za evakuacijo hematoma (vstavi senzor za merjenje znotrajlobanjskega tlaka in zunanjo ventrikularno drenažo), vrednosti znotrajlobanjskega tlaka so stalno preko 20, konzervativna terapija je bila neuspešna. Po ponovni konzultaciji je zjutraj operiran in hematom je evakuiran (slika 4B). Po rehabilitaciji je ostala zmerna levostranska hemipareza, bolnik je dobro pokreten. ZAKLJUČEK Zdravljenje ZMK in vsi postopki, morajo biti pričeti hitro. Prikazanih je samo nekaj primerov uspešnega zdravljenja ZMK, ki ga pred manj kot 10 leti še nismo poznali. Znotraj možganska krvavitev še vedno ostaja bolezen z visoko smrtnostjo ali pa posledično hudo oviranostjo. Glede na možnosti, ki jih imamo sedaj pa menim, da ob hitri in dosledni obravnavi lahko preprečimo še slabši izhod zdravljenja in preprečimo smrt zaradi ZMK. Po za sedaj edinih aktualiziranih (ameriških) priporočilih, ki natančno obravnavajo načine zdravljenja ZMK, pa je potrebno tudi razmišljati o etičnosti zdravljenja razsežnih krvavitev, predvsem pri starostnikih, česar pa se v tem prispevku nisem dotaknil. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 148 vanAsch CJJ, Luitse MAJ, Rinkel GJE, vanderTweel I, Algra A, Klijn CJM. Incidence, casefatality, andfunctionaloutcomeof intracerebral haemorrhageover time, according to age, sex, andethnicorigin: a systematicreviewand meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76. Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, Sekar P, Khoury J, Sauerbeck L, etal. Racialvariations in locationandriskof intracerebral hemorrhage. Stroke 2005;36:934-7. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, etal.; fortheEuropean Stroke InitiativeWritingCommitteeandtheWritingCommitteeforthe EUSI ExecutiveCommittee. Recommendations for the management of intracranialhaemorrhage – Part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. CerebrovascDis 2006;22:294-316. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, Becker K, Broderick JO, Sander Connolly E, etal; on behalfoftheAmericanHeartAssociation Stroke CouncilandCouncil on CardiovascularNursing. Guidelinesforthemanagementofspontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2010;41:2108-29. Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi. V: Kersnik J, ed. Ulkusna bolezen, hipertenzija, zaščitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, KOPB, astma, možganska kap : zbornik predavanj, (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004, pp. 102-20. Švigelj V. Novosti v zdravljenju znotrajmožganskih krvavitev. V: Tetičkovič E, Žvan B, eds. Možganska kap - do kdaj. Maribor: Kapital, 2007, pp. 195-201. Fisher CM. Pathologicalobservations in hypertensivecerebralhemorrhage. J NeuropatholExpNeurol 1971;30:536-50. Mandybur TI. Cerebral amyloidangiopathy: thevascularpathologyandcomplications. J NeuropatholExpNeurol 1986;45:79-90. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargementofspontaneous intracerebral hemorrhage. Incidenceand time course. Stroke 1996;27:1783-7. Yasaka M, Minematsu K, Naritomi H, Sakata T, Yamaguchi T. Predisposingfactorsforenlargementof intracerebral hemorrhage in patientstreatedwithwarfarin. ThrombHaemost 2003;89:278-83. Zazulia AR, Diringer MN, Derdeyn CP, Powers WJ. Progressionofmasseffectafter intracerebral hemorrhage. Stroke1999;30:1167-73. Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K, Becker K, Orakcioglu B, Kollmar R, etal. Stroke MRI in intracerebral hemorrhage: is there a perihemorrhagicpenumbra? Stroke 2003;34:1674-9. Tayal AH, Gupta R, Yonas H, Jovin T, Uchino K, Hammer M, etal. Quantitativeperihematomalbloodflow in spontaneous intracerebral hemorrhagepredictsinhospitalfunctionaloutcome. Stroke 2007;38:319-24. 149 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 14. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volumeof intracerebral hemorrhage. A powerfulandeasyto-usepredictorof 30-daymortality. Stroke 1993;24:987-93. 15. Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgicalintensivecareunit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. CritCare Med 2001;29:635-40. 16. Flibotte JJ, Hagan N, O’Donnell J, Greenberg SM, Rosand J. Warfarin, hematoma expansion, andoutcomeof intracerebral hemorrhage. Neurology 2004;63:1059-64. 17. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, etal.; for T; FAST TrialInvestigators. Efficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactor VII foracute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008;358:2127-37. 18. Jauch EC, Lindsell CJ, Adeoye O, Khoury J, Barsan W, Broderick J, etal. Lackof evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2006;37:2061-5. 19. Lyden PD, Shuaib A, Lees KR, Davalos A, Davies SM, Diener H-C, etal. Safetyandtolerabilityof NXY-059 foracute intracerebral hemorrhage: the CHANT Trial. Stroke 2007;38:2262-9. 20. Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, Keyl P, Lane K, Hanley D. Preliminaryfindingsoftheminimally-invasivesurgery plus rtPAfor intracerebral hemorrhageevacuation (MISTIE) clinicaltrial. ActaNeurochirSuppl 2008;105:147-51. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 BOLNIK S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO A PATIENT WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE Senta Frol Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloka 2, 1000 Ljubljana Izvleček Subarahnoidna krvavitev (SAK) je nevrološko urgentno stanje z visoko stopnjo umrljivosti. Pomembna je hitra prepoznava simptomov in znakov bolezni, ustrezen in hiter prevoz bolnika, diagnostika in zdravljenje bolezni ter zapletov. Abstract Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a neurological emergency with high mortality rate. It is important to quickly recognise symptoms and signs of disease, appropriate and urgent patient's transport, diagnose and treat the disease and it's complications. UVOD Subarahnoidna krvavitev (SAK) je nevrološko urgentno stanje z visoko stopnjo umrljivosti. Delež spontane SAK znaša od 5 do 15 odstotkov vseh oblik možganske kapi. Glede na podatke naj bi jo zdravnik družinske medicine, ki v povprečju obravnava 2000 zavarovancev, srečal vsakih 6 do 7 let. Zaradi SAK umre od 45 do 80 odstotkov zbolelih. Več kot 25 odstotkov anevrizmatskih SAK je na začetku napačno diagnosticiranih. Takojšnja oz. hitra postavitev pravilne diagnoze je zelo pomembna, saj ponovna krvavitev, če anevrizma ni oskrbljena, pomeni večjo smrtnost. Incidenca SAK znaša 10,5 na 100.000 prebivalcev, in se ne spreminja v zadnjih tridesetih letih. Povprečna stopnja umrljivosti je 51odstotna, ena tretjina preživelih potrebuje oskrbo vse življenje. Ponavadi kar dve tretjini bolnikov pripeljejo v urgentno ambulanto z zoženo zavestjo. Približno desetina jih umre zaradi razpoka znotraj možganske anevrizme že pred prihodom v bolnišnico, četrtina v prvih 24 urah po nastopu krvavitve. Med preživelimi bolniki jih ima kar 50 odstotkov motorične, kognitivne ali kombinirane izpade. Od hitrosti in pravilnosti ukrepanja je odvisno, kakšen bo izid zdravljenja. Vzroki za subarahnodino krvavitev Glavni vzrok za nastanek nepoškodbene subarahnoidne krvavitve je razpok anevrizme in sicer v 85 odstotkih. Pojavnost narašča s starostjo, povprečna starost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je 55 let. Tveganje je pri ženskah 1,6-krat večje kot pri moških. Na večjo verjetnost razpoka znotrajmožganske anevrizme vplivajo: kajenje, škodljivo pitje alkohola, zvišan krvni tlak, pozitivna družinska anamneza, avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic, Ehlers-Danlosova bolezen tipa IV, nevrofibromatoza tipa I, fibromuskularna displazija, prirojena hemoragična teleangiektazija, bolezen Moya-moya in tuberozna skleroza. Bolniki s pozitivno družinsko anamnezo zbolijo pred mejo povprečne starosti zbolevanja za subarahnoidno krvavitvijo. SAH pa je lahko tudi posledica drugih patoloških stanj, kot so: perimezencefalna subarahnoidna krvavitev, disekcija arterije, možganska arteriovenska malformacija, duralna arteriovenska malformacija, vnetne anevrizme, infarkt hipofize, zloraba drog, anemija srpastih celic, diskrazija krvi, venski angiomi, kapilarne telangiektazije ali kavernozni angiomi Za perimezencefalno subarahnoidno krvavitev je značilna kri v perimezencefalnih cisternah pred možganskim deblom, ki se lahko širi v cisterno ambiens ali bazalne predele Sylvijevih brazd, sprednjo interhemisferično brazdo ali v stranska 150 151 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 možganska prekata. Največkrat jo povzroči razpok majhne pialne fistule ali prepontine vene. Delež perimezencefalne oblike znaša 10 odstotkov vseh subarahnoidnih krvavitev. Simptomi in znaki Glavni simptom SAK je nenaden glavobol, katerega bolniki ponavadi opišejo kot najhujšega v življenju. Spremlja ga lahko slabost ali bruhanje, fotofobija, bolečine v vratu, lahko tudi motnja zavesti. V nevrološkem statusu najdemo meningizem, ki se razvije največkrat 3 do 12 ur po nastopu akutnega glavobola. Pri nezavestnih bolnikih ali manjših SAK je meningizem lahko odsoten. SAK lahko nastopi z znaki epileptičnega napada, nekateri bolniki pa so zmedeni ali imajo znake okvare možganskih živcev (najpogosteje okulomotoriusa) in žariščne nevrološke znake. Pri nekaterih bolnikih (do 40 odstotkov) se lahko pojavi opozorilni glavobol nekaj dni pred nastopom SAK, ki je opozorilna krvavitev. Po nastopu SAK ugotovimo tudi sistemske znake, kot so hipoksemija, povišan krvni tlak, spremembe v EKG-ju ali celo zastoj srca. Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo Pri nenadno nastalem glavobolu obravnavamo bolnika vedno tako, kot da ima SAK, dokler ne izključimo te diagnoze. Pomembno je, da se bolnika namesti v varen položaj, z nekoliko dvignjenim vzglavjem. Če bruha, je bolnika potrebno namestiti v položaj za nezavestnega. Ekipa nujne medicinske pomoči bolnika z zoženo zavestjo (ocena po Glasgowski točkovni lestvici za nezavest pod 8) intubira in umetno predihava. Sočasno je potrebno bolniku na terenu nastaviti periferni intravenski kanal in bolnika ustrezno sedirati, analgezirati, mu aplicirati antiemetik intravensko. Pred in med prevozom je potrebno redno meriti krvni tlak in ga vzdrževati v za bolnika normotenzivnem območju. Priporoča se uporaba antihipertoničnih zdravil, ki hitro, vendar ne agresivno, in dolgotrajneje znižujejo krvni tlak, ne da bi obenem vplivali na zvišanje znotrajlobanjskega tlaka (urapidil, kaptopril, analapril, furosemid, labetalol, natrijev nitroprusid). Kadar ob prihodu ekipe bolnik nima motenj zavesti, ga ni potrebno intubirati, potrebno pa je uravnati krvni tlak, bolnika zaščititi pred možno aspiracijo in preprečiti bolečino. Če se bolniku med prevozom začne ožiti zavest, ga je potrebno že v vozilu nujne pomoči intubirati in umetno predihavati. Če je prevoz daljši, je potrebno vstaviti nazogastrično sondo. Med prevozom naj ima bolnik vzglavje dvignjeno za 30 stopinj. Računalniška tomografija (CT) možganov je diagnostična preiskava za dokaz SAK, ki v 12 urah po njenem nastopu prikaže pozitivno sliko v 95 do 98 odstotkih. Kadar je računalniškotomografski izvid glave negativen, moramo ob sumu na subarahnoidno krvavitev opraviti še lumbalno punkcijo, in če z njo dokažemo ksantokromijo poleg iztekanja krvavega likvorja v treh zaporednih epruvetah, gre prav tako za SAK. Pri razpoku anevrizme pride do krvavitve v subarahoidni prostor, lahko tudi v možganovino, subduralni prostor ali v notranjost ventriklov. Hkratna krvavitev v možganovino se zgodi pri približno 30 odstotkih bolnikov in napoveduje slabšo prognozo bolezni, zato je potreben hiter kirurški poseg z evakuacijo krvavitve (če jo bolnikovo stanje dovoljuje), ki izboljša možnost izida zdravljenja. Z računalniško tomografijo lahko poleg subarahnoidne krvavitve odkrijemo še hidrocefalus, znotrajmožgansko krvavitev in možganski edem. Za dokaz anevrizme je treba po računalniški tomografiji glave opraviti še računalniškotomografsko (CTA) in digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA), s katero bolje prikažemo lokacijo, velikost in obliko ugotovljene anevrizme ter pridobimo tudi podatke o kolateralnem obtoku in variacijah Willisovega kroga, kar je pomembno med posegom izključevanja anevrizme iz krvnega obtoka. Bolnika s subarahnoidno krvavitvijo ocenimo po svetovni lestvici, ki so jo zasnovali nevrološki kirurgi; sestavljata jo Glasgowska točkovna lestvica za nezavest ter Hunt-Hessova lestvica (HHS). Po opravljeni slikovni diagnostiki je treba dokazano razpočeno anevrizmo čim prej izključiti iz krvnega obtoka, če bolnikovo klinično stanje dovoljuje ta poseg. Vemo, da je verjetnost ponovne subarahnoidne krvavitve v prvih 24 urah največja, in sicer okrog 4,5-odstotna, vsak naslednji dan pa 1,5-odstotna. Umrljivost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je mogoče oceniti glede na začetno oceno po lestvici HHS. Če ima bolnik ob sprejemu oceno HHS I (asimptomatičen ali blag glavobol in normalen nevrološki status), je umrljivost 2 odstotka, za oceno II (hujši ali močan glavobol in normalen nevrološki status) 5 odstotkov, pri oceni III (letargija, zmedenost ali blagi nevrološki izpadi) se odstotek umrljivosti dvigne na 15 do 20 odstotkov, pri oceni IV (stupor, hemipareza srednje ali hude stopnje, motnje vegetativnega živčevja) je 30 do 40 odstotkov, pri oceni V (koma, decerebracijska rigidnost, moribundnost) pa 50- do 80-odstotna. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Zdravljenje bolnika s subarahnoidno krvavitvijo Bolnika s SAK sprejmemo ali v Enoto za možgansko kap (EMK) ali na Oddelek nevrološke intenzivne terapije, kar zavisi od kliničnega stanja bolnika. Perimezencefalno SAK zdravimo v EMK, kjer je na razpolago ustrezna oprema za neinvazivno spremljanje krvnega tlaka, nasičenosti krvi s kisikom, srčnega ritma in frekvence. Za uspešno ozdravitev je pomembno celotno zdravljenje, vključujoč ali endovaskularno ali kirurško, ali konzervativno zdravljenje anevrizme ter zdravljenje tako nevroloških kot nenevroloških zapletov SAK. Obravnava bolnika s SAK obsega protibolečinsko zdravljenje, preprečevanje vazospazma, zdravljenje ugotovljene znotrajmožganske anevrizme in drugih nevroloških (možganski edem in hidrocefalus) in internističnih zapletov. Normalizirati je treba krvni tlak, korigirati hiperglikemijo in hipertermijo, ki sta znanilki slabega izida bolezni. Trenutno imamo na razpolago dva načina zdravljenja možganskih anevrizem, in sicer nevrokirurško in endovaskularno. Pri odločitvi o načinu zdravljenja upoštevamo bolnikovo starost, klinično stanje, lokacijo anevrizme, njene morfološke značilnosti in njeno topografsko razmerje z drugimi arterijami. V zadnjih letih prevladuje endovaskularno zdravljenje, saj je manj invazivno in primernejše tudi za starejše bolnike. Absolutno pa je treba pred začetkom zdravljenja natančno premisliti o izbiri njegovega načina na ad-hoc sklicanem nevrološko-nevrokirurško-nevroradiološkem konziliju. Zapleti pri subarahnoidni krvavitvi Najpogostnejši nevrološki zapleti subarahnoidne krvavitve so vazospazem, hidrocefalus, njena ponovitev, epileptični napadi in nevrogeni pljučni edem. Za preprečevanje vazospazma uporabljamo nimodipin. Hidrocefalus se razvije zaradi zmanjšane resorpcije cerebrospinalnega likvorja ali zapore v likvorskih poteh. Zdraviti ga je treba z vstavitvijo zunanje ventrikularne ali stalne ventrikuloperitonealne drenaže, ko so za zanjo izpolnjeni pogoji. Poleg nevroloških zapletov se lahko razvijejo tudi nenevrološki zapleti, v smislu sistemskih posledic subarahnoidne krvavitve. Pomembno je, da jih prepoznamo, saj so pravočasni ukrepi in njihovo zdravljenje izrednega pomena za prognozo osnovne bolezni. Mednje spadajo srčne aritmije, elektrolitične motnje, hipertenzija, okužbe in globoka venska tromboza. Izid zdravljenja Anevrizmatična subarahnoidna krvavitev se konča različno. Smrtnost po šestih mesecih znaša od 40 do 50 odstotkov. Tretjina bolnikov umre, tretjina preživelih ima hude nevrološke posledice, ena tretjina pa jih ostane brez jasnega nevrološkega deficita. Neanevrizmatična in izolirana perimezencefalna subarahnoidna krvavitev imata običajno dober izid in redke zaplete. Pri več kot 46 odstotkih preživelih bolnikov se lahko razvije dolgotrajna motnja, ki jim zmanjša kakovost življenja. SKLEP Spontana subarahnoidna krvavitev je urgentno nevrološko stanje z veliko zbolevnostjo in smrtnostjo. Subarahnoidna krvavitev je večinoma posledica razpoka anevrizme na možganski arteriji. Pri tej bolezni je nujno treba: prepoznati simptome (glavobol) in znake (kot so bruhanje, meningealni znaki, motnje zavesti, epileptični napad, žariščne nevrološke okvare), hitro postaviti diagnozo ter čim prej ustrezno zdraviti in preprečevati zaplete. Pravočasno ugotovljena klinična slika, hiter transport ustrezno oskrbljenega bolnika, zdravljenje krvavitve in preprečevanje ponovnega razpoka anevrizme, so pogoji za ozdravitev. Zelo pomembno je, da bolnika s SAK čim prej sprejmemo na ustrezen oddelek, ki ima na razpolago najbolj optimalne možnosti za zdravljenje. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 152 Žvan B. Priporočila za endovaskularno in kirurško zdravljenje možganskih anevrizem. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap II. Boehringer Ingelheim: Ljubljana, 2007: 177-96. Švigelj V. Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. Akutna možganska kap II, 2007; 149-175. Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a population based casecontrol study. Stroke, 1986; 17: 831-5. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, Van Gijin J. Detection of subarachnoid hemorrhage on early CT: is lumbar puncture still need after a negative scan? J Neurosurg Psychiatry, 1995; 58: 357-9. World Federation of Neurological Surgeons Comittee. Report of World federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J neurosurg, 1988; 68: 985-6. Grote E, Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 22: 654-61. 153 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 7. Broderich JP, Brott TG, Buldner E. Initial and recurrent bleeding after the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342-7. 8. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrgage. Lancet, 2007; 368 (9558): 306-18. 9. Sander Connolly E Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR in sod. Stroke, 2012; 43(6): 1711-37. 10. Frol S, Kenda J, Miklavcic P. Zapleti pri subarahnoidnih krvavitvah in izid s prikazom naših rezultatov zdravljenja. Akutna možganska kap VIII, 2013; 211-21 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKOV Z AKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVLJENIH Z TROMBOLIZO NURSING CARE OF ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS TREATED WITH THROMBOLYSIS Tadeja Lovrenčič, Dursuma Musić Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloka 2, 1000 Ljubljana Izvleček Možganska kap je tretji najpogostejši razlog za smrt v svetu, takoj za srčno žilnimi in malignimi boleznimi. Hitra prepoznava simptomov in hiter prihod bolnika v urgentno enoto pomembno vplivata na izid zdravljenja. S trombolizo je potrebno pričeti čim hitreje, priporoča se v eni uri po prihodu bolnika v urgentno enoto. Časovno okno za pričetek zdravljenja s trombolizo se je iz 3 ur podaljšal na 4,5 ure po nastanku možganske kapi, vendar je kljub temu število bolnikov zdravljenih s trombolizo premajhno. Evropske smernice priporočajo izvajanje tromboliz v specializiranih centrih. Na Nevrološki kliniki v Ljubljani imamo takšen center. To je Enota za možgansko kap. Število opravljenih znotrajvenskih tromboliz v naši enoti narašča. Stalen nadzor bolnika, ki ga izvaja medicinska sestra pomembno vpliva na potek zdravljenja. Medicinska sestra pravočasno opazi simptome in znake. S hitrim ukrepanjem se lahko prepreči poslabšanje bolnikovega zdravja in izboljša preživetje bolnikov po možganski kapi. Abstract Stroke is the third most common cause of death in worldwide, after cardiovascular and malignant diseases. The prompt recognition of stroke symptoms and timely arrival at the hospital are important to stroke outcomes. To maximize the benefit, patients should be treated with alteplase as soon as possible, ideally within 60 minutes of arrival in the emergency department. The therapeutic window for thrombolysis was extended from 3 to 4,5 hours of symptoms onset, but thrombolysis rates are still low. The european guidelines recommend that thrombolysis should only be administered in specialized centers. Department of Vascular Neurology and Intensive Therapy in Ljubljana have such a center, Stroke unit. The number of intravenous thrombolysis in our unit increase. Nurse-led physiological monitoring can ensure the early detection of complications, resulting in faster interventions and improved stroke survival. UVOD Možganska kap je vodilni razlog za smrtnost v svetu, zlasti v industrijskih državah, in tudi pri nas. Poleg tega je tretji najpogostejši razlog za smrt, takoj za srčno žilnimi in malignimi boleznimi. Je tudi najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja smrt, dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega udejstvovanja, stroški nege in zmanjšana produktivnost pomenijo za bolnike z možgansko kapjo, njihove svojce in družbo veliko breme (1). 154 155 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Dve tretjini smrti, ki so posledica možganske kapi se zgodi v razvitih državah. Zaradi staranja prebivalstva in napovedanih škodljivih učinkov trenutnih vzorcev kajenja v teh državah, se pričakuje da se bo število smrti zaradi možganskih kapi do leta 2020 skoraj podvojilo (2). Ozaveščanje laične in strokovne javnosti je zelo pomembno. Z besedo GROM (Govor, Roka, Obraz, Minuta), so opredeljeni osnovni simptomi in znaki možganske kapi ter pomembnost hitre obravnave bolnika (3). Takojšnja prepoznava simptomov možganske kapi in pravočasen prihod v bolnišnico pomembno vplivata na izid zdravljenja (4). Hitrost ukrepanja mora biti brez nepotrebnih zamud v diagnostičnih postopkih ali čakanju na transport, če bolnik, ki je spoznal simptome možganske kapi pravočasno pokliče (5). Stalen nadzor bolnika z akutno možgansko kapjo je ključnega pomena. Zaradi stalnega nadzora se zmanjša nevarnost za poslabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja, ki vodi v nastanek invalidnosti ali smrti. Do večine smrti zaradi možganske kapi pride zaradi zapletov, ki so jim pridruženi različni klinični znaki in simptomi. Medicinska sestra, ki izvaja stalen nadzor pravočasno opazi simptome, kot so poslabšanje nevroloških znakov, glavobol, bruhanje, motnja zavesti, spremembe krvnega tlaka, težave z dihanjem. Rezultat takojšnih ukrepov in intervencij je zmanjšanje umrljivosti bolnikov po možganski kapi (2). Možnosti zdravljenja akutne ishemične možganske kapi so: - znotrajvenska tromboliza, - znotrajarterijsko trombolitično zdravljenje, - kombinirana znotrajvenska in znotrajarterijska tromboliza, - mehanična revaskularizacija (6). Znotrajvenska tromboliza Evropske in ameriške smernice za zdravljenje ishemične možganske kapi priporočajo začetek zdravljenja s trombolizo v 4,5 urah po njenem nastanku. Najnovejše ameriške smernice priporočajo zdravljenje s trombolizo celo v 60 minutah od prihoda v bolnišnico. Čim hitrejše je trombolitično zdravljenje, tem manjša je smrtnost in pojavnost hemoragičnih sprememb v primerjavi s poznim začetkom zdravljenja (1). Kljub nedvomnim koristim trombolitičnega zdravljenja, podaljšanemu časovnemu oknu ter za sedaj edinemu uveljavljenemu zdravljenju akutne ishemične možganske kapi, je število bolnikov, ki so ga prejeli, še vedno premajhno (1). Evropske smernice priporočajo, da naj bi se trombolize izvajale v specializiranih centrih, z visoko strokovno usposobljenim multidisciplinarnim timom, z medicinskimi sestrami, ki imajo specialna znanja s področja možganske kapi in izvajanja tromboliz. Specializirani centri morajo imeti takojšen dostop do nevroradioloških preiskav in v primeru zapletov možnost nevrokirurškega zdravljenja (2). Na Nevrološki kliniki v Ljubljani se znotrajvenske trombolize izvajajo v Enoti za možgansko kap (EMK). Število opravljenih znotrajvenskih tromboliz narašča. S trombolizo je bilo zdravljenih več moških kot žensk. Od leta 2009 se je število tromboliz potrojilo (slika 1). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Znotrajvenska tromboliza in vloga medicinske sestre Bolnik je sprejet v EMK preko Nevrološke urgentne ambulante. Za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi se uporablja zdravilo alteplaze (Actilyse). Zdravnik obvesti medicinske sestre, da prihaja bolnik za trombolizo in koliko zdravila Actilyse naj se raztopi in pripravi za aplikacijo bolniku. Zdravilo se odmeri glede na bolnikovo telesno težo, 10% ga prejme v bolusu, ostalo v kontinuirani intravenski infuziji v eni uri. Najvišja doza zdravila, ki jo bolnik lahko prejme je 90 mg. Bolnika pred aplikacijo Actilyse: - priklopimo na monitor, - pomerimo vitalne znake. Zelo pomembna je višina krvnega tlaka, ki ga v moramo v primeru, da je višji od 185/110 mmHg po navodilu zdravnika znižati, še preden bolnik prejme bolus zdravila, - odvzamemo kri za preiskave: elektroliti, hemogram (trombociti), testi hemostaze (PČ, INR), diabetiku odvzamemo kapilarno kri za določitev višine krvnega sladkorja, - bolniku vstavimo dva periferna venska kanala, enega za aplikacijo Actilyse in drugega za aplikacijo potrebne ostale venozne terapije. Med aplikacijo Actilyse: - spremljamo vitalne znake (RR, pulz, dihanje, saturacija), prvi dve uri na 15 minut, štiri ure na 30 minut in preostalih osemnajst ur vsako uro. - opazujemo stanje bolnika: počutje, zavest, slabšanje nevroloških znakov, pojav alergije (angio edem). O vsaki spremembi takoj obvestimo zdravnika. - po končani aplikaciji odstranimo infuzijski sistem preko katerega je bil apliciran Actilyse in prebrizgamo intravenski kanal s fiziološko raztopino. Bolnik ima predpisano ležanje še 24 ur po končani trombolizi. Izogibamo se britju bolnika, vstavljanju urinskega katetra, nazogastrične sonde in drugih posegov, pri katerih bi lahko prišlo do krvavitve. Po 24 urah bolnik opravi kontrolni CT glave. Obravnava bolnika na oddelku se nadaljuje glede na izvid CT-ja in bolnikovo zdravstveno stanje. ZAKLJUČEK Možganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine, tako zaradi velikega števila oseb z boleznimi možganskih žil kot tudi zaradi socialno-ekonomskih posledic možganske kapi, ki prizadenejo družino in celotno družbo. Nova medicinska spoznanja o tej bolezni zahtevajo ustrezne pogoje za njeno obravnavo. Bolnik je individualna oseba, zato je medicinska sestra pri svojem delu usmerjena v zagotavljanje ravnotežja v času bolezni in h krepitvi znanja, hkrati pa sodeluje pri zdravljenju, obnavljanju zdravja ali pri lajšanju trpljenja. Pri svojem delu uporablja procesno metodo dela in skrbi za logistiko celotnega procesa zdravljenja in izvajanja nadzora med zdravljenjem, vse do bolnikovega odpusta iz bolnišnice. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Slika 1. Gibanje števila znotrajvenskih tromboliz na Nevrološki kliniki v Ljubljani v letih od 2009-2012. 156 Žvan B. Svetovanje pri akutni možganski kapi Telekap. V: Žvan B, Zaletelj M, ur. Akutna možganska kap VIII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija za možgansko žilne bolezni pri slovenskem zdravniškem društvu: Ljubljana, 2013; 35-44. Dundas J., Benett B., Slark J. Managment of patients with stroke and transient ischaemic attack. V: Woodward S, Mestecky AM, ur. Neuroscience Nursing. Evidence-based practice, 2011;22: 357-78. Švigelj V. Uvodno predavanje. V: Švigelj v, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Boehringer Ingelheim Pharma: Ljubljana, 2009; 7-8. Beal C. Gender and stroke symptoms: a review of the current literature. Journal or neuroscience nursing 2010; 42: 80-87. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje pri ishemični možganski kapi in novosti pri možganski krvavitvi. Sekcija reševalcev v Zdravstvu, Zbornica-Zveza- ZSDMSBZTS. Reševalec-spletni časopis.2006;1:53-65,.April 2013, http://www.resevalci.org/casopis/01_01-2006/06_ICV_53-65.pdf Menih M. Trombolitično zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo v vzhodni slovenski regiji. V: Žvan B, Zaletelj M, ur. Akutna možganska kap VIII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija za možgansko žilne bolezni pri slovenskem zdravniškem društvu: Ljubljana, 2013;61-68 157 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PREHOSPITALNA OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO možganih . Stanje se imenuje hemiplegija, če je gibanje popolnoma odsotno in hemipareza, če gre le za delno ohromelost. Bolniki imajo lahko težave pri požiranju, disfagijo, kap v področju malih možganov pa se kaže kot ataksija, motnje ravnotežja, vrtoglavica. Drugi znaki so lahko nenaden nastanek zmedenosti, težave pri govoru (dizartrija) ali razumevanju povedanega (afazija), motnje vida v enem ali obeh očesih,. Nekateri bolniki tožijo o nenadnem nastanku hudega glavobola. PREGLED BOLNIKA PRE-HOSPITAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE STROKE Monika Grünfeld Prehospitalna enota Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj. UVOD Koncept »čas = možgani« uvršča akutno možgansko kap (AMK) med nujna stanja. Glavni cilj prehospitalne obravnave bolnikov z možgansko kapjo mora torej biti zmanjšanje zamude pri dostopu do trombolitične terapije. Tudi zadnje smernice American stroke association (ASA) in American heart association (AHA) za obravnavo akutne možganske kapi, ki so bile objavljene 31. januarja 2013 ugotavljajo pomemben napredek pri preventivi in oskrbi možganske kapi, zaradi česar je v Združenih državah Amerike možganska kap zdrsnila s 3. na 4. mesto vodilnih vzrokov smrti. V prehospitalni obravnavi ugotavljajo sledeče: Bistvo: poudarek je na zmanjšanju zamud pri dostopu do končne oskrbe, in vse več je medbolnišničnih napotitev na višji nivo oskrbe. Novosti: bolniki z akutno možgansko kapjo morajo biti čimprej prepeljani v najbližji center z možnostjo oskrbe kapi, najbolje npr. na Nevrološko kliniko. V nekaterih primerih to pomeni tudi transport po zraku v bolj oddaljeni center. Prehospitalno osebje mora prihod takšnega bolnika napovedati pravočasno, da se omogoči priprava osebja in diagnostike. Pri dokončni oskrbi pa naj se s trombolitično terapijo ne odlaša zaradi čakanja na izvide laboratorijskih preiskav, razen meritve krvnega sladkorja . Obsežnost in prizadetost zaradi kapi je odvisna od mesta zapore oziroma krvavitve. Večina (87%) kapi je ishemične narave, kar nastane zaradi zapore arterije v možganih. Nujno je potrebno vzpostaviti reperfuzijo. Približno 13% možganskih kapi pa nastane zaradi rupture krvne žile v možganih, kar povzroči krvavitev v okolno možgansko tkivo. V tem primeru pa je trombolitična terapija kontraindicirana in je morda potrebna nujna operativna kirurška terapija. KLIC Čeprav včasih že iz klica razberemo, da gre za AMK, pa lahko klicoči navaja, da je bolnik padel, ima generalizirane krče, je nezavesten, ima motnje pri govoru, ali pa katerega od drugih znakov. Vsaka minuta zamude pri pričetku zdravljenja lahko stane bolnika 1.9 milijonov možganskih celic. Pomembno je, da dispečer oziroma oseba, ki klic sprejme, prepozna in pravilno oceni simptome in znake kapi in jih uvrsti med visoko prioritetne, saj je stanje nujno in šteje vsaka minuta. Uporaba dispečerskih prioritetnih sistemov omogoča boljšo prepoznavo in hitro ukrepanje. SIMPTOMI IN ZNAKI Ko prispe ekipa NMP do bolnika, lahko bolniki kažejo zelo raznolike znake. Hemipareza in njeni žariščni nevrološki znaki običajno nastanejo nenadoma v obliki tipičnega kliničnega sindroma, ki ustreza prizadetosti možganovine določenega žilnega povirja. Slabost ali paraliza mišic se lahko kaže na obrazu, zgornjih ali spodnjih okončinah. Ponavadi je stran telesa kontralateralna mestu kapi v 158 Po sklrbni anamnezi in heteroanamnezi se sam pregled bolnika prične tako kot vedno v predbolnišničnem okolju z oceno dihalne poti, dihanja in cirkulacije. Če je potrebno apliciramo kisik (SaO2 pod 95%) in izmerimo vitalne znake, frekvenco dihanja, frekvenco pulza, krvni tlak, telesno temperaturo, ter izvedemo meritev krvnega sladkorja. Pri nejasnih motnjah zavesti je treba izključiti tudi poškodbo ali zastrupitev in druge metabolne vzroke (anamneza, pregled). Anamnezo dopolnimo z dosedanjimi boleznimi in že ustaljeno terapijo, zlasti nas zanima, če prejema antikoagulantna ali antitrombotična zdravila (v Sloveniji Marevan in Aspirin najpogostejša). Ocenimo tudi dejavnike tveganja za srčnožilne bolezni (arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija, sladkorna bolezen, kronična atrijska fibrilacija, asimptomatska karotidna stenoza, telesna aktivnost, debelost, kajenje, čezmerno pitje alkohola prolaps mitralne zaklopke, eksogeni estrogeni ). Potrebno je izvedeti točen čas pričetka simptomov in znakov, saj je to 'začetni čas' od katerega se šteje 3 – 4,5 urno okno za trombolitično terapijo. Ocena 3 znakov – hemipareza/plegija obraza, hemipareza okončin in motnje govora pomagajo pri prepoznavi bolnika z akutno kapjo. Parezo obraza preizkusimo tako, da prosimo bolnika naj se nasmeje in pokaže zobe, pri čemer opazujemo ali se obe strani ust dvigujeta enako, simetrično. Za oceno hemipareze zgornjih okončin, poprosimo bolnika naj drži iztegnjeni obe zgornji okončini z dlanmi obrnjenimi navzgor, zapre oči in tako drži 10 sekund. Opazujemo počasno spuščanje prizadete strani. Za oceno govora prosimo bolnika naj za nami ponovlja stavke. Če je prizadeta leva stran možganov se prizadetost kaže kontralateralno z desno-stransko hemiparezo, motnje govora v smislu afazije, disfazije, apraksije (nezmožnost izvesti zahtevanega), zaostajanje ustnega kota, ataksijo, nenadno izgubo vida. Bolniki s prizadetostjo desne strani možganov pakažejo hemipraezo po levi strani telesa, dizartrijo. Bolniki imajo lahko tudi motnje zavesti do popolne nezavesti, kognitivne motnje, generalizirane krče. Lahko bruhajo, kar ogroža prehodnost dihalne poti. UKREPI IN PREHOSPITALNA TERAPIJA Cilj zdravljenja kapi je, da minimiziramo poškodbo možganov in maksimiziramo rehabilitacijo bolnika. Nastavimo IV pot in napravimo meritev krvnega sladkorja, saj lahko hipoglikemija kaže podobne znake kot kap. Hiperglikemijo pa je ravno tako potrebno urediti, saj lahko povečuje velikost infarkta. Za nadoknado tekočin v prvih 24h po kapi svetujejo 0,9% NaCl. Vzdrževanje krvnega tlaka v primeru hipotenzije zaradi hipovolemije naj se izvaja s plazma ekspanderji. Rutinsko nižanje v primeru povišanega krvnega tlaka se odsvetuje. V primeru močno povišanega krvnega tlaka pa se svetuje previdno nižanje samo v primerih zelo visokih vrednosti (>220/120 mmHg), hudega srčnega popuščanja, aortne disekcije ali hipertenzivne encefalopatije. V Sloveniji se v ta namen najpogosteje uporablja ACE inhibitor Kaptopril peroralno, ali pa enalapril parenteralno v kolikor je bolnik nezavesten. Potrebno je nižanje povišane telesne temperature, saj je z vročino povezano slabše preživetje. Poskusi so pokazali, da febrilno stanje povečuje velikost infarkta. Posnamemo 12-kanalni EKG. Čeprav nobena aritmija ni tipična za kap, EKG lahko pokaže akutni miokardni infarkt ali atrijsko fibrilacijo kot vzrok za nastanek embolusa. Med prevozom tudi nadalje monitoriramo EKG, da bi pravočasno opazili potencialno ogrožujoče motnje srčnega ritma. Lega bolnika med prevozom naj bo z dvignjenim vzglavjem 15 – 30 stopinj. PREVOZ BOLNIKA Podobno kot veriga preživetja pri srčnem zastoju, obstaja veriga preživetja pri AMK , ki jo je opisalo Ameriško združenje za kap. Gre za člene postopkov tako bolnika samega, njegovih svojcev ter zdravstvenih delavcev, da omogočimo čimbolj kakovostno preživetje po kapi. 159 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Členi so 1) hitra prepoznava in rekacija na simptome in znake kapi; 2) hiter odziv bolnika oziroma svojcev ; 3) hiter transport s strani prehospitalne ekipe NMP in pravočasna aktivacija bolnišnične nevrološke enote 4) hitra diagnoza in zdravljenje v bolnišnici. Tarčni čas in cilji, ki jih priporoča Nacionalni inštitut za nevrološke motnje in kap (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS), Evropska organizacija nevrologov, in jih je povzelo tudi Združenje nevrologov, Sekcija za možganskožilne bolezni pri Zdravniškem društvu Slovenije je, da bi izbrani bolniki z ishemično možgansko kapjo bili zdravljeni s trombolitično terapijo v časovnem oknu 3 ur in do maksimalno 4,5 ur od začetka simptomov. Izbrani bolniki so tisti, ki so stari med 18 in 80 let, so imeli dosedaj dobro kvaliteto življenja, in nimajo kontraindikacij za trombolitično terapijo. Zato je pomembno čimprej prepoznati znake AMK in takoj prepeljati bolnike do ustreznega centra, ki omogoča takšno terapijo. Za prehospitalne enote NMP je pomembna odločitev o tem, kam bodo bolnika prepeljali. Lokalna bolnišnica morda ne bo ustrezna, zato se je bolje že takoj odločiti za center, ki ima nevrološki oddelek. V Sloveniji se nevrologi zelo trudijo, da bi trombolizo izvajale tudi lokalne bolnišnice, ki imajo CT ali MRI, lahko postavijo diagnozo, pošljejo slike po elektronski pošti nevrologu na nevrološko kliniko v Ljubljano in se z njim konzultirajo. Prednost je seveda v času, ker so lokalne bolnišnice bližje od nevroloških centrov. Pravočasno je potrebno obvestiti sprejemno bolnišnico o prihodu bolnika z znaki AMK, da je ekipa že pripravljena in potrebna diagnostika pričeta takoj ob prihodu, brez zamud. Smiselna je tudi aktivacija službe helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP), s katero lahko bolnika pravočasno prepeljemo tudi iz oddaljenih in težko dostopnih krajev. Prevoz s HNMP je upravičen, kadar HNMP prej pripelje pacienta v bolnišnico kot ekipa z reševalnim vozilom. Neredko je edina ekipa NMP, ki jo manjše enote imajo, že zasedena in bi moral pacient z AMK, ki je sicer dokaj blizu bolnišnici, predolgo čakati . Nenazadnje je pomembna tudi obzirnost prevoza, saj gre za poškodbo možganovine – še posebej ob krvavitvah. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bret S. Stetka, Helmi L. Lutsep. New Stroke Management Guidelines: A Quick and Easy Guide. http://www.medscape.com/viewarticle/779968 Crocco T. et al. EMS management of acute stroke – Prehospital triage . http://www.naemsp.org/Documents/ POSITION%20RoleofEMSintheMgmtofAcuteStrokeTriageTreatmentandStrokeSystems-ResourceDoc.pdf Maggiore W.A. 'Time is brain' in prehospital stroke treatment. http://www.jems.com/article/patient-care/timebrain-prehospital-stroke-treatment Grad A. et al: Urgentna nevrologija. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana, Združenje nevrologov Slovenije, SZD; junij 2009 General stroke treatment. Guidelines isheamic stroke. European stroke organization; 2008 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. European stroke organization. http://www.esostroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf 160 TRAVMATOLOGIJA: LAHKE POŠKODBE GLAVE TRAUMATOLOGY: MINOR HEAD TRAUMA 161 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 GCS KOMPONENTE E (odpiranje oči; eye opening) V (ustni odgovor; verbal response) M (motorični odgovor; motor response) PRIPOROČENE SMERNICE ZA OBRAVNAVO POŠKODOVANCEV Z BLAGO (GCS 13-15) IN ZMERNO (GCS 9-12) POŠKODBO GLAVE Matjaž Veselko*, Primož Gradišek**, Domagoj Jugović***, Marko Jug*, Marjan Koršič***, Alenka Mavri****, Vesna Novak Jankovič**, Andrej Porčnik***, Nina Vene****, Dušan Vlahović** *Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana **Klinični oddelek za anesteziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana ***Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana ****Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 1. ZAČETNA OSKRBA POŠKODOVANCA Z BLAGO IN SREDNJE HUDO POŠKODBO GLAVE 1. Pri vseh poškodovancih s poškodbo glave postopamo enako in vedno izvedemo primarni pregled, ki oceni: prehodnost dihalne poti, ogroženost oz. potrebo po zavarovanju vratne hrbtenice, prisotnost poškodb prsnega koša in morebitne dihalne stiske, krvni obtok in prisotnost poškodb, ki lahko vodijo v šokovno stanje, in prisotnost okvare centralnega živčevja. • Dihalna pot bo pri večini poškodovancev prehodna, kar bo razvidno iz tega, da se poškodovanci z nami pogovarjajo. Potrebo po imobilizaciji vratu ocenimo na temelju enakih kriterijev, kot jih uporabljajo v predbolnišničnem obdobju: KRITERIJI ZA IMOBILIZACIJO VRATNE HRBTENICE Poškodovanci z GCS < 15 ob sprejemu. GCS oceni zdravstveni delavec Bolečine ali občutljivost vratu Žariščni nevrološki izpadi Parestezije v ekstremitetah Kakršenkoli drug sum na poškodbo vratne hrbtenice • Imobilizacija se najprej vzpostavi ročno, nato pa s trdo vratno opornico in bloki za imobilizacijo glave. Imobilizacijo odstranimo (tudi pri poškodovancih, ki so z imobilizacijo sprejeti), ko je poškodba vratne hrbtenice izključena. Poškodbo lahko izključimo rentgensko ali klinično. • Okvaro osrednjega živčevja ocenimo z Glasgowsko koma lestvico »Glasgow coma scale« (Priloga 1). Znakov lateralizacije pri poškodovancu z blago in srednje hudo poškodbo ne pričakujemo, če so pa slučajno prisotni, je okvara hujša, kot je bilo prvotno ocenjeno. • Ocena in klasifikacija poškodovancev s poškodbo glave mora temeljiti na Glasgowski točkovni lestvici »Glasgow coma scale« (Priloga 1) • Opazovanje in izmenjava informacij o posameznih poškodovancih s poškodbo glave mora temeljiti na treh komponentah GCS: 162 • (na primer bolnik z GCS = 13 točk mora imeti posebej zabeležene točke za odpiranje oči, za ustni odgovor in za motorični odgovor, npr. E4, V4, M5) (raven dokaza 4).1 • GCS mora biti zabeležen oz. posredovan na tak način, da je imenovalec zabeležen, na primer GCS = 13/15 točk (raven dokaza 4).1 • GCS ter njegove komponente morajo biti posredovane tako, da so jasno razvidni tako posamezni kot skupni rezultat, npr.: GCS = 13/15 (E4, V4, M5) (raven dokaza 4).1 2. Pri vseh poškodovancih vzpostavimo minimalni nadzor nad vitalnimi funkcijami. Ta mora vključevati meritve krvnega tlaka, frekvence srca, frekvence dihanja in meritev saturacije s pulznim oksimetrom. 3. Vsi poškodovanci s poškodbo glave morajo biti ocenjeni s strani medicinskega osebja v največ 15ih minutah po prijavi med čakajoče v urgentni ambulanti (triažo izvede višja medicinska sestra ali zdravnik). 4. Ocenjevanje poškodovanca, ki je utrpel poškodbo glave, mora biti usmerjeno v ugotovitev klinično pomembnih dejavnikov tveganja za poškodbo možganov in vratne hrbtenice ter posledično v prepoznanje nujnosti urgentne slikovne preiskave. 5. Posebno moramo biti pozorni na prisotnost drugih poškodb in druga pomembna stanja in podatke, ki lahko vplivajo na diagnostiko in zdravljenje, npr. epileptični napad, ki ni travmatske etiologije, že prej prisotni nevrološki izpadi in pareze, pred poškodbo prisotna okvara ali poškodba očesa itd. 6. Pravila dobre prakse: • Zoženje zavesti smemo pripisati intoksikaciji le takrat, ko je bila očitna in pomembna možganska poškodba izključena. • Poškodovance z GCS ≤ 8 mora takoj oz. čim prej oskrbeti anesteziolog, ki zagotovi primerno oskrbo dihalnih poti in po potrebi dodatne reanimacijske postopke (glej Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdrav Vestn 2004;73:31-6). • Pri poškodovancih, pri katerih s primarnim pregledom ugotovimo visoko verjetnost za klinično pomembno poškodbo možganov in/ali vratne hrbtenice, je potrebno opraviti popoln sekundarni pregled zaradi ugotovitve stopnje nujnosti za CT preiskavo glave in vratne hrbtenice. • Ob spremembi nadzorovanih parametrov (krvnega tlaka, frekvence srca, frekvence dihanja in pulzne oksimetrije) je potrebno ponovno opraviti primarni in po potrebi sekundarni pregled. Ob tem je še posebej pomembno poglabljanje motnje zavesti pri poškodovancih, ki niso dosegli kriterijev za CT diagnostiko, klinično pomembna poškodba živčevja pa še ni izključena. • Pri poškodovancu s poškodbo glave je nujna učinkovita analgezija, imobilizacija zlomljenih okončin, kateterizacija polnega mehurja in pomiritev. Prisotnost pridruženih poškodb in potreba po uporabi analgetikov in sedativov narekujeta takojšnjo konzultacijo z anesteziologom. • Vsi podatki v zvezi z oskrbo poškodovanca (anamneza, ugotovitve primarnega in sekundarnega pregleda, beleženje nadzorovanih parametrov vsakih 30 minut v prvih 2 urah, laboratorijski in drugi izvidi) se morajo ves čas bivanja v urgenci skrbno beležiti v protokolih za poškodbo glave. • Poškodovanec, pri kateremu ob začetni oceni ugotovimo majhno tveganje za klinično pomembno poškodbo možganov in/ali vratne hrbtenice, mora biti ponovno pregledan v naslednji uri s strani posebej izobraženega medicinskega osebja: ponovno je potrebno oceniti nujnost CT preiskave glave in vratne hrbtenice (glej: Nujnost slikovne diagnostike). • Poškodovanci, ki se prej kot v 48-ih urah po odpustu vrnejo v urgentno ustanovo s kakršnimikoli pritožbami, ki se tičejo osnovne poškodbe glave, morajo biti pregledani s strani izkušenega specialista, ki mora ponovno oceniti potrebo po CT preiskavi. 163 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • Vse poškodovance s poškodbo glave je potrebno povprašati o protitrombotičnem zdravljenju ter glede na to naročiti specifične preiskave, na podlagi njihovih izvidov pa ustrezno ukrepati (Glej poglavje: »POŠKODOVANCI NA PROTITROMBOTIČNEM ZDRAVLJENJU«). 2. PREISKAVE PRI KLINIČNO POMEMBNI POŠKODBI MOŽGANOV • Osnovna preiskava za ugotovitev klinično pomembne poškodbe možganov je CT glave (raven dokaza 1a).1 • Z MRI preiskavo lahko pridobimo dodatne informacije, ki so pomembne za prognozo poškodovanca, vendar je iz logističnih razlogov ne štejemo za primarno preiskavo pri klinično pomembni poškodbi možganov (raven dokaza 4).1 • MRI je kontraindicirana tako za preiskavo glave kot tudi vratne hrbtenice, če ni absolutno zanesljivo izključena prisotnost nekompatibilnih vsadkov ali tujih teles v telesu poškodovanca. • Nativne rentgenske preiskave se ne uporabljajo za diagnostiko pomembne možganske poškodbe, razen v primeru, ko to zahteva nevrokirurg. • Če stanje poškodovanca ne zahteva izvida CT v eni uri, je poškodovanca v sledečih primerih potrebno sprejeti na opazovanje, CT preiskavo pa je sprejemljivo odložiti do naslednjega dne (raven dokaza 2a):1 1. retrogradna amnezija za dogodke več kot 30 minut pred poškodbo 2. starost nad 65 let, v kolikor je utrpel izgubo zavesti ali retrogradno amnezijo 3. nevaren mehanizem poškodbe (pešec ali kolesar, ki ga je podrlo motorno vozilo; poškodovanec, ki ga je vrglo iz/z motornega vozila; padec z višine več kot 1 meter oz. več kot 5 stopnic), v kolikor je utrpel izgubo zavesti ali retrogradno amnezijo • Če je CT preiskava nedostopna zaradi okvare opreme ali prezasedenosti, lahko poškodovanca z GCS 15 sprejmemo na opazovanje. 2.1 INDIKACIJE ZA CT SLIKANJE GLAVE PRI POŠKODOVANCIH Z BLAGO IN SREDNJE HUDO POŠKODBO GLAVE CT glave mora biti narejen čim prej, najkasneje pa v roku ene ure po izdaji napotnice za Radiološki oddelek, pri vseh poškodovancih z naslednjimi kriteriji (stopnja soglasja 2a) 1: • GCS < 13 ob začetnem pregledu v urgentni ambulanti • GCS < 15 dve uri po poškodbi • sum na odprt ali vtisnjen zlom lobanjskega svoda • kakršenkoli znak zloma lobanjske baze (hematotimpanus, očalni hematom, iztekanje cerebrospinalne tekočine iz ušes ali nosu, retroaurikularni hematom) • več kot enkratna epizoda bruhanja • post-travmatski krči • novonastali fokalni nevrološkimi izpadi • zdravljenje z antikoagulacijskimi zdravili (kumarini - Marevan, Sintrom; zaviralci trombina – Pradaxa; zaviralci faktorja Xa – Xarelto; nizkomolekularni heparin v terapevtskih odmerkih – Fragmin, Fraxiparine, Clexane; nefrakcionirani heparin) • zdravljenje z antiagregacijskimi zdravili razen z acetilsalicilno kislino (klopidogrel – Plavix; tiklopidin – Tagren; prasugrel – Efient; tikagrelol – Brilique) ali dvotirna antiagregacijska terapija (kombinacija prejšnjih z acetilsalicilno kislino) • poškodovanci, ki jemljejo acetilsalicilno kislino (Aspirin, Assasantin, Andol), imajo lahko povečano tveganje za intrakranialno krvavitev. Klinični pomen tega še ni bil opredeljen, zato je pri teh bolnikih potrebno klinično oceniti nujnost urgentne CT preiskave • pri poškodovancih, ki so izgubili zavest po poškodbi ali imajo amnezijo za več kot 30 min po dokodku, in je sočasno prisotno sledeče: - starost nad 65 let - nevaren mehanizem poškodbe 164 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 3. PREISKAVE OB SUMU NA POŠKODBO VRATNE HRBTENICE PRI POŠKODOVANCIH S POŠKODBO GLAVE • Osnovna preiskava za ugotovitev poškodbe vratne hrbtenice pri poškodovancih, pri katerih ni potrebno opravljati CT preiskave, so klasične rentgenske slike v treh projekcijah. • Pri vseh poškodovancih, pri katerih se opravi CT glave in pri katerih klinično ni možno izključiti poškodbe vratne hrbtenice, je potrebno opraviti še CT vratne hrbtenice (brez klasičnega rentgenskega slikanja). • CT je poleg tega potreben za izključitev lezij v področjih, ki na rentgenski sliki niso zanesljivo prikazana, in za natančno opredelitev sprememb, ki so na klasičnih rentgenskih slikah oziroma na osnovi kliničnega pregleda sumljive za poškodbo. • Spiralni CT ima prednost pri večnivojskih poškodbah vratne hrbtenice. • Kraniocervikalni in cervikotorakalni prehod morata biti rutinsko ocenjena skozi skeletno okno na CT pri poškodovancih, ki so utrpeli poškodbo glave. Po potrebi se naredi tudi skeletna rekonstrukcija. • Pri poškodovancih, ki so utrpeli visoko energijsko travmo ali kažejo znake pareze spodnjih kranialnih živcev, je potrebno pazljivo oceniti področje foramen magnuma. Po potrebi je potrebno opraviti dodatne visokoločljivostne slikovne preiskave v koronarnih in sagitalnih projekcijah. • MRI je indiciran v prisotnosti nevroloških znakov in simptomov, ki govorijo za poškodbo vratne hrbtenice oz. kadar sumimo na poškodbo vratnih žil (npr. ob subluksaciji ali luksaciji zloma skozi transverzalne foramne ali lateralne procesuse, pri sindromu posteriorne cirkulacije) • MRI lahko da pomembne dodatne informacije o poškodbah mehkih delov, ki spremljajo poškodbe skeleta in so bili ugotovljeni na nativnih rentgenskih slikah ali na CT. • MRI je pomemben za ugotovitev poškodb ligamentov in diskusov, na katere posumimo na osnovi nativnih rentgenskih slik, izvida CT ali kliničnih preiskav. 3.1. INDIKACIJE ZA RENTGENSKO SLIKANJE VRATNE HRBTENICE Pri poškodovancih, ki imajo GCS 15, stabilne vitalne znake, so starejši od 16 let, pri katerih ni prišlo do akutne paralize, ki nimajo bolezni hrbtenice in niso bili operirani na vrtani hrbtenici (v tem primeru je obravnava poškodovanca drugačna) je potrebno napraviti rentgensko slikanje, kadar je poškodovanec (raven dokaza 1a):1 • starejši od 65 let • poškodovan z nevarnim mehanizmom poškodbe - padec z višine 1 m oz. višine 5 stopnic - aksialne obremenitve glave in hrbtenice (skok v vodo) - prometna nesreča z motornim vozilom (hitrost > 100 km/h), prevračanje, izpad iz vozila - poškodba z motoriziranimi rekreacijskimi vozili (ATV, motorni zmaji itd.) - kolesar udeležen v trku z motornim vozilom ali drugim kolesom • navaja parestezije v ekstremitetah Če zgornji kriteriji niso prisotni, preverimo, ali je varno oceniti gibljivost vratne hrbtenice. Rotacijo do 45° lahko varno ocenimo, kadar je prisoten eden od naslednjih kriterijev: • enostavna prometna nesreča – trčenje od zadaj • poškodovanec sedi • poškodovanec je bil po poškodbi pokreten • odložen pričetek bolečine v vratu • brez palpatorne občutljivosti vratu Kadar ni prisoten niti eden od zgornjih kriterijev, gibljivosti vratne hrbtenice ne moremo varno preveriti – poškodbo je potrebno izključiti z rentgenskim slikanjem. V primeru, da je ocenjevanje varno in lahko poškodovanec glavo obrne za 45° v levo in desno, rentgensko slikanje ni potrebno. 165 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Pri poškodovancih s hudo poškodbo glave (GCS ≤ 8) opravimo slikovne preiskave, ki so določene v smernicah za hudo poškodbo glave (glej: »Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave«). CT slikanje vratne hrbtenice opravimo pri (raven dokaza 2a):1 • poškodovancih z GCS < 13 pri prvem pregledu • intubiranih poškodovancih • če klasično rentgensko slikanje ne izključi poškodbe skeleta • če kljub normalnemu izvidu klasičnega rentgenskega slikanja obstaja klinični sum na poškodbo vratne hrbtenice • zaradi kakršnekoli radiološko pomembne abnormalnosti na slikovnih preiskavah, ki zahtevajo konzultacijo z nevrokirurgom 4. KONZULTACIJA 4.1 Z NEVROKIRURGOM Ne glede na izvid slikovnih preiskav je potrebna konzultacija z nevrokirurgom v sledečih primerih (raven dokaza 4):1 • pri GCS ≤ 8, ki perzistira po stabilizaciji življenjskih funkcij • pri stanju zmedenosti, ki traja več kot 4 ure • pri poslabšanju GCS po sprejemu (posebno pri poslabšanju motoričnega odgovora) • pri progresivnih žariščnih nevroloških izpadih • po epileptičnem napadu brez popolne remisije • pri sumu na penetrantno poškodbo • pri iztekanju cerebrospinalne tekočine 4.2 Z ANESTEZIOLOGOM Ne glede na izvid slikovnih preiskav je potrebna konzultacija z reanimacijskim anesteziologom v sledečih primerih (raven soglasja 4) 1 • pri poslabšanju GCS po sprejemu • v primeru ogroženosti dihalne poti ne glede na GCS • v primeru hipoksemije in/ali hipotenzije • v primeru potrebe po sedaciji ali anesteziji/ventilaciji nemirnega odraslega poškodovanca ali otroka, ki potrebuje slikovno diagnostiko • pred indiciranim operativnim posegom (da se zagotovi optimalna priprava na poseg) • pri poškodovancu z zmerno poškodbo glave (GCS 9-12), pri katerem nevrokirurški poseg ni indiciran – zaradi odločitve o najprimernejšem sprejemnem oddelku (glede na stopnjo tveganja za nevrološko poslabšanje) Ne glede na izvide slikovnih preiskav je smiselno opraviti konzultacijo z reanimacijskim anesteziologom. 5. SPREJEM NA OPAZOVANJE Poškodovanci s poškodbo glave, ki izpolnjujejo kriterije za sprejem v bolnišnico (stopnja soglasja 4): 1 • poškodovanci s klinično pomembno abnormalnostjo, ugotovljeno s slikovnimi preiskavami • poškodovanci, katerim se GCS ni povrnil na 15 – ne glede na to, kakšen je rezultat slikovne preiskave • poškodovanci, ki izpolnjujejo kriterije za CT preiskavo, vendar je to poškodovanec odklonil • ob vztrajajočem bruhanju, hudem glavobolu, po presoji zdravnika tudi ob drugih kliničnih stanjih 166 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • drugi razlogi (intoksikacija z drogami ali alkoholom, druge poškodbe, multiple poškodbe, šok, iztekanje cerebrospinalne tekočine, meningizem, po preiskavi opravljeni v splošni anesteziji) • poškodovanci, ki prejemajo antikoagulacijsko ali antiagregacijsko zdravljenje (ne pri jemanju acetilsalicilne kisline in NSAID, razen v primeru, ko gre za klinično veliko tveganje za intrakranialno krvavitev) 5.2 Patološki izvid CT glave (po posvetu z nevrokirurgom se odločimo za operativno ali konzervativno terapijo), zaradi katerega je potrebna vsaj 24-urna hospitalizacija (raven dokaza 4): 1 • zlom lobanje (linearni, impresijska fraktura, zlom lobanjske baze) • epiduralni hematom • subduralni hematom • možganske kontuzije • intrakranialna krvavitev • subarahnoidna krvavitev • možganski edem (lokalen ali difuzen) • pneumocefalus • difuzna aksonska okvara 5.3 Sprejem in premestitve poškodovancev z blago (GCS 13-15) ali zmerno (GCS 9-12) poškodbo glave (raven dokaza 4): 1 Poškodovanec s poškodbo glave, sprejet na opazovanje, mora biti sprejet na Klinični oddelek (KO) za TRAVMATOLOGIJO ali NEVROKIRURGIJO ali v posebnih primerih v CIT. • poškodovanec z blago poškodbo glave (GCS 13-15) brez indikacije za nevrokirurški poseg je sprejet v opazovalno enoto CUB oz. na KO za travmatologijo • poškodovanca z zmerno poškodbo glave (GCS 9-12) brez indikacije za nevrokirurški poseg morajo pregledati travmatolog, nevrokirurg in anesteziolog, ki odredijo sprejem in opazovanje v EIN KO za travmatologijo oz. v Center za intenzivno terapijo (CIT) glede na oceno tveganja za nevrološko poslabšanje • poškodovanec s poškodbo glave na antikoagulacijskem, dvotirnem antiagregacijskem ali antiagregacijskem zdravljenju RAZEN acetilsalicilne kisline brez indikacije za nevrokirurški poseg mora biti hospitaliziran vsaj za 24 ur oz. do GCS = 15 • sprejem ali premestitev poškodovanca s poškodbo glave v Center za intenzivno terapijo (CIT) je nujen za vse poškodovance s hudo poškodbo glave (GCS ≤ 8), ne glede na to ali je potreben nevrokirurški poseg ali ne • če sprejem ali premestitev poškodovanca v CIT ni mogoča, se dežurni travmatolog oz. nevrokirurg in anesteziolog ali zdravnik specialist iz CIT dogovarjajo za premestitev v ostale intenzivne enote • poškodovanca s poškodbo glave, ki potrebuje urgentno premestitev na nevrokirurški oddelek, pa ta ni mogoča, morata do sprejema na nevrokirurški oddelek spremljati zdravnik in ustrezno usposobljen višji zdravstveni tehnik oz. diplomirana medicinska sestra • poškodovanca mora pred premestitvijo v CIT ali operativni prostor zaradi nujnega operativnega posega, če to iz kakršnegakoli razloga še ni bilo storjeno, pregledati in ustrezno oskrbeti anesteziolog • intubacija in umetna ventilacija sta pri bolnikih s poškodbo možganov nujni v naslednjih primerih (glej: »Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave«; raven dokaza 4):1 - GCS ≤ 8 ali hitro poslabševanje GCS - izguba zaščitnih laringealnih refleksov - parcialna ali globalna respiratorna insuficienca 167 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 - pridružene poškodbe - šok - potreba po sedaciji in analgeziji ali anesteziji - pred transportom, po oceni anesteziologa, ki izvaja transport • intubacija in ventilacija sta potrebni pred transportom v naslednjih primerih: - kadar se pomembno poslabšuje nivo zavesti (ena ali več točk na motorični lestvici), tudi kadar ni v komi - pri nestabilnih zlomih obraznih kosti - pri obsežni krvavitvi v ustno votlino, npr. iz zloma baze lobanje - pri neprekinjenih ali ponavljajočih se potravmatskih krčih • o indikacijah mora v konkretnem primeru odločiti reanimacijski anesteziolog na podlagi pregleda poškodovanca in njegove dokumentacije 6. OPAZOVANJE NA ODDELKU Zdravniško in negovalno osebje, ki skrbi za poškodovance s poškodbo glave sprejete na opazovanje, mora biti usposobljeno ocenjevati spodaj navedene kriterije opazovanja. 6.1 Minimalni standard dokumentiranega opazovanja (raven dokaza 4) 1 • minimalni sprejemljiv standard dokumentiranja nevrološkega opazovanja poškodovancev, ki so zaradi poškodbe glave sprejeti na opazovanje, obsega: GCS, širino zenic, reaktivnost zenic, motoriko okončin, frekvenco dihanja, frekvenco srčne akcije, krvni pritisk, temperaturo in saturacija kisika. Opazovanje zgoraj navedenih parametrov se mora izvajati in beležiti vsake pol ure, dokler ni GCS 15. Minimalna frekvenca opazovanja poškodovancev z GCS 15, ki se začne takoj po začetni oceni v urgentni ambulanti, je: - vsakih 30 minut v prvih dveh urah, vsako uro v naslednjih štirih urah in vsaki dve uri po šestih urah -Če se poškodovancu z GCS 15 stanje poslabša kadarkoli po začetnem dvournem obdobju, ga je treba ponovno opazovati na vsakih 30 minut, dokler se GCS ne vrne na 15 • Za dokumentiranje opazovanja na oddelku se uporablja »Protokol 24-urnega opazovanja poškodovanca s poškodbo glave na oddelku« (Priloga 2) 6.2 Spremembe stanja opazovanega poškodovanca, ki zahtevajo takojšnjo ponovno oceno s strani zdravnika • agitacija ali nenormalno obnašanje • padec GCS, ki traja vsaj trideset minut, za eno točko (večjo težo ima padec motorične komponente GCS) • padec za tri ali več točk pri točkovanju odpiranja oči in verbalne komponente GCS, ali padec za dve ali več točk pri motorični komponenti GCS • pojav hudega glavobola, ki se poslabšuje, ali stalnega bruhanja • novi ali razvijajoči se nevrološki simptomi ali znaki, kot so neenakost zenic ali nesimetričnost obrazne motorike in motorike okončin Da bi zmanjšali subjektivno opazovalčevo variabilnost, mora poslabšanje pri poškodovancu potrditi še en član negovalnega osebja, preden se konzultira zdravnika. To potrditev je potrebno izvesti takoj, ko se posumi na poslabšanje. V primeru, da se potrditev poslabšanja ne more izvesti takoj (npr. da ni nobenega drugega dosegljivega kompetentnega člana osebja) je potrebno takoj poklicati nadzornega zdravnika. 168 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 6.3 Diagnostika po potrditvi poslabšanja stanja poškodovanca s poškodbo glave • Takoj, ko ugotovimo spremembe in jih potrdi nadzorni zdravnik, je potrebno poškodovanca ponovno natančno pregledati in razmisliti o takojšnjem CT glave. • V kolikor poškodovanec ni dosegel GCS 15 po 24-ih urah ob normalnem CT glave ob sprejemu, je potrebno razmisliti o ponovnem CT ali MRI glave. 7. POŠKODOVANCI NA PROTITROMBOTIČNEM ZDRAVLJENJU (PTZ) Poškodovanci, ki prejemajo protitrombotično zdravljenje (PTZ), predstavljajo posebno skupino, ki ima nekajkrat večjo verjetnost za intrakranialno krvavitev (IKK). Poleg tega so nagnjeni k temu, da se začetna intrakranialna krvavitev ne ustavi in napreduje v obsežnejšo. Smrtnost IKK je pri tej skupini poškodovancev po nekaterih študijah vse do 79 %. Zato so hitra diagnostika, prekinitev PTZ, aplikacija antidotov specifičnih za posamezno PTZ ter aplikacija nadomestnih faktorjev koagulacije ključni za izboljšano preživetje in zmanjšano morbiditeto. Za skupino poškodovancev na PTZ se je ob poškodbi glave zato potrebno držati še dodatnih protokolov: • postopati je potrebno kot pri ostalih poškodovancih glede na GCS in pridružene druge poškodbe • za čim prejšnjo identifikacijo teh poškodovancev je potrebno vse poškodovance s poškodbo glave vprašati o jemanju PROTITROMBOTIČNIH zdravil - Antikoagulacijska zdravila: - kumarini (Marevan, Sintrom) - zaviralci trombina (Pradaxa) - zaviralci faktorja Xa (Xarelto) - NMH (Fragmin, Fraxiparine, Clexane) - nefrakcionirani heparin (Heparin) - Antiagregacijska zdravila - klopidogrel (Plavix, Zyllt, Klopidogrel Teva) - tiklopidin (Tagren) - prasugrel (Efient) - tikagrelol (Brilique) - acetilsalicilna kislina (Aspirin, Assasantin, Andol) - kombinacija acetilsalicilne kisline in klopidogrela (DuoPlavin) • ravnamo se po protokolu: »Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave« (Priloga 4), katerega del je namenjen poškodovancem pa PTZ • pri vseh poškodovancih na PTZ (RAZEN acetilsalicilne kisline: Aspirin, Assasantin, Andol) je potrebno narediti urgentno CT slikanje glave in pridobiti izvid v roku 1 ure • vsem poškodovancem na PTZ je potrebno narediti naslednje krvne preiskave: hemoglobin (Hb), število eritrocitov in trombocitov, protrombinski čas (PČ), INR (iz angl.: International Normalized Ratio), aktivirani parcialni tromboplastinski čas (aPTČ) ter trombinski čas (TČ) • čakamo na ustno sporočilo radiologa o tem, ali je intrakranialna krvavitev prisotna ali ne; ustni izvid moramo pridobiti v roku ene ure 7.1 Intrakranialna krvavitev NI prisotna (raven dokaza 4): 2 • potrebna je hospitalizacija vsaj za 24 ur oz. dokler GCS ni enak 15 (razen pri poškodovancih na acetilsalicilni kislini in GCS 15) • PTZ prekinemo vsaj za 24 ur in ne predpisujemo drugega PTZ • PTZ ne prekinjamo pri poškodovancih z velikim tveganjem za trombembolične dogodke: - manj kot 1 mesec po stentiranju žil - manj kot 1 mesec po venski/arterijski trombemboliji - pri prisotnosti umetne mitralne zaklopke 169 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • opazovanje po shemi kot pri drugih poškodovancih s poškodbo glave • konziliarni pregled oz. posvet v Antikoagulacijski ambulanti samo za bolnike na kumarinih z INR izven ciljnega območja • če po 24-ih urah ni bilo zapletov in je GCS 15, kontrolno slikanje glave ni potrebno. Poškodovanca lahko odpustimo v domačo oskrbo, PTZ se lahko ponovno uvede • v kolikor po 24-ih urah GCS ni 15, je potreben kontrolni CT glave 7.2 Intrakranialna krvavitev JE prisotna (raven dokaza 1b): 2,20,26,27 Glej »Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave« (Priloga 4), ter postopaj po protokolu »Dokazana IK krvavitev« • prekinemo PTZ • ob posamičnem PTZ se orientiramo glede na specifični test strjevanja krvi, v kolikor ta obstaja, ter glede na njegovo vrednost apliciramo antidot, v kolikor ta obstaja. • za zaustavitev krvavitve poleg tega uporabimo koncentrate faktorjev koagulacije: - protrombinski koncentrat (PTK) – Octaplex 25-50 E/kg ali - rekombinantni FVIIa 90 μg/kg ali - aktiviran protrombinski kompleks – Feiba, Autoplex • konziliarni pregled oz. posvet v Antikoagulacijski ambulanti 7.3 ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA • kumarini (Marevan, Sintrom) Podaljšana sta časa PČ (INR) in TČ. Orientiramo se glede na INR. Ob potrditvi, da gre za intrakranialno krvavitev, je potrebno takoj prekiniti antikoagulacijsko zdravljenje, ne glede na vrednost INR. Vedno je potrebno dodati še faktorje strjevanja krvi in sicer ne glede na vrednost INR. Zdravilo prvega izbora je PTK (protrombinski kompleks) – Octaplex 25-50 E/kg. Drugi možnosti sta aktiviran PTK ali rekombinantni faktor VIIa 90 μg/kg – v literaturi ni dokazov, da bi bila učinkovitejša od protrombinskega kompleksa. Sočasno s faktorji strjevanja je potrebno aplicirati vitamin K 10 mg i.v. Vitamina K ni potrebno aplicirati, če je INR < 1,3. Ko PTK steče (v 10 do 60-ih minutah) ponovno preverimo INR. Ciljna vrednost INR je pod 1,5. V kolikor INR ni pod 1,5 je glede na vrednost INR potrebno postopek ponoviti. Sveže zmrznjena plazma pride v poštev le, ko faktorjev strjevanja ni na voljo. Tudi v primeru potrebe po operativnem posegu je ciljna vrednost INR pod 1,5. Ko je nevarnost krvavitve minila in je poškodovanec klinično stabilen z GCS 15, se je potrebno posvetovati v Antikoagulacijski ambulanti glede nadaljnjega antikoagulacijskega zdravljenja (raven dokaza 1b). 2,20,26,28 • zaviralci trombina (Pradaxa) Ob uporabi zdravila so lahko podaljšani vsi testi koagulacije: aPTČ, PČ (INR) in TČ. Poškodovanca je potrebno vprašati, kdaj je zdravilo nazadnje zaužil (razpolovna doba zdravila je približno 12 ur). Učinek zdravila ocenimo s TČ in aPTČ. TČ in aPTČ imata dobro negativno napovedno vrednost. Bolj občutljiv je TČ – če je normalen, zdravilo nima več pomembnega učinka. Če je katerikoli podaljšan, za natančno določitev koncentracije Pradaxe priporočamo test Hemoclot trombin inhibitor. Ob vrednosti testa nad 50 ng/mL lahko sklepamo, da je krvavitev povezana z zdravilom. Ciljna vrednost testa za kakršenkoli poseg je pod 50 ng/mL. Skrbeti je potrebno za dobre diureze, saj se zdravilo izloča preko ledvic. V kolikor je poškodovanec vzel zdravilo pred manj kot dvema urama, naj zaužije aktivno oglje, da se zmanjša absorpcija iz prebavil. Razmislimo o potrebi po hemodializi, s katero lahko odstranimo zdravilo iz krvi. Poleg tega vedno uporabimo protrombinski koncentrat ali aktiviran protrombinski kompleks. Sveže zmrznjena plazma ni učinkovita. 170 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • zaviralci faktorja Xa (Xarelto) Kontroliramo vrednosti aPTČ, PČ in anti Xa. Specifičnega antidota ni. V kolikor je poškodovanec vzel zdravilo pred manj kot dvema urama, naj zaužije aktivno oglje, da se zmanjša absorpcija iz prebavil. Za takojšnjo zaustavitev krvavitve uporabimo PTK ali aktivirani PTK ali rFVIIa. • NMH (Fragmin, Fraxiparine, Clexane) Podaljšana sta aPTČ in TČ. Priporočljivo je opraviti test anti-Xa. Delno lahko učinek NMH zavre protamin sulfat. Zanj se odločimo le, če je bil terapevtski odmerek NMH apliciran pred manj kot osmimi urami. Odmerjamo 1 mg protamin sulfata na 100 anti-Xa enot, največji odmerek je 50 mg. V kolikor se krvavitev ne ustavi, dodamo še 0,5 mg protamin sulfata na 100 anti-Xa enot. Sicer pa skušamo krvavitev zaustaviti s PTK ali rFVIIa (raven dokaza 4). 12 • nefrakcionirani heparin (Heparin) V laboratorijskih izvidih spremljamo vrednosti aPTČ (referenčne vrednosti so odvisne od posameznega laboratorija). Učinkovit antidot je protamin sulfat, ki ga odmerjamo 1 mg na 100 E nefrakcioniranega heparina. Ker ima heparin kratko razpolovno dobo (60 min), v izračun vzamemo samo odmerek, ki ga je bolnik prejel v zadnjih nekaj urah. Tako damo tistim, ki so tik pred krvavitvijo prejeli bolus 5.000 E nefrakcioniranega heparina i.v., 50 mg protamin sulfata. Za npr. 1.250 E/h nefrakcioniranega heparina v kontinuirani infuziji pa bo zadostovalo 30 mg protamin sulfata. Če je potrebno, za zaustavitev krvavitve damo PTK ali rFVIIa. (raven dokaza 4). 12 7.4 ANTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA • klopidogrel (Plavix, Zyllt) • tiklopidin (Tagren) • prasugrel (Efient) • tikagrelor (Brilique) • acetilsalicilna kislina (Aspirin, Assasantin, Andol) • kombinacija acetilsalicilne kisline in klopidogrela (DuoPlavin) Posledice antiagregacijskega zdravljenja pri poškodovancih s travmatsko poškodbo glave še niso bile podrobno raziskane, zato tudi jasne smernice in priporočila še niso izdelane. Bolniki s poškodbo glave, ki prejemajo antiagregacijska zdravila imajo po nekaterih raziskavah slabši klinični potek ter večjo smrtnost, medtem ko druge raziskave tega ne potrjujejo. Antiagregacijska zdravila okrnijo funkcijo trombocitov, specifičnega antidota zanje ni, lahko pa pri zaustavljanju krvavitve uporabimo transfuzije trombocitov. Za transfuzijo trombocitov se odločimo, če poškodovanec potrebuje operacijo, če prejema dvotirno antiagregacijsko zdravljenje ali če gre za obsežno IKK. Ker je starost neodvisen dejavnik tveganja za večjo smrtnost pri IKK, je tudi pri starejših potreben razmislek o intenzivnejšem zdravljenju. Multidisciplinarni tim, v katerega so bili vključeni hematologi, intenzivisti in nevrokirurgi, je oblikoval predlog ukrepov: bolnikom, ki so jemali acetilsalicilno kislino, apliciramo eno vrečko koncentriranih trombocitov (5 enot koncentriranih trombocitov), tistim, ki so jemali klopidogrel, tiklopidin, prasugrel, tikagrelol ali kombinacije pa dve vrečki koncentriranih trombocitov (10 enot koncentriranih eritrocitov). Poškodovancem s hudo intrakranialno krvavitvijo, ki so prejemali klopidogrel, damo tudi 0,3μg/kg dezmopresina, nato pa naslednjih 48 ur na vsakih 12 ur ponovno apliciramo 1 vrečko trombocitov. V primeru, da se krvavitve drugače ne da zaustaviti (tudi med operacijo), je bila predlagana še uporaba rekombinantnega faktorja VIIa. 8. ODPUST 8.1 Odpust poškodovancev s poškodbo glave (raven dokaza 4) 1 Poškodovanec s poškodbo glave je lahko odpuščen šele, ko doseže GCS 15. Vsak poškodovanec, za katerega je ugotovljeno, da je lahko varno odpuščen z urgentnega oddelka, kjer je bil opazovan, mora dobiti ustna in pisna navodila ob odpustu. Natančno mora biti opozorjen na sledeče simptome in znake, ki zahtevajo takojšen ponoven pregled pri zdravniku oziroma v urgentni ambulanti: 171 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • nezavest ali zožena zavest, zaspanost, nezmožnost držati odprte oči, kakršenkoli fokalni nevrološki deficit, nesposobnost razumevanja, govorjenja, branja, pisanja, izguba občutka na delu telesa, motnje ravnotežja, splošna oslabelost, spremembe vida, težave pri hoji, krči ali epileptični napadi po poškodbi • kljub hitremu izboljšanju stanja lahko nastopijo odložene komplikacije oziroma težave. Dobiti morajo navodila, na katero zdravstveno službo naj se obrnejo v primeru odloženih komplikacij • poškodovanci, ki so bili ob sprejemu v urgentno ustanovo intoksicirani z alkoholom ali drogami, morajo ob odpustu dobiti informacije o nevarnostih in posledicah zlorabe alkohola in drog URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 2b: Podpora z vsaj eno raziskavo drugačne vrste ali dobro načrtovano kvazi eksperimentalno raziskavo 3: Podpora z dobro načrtovanimi neeksperimentalnimi opisnimi raziskavami (npr. primerjalne raziskave ali študije kliničnih primerov) 4: Podpora s poročilom ekspertnega telesa ali z njihovimi stališči in/ali kliničnimi izkušnjami priznanih strokovnjakov LITERATURA 1. 8.2 Odpust poškodovancev, ki doma nimajo skrbnika Poškodovanci s kakršnokoli stopnjo poškodbe glave so lahko odpuščeni domov samo, če je doma zanesljivo zagotovljen primeren nadzor s strani skrbnika, svojca. Poškodovanec, ki doma nima skrbnika, sme biti odpuščen, ko je GCS 15 in ko zdravnik oceni, da je tveganje za kasnejše komplikacije neznatno. Poškodovanec z GCS 15, pri katerem zdravnik oceni, da je možnost kasnejših komplikacij večja ali da poškodovanec ne razume navodil, mora biti odpuščen v spremstvu skrbnika, doma je potrebno zagotoviti ustrezno opazovanje. Skrbnik mora biti natančno opozorjen na simptome in znake, ki zahtevajo takojšen ponoven pregled pri zdravniku oziroma v urgentni ambulanti. 8.3 Odpust posebnih skupin poškodovancev • poškodovanci z nizkim tveganjem (GSC 15): Če CT glave ni bil indiciran, lahko zdravnik na osnovi anamneze in kliničnega pregleda zaključi, da je tveganje za klinično pomembno poškodbo možganov dovolj nizko, da omogoča odpust, v kolikor ni drugih faktorjev, ki zahtevajo hospitalizacijo (intoksikacija z drogo ali alkoholom, druge poškodbe, šok, meningizem, iztekanje cerebrospinalne tekočine), in če ugotovimo, da ima poškodovanec doma primeren nadzor • če je izvid slikovne diagnostike glave negativen, lahko zdravnik zaključi, da je tveganje za klinično pomembno poškodbo možganov, ki zahteva hospitalizacijo, minimalno in omogoča odpust. Če se je GCS vrnil na 15, če ni drugih faktorjev, ki bi zahtevali nadaljnjo hospitalizacijo (intoksikacija z alkoholom ali drogami, druge poškodbe, šok, meningizem, iztekanje cerebrospinalne tekočine) in če je doma zagotovljen primeren nadzor, je lahko poškodovanec odpuščen • ko ugotovimo, da je izvid slikovne diagnostike vratne hrbtenice normalen, lahko zdravnik zaključi, da je tveganje za poškodbo vratne hrbtenice dovolj majhno, da omogoča odpust. Če se je poškodovančev GCS vrnil na 15 in je klinični pregled v mejah normale, če ni prisotnih drugih faktorjev, ki bi zahtevali nadaljnjo hospitalizacijo, in je doma zagotovljen primeren nadzor, je poškodovanec lahko odpuščen • poškodovanci na PTZ morajo biti hospitalizirani vsaj 24 ur (z izjemo poškodovancev, ki prejemajo samo acetilsalicilno kislino z GCS 15). Če na CT glave ni vidnih znakov krvavitve in je GCS 15, se lahko PTZ čez 24 ur ponovno uvede, poškodovanca pa odpusti domov • če smo pri poškodovancu na PTZ s CT glave dokazali intrakranialno krvavitev, moramo po 24-ih urah narediti kontrolni CT glave (v primeru kliničnega poslabšanja že prej) in se nato posvetovati v Antikoagulacijski ambulanti glede nadaljnjega PTZ Vsak poškodovanec s poškodbo glave mora dobiti ob odpustu »Navodila ob odpustu za opazovanje poškodovanca s poškodbo glave« (Priloga 3). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Raven dokazov 20. Za oceno pomena določene bazične ali klinične raziskave se uporabljajo različna rangiranja dokazov. Pri pripravi priporočil za obravnavo poškodovancev z blago in zmerno poškodbo glave smo upoštevali rangiranje dokazov, kot ga priporoča National Institute for Clinical Excellence – NICE. Ravni dokazov: 1a: Sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih raziskav 1b: Podpora z vsaj eno randomizirano kontrolirano raziskavo 2a: Podpora z vsaj eno dobro načrtovano kontrolirano raziskavo brez randomizacije 21. 172 22. 23. 24. National Collaborating Center for Acute Care 2007 at The Royal College of Surgeons, England. (National institute for health and clinical exellence. Head injury. Triage, assessment, investigation and early managment of head injury in infants, children and adults. 2007) Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, Coyle D, McKnight RD, Brison et al. Canadian CT head rule study for patients with minor head injury: methodology for phase II (validation and economic analysis). Ann Emerg Med 2001;38:31722 Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, McKnight RD, Brison R, Clement C et al. The Canadian CT Head Rule Study for patients with minor head injury: rationale, objectives, and methodology for phase I (derivation). Ann Emerg Med 2001;38:160-9 Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6 Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Brison R, Wells GA. CT scanning for minor head injury. JAMA 2006;295:498 Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, Brison RJ, Rowe BH, Lee JS et al. A prospective cluster-randomized trial to implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. CMAJ 2010;182:1527-32 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4 Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841-8 Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. Views Towards a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 2010;81:932-7 Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T et al. EFNS guideline on mild traumatic brain injury; report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2002;9:207-19 Slovensko združenje za intenzivno medicino: Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave, Zdrav Vestn 2004;73:31-6 Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practical Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:160-98 Barillari G, Pasca S, Barillari A, De A. Emergency reversal of anticoagulation: from theory to real use of prothrombin complex concentrates. A retrospective Italian experience. Blood Transfus 2012;10:87-94 Bechtel BF, Nunez TC, Lyon JA, Cotton BA, Barrett TW. Treatments for reversing warfarin anticoagulation in patients with acute intracranial hemorrhage: a structured literature review. Int J Emerg Me. 2011;4:40 Campbell PG, Sen A, Yadla S, Jabbour P, Jallo J. Emergency reversal of antiplatelet agents in patients presenting with intracranial hemorrhage: A literature review. World Neurosurg 2010;2-3:279-85 Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE. Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J Trauma 2006;60:553-7 Claudia C, Claudia R, Agostino O, Simone M, Stefano G. Minor head injury in warfarinized patients: Indicators of risk for intracranial hemorrhage. J Trauma 2011;70:906-9 Itshayek E, Rosenthal G, Fraifeld S, Perez-Sanchez X, Cohen JE, Spektor S. Delayed posttraumatic acute subdural hematoma in elderly patients on anticoagulants. Neurosurgery 2006;58:851-6 Deveras RA, Kessler CM. Reversal of Warfarin-Induced Excessive Anticoagulation with Recombinant Human Factor VIIa Concentrate. Ann Intern Med 2002;137:884-8 Engelen M, Nederkoorn PJ, Smits M, van de Beek D. Delayed life-threatening subdural hematoma after minor head injury in a patient with severe coagulopathy: a case report. Cases Journal 2009;2:75-87 Franko J, Kish KJ, O'Connel BG, Subramanian S, Yuschak JY. Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma 2006;61:107-10 Hirsch J, Bauer KA, Donati BM, Gould M, Samama MM, Weitz JI. Parenteral Anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-59S Hirsch J, Raschke R. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:188S-203S Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897-902 173 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 25. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Janczyk RJ. Predictors of mortality in trauma patients with intracranial hemorrhage on preinjury aspirin or clopidogrel. J Trauma 2008;65:785-8 26. Ivascu FA, Janczyk RA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Howells GA. Treatment of trauma patients with intracranial hemorrhage on preinjury warfarin. J Trauma 2006;61:318-21 27. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Janczyk RJ. Rapid warfarin reversal in anticoagulated patients with traumatic intracranial hemorrhage reduces hemorrhage pregression and mortality. J Trauma 2005;59:1131-9 28. Kalina M, Tinkoff G, Gbadebo A, Veneri P, Fulda G. A protocol for the rapid normalization of INR in trauma patients with intracranial hemorrhage on prescribed warfarin therapy. Am Surg 2008;74:858-61 29. Kuwashiro T, Yasaka M, Itabashi R, Nakagaki H, Mijashita F, Naritomi H et al. Effect of prothrombin complex concentrate on hematoma enlargement and clinical outcome in patients with anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2001;31:170-6 30. Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C et al. Guidelines on oral anticoagulation Schunemannwith warfarin – fourth edition. Br J Haematol 2011;154(3): 311-24 31. Leiblich A, Mason S. Emergency management of minor head injury in anticoagulated patients. Emerg Med J 2011;28:115-8 32. Leiblich A, Masson S. Emergency management of minor head injury in anticoagulated patients. Emerg Med J 2001;28:115-8 33. Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: A review of the literature. Am J Hematol 2008;83:137-43 34. Levy JH, Tanaka KA, Dietrich W. Perioperative hemostatic management of patients treated with vitamin K antagonists. Anesteziology 2008;109:918-26 35. Lavoie A, Ratte S, Clas D, Demeres J, Moore L, Martin M et al. Preinjury warfarin use among elderly patients with closed head injuries in a trauma center. J Trauma 2004;56:802-7 36. Makris M, van Veen JJ, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. J Thromb Thrombolysis 2010;29:171-81 37. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderik J, Davis S, Diringer MN et al. Efficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2008;358:2127-37 38. Mathiesen T, Benediktsdottir K, Johnsson H, Lindqvist M, von Holst H. Intracranial traumatic and non-traumatic haemorrhagic complication of warfarin treatment. Acta Neurol Scand 1995;91:208-14 39. Mavri A, Vene N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja, druga izdaja. 2009 40. McMillian WD, Rogers FB. Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head injury: A review. J Trauma 2009;66:942-50 41. Mina AA, Knipfer JF, Park DY, Bair HA, Howells GA, Bendick PJ. Intracranial complication of preinjury anticoagulation in trauma patients with head injury. J Trauma 2002;53:668-72 42. Narayan RK, Maas AI, Marshall LF, Servadei F, Skolnick BE, Tilinger MN. Recombinant factor VIIA in traumatic intracerebral hemorrhage: results of a dose-escalation clinical trial. Neurosurgery 2008;62:776-86 43. Prowse SJ, Sloan J. NICE guidelines for investigation of head injuries-an anticoagulation loop hole? Emerg Med J 2010;27:277-8 44. Reynolds FD, Dietz PA, Higgins D, Whitaker TS. Time to deterioration of the elderly, anticoagulated, minor head injury patients who presents without evidence of neurologic abnormality. J Trauma 2003;54:492-6 45. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, Levine MN. Hemorrhagic complication of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:257-98 46. Schick KS, Fertmann JM, Jauch KW, Hoffmann JN. Prothrombin complex concentrate in surgical patients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding. Crit Care 2009;13:R191 47. Skolnick BE, Mathews DR, Khutoryansky NM Pusateri AE, Carr ME. Exploratory study on the reversal of warfarin with rFVIIa in healthy subjects. Blood 2010;116:693-701 48. Steiner T, Freiberger A, Griebe M, Husing J, Ivandic B, Kollmar R et al. International normalized ratio normalization in patients with coumarin-related intracranial haemorrhages – the INCH trial: a randomized controlled multicentre trial to compare safety and preliminary efficacy of fresh frozen plasma and prothrombin complex – study design and protocol. Int J Stroke 2011;6:271-7 49. Kaen A, Jimenez-Roldan L, Arrese I, Delgado MA, Lopez PG, Alday R et al. The value of sequential computed tomography scanning in anticoagulated patients suffering from minor head injury. J Trauma 2010;68:895-8 50. Aquilar MI, Hart RG, Kase CS, Freeman WD, Hoeben BJ, Garcia RC et al. Treatment of warfarin-associated intracerebral hemorrhage: Literature review and expert opinion. Mayo Clin Proc 2007;82(1):82-92 174 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 51. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M et al. Dabigatran etexilate – a novel, revirsible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and reversal if anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010;103:1116-27 PRILOGE 1. Tabela – Glasgowska točkovna lestvica 2. Protokol 24-urnega opazovanja poškodovanca s poškodbo glave na oddelku 3. Navodila ob odpustu za opazovanje poškodovanca s poškodbo glave 4. Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave 9.1. Priloga 1: Glasgowska točkovna lestvica E - Odpiranje oči V - Besedni odgovor (otroci* ) M - Motorični odgovor Spontano 4 Na ukaz 3 Na bolečino 2 Ni odgovora 1 Orientiran 5 Zmeden 4 Neustrezne besede 3 Nerazumljive besede 2 Ni odgovora 1 Uboga ukaze 6 Smotrni gibi – lokalizira bolečino 5 Odmik na bolečino 4 Fleksija na bolečino 3 Ekstenzija na bolečino 2 Ni Seštevek (E+V+M) 1 3-15 (4+5+6) * Pri otrocih starih 4 leta ali manj je besedni odgovor prilagojen starosti: Se smeji, sledi predmetom in zazna zvok 5 točk Joka in neustrezno reagira na predmete ali zvok 4 točke Neutolažljivo joka in stoka 3 točke Je razdražen in se ne da pomiriti 2 točki Brez odgovora 1 točka 175 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 9.2 Prologa 2: 176 177 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 9.3 Priloga 3: Kirurška klinika KO za travmatologijo Predstojnik: prof. dr. Matjaž Veselko, dr. med. Zaloška cesta 7 1525 Ljubljana T 01/ 522-32-55 F 01/ 522-22-42 E-mail: [email protected] W: www.kclj.si Datum: 24.2.2012 Navodila poškodovancem s poškodbo glave ob odpustu iz bolnišnice Ta navodila so namenjena poškodovancem z ugotovljeno poškodbo glave (in njihovim skrbnikom), ki so bili po zaključeni diagnostiki ali opazovanju odpuščeni domov. Lažje poškodbe glave Udarci v glavo in lažje poškodbe glave so pogoste, posebno pri otrocih. Po poškodbi, če je poškodovanec pri polni zavesti (buden in bister) in če nima globoke razpočne rane ali hujše poškodbe mehkih delov v predelu glave, je poškodba možganov malo verjetna. Vendarle pa lahko močnejši udarec v glavo povzroči poškodbo možganov ali znotrajlobanjsko krvavitev. Poškodovana krvna žila lahko krvavi v možgane ali bolj pogosto v prostor med možganskimi ovojnicami in lobanjo. Take poškodbe niso pogoste, so pa resne in zaradi pritiska hematoma na možgane lahko ogrozijo življenje poškodovanca/ke. Znaki poškodbe možganov ali znotraj lobanjske krvavitve se lahko pojavijo šele po nekaj urah, včasih celo nekaj dni po poškodbi glave. Zelo redko se lahko znaki počasnega krvavenja v lobanjski prostor razvijejo tudi več tednov po poškodbi glave (pri starejših, kroničnih odvisnikih od alkohola, itd). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Nenavadna zaspanost Po udarcu v glavo majhni otroci pogosto jokajo in so vznemirjeni, potem pa se umirijo. Zelo običajno potem v kratkem času zaspijo. To je normalno. Normalno se po takem spanju popolnoma zbudijo in so povsem bistri. Nekateri starši se bojijo dovoliti otrokom po poškodbi zaspati, čeprav je čas, da gredo spat. To jim lahko dovolite. Nenavadna zaspanost pomeni, da se jih ne da normalno zbuditi. Če ste zaskrbljeni, potem otroka zbudite po eni uri ali prej. Seveda bodo nerazpoloženi, ker ste jih zbudili, vendar bo s tem vaša skrb pomirjena. Potem jim dovolite, da ponovno zaspijo. Če ste posebno zaskrbljeni zaradi poškodbe glave, jih lahko zbudite tudi večkrat tekom noči. Ko otroci spijo, preverjajte samo ali dihajo normalno in ali spijo v normalnem položaju. Glavobol Lahen glavobol po udarcu v glave je normalen. Običajno je področje udarca boleče na dotik ali na otip, tudi oteklina je normalna. Poškodovanec lahko vzame lažji analgetik kot je Lekadol ali Naklofen. Zaskrbljeni pa moramo biti, če postaja glavobol močnejši in močnejši. Nekateri drugi znaki, ki se lahko pojavijo po poškodbi glave Po poškodbi glave se lahko razvijejo lažji simptomi, ki niso pomembni in ki postopoma izzvenijo tednu ali dveh. To so lahko lažji glavobol, občutek slabosti brez bruhanja (razdražljivost, utrujenost, izguba apetita, težave s koncentracijo). Te težave se lahko pojavijo kot reakcija na poškodbo glave in niso posledica krvavitve ali resne poškodbe glave. Seveda, če kakorkoli dvomite in ste zaskrbljeni zaradi znakov po poškodbi glave, je najbolje, da greste na pregled k osebnemu zdravniku, kakor hitro je mogoče ali se z njim posvetujete po telefonu. Zdravnika obiščite tudi, če zgoraj navedeni znaki v dveh tednih niso povsem izzveneli. Nekaj splošnih navodil Če je le mogoče prvih oseminštirideset ur po poškodbi glave ne ostajajte doma sami. Ta navodila pokažite sorodniku ali prijatelju, tako da bo tudi on obveščen in pozoren na znake, ki govorijo za resno poškodbo glave. Ostanite v kraju, kjer je dosegljiva medicinska pomoč. Nekaj dni ne uživajte alkohola ali opojnih drog. Nekaj dni ne jemljite uspavalnih tablet ali pomirjeval, razen, če vam jih je predpisal zdravnik. Z zdravnikom se posvetujte glede dela in kontaktnih športov, kot so športi z žogo. Običajno odsvetujemo delo z nevarnimi stroji, v nevarnih okoliščinah, delo na višini in kontaktne športe (borilne športe, športe z žogo, itd.) tri tedne po poškodbi glave. Ne vozite avtomobila, motornega kolesa ali kolesa in ne upravljajte nevarnih strojev, dokler se ne počutite popolnoma zdravega. Če ste zaradi kakršnihkoli znakov ali poslabšanja po odpustu iz bolnišnice po poškodbi glave zaskrbljeni, se posvetujte z zdravnikom. Ponoven obisk pri zdravniku je nujen, če se po poškodbi glave in po odpustu pojavijo naslednji znaki: - zaspanost v okoliščinah, v katerih bi bili normalno povsem budni - vedno močnejši glavobol - zmedenost, nenavadno obnašanje - motnje govora in razumevanja - motnja funkcije dela telesa (npr. oslabelost roke ali noge) - motnja ravnotežja, mišični krči - motnje vida (npr. zamegljen vid ali dvojni vid) - kri ali bistra tekočina, ki izteka iz nosu ali ušesa - poslabšanje sluha na eno ali obe ušesi po poškodbi - nenavaden način dihanja (počasnejše ali hitrejše dihanje, nenavadno dolge pavze med dvema vdihoma in podobno) 178 179 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 9.4 Priloga 4: Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave 180 181 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS 182 183 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZGODNJA SEPSA NOVOROJENČKA ROJENEGA V PORODNIŠNICI NA SEKUNDARNEM NIVOJU PRIKAZ PRIMERA EARLY-ONSET NEONATAL SEPSIS IN MATERNITY HOSPITAL CASE REPORT URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 zgodnjo neonatalno sepso. Po odvzemu kužnin (hemokultura, bris sluhovoda, bris nazofarinksa, urinokultura) smo pričeli z empiričnim dvotirnim antibiotičnim zdravljenjem z ampicilinom in gentamicinom, neprekinjeno smo nadzorovali vitalne funkcije. Klinično stanje se je kljub zdravljenju slabšalo. Postala bledo zlatenična, močneje je stokala, silila je v opistotonus, nad prekordijem se je pojavil sistolni šum, kardiorespiratorno je bila še stabilna. V plinski analizi krvi je bila prisotna metabolna acidoza z visokim laktatom (16) in baznim primanjkljajem (15,6), kar smo korigirali z bolusom fiziološke raztopine in bikarbonatom. Konzultirali smo pediatra na KOOKIT-u in zaradi diferencialno diagnostično možne od duktusa odvisne prirojene srčne napake pri deklici uvedli še terapijo s Prostinom VR v trajni infuziji. Dogovorili smo za premestitev na Enoto intenzivne terapije KOOKIT v Ljubljano s helikopterskih transportom k sebi. Pred transportom je bila deklica intubirana. V terciarnem centru je več dni potrebovala respiratorno podporo in stabilizacijo cirkulatornega stanja z dopaminom. Potrjena je bila zgodnja neonatalna sepsa in gnojni meningitis povzročen s Streptokokom skupine B (SGB). RAZPRAVLJANJE Urška Aljaž, Katarina Rednak Paradiž Oddelek za pediatrijo, SB Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec Izvleček Neonatalna sepsa ostaja kljub napredku v neonatologiji vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti novorojenčkov. Zgodnji znaki sepse so pogosto neopazni in nespecifični, klinični potek pa lahko hitro vodi v septični šok in smrt. Pomembno je, da novorojenčke s sepso zgodaj spoznamo in jih čim prej začnemo zdraviti. V prispevku predstavljamo primer obravnave zgodnje sepse novorojenčka rojenega v porodnišnici Slovenj Gradec. Abstract In spite of significant advances in neonatal care, sepsis remains a leading cause of newborn morbidity and mortality. Clinical signs of sepsis are often subtle and nonspecific, but clinical course can be fulminant and can lead to septic shock and death in few hours. Therefore early recognition and treatment is crucial. We present a newborn with early-onset neonatal sepsis after birth in maternity hospital Slovenj Gradec. UVOD Pri novorojenčku s sumom na zgodnjo sepso je potrebna zgodnja prepoznava in hiter začetek antibiotičnega ter podpornega zdravljenja. V primeru hitrega slabšanja stanja in razvoja znakov septičnega šoka je potrebna stabilizacija novorojenčka in transport v Enoto intenzivne terapije v terciarno ustanovo. PRIKAZ PRIMERA Predstavljamo primer donošene deklice, ki je bila rojena kot drugi otrok v družini. Šlo je za drugo nosečnost, tekom katere je imela mama gestacijski diabetes na dieti, drugih posebnosti v nosečnosti ni bilo. Prostovoljnega presejanega brisa za ugotavljanje vaginalne in rektalne kolonizacije s Streptokokom skupine B (SGB) tekom nosečnosti mama ni opravila. Po 39. tednih nosečnosti se je porod pričel s spontanim razpokom plodovih ovojev in popadki, potekal je vaginalno, v glavični vstavi, plodovnica je bila čista. Rodila se je deklica s primernimi porodnimi merami, po Apgarjevi je bila ocenjena 9/10. Takoj po rojstvu je bila deklica brez težav, analiza popkovne krvi je bila v mejah normale. Dejavnikov tveganja za razvoj neonatalne sepse ni bilo. Ob pregledu 14 ur po porodu smo pri deklici ugotavljali blago zlatenico, občasno je bruhala plodovnico. Ob tem se je lepo dojila, bila je neprizadeta, evpnoična, normokardna, somatski in nevrološki status sta bila normalna. Zaradi zgodnje zlatenice smo kontrolirali vrednost bilirubina ter vnetnih parametrov. Izstopali so levkopenija, izrazito povišan CRP (52,2) in indirektna hiperbilirubinemija. Po prejemu patoloških laboratorijskih izvidov smo deklico še v klinično stabilnem stanju premestili v Enoto za neonatologijo, kjer se je pričelo klinično stanje hitro slabšati. Deklica je postala izraziteje zlatenična, tahidispnoična, pričela je stokati. Postavili smo sum na 184 Natančnih podatkov o pogostnosti neonatalne sepse v Sloveniji nimamo, v obsežni ameriški raziskavi pa je bila ugotovljena pojavnost zgodnje neonatalne sepse 1,5/1000 živorojenih otrok, pozne neonatalne sepse pa 5,6/1000 živorojenih otrok (1). Novorojenčkov nezreli imunski sistem je v nosečnosti izpostavljen številnim povzročiteljem okužb, ki lahko prehajajo placento, v obporodnem obdobju pa patogenim bakterijam nožnične in črevesne flore. Najpogostejša povzročitelja sepse v zgodnjem neonatalnem obdobju sta SGB in E. coli, redkeje Listeria monocytogenes, Staphylococcus, Enterococci, anaerobi in drugi povzročitelji (1, 2). Ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) so leta 1996 izdali priporočila za presejalno testiranje vseh nosečnic za ugotavljanje vaginalne in rektalne kolonizacije z SGB v 35. do 37. tednu nosečnosti, ki ga izvajajo v številnih državah. Na ta način se je pojavnost zgodnje neonatalne sepse povzročene z SGB v teh državah v zadnjih letih zmanjšala za okrog 80% (2). V Sloveniji še nimamo nacionalnih priporočil za preprečevanje okužb novorojenčkov z bakterijo SGB. Podatki iz ljubljanske porodnišnice kažejo, da je bila v letih 2002 in 2003 pojavnost zgodnje neonatalne sepse povzročene z SGB 0,4-2/1000 živorojenih otrok (3). Ob sumu na bakterijsko okužbo pri novorojenčku je potrebno takoj odvzeti ustrezne kužnine in začeti empirično antibiotično ter podporno zdravljenje. Zlati standard za postavitev diagnoze je pozitiven izvid hemokulture, ki pa je slabo občutljiva. Pri sumu na neonatalno sepso so pomembne tudi ostale kužnine (likvor, aspirat traheje, izpirek bronhov), neinvazivno odvzete kužnine (bris sluhovoda in bris nazofarinksa) pa služijo le kot dopolnilna mikrobiološka diagnostika (1). Izbira antibiotika je sprva empirična in usmerjena proti najverjetnejšim povzročiteljem okužbe. Pri obravnavi novorojenčka s sumom na neonatalno sepso je priporočena lumbalna punkcija in v primeru pozitivnega izvida prilagoditev antibiotične terapije (1). V primeru hude sepse ali septičnega šoka je potrebna učinkovita podporna terapija za stabilizacijo respiratornega in cirkulatornega sistema (4,5,6). V tem primeru je potrebna premestitev v terciarno ustanovo, kjer je možna ventilatorna podpora in stabilizacija cirkulatornega stanja novorojenčka z inotropi. ZAKLJUČEK Namen predstavitve primera novorojenčka s hudim potekom zgodnje sepse povzročene z bakterijo SGB je opozoriti na velik pomen zgodnje prepoznave znakov sepse, odvzema ustreznih kužnin za mikrobiološke preiskave in hitrega začetnega empiričnega antibiotičnega in podpornega zdravljenja, saj se lahko klinično stanje zelo hitro slabša in privede do septičnega šoka ali celo smrti novorojenčka le nekaj ur po začetku kliničnih znakov. LITERATURA 1. 2. 3. 4. Lozar Krivec J, Mueller Premru M, Jeverica S. 2013. Izbira antibiotikov in novosti pri zdravljenju neonatalne sepse. In: Neonatalne okužbe in imunski odziv pri novorojenčkih: mednarodni simpozij 2013: znanstvena monografija. Ljubljana: Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, UKC. ISBN 978-961-92938-5-0. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Neonatology: Management, Procedures, On-Call problems, Diseases, and Drugs, 6th ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2009. Chapter 117, Sepsis; p. 665-672. Mole H, Stucin Gantar I, Kornhauser Cerar L, Babnik J. Okužbe z bakterijo Streptococcus agalactiae pri novorojencih. Med Razgl 2004; 43:107-13. Pomerantz WJ, Weiss SL (2013). Systemic inflammatory response syndrome and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com 185 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 5. 6. Weiss SL, Pomerantz WJ (2013). Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com Derganc M, Pavčnik Arnol M. 2013. Septični šok pri novorojenčku. In: Neonatalne okužbe in imunski odziv pri novorojenčkih: mednarodni simpozij 2013: znanstvena monografija. Ljubljana: Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, UKC. ISBN 978-961-92938-5-0. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 OBRAVNAVA GENERALIZIRANE ANKSIOZNE MOTNJE V URGENTNI AMBULANTI MANAGEMENT OF GENERALISED ANXIETY DISORDER IN THE EMERGENCY SETTING Bojana Avguštin Avčin Center za mentalno zdravje, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana Izvleček Anksiozne motnje sodijo med pogostejše duševne motnje. Pogosto so povezani s somatskimi simptomi, zaradi česar bolniki obiščejo izbranega zdravnika ali urgentno ambulanto. Kljub visoki prevalenci so anksiozne motnje vedno premalo prepoznane in posledično nezdravljene ali neustrezno zdravljene. Generalizirana anksiozna motnja je stalna, pretirana ter težko obvladljiva zaskrbljenost glede vsakodnevnih življenjskih okoliščin in je povezana s številnimi psihičnimi in somatskimi simptomi, ter povišano samomorilno ogroženostjo. Je kronična motnja, z redkimi spontanimi remisijami. Pogosteje kot »čista oblika« se pojavlja v komorbidnosti z duševnimi motnjami, somatskimi boleznimi, bolečino, povišano stopnjo utrujenosti in motnjami spanja. V zdravljenju generalizirane anksiozne motnje sta učinkovita psihofarmakološki in/ali psihološki pristop. Zdravila prvega izbora so antidepresivi. Abstract Anxiety disorders are common psychiatric disorders. Many patients with anxiety disorders experience physical symptoms related to anxiety and subsequently visit their primary care providers or emergency triage. Despite the high prevalence rates of these anxiety disorders, they often are underrecognized and undertreated clinical problems. Generalized anxiety disorder is characterized by persistent, excessive and difficult-to-control worry, which may be accompanied by several psychic and somatic symptoms, including suicidality. GAD is typically a chronic condition with low rates of remission over the short and medium-term. Clinical presentations often include depression, somatic illness, pain, fatigue and problems sleeping. Treatment usually consists of a combination of pharmacotherapy and/or psychotherapy. Antidepressant agents are the drugs of choice in the treatment of anxiety disorders. UVOD Generalizirana anksiozna motnja (GAM) je kronična, pretirana ter neobvladljiva zaskrbljenost in anksioznost glede vsakodnevnih življenjskih okoliščin. Je najpogostejša anksiozna motnja v primarnem zdravstvenem varstvu 1 in druga najpogostejša duševna motnja, a je še vedno premalo prepoznana in pogosto neustrezno zdravljena.2 Povezana je z visoko stopnjo komorbidnosti in obsežnimi somatizacijskimi simptomi.1,3 Razvoj je običajno postopen, motnja je kronična, z dolgimi epizodami, redkimi spontanimi remisijami in s pogostimi ponovitvami.1-3 Bolniki z GAM so pogosto pretirani uporabniki zdravstvenih storitev, neredko se vračajo v ambulanto družinskega zdravnika ter na različne urgentne oddelke in pogosto dobijo negativno etiketo »težkih« oz. »zahtevnih« bolnikov. KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIČNA OCENA Poleg pretirane, generalizirane ter težko obvladljive zaskrbljenosti so del klinične slike GAM še drugi psihični in somatski simptomi anksioznosti, kar lahko vodi do zelo različnih kliničnih prezentacij. Od 186 187 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 psihičnih simptomov so najpogostejši razdražljivost, motnje koncentracije, povišana občutljivost za hrup, motnje spanja, občutek nemira in kognitivna hipervigilnost. Bolniki z GAM se lahko počutijo »na robu«, ne morejo se sprostiti, številni so anksiozni in nervozni že celo življenje, neredko skrbi osredotočijo na telesne simptome. 1-6 Bolniki z GAM pogosteje obiščejo zdravnika zaradi nejasnih somatskih težav, bolečine ali motenj spanja, kot pa zaradi anksioznosti.1,4 Somatski simptomi izvirajo iz dveh virov, mišične napetosti in avtonomne hiperaktivnosti in so lahko številni. Posledica mišične napetosti so bolečine v mišicah, občutek nesposobnosti sprostitve ter tenzijski glavobol. Avtonomna hiperaktivnost lahko privede do simptomov, kot so občutek tiščanja ali bolečine v prsih, palpitacije, občutek težkega dihanja, gastrointestinalne težave, občutek suhih ust, pogosta frekvenca mikcij... Hiperventilacija in posledična hipokapnija povzroča občutek dispneje in vrtoglavice.1 Vsaj 2-krat bolj verjetno je, da bodo osebe z GAM pomoč poiskali pri gastroenterologu kot pa pri psihiatru, pogosto pa obiskujejo tudi kardiološke ambulante. Zdravniki težje prepoznajo anksiozno motnjo, kadar v klinični sliki prevladujejo somatski simptomi.4,5 DIAGNOSTIČNI KRITERIJI V diferencialni diagnozi GAM je potrebno upoštevati vse motnje, pri katerih se anksioznost pojavlja kot simptom, predvsem vse druge anksiozne motnje, razpoloženjske motnje, osebnostne motnje, motnje odvisnosti in tudi nekatere telesne bolezni.3,5,6 Telesne bolezni, ki najpogosteje povzročajo simptome anksioznosti, so: bolezni ščitnice, kardiovaskularne bolezni, feokromocitom in sladkorna bolezen. Anksioznost pa se lahko pojavi tudi pri intoksikaciji s stimulansi in simpatikomimetiki ter pri odtegnitvi od različnih psihoaktivnih substanc, kot so alkohol, benzodiazepini in hipnotiki. Na večje tveganje za telesno bolezen moramo pomisliti ob pričetku simptomov po 35. letu starosti, negativni osebni in družinski anamnezi anksioznih motenj ter stresa, bolnikih, ki slabo odreagirajo na zdravljenje in pri stanjih, ko povišana stopnja anksioznosti spremlja znake in simptome novo odkrite bolezni. Rutinska uporaba specifičnih laboratorijskih testov pri GAM je glede na razmerje med ceno in učinkovitostjo vprašljiva. Glede na višjo prevalenco GAM pri bolnikih s hipertiroidizmom je smiselno določiti ščitnične hormone.7 KOMORBIDNOST Z DRUGIMI DUŠEVNIMI IN TELESNIMI MOTNJAMI Komorbidnost pri GAM je prej pravilo kot izjema.3,5,6 V poteku življenja se pri okrog 90 % bolnikov razvije vsaj še ena duševna motnja, pogosto so GAM pridružene tudi različne telesne bolezni. GAM je pogosto povezana s somatskimi težavami, kot so različne bolečine, sindrom kronične utrujenosti, sindrom razdražljivega črevesja in kroničnimi boleznimi, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen in kardiovaskularne bolezni, občutno pogosteje pa se pri bolnikih z GAM pojavlja tudi razjeda na želodcu. Večja je povezanost z respiratornimi težavami, endokrinimi motnjami, presnovnimi sindromom ter nevrološkimi in skeletno-mišičnimi boleznimi. GAM predstavlja neodvisen dejavnik tveganja za koronarno srčno bolezen in lahko pomeni tudi pomemben dejavnik tveganja za kardiovaskularno obolevnost in umrljivost. 3-5 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 antidepresiv prehodno in za krajši čas (2–3 tedne), kombiniramo z benzodiazepini.8 Njihova prednost je predvsem hiter nastop učinkovitosti, glavna slabost pa številni stranski učinki, predvsem sedacija, ataksija, hipotonija, paradoksalna agitacija in motnje spomina ob kratkoročnem jemanju, ter razvoj tolerance in odvisnosti ob dolgoročnem jemanju. Njihova uporaba se odsvetuje, kadar je pri bolnikih z GAM bolj izražena impulzivnost, razdražljivost, neučakanost in sovražnost, saj lahko te simptome včasih še poslabšajo. ZAKLJUČEK IN PRIPOROČILA GAM je pogosta kronična motnja, ki predstavlja pomemben vir obolevnosti in slabše kvalitete življenja, tako sama po sebi, še bolj pa v komorbidnosti z drugimi motnjami, zato je zgodnje prepoznavanje in zdravljenje bistvenega pomena za preprečevanje kronifikacije bolezni. Pri bolnikih s klinično sliko anksioznosti moramo vedno pomisliti na somatske vzroke bolezni, izključiti pa moramo tudi morebitne pridružene duševne motnje, kot npr depresivno motnjo, panično motnjo in zlorabo alkohola ali nedovoljenih drog. LITERATURA 1. Wittchen HU, Hoyer J. Generalized anxiety disorder: nature and course. J Clin Psychiatry. 2001;62(11):15-9; discussion 20-1. 2. Weisberg RB. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course. J Clin Psychiatry. 2009;70(2):4-9. 3. Fricchione G. Generalized anxiety disorder. N Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):675-82. 4. Rickels K, Rynn M, Khalid-Khan S. Diagnosis and evaluation of generalized anxiety disorder patients. . In: Nutt DJ, Rickels K, Stein DJ, eds. Generalized anxiety disorder: symptomatology, pathogenesis and managment. London: Martin Dunitz; 2002. p. 27-40. 5. Pine DS. Anxiety disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;2009. p. 1839-1926. 6. Tyrer P, Baldwin D. Generalised anxiety disorder. Lancet 2006 Dec 16;368(9553):2156-66. 7. Simon NM, Blacker D, Korbly NB, Sharma SG, Worthington JJ, Otto MW, et al. Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisited: new data and literature review. J Affect Disord. 2002 May;69(13):209-17. 8. National Institute for Health and Clinical Excellence [homepage on the internet]. NICE clinical guideline: Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13314/52599/52599.pdf 9. Davidson JR, Zhang W, Connor KM, Ji J, Jobson K, Lecrubier Y, et al. A psychopharmacological treatment algorithm for generalized anxiety disorder (GAD). J Psychopharmacol. 2010 Jan;24(1):3-26. 10. Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011 Mar 11;342:d1199. doi: 10.1136/bmj.d1199. 11. Gale C, Davidson O. Generalized anxiety disorder. BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):579-81. ZDRAVLJENJE Po postavitvi diagnoze bolniku z GAM razložimo naravo motnje, dobi naj informacije o poteku in prognozi bolezni ter vrstah in možnostih zdravljenja. V zdravljenju GAM sta učinkovita psihofarmakološki in psihološki pristop ali pa njuna kombinacija. Začetno zdravljenje GAM lahko vključuje farmakoterapijo, psihoterapijo ali kombinacijo obojega.8-11 PSIHOFARMAKOTERAPIJA V zdravljenju GAM in ostalih anksioznih motenj so učinkovita zdravila različnih razredov.8-11 Antidepresivi iz skupin selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali selektivnega privzema noradrenalina (SNRI) v monoterapiji so zdravila prvega izbora. Največ dokazov iz kontroliranih raziskav podpira uporabo fluoksetina (ugoden profil odziva na zdravljenje in vzpostavitve remisije), sertralina (glede na profil prenosljivosti), escitaloprama in paroksetina iz skupine SSRI ter uporabo duloksetina in venlafaksina s podaljšanim sproščanjem iz skupine SNRI.9,10 Nekateri bolniki z GAM so bolj občutljivi na stranske učinke antidepresivov, prehodno se lahko ojačajo tudi anksiozni simptomi, zato je priporočljivo terapijo začeti z nižjimi odmerki, ki jih nato počasi, odvisno od prenosljivosti, titriramo do tarčnega odmerka.8,9 Pri bolnikih z GAM, pri katerih zaradi intenzivnosti simptomov, zlasti somatskih in nespečnosti, želimo hiter odziv in ki v anamnezi nimajo zlorabe substanc lahko 188 189 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 “SPIRALNI PRISTOP” – OSKRBA NEPRIČAKOVANO TEŽAVNE DIHALNE POTI VORTEX APPROACH – MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT AIRWAY Vesna Borovnik Lesjak, Gregor Prosen Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ul. Talcev 9, 2000 Maribor Izvleček V uporabi so številni algoritmi za oskrbo dihalne poti, ki v urgentnih situacijah zaradi rigidne strukture in relativne zapletenosti niso vedno najbolj uporabni. “Spiralni pristop” oz. “Vortex approach” je nov predlog univerzalnega algoritma za enostavnejše razumevanje in pristop k oskrbi dihalne poti v vseh primerih. “Spiralni pristop” predstavlja strukturno in vizualno enostavno kognitivno orodje, ki je uporabno v vseh primerih oskrbe težavne dihalne poti ter velja za celoten tim in s tem olajša proces odločanja ter potencialno izboljša kvaliteto oskrbe. Osnovna premisa “Spiralnega pristopa” k oskrbi dihalne poti je dejstvo, da se zdravnik za začetno zadovoljitev kritične oksigenacije lahko odloči med tremi osnovnimi in enakovrednimi pristopi oz. skupinami pripomočkov; t.j., odloči se lahko med endotrahealno intubacijo (ETI), uporabo supraglotičnih pripomočkov ali uporabo dihalnega balona. Ob morebitnem neuspehu katere izmed izbranih metod (trikratni poizkus vsake izmed tehnik; npr. ETI), “Spiralni pristop” zdravnika opominja, da mora nadaljevati z eno izmed preostalih alternativ. Ob neuspehu vseh treh skupin pripomočkov (ETI, supraglotični pripomočki, dihalni balon) je indicirana kirurška oskrba dihalne poti, na kar opominja osrednje mesto te tehnike v vizualni strukturi “Spiralnega pristopa”. Abstract There are numerous airway management algorithms that are less useful in emergency situations because of their rigidity and complexity. The “vortex approach” is a structurally and visually simple congnitive tool that is useful in any situation and applies to the whole team and thereby simplifies the decision making process and potentially improves the quality of performance. The end-point of the Vortex Approach is good oxyenation with any of the three basic and equivalent techniques: endotracheal intubation (ETI), supraglottic airway, or a face mask. With failure of any one of these techniques (three tries with each method), the Vortex Approach reminds the doctor to continue with either of the other two techniques. The inability to establish a patent airway following optimal attempts via each of the 3 non-surgical airways is the trigger for performing an emergency surgical airway as demonstrated by its’ central position in the visual model of the Vortex Approach. UVOD Ustaljeni klinični protokoli pomagajo zagotavljati optimalno oskrbo pacientov, vendar se je za stresne in časovno omejene situacije izkazalo, da ukrepanje po smernicah in rigidnih algortimih ni vedno optimalno. Smernice v urgentni medicini naj bi bile čimbolj preproste, da se jih lahko pravočasno in učinkovito prikliče in uporabi v krizni situaciji. Prav tako mora biti to znanje dosegljivo vsem članom ekipe, da tim lažje načrtuje nadaljnje ukrepe in si pomaga pri zagotavljanju kakovosti. Razvoj in uveljavljanje algoritmov za oskrbo težavne dihalne poti predstavlja poseben izziv. Možnosti oskrbe so številne in odločitev o najbolj primernem pristopu je predvsem na strani vodje ekipe. Zato morajo te smernice biti ne samo enostavne, ampak tudi grobo nazorne. 190 Čeprav je bilo storjenega že veliko napredka, da bi algoritme za oskrbo težavne dihalne poti poenostavili, so ti še vedno relativno zapleteni in imajo za končni cilj oskrbe endotrahealno intubacijo. »Spiralni pristop«, ki ga je leta 2008 predstavil avstralski anesteziolog Chrimes, pa je v nasprotju z drugimi linearno progresivnimi algoritmi neposredno kongnitivno orodje, ki spodbuja strukturiran pristop k oskrbi težavne dihalne poti, katere cilj je dobra predihanost pljuč in ne prevlada katerekoli tehnike same po sebi OSKRBA TEŽAVNE DIHALNE POTI Glavni cilj oskrbe dihalne poti je zagotavljanje nemotenega dotoka kisika v alveole. Obstajajo trije osnovni ne-kirurški načini vzpostavitve oz. vzdrževanja proste dihalne poti: (1) obrazna maska, (2) supraglotični pripomočki in (3) endotrahealni tubus. Kirurške načine oskrbe dihalne poti pa lahko razdelimo na: 1. Urgentno (Emergency Surgical Airway (ESA)): (igelno) krikotiroidotomijo/traheostomijo 2. Definitivno: perkutano ali kirurško krikotiroidotomijo/traheostomijo Pri funkcionalno težavni dihalni poti bo zdravnik najprej uporabil metodo, s katero ima največ izkušenj – eno od ne-kirurških metod. Če oskrba dihalne poti ni mogoča po optimalnih poskusih z nobeno od teh treh metod in pacient še ne kaže znakov okrevanja, je indicirana takojšnja priprava na ESA, ne glede na pacientov nivo saturacije krvi s kisikom (SaO2) . Tako je povod za prehod na ESA nezmožnost vzpostavitve proste dihalne poti po optimalnih poskusih z vsako od treh ne-kirurških metod in ne pojav desaturacije. Začetek desaturacije namreč zaznamo prepozno, da bi bila koristna kot kriterij za prehod na ESA. Če je SpO2 po treh neuspelih poskusih z ne/kirurškimi metoda oskrbe še vedno 100%, je to prej znamenje spodbude kot nepotrebnosti ESA. Prepoznava potrebe po ESA, še preden začne saturacija padati, omogoči več časa za varno izvedbo ESA. Slednje pa zmanjša verjetnost nastopa kritične hipoksije in zmanjša pritisk na osebo, ki izvaja ESA, kar navsezadnje poveča verjetnost uspeha. Po vzpostavitvi ESA je omogočen dovod O2 v alveole in optimizacija saturacije, s čimer pridobimo čas, da ocenimo stanje in možnosti za dokončno oskrbo dihalne poti. 191 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Vendar uporaba teh linearno sledečih stopenj v praksi ni vedno enostavna. Pogosto se pojavljajo naslednji problemi: (a) zdravnik ne poizkusi izvesti vseh treh ne-kirurški metod, (b) pretirano manipuliranje z dihalno potjo, ki vodi v nezmožnost dostave O2 alveolom, (c) zdravnik ne pristopi k ESA pravočasno (ali pa sploh ne) in (d) tehnične težave z ESA (neizkušenost, nepravilna tehnika, pomanjkanje opreme). “Spiralni pristop” pa v enostavno strukturiranem vizualnem orodju povzema stopnje oskrbe in naslavlja večino od zgoraj omenjenih problemov in s tem zmanjša potrebo po izvedbi ESA oziroma olajša prehod k ESA, kadar je ta potrebna. Predstavlja univerzalni kognitivni pripomoček, ki je uporaben ne glede na to, katero metodo uporabimo za definitivno oskrbo dihalne poti v različnih okoliščinah. Je tako poenostavljen, da ga je moč miselno priklicati tudi v kriznih situacijah, ko je priklic kompleksnejših algoritmov vprašljiv. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KATAMENIALNI PNEVMOTORAKS – REDEK VZROK DISPNEJE V URGENTNI AMBULANTI CATAMENIAL PNEUMOTORAKS – A RARE CAUSE OF DYSPNEA IN EMERGENCY DEPARTMENT “SPIRALNI PRISTOP” oz. “THE VORTEX APPROACH” Oskrba dihalne poti je predstavljena kot lijak, sestavljen iz treh segmentov, ki predstavljajo tri osnovne načine ne-kirurške oskrbe dihalne poti (Slika 1). Če z optimalnimi poskusi z vsemi tremi načini ne uspemo oskrbeti dihalne poti, je indicirana ESA kirurška oskrba. “Optimalen” poskus vključuje tri poskuse z vsako od treh skupin metod. Začnemo lahko s katerokoli od treh metod in po neuspelem poskusu nadaljujemo s katerokoli od preostalih dveh ne-kirurških metod. Če je tudi optimalen poskus s tretjo metodo neuspešen, sledi ESA, ne glede na saturacijo. Če pa smo z eno od metod uspešno vzpostavili prosto dihalno pot, se v lijaku pomaknemo na zgornji rob v “zeleno cono”. V zeleni coni je dihalna pot odprta in dotok O2 v alveole je potrjen. Bolniki, ki sami vzdržujejo prosto dihalno pot so v zeleni coni, prav tako pa se vsaka oskbra dihalne poti začne v tej coni (razen akutna obstrukcija dihalne poti ali pri odpovedi dihanja). Zelena cona je predstavljena kor horizontalna površina, kar ponazarja, da je z zagotovljeno dostavo O2 alveolom bolnik relativno varen, torej ni potrebe po takojšnjem nadaljnem ukrepanju, ampak je tu možnost, da se ustavimo in načrtujemo prihodnje ukrepe glede na klinično situacijo, dostopnost opreme in usposobljenost kadra. Moder lijak predstavlja katerokoli točko, v kateri prehodnosti dihalne poti še ne moremo potrditi in je dovod O2 alveolom potencialno moten. V nasprotju z zelono cono, je ta del zasnovan kot lijak, ki ponazarja potrebo po nenehnem in učinkovitem prehajanju z ene v drugo (in tretjo) metodo, saj med tem bolnik ni varen in je na razpolago le omejena količina časa preden nastopi kritična hipoksija. Krožna struktura lijaka ponazarja enakovrednost vseh treh ne-kirurških metod. Zdravnik se tako lahko o tem sam odloči glede na okoliščine. Ožanje lijaka proti dnu ponazarja vedno manj časa ter možnosti, ki so na voljo, in vse bolj kritično približevanje k ESA. Središčna lega kirurške oskrbe poti predstavlja opozorilo in opomnik neizbežnosti ESA, če vse trinekirurške metode odpovedo. Temnejša modra barva ponazarja grozečo cianozo in povečano tveganje morbiditete in mortalitete zaradi hipoksije, če ESA ne izvedemo. Enostavnost modela pomaga pri vizualizaciji in uporabi v stresnih situacijah. Prav tako je model enak za vse sodelujoče (zdravnike, zdravstvenike, ipd.) na vseh področjih, kar potencialno izboljša kvaliteto timskega dela in proces odločanja. Odprti vrh lijaka nakazuje, da ESA ni dokončna oskrba dihalne poti, ampak alternativni mehanizem za dosego prehodne dihalne poti, ko ne-kirurške metode odpovejo. ZAKLJUČEK “Spiralni pristop” zajema univerzalno uporaben set usmeritev za oskrbo težavne dihalne poti in kognitivni pripomoček, ki spodbuja njihovo uporabo v praksi. “Spiralni pristop” predvsem poudarja cilj oskrbe dihalne poti, kot same metode oskrbe. Člane tima spodbuja k optimalnim poskusom vzpostavitve proste dihalne poti z vsako od treh ne-kirurških tehnik, preden pristopijo h kirurški oskrbi in jim dopušča možnost lastne klinične presoje, kar pa nenazadnje tudi pripomore k doslednejšemu sledenju smernic in izboljšanju izhoda za bolnika. LITERATURA 1. Chrimes N, Fritz P. The Vortex Approach: Management of the Unanticipated Difficult Airway. E-book; 2013. 192 Matej Strnad*, Tatjana Hren*, Vesna Borovnik Lesjak*, Marko Jevšek** * ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ul. Talcev 9, 2000 Maribor ** Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor Izvleček V prispevku je predstavljen katamenialni pnevmotoraks, redek vzrok dispneje v urgentni ambulanti. Pregledno so opisani vzroki, znaki, diagnostika in terapija katamenialnega pnevmotoraksa. Sledi še prikaz primera s katamenialnim pnevmotoraksom. Abstract Article presents catamenial pneumothorax, a rare cause of dyspnea in the emergency department. A synoptic description of causes, signs, diagnostic procedures and therapy of catamenial pneumothorax is given, followed by a case report. UVOD Katamenialni pnevmotoraks (CPTx) je redko bolezensko stanje, ki prizadene ženske v reproduktivnem obdobju, najpogosteje med tridesetim in štiridesetim letom starosti. Izraz katamenialni izvira iz grške besede »mesečno« in tako opisuje ponavljajoči pnevmotoraks (PTx) znotraj 72 ur od začetka mesečnega menstrualnega ciklusa. Ženske s tem bolezenskim stanjem imajo najpogosteje PTx na desni strani z bolečino na desni strani prsnega koša in dispnejo. Pojavnost CPTx variira med 2,8 do 5,6 %. Nastanek CPTx skušajo pojasniti tri teorije: metastatska, anatomska in hormonska. Metastatska teorija temelji na konceptu retrogradne implantacije tkiva endometrija iz medenice v pljučno tkivo preko limfne ali krvne poti ali preko kongenitalnih fenestracij v preponi. Ko se endometrialno tkivo ugnezdi v visceralno ali parietalno plevro, je podvrženo cikličnim spremembam menstrualnega ciklusa, kar povzroči komunikacijo med pljučnim tkivom in plevralnim prostorom, kar vodi v pnevmotoraks. Hipoteza, da so kongenitalne fenestracije odgovorne za nastanek bolezni, se sklada z večjo pojavnostjo bolezni na desni strani prsnega koša, saj so te malformacije pogostejše na desni strani. Tekočine v trebušni votlini (tudi zrak, endometrialno tkivo) potujejo iz male medenice mimo širokega ascendentnega kolona v prostor pod diafragmo, kar pojasnjuje večjo pojavnost bolezni na desni strani. Anatomski model temelji na predstavki, da se sluznični čep v vratu maternice med menstrualnim ciklusom raztopi. Tako lahko zrak potuje iz vagine v maternico in nato skozi jajcevode v trebušno votlino. V primeru kongenitalnih fenestracij v preponi, lahko tako zrak potuje skozi diafragmo v plevralni prostor. Hormonski model temelji na dejstvu, da se med ovulacijo zvišajo koncentracije prostaglandina F2 (PGF2). PGF2 povzroči vazokonstrikcijo pljučnih žil, kar povzroči ishemično poškodbo. Ishemična poškodba povzroči razpok pljučnih mešičkov in posledično pnevmotoraks. Ta teorija slabo pojasni predominantno pojavnost CPTx na desni strani prsnega koša. Diagnoza CPTx temelji na anamnezi, kliničnem pregledu in diagnostičnih preiskavah. Najpogostejša simptoma sta plevritična bolečina in dispneja na desni strani prsnega koša, ki nastaneta v povezavi z menstrualnim ciklom. Redkejša znaka sta še hemoptiza in hemotoraks. Pri pregledu najdemo slabše slišne ali odsotne dihalne šume ter hipersonoren poklep na prizadeti strani prsnega koša. Diagnozo 193 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 precej razlikuje. Kot redek vzrok dispneje je nanj potrebno pomisliti predvsem pri ženskah v rodni dobi s spontanimi recidivantnimi pnevmotoraksi. Pri diagnozi nam lahko pomembno pomaga UZ pregled pljuč. LITERATURA 1. Slika 1. Slika 2. CPTx potrdimo s slikovno diagnostiko. Najpogosteje opravimo rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvočni (UZ) pregled pljuč, računalniško tomografijo (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI). Specifičnost in senzitivnost rentgenskega slikanja prsnega koša je v primeru pnevmotoraksa (PTx) slaba (predvsem manjših PTx), mnogo bolj učinkovit je ultrazvok (UZ). Ultrazvočni znaki PTx temeljijo na dejstvu, da se prosti zrak v skladu z gravitacijo v prsni votlini nabira najvišje, kar pomeni, da se pri ležečem bolniku s PTx prosti zrak nabira na vrhu prsne votline. Drugo dejstvo je, da med spontanih dihanjem ali mehansko ventilacijo visceralna plevra polzi ob parietalni plevri. To polzenje na UZ opazimo kot “plevralno polzenje”. Prisotnost plevralnega polzenja izključuje PTx v dotičnem medreberju. Plevralno polzenje lahko na UZ prikažemo z M-mode dopplerskim pregledom. Kadar je plevralno polzenje prisotno opisujemo znak »morske obale« (angl. seashore sign), kadar je plevralno polzenje odsotno pa znak »stratosfere« (angl. stratosphere sign). V primeru odsotnega plevralnega polzenja, je potrebno pregledati dodatne medrebrne prostore inferiorno in lateralno v iskanju »pljučne točke«, t.j. mesta kjer je na eni strani prisotno plevralno polzenje, na drugi strani pa je odsotno. Pljučna točka je specifična za PTx. Drugi UZ znaki, ki izključujejo PTx so prisotnost B linij in t.i. “lung pulse”, t.j. prisotnost pulzacij plevre v ritmu srčnih udarcev. Zdravljenje CPTx je kompleksno in kombinirano ter je sestavljeno iz hormonskega (oralni kontraceptivi, GnRH – analogi gonadotropin hormona) in kirurškega zdravljenja (torakoskopija in odstranitev plevralne endometrioze, ligacija diafragmalnih kongenitalnih fenestracij, histerektomija, prevez jajcevodov). Papafragaki D, Concannon L. Catamenial pneumothorax: A case report and review of the literature. Journal of Women's Health 2008;17:367-72. 2. Visouli AN, Darwiche K, Mpakas A, Zarogoulidis P, Papagiannis A, Tsakiridis K et al. Catamenial pneumothorax: a rare entity? Report of five cases and review of the literature. J Thorac Dis 2012;4:17-31. 3. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracici endometriosis: Current Knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761-9. 4. Korom S, Canyurt H, Missbach K, Schneiter D, Kurrer MO, Haller U et al. Catamenial pneumothorax revisited: Clinical approach and systematic review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:502-8. 5. Carter EJ, Ettensohn DB. Catamenial Pneumothorax. Chest 1990;98:713-16. 6. Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: Lung sliding. Chest 1995;108:1345–1348. 7. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim KE, Mayo JR, Nicolaou S. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT – initial experience. Radiology 2002;225:210-214. 8. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Gentiloni Silveri N. Occult Traumatic Pneumothorax: Diagnostic Accuracy of Lung Ultrasonography in the Emergency Department. Chest 2008;133:204-211. 9. Mennicke M, Gulati K, Oliva I, Goldflam K, Skali H, Ledbetter S et al. Anatomical distribution of traumatic pneumothoraces on chest computed tomography: implications for ultrasound screening in the ED. Am J Emerg Med 2011;30:1025–31. 10. Lichtenstein D, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008;134:117-25. 11. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The ‘‘lung point’’: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26:1434–1440. 12. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultra-sound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999;25:383-388. 13. Lichtenstein D, Lascols N, Prin S, Mezière G. The “lung pulse”: an early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Med 2003;29:2187–2192. PRIKAZ PRIMERA Tridesetletna gospa je obiskala ambulanto SNMP zaradi težke sape. Pove, da se je dispneja stopnjevala zadnja 2 dni, navajala je bolečine v desni polovici prsnega koša. Povedala je tudi, da je že imela 2x spontani PTx, vedno je bila do sedaj zdravljenja s torakalno drenažo. V isti sapi pove, da je sedaj bolečina enaka kot takrat, ko je imela PTx. Med pregledom izda, da se PTx pojavi vedno med menstruacijo, sedaj že tretjič. Pri telesnem pregledu je bila kardio-cirkulatorno stabilna, dihalni šumi so bili slišni obojestransko-enake intenzitete. Opravljen je bil UZ pljuč pri ležeči bolnici, ugotovili smo odsotnost plevralnega polzenja v 2.medrebrnem prostoru v srednji klavikularni liniji. Nato smo opravili rentgensko slikanje prsnega koša, kjer niso ugotovili znakov za PTx (slika 1). Po dogovoru z radiologom smo opravili slikanje prsnega koša z računalniško tomografijo, ki je potrdil PTx (slika 2). Plašč PTx anterobazalno je bil do širine 8 mm ter apikalno do 7 mm. Gospa je bila hospitalizirana na oddelku za torakalno kirurgijo, kjer so jo zdravili konzervativno in nato odpustili v domačo oskrbo ter ambulantno kontrolo. ZAKLJUČEK Katamenialni pnevmotoraks je redka bolezen, ki prizadene ženske v rodni dobi. Njegova klinična slika se ne razlikuje od ostalih pnevmotoraksov, čeprav se pato-fiziološko ozadje od ostalih pnevmotoraksov 194 195 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NENADNA SMRT – KLINIČNO - PATOLOŠKA OPREDELITEV SUDDEN DEATH – A CLINICAL - PATHOLOGICAL STUDY Ticijana Prijon, Branko Ermenc *Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Fužine, Preglov trg 14, 1000 Ljubljana **Katedra za sodno medicino in medicinsko deontologijo Medicinska fakulteta, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana Izvleček Namen naše klinično-patološke raziskave je opredelitev okoliščin in etiologije nenadne smrti pri umrlih, ki so bili obravnavani na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Abstract The aim of our clinical-pathological study is the definition of the circumstances and the etiology of sudden death in the deceased, which were treated at the Institute of Forensic Medicine, Faculty of Medicine University of Ljubljana. UVOD Nenadna smrt je po definiciji naravna, nepričakovana in hitra smrt, ki nastopi v prvi uri od pojava akutnih bolezenskih simptomov. Definicija na osnovi časa odpove v primeru nastopa smrti brez priče. Mrliški preglednik lahko opredeli smrt kot nenadno, če je ta nastopila v manj kot v 24-ih urah od zadnjega kontakta z osebo. Poleg časovne omejitve je za nenadno smrt značilno, da smrt ni posledica zunanjega vzroka (poškodbe, zastrupitve ali zadušitve s tujkom) in da vzrok smrti v začetku dogajanja pogosto ni jasen. Nenadna smrt je relativno pogost pojav, saj je 10% do 12% vseh naravnih smrti nenadnih in nepričakovanih. Večino nenadnih smrti pri odraslih povzročajo bolezni srca (nenadna srčna smrt). V 90% je nenadna smrt posledica zastoja srca zaradi ishemične bolezni in le v 10% je nenadna smrt lahko posledica drugega srčnega obolenja ali bolezni druge etiologije. V 70% do 80% nastopi nenadna smrt izven bolnišnice, najpogosteje doma, med običajnimi dnevnimi dejavnostmi. Približno 20% nenadnih smrti se pojavi med spanjem in le 5% med telesno aktivnostjo ali med hudim naporom. Prizadene predvsem posameznike v starosti od 45 do 75 let, pogostejša je pri moških kot pri ženskah, v razmerju 3:1. Natančnih podatkov o nenadni smrti za Slovenijo ni, ocenjujemo pa, da v Sloveniji vsako leto nenadno umre od 3500 do 5000 ljudi, zato želimo opredeliti okoliščine in etiologijo nenadne smrti pri nas. MATERIALI IN METODE V retrospektivno raziskavo smo vključili vse umrle s klinično diagnozo nenadna srčna smrt, ki so bili obravnavani na ISM MF UL v letih 2010 in 2011. S pomočjo klinične in obdukcijske dokumentacije smo opredelili njihovo starost in spol, kraj in okoliščine smrti, prisotnost kliničnih podatkov o že znanem srčno-žilnem ali drugem obolenju, klinično simptomatiko pred nastopom smrti ter podatke o morebitnem izvajanju postopkov oživljanja. Opredelili smo neposredne vzroke smrti ter ugotavljali razlike med kliničnimi in obdukcijskimi diagnozami. REZULTATI V raziskavo smo vključili 50 nenadno umrlih oseb, 41 moških (82%) in devet žensk (18%). Povprečna starost umrlih moških je bila 64,4 let (od 15 do 88 let), umrlih žensk 75,8 let (od 56 do 90 let). 20 oseb 196 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 je umrlo doma, 15 na javnih mestih (vrt, gozd, travnik, planine, cesta), na delovnem mestu ena oseba, med športno aktivnostjo dve osebi. Pri 12 osebah je nenadna smrt nastopila v zdravstvenih ustanovah, pri eni osebi v zdravstvenem domu, 11 oseb je umrlo v bolnišnici. Po podatkih zdravstvene dokumentacije je imelo 22 umrlih (44%) znano srčno-žilno bolezen, osem umrlih (16%) se je zdravilo zaradi KOPB, jetrne ciroze, sladkorne bolezni ali malignega obolenja. Kar 22 oseb (44%) je umrlo brez prič, saj so jih svojci ali naključne osebe našle brez znakov življenja doma ali na drugem javnem mestu (najden mrtev). Pri 26 posameznikih (52%) je bil pred smrtjo opravljen poskus oživljanja, pri 10 osebah (20%) so pred prihodom ekipe NMP z reanimacijo pričeli že svojci. Iz anamnestičnih podatkov 28 oseb (56%) smo lahko razbrali bolezenske znake in simptome, ki so nastopili tik pred primarnim srčnim zastojem: bolečino v prsnem košu, zgornjih okončinah in vratu pri 11 osebah, nenadno izgubo zavesti pri 19 osebah, občutek težkega dihanja in hropenje pri devetih osebah ter nenadni občutek nemoči, slabost in bruhanje pri petih osebah. V klinični diagnozi je bila nenadna srčna smrt kot neposredni vzrok smrti opisana pri 39 osebah (78%), pri sedmih osebah (14%) je bil v diferencialni diagnozi možen tudi akutni miokardni infarkt, pri dveh osebah (4%) srčno popuščanje, pri eni osebi (2%) maligno obolenje in pri eni osebi (2%) obojestranska pljučnica. Obdukcija je pri 42 umrlih (84%) prikazala hudo koronarno bolezen srca z napredujočo aterosklerozo in trombozo koronarnih arterij. Morfološke spremembe miokardnega infarkta z nekrozo in brazgotinami srčne mišice smo odkrili pri 19 umrlih. Pri treh osebah (6%) nenadna srčna smrt ni bila posledica koronarne srčne bolezni: pri eni osebi je obdukcija potrdila srčno popuščanje ob dilatativni kardiomiopatiji , pri eni osebi hudo aortno stenozo, pri eni osebi je bila smrt posledica miokarditisa. Pri šestih preiskovancih (12%) je bila nenadna smrt posledica drugega, ne srčnega obolenja: razširjenega malignoma (dva primera), možganske krvavitve (en primer), disekcije supravalvularnega dela prsne aorte s tamponado osrčnika (en primer), masivne pljučne trombembolije (en primer) ter v enem primeru je bila na obdukciji ugotovljena obojestranska pljučnica. Primerjalno so se klinične in obdukcijske diagnoze ujemale kar v 92% (46 primerov). RAZPRAVLJANJE Najpogostejši vzrok nenadne srčne smrti je ishemična bolezen srca, pri kateri je temeljno bolezensko dogajanje ateroskleroza, ki povzroči napredujoče oženje ene ali več koronarnih arterij. Nepričakovana poškodba površine aterosklerotične lehe ali plaka lahko sproži nastanek krvnega strdka in zaporo žilne svetline, kar privede do miokardnega infarkta oziroma odmrtja prizadetega dela srčne mišice. Ishemija miokarda lahko nepričakovano povzroči življenjsko nevarne motnje srčnega ritma ali pomembno oslabi črpalno sposobnost srca. Glede na patofiziološki mehanizem lahko nenadno srčno smrt opredelimo kot aritmično ali cirkulatorno. Pri artimični nenadni srčni smrti je vzrok smrti prekatna aritmija, manj značilna je nenadna srčna smrt zaradi hitro napredujoče odpovedi srca kot črpalke (npr. pri tamponadi srca). Vodilni vzrok primarnega zastoja srca je ventrikularna fibrilacija, manj pogosta primarna motnja ritma je asistolija. Med druge, manj številne vzroke nenadne srčne smrti prištevamo anomalije koronarnega žilja (npr. hipoplazijo koronark), bolezni srčne mišice (kardiomiopatije) in srčno popuščanje različne etiologije, bolezni srčnih zaklopk (predvsem aortno stenozo in prolaps mitralne zaklopke), vnetne bolezni srca (miokarditise), tumorje srca (npr. miksome), prirojene srčne napake (predvsem tiste z desno-levim šantom in pljučno hipertenzijo), primarne elektrofiziološke motnje srca (podaljšana doba QT, sindrom WPW, Brugada sindrom, bolezni sinusnega vozla in prevodnega sistema srca) ter električno nestabilnost srca s polimorfnimi prekatnimi aritmijami. Tudi hud psihični stres lahko zaradi nenadnega dviga kateholaminov in proženja maligne aritmije vodi v nenadno srčno smrt. Nenadna srčna smrt je možna tudi ob odsotnosti očitne srčne bolezni. Obstaja nepojasnjeno zakaj nekdo s hudimi bolezenskimi spremembami lahko živi več let, drugi pa ob razmeroma skromnih patoloških spremembah nenadoma umre. Zanimiv je tudi podatek, da več ljudi nenadno umre v mirovanju ali med zmerno aktivnostjo kot med hudo telesno dejavnostjo ali v naporu. Pogosto nenadno srčno smrt zamenjujemo ali enačimo z ostalimi (ne srčnimi) vzroki nenadne smrti, kot so pljučna embolija, disekcija prsne aorte in tamponada osrčnika, možganska krvavitev, tromboza ali embolija možganskih arterij, bronhialna astma, epilepsija, elektrolitske in metabolične motnje (hipomagnezemija, hipokalijemija ali hiperkalijemija) ter različne zastrupitve oz. toksični učinki različnih substanc (zdravila, doge). 197 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZAKLJUČEK Najpogostejši vzrok nenadne smrti pri odraslih je ishemična bolezen srca, nenadne smrti druge etiologije so razmeroma redke. Vodilni mehanizem primarnega srčnega zastoja je ventrikularna fibrilacija. Če prekatno migetanje ne prekinemo z defibrilacijo lahko nastopi smrt že v nekaj minutah. Uvajanje in nameščanje avtomatičnih zunanjih defibrilatorjev (AZD) na vsa javna mesta, kjer se zbira veliko ljudi ali na mesta, ki so za nujno medicinsko intervencijo težje dostopna, lahko bistveno pripomore k zmanjšanju števila nenadnih srčnih smrti. LITERATURA 1. 2. 3. 4. Myerburg Robert J. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In Heatr Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2005. Zipes DP, Welles HJ. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998; 2334-2351. Petrač D. Iznenadna srčna smrt. Kako odkrtiti i liječiti ugrožene bolestnike. ALFA d.d. Zagreb, 2003. Gričar M. Nenadna srčna smrt – Ukrepi za preživetje. Ljubljana, 2002. MOŽNOSTI UPORABE FOTOBIOMODULACIJE Z LED DIODAMI PRI OBRAVNAVI POŠKODB IN DEGENERATIVNIH BOLEZNI MREŽNICE POSSIBLE USE OF PHOTOBIOMODULATION WITH LED DIODES FOR THE TREATMENT OF RETINAL INJURY AND RETINAL DEGENERATIVE DISEASES Valentina Črne*, Rebeka Strgar*, Dragica Maja Smrke**, Igor Frangež*** *Slovensko združenje za fotomedicino in fotobiologijo, Skrbinškova ulica 34, 1000 Ljubljana ** Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana *** Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana UVOD Fotobiomodulacija, imenovana tudi LLLT (low level light therapy), je vpliv svetlobe na celične procese v točno določenih svetlobnih režimih (1). Kot vir svetlobe so uporabljali laserje majhnih moči, v zadnjem času pa jih uspešno nadomeščajo cenejše, varnejše in energetsko varčnejše LED (light emitting diodes). Najpogosteje se uporablja svetloba v rdečem (630-650 nm) in NIR (near-infrared, 7001000 nm) območju svetlobnega spektra (2). LED proizvajajo svetlobo valovnih dolžin in gostoto moči optimalno za mehanizme fotobiomodulacije. Uporabljajo se lahko tudi za večje površine in ne oddajajo toplote ter tako ne povzročajo dodatne poškodbe tkiva, kot jo lahko laserji majhnih moči. S strani FDA je bila NIR-LED fototerapija označena za nenevarno in dovoljena za uporabo na ljudeh (3). Fototerapija se že več let uporablja za pospeševanje celjenja ran, opeklin in mišično-skeletnih poškodb, pri zdravljenju bolečine ter poškodb in bolezni živčevja. V zadnjih letih pa se raziskuje pozitiven vpliv na onkološka obolenja, sladkorno bolezen, Alzheimerjevo in Parkinsonovo bolezen, srčno in možgansko kap ter bolezni mrežnice (2). MEHANIZEM DELOVANJA FOTOBIOMODULACIJE Osnovni mehanizem fotobiomodulacije je vpliv na encim dihalne verige v mitohondrijih – citokrom c oksidazo. Ta sprejme fotone v rdečem in NIR območju, kar vpliva na prenos elektronov in spremembo redoks potenciala na notranji membrani mitohondrijev ter s tem na sintezo ATP (1). Splošni učinki nekoherentne svetlobe so dokazani na molekularni, celični, tkivni in sistemski ravni. Fotobiološki procesi v celicah vodijo do povečane proliferacije fibroblastov, sinteze kolegena, celične viabilnosti in stimulacije rastnih faktorjev. Preko teh mehanizmov in preko povečane prekrvitve ter boljšega pretoka limfe fotobiomodulacija pospeši regeneracijo tkiva (4). Med znanimi učinki LED so tudi biostimulacija, analgezija, modulacija vnetja (v začetku ga podpre, v zadnjih fazah omeji), izboljšanje imunskega odgovora, antinevralgičen, antiedematozen, spazmolitčen ter vazodilatacijski učinek (2). VPLIV NA MREŽNICO Poškodbe mrežnice in degenerativne bolezni mrežnice so najpogostejši vzrok motenj vida v razvitem svetu. Motnje v delovanju mitohondrijev in oksidativni stres sta glavna patogenetska mehanizma pri teh boleznih. Mrežnica namreč vsebuje nevrone, ki imajo velike energijske potrebe in ki to energijo večinoma dobivajo iz ATP proizvedene v mitohondrijih (5,6). Slabenje mitohondrijske funkcije je domnevno vključeno v starostno degeneracijo makule, diabetično retinopatijo in Leberjevo hereditarno optično nevropatijo (7), prav tako pa ima vlogo pri zastrupitvi z metanolom (8). Objavljenih 198 199 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 je bilo že več raziskav, kjer so preverjali učinke fotobiomodulacije na različnih modelih in s tem postavili temelje za nove možnosti zdravljenja. Zastrupitev z metanolom povzroči toksično poškodbo mrežnice in optičnega živca ter pogosto slepoto. Toksični metabolit je mravljična kislina, ki inhibira citokrom c oksidazo v mitohondriju. Preverjali so hipotezo, da obsevanje z LED svetlobo zaščiti mrežnico pred škodljivimi učinki mravljične kisline. Na živalskem modelu so s tremi kratkimi obsevanji z LED, s 670 nm in 4 J/cm2, izvedenimi 5, 25 in 50 ur po zastrupitvi dokazali zmanjšanje retinotoksičnosti mravljične kisline in znatno izboljšanje funkcije mrežnice. Dodatno je LED terapija zaščitila mrežnico pred histopatološkimi spremembami (8). Pri poškodbah mrežnice z laserskim žarkom je bila prav tako raziskovana korist fotobiomodulacije. Laserji se vedno bolj uporabljajo v vojaške in industrijske namene, zato so take poškodbe vedno pogostejše. Izvedena je bila raziskava z LED terapijo (670 nm, 4 J/cm2) na opicah, kjer so povzoročili lasersko poškodbo mrežnice ter nato obsevali 1, 24, 72 in 96 ur po poškodbi. Po enem mesecu je bilo pri obsevani živali za 50 % boljše celjenje mrežnice. Debelina mrežnice nad foveo pri obsevani živali se ni razlikovala od debeline pred poškodbo, med tem ko je bila na neobsevani živali za 50 % tanjša. Dodatno je LED terapija preprečila izgubo mrežnične in kortikalne vidne funkcije (9). NIR svetloba je v raziskavah na živalih zaščitila fotoreceptorje pred svetlobno poškodbo, kar bi lahko bilo klinično pomembno za preventivo starostne degeneracije makule. Po poškodbi z osvetlitvijo s 1800 lux za 3 ure je fotobiomodulacija zmanjšala obsežnost poškodbe v zunanji jedrni plasti mrežnice (10). V drugi raziskavi so z izpostavitvijo svetlobi 1000 lux za 24 ur in z LED obsevanjem pred, med in po poškodbi dokazali zmanjšanje odmrtja fotoreceptorjev in vnetja po LED terapiji (11). Retinitis pigmentosa je med glavnimi vzroki izgube vida v skupini degenerativnih bolezni mrežnice. Zanj je značilno odmrtje fotoreceptorjev zaradi genske mutacije in ga uvrščamo med mrežnične distrofije. Fotobiomodulacija (LED pri 670 nm), prav tako na živalskem modelu, dana 5 dni med kritičnim obdobjem v razvoju fotoreceptorjev, je povečala aktivnost mitohondrijske citokrom c oksidaze mrežnice, povečala tvorbo antioksidantov in nevrotrofičnih faktorjev v mrežnici in preprečila odmrtje fotoreceptorjev. Tudi ta odkritja nakazujejo zaščitne učinke fotobiomodulacije in možnost uporabe le te pri vseh degenerativnih boleznih mrežnice (5). K uporabi fotobiomodulacije pri nevrodegenerativnih boleznih povezanih s slabšim delovanjem mitohnodrijev govori tudi degeneracija mrežnice povzročena z rotenonom. Rotenon je inhibitor mitohondrijskega kompleksa I, ki povzroči oksidativni stres, izčrpanje energije ter odmrtje nevronov. V raziskavi je intravitrealna injekcija rotenona pri živali povzročila poslabšanje vidne funkcije. NIR obsevanje je delovalo nevroprotektivno in je bilo odvisno od doze. Pokazal se je tudi transkranialni učinek NIR, saj so zaznali povečano aktivnost citokrom c oksidaze in superoskid dismutaze v celotnih možganih (12). Raziskovali so tudi starostno vnetje mrežnice, ki je lahko vzrok slabenja vida v starosti. Stare miši so bile obsevane petkrat za 90 sekund v 35. urah. To je pomembno povečalo polarizacijo mitohondrijske membrane in zmanjšalo število makrofagov ter TNF-alfa, ki so ključne komponente vnetja (13). Pri diabetični retinopatiji na živalskem modelu je prišlo do izboljšanja retinopatije po fotobiomodulaciji (670 nm). Upočasnjeno je bilo propadanje ganglijskih celic retine, vidno je bilo 50 % izboljšanje amplitude v ERG, zavrto je bilo nastajanje superoksida, levkostaza in izražanja ICAM-1 v mrežnici. Zato bi fotobiomodulacija lahko bila uporabna kot dodatna terapija pri preprečevanju diabetične retinopatije (14). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Karu T. Ten lectures on basic science of laser phototherapy. Graengesberg: Prima Books AB; 2007. Frangež I, Malukoski D, Kneževič B, et. al. Možnosti uporabe fotobiomodulacije z LED-diodami v medicini. In: Frangež I, Ban Frangež H, eds. Svetlobna terapija v medicini – fotobiomodulacija: 1. simpozij. Ljubljana, 20. oktober 2012. p. 29.42. DeSmet K, Buchmann E, Henry M, et al. Near-infrared light as possible treatmet option for Parkinson's disease and laser eye injury. In: Hamblin MR, Waynant RW, Anders J, eds. Mechanisms for low-light therapy IV. Proceedings of SPIE 7165; 2009. Strgar R, Črne V, Malukoski D, et. al. Fotobiološki mehanizmi svetlobne terapije. In: Frangež I, Ban Frangež H, eds. Svetlobna terapija v medicini – fotobiomodulacija: 1. simpozij. Ljubljana, 20. oktober 2012. p. 17-24. Eells JT, DeSmet K, Kirk DK, et al. Photobiomodulation for the treatment of retinal injury and retinal degenerative diseases. In: Waynant RW, Tata DB, eds. Proceedings of Light activated tissue regeneration and therapy conference. New York: Springer; 2008. p. 39-51. Rojas JC, Gonazalez- Lima F. Low-level light therapy of the eye and brain. Eye and brain. 2011; 3: 49-67. Carelli V, Ross-Cisneros FN, Sadun AA. Optic nerve degeneration and mitochondrial dysfunction: genetic and acquired optic neuropathies. 2002. Neurochem. Int. 40, 573-584. Eells JT, Henry MM, Summerfelt P, et. al. Therapeutic photobiomodulation for methanol-induced retinal toxicity. Proc Natl Acad Si. 2003; 100: 3439-44. Whelan HT, Wong-Riley MTT, Eells JT, et al. DARPA soldier self care: rapid healing of laser eye injuries with lightemitting diode technology. NATO RTO-MP-HFM. 2005; 109: 1-18. Qu C, Cao W, Fan Y, et al. Near-infrared light protect the photoreceptor from light-enduced damage in rats. In: Anderson RE, et al (eds). Retinal degenerative diseases. New York: Springer Science; 2010: 365-74. Albarracin R, Eells J, Valter K. Photobiomodulation protects the retina from light-induced photoreceptor degeneration. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2011, 52 (6): 3582-92. Rojas JC, Lee J, John JM, et al. Neuroprotecitve effect of near-infrared light in an in vivo model of mitochondrial optic neuropathy. J Neurosci. 2008; 28 (50): 13511-21. Kokkinopoulosa I, Colmanc A, Hogg C, et al. Age-related retinal inflammation is reduced by 670 nm light via increased mitochondrial membrane potential. Neurobiol Aging. 2013; 34 (2): 602-9. Tang J, Du Y, Lee CA, et al. Low-intensity far-red light inhibits early lesions that contribute to diabetic retinopathy: in vivo and in vitro. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; iovs.12-11018. ZAKLJUČEK Fotobiomodulacija se že vrsto let uporablja pri celjenju ran in v terapiji bolečine. Zadnja leta se uporaba LED in laserjev majhnih moči veča, zato se odpirajo nova področja raziskav. Je inovativen, neinvaziven in poceni pristop, uporaba pa je mogoča kjerkoli, kar bi lahko bilo uporabno v medicini v izrednih razmerah. Na osnovi dokazanih mehanizmov na citokrom c oksidazo se uveljavlja učinek fotobiomodulacije na stanja, za katera je domnevno krivo slabo delovanje mitohondrijev. Zgoraj prikazane raziskave podpirajo hipotezo, da fotobiomodulacija izboljša mitohondrijsko funkcijo in poveča tvorbo antioksidantov v mrežnici ter s tem varuje mrežnico pred degeneracijo (5). Zato različni avtorji (5, 8-14) predlagajo fotobiomodulacijo kot nov terapevtski pristop pri poškodbah in boleznih mrežnice. Zaenkrat za širšo uporabo na mrežnici manjkajo prospektivne randomizirane in klinične preiskave. 200 201 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 RUPTURA LEDVICE PO ZUNAJ TELESNEM DROBLJENJU LEDVIČNEGA KAMNA - PRIKAZ PRIMERA RENAL RUPTURE AFTER EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY – A CASE REPORT Klemen Jagodič*, Igor Bizjak* , Helena Korošec Jagodič** * Oddelek za urologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje **Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino operativnih strok in terapijo bolečin, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje Izvleček Izhodišče: Zunajtelesno drobljenje (ESWL) je uveljavljena metoda zdravljenja ledvičnih kamnov. Prikaz primera: 33 letno bolnico smo napotili na ESWL zaradi kamna v levi ledvici. Po opravljenem ESWL je bila bolnica z reševalnim vozilom pripeljana v našo bolnišnico. CT je pokazal razpok leve ledvice na več mestih z obsežnim retroperitonealnim hematomom. Opravili smo urgentno nefrektomijo. Zaključek: Zapleti zdravljenja z ESWL so sicer redki, vendar lahko tudi nevarni. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 2011 ponovno napotena v urgentno urološko ambulanto SB Celje. Bolnica je navajala krčevite bolečine po levi strani trebuha, ki so se iz ledvenega predela širile proti genitalijam in so trajale en dan. Opazila je tudi krvav urin. Ob pregledu bolečin ni več imela. Trebuh je bil mehak, ledveni poklep neboleč. Na ultrazvoku trebušnih organov je radiolog opisal 12 mm velik kamen v levem ledvičnem mehu, ki se je med samo preiskavo premikal. Razširitve votlega sistema ni bilo. Na pregledni sliki je bil viden kamen 10 krat 5mm v višini L1 levo. V sedimentu urina je bila prisotna eritrurija. Bolnici ji je bila svetovana dobra hidracija, analgetik v primeru ponovnih napadov. Napotili smo jo na ESWL. Neposredno po ESWL so na UZ opazili večji hematom v predelu leve ledvice. Bolnica je bila z reševalnim vozilom pripeljana v SB Celje. Ob pregledu je bila pogovorljiva, prizadeta zaradi bolečine v levem ledvenem predelu. Trebuh je bil mehak, boleč po levi strani. Prvi izmerjen tlak 80/60, hemoglobin 113 g/l, hematokrit 32%. Takoj smo nastavili kristaloide, naročili 2 vrečki koncentriranih eritrocitov (KE) ter opravili urgentni CT. Na CT je radiolog opisal več raztrganin leve ledvice, ki so segale skozi celotno debelino parenhima (slika 1) ter obsežen retroperitonealni hematom (9 krat 10 krat 20 cm) (slika 2,3). Na nativnem CT je bil viden kamen 1 krat 0,5 cm (slika 4). Bolnica je bila sprejeta na urološki oddelek. Na oddelku je dodatno prejela analgetik in antibiotik. Klub temu je tožila za vedno hujšimi bolečinami levo ledveno (kljub opioidnim analgetikom), postala je nemirna, potna, odločili smo se za urgentno kirurško intervencijo. Opravili smo levo lumbotomijo, evakuirali okoli 2 litra krvnih strdkov. Ledvica je bila raztrgana na več mestih, zato smo opravili nefrektomijo. Bolnica je prejela tri enote KE, kontrolni hemogram je bil 102 g/l, kontrolni hematokrit 29%. Vrednosti kreatinina so bile ves čas v mejah normale. Prisotne so bile ustrezne diureze. 7. dan po posegu smo odstranili šive in bolnico odpustili v domačo oskrbo. Na kontroli je bolnica navajala še občasne zbadajoče bolečine levo ledveno, opravili smo UZ, kjer razen odsotnosti leve ledvice ni bilo odstopanj od normale. Vrednost kreatinina je bila v mejah normale. Preverili smo histopatološki izvid, kjer je patolog opisal več raztrganin, ki so segale skoraj skozi celotno debelino skorje, difuzne krvavitve v ledvičnem parenhimu, 9 mm velik kamen v votlem sistemu ter znake kroničnega pielonefritisa v ledvični skorji. Abstract Background: extracorporeal shock wave lithotripsy is widely used method for treatment of kidney stones. Case report: We report a case of 33 year old woman who underwent ESWL for the left kidney stone. Immediately after the ESWL she was transferred to our department. CT scan showed multiple kidney ruptures with extensive retroperitoneal hematoma. Nephrectomy was performed. Conclusion: although rare, patients my present with serious kidney rupture after ESWL. UVOD Sečni kamni prizadenejo 8-15% zahodne populacije1. Ledvična kolika je tako eden izmed najpogostejših vzrokov nujne urološke obravnave. Najpogosteje se pojavijo med 20. in 40. letom, moški zbolijo trikrat pogosteje kot ženske2. Sečni kamni se pogosto ponovijo. Tako ima bolnik po prebolelih sečnih kamnih 50% verjetnost ponovitve kamnov v roku 10. let ter 75% verjetnost ponovitve v roku 20. let3,4. ESWL je neinvazivna, učinkovita metoda zdravljenja kamnov zgornjih sečil. Razvoj ESWL se je začel v nemški tovarni Dornier, kjer so skonstruirali prvi elektrohidravlični generator udarnih valov. Metodo je za drobljenje kamna v sečilih pri človeku prvi uporabil Chaussy leta 19805. Glede na vrsto izvora udarnih valov ločimo elektrohidravlični, piezoelektrični in elektromagnetni vir6. Poznamo več fizikalnih mehanizmov delovanja udarnih valov na kamen. Pozitivni val deluje bodisi na sprednjo površino kamna (kamni z majhnim goriščem) s strižnimi in vzdolžnimi silami, bodisi na zadnjo površino (kamni z večjim goriščem). Negativni val deluje po celotni prostornini kamna in vodi do pojava kavitacije. Kavitacija je verjetno najpomembnejši mehanizem delovanja udarnih valov. Ponavljajoči se udarni valovi povzročijo utrujanje kamna7,8. Slika 1. CT arterijska faza: rupturirana leva ledvica in obsežen hematom. Slika 2. CT arterijska faza: velikost hematoma. Slika 3. CT arterijska faza: velikost hematoma. Slika 4. nativni CT: ledvični kamen. PRIKAZ PRIMERA 33 letna bolnica je prvo ledvično koliko prebolela leta 2009. Takrat je bil opravljen IVP in ugotovljen kamen v levem ledvičnem mehu, ki je bil razširjen. Vstavili smo DJ kateter in bolnico napotili na ESWL. Po ESWL je prišlo do dezintegracije kamna, DJ kateter je bil odstranjen. Bolnica je izločila nekaj peska in je bila brez težav. Na kontrolnem UZ kamen ni bil več opisan. Zaradi ponovne ledvične kolike je bila leta 202 203 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 RAZPRAVA ESWL je metoda izbora zdravljenja kamnov zgornjih sečil9. Je minimalno invazivna metoda. Najpogostejši zapleti zdravljenja so prehodna makro hematurija, ledvena bolečina, vnetje sečil. Zdravimo jih konzervativno. Redkeje se pojavi potreba po nadomeščanju krvi ali kirurški intervenciji. Najpogostejša krvavitev je peri ledvični hematom, ki se pojavi pri 0.1% - 25% bolnikov10. Klinično pomembna krvavitev se pojavi v manj kot 1%. Dejavniki tveganja za nastanek hematoma so arterijska hipertenzija, motnje koagulacije, antiagregacijska zdravila. Ni ugotovljene povezave med številom prejetih udarnih valov in pojavom hematoma. Večina krvavitev se zdravi konzervativno, pri čemer navadno ledvična funkcija po zdravljenju ni okvarjena11,12. Redko je pri hemodinamsko nestabilnem bolniku potrebno kirurško zdravljenje, ki navadno vodi v nefrektomijo. V našem primeru bi lahko bil vzrok raztrganja ledvice kamen, ki se je premikal (kot je opisoval že radiolog, patolog ni opisal njegove dezintegracije), pri čemer so udarni valovi delovali neposredno na ledvični parenhim. ZASTRUPITEV Z GAMA-HIDROKSIBUTIRATOM (GHB) – PREDSTAVITEV PRIMERA GAMMA-HYDROXYBUTYRATE (GHB) INTOXICATION – CASE REPORT ZAKLJUČEK ESWL je minimalno invazivna metoda zdravljenja sečnik kamnov. Zapleti so redki in jih večinoma zdravimo konzervativno. Kirurško zdravljenje je redko potrebno. LITERATURA Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998; 351: 1797-801. Fetter TR, Zimskind PD, Graham RH, Brodie DE. Statistical analysis of patients with ureteral calculi. Jama 1963; 186: 21-3. 3. Trinchieri A, Ostini F, Nespoli R, Rovera F, Montanari E, Zanetti G. A prospective study of recurrence rate and risk factors for recurrence after a first renal stone. J Urol 1999; 162: 27-30. 4. Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab 1985; 11: 267-9. 5. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2 1265-8. 6. Chow GK, Streem SB. Extracorporeal lithotripsy. Update on technology. Urol Clin North Am. 2000;27: 315-22. 7. Lokhandwalla M, Sturtevant B. Fracture mechanics model of stone comminution in ESWL and implications for tissue damage. Phys Med Biol. 2000; 45: 1923-40. 8. Eisenmenger W. The mechanisms of stone fragmentation in ESWL. Ultrasound Med Biol. 2001; 27:683-93. 9. LeRoy AJ. Diagnosis and treatment of nephrolithiasis: current perspectives. AJR Am J Roentgenol. 1994; 163: 1309-13. 10. Labanaris AP, Kühn R, Schott GE, Zugor V. Perirenal hematomas induced by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Therapeutic management. ScientificWorldJournal. 2007;7 : 1563-6. 11. Peterson NE. Complications of renal trauma. Urol Clin North Am. 1989; 16: 221-36. 12. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention. Eur Urol. 2006; 50: 981-90. Iva Cestar*, Gregor Prosen*,**,*** * Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ul. Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor ** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor ***Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Žitna ulica 15, 2000 Maribor 1. 2. Izvleček Gama-hidroksibutirat je psihoaktivna substanca, v zadnjih 20 letih vedno pogosteje prisotna kot klubska droga na rejvih, znan je tudi kot droga za posilstvo na zmenkih. Je brez barve, vonja, nekoliko slanega okusa, pojavlja se v obliki tekočine, praška, tablet in kapsul. Sprva so GHB uporabljali kot splošni anestetik, znana je uporaba v bodybuildingu, za hujšanje, ponekod je registriran kot zdravilo za narkolepsijo in katapleksijo ter za zdravljenje odvisnosti od alkohola. Naravno je prisoten v CŽS kot prekurzor in metabolit GABA. Zloraba GHB je najpogostejša med mladimi moškimi na zabavah. Zastrupitev se kaže predvsem z depresijo CŽS in respiratornega sistema, z različnimi simptomi od blage sedacije do globoke kome in respiratornega zastoja. Simptomi zastrupitve navadno izzvenijo po 6 do 12 urah. GHB ima kratko razpolovno dobo in se hitro eliminira iz telesa, zato je zastrupitev težko dokazati. Pri diagnozi zastrupitve nam pomaga anamneza in heteroanamneza, na zastrupitev moramo pomisliti, diferencialno diagnostično pa je potrebno izključiti druge možne vzroke za motnje zavesti. Terapija je simptomatska, specifičen antidot ne obstaja. Abstract Gamma-hydroxybutyrate is a psychoactive substance, popular as a club drug. It is also known as one of so called date-rape drugs, used for sexual assaults. At first it was used as a general anesthetic, it was also marketed for bodybuilders and as a fat burner. In some countries it is approved for the treatment of narcolepsy and cataplexy. Sometimes it is used in the treatment of alcoholism. GHB is also present in our central nervous system as a precursor and metabolite of GABA receptors. GHB is mostly used among younger men on rave parties. Signs and symptoms of GHB toxicity appear mostly because of its depressant effects to CNS and respiratory system. Symptoms can vary from mild sedation to deep coma and respiratory arrest. Recovery usually appears from 6 to 12 hours after drug administration. Toxicological detection is difficult due to a very short half-life and rapid elimination of the drug. It is important to think about GHB as a possible cause of intoxication. Treatment is primarily symptomatic, there is no specific antidote for GHB intoxication. PRIKAZ PRIMERA 43-letni moški, HIV pozitiven, na antikoagulantni terapiji zaradi ponavljajočih se GVT, je bil okoli 1:00 zjutraj z reševalnim vozilom pripeljan v ambulantno NMP (ANMP) zaradi motenj zavesti. Gospoda so našli ležati na klopi v parku, brez dokumentov oz. prič. Ob prihodu v ANMP je bil somnolenten, anamneza s strani bolnika ni bila možna. Sicer se je ob grobih bolečinskih dražljajih popolnoma prebudil in bil pogovorljiv, vendar je na vprašanja odgovarjal neorientirano in zmedeno, nato je ponovno spontano zatonil v somnolenco. Tekom pregleda v ANMP ga je po telefonu klical prijatelj, ki 204 205 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 je povedal, da ga je nazadnje videl pred šestimi urami, takrat naj bi spil eno pivo. Kaj se je kasneje dogajalo z njim, pa ni vedel. V kliničnem statusu smo ugotavljali že omenjeno somnolenco in posamezne odrgnine na čelu. V ostalem kliničnem statusu nismo ugotavljali pomembnih odstopanj od normale – dihalna pot je bila prosta, bil je evpnoičen, SpO2 97%, koža in vidne sluznice so bile primerno prekrvljene, koža je bila topla, suha, zenici srednje široki, reaktivni na osvetlitev. Nad srcem in pljuči ni bilo slišati posebnosti. Po koži ni bilo vidnih sledi vbodov, telesna temperatura je bila normalna, sledi krvavitev ni bilo. V bolnikovem žepu smo našli stekleničko z napisom »Poppers«, v kateri je bila raztopina, ki je spominjala na sok. V EKG-ju ni bilo posebnosti. Odvzeta je bila kri za določitev vrednosti krvnega sladkorja (5,1) in elektrolitov, kjer prav tako ni bilo pomembnejših odstopanj od normale. Zaradi motenj zavesti je bil gospod prepeljan na Oddelek za nevrologijo, kjer razen motenj zavesti drugih nevroloških izpadov niso ugotavljali. Heteroanamnestično so dodatno ugotovili, da je bil pred 1 letom skupaj s prijateljem zaradi podobne klinične slike, ki je nastopila po pitju slane kisline, naročene iz tujine, že pripeljan na INP. Zaradi izključitve subduralnega hematoma so opravili CT, ki je bil brez posebnosti. V osnovnih laboratorijskih izvidih, je bila prisotna blaga levkocitoza, ostalo je bilo v mejah normale, vse hitrodostopne toksikološke preiskave so bile negativne. Podan je bil sum na zastrupitev z GHB, zato so bolnika obilno hidrirali in opazovali. Po nekaj urah je somnolenca izzvenela, bil je popolnoma pri zavesti in brez težav, zato je bil odpuščen v domačo oskrbo. Po pogovoru je priznal uživanje GHB v obliki solne raztopine. UVOD Gama-hidroksibutirat (GHB) je psihoaktivna substanca, brez barve, vonja, rahlo slanega okusa. Najpogosteje se nahaja v obliki tekočine, obstaja tudi v obliki prahu, tablet in kapsul. GHB je normalno prisoten v našem telesu kot prekurzor in metabolit nevrotransmiterja GABA. Endogeni GHB se v fizioloških koncentracijah veže na njegove lastne receptorje (receptorji GHB). Ko so koncentracije GHB višje od fizioloških, torej ob prisotnosti eksogenega GHB, se le-ta veže tudi neposredno na receptorje GABA-B in s tem povzroča direkten inhibitorni učinek na CŽS in kardiocirkulatorni sistem. [1,2,6] Prvič je bil sintetiziran v Franciji v 60. letih, sprva kot splošni anestetik, ki so ga kasneje zaradi prevelikega števila stranskih učinkov prepovedali. V 70. letih so GHB začeli testirati za zdravljenje narkolepsije, v 80. in 90. letih se je razširila uporaba v bodybuildingu – kot anabolni dodatek za krepitev mišic in hujšanje. Nekje v istem obdobju se je predvsem zaradi občutka evforije, ki ga povzroča, začel vedno pogosteje pojavljati kot droga na “rejvih” in v nočnih klubih. Zaradi depresornega učinka in amnezije, ki ju prav tako povzroča, pa je znan kot ena izmed drog za posiltva na zmenkih (t.i. date-rape drugs). Prosta prodaja GHB je od leta 1990 prepovedana, nadomestila sta ga njegova analoga GBL (gama butirolakton) in 1,4-BD (1,4-butandiol), ki se preko encimov (GBL – laktonaze, 1,4-BD – alkoholne dehidrogenaze + aldehid dehidrogenaze), pretvorita v aktivno GHB. Na tržišču se dobita legalno v obliki »čistil«, »organskih topil«, ipd. Pri nas je uporaba vseh treh preparatov prepovedana. [1,2,3,4,5,6] Od leta 2000 je v ZDA in nekaterih Evropskih državah GHB registriran v obliki natrijevega oksabata oz. natrijeve soli GHB (Xyrem, Alcover) za zdravljenje narkolepsije, katapleksije in za lajšanje simptomov pri odtegnitvi od alkohola. [1,2,5] Prevalenca uporabe GHB v odrasli populaciji je neznana, pogosto se uporablja tudi v kombinaciji z drugimi psihoaktivnimi substancami (alkohol, kokain, MDMA, metamfetamini...), uporabniki pa so predvsem mlajši moški, med 18. in 25. letom. Uporabniki se delijo na tiste, ki imajo GHB za zdravljenje oz. samozdravljenje in priložnostne uporabnike, ki se substance poslužujejo na zabavah ali za namen spolnih zlorab. [5] URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Učinek GHB je odvisen od zaužite doze. V manjših odmerkih poveča sproščenost, družabnost in povzroča evforijo. Simptomi in znaki zastrupitve pa so predvsem posledica njegovih inhibitornih učinkov na CŽS in dihanje, v manjši meri tudi na kardiovaskularni sistem in gastrointestinalni trakt. Ob zastrupitvi pride najprej do kratkotrajne amnezije, ob višjih odmerkih se pojavi sedacija in omotičnost, pri še višjih odmerkih pa nastopijo še krči, koma, depresija dihanja in kardialna depresija. Pojavijo se lahko bradikardija, hipotermija in mioza ali midriaza. Drugi simptomi pri zastrupitvi z GHB so nistagmus, ataksija, somnolence, agresija, urinska inkontinenca ter slabost in bruhanje, ki se pojavi predvsem v fazi zbujanja. Značilnost motenj zavesti, ki nastopijo pri GHB je, da se pogosto zelo hitro in nenadoma popravijo. Neredko se zgodi, da se neodzivni, komatozni zastrupljenci nenadoma popolnoma ovedejo in postanejo agitirani, v naslednjem trenutku pa lahko ponovno zatonejo. Simptome zastrupitve poslabša sočasno uživanje alkohola ali drugih psihoaktivnih substanc. Simptomi zastrupitve navadno izzvenijo po 2 do 6 urah. Če po 6 urah ne pride do zbujanja, je potrebno posumiti na sočasno uživanje drugih drog ali alkohola. Zapleti, ki se pojavijo pri zastrupitvi so predvsem aspiracija ter zastoj dihanja, ki lahko vodi v smrt. [1,2,3,4,5,6] Pri ugotavljanju zastrupitve z GHB imata največji pomen anamneza in heteroanamneza Prav tako je potrebno izključiti druge možne vzroke motenj zavesti. Diferencialno diagnostično pridejo v poštev poškodbe, hipo/hiperglikemija, zastrupitve z drugimi toksini in zdravili, SAH, ICV, infekcije, elektrolitske motnje, tumorji, encefalitis, epilepsija... Vedno je potrebno razmišljati tudi o kombinirani zastrupitvi z drugimi drogami/alkoholom, ki so dokaj pogoste. Na zastrupitev z GHB je treba pomisliti ob nenadnem pojavu motenj zavesti, ki spontano, lahko prav tako nenadoma po nekaj urah izzvenijo. Pomemben je tudi podatek o stekleničkah s prozorno tekočino ali tekočinah za čiščenje, najdenih v bolnikovi okolici ali njegovih žepih. Zaradi njegove kratke razpolovne dobe in hitre eliminacije iz telesa ga je zelo težko dokazati, posebej če kri in urin nista vzeta v prvih 5 urah po zaužitvi. S klasičnimi toksikološkimi preiskavami GHB ni dokazljiv, dokaz je možen s plinsko kromatografijo in masno spektrometrijo. [2,3,5,6] Zdravljenje zastrupitve z GHB je večinoma simptomatsko, specifičen antidot ne obstaja. Pomembno je poskrbeti za oskrbo dihalne poti, občasno je potrebna kratkotrajna endotrahealna intubacija in mehanska respiratorna podpora. Bolnike je potrebno monitorirati, če so agitirani jih sedirati, zdraviti eventuelne epileptične krče. Lavaža želodca in aktivno oglje navadno nista potrebna, občasno se uporabljata pri kombinirani zastrupitvi z drugimi snovmi. [1,2,5] LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Levine M, Quan D. Nonbenzodiazepine sedatives. In: Tintinalli JD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka R, Meckler GD. Tintinalli's emergency medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2010. p. 1220. Jamšek M. Gama-hidroksibutirat, Gama-butirolakton in 1,4-butandiol - Toksikologija 2013: Nove sintetične droge; 2013 April 26. Kongresni center Mons v Ljubljani, Slovenija. Snead OC, Gibson KM. γ-Hydroxybutyric Acid. N Engl. J Med 2005; 352:2721-32. Teter CJ, Guthrie SK. A Comprehensive Review of MDMA and GHB: Two Common Club Drugs. Pharmacotherapy. 2001;21(12). Dosegljivo na: http://www.medscape.com/viewarticle/418321 Zvesec DL, Smith SW. Gamm hydroxybutyrate (GHB) intoxication. UpToDate Apr. 2013.Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/gamma-hydroxybutyrate-ghbintoxication?source=search_result&search=ghb&selectedTitle=1~11 Benzer TI, Cameron , Russi CS.Gamma-Hydroxybutyrate Toxicity. Medscape mar. 2011. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/820531-overview RAZPRAVA Značilnosti GHB so zelo hitro absorbcija iz prebavne cevi (maksimalna plazemska koncentracija po 30-40 minutah), hitro prehajanje preko krvno-možganske bariere, lipofilnost in minimalna vezava na serumske beljakovine. Učinek droge se pokaže že okoli 5 do 15 minut po zaužitvi, maksimalni učinek pa nastopi po okoli 30 do 60 minutah. Trajanje učinka je odvisno od odmerka, skoraj vedno pa izzveni 6 do 10 ur po zaužitvi. Zaradi kratke razpolovne dobe (okoli 30 min.) je GHB zelo težko dokazati v urinu več kot 6 ur po zaužitvi, po 12 urah pa je nezaznaven. [1,2,3,6] 206 207 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KAVSTIČNA POŠKODBA POŽIRALNIKA IN ŽELODCA – PREDSTAVITEV BOLNIKA CAUSTIC INJURY TO ESOPHAGUS AND STOMACH – CASE REPORT Pavel Skok *,**, Ekaterina Krajnc-Genslitskaya * * Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino Maribor, Oddelek za gastroenterologijo, Ljubljanska 5, 2000 Maribor **Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor Izvleček Kavstične poškodbe zgornje prebavne cevi so nujna stanja, ki jih redko srečujemo v klinični praksi. Na naravo in trajnost poškodb ustne votline, požiralnika in želodca vpliva vrsta in količina zaužite jedkovine ter njena koncentracija. V prispevku je predstavljen bolnik, ki je nenamerno popil koncentriran natrijev hidroksid (NaOH), ki je povzročil napredovalo zožitev požiralnika. Avtorja opozorita na nekatere dejavnike, ki vplivajo na neugoden potek zdravljenja teh bolnikov. Abstract Caustic injury of the upper gastrointestinal tract is an urgent condition rarely encountered in clinical practice. The nature and sustainability of the injuries of the mouth, esophagus and stomach are mainly affected by the type and quantity of ingested corrosives and its concentration. The paper presents a patient following accidental ingestion of concentrated sodium hydroxide (NaOH), which led to advanced stenosis of the esophagus. The authors are drawing attention to some of the factors that influence the unfavorable course of treatment for these patients. UVOD Kavstične poškodbe zgornje prebavne cevi so nujna stanja, ki jih redko srečujemo v klinični praksi (1). Na naravo in trajnost poškodb ustne votline, požiralnika in želodca vpliva vrsta in količina zaužite jedkovine ter njena koncentracija (2). Običajno spijejo odrasli jedkovine po pomoti, včasih tudi v opitem stanju. Posledice so lahko usodne, zlasti zaradi razvoja zapletov na požiralniku, medpljučju ali sistemskih (3,4 ). Endoskopska preiskava se je v preteklosti potrdila kot najprimernejša slikovna metoda za oceno poškodb sluznice zgornje prebavne cevi, izdelana je bila celo lestvica poškodb, na osnovi katere lahko napovemo morebitne zaplete (1). V prispevku je predstavljen bolnik, ki je nenamerno spil čistilo, koncentrirano 28-30 % raztopino natrijevega hidroksida (NaOH), ki se uporablja kot odmaševalec vodovodnih odtokov. Avtorja opozorita na nekatere zaplete pri bolnikih po zaužitju jedkovin. PREDSTAVITEV BOLNIKA 77-letni bolnik, ki se je v preteklosti zdravil zaradi arterijske hipertenzije, je bil po obravnavi na internistični nujni pomoči sprejet na gastroenterološki oddelek naše ustanove zaradi popite jedkovine. Na dan sprejema je zjutraj po nesreči popil požirek »Cevosana«, koncentrirane, 28-30 % raztopine NaOH, ki se uporablja za odmaševanje vodovodnih odtokov. Razvile so se pekoče bolečine v ustni votlini in žrelu, začel se je sliniti in postalo mu je slabo. V internističnem kliničnem statusu bolezenskih sprememb ni bilo moč potrditi, RR 150/100 mmHg, pulz 100/minuto, ritmičen. V ustni votlini so bile vidne poškodbe sluznice z erozijami in nekroze. Šest ur po zaužitju je avtor opravil nujno endoskopijo zgornjih prebavil, ki je potrdila poškodbe sluznice ustne votline, obsežne nekroze sluznice požiralnika in v manjši meri želodca. Sluznica 208 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 požiralnika je bila sivo-črna, prekrita z obsežnimi zlivajočimi predeli nekroz, krvavečimi erozijami in ranljiva. Po Zargarjevi endoskopski klasifikaciji poškodb sluznice so bile izražene spremembe stopnje 3a. Bolnika smo v naslednjih treh tednih zdravili z infuzijami raztopin, parenteralno je prejemal še zaviralec protonske črpalke, antibiotik in analgetike. V diagnostičnem postopku smo opravili slikovne preiskave prsnega koša in trebušne votline: rentgenogram prsnih organov in trebuha, CT prsnega koša in trebuha, UZ trebuha, ter ga predstavili specialistu s področje otorinolaringologije, ki je potrdil poškodbe sluznice v ustni votlini. S slikovnimi preiskavami smo potrdili napredovale spremembe v poteku požiralnika in neposredni okolici, s povečanimi bezgavkami, ter 12x7 mm velik cističen tumor trebušne slinavke, ki bi po morfološkem izgledu lahko bil posledica vnetja. Vrednosti tumorskih označevalcev niso bile povišane. Glede na laboratorijske izvide jetrnih testov, je bolnik v preteklosti prekomerno užival alkohol, kar pa je zanikal. V poteku zdravljenja se je drugi teden razvila levostranska, najverjetneje aspiracijska pljučnica, ki smo jo zdravili izkustveno, saj iz kužnin povzročitelja nismo izolirali. Kontrolno endoskopijo je avtor opravil tri tedne po sprejemu, v proksimalnem delu požiralnika smo potrdili za instrument neprehodno zožitev, svetlina je merila 6 mm. Dolžino zožitve, ki je zajemala spodnji dve tretjini požiralnika, smo nato prikazali s kontrastno rentgensko preiskavo. Pred odpustom smo bolnika predstavili torakalnemu kirurgu zaradi morebitnega operativnega zdravljenja stenoze ali širitve zoženega požiralnika, za kar pa se ni odločil. Po štirih tednih zdravljenja smo bolnika odpustili, v sicer dobrem kliničnem stanju, a s pričakovanji napredovanja zožitve požiralnika. Napoten je bil na MR slikanje trebušne slinavke in žolčnih izvodil. RAZPRAVLJANJE Kavstične poškodbe sluznice zgornje prebavne cevi so nujna stanja, ki jih v našem okolju le redko srečujemo. Po podatkih v mednarodni literaturi odrasli jedkovine zaužijejo zlasti v suicidalne namene, redkeje nenamerno ali v opitem stanju, zelo redko pa otroci, običajno po pomoti ali iz radovednosti (46). Za ZDA so znane ocene, da naj bi letno zaužilo jedkovine 5000-15000 oseb, pogosteje alkalne snovi (5). Snovi, ki jih odrasli zaužijejo so najpogosteje različna čistila, odmaševalci odtokov, odstranjevalci rje, barv, topila, različni detergenti, čistila za WC, pesticidi ter različne kisline, najpogosteje klorovodikova in žveplova (7,8). Na obseg poškodb sluznice prebavil vpliva: - vrsta, količina in koncentracija zaužite snovi, - pH zaužite snovi ter - čas stika sluznice z jedkovino (1,5,9 ). Snovi, ki imajo pH <2 ali >12, prodrejo skozi plasti sluznice požiralnika ter povzročijo nastanek nekroze v mukozi, kar onemogoči prodiranje v globlje sloje (6,7). Mukoza požiralnika je bolj odporna na kislinske jedkovine, medtem ko alkalne snovi sprožijo likvefakcijsko nekrozo in lahko vodijo v resne zaplete, tudi predrtje stene požiralnika ali nastanek fistul. Endoskopska preiskava se je v preteklosti potrdila kot najprimernejša metoda za oceno stopnje okvare sluznice po zaužitju jedkovin. Z namenom napovedi morebitnih zapletov in ocene poškodb sluznice se je uveljavila Zargarjeva klasifikacija, ki spremembe vrednoti v skladu s 6 stopnjami (stopnja 0 – normalna sluznica, 1 – edem in hiperemija sluznice, 2a,2b, 3a,3b – različne stopnje razširjenosti nekroze (1). Merila za oceno so edem in hiperemija sluznice, površinske/globoke razjede, ranljivost in krvavitve sluznice, ter obseg nekroz. Večina avtorjev opozarja na smiselnost zgodnje endoskopije, v obdobju nekaj ur po zaužitju, za oceno poškodb sluznice (1,5,8,9). Zaužitje jedkovine često povzroči zaplete, ki so lahko sistemski, med katere sodijo zlasti aspiracijska pljučnica in dihalna stiska, predrtje požiralnika in mediastinitis, tvorba fistul z ognojki ter ledvični ali jetrni zapleti, ki so odvisni od narave zaužite jedkovine (6,8,9). Med pogoste zaplete s strani prebavne cevi sodi stenoza požiralnika in krvavitev, redkeje tvorba fistul ( 5,7). Zdravljenje bolnikov je običajno simptomatsko z infuzijami raztopin, zaviralci protonske črpalke v visokih odmerkih, antibiotiki, glede na razvite zaplete v kasnejšem obdobju pa endoskopsko/ radioskopsko zdravljenje s širitvijo stenoze, vstavitev opornice ali kirurško zdravljenje ( 5,8,9). V literaturi so deljena mnenja o izpiranju sluznice zgornje prebavne cevi preko nazogastrične cevke in uporabi visokih odmerkov kortikosteroidov, za upočasnitev razvoja brazgotin in stenoz (3,8). Pri opisanem bolniku, ki je zaužil koncentrirano raztopino NaOH (0,1 M NaOH ima pH 12), se je v drugem tednu zdravljenja razvila aspiracijska pljučnica, ki sodi med pogoste zaplete po zaužitju jedkovin. Z ustreznim zdravljenjem smo sicer dosegli dobro klinično in radiološko izboljšanje pljučnice, žal pa nismo mogli upočasniti razvoja zožitve požiralnika. Ob odpustu, po 3 tednih zdravljenja, je bolnik sicer lahko užival tekočo hrano, za pričakovati pa je napredovanje zožitve požiralnika, ki je bila ob 209 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 kontrolni endoskopiji ocenjena na 6 mm, zajemala je pa več kot polovico požiralnika. Najverjetneje je jedkovino zaužil v alkoholnem opoju, kar pa ob pregledu v nujni ambulanti niso ugotavljali. ZAKLJUČEK URGENTNA MEDICINA V NOVIH MEDIJIH Zaužitje jedkovine je v našem okolju redek vzrok nujnega stanja. Pri predstavljenem bolniku se je razvil zaplet, aspiracijska pljučnica, ki je relativno pogost po zaužitju jedkovine, ter napredovala zožitev požiralnika. Možnosti zdravljenja so pri teh bolnikih precej omejene. Vzrok tako napredovalih sprememb požiralnika je nedvomno zaužitje koncentrirane alakalne raztopine, ki je povzročila obsežne nekroze in v obdobju celjenja brazgotine požiralnika. EMERGENCY MEDICINE IN NEW MEDIA LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Zargar SA, Kochhar R, Metha S, Metha SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37(2): 165-9. de Jong AL, Macdonald R, Ein S, Forte V, Turner A. Corrosive esophagitis in children: a 30-year review. Int J Pediatr Otorhi 2001; 57(3):203-11. Mamede RC, De Mello Filho FV: Treatment of caustic ingestion: an analysis of 239 cases. Dis Esophagus 2002; 15(3):210-3. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol 2003; 37(2):119-24. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, et al. Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60:372-7. Keh SM, Onyekwelu N, McManus K, McGuigan J. Corrosive injury to upper gastrointenstinal tract: still a major surgical dilemma. World J Gastroenterol 2006; 12(32):5223-8. Atug O, Dobrucali A, Orlando RC. Critical pH level of lye (NaOH) for esophageal injury. Dig Dis Sci 2009; 54:9807. Pace F, Antinori S, Repici A. What is new in esophageal injury (infection, drug-induced, caustic, stricture, perforation)? Current Opinion in Gastroenterology 2009, 25:372-9. Chang JM, Liu NJ, Pai BC e al. The role of age in predicting the outcome of caustic ingestion in adults: a retrospective analysis. BMC Gastroenterol. 2011 Jun 14;11:72. doi: 10.1186/1471-230X-11-72. Sabina Zadel*, Gregor Prosen*,**,** * Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor ** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor ***Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Žitna ulica 15, 2000 Maribor Izvleček Razvoj informacijske tehnologije in posledična globalizacija sta ogromne spremembe prinesla tudi na področju urgentne medicine, predvsem v smislu hitrosti pretoka informacij in širine publike kateri so te informacije dostopne. Razmah uporabniku prijaznejših programskih okolij, bolj orientiranih h gledalcu/odjemalcu ter eksplozivni razvoj pametnih mobilnih naprav, sta omogočila nove komunikacijske kanale. Posledično je prišlo do razrasta spletnih dnevnikov (angl. “blogs”), podcastov (ang. “podcast”), uporabe Twitterja, spletnih strani ter aplikacij na mobilnih telefonih, ki jih lahko ustvarja in ureja skoraj vsakdo z dostopom do računalnika in Medmrežja. Številne ustanove in posamezniki, predvsem v ZDA in Avstraliji, na Medmrežju ponujajo večinoma zastonj, pa tudi plačljive vsebine, ki urgentnim zdravnikom omogočajo, da uporabniku-prijazno redno nadgrajujejo svoja znanja ter tako prispevajo k boljši in varnejši oskrbi pacientov. V prispevku so našteti naslovi poglavitnih spletnih strani, blogov, podcastov ter mobilnih aplikacij s kratko predstavitvijo vsakega. Abstract Development of informational technologies and globalization brought big changes in emergency medicine as well. Flow of informationa is faster and range of users is ever widening. User-friendly information environment expansion and explosion of smart phones development were the main causes for formation of new communication channels. Consequently blogs, podcasts, websites and mobile applications, which can be created and edited by anyone with computer and internet access, were launched. On the internet one can find many free or payable contents about Emergency Medicine, produced mainly by American and Australian institutions or individuals. In a user-friendly way, they enable continous education and professional development of doctors’ knowledge, thus making treatment of patients better and safer. Our article contains titles of main websites, blogs, podcasts and mobile applications and short introduction for each of them. UVOD Razvoj in rast uporabe osebnega računalnika (PC) v osemdesetih in devetdesetih letih 20.stoletja, podprt z razvojem uporabniku prijaznejših in bolj zmogljivih programskih okolij in programov, združen s splošno liberalizacijo in globalizacijo po padcu Berlinskega zidu, je v zadnjem desetletju sprožil skokovito rast uporabe Medmrežja (interneta) in novih medijev, ki so vezani na uporabo in infrastrukturo medmrežja (1). Delno zaradi lažje posvojitve novih tehnologij in novih medijev s strani mlajše populacije, se je pred nekaj leti vzporedno z razvojem socialnih omrežij in s splošno rastjo novih medijev začel tudi razvoj in širjenje uporabniku prijaznih spletnih dnevnikov, podcastov, Twitterja ter spletnih strani, katere primarni namen je spremljanje strokovnega razvoja v urgentni medicini in prenos akademskega znanja (raziskav, člankov) v vsakodnevno delo urgentnega zdravnika. 210 211 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Med nove medije štejemo medmrežna socialna omrežja (Facebook, Twitter), komunikacijske spletne strani (YouTube, Vimeo), spletne dnevnike (angl. blog), podcaste (glasovne datoteke ki se jih naloži/posluša na mp3 predvajalniku kot iPod; angl. skovanka “podcasting” iz “iPod®” in “broadcasting” [predvajanje]) ter aplikacije (programe) na pametnih telefonih (iPhone OS, Android). Za uspešno učenje odraslih je potrebno upoštevati nekaj ključnih zakonitosti andragogike (2). Vsebina, ki se poučuje mora biti neposredno uporabna in relevantna, učenje pa mora biti hitro, praktično in predvsem zabavno oz. da učeči vsaj malo uživa, saj zahteva ogromno mero samoiniciative. Medmrežne vsebine in komunikacijski kanali imajo idealno lastnost, da se jih lahko ustvari oz. prikroji glede na ciljno skupino. Tekom zgodovine so velike založniške in telekomunikacijske hiše ustvarjale vsebino, ki so jo gledalci/poslušalci sprejemali oz. uporabljali pasivno. Objavljanje vsebin na Medmrežju, v novih medijih pa je veliko bolj demokratično, saj lahko vsak z računalnikom in dostopom do Medmrežja ustvarja ter objavlja spletne dnevnike, podcaste, spletne strani, celo mobilne aplikacije in je viden celemu svetu. Novi mediji za svoj skokovit razvoj izrabljajo še eno lastnost; t.j. Medmrežje je (večinoma) odprto in dostopno vsem, zato je ciljna publika lahko veliko širša kot, če bi bili vezani le na domačo državo. Razvoj novih medijev prav tako sledi zakonom mreženja (ang. networking), t.j., podobne vsebine se med uporabniki s podobnimi interesi hitreje širijo, zato se širijo izredno hitro in učinkovito. Sledi pregled poglavitnih, po našem mnenju najuporabnejših, vsebin v novih medijih s področja razvoja in učenja urgentne medicine. SPLETNE STRANI, SPLETNI DNEVNIKI (BLOGI) IN SOCIALNA OMREŽJA Medscape (gratis; ZDA;) je eden izmed prvih portalov s področja medicine na medmrežju (ne samo urgentne medicine). Vsebuje pregledne prispevke z vseh področij medicine, brskalnik interakcij med zdravili ter novice iz medicine (o novih raziskavah, javnem mnenju, pravnih precedensih itd...). Nudijo tudi aplikacijo za pametne telefone, morda najuporabnejša storitev pa je redno dnevno esporočilo (email) za naročnike, kjer so strnjeni poglavitni dogodki in objave, ter redno tudi CME online tečaji (CME: angl. “Continous Medical Education”, redno medicinsko izobraževanje). HQMedEd / High Quality Medical Education (gratis, ZDA; ). Urgentni Center “Hennepin County Medical Centre iz Minneapollisa na svoji spletni strani objavlja številna video predavanja iz različnih tem v urgentni medicini. Vodilni so tudi v razvoju in online poučevanju urgentnega ultrazvoka. Eden izmed sodelavcev, urgentni zdravnik in strokovnjak s področja EKG, ima svoj blog Dr. Smith’s ECG Blog” (gratis, ZDA; ) ki redno objavlja primere in strokovne napotke na področju EKG v urgentni medicini. Na redne objave se je možno naročiti z RSS (napredni način; za detajle glej svoj spletni brskalnik in odjemalec pošte). EMedHome (plačljivo cca. 80 USD/leto, ZDA; ) je spletna stran sodelavcev katedre za urgentno medicine Univerze v Marylandu, Baltimore, ZDA. Stran zaradi afiliacije z AAEM (American Academy of Emergency Medicine) vsebuje obširno zbirko video posnetkov predavanj predvsem ameriških kongresov urgentne medicine. Odlikujejo jo tudi redni mesečni, eno-in-pol urni podcasti z najnovejšimi temami in dilemami ter za naročnike vsakodnevno gratis e-sporočilo “Question of the Day” z zanimivim vprašanjem/uganko in kratkim odgovorom z referenco. EM:RAP / Emergency Medicine Reviews and Perspectives (plačljivo cca. 350 USD/leto, ZDA;) je projekt verjetno najvidnejšega avtorja na področju izobraževanja v urgentni medicini, Dr. Mel Herberta. EM:RAP ponuja celotno paleto video predavanj, spletnih strani in poddaj, pred kratkim pa so predstavili tudi nadgradnjo Hippo EM / http://www.hippoem.com/ (plačljivo cca 1000 USD/leto ), ki nudi 4 ure rednega izobraževalnega programa na teden. Trenutno je to verjetno najobsežnejši, najboljši in najprijazenjši portal za urgentno medicino na svetu. Odlikujejo ga prispevki najboljših avtorjev na posameznih področjih. Free Emergency Medicine Talks (gratis, ZDA; ) je zbirka avdio predavanj različnih avtorjev o različnih temah v urgentni medicini z različnih simpozijev in seminarjev, predvsem v ZDA. Odlikujejo ga širok nabor, a vsa predavanja so le zvočna (avdio). Academic Life in Emergency Medicine (gratis, ZDA, cc ) je blog katerega poglavitni namen je zvišati raven in kvaliteto poučevanja v urgentni medicini. Avtorica Michele Lin na svojem 212 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 rednem tedenskem blogu objavlja različna videnja in izkušnje ki lahko pomagajo pri hitrem, a učinkovitem mentorstvu študentov ali specializantov. Posebej jo odlikujejo redni prispevki Paucis Verbis cards” ki so e-oblika žepnih kartic za različne teme. Možno je tudi neposredno naročanje preko RSS. lifeinthefastlane.com (gratis , Avstralija, Nova Zelandija; )/ je blog, ki zaobjema širok nabor praktično in zabavno pripravljenih podcastov, pisnih prispevkov, EKG knižnjico itd. Avtorja Mike Cadogan in Chris Nickson sta začetnika gibanja FOAM (angl. Free Open Access Medical Education), ki se zavzema za neplačljivo izobraževanje urgentnih zdravnikov predvsem s pomočjo novih medijev. Amal Mattu’s EKG Videos na Tumblr. (gratis, ZDA; ) Najboljši edukator na področju EKG-ja vsak teden objavi deset-minutni videocast o zanimivem in poučnem kliničnem primeru in interpretaciji EKG - obvezen vir za vse urgetne zdravnike! Resus.me (gratis, Avstralija; ). Avtor svoj blog posveča razširjenju najnovejših izsledkov in objav s področja urgentne medicine in se kot takšen bere kot online zbirka pomembnih člankov. Pokrita so vsa poglavitna področja oživljanja v urgentni medicini, od travme do ultrazvoka. MDCalc.com (gratis, ZDA; ) je spletni kalkulator za različne točkovnike, ki se uporabljajo v medicini. Kakšna je pacientova predtestna verjetnost za pljučno embolijo po Wellsovem točkovniku in nadaljnja obravnava takšnega pacienta? Koliko točk doseže pacient na CURB-65 lestvici za pljučnice domačega okolja in kakšna je najprimernejša napotitev? Enostavni vnos omogoča hitri izračun in ob vsakem točkovniku je pridana kratka razprava. NNT / Number Needed to Treat (gratis, ZDA; ). Kaj kažejo dokazi za učinkovitost določenega zdravljenja ali intervencije? Koliko bolnikov je treba zdraviti z aspirinom da preprečimo en STEMI? Odgovore (ki so velikokrat presenetljivi) ponuja NNT, specializiran za EBM (Evidence Based Medicine). Twitter (gratis, ) je socialno omrežje, mešanica med blogom in klepetalnico. Naenkrat lahko objavimo samo do 140 znakov, torej kratka jedrnata sporočila (“Tweet”). Lahko delimo svoje objave, oglašujemo in pa sledimo (“Following”) objavam tematik, ljudi, skupin, podjetij, znamenitosti ali poročil, ki nas zanimajo. Tako smo vedno na tekočem, hkrati pa privarčujemo veliko časa, ki bi ga sicer porabili za brskanje po spletu. PODCASTI Podcasti so nova oblika spletnih objav. Njihov prvotni razvoj je bil zasnovan na uporabi iPod predavjalnikov avdio datotek mp3. Revolucionarna pa je možnost, da s preprostim program kot iTunes ali PodcastAlley najdemo željeni podcast, ki ga program potem samodejno obnavlja oz. išče nove epizode. Na podcast lahko gledamo kot na avdio-nadaljevanko z večimi epizodami. Za iskanje posamezne “nadaljevanke”/podcaste priporočam iskalnik iTunes ali PodcastAlley. Za poslušanje ne potrebujete iPoda, je pa s prenosnim mp3 predvajalnikom poslušanje seveda svobodnejše (med vožnjo, tekom, vrtičkanjem ali hojo v službo). EMCrit podcast (gratis, ZDA; ) je odlično delo strokovnjaka za intenzivno medicino v urgentne centru, Scotta Weingarta. Njegov moto je “bringing upstars care [intenziva] downstairs [urgentni center]. Trenutno najbrž najboljši podcast iz področja urgentne/intenzivne medicine. Številne objave in pisni povzetki so dostopni tudi na “http://emcrit.org/” spletni strani. Podcast odlikuje izredni entuziazem avtorja in up-to-date pristop. Prej omenjena stran EMedHome za plačljive naročnike izdaja tudi odlično redni mesečni podcast. SMART EM / Scientific Medicine and Research Translation in Emergency Medicine (gratis, ZDA; ) je projekt avtorjev zgoraj omenjenega NNT. V skoraj dvournih epizodah avtorja analizirata dokaze za določena zdravljanja ali postopke, ki jih večina jemljemo za gotove. Velikokrat se izkaže, da so dokazi za naše ukrepe in razmišljanja zelo trhli! ERCast (gratis, ZDA; ) je redni mesečni podcast, ki poslušalcem prinaša pregledne teme iz različnih področij. Aplikacije za pametne mobilnike (“mobile Apps”) Poleg rednih objav na spletnih straneh, dnevnikih in podcastih, pa se je urgentne medicine možno učiti in razvijati tudi z aplikacijami na pametnih telefonih. Na tržišču trenutno prevladujeta dve skupnini operacijskih sistemov pametnih telefonov, t.s. iOS (iPhone) proizvajalca Apple in Android (ki je inštaliran na pametnih telefonih različnih proizvajalcev). 213 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Naštevamo le najpomembnejše, predvsem brezplačne ali poceni. Za inštalacijo posameznega programa/”App-a” je potrebno App najti (vtipkaj ime programa v “search”) v spletni trgovini (na PC ali mobilniku) iTunes Store za iOS ali Android Market. Vsi programi niso na voljo v obojih spletnih trgovinah. Mediquations (, cca. 3€) je kalkulator kliničnih kriterijev oz. točkovnikov, podobno kot MDCalc (a ne potrebuje neposrednega dostopa do interneta). Toplo priporočamo! Quick Essentials Emergency medicine (, cca. 15€) je e-različica istoimenske žepne knjige za hitri pregled. Slovenskim bralcev znajo ameriške okrajšave sprva povzročati preglavice. WikEM (, gratis) je odprto-kodni projekt hitrega, “žepnega” nabora poglavitnih stanj v urgentni medicini. Toplo priporočamo! PediSTAT (, cca. 7€) je e-verzija Braselow traka s še dodatnimi funkcijami in informacijami. Hiter vnos osnovnih otrokovih podatkov nato postreže z vsemi informacijami in navodili o dozah, velikostih ipd., ki bi jih morebiti potrebovali pri oskrbi kritično bolnega/poškodovanega otroka. Toplo priporočamo! Medscape App. (, gratis) ponuja pregledne informacije (o skoraj vseh) zdravil, bolezenskih stanjih po specializacijah, preglednik interakcij med zdravili, CME Tečaje in mnogo več. Toplo priporočamo! Papers (, gratis) je mobilna aplikacija s katero si na enostaven in jasen način lahko sestavite knjižnico strokovnih člankov. Sinhronizacija z namiznim računalnikom omogoča, da svoje članke berete vsak trenutek in vsepovsod, tudi na svojem pametnem mobilniku. Priporočamo! Za ceno 30 - 40€ so v e-verziji dosegljivi tudi naslovi knjig iz zbirje Oxford Handbook Opioids (, cca. 2€) je kalkulator konverzij med različnimi opioidi in kratkimi navodili za zdravljenje bolečine. iResus (, gratis) je uradni App Britanskega Reanimacijskega Sveta in postreže s številnimi smernicami. 10 seconds stroke scale (, cca. 2€) je hitra, intuitivna aplikacija za izračun NIHSS, z diferencialnimi diagnozami kapi ter navodili za trombolizo. Palm EM (, cca. 4€) je uporaben pregled kritičnih tem v urgentni medicini. Lytes (, cca 2€) na enostaven način podaja vzroke, znake, zdravljenje vseh elektrolitskih motenj. Nujna lastnina! Acid-Base (, cca. 2€). enostavno vtipkajte laboratorijske vrednosti in App vam bom pokazal za katero acido-bazno motnjo (z ali brez kompenzacije) gre. Nujna lastnina! Lab Values (, cca. 3€) poda vzroke povišanj/znižanj različnih lab. vrednosti. 10 seconds EM (, cca. 2€) je zelo hiter pregled nujnih stanj in postopkov. CPR game (, cca. 7€) preverja vaše poznavanje ALS postopkov. Zelo dobro! Prognosis (, gratis) zagonetni primeri bolnikov, ki jih uporabnik rešuje, dobi oceno, na koncu pa si lahko prebere kratko diskusijo. Odlično! URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LITERATURA 1. 2. Special report: New Media. The Economist; 22.apr.2006. London 2006 Knowles M. The Adult Learner. A Neglected Species. Gulf Publishing Company 1973. Houston, Texas. REVIJE IN KNJIGE Tudi standardna učbenika urgentne medicine (Tintinalli’s in “Rosen’s) imata za kupce poseben portal z rednimi posodobitvami. Verjetno najboljši reviji za up-to-date pregledne članke sta Emergency Medicine Clinics of North America, ter Emergency Medicine Practice. ZAKLJUČEK Razvoj Novih Medijev (spletne strani in dnevniki, podcasti in aplikacije na mobilnih telefonih) urgetnim zdravnikom na poceni, zabaven in prijazen način omogočajo nenehno strokovno rast in izpopolnjevanje. Opomba: Zainteresirani lahko pri dopisnem avtorju dobijo e-različico prispevka z aktivnimi povezavami. 214 215 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 UPORABA PAMETNIH TELEFONOV V MEDICINI THE USE OF SMART PHONES IN THE EMERGENCY MEDICINE Lili Gantar-Žura lahko sam ustvarja izgled namizja in razporeditev ikon na njem. Nameščanje aplikacij je prepuščeno vsakemu posamezniku glede na to, kaj potrebuje, kaj se mu zdi pomembno in kako zna pametni telefon uporabljati. Idejo za prispevek, sem dobila zaradi intervencije pri 13 mesečni deklici, ki sva jo imeli s kolegico. Slučajno sva bili obe prisotni, tako da je ena zgolj računala na kalkulator potrebne odmerke, druga pa redčila zdravila po navodilih. V začetku, ko so mi ponujali takšen telefon, se mi je zdelo to zgolj snobovsko drago in nepotrebno. Sedaj se ga vse bolj in bolj uporabljam in ugotavljam, da je nujno potrebno orodje v rokah zdravnikov in reševalcev. Mislim, da bomo v prihodnosti imeli takšne telefone na delovnem mestu. Aplikacije nam bodo koristile in olajšale naše delo. Informacije, ki jih dobimo s pomočjo pametnega telefona, pa moramo seveda uporabljati s preudarkom. Prehospitalna enota Kranj, Osnovno zdravstvo Gorenjske Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 9, 4000 Kranj Izvleček Informacijski napredek v medicini je vse vidnejši. Enostavneje lahko pridemo do različnih podatkov. Verjetno bodo v prihodnosti pametni telefoni in tablični računalniki tudi nujno potreben in nepogrešljiv pripomoček v rokah zdravstvenih delavcev. Včasih smo zdravniki nosili s seboj knjige, registre zdravil, naše izpiske ali zapiske, za kar smo potrebovali kar nekaj prostora (beri večjo torbo). Kasneje so bile knjige vse manjše in napisane z gostejšim tiskom in tanjšimi listi, da so šle v žep. Z napredovanjem tehnologije smo dobili dostop do interneta na računalnikih v ambulantah tako, da smo lahko prišli do želene informacije. Danes nas ima vse več uporabnikov pametne telefone, ki nam omogočajo dostopnost do informacij preko različnih sistemov. Njihova prednost je majhnost, enostavnost uporabe in pa stalna dostopnost do plačljivih in neplačljivih aplikacij. Pametni telefon je namenjen različnim uporabnikom, ne glede na spol, starost in predznanje. Je enostaven in prilagodljiv, a hkrati kompleksen in zmogljiv.Uporabnik lahko hitro, enostavno in brez pomoči osebnega računalnika nalaga aplikacije. To omogoča storitev Google Play (včasih Android Market), preko katere je mogoče neposredno z mobilne naprave brskati po seznamih aplikacij in iger, jih nalagati na pametni telefon in jih tudi ocenjevati in priporočati. Naprave z operacijskim sistemom Android se samodejno sinhronizirajo z Googlovimi storitvami, kar pomeni prednost pri zavarovanju, dostopnostjo in ažurnostjo podatkov. Naprave se da med seboj sinhronizirati. Včasih smo se pogovarjali o telemetriji in pošiljanju EKG posnetkov specialistom. Sedaj je mogoče z uporabo mobilnih telefonov EKG posnetke fotografirati in jih poslali kot MMS specialistu, ki bi jih pregledal in nam sporočil svoje mnenje. Prav tako bi lahko pošiljali fotografije, si izmenjevali informacije o bolnikih (npr. kakšno terapijo nekdo jemlje, če nima s seboj zdravstvene kartice). V Zdravstvenem domu Kranj smo kupili tablični računalnik, ki omogoča dostop preko serverja zdravstvenega doma do podatkov o bolniku (kronične bolezni, zgodovina dogajanja v Ambulanti za nujno medicinsko pomoč, stalna terapija…). Poleg tega bi lahko, ko se vračamo z nujne intervencije, v reševalnem vozilu že napisali izvid in s tem racionalno izkoristili čas. Izpolnjevanje protokolov za urgenco bi prav tako lahko opravili že v času prevoza, ob ustrezni programski podpri, kar bi nam olajšalo dosedanje dodatno delo z zbiranjem podatkov za statistiko za Ministrstvo za zdravje in za lastno statistiko. Tudi izmenjevanje podatkov bi lahko potekalo z naprave na napravo. S pametnim telefonom lahko preko plačljivih in neplačljivih aplikacij dostopamo do raznovrstnih potrebnih informacij. Tako lahko na poti, ko se peljemo na nujno intervencijo, v aplikacijo za izračun odmerkov zdravil dobimo že vse potrebne informacije, kaj lahko pripravimo in kako. Register zdravil vsebuje vsa zdravila, paralele in tudi interakcije in kontraindikacije. Tudi že zgolj banalno iskanje mesta dogodka postane enostavneje z aplikacijami, ki so na voljo. V medicini in tudi drugod je pameten telefon uporaben predvsem zaradi aplikacij, do katerih lahko dostopamo enostavno in povsod. Potrebujemo zgolj dostop do interneta ali preko wifija ali preko mobilnega operaterja, kar pa je dostopno in cenovno ugodno pri vseh operaterjih. Pametni telefon ima prednosti, ker je zelo hitro odziven, enostaven in pregleden, omogoča upravljanje prek zaslona s prstom, brez uporabe pisala. Meniji podpirajo drsenje, kar omogoča hitro in učinkovito pregledovanje daljših seznamov. Podpira tudi večopravilnost in omogoča, da aplikacije tečejo v ozadju. Uporabnik 216 217 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KAKO IZBOLJŠATI PREŽIVETJE PO KARDIOPULMONALNI REANIMACIJI? HOW TO IMPROVE CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OUTCOME? Mateja Škufca Sterle, Špela Baznik Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Splošne nujne medicinske pomoči, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Da je čas od nastopa srčnega zastoja do začetka reanimacije izjemnega pomena, smo tudi v PHE Ljubljana dokazali z več raziskavami. Dokazano je bilo tako pri nas kot v tujini, da zgodnji/takojšnji začetek temeljnih postopkov oživljanja v primeru nenadnega srčnega zastoja statistično značilno zviša tako ROSC kot delež bolnikov, ki so bili iz bolnišnice odpuščeni domov (2,3). Dokazali smo, da prisotnost reševalca motorista na področju delovanja PHE Ljubljana ravno tako statistično značilno poveča ROSC in delež bolnikov, odpuščenih iz bolnišnice (2). Reševalec motorist namreč skrajša čas od nastopa srčnega zastoja do začetka temeljnih postopkov oživljanja (TPO) in izvede tudi zgodnjo defibrilacijo, kadar je to potrebno. BOLNIKI, MATERIALI IN METODE Izvedli smo retrospektivno analizo kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana v obdobju od 1.1.2008 do 31.12.2012. Vključene so bile vse kardiopulmonalne reanimacije bolnikov starih nad 18 let. Pregledali smo protokole predbolnišničnega oživljanja in protokole nujnih intervencij, ambulantne zapisnike Internistične prve pomoči in drugih urgentnih sprejemnih ambulant, ter odpustnice iz oddelkov, kjer so se preživeli bolniki zdravili. Podatke smo obdelali po standardiziranem načinu Utstein za izvenbolnišnične srčne zastoje (4). REZULTATI Izvleček Temeljni cilj vsake kardiopulmonalne reanimacije je preživetje bolnika s čim manjšimi posledicami za njegovo zdravje in nadaljnje življenje. Na preživetje bolnika vpliva veliko dejavnikov. Je pa nedvomno med najbolj odločilnimi dejavniki čas, ki mine od nastopa srčnega zastoja do začetka učinkovitega oživljanja. Skrajšanje tega časa bi nedvomno povečalo preživetje bolnikov po kardiopulmonalnem oživljanju. Neizkoriščene možnosti, ki jih vidimo v PHE Ljubljana, da bi skrajšali čas med nastopom srčnega zastoja in začetkom učinkovitega oživljanja, so uvedba dvokomponentnega sistema nujne medicinske pomoči, reorganizacija dela v zdravstvenih domovih in predvsem intenzivno izobraževanje in spodbujanje laikov za takojšen začetek temeljnih postopkov oživljanja in uporabe AED-ja v primeru nenadnega zastoja srca. To je tudi razlog, da smo se lotili projekta Stisni me močno. V petletnem obdobju je bilo oživljanih 699 bolnikov, starih nad 18 let (tabeli 1, 2). Do nenadnega srčnega zastoja je prišlo v večini primerov v doma (55,6%), v 24% na javnih krajih. V 83 primerih (11,9%) je prišlo do nenadnega srčnega zastoja vpričo ekipe PHE, večinoma (68,8%) so bili ob nastopu nenadnega srčnega zastoja prisotni laiki (svojci ali naključni očividci). Očividci so izvajali TPO v 354 primerih (50,6%) pred prihodom ekipe PHE, pravilne postopke TPO pa je izvajalo le 36,5% očividcev. Pred prihodom PHE ekipe so bili bolniki v 9,1% defibrilirani, v večini primerov s strani reševalca motorista. Laiki so pred prihodom ekipe PHE izvedli defibrilacijo z AED aparatom pri 3 bolnikih. ROSC je bil vzpostavljen pri 312 bolnikih (44,6%), iz bolnišnice je bilo odpuščenih skupaj 92 bolnikov (13,2%), odpuščenih iz bolnišnice s CPC 1 ali 2 je bilo 68 bolnikov (9,7%). Tabela 1. Značilnosti kardiopulmonalnih reanimacij na področju PHE Ljubljana po letih. Abstract 2008 2009 2010 2011 2012 Skupaj 2008-2012 The primary objective of every cardiopulmonary resuscitation (CPR) attempt is the patient's survival with minimum effect on his health and future life. There are many factors which contribute to patients' survival. Undeniably, the most important of those is time which passes from the onset of cardiac arrest until the beginning of CPR. Shortening this time would doubtlessly increase survival rate in after-CPR patients. In PHU Ljubljana, we see several unexploited possibilities to reduce the time from the onset of cardiac arrest until the beginning of CPR: introduction of 2-part system of emergency medical services, reorganization of work in health centres and, most of all, intensive training and incentive of laity to ensure immediate administration of CPR and AED use in case of sudden cardiac arrest. This is also the reason why we decided to launch the "Hold me hard" project. Število reanimacij 136 160 138 128 137 699 Začetni ritem VF/VT 44 (32,3%) 44 (27,5%) 40 (29,0%) 38 (29,7%) 38 (27,7%) 204 (29,2%) TPO prič pred prihodom PHE 65 (47,8%) 92 (57,5%) 64 (46,4%) 56 (43,7%) 77 (56,2%) 354 (50,6%) TPO pravilni postopki pred prihodom PHE 48 (35,3%) 63 (39,4%) 44 (31,9%) 46 (35,9%) 54 (39,4%) 255 (36,5%) AED pred prihodom PHE 15 (11%) 13 (8,1%) 11 (8%) 17 (13,3%) 8 (5,8%) 64 (9,1%) 0 0 0 2 (1,6%) 1 (0,7%) 3 (0,4%) UVOD ROSC 62 (45,6%) 72 (45%) 51 (37%) 64 (50%) 63 (46%) 312 (44,6%) Temeljni cilj vsakega kardiopulmonalnega oživljanja (KPO) je preživetje bolnika s čim manjšimi posledicami za njegovo zdravje in nadaljnje življenje. Preživetje bolnika po kardiopulmonalnem oživljanju je odvisno od številnih dejavnikov. Raziskano je že veliko, trenutno tudi potekajo številne raziskave na tem področju. V Prehospitalni enoti (PHE) Ljubljana skušamo iti z razvojem in novimi dognanji naprej. V zadnjih letih smo na področju reanimacije vpeljali kar nekaj novosti (in z raziskavami preverjali njihov vpliv na preživetje): inducirana hipotermija na terenu, mehanski pripomočki za zunanjo masažo srca (LUCAS), začeli smo uporabljati ultrazvok laboratorij point-of-care med reanimacijo…. Nesporno pa je najbolj odločilen dejavnik, ki vpliva na preživetje, čas, ki mine od zastoja srca do začetka učinkovite zunanje masaže srca in do vzpostavitve spontane srčne aktivnosti (1). Povezava med časom trajanja srčnega zastoja in preživetjem je skoraj linearna: krajši je čas srčnega zastoja, bolj verjetno je preživetje bolnika. Čas srčnega zastoja namreč pomeni tudi čas ishemije možganskih celic. Le-ta pa je tista, ki odloča o končnem izidu – o kakovostnem preživetju bolnika. Odpuščeni bolniki iz bolnišnice 19 (13,9%) 19 (11,9%) 17 (12,3%) 20 (15,6%) 17 (12,4%) 92 (13,2%) CPC 1-2 ob odpustu iz bolnišnice 14 (10,3%) 16 (10%) 11 (7,9%) 15 (11,7%) 12 (8,7%) 68 (9,7%) 218 AED laiki/ polprofesionalci DISKUSIJA V tabeli 1 je razvidno, da preživetje bolnikov do odpusta iz bolnišnice v opazovanih letih praktično ostaja isto, ravno tako delež bolnikov, ki imajo ob odpustu iz bolnišnice CPC 1 ali 2. Žal tudi trenda naraščanja deleža tistih prič nenadnega srčnega zastoja, ki pravilno izvajajo temeljne postopke oživljanja pred prihodom PHE, v zadnjih letih ni. V opazovanem obdobju je bil AED s strani nezdravstvenega osebja uporabljen le trikrat. Če primerjamo starejši raziskavi, ki sta zajeli obdobje pred letom 2000, z novejšimi raziskavami vidimo, da so rezultati boljši (tabela 2). Delež bolnikov, ki so bili odpuščeni iz bolnišnice, se je povečal; 219 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tabela 2. Primerjava s predhodnimi analizami preživetja po kardiopulmonalnem zastoju na področju PHE Ljubljana. PHE Ljubljana 2008-2012 PHE Ljubljana 2001-2009 (6) PHE Ljubljana 1999-2000 (5) PHE Ljubljana 1995-1997 (7) Število reanimacij 699 1288 243 454 Kraj zastoja-doma 55,6% 61% 53,5% neznano Priče TPO 50,6% 50,2% neznano 19% Pravilni postopki TPO prič pred prihodom PHE 36,5% 36,9% 24% neznano AED pred prihodom PHE 9,1% 5% neznano neznano Začetni ritem VF/VT 28,9% 40% 41,4% 36% ROSC 44% 44,7% 48,7% 31,9% Odpuščeni bolniki iz bolnišnice 13,4% 12,4% 13,6% 5,3% Odpuščeni bolniki iz bolnišnice s CPC 1-2 9,3% 8,5% 6,7% 3,5% Slika 1. Utstein analiza izvenbolnišničnih kardiopulmonalnih reanimacij na področju PHE Ljubljana v obdobju od 1.1.2008 do 31.12.2012. 220 ravno tako delež bolnikov odpuščenih iz bolnišnice s CPC 1 ali 2. Precej se je povečal tudi delež očividcev nenadnega srčnega zastoja, ki so pred prihodom PHE pravilno izvajali postopke TPO. Vendar pa v zadnjih 10 letih ni več opaziti nobenega bistvenega napredka v izhodu predbolnišničnega oživljanja na področju, ki ga pokriva PHE Ljubljana. Kako bi torej še lahko izboljšali izhod bolnikov po kardiopuilmonalnem oživljanju na terenu? V PHE Ljubljana spremljamo in se držimo smernic kardiopulmonalnega oživljanja, ki jih objavlja Evropsko združenje za reanimacijo (ERC). Vse novosti, ki jih prinaša sodobna medicina, vključujemo v protokole oživljanja (inducirana hipotermija na terenu, uporaba UZ med reanimacijo, uporaba mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca, uporaba laboratorija point-of-care). Veliko rezervo oziroma možnosti v naši službi pa vidimo na področju skrajšanja časa srčnega zastoja (od nastopa nenadnega srčnega zastoja do začetka učinkovitih temeljnih postopkov oživljanja in zgodnje defibrilacije). Nekoliko je k temu doprinesel reševalec motorist, vendar očitno ne dovolj, da bi to bistveno izboljšalo preživetje naših bolnikov. Ne dovolj izkoriščene možnosti pri skrajševanju časa do pričetka učinkovitega oživljanja bolnikov z nenadnim srčnim zastojem na področju PHE Ljubljana, ki jih vidimo, so: 1. Dvokomponentni sistem nujne medicinske pomoči: omogočil bi več dislociranih enot reševalnih vozil z diplomiranimi zdravstveniki in zdravstveni tehniki, ki bi bili usposobljeni izvajanja kvalitetnih TPO in zgodnje defibrilacije. Ta enota bi v primeru nenadnega zastoja srca hitreje prišle do bolnika kot PHE ekipa iz centra Ljubljane, ki je običajno nabit s prometom. Vendar pa enota PHE samovoljno s takim projektom ne more začeti. Postopki, ki bi privedli do spremembe sistema NMP v Sloveniji pa so dolgotrajni in zapleteni. 2. Reorganizacija dela v zdravstvenih domovih (ZD) – možnost takojšnjega izvoza zdravnika za nujne primere z defibrilatorjem, če bi šlo za klic v bližini ZD. Zaenkrat to zaradi načina dela, normativov in preobremenjenosti družinskih zdravnikov ter neučinkovitega dispečerskega sistema žal ni mogoče. 3. Največjo rezervo pa vidimo v intenzivnem izobraževanju in spodbujanju laikov za TPO in uporabo AED-ja v primeru nenadnega zastoja srca. Sicer se kar polovica očividcev loti TPO, vendar jih le okrog 36% izvaja učinkovite in pravilne TPO. Tudi AED je bil le trikrat uporabljen v zadnjih letih. AED pogosto kljub temu, da se je nahajal v neposredni bližini, ni bil uporabljen (v dveh primerih je potekala reanimacija le nekaj metrov stran od javno nameščenega AED-ja). V Sloveniji je sicer nameščenih več kot 650 javno dostopnih AED-jev. Prvi AED-ji so bili nameščeni v letu 2004 na vsa javna kopališča, v letu 2005 pa je bil nameščen prvi AED, namenjen laični javnosti (vir: Pilotni projekt AED baza Slovenije – Ljubljana z okolico). Trenutno so v AED bazi Slovenije v Ljubljani zabeleženi AED-ji na več kot 110 javno dostopnih mestih (vir: http://www.aed-baza.si/). Prostorsko se izkaže, da je porazdelitev AED-jev neenakomerna in preveč centralizirana (večinoma so bili AED-ji kupljeni in nameščeni s strani večjih podjetij). Dobra praksa enakomerne namestitve se kaže v bližnji občini Medvode, ki jo tudi pokriva PHE Ljubljana. Občina je finančno podprla nakup in namestitev kar 12 AED naprav, hkrati pa je podprla tudi projekt učenja TPO v tamkajšnjih osnovnih šolah. Brez učenja TPO sama namestitev AED-ja ni učinkovita. V Sloveniji učenje TPO laikov večinoma živi na pobudi posameznikov entuziastov, društev ali študentov medicine. Strukturiranega in vsedržavno organiziranega učenja TPO laikov razen ob učenju prve pomoči ob opravljanju vozniškega izpita nimamo. V nekaterih regijah Slovenije pa so z intenzivnim učenjem laikov, polprofesionalnih služb in nameščanjem AED na javne lokacije že dosegli zavidljive uspehe. Zato smo se tudi v Ljubljani lotili podobnega projekta. Projekt Stisni me močno smo ustanovili v začetku leta 2012 na Splošni nujni medicinski pomoči Ljubljana in nosi ime po idejni zasnovi prof. Štefka Grmeca, ki je v projektih Koronarnega kluba Mežiške doline, ki uspešno izvaja tečaje TPO in uporabe AED na Koroškem že od leta 2007 naprej, videl velik potencial in možnost izboljšanja preživetja bolnikov po nenadnem srčnem zastoju tudi na področju PHE Ljubljana (vir: www.srce-si.si). Projekt Stisni me močno na SNMP Ljubljana izvaja 12 zdravnikov, 2 diplomirana zdravstvenika in 2 zdravstvena tehnika. V dobrem letu, ko projekt deluje, smo s sponzorskim denarjem uspeli kupiti lutke za učenje laikov TPO ter 3 AED trainerje. Izvedli smo 8 tečajev in izobrazili več kot 200 laikov. Naši cilji za prihodnost so veliki. Skupaj s Kliničnim oddelkom za intenzivno interno medicino Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani želimo projekt učenja TPO in uporabe AED razširiti in ga vsaj v prvi fazi 221 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 skupaj s pomočjo Mestne občine Ljubljana uvesti v ljubljanske osnovne šole s kratkim nekajurnim tečajem. Želeli bi si seveda, da bi učenje TPO in uporabe AED čim prej postalo del rednega izobraževanja mladih po vsej Sloveniji, za kar pa bo potrebno dopolniti učni načrt v osnovnih in srednjih šolah. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Žmavc A: Preživetje po oživljanju srčnih zastojev zunaj bolnišnice v Sloveniji. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja. Portorož 2007: 30-35. Škufca Sterle M: Analiza kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana 2005-2009. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja. Portorož 2010: 184-9. Škufca Sterle M: Poškodbe skeleta prsnega koša pri preživelih in umrlih bolnikih po oživljanju (magistrsko delo). Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2013. Jacobs I, Nadkarni V, e tal: Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation putcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation outcome reports. In: Resuscitation 63 (2004): 233-249. Rajapakse R, Oblak Piltaver N, Zelinka M, Kastelec D. Analiza kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana 19992000. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina, izbrana poglavja. Cvitkovič D, Jevšenak-Peršolja M, Klemenčič A, Škufca Sterle M, Stare S: Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report for nine years (2001-2009). In: Resuscitation, Dec 2010; 81 (2): S36. Tadel Š, Horvat M, Noč M: Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report according to the »Utstein style«. In: Resuscitation 38 (1998): 169-76. Zavratnik M, Jenko M, et al. Pilotni projekt AED baza Slovenije – Ljubljana z okolico. Ljubljana 2010. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 GLAVOBOL KOT VODILNI SIMPTOM PRI DISEKCIJI AORTE – PRIKAZ PRIMERA HEADACHE AS THE MAIN SYMPTOM OF AORTIC DISSECTION – CASE REPORT Marija Ivanović*, Ewa Iwona Kosi*, Cirila Slemenik Pušnik*, Robert Lipovec** *Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec ** Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor UVOD Disekcija aorte je definirana kot razslojitev žilne stene in je lahko življenje ogrožajoče stanje. Natrganja sloja intime rezultira v propagaciji disekcije (proksimalno ali distalno) zaradi vdora krvi med intimo in medio. Klinična slika je raznolika in ni simptoma ali znaka, ki bi bil patognomoničen za aortno disekcijo, zato je prepoznava in postavitev diagnoze lahko velik izziv za zdravnike. Gre za redko bolezen, incidenca pa se ocenjuje na približno 10 primerov na 1 mio prebivalcev.(1, 2) PREDSTAVITEV BOLNIKA Gospod P.L, star 66 let je bil k nam napoten zaradi hudega glavobola. Gospod je bil dolgoletni hipertonik, s hiperlipidemijo, sladkorno boleznijo tipa 2 in povečano telesno težo. V anamnezi je povedal, da je zvečer občutil hud glavobol, najhujši v svojem življenju. Ob tem ni imel slabosti, ni bruhal, fotofobijo in nevrološke izpade je zanikal. Bolečino v prsih, težko sapo, palpitacije in kašelj je zanikal. Pri tem zavesti ni izgubil, je pa bil nekoliko pospan. Ob prihodu urgentne ekipe je bil RR 175/77, pulz 85/min, sat. 97%. Skupno je prejel Analgin 2,5 amp i.v., Kaptopril 37,5 mg sl., Tramal 100 mg i.v., Torecan 1 amp i.v., Dormicum 2 mg i.v. Po navedeni terapiji je tlak upadel na 126/92, glavobol pa je še vedno vztrajal, vendar v nekoliko blažji obliki. Ob kliničnem pregledu je bil bolnik pospan in poten. Glava je bila normocefalna, očesni reži simetrični, zenici drobni pikčasti, simetrični s prisotnim drobnonihim horizontalnmi nistagmusom, sicer bulbomotorika b.p. Vrat je bil mehak, gibljiv, meningealni znaki negativni, šumov nad karotidami ni bilo slišati. Prsni koš je bil simetričen, respiratorno gibljiv, poklep obojestransko sonoren, avskultatorno pa slišno vezikularno dihanje. Srčna akcija je bila ritmična, bradikardna, tona primerno naglašena, šumov ni bilo slišati. Trebuh je bil mehak, neboleč, peristaltika slišna, povečanih notranjih organov ni bilo tipnih. Okončine so bile simetrični, pulzi simetrični in tipni na vseh distalnih mestih, brez edemov. Ob sprejemu je EKG kazal sinusni ritem s frekvenco 43 utripov na minutno, Q zobec v V3 in aVF ter blok I.stopnje. V laboratoriju pa je bila vrednost troponina T 0, 043 ng/ml (<0,014). Pri bolniku smo opravili CT glave, ki je pokazal znake začetne atrofije kortikalne možganovine. Najverjetne stanje po lakunarnem inzultu v predelu bazalnih ganglijev desno, prepričljivih znakov sveže krvavitve pa ni bilo videti. Bolnik je bil sprejet na naš interni oddelek, kjer je noč preživel mirno. Zjutraj je na viziti navajal manjši glavobol in rahlo bolečino v prsnem košu, ki je postopno izzvenela, glavobol pa je še vztrajal. Meningealni znaki so bili negativni, zenici simetrični, reaktivni, brez nevroloških izpadov. Po terapiji z Analginom je tudi glavobol ponehal. Posnetek EKG je zjutraj pokazal atrioventrikularni blok II. stopnje ter negativne T v V4-V6. Bolnik je bil prvi dan hospitalizacije na telemetriji, kjer smo opazili tahikardijo do 120 utripov na min, ki je spontano prešla v sinusni ritem, prisotna pa je bila tudi bradikardija (48 utripov/min). 222 223 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Bolnik drugo jutro hospitalizacije ponovno zjutraj navaja rahlo tiščanje v prsnem košu in občutek vročine v glavo. Težave so se postopno umirile. Ob tem je bil krvni tlak desno 187/107 mmHg , levo 176/114 mmHg ter saturacija 94% brez kisika. Vrednost troponina je padla na 0,030 ng/ml. Pregled pri nevrologa je kazal na glavobol bolj podoben tenzijskemu glavobolu tako po lokalizaciji kot po opisu. Sledil je ultrazvok vratnih arterij, kjer sta bila opisana nestabilna plaka v bifurkaciji levo, ki pa nista predstavljala hemodinamsko pomembne stenoze. Ob tem nismo uspeli prikazati arterije vertebralis kljub različnim manevrom. Nato smo opravili ultrazvok srca, kjer pa smo ugotavljali razširjeno ascendentno aorto in aortni lok z blago aortno stenozo in regurgitacijo. Takoj za tem smo opravili še CT slikanje prsnih organov, ki je jasno pokazalo anevrizmatsko razširitev aorte v ascendentnem in arkusnem delu, z največjim premerom 57 x 55 mm. Vstopno mesto je bilo vidno v arkusu in je šlo za disekcijo tipa A po Stanfordu. Prav tako je bila opisana možnost manjšega intramuralnega hematoma v supravalvularnem delu. Po vseh preiskavah in jasni najdbi disekcije aorte smo bolnika premestili v Univerzitetni klinični center Maribor, kjer je bil bolnik še isti dan operiran. Operativno je bila zamenjana aortna zaklopka, ascendentna aorta od sinotubularnega spoja dalje in arkus do descendentne aorte z všitjem velikih žil. Po operaciji je prišlo do pooperativne obilnejše krvavitve, ki je bila pri reviziji odpravljena, nato pa je prišlo še do bronhopnevmonije in sepse. Kljub zapletom se je stanje po osmem pooperativnem dnevu začelo izboljševati, z upadom vnetnih parametrov, izboljšanjem pljučne funkcije, sedacija se je ukinjala in bolnik prebudil. Dvanajsti pooperativni dan pa je prišlo do nenadnih motenj ritma in hemodinamske nestabilnosti z neuspešno reanimacijo. DISEKCIJA AORTE Stena aorte je izpostavljena visokim pritiskom in pulziranju krvi, kar naredi aorto bolj dovzetno za poškodbe stene. Patohistološko gre za cistično degeneracijo medije z razpadom vlaken kolagena, elastina in gladkega mišičja ob degenerativnih spremembah s staranjem. Žilna stena postane bolj rigidna in občutljiva za pulzirajoče delovanje krvi. K temu procesu doprinesejo prirojeni (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlos sindrom, Turnerjev sindrom ipd.), pridobljeni (zvišan krvni tlak, ki je tudi glavni dejavnik tveganja, hiperlipidemija, kajenje, intravenska raba kokaina) ter iatrogeni dejavniki (posegi na tem delu aorte). Pri disekcija pride do razslojitev žilne stene proti medii in tako postane preko natrganja intime media povezana z lumnom aorte. Če pride tudi do natrganja intime tudi na končnem delu disekcije dobimo lažni lumen in s tem "dvocevno" aorto. Disekcija se po navadi zaustavi oz. konča na mestih kjer aorta odda veje ali na mestu aterosklerotičnega plaka. (1,2, 3, 4) Dva glavna modela klasifikacij natančno opredelita tipe disekcij. Po DeBakeyu tip I vključuje disekcijo ascendentne in descendentne aorte, tip II samo ascendento in tip III samo descendentno aorto. Klasifikacija po Stanfordu pa jih razdeli v tip A z vključenostjo ascendentne in descendentne aorte ter tip B ki zajema samo descendentno aorto. (2, 3, 4, 5) Slika 1. Klasifikacija disekcije aorte. 224 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Klinična slika disekcije je raznolika, najpogosteje pa se kaže z nenadno hudo bolečino v prsnem košu. Glede na zajetje delov in vej aorte so lahko prisotni miokardni infarkt, aortna regurgitacija, hemotoraks, disfagija, srčna tamponada, oligourija ali celo anurija, pa tudi z nevrološkimi simptomi in znaki. (4, 5, 6) Slednji veljajo za atipične in se pojavljajo v približno 20% primerov. Najpogosteje se pojavljajo simptomi akutnega ishemičnega inzulta, po pogostosti sledijo spremembe stanja zavesti ali sinkope in epileptični napadi, ki naj bi jih opisovalo kar polovica bolnikov z nevrološkimi znaki in simptomi. Gre za nespecifične simptome ob fokalnih možganskih lezijah ali ob globalni hipoperfuziji možgan (motnje ritma, povečan vagalen tonus, hipovolemija). (4, 7) Klinična slika se lahko pokaže zavajajoče z znaki in simptomi subarahnoidalne krvavitve s hudim glavobolom in bolečino v vratu. Glavoboli so patofiziološko povezani s širitvijo disekcije v karotidne arterije, opisanih pa je tudi nekaj primerov, kjer disekcija karotid ni bila prisotna. (7, 8, 9) Rauyan, Alexander in Saba so opisali primer bolnika z 2 meseca trajajočim glavobolomm kjer je prišlo do širitve disekcije v distalni del arkusa aorte ter v desni brahiocefalni trunkus in desno arterio subclavio. Pri tem je prišlo do sindroma kradeža a. subklavie.(9) DIAGNOSTIKA V diferencialni diagnostiki je potrebno pomisliti na vsa stanja z bolečino v prsnem koš, najpomembnejša pa je diferenciacija z miokardnim infarktom, sploh pred poskusom trombolitičnega zdravljenja, ki lahko pri bolniku z disekcijo smrtna.(3, 4, 6) EKG posnetki so lahko nespecifični ali celo normalni (študije kažejo tudi do 90% normalnih EKGjev pri bolnikih z disekcijo). Spremembe lahko posnemajo tiste, ki so nastale pri srčni ishemiji, kar lahko oteži diagnostiko. Na RTG posnetku je najbolj specifičen znak razširitev mediastinuma (predvsem širši kot 8 cm), lahko pa vidimo tudi nepravilne konture aorte, hemotoraks, plevralni izliv, deviacija traheje v desno, spust levega glavnega bronha in deviacija požiralnika. CT angiografija (CTA) pa je zlati standard pri večini bolnikov z disekcijo aorte, saj natančno prikaže anatomske spremembe pri disekciji in je v pomoč pri načrtovanju diagnostike. Kljub svoji učinkovitosti in zanesljivosti pa ima tud nekaj slabosti. Potreben je transport pacienta, ki je pri potencialno nestabilnih bolnikih lahko usoden, nevarnost uporabe kontrastnih sredstev z alergijo nanje ali oslabljeno renalno funkcijo, poleg tega pa CTA ne pokaže aortne regurgitacije. (1, 2, 3, 4) Slika 2. CTA aortne disekcije (bolnik P.L.). 225 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Transezofagealna ehokardiografija (TEE) ima višjo senzitivnost (97-99% proti 80%) in specifičnost (97100% proti 90%) kot transtorakalna ehokardiografija (TTE) (4). Poleg tega lahko opravimo ehokardiografijo ob bolnikovi postelji, kar je idealno ob hemodinamsko nestabilnih pacientih, poleg tega je preiskava hitra in neinvazivna. Magnetna resenanca (MR) ima senzitivnost in specifičnost približno 98% pri diagnosticiranju aortne disekcije, podobno kot CT. Uporabimo pa jo predvsem pri bolnikih z oslabljenim delovanjem ledvic, pri tistih z alergijo na kontrastna sredstva, pri slikanju kronične disekcije in pooperativnem spremljanju.( 2, 4, 5) PENETRANTNA POŠKODBA SRCA PENETRATING CARDIAC TRAUMA ZDRAVLJENJE Akutna aortna disekcija se lahko zdravi operativno, z zdravili ali endovaskularno. Pri operativni popravi se del aorte z disekcijo odreže in nadomesti z graftom iz Dacrona. Kirurška poprava je zaželjen način zdravljenja pri disekciji tipa A po Stanfordu ter pri disekcijah tipa B po Stanfordu z zapleti (s propagacijo, večanjem hematoma, grozečo rupturo ipd.). (2, 3, 5) Terapija z zdravili tako ostaja zdravljenje izbora pri disekciji descendentne aorte, če niso prisotni zgoraj našteti zapleti. Prav tako je potrebna terapija z zdravili pred-, intra- in post-operativno za preprečevanje progresije ali rekurence aortne disekcije. Terapija z zdravili vključuje znižanje krvnega tlaka in je terapija izbora pri stabilni kronični disekciji aorte. Pomembna pa je seveda tudi protibolečinska terapija, kjer je zaželjena uporaba opiatnih analgetikov.(1, 4) Interventni perkutan posegi z vstavitvijo pokrite žilne opornice pridejo v poštev pri zdravljenju distalne aortne disekcije. (1, 2) ZAKLJUČEK Predstavljeni prikaz primera potrjuje, da je postavitev diagnoze disekcije aorte lahko težavna, sploh v primeru atipične klinične slike. Na srečo pa se aortna disekcija redko kaže s sliko glavobola. V pomoč pri diagnostiki so najpomembnejše slikovne preiskave, saj lahko disekcija posnema mnoge bolezni. Med drugim se lahko kaže tudi kot sindrom kradeža arterije subclavie, kot menimo, da je bilo v primeru našega bolnika. Hitra postavitev diagnoze ter hitro in pravilno zdravljenje pa največ pripomorejo k preživetju bolnikov z disekcijo aorte. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P, Interna medicina, 4. Izdaja, str. 314-316; Litera picta, Ljubljana 2011 Longo L. D, Fauci S. A, Kasper L. D, Hauser L. S, Jameson L. J, Loscalzo J, Harrison`s principles of internal medicine, 18th edd., str. 2063-2064; Mc Graw Hill, London, 2012 Klemen L, Koželj M, Disekcija aorte; Medicinski razgledi, 2008, 47: 151-159 Mancini C. M, Aortic dissection; prebrano na URL: http://emedicine.medscape.com/article/2062452-overview, dne 13. 5. 2013 Maning J. W, Clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection; prebrano na URL: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-aorticdissection?source=search_result&search=aortic+dissection&selectedTitle=1%7E139, dne 13. 5. 2013 Uchino K, Estrera A, Calleja S, Alexandrov V. A, Garami Z, Aortic Dissection Presenting as an Acute Ischemic Stroke for Thrombolysis; prebrano na URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.15526569.2005.tb00323.x/abstract, dne 13. 5. 2013 Nohé B, Ernemann U, Tepe G, Ritz R, Bail D, Aortic Dissection Mimicking Subarachnoidal Hemorrhage; prebrano na URL: http://www.anesthesia-analgesia.org/content/101/1/233.full.pdf, dne 13. 5. 2013 Singh S, Huang J. Y, Sin K, Charles A. R, Headache: an unusual presentation of aortic dissection; prebrano na URL: http://journals.lww.com/euroemergencymed/Abstract/2007/02000/Headache__an_unusual_presentation_of_aortic.11.aspx, dne 13. 5. 2013 Runyan D, Alexander P, Saba S, Ascending Aortic Dissection with Atypical Presentation of Headache, prebrano na URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2953224/, dne 13. 5. 2013 226 Anita Jagrič Friškovec, Matej Mažič Zdravstveni dom Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva 5, 3000 Celje UVOD Med šest življenjsko ogrožajočih stanj pri poškodbi prsnega koša prištevamo tenzijski pneumotoraks, masivni hematotoraks, tamponado srca, obstrukcija dihal, nestabilni prsni koš in odprti pneumotoraks. Na tamponado osrčnika pomislimo ob penetrantni poškodbi prsnega koša, lahko tudi vratu in zg. dela abdomna. Znaki tamponade osrčnika so: Beckov trias (hipotenzija, zamolkli srčni toni, polne vratne vene), paradoksen pulz (padec za >10 mmHg tlaka med inspirijem) in Kusmaulov znak (povišan CVP med inspirijem). V prispevku je opisan primer 65-letnega gospoda, ki si je sam prizadejal penetranto poškodbo srca z izvijačem in preživel do odpusta iz bolnišnice. Preživetje bolnikov s srčnim zastojem in penetrantno poškodbo ter oživljanje Pri bolnikih s penetrantno poškodbo in srčnim zastojem je preživetje 1,9%. 1,4% poškodovancev nima nevroloških posledic. Ameriško združenje kirurgov in Nacionalno združenje urgentnih zdravnikov sta na osnovi raziskav o preživetju predlagala, v katerih primerih naj ne bi pristopili k oživljanju pri poškodovancu: • pri žrtvah topih poškodb, ki ne dihajo in nimajo utripa ter v EKG-ju ne ugotavljamo ritma, ki bi lahko bil povezan z možnostjo ohranjenega obtoka; • pri žrtvah penetrantnih poškodb, ki ne dihajo, nimajo utripa in ne kažejo nobenih življenjskih znakov (ni zeničnih reakcij, spontanih gibov, ni EKG aktivnosti). Urgentna torakotomija Torakotomija na terenu je smotrna, če je čas do prihoda v bolnišnico daljši od 30 minut, pri poškodovancih s topo poškodbo, kjer oživljanje traja več kot 5 minut in pri penetrantnih poškodbah, kjer oživljanje traja več kot 15 minut. V Veliki Britaniji priporočajo, da bi se predbolnišnična torakotomija izvajala v vsakem primeru, ko je čas od izgube utripa pa do kirurškega zdravljenja v bolnišnici več kot 10 minut. Torakotomija v bolnišnici se izvaja: • po topi poškodbi, kadar ima poškodovanec ob prihodu ohranjene vitalne znake in je srčni zastoj nastopil pred pričami; • po penetrantni poškodbi srca, če je zastoj nastopil v bolnišnici ali je bolnik prispel v bolnišnico v manj kot 5 minutah od začetka oživljanja na terenu s prisotnimi življenjskimi znaki (zenične reakcije, spontano premikanje in aktivnost v EKG); • po penetrantni poškodbi prsnega koša (brez poškodbe srca), če je zastoj srca nastopil pred pričami v bolnišnici ali je bolnik prispel v bolnišnico v manj kot 15 minutah od začetka oživljanja na terenu s prisotnimi življenjskimi znaki (zenične reakcije, spontano premikanje in aktivnost v EKG); • pri izkrvavitvi zaradi poškodbe ožilja v trebuhu, kadar je srčni zastoj nastopil pred pričami v bolnišnici oz. kadar je poškodovanec pripeljan v bolnišnico z življenjskimi znaki in je seveda obstaja možnost za hitro oskrbo krvavitve. 227 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PRIKAZ PRIMERA 27.12.2012 je dispečer Reševalne postaje ZD Celje ob 20.12 uri prejel klic s strani policije, da si je 65letni moški v samomorilne namene v prsni koš zapičil izvijač. Več podatkov tem trenutku ni bilo na razpolago. Takoj je bila aktivirana Prehospitalna enota ZD Celje, v sestavi zdravnik, dipl. zn. in zdravstveni tehnik. Po 28 min nujne vožnje (sneg, poledenelo cestišče, večerni čas, gost promet) je ekipa prispela do poškodovanca. Ob prihodu ekipe sedi starejši gospod v dnevni sobi na kavču, pri zavesti, bled, poten, tahipnoičen, zgornji del telesa slečen, tik ob prsnici levo, nekje v nivoju prsnih bradavic je zapičen večji izvijač, ki pulzira! Del ekipe PHE je takoj pričel z začetno oceno bolnikovega stanja, drugi del pa se je posvetil fiksaciji izvijača v čim bolj prvotni poziciji. Stanje bolnika: pri zavesti, GCS 15, frekvenca dihanja 22/min, pulz 75/min, NBP 130/70, spO2 98%, glukoza 7 mmol/l. V EKG sinusni ritem, frekvenca 75/min, brez posebnosti. V statusu najdemo še izrazito polne vratne vene sede. Po aplikaciji kisika, nastavitvi iv kanala in EKG monitoringu, smo se odločili za dokaj rizičen, a nujen postopek: prestavitev poškodovanca na zajemalna nosila in nato v reanimobil. Med premikom je gospod za kratek čas izgubil zavest in pulz na a. radialis, EKG ritem je ostal enak, pojavljati so se pričele ventrikularne ekstrasistole. Bil je prenesen v reanimobil. Glede na resnost njegovega stanja in mehanizem poškodbe, smo se odločili za postopek hitrosekvenčne intubacije; za indukcijo smo uporabili fentanyl kot analgetik, sedativ etomidate in mišični relaksans rocuronij. Kasneje smo za vzdrževanje uporabili še midazolam in vecuronijev bromid. Bil je intubiran s tubusom št. 8.5 in kontroliran po tipu kontrolirane umetne ventilacije PRVC, z odbranim dihalnim volumnom 600 ml, frekvenco dihanja 12/min, FiO2 0.6, PEEP 5 cmH2O. Maksimalni tlak v inspiriju je bil 20 mmHg. EtCO2 po ventilaciji je znašal 30 mmHg. Med transportom je bila nastavljena še dodatna iv kanila, skupno je prejel 500 ml kristaloidov do sprejema v bolnišnico. Glede na poškodbe in verjetnost kardiokirurškega zdravljenja je bil bolnik po dogovoru s terena takoj prepeljan v UKC Ljubljana. Med samim transportom je bilo stanje poškodovanca stabilno; oksigenacija je bila ustrezna, krvni tlak je vztrajal okoli 130/70, v EKG pa so se pojavljale vse pogostejše ventrikularne ekstrasistole. Ob sprejemu je bila potrjena tamponada osrčnika in penetrantna poškodba srca, po kirurški oskrbi in zdravljenju je bil odpuščen domov brez večjih posledic. RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK Po vsem smernicah bodisi ATLS, ETC, ITLS, ki se ukvarjajo s oskrbo poškodovancev, pričnemo z pregledom in oskrbo po ABCDE sistemu. Namen tega pregleda je namreč najti tista stanja oz. poškodbe, zaradi katerih poškodovanci umirajo. Poseben problem predstavljajo tujki, ki terjajo ustrezno fiksacijo. Pojavlja se tudi dilema uporabe ultrazvoka na terenu. V danem primeru je šlo za splet okoliščin, ko UZ aparat tistega dne ni bil na voljo (popravilo na servisu). Prav tako se pojavlja dilema izvajanja perikardiocenteze na terenu (izvajalec, oprema). LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. UPORABA PRIPOMOČKA ZA OŽIVLJANJE S PASOM ZA PORAZDELITEV OBREMENITVE (AUTOPULSE®) USE OF LOAD-DISTRIBUTING BAND CHEST COMPRESSION DEVICE (AUTOPULSE®) FOR CARDIAC ARREST RESUSCITATION Andrej Markota, Matej Bernhardt, Vojko Kanič, Andreja Sinkovič Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Izvleček Pas s porazdelitvijo obremenitve (load distributing band, LDB) je eden izmed mehanskih pripomočkov za avtomatično zunanjo masažo srca. Sestavljen je iz pasu in hrbtne deske. Pas namestimo okoli prsnega koša, ob aktivaciji pripomočka se pas zateguje. Naprava, ki deluje po principu LDB se imenuje AutoPulse®. Oživljanje s pomočjo mehanskega pripomočka je smiselno takrat, ko pričakujemo dolgotrajno oživljanje, ko je med oživljanjem potreben transport bolnika in/ali takrat, ko okolje ni varno za reševalce (npr. med koronarografijo). Med oživljanjem z LDB lahko izvajamo vse dodatne postopke oživljanja (defibrilacija, oskrba dihalne poti, aplikacija zdravil, izključitev reverzibilnih vzrokov za zastoj, obposteljna ultrazvočna preiskava). Zaradi stabilne lege bolnika na deski je med masažo možno varno prelaganje bolnika (npr. iz terena v reševalno vozilo, iz reševalnega vozila v urgentno ambulanto, ipd). Uporaba mehanskih pripomočkov za oživljanje je zlasti smiselno v primeru dolgotrajnega oživljanja, kjer utrujenost reševalcev lahko vpliva na kakovost ročne masaže srca (npr. pri zdravljenju hipotermije, hiperkalemije, trombolizi, zastrupitvah ipd). V prispevku bodo predstavljene naše dosedanje iskušnje z napravo AutoPulse®, vključno z nameščanjem naprave (v urgentni ambulanti, po različnih oddelkih, v reševalnem vozilu), s transportom bolnika med oživljanjem, posegi med oživljanjem (npr. urgentna koronarografija), zapleti, ki smo jih opazovali med in po oživljanju ter protokol za uporabo mehanskega pripomočka za oživljanje pri bolnikih z rezistentnimi motnjami srčnega ritma. Wise D, Davies G, Coats T, Lockey D, Hyde J, Good A. Emergency thoracotomy: » how do it«. Emerg Med J 2005; 22:22-4. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003;196:106 -12. Maron BJ,Gohman TE, Kyle SB, Estes NA, Link MS. Clinical profile and spectrum of commtio cordis. JAMA 2002;287:1142 -6. Geddes LA, Roeder RA. Evolution of our knowledge of sudden death due to commotio cordis. Am J Emerg Med 2005;23:67-75. Link MS, Estes M, Maron BJ. Sudden death caused by chest wall trauma (commotio cordis). In: Kohl P, Sachs F, Franz MR, editors. Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: from pipette to patient. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p270 -6. Martin SK, Shatney CH, Sherck JP, et al. Blunt trauma patients with prehospital pulseless electrical activity (PEA): poor ending assured. J Trauma 2002;53:876 – 80. Branney SW, Moore EE, Feldhaus Km, Wolfe RE. Critical analysis of two decades of experience with postinjury emergency department thoratomy in a regional trauma center. J Trauma 1998;45:87 – 94. 228 229 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 AKUTNI MIOKARDNI INFARKT DESNEGA VENTRIKLA SMO NA SNEMANJE DESNIH EKG ODVODOV ŽE POZABILI? - PRIKAZ PRIMERA IN POSEBNOSTI OBRAVNAVE BOLNIKA S SUMOM NA AMI DESNEGA VENTRIKLA RIGHT VENTRICULAR MIOCARDIAL INFARCTION. HAVE WE FORGOTTEN TO RECORD RIGHT-SIDED ECG? - CASE REPORT AND PARTICULARITIES OF TREATING A PATIENT WITH A SUSPICTION OF RIGHT VENTRICULAR INFARCTION. Tine Pavšič Zdravstveni dom Ljubljana, enota SNMP, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana Izvleček Miokardni infarkt desnega ventrikla (MI DV) je v večini primerov pridružen spodnjestenskemu miokardnemu infarktu. S strani urgentnega zdravnika je pomembna pravočasna prepoznava in prilagotitev ukrepov, saj se lahko klinična slika ob nepravilnem ukrepanju akutno poslabša. Pravilen odziv zdravnika in pravočasno zdravljenje sta prvi korak za dober končni izhod, ki je po odpustu iz bolnišnice običajno dober. V prispevku je prikazan primer mladega bolnika s primarnim srčnim zastojem in uspešno reanimacijo na terenu, pri katerem je bil med obravnavo v bolnišnici ugotovljen pridružen MI DV. Opisane so tudi glavne značilnosti omenjene bolezni ter nakazane smernice pri obravnavi na primarni ravni. PRIKAZ PRIMERA 36-letni, do tedaj zdrav gospod Z.N. se je dne 6. 2. 2013 doma spotaknil in padel na stopnicah. Udaril se je v levo polovico prsnega koša, izpahnjeno naj bi imel ramo, ki si jo je sam povrnil na pravo mesto. Popoldan je v službi med dvigovanjem tramov začutil močno, tiščočo bolečino za prsnico, zaradi katere je moral prenehati z delom. Ker bolečina ni popustila, se je po pribl. 2 urah sam odpravil k zdravniku. V ambulanti NMP je bil prvič pregledan ob 16:43, posnet je bil EKG (Slika 1: inverzni T v aVL, aVR, V1, V2) ter izmerjene vitalne funkcije (RR 150/100, SpO2 99 %). Ob pregledu bolečine za prsnico ni imel več, navajal je le palpatorno bolečino v levem ramenu ter levi polovici prsnega koša. Zaradi suma na udarnino srčne mišice je bil v spremstvu ekipe napoten na internistično nujno pomoč področne bolnišnice. V ambulanti internistične prve pomoči je bil ponovno posnet EKG (Slika 2: nakazana denivelacija v I, inverzni t v aVR, aVL, V1, V2), v laboratorijskih izvidih in statusu ni bilo posebnosti, vrednost troponina negativna. Okrog 20h je bila obravnava zaključena, prejel je napotnico za kirurga, kamor pa ni šel. Končna diagnoza: R07.3 Osteomuskularna bolečina. Slika 1. 230 231 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Slika 2. 232 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Slika 3. 233 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Ob 21:22 so v ambulanti NMP sprejel klic vznemirjene matere, ki je povedala, da je sin med gledanjem televizije izgubil zavest, padel na tla, imel naj bi krče, ob tem je pomodrel, še vedno naj bi dihal. Ekipa NMP je bila na kraju dogodka devet minut po sprejetem klicu (ob 21:31), šlo je za gospoda Z. N. Ob prihodu je oče izvajal masažo srca. Zdravnica je ugotavljala nezavest in zastoj dihanja s posameznimi redkimi vdihi (podihavanje), pulzi niso bili tipni. Prvi ritem na monitorju VF. 35 minut od pričetka reanimacije se je pri bolniku vzpostavil stabilen krvni obtok z RR 200/100, SpO2 84%, kapnometrijo 38 mmHg ter sinusnim ritmom na monitorju. Med reanimacijo je bil intubiran, 4x defibriliran, prejel je 7mg Adrenalina, 300 mg Amiodarona, 20 ml MgSO4 (torsada) ter 60 mg Edemida. Pripeljan je bil v regionalno bolnišnico. Ob ponovni obravnavi na IPP po reanimaciji je bil znova posnet EKG (Slika 3: vidne elevacije ST spojnice v odvodih spodnje stene), vrednost troponina je bila povišana (TnT 0,204ug/l). Ultrazvok srca z izjemo hiperkinezije ni pokazal posebnosti. Zaradi suma na AKS je bil bolnik po dogovoru napoten v UKCLJ na urgentno koronarografijo (okrog 00:45). Še pred premestitvijo je bil opravljen CT glave, CT trebuha ter CT prsnega koša, ki večjih posebnosti ni pokazal. Bil je hlajen. Potek zdravljenja v UKCLJ (KOIIM): Urgentna koronarografija je pokazala proksimalno okluzijo desne koronarne arterije (DKA), ki je bila uspešno razrešena z vstavitvijo z zdravili prevlečene znotrajžilne opornice. Bolnik je bil sprejet v KOIIM . V EKG so elevacije v odvodih spodnje stene po PCI izginile. Z UZ srca smo pri pacientu ugotavljali povečan desni ventrikel (DV) ter hipokinezijo stranske stene DV, ki pa je bila ob kontrolnih UZ pregledih manj izrazita. Prehodno je zaradi hipotenzije potreboval vazoaktivno podporo z dobutaminom. Vzdrževali smo terapevtsko hipotermijo po protokolu. Vrednost troponina je porasla do 9,069 mmol/l. Med hospitalizacijo je prišlo do razvoja aspiracijske pljučnice, prejel je Amoksiklav. Četrti dan hospitalizacije se je po ukinitvi sedacije počasi pričel smiselno zbujati, še isti dan je bil ekstubiran in kasneje premeščen v regionalno bolnišnico za nadaljevanje zdravljenja. Tudi med obravnavo v regionalni bolnišnici je bil ves čas hemodinamsko stabilen, brez stenokardij, UZ srca je bil normalen. Dne 13. 2. 2013 je bil praktično brez kognitivnih sprememb odpuščen v domačo oskrbo. RAZPRAVA Glede na ehokardiografski izvid, spremembe v EKG, mesto okluzije DKA ter z ozirom na hipotenzijo na oddelku (prehodno je potreboval dobutamin), je pri gospodu šlo najverjetneje za akutni miokardni infarkt spodnje stene levega ventrikla s pridruženim infarktom desnega ventrikla. Z izjemo EKG posnetka po reanimaciji (elevacije ST spojnice v II, III, aVF) drugih znakov, ki bi lahko govorili v prid AMI DV, bolnik na terenu ni imel. Posnetek desnostranskih EKG odvodov bi morebiti pripomogel k hitrejši diagnozi MI DV, a ukrepanja v opisanem primeru najverjetneje ne bi spremenil. Dodano vrednost pri obravnavi bi vsekakor pridobili z orientacijskim UZ pregledom že na terenu. Ker se z desnostranskim AMI redko srečamo oz. nanj še bolj redko pomislimo, so glavni poudarki obravnave opisani v nadaljevanju. ZNAČILNOSTI MIOKARDNEGA INFARKTA DESNEGA VENTRIKLA UVOD Miokardni infarkt (MI), ki prizadene izključno desni ventrikel (DV) je zelo redek pojav. Večinoma je MI DV pridružen miokardnemu infarktu z dvigom ST spojnice (STEMI) spodnje stene (v 30- 50 % teh primerov). Pridružen MI DV je povezan z večjo znotrajbolnišnično umrljivostjo ter pogostejšimi zapleti zdravljenja, po drugi strani pa je dolgoročna prognoza za preživele (odpuščeni iz bolnišnice) večinoma dobra. Za urgentnega zdravnika je predvsem pomembno, da ob značilni klinični sliki na MI DV pomisli, ga diagnosticira in temu primerno prilagodi ukrepe in terapijo. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA Desni ventrikel je za infarkt manj dovzeten, kot levi, zaradi česar je regeneracija po ishemiji boljša. Potreba po kisiku je v DV manjša (manjša mišična masa; manjši »afterload«; koronarna perfuzija poteka tako v diastoli, kot tudi v sistoli; bogata kolateralna perfuzija; redko predhodno ishemičen miokard). 234 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Prekrvavitev DV poteka v večini primerov preko desne koronarne arterije (DKA), mnogo redkeje preko leve cirkumfleksne arterije oz. sprednje descendentne arterije. V večini primerov AMI DV vidimo okluzijo DKA pred odcepiščem desne marginalne arterije. KLINIČNA SLIKA IN EKG V anamnezi bistvenih razlik v primerjavi z »običajnim« MI ni. Bolniki tožijo zaradi bolečine v prsih, slabosti, bruhanja, potenja, vrtoglavice. Dispneja običajno ni prisotna. Na hemodinamsko pomemben MI DV moramo ob obravnavi bolnika s sumom na AMI pomisliti predvsem če: • je bolnik hipotenziven, • ima znake povišanega centralnega venskega pritiska (polne vratne vene ob pregledu), • je brez znakov zastoja nad pljuči, • EKG posnetek kaže sum na spodnjestenski MI. Vsakemu bolniku s simptomi MI in EKG sumom na spodnjestenski infarkt (značilne spremembe v odvodih II, III, aVF) moramo ob obravnavi posneti tudi desnostranske EKG odvode (V4D, V5D, V6D). Elevacija ST spojnice >1mm v desnostranskih prekordialnih odvodih (predvsem V4D) z veliko verjetnostjo kaže na zaporo DKA in posledično AMI DV. Pogost zaplet pri bolnikih je bradikardija (AV blok, sinusna bradikardija). DIAGNOZA Z veliko verjetnostjo lahko o AMI DV govorimo pri bolniku z elevacijami v desnostranskih odvodih, ki je poleg ustrezne anamneze hipotenziven, ima polne vratne vene in je brez znakov zastoja nad pljuči. Diferencialno diagnostično pridejo v poštev predvsem pljučna embolija, perikarditis, tamponada srca in anteroseptalni MI. Razločevanje med temi patologijami je urgentni ambulanti velikokrat težko, zato nam je v veliko pomoč orientacijski UZ pregled srca (viden dilatiran DV s hipokinezijo stranske stene). Pravilno diagnozo podkrepimo z lokacijo tarčne lezije na koronarnih arterijah ob koronarografiji. UKREPI IN TERAPIJA V grobem se obravnava bolnika AMI DV ne razlikuje bistveno od obravnave bolnika s STEMI. Indicirana je aplikacija kisika (pri sat O2 pod 94%), dvojna antiagregacijska ter antikoagulantna terapija (pri nas večinoma po dogovoru z interventnim kardiologom). Bolj previdni smo pri uporabi nitroglicerina oz. morfija, saj z učinkom le-teh negativno vplivamo na »preload« desnega atrija in s tem dodatno prispevamo k hemodinamski nestabilnosti. V primeru hipotenzije strmimo k povečanju iztisnega volumna DV (poskusimo lahko z bolusom tekočine). Začnemo z 200- 300 ml kristaloida, kar ponavljamo do znakov porasta centralnega venskega pritiska. V kolikor ne dosežemo terapevtskega učinka in je bolnik še vedno hipotenziven, razmislimo o infuziji inotropa (dopamin- 5mcg/kg/min). Tudi pri AMI DV je smiselna čimprejšnja koronarografija z revaskulrizacijo. Ob morebitni bradikardiji sledimo algoritmu in smernicam ALS. PROGNOZA Prisotnost AMI DV negativno vpliva na obolevnost in umrljivost v zgodnjem poinfarktnem obdobju pred koronarno intervencijo. Prognoza se drastično izboljša v primeru pravočasne perkutane intervencije in revaskularizacije. V tem primeru se funkcija DV v večini primerov povrne na skoraj normalno. LITERATURA 1. 2. 3. Carter T., Ellis K. Right Ventricular Infarction. Critical Care Nurse. The journal for high acuity, progressive, and critical care nursing 2005; 25: 52-62. http://ccn.aacnjournals.org/content/25/2/52.full.pdf+html Zimetbaum J. P., Josephson E. M. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Eng J Med 2003; 348: 933-940. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra022700 Levin T., Goldstein J. Right ventricular myocardial infarction. UpToDate 2012. http://www.uptodate.com/contents/right-ventricular-myocardialinfarction?source=search_result&search=right+ventricular+infarction&selectedTitle=1~150 235 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 4. 5. 6. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Kinch W. J., Ryan J. T. Right Ventricular Infarction. N Engl J Med 1994; 330: 1211-1217. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199404283301707 Cohn N. J., Guiha H. N., Broder I. M., Limas J. C. Right ventricular infarction: Clinical and hemodynamic features. Am J Cardiol. 1974; 33(2): 209-214. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002914974902768 Tintinalli E. J. et al. Cardiovascular Disease. Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide 2011; 367-399. IZKUŠNJE Z ENDOTRAHEALNO INTUBACIJO V PREHOSPITALNEM OKOLJU V LETU 2012 EXPERIENCE WITH ENDOTRACHEAL INTUBATION IN PREHOSPITAL ENVIRONMENT IN THE YEAR 2012 Ana Korenjak*, Tatjana Lukner*, Miha Kovač**, Matevž Herzog** *Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Nova Gorica, Rejčeva ulica 4, 5000 Nova Gorica **Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Izvleček Oksigenacija, ventilacija in preprečevanje aspiracije so osnove oskrbe dihalne poti. Takšno dokončno oskrbo lahko zagotovimo samo s (hitrosekvenčno) endotrahealno intubacijo, na katero se moramo skbno pripraviti. Izkušnje nabiramo z vsakim uspešnim in neuspešnim poskusom. Zdravnik, ki je redno zaposlen v službi nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Nova Gorica, opravi v povprečju štiri endotrahealne intubacije na leto. Zdravniki, ki na nujni medicinski pomoči opravljajo dežurno službo 1krat do 2-krat na mesec, pa še toliko manj, večina sploh nobene. Ali je takšno število posegov dovoljšnje za pridobivanje izkušenj za tako osnoven, vendar pomemben ukrep? Abstract Assurance of oxygenation, ventilation and prevention of aspiration are the mainstays in airway management. This kind of care we can provide only with a (rapid sequence) endotracheal intubation, which takes careful planning and preparation. With every successful or unsuccessful intervention we gain some experience. Doctor, who is employed in emergency department in health center Nova Gorica, makes on average four endotracheal intubations per year. Other doctors who are there only on duty one or two times in a month, make them even less, most of them none. Are so many endotracheal intubations enough for gaining experience for such a basic but important procedure? UVOD V Zdravstvenem domu Nova Gorica (ZD NG) so bili leta 2012 v Službi nujne medicinske pomoči (SNMP) redno zaposleni štirje zdravniki, specialisti družinske medicine. Poleg njih je opravljalo dežurno službo še 12 specialistov družinske medicine, ki so bili v povprečju vključeni v delo v Ambulanti nujne medicinske pomoči (ANMP) in v Prehospitalni enoti (PHE) 1-krat do 2-krat na mesec, posamezniki tudi večkrat. Vsak od njih je ustrezno poučen glede postopka endotrahealne intubacije, vendar imajo s to vrsto oskrbe dihalne poti različne izkušnje. ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA Odprtje in zaščita dihalne poti ter podpora dihalni funkciji spadajo med osnovne ukrepe pri kritično bolnem ali poškodovanem bolniku na terenu. Endotrahealna intubacija (ETI) je dokončna oskrba dihalne poti, ki omogoča ustrezno oksigenacijo in ventilacijo ter zavaruje dihalno pot pred aspiracijo. Hitrosekvenčna intubacija (HSI) je postopek olajšanja ETI ob ustrezni uporabi anestetikov in mišičnih relaksantov s predhodno pripravo bolnika (preoksigenacija, premedikacija). Indikacije za ETI so naslednje: - Dihalni ali srčni zastoj - GCS ≤ 8 236 237 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 - Nezmožnost vzdrževanja odprte dihalne poti ali ustrezne oksigenacije - Frekvenca dihanja 6/min ali 35/min - Visoko tveganje za aspiracijo - Nezmožnost vzdrževanja SpO2 90% ob dajanju 100% kisika - Huda poškodba glave ali vratu - Poškodba prsnega koša z dihalno stisko - Poškodbe obraznega ali ustnožrelnega tkiva z razvijajočim se edemom - Večje ogrožujoče krvavitve in šokovna stanja - Epileptični status odporen na zdravljenje - Agitiran bolnik, ki onemogoča ustrezno oskrbo (poškodba glave, alkoholiziranost, droge) Postopek ETI se po postavitvi ustrezne indikacije začne s pripravo ustrezne opreme, ki mora vsebovati tudi pripomočke za vzpostavitev alternativne dihalne poti in zdravila za HSI. OSKRBA DIHALNE POTI V SNMP ZD NOVA GORICA IN SNMP ZD LJUBLJANA V LETU 2012 SNMP ZD NG pokriva področje veliko 590 km2 s 60.000 prebivalci, SNMP Zdravstvenega doma Ljubljana (ZD LJ) pa pokriva področje veliko 900 km2 s 345.000 prebivalci. V letu 2012 so bili v SNMP ZD NG redno zaposleni štirje zdravniki. 12 specialistov družinske medicine se je dodatno vključevalo v dežurno službo 1 do 2-krat na mesec. V SNMP ZD LJ, ki je največja SNMP v Sloveniji, je bilo v letu 2012 redno zaposlenih 21 zdravnikov. V letu 2012 je bilo v SNMP ZD NG pregledanih 16.031 obolelih oziroma poškodovanih. Od tega jih je bilo 15.329 pregledanih v ANMP, 702 pa je bilo intervencij PHE. Od teh intervencij je bila v 30 primerih potrebna dodatna oskrba dihalne poti. V 17 primerih je bila napravljena ETI (v petih primerih HSI), v 13 primerih pa je bila uporabljena alternativna pot oskrbe dihalne poti (I-gel). Indikacije za ETI so bile naslednje: 21 reanimacij (skupno število reanimacij je bilo 28, vendar v 7 primerih ni bila dodatno oskrbljena dihalna pot), 7 hudih poškodb glave, 1 primer predoziranja opiatov in 1 primer aspiracije hrane. Vseh 17 ETI so opravili zdravniki, ki so v SNMP redno zaposleni. I-gel je v 12 primerih vstavil redno zaposlen zdravnik, v 1 primeru pa dežurajoči zdravnik. V SNMP LJ je bilo v letu 2012 pregledanih 40.479 obolelih oziroma poškodovanih, od tega jih je bilo 35.636 pregledanih v ANMP, 2.623 je bilo intervencij PHE in 2.220 je bilo hišnih obiskov. Vseh reanimacij je bilo 139, opravljenih je bilo 177 ETI. Podatkov o alternativni oskrbi dihalne poti v PHE LJ nismo uspeli pridobiti. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK V letu 2012 je bilo v SNMP ZD NG dodatno oskrbljenih 30 dihalnih poti, od tega je bilo opravljenih 17 ETI. Vse ETI so izvedli zdravniki, ki so v SNMP redno zaposleni (4 zdravniki). To pomeni, da je v povprečju vsak zdravnik oskrbel dihalno pot z ETI 4-krat (4,25 ETI/zdravnika). Zdravniki, ki v urgentni službi opravljajo »le« dežurno službo, niso opravili nobene ETI. V SNMP ZD LJ je bilo opravljenih 177 ETI. To pomeni, da je v povprečju vsak redno zaposleni zdravnik (skupaj jih je 21) oskrbel dihalno pot z ETI 8krat (8,43 ETI/zdravnika), oziroma 2-krat toliko kot redno zaposleni zdravnik v SNMP ZD NG. Ali so 4 intubacije na leto za zdravnika, ki je zaposlen v urgentni službi perifernega zdravstvenega doma, dovolj, da vzdržuje znanje dodatne oskrbe dihalne poti? Vsekakor je potrebno dodatno izobraževanje. Teoretično ali praktično znanje o ETI se lahko osveži na delavnicah tečajev dodatnih postopkov oživljanja, tečaju težke intubacije, na delavnicah v sklopu internega izobraževanja in drugih izobraževanjih o urgentni medicini (Akutna stanja, Mednarodni simpozij urgentne medicine, ...). Vsak zdravnik ima lahko v žepu svoje delovne obleke v naprej pripravljen miselni vzorec za ETI, ki ga lahko pogleda med prevozom na intervencijo ali z njim utrdi svoje teoretično znanje v času, ko ni nobene intervencije. V setih za ETI se lahko vstavi kontrolni seznam vseh pripomočkov, ki so potrebni za poseg in se tako olajša pripravo nanj. Seveda so na voljo tudi alternativne možnosti oskrbe dihalne poti, kot je i-gel, ki je enostanejši za uporabo. Teoretično znanje je dobra podlaga, vendar je za izvedbo potrebno mnogo vaje, s čimer pridobivamo na samozavesti. Vsi zdravniki redno zaposleni v SNMP ZD NG so se letos za teden dni vključili v anesteziološko službo Splošne bolnišnice Nova Gorica in tam utrjevali znanje ETI. LITERATURA 1. 2. 3. 4. Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Univerza v Mariboru, 2006: 151 – 172 Tintinalli JE. Tintinalli's emergency medicine: A comprehensive study guide. 7th edition. New York: McGraw Hill, 2011: 198 – 215 Grmec Š. Nujna stanja. 5. izdaja. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2008: 379 – 384 Lockey A. Advanced life support: course manual. Edegem: European resuscitation council, 2010: 55 – 73 Graf 1. Povprečno število reanimacij in intubacij na posameznega redno zaposlenega zdravnika v SNMP ZD NG in SNMP ZD LJ. 238 239 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZASTRUPITVEV Z METANOLOM METHANOLE POISONING Etilen glikol se pretvori v glikoaldehid, ta pa v glikolat, glioksilat ter oksalat (slednji se poveže s Ca v netopne oksalatne kristale in tvori precipitat v ledvicah). Tudi tukaj metaboliti povzročajo acidozo. Metabolizira se s kinetiko I. reda in izloča skozi ledvice. Pri normalni ledvični funkciji je t ½ = 2,5 – 3,5h, pri sočasnem zdravljenju z inhibitorji ADH pa 14 – 17h. Ob večjem zaužitju metanola ali etilen glikola se pričnejo kopičiti metaboliti, ki povzročajo metabolno acidozo. Pri plazemski koncentraciji nad 0,2 g/l povzročajo metaboliti specifične okvare organov. Smrtna doza metanola brez zdravljenja je 30 ml, etilen glikola pa 100 ml. KLINIČNA SLIKA Savo Pristovnik Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor KLINIČNI PRIMER 75-letnega moškega pripeljejo reševalci, po tem ko so ga svojci doma našli ležati v postelji nepogovorljivega z desnostransko hemiparezo. Na terenu so izmerili nizek KS (1,9mmol/l), kljub temu, da bolnik ni bil diabetik. Bolnik je dobil 40ml 40% Glukoze i.v. ter O2 2l/min po n.k., po tem se je ovedel in bil pripeljan v ambulanto. Tam je bil pri pregledu orientiran, periferno cianotičen, anikteričen, dehidriran, podhlajen (32°C), tahipnoičen (40/min), normokarden in normotenziven. Pri telesnem statusu brez posebnosti. Tudi okvirni nevrološki status b.p. Prejel je še 500ml 5% Glukoze ter 1000 ml Fiziološke raztopine, po tem je kontrolni krvni sladkor narasel na 12 mmol/l. Zaradi cianoze in Kusmaulovega dihanja je bila opravljena plinska analiza arterijske krvi, ki je pokazala hudo metabolno acidozo s pH 6,8 in povečano anionsko vrzeljo in s tem podala sum na zastrupitev z neznano snovjo. TOKSIČNI ALKOHOLI Zastrupitev z metanolom ali etilen glikolom lahko ima že pri nizkih zaužitih količinah resne posledice, zato je ključno, da na tovrstno zastrupitev pomislimo in že ob sumu - preden dokončno potrdimo diagnozo - pričnemo z zdravljenjem in s tem preprečimo škodljive posledice. Alkohola nista toksična, vendar se metabolizirata v toksične produkte, ki povzročijo metabolno acidozo s povečano anionsko vrzeljo in okvarjajo tkiva. Klinični sliki akutnega alkoholnega opoja, ki lahko nastane pri obeh alkoholih sledi latentno obdobje, ko se alkohola metabolizirata v toksične produkte. Metaboliti metanola lahko povzročijo motnje vida, ali infarkte v možganih, metaboliti etilen glikola pa lahko znižajo kontraktilnost srca in delajo akutno ledvično odpoved. V višjih dozah se lahko pojavijo tudi motnje zavesti in kardiopulmonalna odpoved. Obe zastrupitvi zdravimo z vzdrževanjem vitalnih funkcij, korekcijo acidoze z bikarbonatom, inhibitorji encima alkoholna dehidrogenaza (fomepizol ali etanol) in s hemodializo, včasih tudi s kofaktorji presnove metabolitov obeh alkoholov. Metanol in etilen glikol sta alkohola, ki se lahko nahajata v tekočini proti zmrzovanju (Antifriz), čistilih za steklo, topilih, odstranjevalcih barv ter raznih drugih industrijskih produktih. Metanol se v manjših količinah nahaja tudi v alkoholnih pijačah, ob pridelavi brez kontrole vsebnosti pa je lahko njegova koncentracija tudi povečana. Zastrupitev lahko nastane ob zaužitju, redkeje ob inhaliranju ali transdermalno. Bolniki ga zaužijejo predvsem v samomorilne namene ali pa nenamerno, kot pri pitju »doma narejenih« alkoholnih pijač. FARMAKOKINETIKA Metanol in etilen glikol se v prebavilih hitro absorbirata in dosežeta najvišjo koncentracijo v plazmi v 30 – 90 min. Metabolizirata se v jetrih z encimom ADH (alkoholna dehidrogenaza). Metanol se pretvori v formaldehid, ki je sicer toksičen, vendar se hitro metabolizira z encimom ALDH (aldehid dehidrogenaza) v mravljično kislino, ki dela metabolno acidozo. Počasi se eliminira skozi ledvice. Pri višjih koncentracijah se metabolizira s kinetiko ničtega reda s hitrostjo 90 mg/l/h, pri zdravljenju z inhibitorji ADH s kinetiko prvega reda z razpolovnim časom 54 ur, pri hemodializi pa je t ½ = 2,5h. 240 Kmalu po zaužitju se pojavi slika alkoholnega opoja, lahko slabost, bruhanje in glavobol. Nato sledi latentna doba (nekaj ur), ko se pričnejo kopičiti metaboliti, ki delajo metabolno acidozo. Pojavi se pospešeno (Kussmaulovo) dihanje, lahko se pojavijo motnje zavesti, konvulzije. Pri zaužitju metanola se po latentni dobi lahko pojavijo motnje vida, centralni skotomi ali slepota. Bolečina v trebuhu (pankreatitis), srčno popuščanje in kasneje hematurija ali oligurija pa so značilne za zastrupitev z etilen glikolom. Pri zastrupitvi z obema toksičnima alkoholoma je pomembno tudi morebitno sočasno zaužitje etanola, ki ima večjo afiniteto za ADH in deluje zaščitno ter podaljša latentno dobo. PREGLED Bolnika, pregledamo po sistemu ABCDE, ocenimo zavest, izmerimo vitalne parametre ter preverimo zenične reakcije in vid. Kažejo se lahko znaki akutnega alkoholnega opoja, podobno kot pri uživanju etanola. Sočasno zaužitje etanola te znake še ojača. Če so bolniki ob intoksikaciji komatozni, imajo konvulzije, hipotenzijo ali so tahipnoični (Kussmaulovo dihanje), pomeni, da se je osnovni alkohol že metaboliziral v toksične metabolite. DIAGNOSTIKA Za potrditev diagnoze je potreben dokaz toksičnega alkohola v krvi ali urinu, kar pa ni lahko dostopna preiskava, saj jo omogočajo le redki laboratoriji. Zato si pri sumu na zastrupitev do takrat, ko imamo dokazan toksični alkohol, pomagamo z ostalimi preiskavami, ki povečujejo verjetnost diagnoze. Kmalu po absorbciji toksičnega alkohola se poveča osmolalnost krvi. Ko se začne alkohol metabolizirati, se osmolalnost počasi niža proti normalnim vrednostim. Takrat pa se prične s kopičenjem metabolitov poglabljati metabolna acidoza ter anionska vrzel. Pomemben je torej podatek kdaj je prišlo do zaužitja, saj bomo v prvih urah po zaužitju opažali predvsem zvišano osmolalno vrzel, ki se bo kasneje normalizirala. Ob tem pa bo anionska vrzel v začetnih urah lahko še normalna, kasneje pa se bo povečevala. Osmolalna vrzel (OV): Osmolalnost plazme nam pove koncentracijo osmotsko aktivnih delcev v plazmi (sladkorji, alkoholi, proteini, lipidi, ioni…). OV je razlika med laboratorijsko izmerjeno in izračunano osmolalnostjo. Izračunana osmolalnost je navadno med 270 in 290 mOsm/kg H2O in OV je normalno < 10 mOsm/kg H2O. Na osmolalnost vplivjo osnovni alkoholi, ne pa tudi njihovi metaboliti, zato se z metabolizmom toksičnih alkoholov osmolalnost niža. Za zvišanje osmolalosti mora biti vnos alkohola dovolj velik, sicer tukaj sprememb ne bomo zaznali. OV ima nizko specifičnost, saj na osmolalnost vpliva veliko snovi. Izračunana osmolalnost plazme: = (2 x [Na]) + [glukoza] + [urea] + 1,25 x [etanol] Izračun osmolalne vrzeli: OV= (Izmerjena) – (izračunana osmolalnost plazme) Anionska vrzel (AV): Kri oz. plazma je elektronevtralna, kar pomeni, da je v njej enaka koncentracija kationov kot anionov. Večji del kationov predstavlja Na+, v manjši meri tudi K+, Ca++, Mg++ in H+, na strani anionov pa imamo predvsem Cl- in HCO3-, poleg tega pa tudi albumin, laktat ter ostale anione, ki jih rutinsko v laboratoriju ne določamo. Koncentracija kationov in anionov je zaradi elektronevtralnosti vedno približno 0. Anionska vrzel je razlika med koncentracijo kationov in koncentracijo anionov v plazmi. Normalne vrednosti so 3 - 11 in predstavljajo koncentracijo anionov v plazmi, ki jih rutinsko ne merimo (laktat, albumin, keto-kisline, salicilati, metaboliti metanola in etilen glikola…). Izračun anionske vrzeli: AV = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) 241 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Urin lahko pri zastrupitvi z etilen glikolom testiramo na oksalatne kristale, vendar preiskava ni zelo specifična, poleg tega se kristali tvorijo pozno). Urin lahko testiramo tudi na fluorescenco – v večini antifrizov je fluorescein, ki sveti pod UV svetlobo. Priporočljive laboratorijske preiskave pri sumu na zastrupitev s toksičnim alkoholom so torej naslednje: KKS, elektroliti, retenti, serumska osmolalnost, arterijska plinska analiza krvi, nivo etanola + metanola in etilenglikola (slednji preiskavi omogočajo le redki laboratoriji). Priporočljivo je vzeti tudi urin, kjer je prav tako možno določiti nivo toksičnih alkoholov ter eventuelne kristale Ca-oksalata. SKUPINSKA OPEKLINSKA NESREČA, KOT OBLIKA MASOVNEGA POŠKODOVANJA Diferencialna diagnoza ORGANISATION OF A BURN CARE AT GROUP CASUALTIES AND MASS FIRE DISASTER Ostala stanja, ki povzročijo metabolno acidozo s povišano anionsko vrzeljo, lahko tudi s povečano plazemsko osmolalno vrzeljo: ketoacidoza (diabetična, pri stradanju, pri alkoholikih), laktacidoza, uremija, zastrupitev s salicialti, etanolom, paraldehidom, KLO (GFR <10 mL/min) brez redne dialize. Pri komatoznih bolnikih moramo pomisliti tudi na poškodbe glave. Albin Stritar ZDRAVLJENJE ABCDE + simptomatsko zdravljenje Glavno zdravilo pri zastrupitvi z metanolom ali etilen glikolom so inhibitorji ADH, ki imajo do ADH večjo afiniteto od metanola in etilen glikola in tako skoraj popolnoma ustavijo nastajanje toksičnih metabolitov. Fomepizol je močan inhibitor ADH, začetna doza je 15 mg/kg IV, sledijo ji 4 doze 10 mg/kg na 12 ur. Je zdravilo prvega izbora, vendar je zaradi visoke cene slabo dostopen. Če fomepizol ni na voljo, uporabimo kot inhibitor ADH 10 % etanol, z začetno dozo 8 ml/kg, temu pa sledi infuzija 1ml/kg/h, ki jo titriramo tako, da dosežemo v krvi 1 promil etanola. Dobra stran etanola je njegova nizka cena, slaba pa njegov sedativni učinek in možnost hipoglikemij. Če smo na terenu in imamo močan sum na zastrupitev z metanolom, lahko damo piti žganje 12ml/kg (cca 100ml), razredčeno 1:2. Metabolno acidozo s pH < 7,3 korigiramo z NaHCO3, 1 - 2 mEq/kg počasni bolus, ki mu lahko sledi infuzija 132 mEq NaHCO3 v 1 litru 5% glukoze, s hitrostjo 200 ml/h. (14, 27) Bikarbonat bo preprečil difuzijo mravljične kisline v tkiva, saj bo zaradi njegove administracije ob dvigu pH kislina v obliki aniona in ne bo mogla prehajati v tkiva (retina…) Pospešimo lahko tudi metabolizem toksičnih metabolitov obeh alkoholov – folat (50 mg/6h i.v.) pospeši razgradnjo mravljične kisline, piridoksin (50mg i.v.) in tiamin (100mg i.v.) pa sta udeležena pri razgradnji glikolata. Najboljša metoda za hitro eliminacijo toksičnih metabolitov je hemodializa. Indikacije: * Metabolna acidoza, ki se ne popravlja kljub infuzijam bikarbonata * Zvišana serumska vrednost toksičnega alkohola (nad 0,2 g/l), razen, če je arterijski pH > 7.3 * Znaki odpovedi organov (npr., motnje vida, ledvična odpoved) ZAKLJUČEK PRIMERA Pri bolniku smo takoj pričeli s korekcijo metabolne acidoze s 140 mEq bikarbonata. Koncentracija etanola v krvi je bila 0,3g/l,ob tem je bil ob povišani OV (20mOsm/kg) ter hudi metabolni acidozi s povišano anionsko vrzeljo (30 mmol/l) postavljen sum na zastrupitev s toksičnim alkoholom zato smo za inhibicijo ADH dodali začetnih 500ml 10% etanola, takoj smo konzultirali nefrologa, ki je uvedel zdravljenje s hemodializo. Rezultat analize krvi in urina je pokazal povišan nivo vsebnosti metanola in s tem je bila diagnoza potrjena. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. Nilam Patil, Emergency medicine practice: Toxic alcohols, 2010 (1-17) M. Možina, XL. Podiplomski seminar klinične toksikologije, 2012 (67-68, 84-85) Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:537. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:415 Randall C. Baselt, Ph.D., Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 6th ed., 2002 (406-410, 652-654) 242 Department of Plastic Surgery and Burns, University Clinical Centre Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana ABSTRACT Introduction. Doctrine of a burn disaster management is mostly organised and planned by military – sanitary authorities and civil disaster health care services. Regarding a disaster fire/burn plan, a Burn centre must be able also, by a law, to admit a group of fire/burn victims 24 hours a day. There is no exact consensus how much patients could be hospitalised. It depends to severity of burn trauma and other logistic circumstances. If a Burn centre seems to be overloaded, some triaged victims must be transported to other burn units. Nearly every five years we come across with a burned group hospitalisation and the last one is analysed. Methods. Six burned patients were admitted to a Ljubljana Burn centre, regard a dust explosion in a tyre factory (01.08.2005). At emergency – trauma ward they where triaged as one outpatient burn, three minor burns and two big burns. At start, they had been transported by ambulances of an urgent medical care service. By a rescue scheme it was still a micro level, where there was not a need for extra additional emergency support. In the University hospital all of trauma surgeons and anaesthetists were mobilised, as a plastic surgeon too. One patient was directed to an outpatient department, five of them were admitted to a Burn centre department. Two big burn patients were intubated and had entered a department through an intensive zone, where they stayed. They were monitored by an anaesthetist. Three minor burn patients had entered parallely a department through a non-intensive zone, where they were treated by a surgeon. Results. It must be stressed, that a double-lane enter of victims had shortened a time of acceptance. We had found too, a very good horizontal coordination in between a plastic surgeon and three anaesthetists. In surgical working process a plastic surgeon on call was mobilised for toileting and getting ready a patients for next day surgery. Also some ward nurses and scrub nurses were mobilised for additional help. Next day a primary surgery of major burns was done, while minor burns were operated in next five days. All burned victims survived. Conclusion. Burn centre must be ready for a group burn disaster. Outer vertical communication and inner horizontal action must be guaranteed with full responsibility and self sacrifice of a staff. If any step of a treatment scheme and surgical ladder is totally completed, an adequate final result is achieved. LITERATURE 1. 2. 3. Principles and practice of Burns management, John A D Settle, 1996; Total burn care, D N Herndon, 1996; Present clinical aspects of burns, M. Derganc, 1968; 243 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 SINHRONA ELEKTROKONVERZIJA PRI AKUTNEM MIOKARDNEM INFARKTU NA TEŽKO DOSTOPNEM TERENU V SNEŽNEM METEŽU – PRIKAZ PRIMERA SYNCHRONOUS ELECTROCARDIOVERSION IN A PATIENT WITH AN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN A REMOTE TERRAIN IN SNOW STORM – A CASE REPORT Gaudencio Lucas Triep, Sašo Rosič Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Tolmin, Prešernova 6/a, 5220 Tolmin Izvleček Prikazan je primer reševanja in oskrbe 66-letnega pacienta v zelo oddaljenem kraju in v slabih vremenskih razmerah. Pri pacientu, ki se v osnovi zdravi zaradi arterijske hipertenzije (AH), hiperholesterolemije in periferne arterijske obstrukcijske bolezni (PAOB), je nastal akutni miokardni infarkt (AMI) spodnje stene. Po oskrbi je bilo potrebno pacienta pripraviti na daljši transport za primarno PCI v Univerzitetni klinični center Ljubljana. Abstract This is a case report of a medical intervention and rescue of a 66-years old male patient in at a remote location and in extremely bad wether conditions. Patient with known arterial hypertension, hypercholesterolemia and peripheral areterial obstructive disease, suffered an acute myocardial infarction of inferior wall. After the first response medical teratement teh patient had to be prepared for a longer transportation for a primary PCI to University Clinical Centre in Ljubljana. UVOD V sklopu AMI pogosto nastanejo komplikacije v smislu motenj ritma, med katere spada tudi ventrikularna tahikardija (VT). Kot je znano, je pri VT, v kolikor je bolnik vitalno ogrožen (sist. tlak < 90 mm/Hg, motnje zavesti, znaki srčnega popuščanja), prva terapevtska izbira sinhrona elektrokonverzija (SEK). Zato je pri pacientu potrebna primerna sedacija in analgezija. Cilj SEK je stabilizacija pacienta. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Na ta dan je v celotni državi močno snežilo. Na Bovškem je preko dneva na posameznih predelih zapadlo tudi več kot 70 centimetrov snega in vozne razmere so bile zelo slabe. Ekipa NMP je bila glede na razmere prisiljena voziti skrajno previdno, a je kljub temu do pacienta prispela v 56 minutah od poziva. Ves čas vožnje je bila ekipa NMP v kontaktu s krajevnim zdravnikom, ki je preko mobilnega telefona sporočal stanje pacienta. Med čakanjem na ekipo je vzpostavil i.v. kanal, namestil 500 ml fiziološke raztopine ter spremljal vitalne funkcije. Pacient je prejel 500 mg acetilsalisilne kisline. Ob prihodu ekipe NMP smo pri pacientu ugotovili tahikardijo s širokimi QRS s frekvenco 210/min, RR 83/40, SpO2 70%, KS 9,1, frekvenco dihanja 18, GCS 15, koža je bila hladna in cianotična. Ker je bil pacient ogrožen zaradi VT, katere vzrok je pogosto AMI, smo se odločili za SEK. Pacientu smo aplicirali štiri litre kisika preko nosnega katetra. Posneli smo EKG in ga s pomočjo telemetrije posredovali dežurnemu kardiologu v CIM UKC Ljubljana. Dežurni kardiolog se je glede na izvid strinjal z odločitvijo urgentnega zdravnika. Po analgeziji s fentanylom 100 mg i.v. in sedacijo s 70 mg propovena i.v. smo opravili SEK z energijo 200 J. Uspeh je bil viden že po prvem poskusu, ko je srčna akcija preskočila v sinusni ritem. EKG izvid je kazal: sinusni ritem s frekvenco 80/min, intermediarno srčno os, DKB, inverzni T val v D2, D3 in aVF, Q zobec od V4 do V6 in denivelacije ST od V4 do V6. EKG posnetek smo ponovno posredovali dežurnemu kardiologu v CIM. Ta je glede na izvid svetoval aplikacijo 5000 i.e. Heparina i.v. ter takojšnji transport na primarno PCI v UKC Ljubljana. Po opravljeni SEK se je stanje pri pacientu postopoma izboljšalo. Oksigenacija je narasla na 96 %, krvni tlak se je normaliziral na 130/72, srčna akcija je postala ritmična, normokardna, 80/min, brez šumov, dihanje je bilo normalno slišno s frekvenco 18/min, koža rahlo bledikava, a topla. Pacient se je boljše počutil in transport prenesel brez posebnih komplikacij. Po skoraj dveh urah vožnje smo pacienta predali osebju katetrskega laboratorija, kjer so opravili primarno PCI s stentiranjem subtotalno okludirane LCX. Intervencija službe NMP Tolmin je do vrnitve na izhodišče trajala šest ur in 37 minut. Pacient je bil po prebolelem akutnem transmuralnem infarktu šesti dan iz bolnišnice odpuščen v domačo oskrbo. ZAKLJUČEK Z opisanim nismo želeli prikazati izjemno strokovnega primera, temveč predvsem posebnost terena, ki ga pokriva služba NMP ZD Tolmin. Omenjena intervencija je namreč od aktivacije do vrnitve na izhodišče trajala več kot šest ur in pol. Poleg težko dostopnih in oddaljenih krajev, slabo vzdrževanih in ozkih cest nam delo pogosto otežujejo slabe vremenske razmere. Zaradi velike oddaljenosti od sekundarne in terciarne ustanove je torej stabilizacija pacienta in priprava na daljši transport neizogibna in nujno potrebna. PRIKAZ PRIMERA V nedeljo, 24. 2. 2013 v jutranjih urah je 66-letni pacient F. B. I. z Bovškega zaradi močnega sneženja pred svojo hišo odmetaval sneg. Med tem je začutil splošno oslabelost in oblil ga je hladen znoj. Ob prihodu v stanovanje je odvajal tekoče blato in ob tem začutil močne bolečine v zgornjem delu trebuha. V mirovanju se mu je okoli poldneva pojavila topa tiščoča bolečina za prsnico, ki se je širila v levo roko. Glede na težave, ki jih je gospod navajal, so se svojci odločili za pomoč najprej zaprositi krajevnega zdravnika, ki tisti dan ni bil v službi, a stanuje blizu kraja dogodka. Ob prihodu je zdravnik ugotovil naslednje: RR 70/40, pospešen periferni pulz > 150/min, nizko oksigenacijo in splošno oslabelost pacienta. Glede na ugotovljeno je ob 14.46 uri nujno zaprosil za pomoč službo NMP ZD Tolmin, ki je ob 14.47 izvozila na omenjeno intervencijo. 244 245 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tabela 1. Prikaz glavnih težav tekačev obravnavanih na Internistični prvi pomoči v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana v letih 2006–2012. URGENTNI INTERNISTIČNI PRIMERI NA TEKAŠKIH PRIREDITVAH V LJUBLJANI IN OKOLICI (2006–2012) MEDICAL EMERGENCIES AT THE RUNNING EVENTS IN LJUBLJANA AND VICINITY (2006-2012) Klemen Žiberna*, Hugon Možina**, Miran Brvar*** *Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana ** Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana, *** Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana, UVOD V zadnjih letih smo priča naglemu dvigu priljubljenosti in množičnosti teka. Vsako leto se tekaških prireditev udeležuje več tekačev. Največje tekaške prireditve v Sloveniji, Ljubljanskega maratona, se je leta 1996, ko so prvič organizirali tekmovanje, udeležilo 673 tekačev, leta 2012 pa že kar 16302 tekača. Prav tako se množično povečuje tudi število vseh tekaških prireditev v Sloveniji. Sorazmerno s povečevanjem števila tekačev, bo naraščalo tudi število tistih, ki bodo med ali po tekaški prireditvi iskali zdravniško pomoč. Večina jih bo imela zgolj kakšne manjše dermatološke težave (npr. odrgnine, žulji ipd.), drugi bodo potrebovali pomoč zaradi lažjih poškodb (npr. zvini, udarci ob padcih ipd.), manjši delež tekačev pa bo imel zaplet, ki bo potreboval nekoliko obširnejšo medicinsko obravnavo. V prispevku bomo prikazali primere tekačev udeležencev tekaških prireditev v Ljubljani in širši okolici, ki so bili obravnavani na Internistični prvi pomoči (IPP) Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. VZROKI PRIHODOV NA INTERNISTIČNO PRVO POMOČ V UKC LJUBLJANA Retrospektivno smo pregledali prihode bolnikov na IPP Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani na dneve večjih tekaških prireditev v Ljubljani in bližnji okolici v letih 2006 do 2012. Ugotovili smo, da je v tem obdobju zdravniško pomoč na IPP poiskalo 17 tekačev, od tega je bilo 11 moških in 6 žensk, starih od 24 do 61 let (Tabela 1). Zavedamo se, da je število urgentnih internističnih primerov na tekaških prireditvah veliko večje, saj je tekačem nudena zdravniška prva pomoč že na sami prireditvi, prav tako pa tekači poiščejo pomoč pri svojem osebnem zdravniku ali v Splošni nujni medicinski pomoči v najbližjem zdravstvenem domu. Kolaps zaradi telesne aktivnosti Največ udeležencev tekaških prireditev je bilo obravnavanih na IPP zaradi kolapsa zaradi telesne aktivnosti. Skupaj smo obravnavali 8 bolnikov (47 % vseh obravnavanih), kar je primerljivo s podatki iz drugih raziskav, kjer je bil delež tovrstnih zapletov 32–59 % (1, 2). Bolniki so bili pripeljani zaradi omotice, vrtoglavice ali kratkotrajne izgube zavesti, ki se je leže hitro povrnila. V samem kliničnem statusu, razen blage hipotenzije, nismo našli posebnosti. V laboratorijski izvidih smo našli znake dehidracije in blage elektrolitske motnje, ena bolnica je imela tudi blago hipoglikemijo. V EKG zapisih ni bilo posebnosti. Vsi bolniki so prejeli tekočine (fiziološka raztopina, 5% glukoza) parenteralno, po katerih so v roku ene ure simptomi povsem izzveneli. Štirje bolniki so tekom obravnave ležali na monitorizirani postelji v 24-urni bolnišnici IPP-ja. Vsi bolniki so obravnavo zaključili na IPP, nobeden izmed njih ni potreboval nadaljnjega bolnišničnega zdravljenja. 246 Skupina Glavne značilnosti obravnavanih bolnikov Kolaps zaradi telesne aktivnosti - vrtoglavica, omotičnost, izguba zavesti - posturalna hipotenzija - dehidracija in elektrolitske motnje - hipoglikemija Število primerov 8 (47 %) Kardiološki vzroki - sum na akutni koronarni sindrom (bolečina v prsnem košu, dispneja) - motnje srčnega ritma (palpitacije) 3 (17 %) 2 (12 %) Gastroenterološki vzroki - hematemeza - okultna kri v blatu 2 (12 %) Mišično-skeletni vzroki - rabdomioliza 1 (6 %) Nevrološki vzroki - generalizirani tonično-klonični krči 1 (6 %) Kardiološki vzroki Sum na akutni koronarni sindrom Na IPP smo obravnavali 5 (29 % vseh obravnavanih) udeležencev tekaških prireditev zaradi kardioloških vzrokov. Trije udeleženci so bili napoteni na IPP zaradi suma na akutni koronarni sindrom. 27-letni moški je odstopil na maratonu zaradi težkega dihanja in bolečin v prsnem košu. Teden dni pred tekom je prebolel pljučnico. V EKG posnetku so bile vidne elevacije ST spojnice v prekordialnih odvodih, troponin ni bil povišan. Opravljena je bila urgentna koronarografija, ki je prikazala normalne koronarne arterije brez prisotnih lezij. Ultrazvok (UZ) srca je pokazal izrazito hipertrofijo levega prekata. 58-letnega moškega so pripeljali na IPP zaradi slabosti in tiščoče bolečine v prsnem košu s širjenjem v levo lopatico, ki se je pojavila po pretečenem maratonu. V EKG posnetku so bile prisotne denivelacije ST spojnice v levih odvodih, troponin je tekom obravnave na IPP blago porasel (do 0,16 μg/L) in je nato upadel. UZ srca je pokazal začetno motnjo diastolne funkcije. Bolnik je bil čez noč sprejet v 24-urno bolnišnico na opazovanje, parenteralno je prejemal fiziološko raztopino, težave so tekom noči izzvenele. 33-letni moški je bil pripeljan na IPP zaradi tiščanja v prsih in dispneje, ki sta se pojavila po pretečenih 42 km. V EKG posnetku so bili vidni inverzni T-ji v vseh glavnih odvodih, troponin je bil blago pozitiven (0,13 μg/L) in je tekom obravnave na IPP upadel. Bolnik je bil čez noč sprejet v 24-urno bolnišnico na opazovanje, parenteralno je prejemal fiziološko raztopino, težave so tekom obravnave izzvenele. Motnje srčnega ritma Dva udeleženca tekaških prireditev sta bila napotena na IPP zaradi motenj srčnega ritma. 53-letni moški, ki se je zdravil zaradi sladkorne bolezni, je bil obravnavan na IPP-ju zaradi palpitacij, ki so se mu pojavile po teku na 21 km. V EKG posnetku so bile vidne posamezne monomorfne ventrikularne ekstrasistole, troponin je bil blago povišan (0,12 μg/L). Tekom hospitalizacije v intenzivni enoti bolnik ni imel težav, na EKG monitorju niso zaznali malignih motenj ritma, UZ srca je bil v mejah normale. 41-letna ženska je bila pripeljana na IPP zaradi napada hitrega bitja srca med tekom na maratonu, zaradi katerega ni mogla več teči. V EKG posnetku je bila vidna supraventrikularna tahikardija (SVT) s fr. 130/min, ki se je po adenozinu le prehodno upočasnila. Tekom hospitalizacije smo uvedli antiaritmično terapijo z beta blokatorjem in propafenonom. Zaradi pogostih ponovitev epizod SVT, smo jo naročili še na elektrofiziološko preiskavo in morebitno ablacijo. Gastroenterološki vzroki Na IPP smo obravnavali dva tekača (12 % vseh obravnavanih) zaradi gastroenteroloških vzrokov. Oba sta bila pripeljana na IPP zaradi kolapsa in bruhanja črne vsebine. Hematest izbruhane vsebine je bil pozitiven. V EKG zapisu in laboratorijskih vrednostih ni bilo posebnosti. Pri obeh bolnikih je bila opravljena urgentna gastroskopija, ki je pokazala erozivni gastritis in bulbitis brez znakov aktivne krvavitve. Uvedli smo 14-dnevno zdravljenje z inhibitorjem protonske črpalke. 247 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Skeletno-mišični vzroki Na IPP smo obravnavali en primer tekača zaradi rabdomiolize. 41-letni moški je kolabiral med tekom na maratonu. Na samem prizorišču tekmovanja je parenteralno prejel fiziološko raztopino, po kakšni uri se je povsem ovedel. Ko je bil prepeljan na IPP, se je dobro počutil in je bil povsem brez bolečin. V EKG zapisu ni bilo posebnosti. V laboratorijskih izvidih so izstopali pozitiven troponin (0,23 μg/L), povišan kreatinin (134 μmol/L), kreatin kinaza (36 μkat/L) in mioglobin (3206 μg/L). Tekom hospitalizacije je prejemal fiziološko raztopino parenteralno, ledvična funkcija se je popravila, vrednosti encimov mišičnega razpada so se v treh dneh vrnile na normalo. Opravil je še UZ srca in koronarografijo, ki sta bili povsem v mejah normale. NESREČA TOPLOZRAČNEGA BALONA: ODZIV BOLNIŠNIČNE NUJNE MEDICINSKE POMOČI V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA – POGLED ANESTEZIOLOGA Nevrološki vzroki Na IPP smo obravnavali en primer tekačice, ki je med tekom doživela prvi epileptični napad. 27-letna ženska je bila pripeljana na IPP zaradi dveh napadov, ki so jih očividci opisali kot generalizirane toničnoklonične krče. Do sedaj je bila zdrava. Med pregledom je bila zaspana, vrtoglava, sililo jo je na bruhanje. V EKG zapisu ni bilo posebnosti, v laboratorijskih izvidih je bila prisotna hiperglikemija (12,6 mmol/L). Na IPP smo popravili hiperglikemijo, prejemala je tekočine parenteralno. Počutje se je v nekaj urah izboljšalo. Nadaljnje preiskave je opravila pri nevrologu. HOT AIR BALOON CRASH: HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE SERVICE'S RESPONSE IN UNIVERSITY MEDICAL CENTRE LJUBLJANA - VIEW OF AN ANAESTHESIOLOGIST ZAKLJUČEK V prispevku smo po vzročnih skupinah prikazali primere udeležencev tekaških prireditev, ki so bili obravnavani na IPP v UKC Ljubljana. Pri večini bolnikov je bilo potrebno zgolj simptomatsko zdravljenje, po katerem se je stanje hitro izboljšalo. Diagnostični izziv predstavlja predvsem izključevanje akutnega koronarnega sindroma, saj so blago povišane vrednosti troponina pogosto povišane pri tekačih na maratonu in niso znak srčno-žilnih bolezni (3, 4). Marko Žličar, Anita Mrvar Brečko, Dušan Vlahović Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana LITERATURA UVOD 1. 23. 8. 2012 se je na ljubljanskem Barju zgodila nesreča toplozračnega balona. V košari je bilo 32 ljudi. Nesreča je dodobra zaposlila vse segmente nujne medicinske pomoči, tudi osebje Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKCL), ki je bil glavna sprejemna bolnišnica za poškodovance. V prispevku želimo opisati izziv, ki ga je omenjena nesreča predstavila Centralnemu urgentnemu bloku (CUB) UKCL in analizirati naš odziv nanj. 2. 3. 4. Roberts WO. A 12-yr profile of medical injury and illness for the Twin Cities Marathon. Med Sci Sports Exerc. 2000 Sep;32(9):1549–55. Tang N, Kraus CK, Brill JD, Shahan JB, Ness C, Scheulen JJ. Hospital-Based Event Medical Support for the Baltimore Marathon, 2002−2005. Prehosp Emerg Care. Informa UK Ltd UK; 2008 Jan;12(3):320–6. Regwan S, Hulten EA, Martinho S, Slim J, Villines TC, Mitchell J, Slim AM. Marathon running as a cause of troponin elevation: a systematic review and meta-analysis. J Interv Cardiol. 2010 Oct;23(5):443-50. Shave R, Baggish A, George K, Wood M, Scharhag J, Whyte G, Gaze D, Thompson PD. Exercise-induced cardiac troponin elevation: evidence, mechanisms, and implications. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 13;56(3):169-76. 248 OPIS POTEKA DOGODKOV Prvo obvestilo o nesreči je v UKCL po načrtu obveščanja (2) prejel nadzorni travmatolog ob 8.00. V roku 10 minut so bili obveščeni: reanimacijski in nadzorni anesteziolog, glavna medicinska sestra Urgentnega kirurškega bloka, kirurgi plastiki, Služba UKC za odnose z javnostmi. Operacijski program je bil v dvoranah, kjer pacienti še niso bili uvedeni v anestezijo, prekinjen in osebje, ki se je s tem sprostilo, vpoklicano na pomoč v CUB. Sproščene operacijske dvorane so bile pripravljene in namenjene za uporabo kot nadomestni reanimacijski prostori. Vpoklicani so bili tudi krožeči specializanti, od doma in z drugih delovišč so prišle dodatne medicinske sestre in administratorke. Nadzorni anestezijski diplomirani zdravstvenik v CUB je pridobil dodatno opremo iz drugih ambulant. Javila se je tudi predstojnica Kliničnega inštituta za radiologijo in organizirala vse potrebno za hitro potekajočo slikovno diagnostiko, v CUB pa sta bila prisotna dva radiologa s prenosnima ultrazvočnima aparatoma. Obveščena sta bila tudi Zavod za transfuzijsko medicino in urgentni laboratorij. Tako je bilo ob 8.25 vse pripravljeno za sprejem velikega števila poškodovancev, vključno z desetimi življenjsko ogroženimi pacienti, ki jim v žargonu pravimo travmatološke reanimacije. Stekli so tudi dogovori s Splošnima bolnišnicama Novo mesto in Jesenice o sprejemu nekaj lažjih poškodovancev, obveščen je bil Univerzitetni klinični center Maribor, ker smo predvideli, da bomo zaradi preseganja prostorskih in drugih zmožnosti morali nekatere paciente po primarni oskrbi premestiti k njim. V skladu s tem so bila dana tudi navodila vodji intervencije na terenu, da naj vse težje poškodovane prepeljejo v UKCL. Prvi poškodovanec je prispel ob 8.37. Triažo je na vhodu za reševalce opravljal nadzorni anesteziolog. Pacienti so bili razporejeni v tri različne skupine: pacienti z lažjimi poškodbami, težjimi poškodbami in življenjsko ogroženi pacienti. Razporeditev je pravzaprav ustrezala standardni triažni klasifikaciji za množične nesreče (7), s to izjemo, da skupina umrlih ni bila prepeljana v bolnišnico. Prav tako smo v reanimacijske prostore usmerili vse poškodovance z opeklinami obraza, ker pri njih obstaja sum na opeklino dihal in potrebujejo takojšnjo anesteziološko oskrbo. 249 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Skupno je v UKCL prispelo 21 poškodovancev, od tega 7 v reanimacijske prostore, 7 v ambulanto za težke poškodbe in 7 v ambulanto za lahke poškodbe. Vsakemu poškodovancu v reanimacijskem prostoru sta bila dodeljena anesteziološki tim in kirurg. Po začetni oskrbi v CUB je bil odpeljan na slikovno diagnostiko, od tam pa neposredno v operacijsko dvorano v Centralni operacijski blok ali pa v enoto intenzivne terapije. S tem se je v CUB sprostil prostor za sprejem novega življenjsko ogroženega pacienta. Tudi vsakemu težje poškodovanemu je bil dodeljen kirurg. Te poškodovance je sistematično pregledoval tudi anesteziolog. Na ta način je bil vsak tak pacient deležen večdisciplinarnega pristopa, izboljšala pa se je tudi občutljivost retriažiranja (en pacient je bil prestavljen v skupino življenjsko ogroženih). Poškodovance z lažjimi poškodbami so pregledali kirurgi v ambulanti za lažje poškodbe. Eden od njih je bil zaradi potrebe po torakalni drenaži retriažiran v ambulanto za težje poškodbe, ostali so bili odpuščeni domov. Vse paciente z opeklinami je pregledala ekipa specialistov plastične kirurgije. Po sprejemu in začetni oskrbi vseh poškodovancev se je sestala ekipa vodilnih specialistov, ki so pretehtali prostorske in kadrovske zmožnosti naše ustanove in se dogovorili za premestitev dveh opečencev v opeklinski center UKC Maribor. V tem času sta bili že pripravljeni dve ekipi s polno opremo in ustrezno usposobljenostjo za sekundarni helikopterski transport. Tako smo lahko po odobritvi letov s strani Letalske policijske enote in Generalštaba Slovenske vojske izvedli oba transporta simultano v kratkem časovnem zamiku. Po identifikaciji večine poškodovancev in natančni oceni stanja je bila ob 12.30 sestavljena ekipa za pogovor s svojci, ki so jo sestavljali kirurg travmatolog, medicinska sestra in psihologi. Svojci so dobili vse v tistem trenutku znane informacije in psihološko podporo. Ob 12h je bila podana izjava za medije. ANALIZA ODZIVA BOLNIŠNIČNE NUJNE MEDICINSKE POMOČI Množična nesreča je po definiciji dogodek, ki predstavlja neravnovesje med številom poškodovanih ali nenadno obolelih in razpoložljivimi zdravstvenimi zmogljivostmi (3,7). Na področju delovanja Reševalne postaje UKCL je ocenjeno tveganje za nastanek množične nesreče na eno tovrstno nesrečo vsakega 3,6 leta (6). NAČRT UKREPANJA IN AKTIVACIJE Vsaka bolnišnica bi morala imeti za primer množične nesreče izdelan načrt. Ta pa je neučinkovit, če ga ne poznajo vsi zaposleni, katerih sodelovanje je v primeru množične nesreče predvideno (4). Kljub temu da v UKCL ni bilo organiziranega sistematskega izobraževanja o načrtu za primer množične nesreče, lahko rečemo, da se je osebje v primeru zgoraj opisane nesreče odzvalo strokovno, organizirano in učinkovito. Veliko pa je bilo odvisnega od iznajdljivosti, sposobnosti in izkušenj ključnih posameznikov. Pri tokratni nesreči je bilo srečno dejstvo, da se je zgodila v času, ko smo lahko takoj zagotovili primerno število osebja. Samoiniciativno so se javili tudi zdravniki drugih specialnosti, katerih znanje se je izkazalo za dobrodošlo. Na ključnih položajih so bili razpisani strokovnjaki, ki imajo obilo izkušenj in znanja in redno opravljajo delo na urgenci. Zato so lahko ukrepali hitro in strokovno ter z osebnimi iniciativami zakrpali marsikatero sistemsko luknjo. Poznavanje načrta za primer množične nesreče, ki je v času pisanja tega prispevka v prenovi, bo potrebno zagotoviti na vseh nivojih UKCL. Pri tovrstnih nesrečah se ne sme pozabiti na zgodnje obveščanje in vključevanje ključnih služb, potrebnih za ustrezno oskrbo ponesrečencev, ki se morajo prav tako v najkrajšem možnem času ustrezno organizirati: radiologije, laboratorija, preskrbe s krvnimi pripravki, v primeru zastrupitev pa tudi dežurnega toksikologa. Nesreča je spodbudila revizijo in pripravo seznamov vpoklica dodatnega osebja od doma, predvsem glede na bližino bivališča. Problem ostajajo komunikacijska sredstva za hitro aktivacijo, v poštev bi prišli osebni pozivniki, ki delujejo neodvisno od mobilnih telekomunikacijskih omrežij. Prav tako ostaja problem parkiranja dodatno vpoklicanega osebja v okolici UKCL. KOMUNIKACIJA V primeru opisane nesreče so problem predstavljala komunikacijska sredstva. Že na terenu ni bilo dovolj radijskih postaj za uspešno komuniciranje, ki je deloma potekalo preko osebnih mobilnih telefonov. Veza z bolnišnico je potekala preko redne telefonske linije, komunikacija znotraj bolnišnice pa preko internih fiksnih in prenosnih telefonov. Prenosnih telefonov je bilo premalo, pa tudi sicer je bilo včasih težko in zamudno dobiti vezo. V primeru naravne nesreče, ki bi poškodovala napeljave, pa bi lahko telefoni postali neuporabni, preobremenjenost omrežja pa lahko onemogoči tudi mobilne 250 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 komunikacije (4). V našem primeru je bila komunikacija mestoma otežena, predvsem nismo prejemali tekočih obvestil s terena, na terenu pa niso dobivali svežih informacij o možnostih sprejema poškodovancev. Tudi zato je verjetno eden od življenjsko ogroženih opečenih poškodovancev po spletu dodatnih nesrečnih okoliščin pristal v Splošni bolnišnici Celje, ki za njegovo zdravljenje ni ustrezna ustanova. Prav tako je bilo težko slediti gibanju vseh poškodovanih in sprotno obveščati ključne organizatorje zdravstvene oskrbe o bistvenih spremembah in predvidenih ukrepih, kar je nujno za uspešno in pravilno triažiranje (7). Za uspešno komunikacijo vseh udeleženih v omenjeni nesreči bi bile najbolj primerne radijske postaje, ki bi morale biti na voljo v zadostnem številu in imeti vnaprej predvidene radijske frekvence (4,5). Potrebno pa je zagotoviti ustrezno usposobljenost osebja za uporabo radijskih postaj in določiti protokol komunikacije, ki prepreči podvajanje in izpad informacij. TRIAŽA Triaža je bila izvršena na podlagi izkušenj triažerja, zato ni bil sistematično uporabljen noben triažni protokol. Kljub temu je bila izvršena strokovno dobro, saj je kasneje prišlo samo do dveh sprememb triažne skupine. Triažni prostor pa je bil premajhen in prenatrpan. Prav tako so se tako kot na terenu tudi tukaj obstoječi triažni lističi izkazali za neustrezne (1). Dobrodošla bi bila možnost ročnega ali elektronskega beleženja triažne odločitve in nato sistemskega (elektronskega?) sledenja gibanja in morebitnega retriažiranja pacienta. Seveda je lahko elektronski sistem vulnerabilen v primeru izpadov elektrike in mrežnih težav. V prihodnosti bo treba na nacionalnem nivoju razmisliti tudi o spremembi obstoječih triažnih lističev, v UKCL pa bomo morali v sklopu nove urgence že vnaprej določiti prostor za triažo v primeru množične nesreče (8). OPREMA ZA OSKRBO V primeru te nesreče so iznajdljivost in izkušnje ter solidarnost drugih ambulant omogočili zadostno količino opreme. Zaradi izkušenj pri omenjeni nesreči so trenutno v pripravi posebni kompleti za uporabo v primeru množične nesreče (9). Med obvezno opremo za primer množične nesreče pa spadajo tudi nedvoumne oznake ključnih oseb, najbolje v obliki fluorescentnih jopičev, ki niso potrebne samo na terenu, ampak tudi v bolnišničnem okolju (9). Oznake bo potrebno izdelati. SKRB ZA OSTALE PACIENTE – REDNA DEJAVNOST Za vse paciente, pri katerih sta se anestezija in operacija že začeli, je bilo poskrbljeno, noben član osebja jih ni zapustil. Težave bi se pojavile v primeru neugodnega časa množične nesreče, ko je veliko dežurnega osebja zaposlenega z nujnimi in malo manj nujnimi posegi. Tudi zato je potrebno poudariti, da je namen dežurne službe takojšnja pripravljenost za primer nujnih in neodložljivih zdravstvenih stanj, ne pa zagotavljanje »podaljška« rednemu delu. Za paciente, ki so v obravnavi (ambulantno ali hospitalno) v UKCL je potrebno tudi v času množične nesreče ustrezno poskrbeti, lahko pa se oskrba neogrožujočih stanj odloži. Predvsem je potrebno za te paciente poskrbeti tudi v primeru dodatne ogroženosti, recimo v primeru biološke ali naravne nesreče, ki bi ogrozila tudi stavbo UKCL (4). STROKOVNOST OSKRBE IN PREMESTITEV Vsi pacienti v omenjeni množični nesreči toplozračnega balona so bili v UKCL strokovno neoporečno oskrbljeni. Dva pacienta sta bila po predhodnem dogovoru s helikopterjem premeščena v UKC Maribor. Premestitvi sta potekali strokovno, hitro, brez zapletov in brez poslabšanja stanja poškodovancev. SKRB ZA SVOJCE IN OBVEŠČANJE JAVNOSTI UKCL nima primernega velikega prostora, kjer bi lahko ustrezno skrbeli za veliko število svojcev v primeru množične nesreče. Začasen prostor je bil v dani situaciji zgledno in hitro organiziran, poskrbljeno je bilo za ustrezno usmerjanje svojcev in dodeljeno jim je bilo osebje. Informiranje je potekalo v primernem času in ob primerni psihološki podpori. Medijem vstop v CUB ni bil dovoljen, saj bi s tem motili oskrbo številnih poškodovancev. Poskrbljeno pa je bilo za hitro in ustrezno obveščanje javnosti s strani odgovornih oseb. ZAKLJUČEK Zaključimo lahko, da se je UKCL strokovno ustrezno odzval na množično balonarsko nesrečo, z vsemi svojimi službami, vključno z reševalno postajo. Delo bolnišničnega dela nujne medicinske pomoči je 251 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 bilo opravljeno organizirano in strokovno neoporečno. Vendar se imamo za to zahvaliti temu, da se je nesreča zgodila v času, ko smo lahko ustavili precejšnji del rednega operativnega programa in s tem takoj zagotovili ustrezno število osebja ter dejstvu, da so bili ta dan na ključnih mestih razpisani strokovnjaki, ki imajo obilo izkušenj in znanja in redno opravljajo delo v CUB. Zato so lahko oskrbo hitro in strokovno organizirali, samoiniciativi nekaterih drugih pa gre zahvala, da je bilo pri roki vse potrebno. V izogib temu, da bi se izven ugodnega časa UKCL odrezal slabše kot tokrat, potekajo od nesreče dalje vse aktivnosti za zagotavljanje načrtov, opreme in usposabljanja zaposlenih za ravnanje v primeru množične nesreče. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 AKUTNI MIOKARDNI INFARKT Z DVIGOM VEZNICE ST V EKG ODVODIH SPREDNJE, STRANSKE IN SPODNJE STENE: PRIKAZ PRIMERA LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Poročilo o delovanju UKC Ljubljana ob množični nesreči »balonarska nesreča Ig 23.8.2012«, Ljubljana, 2012 Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah (ob nesrečah z večjim številom hudo poškodovanih ali življenjsko ogroženih nenadno obolelih oseb), verzija 1.1. Mestna občina Ljubljana, Ljubljana:2012 Hogan DE, Burstein JL General Concepts. V: Hogan DE, Burstein JL eds. Disaster Medicine. Lippincott Williams&Wilkins; Philadelphia 2007:1-11 Auf Der Heide E. Disaster response planning and coordination. V: Hogan DE, Burstein JL eds. Disaster Medicine. Lippincott Williams&Wilkins; Philadelphia 2007:95-126 Mass Casualty/Trauma event protocol. New York Centers for Terrorism Preparedness and Planning. New York 2006 Fink A. Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA 2008; 22:222-232 Frykberg ER. Triage: Principles and practice. Scandinavian Journal of Surgery 2005;94:272-278 Mass casualty management systems : strategies and guidelines for building health sector capacity. WHO; Geneva 2007 Chaffee MW, Oster NS. The role of hospitals in disaster. V: Ciottone GR ed. Disaster Medicine. Mosby Elsevier; Philadelphia 2006:34-42 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST ELEVATION IN ANTERIOR, LATERAL AND INFERIOR ECG LEADS: CASE REPORT Tomaž Podlesnikar*, Marko Gričar** *Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor ** Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Izvleček EKG je ključna preiskava pri bolniku s sumom na akutni koronarni sindrom. Akutna zapora leve descendentne koronarne arterije (LAD) se navadno kaže z dvigom veznice ST v EKG odvodih V1-V4, pogosto sočasno še v V5-V6, I in aVL. Pričujoči sestavek predstavlja primer bolnika, pri katerem se je ob akutni zapori LAD in dvigu veznice ST v I, V2-V6 pojavil tudi dvig ST veznice v II, III, aVF. Za takšno spremembo EKG morata biti izpolnjena 2 pogoja: dolga LAD, ki se ovija preko apeksa in prehranjuje dobršen del spodnje stene (t.i. "wrap around" LAD), in zapora LAD distalno od prve diagonalne veje. Ker je distalni del medprekatnega pretina (IVS) pri tej anatomski različici prekrvljen izključno preko LAD, je pogostejši zaplet akutnega miokardnega infarkta ruptura IVS. Abstract ECG is a crucial diagnostic tool in evaluation of a patient with suspected acute coronary syndrome. Acute thrombosis of left anterior descending coronary artery (LAD) usually causes ST elevation in ECG leads V1-V4, often accompanied by ST elevation in V5-V6, I and aVL. In the following article we present a clinical case of a patient, in whom acute occlusion of the LAD caused, in addition to ST elevation in I, V2-V6, ST elevation in II, III, aVF. In order for such an ECG change to occur 2 conditions have to be fulfilled: a long LAD that wraps around the apex and supplies blood to a substantial part of inferior wall (so called "wrap around" LAD) and distal LAD occlusion (after first diagonal branch). Since distal part of interventricular septum (IVS) in such anatomical variant receives blood supply exclusively from LAD, IVS rupture is a more common complication of acute myocardial infarction. UVOD EKG je ključna preiskava pri bolniku s sumom na akutni koronarni sindrom in mora biti posnet najkasneje v 10 min po prvem stiku bolnika z zdravnikom.1 Obravnava bolnika z dvigom veznice ST je urgentna in zahteva takojšen prevoz na perkutano koronarno intervencijo (PCI) v enega izmed intervencijskih kardioloških centrov. EKG odvodi nam pomagajo pri ugotovitvi mesta srčne ishemije in omogočajo sklepanje glede infarktne koronarne arterije.1,2 Akutna zapora leve descendentne arterije (LAD) se navadno kaže z dvigom veznice ST v odvodih V1-V4, pogosto sočasno še v V5-V6, I in aVL. Dvig veznice ST v EKG odvodih II, III in aVF kaže na akutno transmuralno ishemijo spodnje stene, ki jo praviloma povzročata zapori desne koronarne arterije (RCA) ali leve cirkumfleksne arterije (LCX).2 Pričujoči sestavek pa predstavlja primer bolnika, pri katerem se je ob akutni zapori LAD in dvigu veznice ST v I, V2-V6, pojavil tudi dvig ST veznice v II, III, aVF. 252 253 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PRIKAZ PRIMERA 58-letnega bolnika z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo, zdravljeno s peroralnimi antidiabetiki, smo februarja 2012 sprejeli v UKC Ljubljana zaradi akutnega miokardnega infarkta z dvigom veznice ST (STEMI) sprednje, stranske in spodnje stene. Približno 4 ure pred obiskom zdravnika je začutil tiščočo bolečino za spodnjim delom prsnice, ki se je širila na levo stran prsnega koša. Jakost bolečine je po VAS lestvici ocenil na 4/10. Podobno bolečino je v blažji obliki prehodno začutil že pred nekaj dnevi, do tedaj pa tovrstnih bolečin ni poznal in je bil telesno normalno zmogljiv. Ker bolečina ta dan ni minila, je obiskal zdravnika v lokalnem zdravstvenem domu. Ta mu je posnel EKG, v katerem je bil prisoten dvig ST veznice v I, II, III, aVF in V2-V6 (Slika 1). Zaradi suma na STEMI je prejel nitroglicerinsko pršilo pod jezik (2 vpiha), acetilsalicilno kislino 350 mg p.o., klopidogrel 600 mg p.o., heparin 5000 I.E. i.v., morfij 3 mg i.v. in tietilperazin 6.5 mg i.v. Po zdravilih je bolečina popustila, bolnik je bil urgentno pripeljan v kateterski laboratorij UKC Ljubljana za PCI. Invazivna srčna diagnostika je pokazala subtotalno zožitev leve descendentne koronarne arterije (LAD) na prehodu iz proksimalnega v srednji del, za odcepiščem prve diagonalne veje (D1). Šlo je za dolgo LAD, ki se je preko apeksa ovijala na spodnjo steno (t.i. "wrap around" LAD). Na ostalih venčnih arterijah ni bilo pomembnih zožitev. Opravljena je bila balonska predilatacija zožitve LAD in postavitev z zdravilom prevlečene žilne opornice. Bolnik je bil po posegu kardiorespiratorno kompenziran, brez bolečin v prsih, uvedli smo ACE zaviralec, beta zaviralec, dvojno antiagregacijsko zaščito in statin. V EKG so se razvili Q zobci v V2-V6, II, III in aVF, do odpusta je vztrajal tudi manjši dvig ST veznice v istoimenskih odvodih. Troponin I je bil najvišji v vzorcu krvi, odvzetem neposredno po PCI (43.9 μg/L), in je v nadaljnjem poteku zdravljenja upadal. Bolnika smo mobilizirali do hoje po hodniku in ga drugi dan po sprejemu za nadaljnjo poinfarktno rehabilitacijo premestili v matično regionalno bolnišnico. DISKUSIJA Leta 1992 je Sapin s sodelavci prvi objavil znanstveni članek o skupini bolnikov z akutnim miokardnim infarktom (AMI), povzročenim z zaporo LAD, in s sočasnim dvigom veznice ST v sprednjestenskih in spodnjestenskih EKG odvodih.3 Kasnejše raziskave so pokazale, da takšno EKG sliko srečamo v 6-16% STEMI zaradi tromboze LAD in da sta za to potrebna dva pogoja: dolga LAD, ki se ovija preko apeksa in prehranjuje dobršen del spodnje stene (t.i. "wrap around" LAD), in zapora LAD distalno od D1.3-6 Prvi pogoj je potreben, da lahko nastane transmuralna ishemija spodnje stene, ki povzroči dvig ST veznice v II, III in aVF, medtem ko distalna zapora LAD pomeni, da ishemija ne prizadene anterobazalnih delov levega prekata (LV). Pri proksimalnih zaporah LAD namreč ishemija anterobazalnih delov LV povzroči odmik vektorja ishemije navzgor, kar v spodnjestenskih EKG odvodih vidimo kot recipročni spust ST veznice. Tudi kadar imamo proksimalno zaporo anatomske variante "wrap around" LAD, vektor ishemije navadno kaže navzgor (spust ST veznice v II, III in aVF), oziroma se vektorja ishemije anterobazalnih delov LV in spodnje stene izničita, tako da posledično v II, III in aVF ne vidimo sprememb ST veznice.5,7 Mnoge raziskave v sklopu AMI so dokazale povezavo med številom EKG odvodov z dvigom veznice ST in velikostjo infarkta ter zgodnjo poinfarktno umrljivostjo.8-10 Vendar ima, kakor večina pravil v medicini, tudi to svoje izjeme. Ena takšnih je sočasni dvig ST veznice v sprednjestenskih in spodnjestenskih EKG odvodih pri AMI, povzročenim z zaporo LAD. Sasaki s sodelavci je namreč dokazal, da imajo bolniki s sprednjestenskim infarktom in dvigom veznice ST v II, III in aVF manjši obseg AMI (ugotovljenim ultrazvočno na podlagi indeksa krčenja LV) kot bolniki, pri katerih se ST veznica v odvodih spodnje stene zniža ali ne spremeni.5 Sadanandan s sodelavci je ugotovil, da je stopnja okvare (velikost sprednjestenskega AMI in disfunkcija LV) v neposredni povezavi s spremembami ST veznice v II, III in aVF, najhujša je pri spustu ST veznice, vmesna pri odsotnosti sprememb in najmanjša pri dvigu ST veznice.11 Spust ST veznice v II, III in aVF je bil praviloma povezan z zaporo proksimalne LAD (pred odcepiščem D1), odsotnost sprememb ST veznice v največji meri z zaporo srednjega dela LAD in dvig ST veznice z zaporo srednjega ali distalnega dela LAD. Pomemben vpliv "wrap around" LAD se kaže tudi pri prekrvavitvi medprekatnega pretina (IVS). Tega navadno v sprednjih dveh tretjinah prehranjujejo septalne veje LAD, v spodnji tretjini pa septalne veje RCA. IVS ima tako dvojni dotok krvi, ki ga varuje pred obsežnejšo nekrozo ob zapori ene izmed napajalnih arterij. Pri anatomski različici "wrap around" LAD pa distalni del IVS prehranjuje izključno LAD, zato se ob infarktu omenjene arterije razvije obsežnejša nekroza distalnega IVS, ki lahko privede 254 255 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 tudi do rupture IVS. Hayashi s sodelavci je ugotovil statistično pomembno višji odstotek ruptur IVS pri bolnikih z zaporo LAD, ki so imeli v EKG sočasno dvig ST veznice v sprednjestenskih in spodnjestenskih odvodih (prisoten pri 42,9% bolnikov rupturo IVS in le pri 3,6% ostalih bolnikov s sprednjestenskim infarktom).6 Celokupna incidenca rupture IVS pri bolnikih s sprednjestenskim AMI in sočasnim dvigom ST veznice v sprednjestenskih in spodnjestenskih odvodih je bila 47%, kar kaže na to, da je ruptura IVS pogostejši zaplet AMI ob prisotnosti "wrap around" LAD. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NESREČA Z BALONOM 23. 8. 2012: PREDBOLNIŠNIČNI POGLED ZAKLJUČEK Difuzni dvig ST veznice v anatomsko nasprotnih EKG odvodih pri bolniku z bolečino v prsih je značilen za perikarditis, vendar predstavljen primer dokazuje, da takšna EKG slika nastane tudi v sklopu AMI. Sočasni dvig veznice ST v sprednjestenskih in spodnjestenskih EKG odvodih lahko vidimo ob distalni zapori dolge "wrap around" LAD in je povezan z večjim tveganjem za nastanek rupture IVS. LITERATURA: 1. Noč M. Akutni koronarni sindrom. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna Medicina, četrta izdaja. Ljubljana: Literra Picta; 2011. p. 337-44. 2. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2009; 53(11): 1003-11. 3. Sapin PM, Musselman DR, Dehmer GJ, Cascio WE. Implications of inferior ST-segment elevation accompanying anterior wall acute myocardial infarction for the angiographic morphology of the left anterior descending coronary artery morphology and site of occlusion. Am J Cardiol 1992; 69(9): 860–5. 4. Tamura A, Kataoka H, Nagase K, Mikuriya Y, Nasu M. Clinical significance of inferior ST elevation during acute anterior myocardial infarction. B Heart J 1995; 74(6): 611–4. 5. Sasaki K, Yotsukura M, Sakata K, Yoshino H, Ishikawa K. Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1340-5. 6. Hayashi T, Hirano Y, Takai H, Kimura A, Taniguchi M, Kurooka A, Ishikawa K. Usefulness of ST-segment elevation in the inferior leads in predicting ventricular septal rupture in patients with anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005; 96(8): 1037-41. 7. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34(2) :389–95. 8. Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, Corsa AT, Jones MG, Grande P, et al. Use of initial ST-segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol 1988; 61(10): 749–53. 9. Mauri F, Gasparini M, Barbonaglia L, Santoro E, Grazia Franzosi M, Tognoni G, et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treatment by streptokinase (the GISSI trial). Am J Cardiol 1989; 63(18): 1291–7. 10. Hathaway WR, Peterson ED, Wagner GS, Granger CB, Zabel KM, Pieper KS, et al. Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. JAMA 1998; 279(5): 387–91. 11. Sadanandan S, Hochman JS, Kolodziej A, Criger DA, Ross A, Selvester R, et al. Clinical and angiographic characteristics of patients with combined anterior and inferior ST-segment elevation on the initial electrocardiogram during acute myocardial infarction. Am Heart J 2003; 146(4): 653-61. HOT AIR BALOON ACCIDENT ON 23.8.2012: PREHOSPITAL VIEW Milan Žnidaršič*, Andrej Fink**, Robert Hajdinjak*, Nedeljka Petrovič-Koren* *Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, , Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana ** Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana V četrtek, 23. 8. 2012 je ekipa PHE Ljubljana opravila eno najbolj zahtevnih reševanj v zgodovini službe. Nad Ljubljanskim barjem je zaradi močnega sunka vetra strmoglavil in zagorel zračni balon, v katerem je bilo 32 ljudi. V reševanje je bilo vključenih veliko ekip iz Ljubljane in okolice. Kljub številnim okoliščinam, ki so oteževale delo reševalnih ekip, smo po splošni oceni akcijo uspešno izpeljali, saj so bili vsi poškodovanci v bolnišnico pripeljani primerno oskrbljeni in hitro, razen štirih, ki so umrli že takoj ob nesreči. Odkrite pomanjkljivosti pa nam bodo koristile za načrtovanje tovrstnih ukrepanj v prihodnosti. NESREČA IN SPREJEM KLICA Na Ižanski cesti med Ljubljano in Igom se je 23. 8. 2012 ob 7:53 zgodila letalska (balonarska) nesreča. V bližini Iga, 200 metrov od odcepa za Mateno ob Ižanski cesti v smeri proti Igu, je strmoglavil toplozračni balon z 32 potniki. Vzrok nesreče je bil strižni veter pri tleh, zaradi česar je bilo onemogočeno upravljanje balona. Zaradi hitrega spuščanja je ob prvem udarcu košare ob tla iz nje vrglo 5 do 6 oseb. Zaradi dodatnega vzgona in sunkov vetra je balon nato dvignilo v zrak in odneslo v bližnje drevo. Obstaja domneva, da je pri tem poškodovalo dovod plina iz jeklenk do gorilnikov, zaradi česar je prišlo do hitrega iztekanja velikih količin plina, ki se je kmalu vžgal. Sunki vetra so balon in gorečo košaro s preostalimi potniki potiskali nekaj sto metrov v smeri proti Igu. Pri tem je iz košare balona padla ali poskakala večina potnikov. V košari so ostale 4 osebe, ki so podlegle poškodbam, še dve osebi pa sta pozneje umrli v bolnišnici. 16 oseb je bilo huje ranjenih in 12 lažje. Prvo informacijo o dogodku je sprejemni dispečer prejel s strani ReCO (112). Podana je bila informacija, da se je zgodila nesreča balona, poškodovanih naj bi bilo 5 oseb. Med obravnavo prvega klica je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana ob 7:54:50 uri prejel še klic priče dogodka, ki je povedala, da sta udeležena dva balona, 2 poškodovanca naj bi bila nezavestna in balon, na katerem je bilo 32 ljudi, naj bi gorel. Na podlagi prejetih informacij je sprejemni dispečer ocenil, da gre po vsej verjetnosti za množično nesrečo, zaradi česar je takoj aktiviral Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. AKTIVACIJA EKIP Ker je bilo že ob klicu jasno, da gre za hudo nesrečo, se je na kraj takoj odpravila večja ekipa: dva reanimobila, reševalec motorist ter vozilo urgentnega zdravnika z dodatnim zdravnikom in dvema medicinskima tehnikoma. Prvi je na kraj prišel motorist, kmalu za njim pa ostale ekipe, hkrati z gasilskimi vozili. Očividci, ki so stali na cesti, so po svoji presoji usmerili vozila na obe lokaciji, kjer so bili poškodovanci. Treba je vedeti, da tudi očividci niso poznali celotne razsežnosti nesreče, le približno lokacijo padca balona. Prvo ekipo, ki je prišla kmalu za motoristom reševalcem, so usmerili k poškodovancem, ki so se nahajali na zahodni strani, 200 metrov od Ižanske ceste. Bili so na močvirnatem travniku, obdanem z blatnimi jarki. Na tem mestu je bilo 5 poškodovancev. Očividci so povedali, da je na drugem mestu, 256 257 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 vzhodno od Ižanske ceste, še več poškodovancev in da tam tudi gori. Zdravnik je na podlagi teh podatkov razglasil, da gre za masovno nesrečo. To je bilo ob 8:10, torej 17 minut po padcu balona. Ekipa, ki je šla na vzhodno stran Ižanske ceste, se je že takoj soočila s prvo težavo, saj je gasilsko vozilo, ki je bilo pred njimi, zdrsnilo s kolovoza in ga zablokiralo. Opremo so morali ročno znositi na kraj, približno 300 metrov stran. Na tej lokaciji so ugotovili, da se poškodovanci (število takrat še ni bilo znano) nahajajo na zelo velikem območju, dolgem približno 200 metrov in širokem 150 metrov. Glavne težave, s katerimi smo se morali spopasti, so bile: - veliko število poškodovancev, - obsežnost prostora, kjer so bili razkropljeni (kilometer v dolžino, dve lokaciji) - slaba dostopnost in težak teren (ozke poti, blato, jarki, grmičevje) URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Vpoklic dodatnih kadrov: Na RP vpokličejo 8 ljudi, na SNMP ni bilo vpoklica. Redna dejavnost RP: 1 ekipa RP in 1 ekipa ZD Domžale. Ko so prihajali dodatni ljudje na delovno mesto, so se vključevali v redno delo. Nenujni prevozi so se predali zasebnemu podjetju. V času izvajanja aktivnosti se je opravilo 14 nujnih intervencij in prevozov. Redna dejavnost SNMP: V ambulanti je ostal 1 zdravnik in 3 medicinske sestre za opravljanje ambulantne dejavnosti in sprejemanje klicev. Zaradi izredne situacije in pomanjkanja osebja za redno delo na SNMP je pomagalo tudi osebje IPP, ki je prizadete paciente s SNMP prevzemalo brez predhodne diagnostike. Dinamika aktivacije in transporta: OSKRBA IN TRANSPORT POŠKODOVANCEV Nesreča 7:53 Odhod 1. reševalnega vozila 8:24 Vodenje: Zaradi načina, kako so ležali poškodovanci, smo razvili dve delovišči, ki sta imeli vsaka svojega vodjo zdravstvene oskrbe. Skupno vodenje pa je potekalo na vzhodni lokaciji, saj je bilo tam več poškodovancev. Tam so bili trije zdravniki SNMP, vodja izmene Reševalne postaje in pet zdravstvenih tehnikov. Zaradi velikosti prizorišča, razdrobljenosti in nepreglednosti je bilo vodenje logistično težavno. Komunikacija: Potekala je preko dispečerske službe in vodje izmene. En dispečer je koordiniral ekipe NMP, za komunikacijo po vertikali je skrbel vodja RP. Uporabljale so se lastne radijske zveze, na dveh kanalih. Stik z drugimi enotami NMP se je vzpostavljal preko telefonov. Težave: premalo prenosnih radijskih postaj, uporaba običajnih delovnih frekvenc, komunikacija preko telefonov je počasna in težavna. Triaža: Izvajala se je na kraju samem. Izpolnjenih je bilo 22 triažnih kartonov. Težave: hiter transport nekaterih poškodovancev, triažnih kartonov je bilo premalo, niso najbolj primerni. Na kraju je bilo torej striažirano 7 poškodovancev v I. kategorijo, 7 v II. in 8 v III. Po kasnejši analizi bi jih bilo 9 v I., 7 v II., 12 v III. In 4 v IV. kategoriji. Oskrba poškodovancev: Na zahodni lokaciji je bilo 5 poškodovancev, od tega dva z moteno zavestjo in oteženim dihanjem, en s hudimi bolečinami po celotnem telesu zaradi zlomov in kontuzij in dva z manjšimi poškodbami. Naknadno je na kraj prišla še ena poškodovanka iz vzhodne lokacije. Vodja se je odločil, da za oskrbo na tem delovišču ne potrebuje nobenih dodatnih ekip, saj je kmalu prispelo še dodatno reševalno vozilo. Potrebna so bila le reševalna vozila za transport poškodovancev. Vzhodna lokacija: Vodenje triaže in oskrbe poškodovanih na vzhodni lokaciji je prevzela zdravnica, ki je na prizorišče prispela prva. Kasneje se je pridružil še koordinator prevozov, ki je skrbel za odvoze po prioriteti poškodb. Težaven dostop (zaradi jarkov, blata, grmovja) ter velika razpršenost poškodovancev, ki je oteževala pregled nad dogajanjem, sta bili glavni težavi pri oskrbi. Vso opremo je bilo treba prenesti ročno zaradi slabe prehodnosti terena. Izdatno pomoč pri nadaljnji oskrbi primarno že triažiranih poškodovancev so nudile ekipe NMP iz okoliških regij, ki so bile večinoma usmerjene na vzhodno stran. Ob grozečem dežju je bil postavljen mobilni šotor, kjer so že oskrbljeni poškodovanci pod nadzorom medicinskega tehnika čakali na transport. Zaradi skokov iz gorečega balona (z višine med 3 in 5 metrov) so prevladovale poškodbe okončin ter prsnega koša ter opekline. Oskrbljenih je bilo 22 poškodovancev, med katerimi je bil tudi 8-letni deček s hujšimi opeklinami. Nudena je bila analgezija s sedacijo, tekočinska podpora, imobilizacija ter oskrba opeklin. Opravljeni sta bila dve hitrosekvenčni intubaciji pri politravmatiziranih z opeklino dihalnih poti. Na vzhodni strani so bile tudi edine žrtve nesreče - štiri zoglenela trupla v košari balona. Opravljen je bil primarni transport oskrbljenega poškodovanca s helikopterjem v SB Celje. Vključene ekipe NMP: V reševanju je sodelovalo je 25 ekip NMP, 2 helikopterja, 68 zdravstvenih delavcev, 12 zdravnikov. Iz PHE Ljubljana je bilo na kraju 15 vozil (vključno motor, vozilo urgentnega zdravnika in vozilo vodje izmene). Sodelovale so ekipe NMP: Kranj in Domžale (po 2 vozili), Škofja Loka, Logatec, Litija in Kočevje; Pacient d.o.o. s 4 vozili ter HNMP in GRS po en helikopter. Lokacija transporta: Določala se je po dogovoru med vodjo izmene, dispečerskim centrom, glavnima zdravnikoma in nadzornim travmatologom UKC. Težava: določanje lokacije transporta, predvsem glede helikopterjev (pravilna izbira bolnišnic). Prvi klic 7:54 Prihod 1. poškodovanca v UKC 8:37 Prihod motorista 8:03 Prvi val: 13 poškodovancev 8:40 Prihod 1. reanimobila 8:07 Drugi val poškodovancev 9:06 Objava masovne nesreče 8:10 Zadnji poškodovanec pride v UKC 9:31 Prihod 1. zunanje ekipe (Domžale) 8:24 Zadnji transport (v SB NM) 9:21 258 Zaključek intervencije: Po preverjanju števila poškodovancev vodstvo predbolnišnične NMP ob 10:50 razglasi zaključek intervencije. Celotna intervencija je trajala tri ure; zadnji poškodovanec je bil transportiran ob 9:21, torej v uri in pol od dogodka. Oskrbljeno in transportirano je bilo 28 ljudi, 4 so umrli na kraju dogodka (zogleneli v košari balona ob eksploziji plina). ZAKLJUČEK Po koncu intervencije na kraju nesreče se aktivnosti niso končale. Ekipe so se morale urediti, dopolniti opremo in se pripraviti na nadaljnje delo, saj mora naša služba tudi po taki akciji takoj delovati normalno. Vodstvo pa se je moralo udeležiti tiskovne konference, kjer je podalo izjavo za javnost, sledile so tudi individualne izjave za posamezne medije. V naslednjih dneh in tednih smo napisali poročila in opravili analize. Skupno mnenje je bilo, da je bilo reševanje uspešno. Poškodovanci so bili dobro oskrbljeni in hitro transportirani v bolnišnice. Posebej smo zadovoljni z odličnim sodelovanjem z ostalimi prehospitalnimi enotami, ki so se tudi izredno hitro odzvale na naše pozive. Kot zelo dobro smo ocenili sodelovanje z drugimi službami: gasilci, policisti in ostalimi sodelujočimi v reševanju. Ugodna okoliščina je bil čas dogodka, saj je ob tej uri na razpolago nadpovprečno število ekip NMP. Glavne težave so bile povezane z velikostjo prizorišča, saj je komunikacija na tako velikem področju močno otežena, s tem pa tudi nadzor nad potekom akcije. Druga težava je bila uporaba triažnih kartonov, ki so se izkazali za pomanjkljive, predvsem zaradi slabe preglednosti. Tretja težava pa je bila komunikacija z bolnišnicami, saj je prišlo do nekaterih nesporazumov o cilju transporta s helikopterji in pri obveščanju sprejemnih bolnišnic. Odkrite pomanjkljivosti bodo temelj za bodoče načrte in vaje. Za konec bi se v imenu PHE Ljubljana še enkrat želeli zahvaliti vsem ekipam, ki so sodelovale pri reševanju na terenu, tako medicinskim kot nemedicinskim. Uspešno izpeljano reševanje je zasluga vseh vas! LITERATURA: 1. Poročila, vključena v Analizo nesreče balona, URSZR pri MORS. 259 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 JE VSAKA SINKOPA RES SAMO SINKOPA? IS THERE MORE TO SOME SYNCOPES THAN MEETS THE EYE? Špela Baznik Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Izvleček Prehospitalna enota Ljubljana vsakoletno obravnava več kot 10.000 nujnih intervencij, od tega je v skoraj četrtini primerov aktiviran reanimobil z dvema reševalcema in zdravnikom. Velikokrat smo ob klicu o sinkopi v dilemi, kakšno prioriteto nujne intervencije določiti, tudi ni vedno takoj jasno, za kakšen vzrok sinkope gre, nemalokrat pa na samem kraju intervencije ugotovimo tudi pridružene poškodbe, kar je prikazano v primeru bolnice, ki smo jo obravnavali januarja letos. Abstract Prehospital unit Ljubljana annually handles more than 10.000 urgent interventions; in almost one fourth of those, an ambulance with two EMTs and a doctor is activated. When handling a syncope, we are often presented with a dilemma as to what priority of an urgent intervention to define, nor is it always clear what caused the syncope. Sometimes, additional trauma is diagnosed upon examination of the patient; a situation which is also described in the case of the female patient we treated in January of this year. IZHODIŠČE Sinkopa je prehodna izguba zavesti zaradi globalne hipoperfuzije možganov, ki jo zaznamujejo hiter nastanek, kratek čas trajanja in spontano, hitro in popolno okrevanje (1). V grobem ločimo tri vrste sinkop: refleksne, sinkope zaradi ortostatske hipotenzije ter kardiogene sinkope (1). Vsakodnevno na številko 112 in direktno telefonsko številko SNMP Ljubljana prejmemo več klicev o sinkopi in želji po takojšnji pomoči. Glede na kratko anamnezo po telefonu se odločimo za prioriteto nujne intervencije na terenu. Dispečerski sistem v Sloveniji ni povsod enak. V PHE Ljubljana dokončno stopnjo prioritete izvoza nujnega reševalnega vozila določi ali dispečer sam (ob povsem jasnem izvozu reanimobila) ali ob dodatni prevezavi klica zdravnik na SNMP. Večinoma izvoz reanimobila pri sinkopah ni potreben, če pa se zavest bolnika med kratkim telefonskim pogovorom z očividcem ne popravlja ali če je anamnestično jasno, da gre lahko za resnejšo bolezen (poškodba, kardiogena sinkopa, pljučna embolija, huda krvavitev, možganska kap), se takoj aktivira reanimobil. Vsekakor je čas do aktivacije reanimobila ob takih klicih zaradi samega pogovora z očividcem lahko tudi nekaj minut daljši, kar sicer škoduje statistiki in predolgim aktivacijskim časom reanimobila, je pa ob trenutni naravi dela na SNMP Ljubljana in dispečerskega sistema PHE Ljubljana logična poteza, saj izvoz reanimobila ob številnih klicih za nujno intervencijo vsakič ni niti mogoč niti smiseln. V letu 2012 je Reševalna postaja Ljubljana opravila 10.643 nujnih intervencij, od tega je bil izvoz reanimobila izveden v 2450 primerih, v 65 primerih pa so reševalci po prihodu na teren vpoklicali še zdravnika. Od skupno 2515 primerov je zdravnik kot glavno diagnozo na Protokolu za nujno intervencijo v 192 primerih opredelil sinkopo. Statistična obdelava Protokolov nujne intervencije (s pomočjo programa IRIS ZD Ljubljana) z glavno diagnozo sinkopa (vseh primerov 192) pokaže pomembno motnjo srčnega ritma pri 31 (16,1 %) 260 bolnikih (1 supraventrikularna tahikardija, 24 atrijskih undulacij ali fibrilacij, 4 ventrikularne ekstrasistole, 2 kompletna AV bloka), DKB pri 4 (2,1 %) bolnikih, LKB prav tako pri 4. Bolečina je bila prisotna pri 35 (18,2 %) bolnikih. Hipotenzija je bila izmerjena pri 24 (12,5 %) bolnikih (8 sistolni krvni tlak pod 80 mmHg, 16 sistolni krvni tlak med 80 in 99 mmHg), nižja oksimetrija (pod 91 %) pri 11 (5,7 %). Motnja zavesti je bila opisovana pri 43 (22,4 %) bolnikih (zmedenost 24, somnolenca 7, sopor 7, koma 5), GCS med 9 in 13 v 12 (6,2 %) primerih, GCS pod 9 v 11 (5,7 %). Uživanje alkohola je bilo prisotno v 11 (5,7 %) primerih, uporaba psihoaktivnih snovi v 2 (1,0 %). Večino bolnih (119; 62,0 %) so pripeljali na Internistično prvo pomoč ali na Urgentni kirurški blok UKC Ljubljana (15; 7,8 %), ostale pa so pripeljali na druge oddelke ali pa niso bili pripeljani (18; 9,3 %). PRIKAZ PRIMERA 84-¬letno gospo so svojci, potem ko so slišali, da je nekaj zaropotalo, našli na tleh v sobi z okrvavljenim nosom, bila je slabo odzivna. Po klicu na 112 je bila aktivirana ekipa PHE Ljubljana – reanimobil z dvema reševalcema in zdravnico. Ob prihodu na mesto dogodka se je gospa že pogovarjala, ležala je s hrbtom na tleh. Svojci so povedali, da je bila vsaj 5 minut nezavestna, gospa pa, da se ji je pred padcem stemnilo. Pred dogodkom je bila normalno pokretna, zdravila se je zaradi arterijske hipertenzije in hiperholesterolemije. Med primarnim pregledom je ekipa NMP ugotovila prosto dihalno pot, normalno slišno dihanje obojestransko, sat. 92 do 93 %, ritmično srčno akcijo s frekvenco 60/min brez jasnih šumov, mehak in neboleč trebuh, prsni koš in medenico brez znakov poškodbe, večjo razpočno rano na nosu, sledove krvi v ustih, GCS 14 (-1 točka: na zvok odpre oči). Ob odsotnosti motorike v spodnjih okončinah so ob nevrološkem pregledu ugotovili paraplegijo spodnjih okončin in odsotnost občutka za dotik v celoti pod nivojem Th4. Občasno je gospa spontano premaknila prste na desni nogi. Plantarni odgovor je bil obojestransko v ekstenziji. Gospa je spontano gibala z obema zgornjima okončinama, tožila je o bolečini v obeh ramenih, kjer pa jasnega znaka za poškodbo ni bilo videti. Gospo so imobilizirali s trdo vratno opornico in zajemalnimi nosili, vzpostavili intravenozno pot, posneli EKG. Gospa je prejela antiemetik tietilperazin in analgetik piritramid ter kisik prek nosnega katetra, oskrbljena je bila rana na nosu. Gospa je bila pripeljana v urgentni blok UKC Ljubljana, kjer so po ponovnem pregledu bolnice opravili rtg glave, nosu, vratne, prsne in ledvenokrižne hrbtenice, medenice s kolkoma in pc. Ugotovili so zlom nosne kosti in sum na svež zlom C5 in C7, zaradi česar so opravili še CT celotne hrbtenice in glave, kjer so ugotovili suspektni zlom v korpusu C4, napredovane degenerativne spremembe celotne hrbtenice, na nivoju C5/C6 dorzalni osteofit, ki je za 7 mm protrudiral v spinalni kanal in pomembno utesnjeval duralno vrečo in levi lateralni recesus. Na CT glave svežih sprememb ni bilo videti. Opravili so še MR vratne hrbtenice, ki je pokazala degenerativno spinozo spinalnega kanala z utesnitvijo duralne vreče na nivoju C5/C6 in znake mielopatije C5/C6 (Slika1). Gospa je v urgentni ambulanti uro in pol po prihodu prejela še metilprednizolon v visokem odmerku (3 g). Še isti dan je bila operirana, narejena je bila repozicija protrudiranih kompleksov in osteosinteza na nivoju C5-C7 s sprednjim pristopom. Gospa je bila po operaciji ekstubirana ter premeščena v Enoto za intentivno terapijo UKC Ljubljana. Čez 3 dni je bila potrebna še stabilizacija in anteriorna dekompresija poškodovane vratne hrbtenice. Po operaciji gospa ni več zmogla spontanega dihanja, potrebovala je vazopresorno in inotropno podporo, ob sepsi in pljučnici pa tudi antibiotično zdravljenje. Kljub vsemu podpornemu in vzročnemu zdravljenju je prišlo do multiorganske odpovedi, gospa je po dobrem mesecu dni po poškodbi umrla. ZAKLJUČEK Pogosto se šele po prihodu na kraj intervencije izkaže, da gre pri bolniku, pri katerem ob klicu na 112 ni bilo jasne slike, da bi lahko šlo za poškodbo, tudi za težjo poškodbo. V prikazanem primeru je bil klic na 112 sprva opisan kot ortostatska sinkopa, zaradi nekajminutne motnje zavesti se je aktiviral reanimobil. Ekipa NMP je na kraju intervencije ugotovila, da je pri gospe ob najverjetneje ortostatski sinkopi ob padcu prišlo tudi do poškodbe hrbtenjače in hudih nevroloških izpadov. Ob vsaki obravnavi sinkope je pomembno čimprej pridobiti čim več anamnestičnih podatkov ter natančno pregledati bolnika in ga pravilno oskrbeti že na samem kraju intervencije, da ne spregledamo pridruženih poškodb, ki lahko nastanejo ob sinkopi. 261 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE IN ZDRAVSTVENE TEHNIKE NURSES' PROGRAMME Slika 1. MR preiskava vratne hrbtenice, ki kaže utesnitev duralne vreče na nivoju C5/C6. Zahvala za pomoč pri pripravi prispevka: Said Al Mawed, Mateja Škufca Sterle, Andrej Gadžijev, Tomislav Mirković, Janez Peršak, Stanko Derajić. LITERATURA 1. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc J, Brignole M, Dahm J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). European Heart Journal. 2009; 30, 2631–2671. 262 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 OBRAVNAVA REDKIH NUJNIH STANJ V URGENCI S STALIŠČA ZDRAVSTVENE NEGE NURSING CARE OF RARE EMERGENCIES 264 265 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tabela 1. Primarni glavoboli in vzroki sekundarnega glavobola. REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z GLAVOBOLOM, BOLEČINO V PRSIH ALI TREBUHU RARE EMERGENCY CONDITIONS IN PATIENTS WITH HEADACHE, CHEST PAIN OR ABDOMINAL PAIN PRIMARNI GLAVOBOLI Migrena Tenzijski glavobol Glavobol v rafalih SEKUNDARNI VZROKI Vaskularni vzroki Petra Klemen Subarahnoidna krvavitev Intracerebralna krvavitev Subduralni/epiduralni hematom Možganska kap Možganska venska tromboza Temporalni arteritis Disekcija karotidne/vertebralne arterije Zravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Nujna medicinska pomoč, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Okužba CŽS Meningitis Encefalitis Možganski absces Oftalmološka stanja Glavkom Iritis Optični nevritis Okužbe zunaj CŽS Možganski tumor Benigna intrakranialna hipertenzija Zastrupitev z ogljikovim monoksidom Zdravila Nitrati/nitriti MAO inhibitorji Zloraba analgetikov Ostali vzroki Hipertenzija Hipoksija Hiperkapnija Hipoglikemija Izvleček Prispevek obravnava nekatera redka nujna stanja, na katera moramo pomisliti pri obravnavi bolnikov z glavobolom, bolečino v prsih ali bolečino v trebuhu, saj lahko ima spregledanje teh stanj in zakasnitev pri zdravljenju za bolnike resne ali usodne posledice. Sistemske okužbe Sinusitis Zobne okužbe Okužbe ušesa Abstract The article describes some rare emergency conditions which must be considered in the management of patients with headache, chest pain or abdominal pain, because misdiagnosis and delayed treatment can lead to serious or fatal consequences for the patient. UVOD Preobremenjenost urgentnih služb pri nas in v svetu postaja vedno večji problem. V situaciji, ko je urgentni zdravnik preobremenjen z obravnavo bolnikov, ki prihajajo zaradi nenujnih ali kroničnih težav, mora biti še posebej pozoren, da ne spregleda nekaterih sicer pogostih nujnih stanj, ki se kažejo z netipično anamnezo in klinično sliko, ali pa stanj, ki so redka, njihovo spregledanje, zakasnitev pri diagnozi in zdravljenju pa ima za bolnika usodne posledice. Prispevek obravnava samo nekatere, bolj »znane« primere takšnih redkih nujnih stanj. REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z GLAVOBOLOM Razdelitev in vzroke glavobolov prikazuje tabela 1. Pozorni moramo biti na vsakega bolnika, ki navaja spremembo v dosedanjem vzorcu glavobolov (prvi pojav hudega glavobola, najhujši glavobol doslej, stopnjujoča se bolečina tekom nekaj dni, pomembna razlika glede na prejšnje glavobole, navajanje pridruženih simptomov). Bistveno je, da ločimo primarni glavobol od sekundarnega in nujno stanje od nenujnega. Pri vsakem novonastalem glavobolu pri bolniku, starejšem od 50 let, moramo pomisliti na sekundarni vzrok, dokler ne dokažemo drugače (čeprav so še vedno pogostejši primarni glavoboli). Subarahnoidna krvavitev (SAH). Letna incidenca je okoli 7-9/100.000. Ponavadi prizadene bolnike med 35 in 65 letom. Gre za spontano krvavitev v subarahnoidni prostor, ki je posledica rupturirane anevrizme (v 75 %), arteriovenske malformacije (v 5 %) ali neznanega vzroka (v 20 %). Rizični dejavniki so kajenje, zloraba alkohola, arterijska hipertenzija in motnje koagulacije. Tveganje je tri- do petkrat večje, če so imeli ožji sorodniki SAH. Praviloma je glavobol hud, nenaden (nastane znotraj nekaj sekund do minut), tipična lokacija je v zatilju. Pri petini bolnikov se pojavi pri naporu. Obstajajo tudi primeri, ko je glavobol subtilen. Bolnik bruha ali ga sili na bruhanje. Skoraj polovica bolnikov ima ob pregledu normalni nevrološki status in normalne vitalne znake; pri ostalih ugotovimo motnje zavesti, krče, motnje vida ali nevrološke izpade. Pogosto so izraženi meningealni znaki. Podatki kažejo, da ima manj kot 25 % bolnikov, ki navajajo nenaden in najhujši glavobol doslej, dejansko SAH. Za diagnozo je potrebno opraviti CT. Če je izvid negativen, naredimo lumbalno punkcijo. Zdravljenje zajema 266 nevrokirurško oskrbo, vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka in možganskega pretoka, hidracijo, nimodipin (kalcijev antagonist, ki zmanjšuje vazospazem) ter protibolečinsko terapijo. Smrtnost je okoli 20-30%. Meningitis. Gre za akutno vnetje možganskih ovojnic, ki ga povzročajo bakterije (gnojni meningitis pnevmokok, meningokok, H. influenzae; serozni meningitis – B. burgdorferi, M. tuberculosis, leptospire), virusi, pa tudi glive in paraziti. Incidenca bakterijskih meninigitisov pri odraslih v razvitem svetu je 26/100.000 letno. Pri otrocih in v nerazvitih državah je višja. Rizični dejavniki so otitis, sinusitis, oslabljena imunost, splenektomija, alkoholizem, sladkorna bolezen, malignomi, poškodba glave in nevrokirurški posegi. Pogostost klopnega meningitisa (meningoencefalitisa) v zadnjih letih v Sloveniji je 200-370 primerov letno. Glavobol je hud in nastane naglo v zgodnjem obdobju bolezni. Kasnejši znaki so trd vrat, fotofobija, motnje zavesti, krči (20%) in nevrološki izpadi (20%). Bolnik ima praviloma vročino. Po koži lahko opazimo petehije (lahko samo na nekaj mestih ali sploh ne). Odsotnost vročine in trdega vratu ne izključujeta meninigitisa! Bolniki z virusnim meningitisom so manj prizadeti. Kadar vnetje zajame možganske ovojnice in možgansko tkivo hkrati, govorimo o meningoencefalitisu. Za diagnozo je potrebna lumbalna punkcija. Pri bakterijskem meningitisu je potrebno takoj začeti z empirično antibiotično terapijo, poleg tega damo deksametazon i.v. Pri sumu na herpetični meninigitis damo aciclovir iv. Pri meningokoknem meningitisu je potrebna profilaksa oseb, ki so bili z bolnikom v kontaktu (rifampicin ali ciprofloksacin). Intrakranialna venska tromboza. Tromboza možganskih ven in duralnih venskih sinusov je redka. Incidenca je okoli 0,3-0,4/100.000 letno. Vzroki so nosečnost, porod, oralni kontraceptivi, poškodbe glave, dehidracija, motnje strjevanja krvi, malignomi, kronične vnetne bolezni in po lumbalni punkciji. Simptomi se razvijajo znotraj nekaj dni do tednov. Pojavi se glavobol, bruhanje, krči, lahko motnje vida, žariščni nevrološki znaki in papiledem. Za diagnozo je potrebna CT- ali MR- venografija. Koristno je določanje D-dimerja. Zdravljenje je antikoagulantno ali simptomatsko. Smrtnost je okoli 10 %. Temporalni arteritis. Večinoma nastane pri bolnikih, starejših od 50 let, pogosteje pri ženskah. Incidenca je 15-30/100.000 letno. Bolniki navajajo novonastali glavobol, ki traja nekaj tednov, je hud in utripajoč, največkrat v frontotemporalnem predelu. Ostali simptomi in znaki so klavdikacija čeljusti in občutljiva ter slabše pulzirajoča/nepulzirajoča temporalna arterija. Najbolj resna komplikacija je izguba 267 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 vida (zaradi ishemičnega optičnega nevritisa), zato je treba z zdravljenjem pričeti takoj. Pri diagnozi je pomembna biopsija prizadete arterije, značilna je tudi povišana sedimentacija (nad 40). Zdravimo z glukokortikoidi. Zdravljenje je odvisno od klinične prizadetosti bolnika. Pri tenzijskem pnevmotoraksu je potrebna takojšnja igelna punkcija (v 2.-3. medrebrnem prostoru v medioklavikularni liniji), ki ji sledi torakalna drenaža (4.-5. medrebrni prostor v sprednji aksilarni liniji). REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z BOLEČINO V PRSIH REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLEČINE V TREBUHU Vzroki za bolečino v prsih (pogosta in redka stanja) so prikazani v tabeli 2. Tabela 2. Vzroki bolečine v prsih. Tabela 3. Vzroki bolečine v trebuhu. Osteomuskularna bolečina Perikarditis Ruptura požiralnika Ishemija srčne mišice Miokarditis Gastritis Pljučna embolija Plevritis Herpes zoster Pljučnica Disekcija aorte Anksioznost Spontani pnevmotoraks Refluks / spazem požiralnika Tietzejev sindrom (kostohondritis) Disekcija aorte. Gre za natrganje dela aortne stene, ki povzroči, da kri vdre med posamezne plasti žilne stene in jih razdvoji. Kadar disekcija pretrga vse plasti, govorimo o rupturi. Glavni dejavnik tveganja je arterijska hipertenzija. V klinični sliki ugotavljamo hudo, ostro, »trgajočo« bolečino, slabost, bruhanje, v okoli 10 % pride do sinkope, v okoli 15 % primerov se pojavijo nevrološki simptomi. Pri prizadetosti ene ali obeh a. subklavij (v okoli 20 %) pride do razlike v krvnem tlaku na zgornjih okončinah. Pri proksimalni disekciji lahko pride do prizadetosti ustij koronark in do ishemičnih sprememb v EKG. V diagnostiki naredimo ultrazvok, rentgenogram prsnega koša (razširjen mediastinum), CT, MR, kontrastno aortografijo. Cilj predbolnišničnega zdravljenja je zniževanje krvnega tlaka (ciljna vrednost je 100/60 mmHg) in srčne frekvence (na 60-80/min). Temeljno zdravilo je beta blokator i.v. Potrebna je analgetična terapija. Dokončno zdravljenje je kirurško, pri nezapleteni disekciji tipa B pa konzervativno. Miokarditis. Je vnetje srčne mišice, ki ga povzročajo virusi, bakterije, paraziti, toksini, zdravila ali imunološke reakcije. Klinična slika je odvisna od stopnje prizadetosti srčne mišice. Bolniki imajo tiščočo bolečino v prsih, palpitacije, lahko tudi vročino, bolečine v mišicah in glavobol. V hudih primerih se pojavi srčno popuščanje ali nenadna smrt. Bolezen včasih poteka blago in mine neopaženo. EKG je normalen ali kaže nespecifične spremembe. Srčni encimi so zvišani. Ehokardiografija ne kaže specifičnih sprememb. Novejše preiskave temeljijo na označenih antimiozinskih protitelesih, ki se kopičijo v prizadetih miocitih. Zdravljenje je simptomatsko, pri bakterijskih miokarditisih damo antibiotike. Perikarditis. Gre za vnetje osrčnika, ki je idiopatsko ali nastane kot posledica okužbe, malignomov, zdravil, revmatskih obolenj, obsevanja, uremije, miksedema ali postinfarktno. Značilna je ostra, zbadajoča bolečina v prsih, ki se širi v vrat, hrbet, levo roko in se poslabša pri premikanju ali dihanju. Najhujša je v ležečem položaju in se zmanjša, če bolnik sedi in se nagne naprej. Najpomembnejši fizikalni znak je perikardialno trenje , ki ga najbolje slišimo na levem spodnjem robu prsnice ali apikalno, kadar bolnik sedi in je nagnjen naprej. V EKG ugotovimo difuzne elevacije ST spojnice, kasneje pa difuzne negativne T valove. Za diagnozo je potrebna ehokardiografija. V primeru pridruženega miokarditisa so povišani srčni encimi. Zdravljenje je odvisno od vzroka. Večina bolnikov z idiopatskim ali virusnim perikarditisom ima nenevarni potek, ki mine v dveh tednih; pomagajo nesteroidni antirevmatiki. Spontani pnevmotoraks. Gre za nabiranje zraka v plevralni votlini med parietalno in visceralno plevro. Primarni spontani pnevmotoraks nastane pri mlajših odraslih brez pljučne bolezni, je blažji in praviloma ne povzroči tenzijskega pnevmotoraksa. Incidenca je 7-10/100.000 (pri mlajših moških kadilcih, ki so vitki in višji od 193 cm, pa celo 200/100.000). Sekundarni spontani pnevmotoraks nastane pri bolnikih z znano boleznijo pljuč (najpogosteje KOPB) in povzroči hujšo klinično sliko. Incidenca je 26/100.000. Simptomi so odvisni od velikosti pnevmotoraksa, hitrosti nastanka in osnovnega vzroka. Večina bolnikov ima ostro bolečino na strani pnevmotoraksa. Obsežni pnevmotoraks, zlasti pri bolnikih s KOPB, povzroči dispnejo, tahikardijo, hipotenzijo in hipoksijo. Na strani pnevmotoraksa je dihanje neslišno ali slabo slišno. Diagnozo potrdimo s pomočjo CT, rentgenograma prsnega koša in ultrazvoka pljuč. 268 Stanja, ki povzročajo bolečino v trebuhu, in njihovo lokalizacijo prikazuje tabela 3. DIFUZNA BOLEČINA: anevrizma aorte, zgodnja faza apendicitisa, ileus, dibetična ketoacidoza, gastroenteritis, mezenterična ishemija, odtegnitev narkotikov, pankreatitis, perforacija črevesja, peritonitis, volvulus DESNI ZGORNJI KVADRANT: žolčne kolike, holecistitis, holangitis, LEVI ZGORNJI KVADRANT: ulkus želodca, gastritis, hepres zoster, retrocekalni apendicitis, hepatitis, hepres zoster, ishemija ishemija miokarda, pljučnica, pankreatitis, pljučna embolija, miokarda, perforacija ulkusa dvanajstnika, pljučnica, pljučna ruptura vranice embolija DESNI SPODNJI KVADRANT: aortna anevrizma, apendicitis, Chronova bolezen, divertikulitis slepega črevesja, ektopična nosečnost, endometrioza, herpes zoster, vkleščena invinalna hernija, ishemični kolitis, Meckelov divertikulitis, ruptura ovarijske ciste, torzija ovarija, pelvično vnetje, absces psoasa, enteritis, torzija testisa, kamni v sečevodu LEVI SPODNJI KVADRANT: aortna anevrizma, divertikulitis, ektopična nosečnost, endometrioza, herpes zoster, vkleščena ingvinalna hernija, ishemični kolitis, ruptura ovarijske ciste, torzija ovarija, pelvično vnetje, absces psoasa, enteritis, torzija testisa, kamni v sečevodu Mezenterična ishemija. Je nujno stanje, ki nastane kot posledica tromboze ali embolije a. mesenterice superior (70%), tromboze mezenterične vene (5%) ali zmanjšane prekrvavitve pri zmanjšanem srčnem iztisu (20%). Na diagnozo moramo pomisliti pri starejših bolnikih, bolnikih z atrijsko fibrilacijo ali srčnim popuščanjem. Incidenca je okoli 90-200/100.000. Značilna je huda bolečina v trebuhu, ki ni v sorazmerju z ugotovitvami pri kliničnem statusu, in hipovolemija, ki vodi v šok. Bolniki bruhajo, nekateri imajo tudi drisko. V približno polovici primerov se že nekaj dni prej pojavi blažja bolečina. Pri laboratorijskih preiskavah ugotovimo zvišane levkocite in metabolno acidozo. Za diagnozo potrebujemo CT angiografijo. Glavni življenjsko ogrožajoči komplikaciji sta septični peritonitis in multiorganska odpoved, kar je posledica širjenja mikroorganizmov iz odmrle črevesne stene. Zdravljenje zajema nadomeščanje tekočin, antibiotike in po potrebi heparin. Potrebna je kirurška odstanitev odmrlega črevesja. Prognoza je slaba. Perforacija gastrointestinalnega trakta. Pri predrtju stene želodca, dvanajstnika, tankega ali debelega črevesja pride vsebina iz prebavil v trebušno votlino, kar povzroči nastanek peritonitisa. Vzroki so peptični ulkus, apendicitis, karcinom, divertikulitis, kronična vnetna črevesna bolezen, ishemija a.mesenterice superior, poškodba trebuha. Pojavi se nenadna huda bolečina na mestu perforacije, ki je konstantna in se poslabša s premikanjem ali globokim dihanjem. Sčasoma se razširi na ves trebuh. Bolnik bruha, je bled, tahikarden, hipotenziven. Pri kliničnem pregledu ugotovimo občutljivost trebuha in defans. Po nekaj urah se razvije difuzni peritonitis z distenzijo trebuha in neslišno peristaltiko. Diagnozo potrdimo s pomočjo rentgenske slike (prosti zrak pod prepono – ni nujno!) ali CT. Večinoma je potrebno takojšnje kirurško zdravljenje. V okviru NMP nadomeščamo tekočine in damo opiatne analgetike. Ruptura anevrizme abdominalne aorte. Pogostost anevrizme trebušne aorte (> 3 cm) pri bolnikih nad 50 let je 3 %, pogosteje pri moških. Pomembna je genetska nagnjenost. Ponavadi poteka asimptomatsko in jo ugotovimo naključno pri ultrazvočnem pregledu. Tveganje za rupturo pri anevrizmi, manjši od 5,5 cm, je 1% letno, medtem ko je pri anevrizmah, večjih od 6 cm, 25% letno. Večje tveganje za rupturo je pri povišanem krvnem tlaku in kadilcih. Pri rupturi anevrizme nastane intermitentna ali stalna bolečina v trebuhu, ki se širi v hrbet ali dimlje (ne zamenjati z ledvičnimi kolikami!), in šok. V okviru NMP nadomeščamo tekočine (vzdržujemo sistolični krvni tlak < 100 mmHg) in damo analgetike. Potrebnen je takojšen kirurški poseg. Pri zdravljenju je smrtnost 40%, sicer pa 100%. Torzija testisa. Torzija lahko nastane kadarkoli, je pa najpogostejša med 11 in 30 letom. Letna incidenca pri moških, mlajših od 25 let, je 1/4000. Torzija nastane zaradi nenormalne fiksacije testisa 269 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 znotraj tunike vaginalis. Kaže se z nenadno bolečino v testisu, ki povzroči nelagodje pri hoji, bolečino v spodnjem delu trebuha, navzeo in bruhanjem. Mladi fantje lahko imajo nespecifično bolečino, ki se kaže kot gastroenteritis. Pri vsakem moškem z bolečino v spodnjem delu trebuha moramo pomisliti na torzijo testisa! Testis je občutljiv, topel in otekel, leži višje, včasih prečno. Zelo specifičen test za torzijo testisa je enostranska odsotnost kremastrovega refleksa. Zdravljenje je kirurško. V poštev pride ročna detorzija prizadetega testisa. Posledica nezdravljene torzije je infarkt testisa in neplodnost. ZAKLJUČEK Redkih stanj, s katerimi se lahko srečamo pri obravnavi urgentnih bolnikov, je veliko. Članek obravnava samo najbolj prepoznavne. Vodilo pri obravnavi vsakega bolnika naj bo njegova prizadetost. Čeprav izključimo vse »pogoste« vzroke, moramo vedno pomisliti tudi na tiste redkejše, ki so lahko v primeru, če jih spregledamo, za bolnika usodni! REDKI VZROKI NENADNE SRČNE SMRTI SUDDEN DEATH IN PATIENTS WITHOUT STRUCTURAL HEART DISEASE Matej Mažič LITERATURA 1. 2. 3. 4. Tintinalli JE, Strapczynski JS, Ma OJ, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 7th ed. New York: Mc Graw-Hill Companies; 2011. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice, 6th ed. Mosby Elsevier; 2006. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, eds. Oxford Handbook of Emergency Medicine, 8th ed. New York: Oxford University Press; 2010. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, et al. Applying the international classification of headache disorders to the emergency departments: an assessment of reproducibility and the frequency with which a unique diagnosis can be assigned to every acute headache presentation. Ann Emerg Med 2007; 49:409-19. Zdravstveni dom Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva 5, 3000 Celje Izvleček Nenaden, nepričakovan srčni zastoj prizadene predvsem bolnike z znano ali še neodkrito koronarno srčno boleznijo. Vendar so strokovnjaki postali pozorni tudi na tiste nenadne srčne smrti, ki so se manifestirale na strukturno povsem zdravih srcih. Te so najpogosteje prizadele mlade ljudi, v aktivni fazi življenja, ki so bili do dogodka povsem zdravi. Najpogostejši vzroki so bili Long QT sindrom, Brugada sindrom, WPW sindrom, kateholaminsko inducirana VF, torsade de point in še nekatere druge zelo redke, v prispevku le omenjene bolezni. Z razvojem magnetnoresonančne tehnologije in genetskega testiranja bomo v prihodnje dobršen del tudi za zdaj nepojasnjenih srčnih zastojev v bodoče raziskali in indentificirali vzrok. Abstract Sudden unexpercted cardiac death generally occurs in persons with known or previously unrecognized heart disease. However, it has become evident that it occurs often enough in patients without any identifiable structural abnormallity to warrant the cardiologist attention. Mostly, it concern young, active and otherwise healthy individuals. Although mechanical cardiac function may seem normal, such patients might have certain discrete anatomic abormalities, unidentifiablewith current investigantional tools. Possibly in the future, with development of newer and more sophisticated tools (magnetic resonance, positron emission tomography, genetic testing), some or all cases of »idiopatic« ventricular fibrillation must be redefined as having specific genetic and/or anatomic bases. UVOD Nenadna srčna smrt pomeni klinični sindrom, za katerega je značilen nenaden kolaps z izgubo zavesti in izgubo tipnih centralnih pulzov. Pojavi se nenadoma, brez predhodnih opozorilnih znakov, v redkih primerih pa znotraj ene ure od morebitnih opozorilnih znakih. Epidemiologija in etiologija nenadne srčne smrti Nenadna srčna smrt najbolj prizadene ljudi z predhodnim obolenjem srca in ožilja, v 80% vseh bolnikov najdemo poprej ishemično bolezen srca. 50% teh bolnikov zaradi nje tudi umre, v kar 25% pa je nenadna srčna smrt prvi znak koronarne bolezni. V približno 5% vseh bolnikov z nenadnim srčnim zastojem pa ne najdemo znakov organskega obolenja srca. Vendar tudi pri teh 5% bolnikov jih v veliki večini (90%) pri avtopsiji najdejo zanke klinično neprepoznavne organske bolezni srca (miokarditisi, kardiomiopatije, ishemična bolezen srca). V ostalih, torej desetini bolnikov, pri katerih ni znakov organskega obolenja, pa je najverjetneje vzrok motnja v elektrofiziologiji srca. V veliki večini primerov (približno 80-90%) nenadne srčne smrti je kot zastojna motnja srčnega ritma prisotna ventrikularna fibrilacija. Njeno incidenco je izjemno težko oceniti, saj velika večina bolnikov z nenadnim srčnim zastojem v času nenadne srčne smrti ni monitorizirana. 270 271 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Glede na patoanatomski substrat oz. prisotno strukturno srčno bolezen delimo vzroke nenadne srčne smrti na tiste, ki so povezane z ishemično boleznijo srca, brez ishemične bolezni srca in bolezni izven srca. Natančnejši pregled opisuje spodnja tabela. Tabela 1. Etiologija srčnega zastoja glede na strukturno bolezen srca. Miokardni infarkt Ishemična bolezen srca Embolus v koronarni arteriji Spazem koronarne arterije Kardiomiopatije Bolezni zaklopk Neishemična bolezen srca Miokarditis Aritmogena displazija desnega ventrikla Tamponada osrčnika Pljučna embolija Aritmogenost zdravil Bolezni oz. stanja izven srca Obstrukcija dihal Kanalopatije (long QT, Brugada sy, short QT,…) Commotio cordis in druge Tabela 2. Etiologija nenadne srčne smrti pri mladih atletih. Med sprožilne dejavnike prištevajo akutno ishemijo miokarda, elektrolitski disbalans, acidobazni disbalans, interakcije ali nezaželjeni učinki zdravil, neurohumuralno neravnovesje, stres, alkohol, psihoaktivne substance, ipd. Poleg znanih rizičnih faktorjev (moški spol, kajenje, debelost, diabetes, telesna neaktivnost, predhodni koronarni dogodek, zmanjšana funkcija levega prekata, epizode VT, AF in elektrofiziološki parametri – QTc, disperzija QT, variabilnost srčne frekvence, oblike T vala, senzitivnost barorefleksa,…), opisujejo tudi nove potencialno rizične faktorje za nastanek nenadne srčne smrti (mitohondrijski defekti, citokini, CRP, troponin, molekularni markerji – subtipi beta receptorjev, ionski kanali – enojni nukleotidni polimorfizmi, temperatura, perfuzijski vzorci in turbulenca srčne frekvence). Motnje nastanka in prevajanja srčnega impulza so znani štirje mehanizmi: Moten avtomatizem: vlakna, ki so sposobna avtomatizma, imajo tem nižjo frekvenco spontanih depolarizacij, čim nižje v prehodnem sistemu ležijo. Najvišjo frekvenco ima torej sinusni vozel. V normalnih razmerah se tu sproži depolarizacijski val, ki depolarizira srce še preden bi kak nižje ležeči center dosegel svoj prag. V bolezenskih pogojih se to spremeni in lahko kakšno nižje ležeče vlakno prevzame vlogo »vodiča«; možno je tudi, da pride do ionskega puščanja – spremembe v potencialu – membrane in spontanega proženja impulzov v vlaknih, ki tega sicer niso zmožna. Prožena aktivnost pomeni predčasni nastanek akcijskih potencialov, ki pa za razliko ob motenega avtomatizma ne nastanejo spontano. Odvisni so od predhodnega akcijskega potenciala, ki mu v fazi repolarizacije ali takoj po njej, sledi nihanje membranske napetosti. Če nihanje doseže prag, se sproži nov, predčasen akcijski potencial. Glede na lokacijo takšnega ektopičnega žarišča, proženo aktivnost prepoznamo kot ventrikularne ali supraventrikularne ekstrasistole. »reentry fenomen«. V normalnih razmerah se depolarizacijski val razširi iz SA v AV vozel in naprej po prevodnem sistemu, dokler niso vsa vlakna depolarizirana. Takrat impulz ugasne. Če pa po prvem deloparizacijskem valu ostane skupina vlaken nedepolariziranih (bolezen), se lahko zgodi, da se impulz ne ugasne in se širi še tja. Od tam se lahko vrne na vlakna, ki so medtem že spet vzdražena in pot impulza se nadaljuje. Blok prevajanja. Ta blok povzroča bradikardne motnje srčnega ritma. Prevajanje je lahko moten kjerkoli, vendar bo na ritem vplivalo le, če impulz ne more mimo ovire po drugi poti. Tako kritično mesto je največkrat AV vozel. Hipertrofična kardiomiopatija 48% Anomalije koronarnih arterij 14% Disekcija aorte 7% Koronarna bolezen 10% Idiopatska hipertrofija LV 18% Dilatativna kardiomiopatija Hipertrofična kardiomiopatija nepojasnjeno 3% • Dystrophin B-myosin heavy chain • Desmin Myosin binding protein C • Alpha-actin Alpha-actin • Lamin A Troponin I and T Mehanizem srčnega zastoja Tabela 3. Pregledov genov, ki verjetno imajo pomen pri nastanku nenadne srčne smrti. Pregled posebnih stanj in sindromov, ki zaradi svoje relativno redke epidemiologije lahko povzročajo nenadno srčno smrt Hipokaliemija in hiperkaliemija Hipokaliemija povzroča tahiaritmije, saj spodbuja proženo aktivnost in avtomatizem. Hiperkaliemija deluje ravno obratno, v višjih koncentracijah povzroča motnje preddvrno prekatnega prevajanja, ubežne bradiaritmije in asistolijo. Slika 1. Normalen EKG zapis (A) v odnosu z akcijskim potencialom (B). Že dolgo so poznane elektrofiziološke spremembe ob nastanku ventrikularne fibrilacije, še vedno pa ni jasne razlage, zakaj se pri določenih bolnikih pojavlja, pri določenih pa ne. Večina strokovnjakov je mnenja, da patofiziološki mehanizem posledica interakcije med obolelo srčno mišico in nekim predhodnim sprožilnim dejavnikom, ki nato skupaj sprožita nenadno srčno smrt. 272 Hipokalcemija in hipomagnezemija Obe podaljšujeta QT interval v EKG in povzročata proženo aktivnost in prekatno tahikardijo torsade de points. Klinično sta kalcij in magnezij pomembna zaradi interakcij z drugimi elektroliti, zaradi česar ju uporabljamo kot zdravili (kalcij za stabilizacijo celične membrane ob hiperkaliemiji, magnezij pa za skrajševanje akcijskega potenciala). 273 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Kateholaminsko inducirana VF Povečana stimulacija adrenergičnih receptorjev beta zaradi lastnih ali zunanjih kateholaminov, kot tudi aktivnost simpatičnega živčevja (strah, stres, bolečina) ojačujejo avtomatizem inspodbujajo proženo aktivnost. Ker se poveča poraba kisika v miokardu, deluje aritmogeno tudi ishemija. Podoben učinek – zaradi sproščanja kateholaminov – najdemo pri bolnikih v epileptičen statusu, ishemičnem inzultu, poškodbi, kjer prožijo tahikardne motnje srčnega ritma. Prvič jo je opisal Coumel l. 1975 kot VF pri bolnikih, ki so imeli poprej normalno QT dobo. Pojav je bil povezan s stimlacijo simpatikusa. Opisana je tudi mutacija na »cardiac ryanodine receptor gene« - hRyR2. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Brugada sindrom Gre za poseben ekg vzorec, kjer najdemo desnokračni blok in elevacijo ST spojnice v sprednjih prekordialnih odvodih brez strukturne bolezni srca. Long QT • Romano Ward; prirojeni, avtosomno dominantni • Jervell in Lange-Nielson, prirojeni, avtosomno recesivni, povezan z naglušnostjo Geni, ki so odgovorni za za prvo obliko LQT, se nahajajo na kromosomih 3, 7, 11, 21. Slika 4. EKG zapis sindroma Brugada in odvisnost pozicije prekordialnih elektrod. Ključno vlogo igra gen SCN5A. V podskupini so bolniki, s poprej znanimi elektrofiziološkimi spremembami kot pri Brudaga sindromu, pri katerih je do nenadnega srčnega zastoja prišlo med spanjem. Incidenca je opisana na 1:1000 – 2 500. Ti bolniki so kandidati za vstavitev ICD, ki je dobra prevetiva oz. terapija pri nenadni srčni smrti. WPW sindrom Verjetnost nenadne srčne smrti pri teh bolnikih je 1 na 1000 teh bolnikov letno. Slika 2. Genotipin fenotip priorejena LQT. Slika 3. Long QT v odnosu z depolarizacijsko krivuljo. 274 Slika 5. Defekt PRKAG2 gena pri WPW sindromu. 275 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Pri 20 – 30% SV tahikardij kroži vzburjenje po akcesorni poti, navadno v ventrikuloatrijski smeri . Akcesorna pot je zunaj napada lahko elektrokardiografsko očitna, kar vidimo kot val delta. V ekg zapisu najdemo še kratko PQ dobo (manj kot 0.12 sec), širok QRS kompleks (nad 0.10 sec) in počasna defleksija v začetku kompleksa QRS. Bolnik, ki je ogrožen zaradi zelo kratke refraktarne periode akcesorne poti, ima redko lahko tudi paroksizmalne tahkardije. Posebej so ogroženi bolniki z WPW sindromom, ki imajo tudi atrijsko fibrilacijo, saj zaradi izredno kratke refraktarne periode lahko preide v ventrikularno fibrilacijo. Ti bolniki so obravnavani v elektrofiziološki študiji, po potrebi je opravljena tudi ablacija. LGL sindrom (Lown Ganong Levine sy) Pojavljnaje tahikardij in kratka doba PQ brez drugih EKG sprememb sta značilnosti LGL sindroma. Opredelitev je torej klinično elektrokardiografska. Predpostavka, da je vzrok LGL sindroma vselej snop mišičnih vlaken (Jamesov snop), ki povezuje preddvore s Hissovim snopom in obide AV vozel. Se je izkazala za zmotno. V večini priemerov gre za neobičajno hitro prevajanje skozi AV vozel (hiperdromičmi AV vozel). URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Kompleksno gledano gre pri ARVD »učinek« na srce v treh smereh: 1. morfološke spremembe v zgradbi stene desnega ventrikla (fibromaščobno tkivo); 2. abnormalno prevajanje srčnega impulza (nastanek aritmij); 3. dilatacija DV (progres bolezni), ki vodi v srčno popuščanje ali/in srčno smrt. Simptomi bolezni so lahko povsem latentni, možne so palpitacije, glavobol, utrujenost, znaki srčnega popuščanja, sinkopa, SCD. Prevalenca ARVD ni natančno definirana; ocenjujejo jo na 1:1000 – 1:10 000. V 25% je vzrok smrti mladih (<35 let) športnikov. Bolezen se manifestira v mladosti najpogosteje z ventrikularnimi aritmijami. V 29% je začetni znak bolezni sinkopa, v 7-23% pa je prvi znak bolezni srčni zastoj. Ventrikularna tahikardija s morfologijo levokračnega bloka je najbolj pogosta aritmija (70-92%) pri bolnikih z ARVD; razpon ima od asimptomatskih ventrikularnih ekstrasistol do polimorfnih tahikardij. Tabela 4. Diagnostični kriteriji ARVD (povzeto iz Hellenic J Cardiol 45: 370-378, 2004). 1. prekatne motnje srčnega ritma (z LKB morfologijo) Torsade de points in druge polimorfne ventrikularne tahikardije • pogoste ekstrasistole Minor • prekatna tahikardija Minor 2. repolarizacijske spremembe • inverzija T vala v V1,V2,V3, brez DKB Minor 3. depolarizacijske spremembe • prolongiran QRS (>110ms) V1-V3 Major • Epsilon val Major • »late potentials« Minor 4. morfo-kinetične spremembe desnega ventrikla (eho, mri, angio) Slika 6. Verjeten molekularni in celični mehanizem nastanka polimofrnih prekatnih tahikardij v odnosu do ionizacijskih kanalčkov. Pogostejši vzroki za nastanek torsade: • Kongenitalni long QT sindrom • »pridobljeni« long QT sindrom zaradi vpliva zdravil, elektrolitskih motenj, disfunkcije sinusnega vozla, anorexia nervosa, liquid protein dieta, HIV infekcija, overdose kokaina, zastrupitev z organofosfati. V etiopatogenezi igrajo ključno vlogo geni: KCNQ1, HERG, SCN-, KCNE1 in KCNE2. Incidenca torsade je bila v 90% pri bolnikih, ki so imeli QTC daljšo od 500 msec. V zdravljenju je še vedno indicirana uporaba magnezijevega sulfata ob seveda ustrezni terapiji reverzibilnih vzrokov srčnega zastoja. Idiopatska VF Je pojavna oblika ventrikularne fibrilacije, ki se pojavlja brez znanega vzroka, pri bolniku, ki »ni bolan« in se kaže s sinkopo in nenadno srčno smrtjo. Bolniki torej nimajo strukturne srčne bolezni in ne raziskane- dokazane kanalopatije. Prvič je bila opisana l. 1929, pri 36-letnem zdravem moškem. Kljub vsem naporom znanstvenikov še vedno nimamo razlage, zakaj se pri nekaterih pojavlja in ne ekg karakteristik, s katerim bi njeno verjetnost lahko napovedali ali ovrgli. Aritmogena dispazija desnega prekata (ARVD) Definicije aritmogene displazije desnega ventrikla (v nadaljevanju ARVD) so raznolike. V srčni mišici najpogosteje desnega prekata- se bolezen manifestira z nadomeščanjem zdrave srčne mišice z fibromaščobnim tkivom, ki posledično vodi še do drugih sprememb. Natančen vzrok nastanka ni poznan. 276 • regionalna hipokinezija Minor • blaga segm. Dilatacija Minor • blaga globalna dilat./hipokinezija Minor • aneurisma (akinetičnega ali hipokinetičnega dela) Major • huda segmentalna dilatacija (sakulacija) Major • huda globalna dilatacija/hipokinezija Major 5. patohistološke spremembe • fibromaščobni substrat (biopsija) Major 6. družinska anamneza • histološka diagnoza ARVD major • klinična diagnoza ARVD minor • SCD suspektni za ARVD minor Nenadna smrt dojenčkov (SIDS) in sindrom navideznega življenje ogrožujočega dogodka (ALTE) ALTE je sindrom, za katerega je značilna apneja (centralna ali obstruktivna), sprememba barve (cianoza ali bledica), spremembe mišičnega tonusa (hiotonus), lahko dušenje oz. »gagging«. Apneja je pavza pri dihanju, ki je daljša od 20 sec. Holt Oram sindrom Označuje odsotnost radialne kosti, atrium septum defekt in AV blok I. stopnje. Je avtosomno dominantna bolezen. 277 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Takotsubo sindrom Se elektrokardiografsko kaže kot akutni miokardni infakrt z elevacijo ST sponice, katere pa ni vzrok aterosklerotičen plak v koronarni arteriji. UZ se ob pojavu srce kaže z obliko vaze takot subo (odtod tudi ime) s hipokinezijo, ki nato izzveni. Pogosteje se kaže pri ženskah v postmenopavzalnem obdobju, verjetno pa spazem koronarne arterije sprožijo hormoni. Natančnem patofiziološki mehanizem ni jasen. Zaradi reperfuzijskih motenj je pri teh bolnkih tudi velika verjetnost malignih motenj srčnega ritma. VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI REDKIH NUJNIH STANJ THE ROLE OF NURSES IN TREATMENT OF RARE EMERGENCIES Andresen Tawil sindrom Leta 1971 je Andersen opisal triado simptomov: ventrikularna ektopičnost, periodična skeletnomišićna paraliza in Aleksander Jus Timothy sindrom Je bil prvič opisan v Nemčiji l. 1992 kot a-v blok s prevodom 2:1, prolongiranim QT intervalom, sindaktilizem in nato nenadna srčna smrt pri novorojenčkih. Lenegrejeva bolezen Pomeni primarno fibrozo His – Purkinijevega sistema Levijeva bolezen in verjetno še druge… OE Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor Izvleček Vloga medicinske sestre pri obravnavi in oskrbi življenjsko ogroženega pacienta zaradi redkega nujnega stanja temelji na pravilnem in kakovostnem pristopu. Zato je potrebno osnovno znanje o boleznih in poškodbah, ki povzročajo redka nujna stanja,. dobro pridobivanje anamneze in opravljena osnovna diagnostika. Pri vlogi v obravnavi in oskrbi pacienta pa ne smemo pozabiti na številne zmote in pasti ter kompetence, s katerimi se srečujemo pri obravnavi pacienta. ZAKLJUČEK Abstract Čeprav predstavlja bistven del bolnikov z nenadnim srčnim zastojem srca patoanatomski substrat v smislu ishemične bolezni srca, je potrebno poznati še druge vzroke. Njihova diagnostika je izjemno težavna, dobremu kliniku pa morajo vzbuditi sum ob pojavu nekih netipičnih, a življenje ogrožujočih simptomih, ki spremljajo te bolnike. Pa naj si bo to vsaka nepojasnena motnja-izguba zavesti s krči, apneja oz. gasping ali pa nenadni srčni zastoj in uspešno oživljanje bolnika, ki nima kriterijev za dilatacijo zamašene koronarne arterije. The role of nurses in the treatment and care for life-threatened patient to a rare emergency situation based on a correct and qualitative approach. Therefore, a basic knowledge of diseases and injuries that cause a rare emergency situation, getting a good medical history and performed basic diagnostics. When applying the treatment and care of the patient must not forget the many fallacies and pitfalls and competences encountered when treating a patient. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Eric F et all. Sudden cardiac death in ptients without structural hart disease. J Amm Coll Card 43; 7: 1137-1144. Europace (2002) 4, 3–18 Gussak. Electrical diseases of the heart : genetics, mechanisms, treatment, prevention. Springer, 2008. European Heart Journal (2001) 22, 1374–1450 Am Fam Physician 2003;68:483-8 J. Clin. Invest. 115:2305–2315 (2005) UVOD Redka nujna stanja so posledica življenjsko nevarnih ali kronično izčrpavajočih bolezni in poškodb, za katerimi zboli malo ljudi in so zelo zapletene. Večina teh bolezni so genske bolezni, med drugim pa vključujejo tudi redke oblike raka, avtoimunske bolezni, prirojene okvare, sindrom toksičnega šoka in infekcijske bolezni. Zahtevajo celostni pristop, ki temelji na posebnem in skupnem prizadevanju za preprečevanje velike obolevnosti ali prezgodnje smrti, ki bi jo bilo mogoče preprečiti, ter izboljšati kakovost življenja ali družbeno gospodarske možnosti prizadetih oseb. Pacienti z zelo redkimi boleznimi in njihove družine so posebej izolirani in ranljivi. Prav tako se pojavljajo velike razlike glede starosti, pri kateri se pojavijo prvi simptomi, polovica redkih bolezni se lahko pojavi ob rojstvu ali v otroštvu, druga polovica redkih bolezni pa se pojavi v odrasli dobi. Večina redkih bolezni so genske bolezni, vendar lahko nastanejo tudi zaradi okoljskih dejavnikov med nosečnostjo ali pozneje v življenju, pogosto skupaj z gensko predispozicijo. Nekatere so redke oblike običajnih bolezni ali redki zapleti pri običajnih boleznih. Zelo različni sta tudi resnost in oblika redkih bolezni. Pričakovana življenjska doba bolnikov z redkimi boleznimi je močno skrajšana. Številne redke bolezni so kompleksne, degenerativne ali kronično izčrpavajoče, medtem ko druge dopuščajo normalno življenje – če so pravočasno diagnosticirane ter se ustrezno obvladujejo in/ali zdravijo. Vplivajo na fizične in duševne sposobnosti, vedenje, čutne sposobnosti ter povzročajo invalidnost in smrt. Med posebno redka stanja, pri katerih pride do potrebe po nujni obravnavi štejemo motnje elektrolitov, zastrupitve, hipotermijo, hipertermijo, hudo poslabšanje astme, hude alergije in različne poškodbe. Za učinkovito in kakovostno posredovanje na terenu pri pacientu z redkim nujnim stanjem sta velikega pomena primeren pristop in obravnava, za katera je potrebno osnovno znanje o vrstah bolezni in poškodb, pri katerih lahko pride do nujnega stanja. Zelo pomembno je dobro pridobivanje 278 279 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 anamneze in opravljena osnovna diagnostika. Kljub ogroženosti pacienta pa ne smemo pozabiti na varnost in zaščito pacienta in ekipe, ki rešuje, zato moramo pristopiti po sodobnih načelih preprečevanja okužb. VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI REDKIH NUJNIH STANJ Pristop k pacientu se ne začne ob prihodu ekipe k pacientu, ampak ob sprejemu nujnega klica. Od ustreznega sprejema klica je odvisna ocena stanja, ocena stopnje nujnosti in reakcija reševalne ekipe. Če je ob sprejemu klica vzpostavljen sum, da gre pri pacientu za možnost redkega nujnega stanja, se lahko ekipa že med vožnjo na kraj dogodka ustrezno pripravi in zaščiti. Temelj pristopa k pacientu z redkim nujnim stanjem je pristop po sistemu ATLS, ki zajema hitro in natančno oceno stanja, oživljanje in stabilizacijo vitalnih funkcij, hiter in pravilen prevoz do zdravstvene ustanove ter stalno spremljanje stanja pacienta. Vloga medicinske sestre pri obravnavi in oskrbi življenjsko ogroženega pacienta zaradi redkega nujnega stanja je podpora načrtu zdravljenja. Iz tega izhajata odvisna in samostojna funkcija medicinske sestre. Odvisnost se kaže v nadzoru življenjsko ogroženega pacienta, asistenci pri diagnostično in terapevtskih postopkih ter dajanju zdravil po pisnih zdravnikovih navodilih. Primarna oskrba poteka po ABCDE protokolu. Življenjsko ogrožen pacient poleg intenzivnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov potrebuje tudi opazovanje, neprekinjen nadzor vitalnih funkcij, pravočasno zaznavanje zapletov, takojšnje obveščanje zdravnika in ukrepanje po njegovih navodilih. Medicinska sestra pri pacientu najprej izmeri osnovne vitalne funkcije z namenom, da ugotovi dejansko zdravstveno stanje in da se najprej rešuje ogroženo stanje. Kako pogosto se bo preverjalo stanje zavesti in izvajalo merjenje vitalnih funkcij, bo odločitev glede na stanje pacienta. Vsa opažanja se pisno beležijo. Izmerimo krvni tlak, pulz, frekvenco dihanja, oksigenacijo s pulzno oksimetrijo, vrednost sladkorja v krvi ter telesno temperaturo. Opravimo monitoring in po naročilu zdravnika vzpostavimo intravensko pot z ustrezno infuzijsko tekočino. Kadar je to potrebno pacientu dovajamo kisik. Namestimo ga v ustrezen položaj glede na stanje v katerem se nahaja. Zavedati se je potrebno problemov povezanih z obravnavo, oskrbo pacienta v redkem nujnem stanju in vplivu na kakovostno izvedbo dela ter o tem jasno in glasno spregovoriti. Le tako lahko določimo korake in poiščemo najboljše rešitve, ki bodo pripeljali do želenih ciljev in celovite rešitve problema. Anamneza in klinični pregled bolnika sta prvi korak k ustrezni diagnozi, saj se na ta način omeji kasnejša diferencialna diagnoza, na osnovi katere se izbere najprimernejše diagnostične teste, ki pripeljejo do ustrezne diagnoze in zdravljenja. Že pri jemanju anamneze si skušamo pridobiti zaupanje pacienta. Pustiti ga moramo, da sam opiše svoje težave. Ne smemo biti nestrpni, ne smemo mu sugerirati odgovorov. Podatke moramo zabeležiti kronološko, kako so se simptomi in znaki razvijali iz ure v uro, iz dneva v dan. Zanima nas, kdaj (datum) in kako (nenadoma, iz polnega zdravja ali postopoma in pritajeno) se je bolezen začela, ali so simptomi in znaki napredovali hitro ali počasi in ali so se s časom izboljšali ali poslabšali, vprašati moramo tudi po morebitnem sprožilnem dejavniku (npr. telesni položaj, uživanje hrane, zdravil itd.). Če si je bolnik meril vročino, ali je ta nastala nenadno, ali sta jo spremljala mrzlica in potenje, ali je bil prisoten glavobol, ali se je stopnjeval in ali so ga olajšali analgetiki. Vedno moramo povprašati po apetitu, po morebitni izgubi telesne teže in nočnem potenju. Koristno je tudi vprašati ali je bolnik že kdaj prej imel podobne težave. Občasno je pomembno zabeležiti tudi odsotnost nekaterih simptomov, predvsem kadar sumimo na neko bolezen, pa jo ravno odsotnost tega simptoma izključuje (npr., če ima bolnik močan glavobol pa nima vročine ter ne bruha, verjetno nima meningitisa). Poizvemo o rakavih obolenjih, sladkorni bolezni, srčno-žilnih in duševnih boleznih, tuberkulozi, morebitni okužbi s HIV in virusnimi hepatitisi, o dednih okvarah imunskega sistema, o avtoimunskih boleznih in o družinski nagnjenosti k ponavljajočim se infekcijskim boleznim. Številne kronične bolezni (sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, jetrna ciroza, depresija itd.), nedavni operativni posegi, nedavne okužbe dihal, okvara kožne pregrade (poškodbe, opekline, operacije, preležanine), prisotnost tujkov v telesu (umetni sklepi, umetne zaklopke, srčni spodbujevalnik, tamponi, maternični vložek) in nevrološka obolenja (večja verjetnost aspiracije) so zelo pomembni pri obravnavi pacienta. Posebej zvečano tveganje za nevarne okužbe imajo bolniki z zelo oslabljeno imunostjo, kot so osebe po presaditvi organov, bolniki z rakavimi boleznimi (še posebno v obdobju citostatikov, obsevanja, bioloških zdravil), bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, bolniki s HIV/aidsom, bolniki po odstranitvi vranice itd. 280 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Zanimajo nas tudi podatki o morebitnem nedavnem bolnišničnem zdravljenju zaradi okužbe; posebej povzročitelj in njegova občutljivost na antibiotike. Izvedeti je potrebno imena in odmerke zdravil, ki jih pacient prejema. Pozorni moramo biti na zdravila, ki slabijo imunski sistem (glukokortikoidi, citostatiki, biološka zdravila), in na zdravila, ki lahko povzročijo vročino. Posebej vprašamo o morebitnem predhodnem uživanju protimikrobnih zdravil (katera, kdaj in koliko časa jih je prejemal, kdo jih je predpisal in zakaj, ali so bila učinkovita). Zabeležiti moramo tudi uporabo antipiretikov, saj ti spremenijo potek vročine. Skušamo pridobiti tudi podatke o morebitnih alergijah. Veliko pozornost usmerimo tudi na epidemiološko anamnezo, ki nam lahko koristi za ugotavljanje izvora okužbe v primeru redkih nalezljivih bolezni. Najprej pacienta vprašamo ali je še kdo v njegovi okolici zbolel na podoben način. Pozorni smo na bivalne pogoje (oskrba z vodo, kje se prehranjuje), higienske navade (umivanje rok pred jedjo), na poklic in dejavnosti v prostem času. Posebno paciente z okvarjeno imunostjo vprašamo ali imajo doma majhne otroke; ti so lahko izvor virusnih okužb dihal in okužbe z virusi družine herpes. Povprašati moramo po hišnih ljubljenčkih in po kmetijskih domačih živalih. Povprašati moramo po vbodu žuželk in ali je prišlo posledično do pojava kožne spremembe. Pomemben je tudi stik z glodavci, izvor okužbe lahko predstavlja nekatera hrana. Pri nekaterih skupinah pacientov je obvezna anamneza glede spolnega vedenja, ki jo vzamemo diskretno. Ne smemo pozabiti na morebitne prejete transfuzije različnih krvnih pripravkov. Diskretno moramo povprašati o razvadah kot so prekomerno uživanje alkoholnih pijač, kajenje in odvisnost od prepovedanih drog, saj so povezane z določenimi vrstami in mesti okužb. Če je pacient ogrožen smo v časovni stiski, zato se anamneza, pregled in zdravljenje izvajajo sočasno. Zdravstveni tim si razdeli delo in ga izvaja sočasno. V primeru, da ugotovimo hitro popuščanje življenjskih funkcij ukrepamo takoj. Tim se mora odločiti, kje bo potekal glavni del oskrbe - na mestu dogodka ali v reševalnem vozilu. Na to odločitev vplivajo stanje pacienta in okoliščine, v katerih se nahaja. Če je pacient zelo prizadet, je treba začeti z oskrbo takoj na mestu dogodka. Seveda je za to potrebno imeti vso opremo ob pacientu. Pomemben vir podatkov je pacientova zdravstvena dokumentacija (odpustnice iz bolnišnic, izvidi specialističnih pregledov, kartica zdravstvenega zavarovanja), zato jo vedno skušamo pridobiti. Dokumentacija ne pomaga pri lažji oceni pacientovega stanja samo ekipi na terenu, temveč tudi kasnejši sekundarni obravnavi. Opazujemo stanje zavesti, ocenimo krajevno, prostorsko in časovno orientacijo ter mentalno stanje. Potrebno je oceniti barvo, toploto, vlažnost in natančno opisati morebitne kožne izpuščaje in sluznične spremembe. Pacienta je potrebno pregledati »od glave do pete«. Pri obravnavi pacienta z vročino je potrebno oceniti otrplost tilnika posebno če navaja tudi glavobol, siljenje na bruhanje, bruhanje ali hetero anamnestično izvemo o mentalnih spremembah. Pacienti in okoliščine, v katerih se nahajajo, se med seboj razlikujejo, vendar je osnovna shema postopkov pri ogroženem podobna. Za uspešno zdravljenje sta ključnega pomena hitra prepoznava simptomov in diagnostična obravnava. Za potrditev marsikatere diagnoze se v zadnjih letih zmeraj več uporablja ultrazvok. Pri vsakem redkem nujnem stanju je potreben hiter - urgenten, vendar obziren transport v bolnišnico. Med transportom pacientu spremljamo vitalne funkcije in ga monitoriramo. Osnovni cilj oskrbe do prihoda v bolnišnico je stabilizirati pacienta. Namestimo ga v tisti transportni položaj, ki je primeren glede na vrsto bolezni ali poškodbe. Vsak bolj grob transport, tudi hujši tresljaji med prevozom lahko povzročijo dodaten zaplet nujnega stanja. PASTI IN ZMOTE OSKRBE IN OBRAVNAVE Zaradi raznolike klinične slike pri redkih nujnih stanjih se lahko zgodi spregledana diagnoza. Stanje pacienta lahko simulira klinično sliko številnih drugih bolezni ali poškodb. Medicinske sestre v NMP smo na vsaki taki intervenciji izpostavljeni zapletom in pastem, ki se jim praktično ni mogoče povsem izmakniti, s pravilnim razmišljanjem in ukrepanjem pa jih lahko zmanjšamo na sprejemljivo oziroma dopustno število. Lahko so strokovne, organizacijske in tehnične narave. KOMPETENCE MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI REDKIH NUJNIH STANJ Posebnost poklicne vloge medicinske sestre je v tem, da smo v določenem trenutku našega dela podrejeni zdravniku, v določenem delu pa izvršujemo svoje poklicne naloge povsem samostojno. Ta drugi del pokriva področje zdravstvene nege. Pri opravilih, ki jih izvajamo v okviru svojih lastnih 281 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 poklicnih dolžnosti, nastaja naša odgovornost na podlagi poklicnih pravil, ki obsegajo dolžnosti našega delovanja. Ko gre za dela, ki jih izvršuje medicinska sestra pod nadzorstvom zdravnika, morajo biti v tem razmerju izpolnjene vse strokovne zahteve. Pri teh opravilih lahko pride do odgovornosti, če so se kršila dana navodila ali se je pri izpolnjevanju le teh storila napaka.Pri tem pa zaidemo na področje, ki pri medicinskih sestrah že pri vsakdanjih opravilih sproža vrsto vprašanj in dilem. V Poklicnih aktivnostih in kompetencah v zdravstveni in babiški negi so opredeljene aktivnosti v zdravstveni negi, babiški negi in oskrbi in se opredeljujejo kompetence posameznega izvajalca; skladno s 1. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti ter predstavljajo strokovno doktrino, po kateri zdravstveni delavci izvajajo ukrepe in aktivnosti zdravstvene dejavnosti pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. Na terenu pa je slika nasprotna. Medicinske sestre se zavedamo teže bremena odgovornosti, ki jo imamo kot nosilci poklica, ki ima posebno vrednost, saj večinoma zahteva soočanje z bolečino in trpljenjem ter zahteva mnogo samo odrekanja. Za večino izmed nas so načela Kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov resnična poklicno-etična vodila. Pri vsakdanjem delu ne razmišljamo o vidikih odgovornosti, še zlasti ne o kazenski in materialni odgovornosti. Prav gotovo pa zelo pogosto razmišljamo in vstopamo hote ali nehote v situacijo, ko se prestrašimo etične in poklicne odgovornosti. Marsikdaj smo v situaciji, ko težko presojamo, kje je meja med našo samostojno in odvisno funkcijo. ZAKLJUČEK Redka nujna stanja v urgentni medicini predstavljajo pomemben zdravstveni problem, saj se na terenu prvi srečujemo z novimi nevarnostmi in posledicami redkih bolezni in poškodb, s tem pa niso ogroženi le pacienti, temveč tudi zdravstveni timi, ki rešuje težave le teh pacientov. Pojav številni različnih oblik redkih nujnih stanj ta problem še povečuje. Prav gotovo je težko prepoznati simptome za vse te vrste bolezni in poškodb, zato moramo na terenu usmeriti pozornost v še tako majhen in neopazen znak, ki lahko pomeni sum na nujno stanje. Zavedati se moramo dejstva, da s previdnostnimi ukrepi ščitimo tako pacienta kot tudi sebe. Za učinkovito posredovanje je potrebno kontinuirano izobraževanje in s pomočjo le tega izboljšanje strokovnega znanja medicinskih sester s področja redkih nujnih stanj in poškodb. Potrebno bi bilo zagotoviti ustrezne kompetence in oblikovati Zakon o zdravstveni dejavnosti, ki bi ga prilagodili potrebam oziroma zahtevam obravnave medicinskih sester pri samostojnem delu na terenu v pred bolnišnični nujni medicinski pomoči. LITERATURA 1. 2. American Heart Association. Resuscitation Team Concept. 2006. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life support for doctors, Student Course Manual. 7th Edition. Chicago; 2004: 69-102. 3. Campbell JE. International Trauma Life Support for Prehospital Care 4. Providers. 6 th ed. Pearsons Education. 2008. 5. Grmec Š, Mally Š. Primarna oskrba odraslega poškodovanca na terenu. V:Grmec Š (ur). Nujna stanja. Priročnik, peta izdaja. Zbirka PiP. Ljubljana:Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2008. 283-90. 6. http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572%2810%2900443-0/pdf/europeanresuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-4-adult-advanced-life-support,februar, 2013. 7. Kocjančič A. Klinična preiskava. Ljubljana. Narodna in univerzitetna knjižnica, 2000. 8. Mažič M. Sodelovanje pri diagnostično-terapevtskih postopkih v prebolnišničnem okolju. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, sekcije zdravstvenih reševalcev v zdravstvu. Od reševalca do reševalca v zdravstvu. Posavec A. (ur.) . Zbornik predavanj Ljubljana, 2010; 113-118. 9. Predlog zakona o zdravstveni dejavnosti (neobjavljeno besedilo). 10. Sanders M J. Paramedic textbook, second edition. Mosby Inc, 2000. 11. Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (ZZDej-UPB2). Ur. list R Slovenije št. 23/10.3.2005. 12. Železnik, D., Brložnik, M., Buček Hajdarević, I., Dolinšek, M., Filej, B., Istenič, B., Kersnič, P., Kos-Grabnar, E., Leskovic, L., Njenjić, G., Popovič, S., Verbič, M. Poklicne aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2008. 282 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 MALIGNA HIPERTERMIJA Z VIDIKA ZDRAVSTVENE NEGE MALIGNANT HYPERTHERMIA - NURSING ASPECT Ana Strauch Klinični oddelek za anesteziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Maligna hipertermija (MH) je hipermetabolična motnja skeletnih mišic na halogenirane hlapne anestetike ter depolarizirajoče mišične relaksante (1). MH je avtosomno dominantna dedna bolezen skeletnih mišic, ki se prenaša najpogosteje od očeta (redko od matere) na sina (redko na hči) in lahko vodi v življenje ogrožajoče stanje (2,3). Odkrili so tudi močno povezavo med MH in nekaterimi dednimi boleznimi skeletnih mišic, kot so: bolezen strženov (central core disease), bolezen majhnih strženov (multimini core disease) in nemalinska miopatija (nemaline myopathy) (2). SPROŽILNI DEJAVNIKI Med sprožilne dejavnike za MH spadajo inhalacijski anestetiki (Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran, Desfluran) in mišični depolarizirajoči relaksant (sukcinilholin) (2). KLINIČNA SLIKA Klinična slika je posledica izrazitega in podaljšanega porasta znotrajcelične koncentracije kalcija v skeletnih mišicah zaradi prekomernega sproščanja kalcija iz sarkoplazemskega retikuluma. Posledica visoke znotraj celične koncentracije kalcija je krč skeletnih mišic, ki ga spremlja aktivacija številnih presnovnih poti, ki so potrebne za zagotavljanje energetsko bogatih molekul. Povečana presnovna aktivnost v skeletnih mišicah se kaže s povečanim nastajanjem ogljikovega dioksida, anaerobnih presnovkov (laktat) in toplote ter povečano porabo kisika (2). Bolniki, ki dihajo spontano, zaradi hiperkarbije dihajo pospešeno, pojavi se cianoza (4). Povišana telesna temperatura se sprva ureja z močnim znojenjem. Nasledek povečane presnove, zvišane telesne temperature in sproščenih kateholaminov so hitro bitje srca, motnje srčnega ritma in zmanjšan krvni tlak. Telesna temperatura poraste zaradi velike tvorbe toplote v skeletnih mišicah in zmanjšanega oddajanja toplote zaradi vazokonstrikcije (4). V serumu se povečajo vsebnosti kalija, natrija, kalcija, magnezija, fosfata, glukoze, laktata in piruvata. V plinski analizi krvi so izraženi hipoksemija, hiperkapnija, acidoza z zmanjšano vrednostjo bikarbonata (4). Zaradi izplavljanja vsebine okvarjenih skeletnih mišic v krvni obtok so pogoste elektrolitne motnje (hiperkaliemija) in mioglobinemija. Slednje lahko povzroči akutno okvaro ledvic. Pogosto se razvije tudi znotrajžilna koagulacija (DIK) z okvaro drugih organskih sistemov in več organsko odpovedjo (2). Znaki maligne hipertermije (3,4): - zvišan nivo ogljikovega dioksida ob koncu izdiha, - mišična okorelost skeletnih in žvekalnih mišic, - povečana poraba kisika, - presnovna acidoza, - cianoza, 283 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 - povišana telesna temperatura, - tahipneja, - tahikardija, - nestabilni krvni tlak, - mioglobinurija. DILEME TRIAŽNE MEDICINSKE SESTRE OB NENAVADNIH PRIMERIH UKREPANJE OB POJAVU MALIGNE HIPERTERMIJE Za uspešno delovanje medicinske sestre v anesteziološkem timu pri obravnavi bolnika z MH je potrebno, poznavanje znakov ter algoritmov ukrepanja ob MH ter protokola klica za dostavo Dantrolena. Med takojšnje ukrepe sodi ukinitev dovajanja sprožilnih dejavnikov. Bolnika je potrebno predihovati z 100% kisikom ob velikem pretoku plinov vsaj 10l/min. Krožnega dihalnega sistema in absorbenta za CO2 ni potrebno menjati in izgubljati časa (5). Zaradi številnih ukrepov, ki jih je potrebno opraviti čim preje je pomembno, da si poiščemo dodatno pomoč. Priskrbeti je potrebno tudi zdravilo Dantrolen, pri čemer je potrebno poznavanje protokola za dostavo Dantrolena. PRIPRAVA IN APLIKACIJA DANTROLENA PO NAVODILIH ZDRAVNIKA DILEMMAS OF TRIAGE NURSE IN UNUSUAL CASES Andreja Špilek Plahutnik, Uroš Zafošnik Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, Ljubljana Izvleček Med dodatne ukrepe spada urejanje motenj srčnega ritma z antiaritmiki (amiodaron, beta bloker, in ne uporabljati Ca antagonistov!), zdravljenje hiperkaliemije ter acidoze (5). Pri vrednosti pH<7,2 je potrebno po navodilih zdravnika anesteziologa aplicirati natrijev bikarbonat (5). Določitev nujnosti oziroma triaža, igra veliko vlogo pri oskrbi pacienta. Sprejem pacienta brez ustreznega triažnega sistema, obolelega ali poškodovanega resno ogroža, poleg tega pa tudi obremenjuje osebje in celotni delovni proces na urgenci. V svetu obstajajo neštete lestvice, tabele, algoritmi in navodila, s pomočjo katerih je moč triažirati. V ambulanti Splošne nujne medicinske pomoči v Ljubljani smo v letu 2010 začeli uporabljati Manchester triažni sistem, ki se je v našem okolju izkazal kot učinkovit in zanesljiv. Kljub dobremu sistematičnemu pristopu v triaži pa se lahko še vedno pojavijo dvomi. To se dogaja zlasti takrat, ko se srečujemo z nevsakdanjimi primeri ali z lažno rutino. Tudi najbolj izkušena medicinska sestra ima s slednjim občasno težave. Izredno pomembna sta znanje in izkušenost osebe, ki opravlja triažo, poznavanje anatomije, tipičnih znakov in potekov bolezni, ter ukrepanje v nujnih primerih. Z uporabo MTS je triaža tudi v takih primerih olajšana. Kot dokaz temu bomo v prispevku predstavili nekaj primerov, pri katerih je triažna medicinska sestra imela kar nekaj dvomov, ki jih je uspešno, pravočasno in pravilno rešila. AKTIVNO OHLAJANJE BOLNIKA Abstract Pri ohlajanju bolnika uporabljamo hladno fiziološko raztopino (ne Ringerjevega laktata) v odmerku 15ml/kg tt na 15 min. Prednost pri hlajenju ima hladno izpiranje želodca, mehurja in danke, ki je tudi bolj učinkovito kot hlajenje telesne površine (2). Le to ohlajamo z ledom in hladnimi odejami, ves čas pa je potrebno nadzorovati telesno temperaturo, da bolnika ne podhladimo(3). Osnovnemu monitoringu je potrebno dodati še invazivno merjenje krvnega tlaka, urinski kateter s senzorjem temperature, centralni venski kateter ter vzpostaviti še dodatne intravenske poti (5). Determination of urgency or triage, plays a large role in the care of the patient. Receiving a patient without proper triage system, sick or injured seriously degrades, it also burdens the staff and the proces of work in the emergency room. In the world there are countless charts, tables, algorithms and guidelines for triage. In the ER in Ljubljana in 2010, we began to use Manchester triage system, which in our environment proved to be efficient and reliable. Despite a good systematic approach to triage may still doubts. This happens especially when faced with unusual situations. Even the most experienced nurse has a problem with it from time to time. The person who performing triage must have knowledge and experience in ER. Using the MTS’s triage, even in such cases, is made easier. As evidence of this in the article, we will present some examples where the triage nurse had some doubts. Dantrolen se hrani v hladilniku. 1 ampula vsebuje 20 mg Dantrolena in 3g Manitola, redčiti jo je potrebno z 60ml vode za injekcije, vsebino v ampuli stresamo dokler zdravilo ni raztopljeno. Dantrolen se aplicira intravensko v bolusih, ki se ponavljajo na 5 minut. Doziranje Dantrolena je 2 mg/kg tt, doza se ponavlja dokler znaki MH ne izzvenijo (vrednost ogljikovega dioksida v izdihanem zraku se prične zmanjševati, opazuje se tudi otrdelost skeletnih mišic in srčna frekvenca). Včasih je celokupen odmerek večji od 10mg/kg tt. (3,2,4). DODATNI UKREPI ZAKLJUČEK Pri obravnavi bolnika z MH je ključnega pomena prepoznavanje znakov ter seznanjenost z algoritmi ukrepanja ter protokolom za dostavo zdravila Dantrolena, ker je uspeh odvisen od hitrosti ukrepanja in ker se MH pojavlja zelo redko. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. Connie L., Martin CNOR. A practical guide for malignant hyperthermia management. OR Nurse: 3:3: 20-26. Gradišek M.J., Maligna hipertermija. 21. Mednarodni simpozij intenzivne medicine in 18. seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled junij 2012. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Trafela S., Maligna hipertermija-opis primera v Splošni bolnišnici izola. Zbornik predavanj: Varnost pacientov pred, med in po anesteziji. Zreče: 2008:70- 77. Kodrič N. Maligna hipertermija (MH). Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije. Ljubljana 2005:42-46. Navodila za delo. Protokol klica za dostavo Dantrolena na delovišče v glavni stavbi UKCLJ. Algoritem ukrepanja ob maligni hipertermiji. Kirurška klinika. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok. 2012. 284 UVOD Sprejem pacienta v urgentni ambulanti je pomemben dejavnik v procesu dela, ki neposredno vpliva na pacientovo nadaljnjo obravnavo. Določitev nujnosti oziroma triaža, igra veliko vlogo pri oskrbi pacienta - predvsem zaradi velike obremenjenosti urgentnih ambulant in posledično dolgega čakanja. Med pacienti je potrebno določiti kateri so tisti, ki najhitreje potrebujejo pomoč, saj bi ob opustitvi le te, prišlo do hudega poslabšanja stanja, težje invalidnosti ali celo smrti. Do leta 2010 v Sloveniji nismo imeli izoblikovanih smernic, kliničnih poti ali protokolov, na osnovi katerih bi lahko izvajali triažo. Presoja ogroženosti pacienta se je izvajala izključno na podlagi strokovnega znanja, delovnih izkušenj in intuicije, to delo pa ni bilo nikoli dokumentirano (3). V večini slovenskega prostora dandanes triažo izvajajo še vedno na ta način. Medicinska sestra, ki prva stopi v stik s pacientom, ob administrativnem sprejemu postavi vprašanja, iz katerih skuša pridobiti čim več anamnestičnih podatkov. Na osnovi teh potem presodi ali lahko pacient počaka na vrsto ali mora biti obravnavan prioritetno. 285 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tu pa se velikokrat pojavijo dvomi. Ambulant ni veliko na razpolago, kadra prav tako ne, pacientov je veliko, za vsak slučaj pa bi najraje vse tiste, za katere sumimo, da bi lahko bili potencialno ogroženi, čim prej sprejeli v ambulanto, da bi se izognili zapletom. Vendar pa na tak način definitivno ne moremo delati, saj preveč obremenimo delovni proces in triaža tako izgubi na svojem pomenu. Gričar pravi, da nikakor ni nujno, da v triažnem postopku vsakega pacienta natančno pregledamo in dokončno oskrbimo. To je nepotrebno izgubljanje časa. Oseba, ki je odgovorna za triažo, naj bi po hitrem začetnem pregledu in osnovni oskrbi ugotovila samo stopnjo ogroženosti (1). Velikokrat pa je določitev ogroženosti izredno težka. Vemo, da pacienti pogosto medicinski sestri v triaži ne navedejo vseh podatkov. Nekateri potencirajo težave, drugi jih zanikajo in nas s tem lahko zavedejo. Nekateri nam navedejo celo kup težav, ki jih imajo že nekaj časa, drugi spet enostavno ne znajo opisati svojega stanja in vse skupaj prikažejo kot neko slabo počutje, za katerim se lahko skriva tudi življenjsko ogrožajoče stanje. Skratka zaradi obstoječega načina dela se medicinska sestra v triaži sooča z veliko dilemami, tako strokovnimi kot organizacijskimi ali celo jezikovnimi. MANCHESTER TIAŽNI SISTEM Sprejem pacienta brez ustreznega triažnega sistema, obolelega ali poškodovanega resno ogroža, poleg tega pa tudi obremenjuje osebje in celotni delovni proces na urgenci. V svetu obstajajo neštete lestvice, tabele, algoritmi in navodila, s pomočjo katerih je moč triažirati. V ambulanti Splošne nujne medicinske pomoči ( v nadaljevanju SNMP) v Ljubljani smo v letu 2010 začeli uporabljati Manchester triažni sistem ( v nadaljevanju MTS). MTS je bil razvit v Angliji, sprejet pa je bil kot nacionalna triažna shema - od februarja letos je ta sistem sprejet kot nacionalna triažna shema tudi v Sloveniji. V letih svojega obstoja je dobil pomembno mesto v številnih urgentnih oddelkih po vsem svetu. Vsebuje 5 triažnih kategorij, ki se ločijo po barvah. Vsaka triažna kategorija ima število, ime in barvo, določen pa je tudi idealni najdaljši čas do zdravniške obravnave. Namen te triažne metodologije je določitev klinične prizadetosti za posameznega pacienta. Triaža ni namenjena postavljanju diagnoz, ampak oceni ogroženosti in prizadetosti pacienta ob prihodu na urgenco. Gre za metodo dela, pri kateri medicinska sestra ugotovi glavni razlog prihoda pacienta, glede na to izbere ustrezen triažni algoritem in znotraj le tega poišče ustrezen triažni kriterij. Triažni kriterij potem določi pacientu barvo, slednja pa maksimalni čas čakanja do zdravniške obravnave (2). Osnovni princip triaže ob sprejemu temelji na določitvi klinične prizadetosti in določitvi nujnosti primera. Temelji na petih korakih in sicer; 1. korak – prepoznavanje problema 2. korak – zbiranje in analiza podatkov 3. korak – razmišljanje o možnosti oskrbe 4. korak – izbira pravilne poti oskrbe 5. korak – opazovanje odziva na oskrbo (Mackway, Marsden, Windle et al, 2006). DILEME TRIAŽNE MEDICINSKE SESTRE Kljub dobremu sistematičnemu pristopu v triaži pa se lahko še vedno pojavijo dvomi. Nemalokrat se pojavi vprašanje kako izbrati ustrezen triažni algoritem. Vseh algoritmov v MTS je samo 50. Tudi najbolj izkušena medicinska sestra ima s slednjim občasno težave. To se dogaja zlasti takrat, ko se srečujemo z nevsakdanjimi primeri, z lažno rutino in podobno. Tipičen primer, ko smo bili v dvomih je na primer pacient z visokim krvnim tlakom, ki sicer nima nobenih težav, le ob merjenju krvnega tlaka je ugotovil, da je le ta visok. Tovrstni pacienti so v naši ambulanti pogost pojav. Ali so v tistem trenutku življenjsko ogroženi? Ne vemo, lahko, da so, lahko pa tudi ne. Če nam pacient navaja kot razlog prihoda samo to, da ima visok krvni tlak in ob tem nobenih drugih težav pravzaprav ne vemo v katero triažno kategorijo ga uvrstiti. Zato se moramo vedno vprašati kakšne spremljajoče simptome ima. Ali je vzrok za visok krvni tlak razburjenje, visoka telesna temperatura, akutni miokardni infarkt, stres, možganska kap, preklampsija in podobno. Jasno je, da vsa ta stanja ne ogrožajo pacientovega življenja. Jasno pa je tudi, da med njimi so taka, ki še kako ogrožajo pacientovo življenje. Kaj torej storiti? Kako ukrepati? 1. Najprej poskušamo izluščiti tisto glavno težavo, ki je pacienta privedla v urgentno ambulanto (zgolj meritve, zaskrbljenost ali kaj drugega) 286 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 2. Izmerimo vitalne funkcije (RR, pulz, SpO2, frekvenco dihanja, telesno temperaturo), povprašamo o stopnji bolečine, času trajanja težav, morebitnih motnjah zavesti, krvavitvah 3. na osnovi teh podatkov razmišljamo ali to stanje pacienta ogroža ali ne, katera stanja moramo nemudoma oskrbeti 4. sledi pravilna razvrstitev v triažno kategorijo. Le ta ne sme biti previsoka zato, da bomo bolj varni in seveda ne prenizka, saj lahko s tem ogrozimo pacientovo življenje. V tem trenutku pa se znajdemo v dvomih, ko so na primer vse vitalne funkcije normalne, pacient ne navaja nobenih težav, pa vendarle ni normalno, da ima na primer krvni tlak 190/100 mmHg. Zavedati se moramo, da je v tem primeru visoka vrednost krvnega tlaka posledica nekega dogajanja in ne simptom! Poleg tega se moramo zavedati, da pri obravnavi pacienta, stanja nikoli ne smemo podcenjevati, saj ogroženi pacienti niso videti vedno prizadeti. Tu sta izredno pomembna znanje in izkušenost osebe, ki opravlja triažo, poznavanje anatomije, tipičnih znakov in potekov bolezni, ter ukrepanje v nujnih primerih. Z uporabo MTS pa je triaža tudi v takih primerih olajšana. Kot dokaz temu bomo v prispevku predstavili nekaj primerov pri katerih je triažna medicinska sestra imela kar nekaj dvomov… Prikaz primera št. 1 V ambulanto SNMP je prišel gospod star 46 let. K nam so ga napotili iz poliklinike, ker ni imel napotnice za splošnega kirurga, kjer naj bi mu opravili punkcijo desnega komolca zaradi bursitisa. Zelo se mu je mudilo, ker so ga čakali s posegom…Zdravstvenik ob jemanju anamneze opazi, da gospod pospešeno diha. Gospod je težave z zdravjem v smislu obolenja dihal ali srca ali kakšnega koli drugega obolenja vztrajno zanikal, prav tako je zanikal kakršnokoli drugo bolečino. »Samo komolec me boli, ali mi lahko prosim že izdate to napotnico, da mi zdravnik ne bo prej ušel« je nekoliko nejevoljno pokomentiral… Ker je po 3 minutah še vedno pospešeno dihal, mu je zdravstvenik izmeril vitalne funkcije kljub temu, da za to ni bilo indikacije (prišel je samo po napotnico). Pulz je bil 98/min, SpO2 97%, telesna temperatura 36,8°C. Pacient spet pokomentira, da je popolnoma zdrav, da ne jemlje nobenih zdravil in da resnično razen otečenega komolca nima nobenih težav. Med tem zdravstvenik opazi nenormalno nihanje pulza. Pacienta napoti v ambulanto, kjer mu kljub njegovemu negodovanju, da je prišel samo po napotnico, posnamejo EKG. Rezultat: obsežen infarkt sprednje in spodnje stene. V opisanem primeru je jasno, kam bi lahko prve informacije zavedle kolega. Če ne bi imeli MTS, vitalnih funkcij pri tem pacientu prav gotovo ne bi izmerili, ampak bi pacientu na njegovo prošnjo in stisko, da mu kirurg ta dan ne bo naredil posega, izdali napotnico. Dilema: kdaj v triažni ambulanti meriti vitalne funkcije in kdaj ne? Ali vsako pospešeno in težko dihanje pomeni življenjsko ogroženost? Prav gotovo ne bomo po nepotrebnem izgubljali časa z merjenjem vitalnih funkcij na primer pri nekomu, ki je prišel po pomoč zaradi tujka v očesu. Tudi v danem primeru ne bi bilo potrebno izmeriti vitalnih funkcij. Ker pa je imel kolega znanje, ustrezne izkušnje in protokol MTS, je opazil spremembo v dihanju, izmeril vitalne funkcije, opazil nenormalen pulz, pomislil kaj vse bi lahko bil vzrok za to in ustrezno ter pravočasno ukrepal. Nasvet: Vsako težko dihanje še ne pomeni življenjske ogroženosti. Zato moramo dobro poznati simptome in potek bolezni s katerimi se srečujemo v ambulantah nujne medicinske pomoči, da lahko ločimo stanja, ki ogrožajo pacientovo življenje od tistih, ki niso življenjsko ogrožajoča. Prikaz primera št. 2 V ambulanto SNMP pripelje zaskrbljena mama 22 letnega sina, ker naj bi se od jutra, ko je prišel z zabave čudno obnašal. Sumi, da je užival droge, zato želi, da zdravnik opravi pregled in test na droge. Sin se ves čas smehlja, je umirjen in tih, mati pa mu ves čas grozi, da bo utrpel hude sankcije, če bo test na droge pozitiven. Ko medicinska sestra vzpostavi kontakt z sinom mati vzkipi, češ da naj ne sprašuje njega, ker tako ali tako ne bo nič izvedela od njega, da je že ona vse povedala in da naj že opravi s to administracijo in pokliče zdravnika. Sin sploh ne pride do besede, vse kar uspe povedati je, da naj ga že enkrat pustimo na miru in da vse kar želi je to, da gre spat. V triažni ambulanti se razvije hud prepir med 287 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 mamo in sinom… Medtem na vrata močno in vztrajno trka drug mladenič, ki je bil na isti zabavi kot pacient. Izkaže se, da je njegov brat, ki ima malce drugačne informacije… Dilema: Gre res za zlorabo psihoaktivnih snovi, ali je morda v ozadju kaj drugega kot je na primer psihiatrična bolezen, hipoglikemija, akutni alkoholni opoj. Je morda mati preveč zaskrbljena in gre pri pacientu zgolj za fazo iztreznitve? Fant ima zadah po alkoholu, vitalne funkcije so v mejah normale. Dejansko stanje: mladenič je na zabavi popil pol litra žganja. Ker mu je bilo slabo je odšel na svež zrak, pri tem pa padel s terase in tam nekaj časa obležal. Sam je prišel nazaj v hišo, odšel v kopalnico in dvakrat bruhal. Nato se je zleknil v fotelj in trdno zaspal…Po teh informacijah medicinska sestra takoj posumi na poškodbo glave, izbere ustrezen triažni algoritem in triažno kategorijo. Pacienta pregleda travmatolog, ki ugotovi komocijo, neenakost zenic in pacienta zadrži na zdravljenju. Nasvet: pri vsakem nenavadnem obnašanju pomislimo na stanja kot so hipoglikemija, zloraba psihoaktivnih snovi, poškodbo glave, duševno bolezen, motnjo zavesti ali epilepsijo. Izmerimo vitalne funkcije in krvni sladkor, preglejmo pacienta, pozorni bodimo na kontuzijske značke, morebitne sledi vbodov in poskusimo pridobiti čim več informacij. Nenavadno vedenje ni samo posledica zlorabe psihoaktivnih snovi ali duševnega obolenja ampak je lahko posledica mnogo nevarnejših stanj, ki ogrožajo pacientovo življenje. ZAKLJUČEK Triaža je izredno pomemben dejavnik v obravnavi pacienta na urgentnem oddelku. V ambulanti SNMP za triažiranje pacientov uporabljamo Manchester triažni sistem, triažo pa izvajajo ustrezno usposobljene licencirane medicinske sestre, ki imajo najmanj pet let delovnih izkušenj na področju nujne medicinske pomoči. Kljub temu pa ima tudi najbolj izkušena medicinska sestra občasno težave, saj se pogosto znajde v dvomih, kako ravnati v primerih, ki so nenavadni, nevsakdanji ali pa tako običajni, da triažiramo že kar rutinsko in obstaja velika nevarnost, da spregledamo stanja, ki potencialno ogrožajo pacientovo življenje ali pa uvrstimo pacienta v previsoko triažno kategorijo in po nepotrebnem obremenimo že tako obremenjen sistem dela na urgenci. Pravilno izvajanje triaže zahteva od izvajalca veščino in znanje. Poznati je potrebno klinične znake stanj s katerimi se srečujemo v nujni medicinski pomoči, kar je v praksi tudi za izkušene medicinske sestre lahko problem. Zmotno je prepričanje, da vsak izvajalec zdravstvene nege lahko izvaja triažo. Pacienti so specifični, osebje, ki dela z njimi pa mora biti ustrezno izobraženo, poznati mora vse pasti, saj le tako lahko zagotavlja pravilno oskrbo kritično bolnih ali poškodovanih. ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA V DIHALNI STISKI NURSING CARE OF PATIENTS IN RESPIRATORY DISTRESS LITERATURA 1. 2. 3. Gričar M. Pomen triaže v urgentni medicini. V Življenjsko ogrožen pacient-učinkovita in kakovostna oskrba. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 2007. Mackway –Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency triage. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. Špilek Plahutnik A. Prednosti in slabosti Manchester triaže. V Celostna obravnava pacienta-kako daleč smo še do cilja?: Pomen integralne nege in integrativne medicine za paciente; 2012 294-304; Novo mesto, Visoka šola za zdravstvo Novo mesto. 288 289 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tabela 2. Razlogi respiratorne dispneje: Razlogi kardialne dispneje: - centralna regulacija dihanja - bolezen dihalne pumpe - motena izmenjava plinov - ishemija miokarda - sistolna disfunkcija - diastolna disfunkcija - obolenje perikarda - anemija - telesna netreniranost. KAKO PREPOZNAMO IN OCENIMO DIHALNO STISKO HOW TO IDENTIFY AND EVALUATE RESPIRATORY DISTRESS Robert Marčun Univerzitetna klinika za pljučne bolezzni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik BESEDNI OPIS DISPNEJE PRI RAZLIČNIH PATOFIZIOLOŠKIH DOGAJANJIH Sinonim dihalne stiske je dispneja. Je eden od ogrožujočih simptomov, ki v literaturi nima podatkov o prevalenci . Zato se uporabljajo epidemiološki podatki srčnih in pljučnih obolenj, ki imajo za simptom dispnejo.V populaciji pod 65 let je prevalenca 10 do 18%, pri populaciji nad 65 let pa presega 30%. DEFINICIJA hitro dihanje kronično srčno popuščanje nepopoln izdih astma plitvo dihanje restriktivne bolezni pljuč naporno dihanje KOPB, nevromuskularna obolenja,obolenja prsne stene American Thoracic Society definira dispnejo kot subjektivni občutek težkega dihanja, ki je sestavljen iz kvalitativno različnih občutkov, ki variirajo v intenzivnosti. Ta občutek je rezultat različnih fizioloških, psiholoških, socialnih in faktorjev okolja. dušenje srčno popuščanje lakota po zraku KOPB, srčno popuščanje MEHANIZEM DISPNEJE preozek prsni koš astma Dispneja je občutek, ki nastane v centralnem živčevju pod vplivom sporočil receptorjev iz dihalnih poti, pljučnega parenhima, dihalnih mišic in kemoreceptorjev. Te zaznave modificirajo sporočila iz primarnih motoričnih in senzoričnih centrov ter iz limbičnega lobusa. težko dihanje astma Tabela 1. Kemoreceptorji: • Periferni kemoreceptorji v glomus caroticumu in aortnem loku prepoznajo spremembo arterijskega pO2, stimulirata jih tudi acidoza in hiperkanija. • Centralni kemoreceptorji v meduli oblongati reagirajo na spremembo pH in pCO2. (Akutna hiperkapnija sproži običajno hujšo dispnejo kot akutna hipoksemija.) Mehanoreceptorji: registrirajo spremembo pritiska, pretoka ali volumna. • Pljučni receptorji: - receptorji,ki se počasi adaptirajo in so občutjivi na raztezanje in s tem na volumen pljuč - hitroadaptirajoči receptorji, ki reagirajo na spremembo volumna, direktno mehanično stimulacijo in inhalacijo delcev ali dražečih kemikalij - nemielizirana aferentna C-vlakna, ki izhajajo iz J receptorjev v malih dihalnih poteh in so vzdraženi mehanično ali kemično • Receptorji v prsni steni: Receptorji mišičnega vretena in tetivni receptorji tudi igrajo pomembno vlogo v občutenju dispneje Npr vibracije med inspirijem zmanjašajo občutek dispneje, med ekspirijem pa ga povečajo. Nevromehanična disociacija: Do nje pride ob nenadni mehanični obremenitvi respiratornega sistema, ko dihalne mišice na morejo zadostiti zahtevam in je inspiratorni pretok prenizek. Večino bolnikov z dispnejo lahko razdelimo v dve skupini: -dispneja povzročena z respiratornim sistemom -dispneja zaradi kardiovaskularnega sistema 290 Glede na hitrost nastanka ločimo: -akutno dispnejo (nastane v nekaj minutah ali urah) -kronično dispnejo NAJPOGOSTEJŠI RAZLOGI ZA AKUTNO DISPNEJO: Kardiovaskularni vzroki: - akutni koronarni sindrom - popuščanje levega srca - srčna tamponada - ruptura papilarne mišice mitralne zaklopke Pljučni vzroki: - bronhospazem - pnevmotoraks - pljučnica,bronchitis - zapora zgornjih dihal(tujek,anafilaksa) - travma, ki povzroči nestabilni prsni koš - akutna eksacerbacija kroničnega pljučnega obolenja - pljučna embolija Psihogeni vzrok - hiperventilacija ob paniki 291 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 DIAGNOSTIČNE METODE PRI DISPNEJI Diagnostična metoda Pomen krvne priskave Hb, KS, laktat, elektoliti, retenti plinska analiza določanje plinov, pH, Hb, metHb, HbCO pulza oksimetrija kontinuirano spremljanje saturacije O2 in srčne frekvence kapnometrija merjenje pCO2 v izdihanem zraku EKG ugotavljanje srčne ishemije in motenj srčnega ritma hemoglobin anemija,poliglobulija D-dimer sum na pljučno embolijo, vensko trombozo Troponin akutni koronarni sindrom,neishemična mioliza proBNP marker za ventrikularno preobremenitev ultrazvok prsnega koša diagnostika srčnega popuščanja, pnevmotoraksa,embolije RTG pc velikost srca,pljučni parenhim,plevralni izliv CT pljučna embolija, pljučni parenhim Pljučna scintigrafija pljučna embolija Ehokardiografija črpalna funkcija,ocena tlaka v pljučih Pljučna funkcija PEF, pljučni volumni,reverzibilnost,dif. kapaciteta Ergospirometrija loči med srčno, pljučno in psihogeno dispnejo razlogov kronične dispneje: astma, KOPB, kardiomiopatije, slaba telesna kondicija, intersticijske pljučne bolezni. V vsakodnevni klinični praksi je postal ultrazvok ena od ključnih diagnostičnih metod v diagnostiki dispneje in bolečine v prsnem košu. Pregled kombiniramo z ultrazvočno preiskavo srca, velikih žil in prsnega koša. ALGORITEM UKREPANJA PRI AKUTNI IN KRONIČNI DISPNEJI: AKUTNA DISPNEJA: Klinično stanje Kratka anamneza Rutinska diagnostika NE Klinični pregled Naj bo natančen. Obvezna je meritev frekvence dihanja in ocena barve kože in sluznic. Pozorni moramo biti zlasti na izvid telesnega pregled prsnega koša, telesno gradnjo, prisotnost edemov, betičastih prstov. Piski nad prsnim košem so značilni za obstruktivne bolezni pljuč (astma, KOPB, bronhiektazije), poki pa za bolezni srca in bolezni pljučnega intersticija. Omeniti velja, da so bolezni srca precej pogoste, bolezni pljučnega intersticija pa zelo redke. Preiskave Vrstni red in izbor preiskav se razlikujejo glede na to, ali je dispneja akutna ali kronična. Ob akutni dispneji je na prvem mestu vzdrževanje in nadzor vitalnih funkcij, vzporedno s tem pa poteka etiološka diagnostika dispneje in tudi terapija. Ob kronični dispneji je na prvem mestu etiološka diagnostika. Že anamneza in klinični pregled nas lahko usmerita bolj v kardiološko ali v pulmološko diagnostiko. Upoštevati velja pet najpogostejših 292 Ogroženost DA Polsedeč položaj Kisik Venozni pristop Odvzem krvi PRISTOP K BOLNIKU Z DISPNEJO Pomembni anamnestični ali heteroanamnestični podatki: - starost, podatki iz družinske anamneze (npr astma) in o predhodnih zdravljenjih - kako hitro je dispneja nastala (akutna-minute,ure; kronična-dnevi, tedni, meseci) - trajnost in variabilnost dispneje (glede na aktivnost, obdobje dneva, položaj telesa…) - kaj jo poslabša in kaj olajša (aktivnost, obdobje dneva, položaj, izpostavljenost dražljivcem…) - ukrepi in zdravila, s katerimi vplivamo na dispnejo (bronhodilatator,diuretik, nitrat) - spremljajoči simptomi (bolečina, utrujenost, kašelj, izkašljevanje, mrvljinčenje, vrtoglavica...) - predhodna terapija - podatek o kajenju - vpliv okolja in delovnega mesta Kako dolgo? Karakter? Predhodna obolenja? Alergije? Izvidi Terapija osnovnega obolenja (astma, KOPB, pnevmotoraks, pljučna embolija) DA Avskultacija srca in pljuč,srčna frekvenca,krvni tlak,pulzna oksimetrija,EKG. Ločitev med pljučnim in srčnim vzrokom dispnje:UZ,BNP, D-dimer,Hb,RTG,CT Pljučni NE Terapija osnovnega obolenja (AMI, pljučni edem, tamponada) DA Srčni Respiratorno poslabšanje DA Neinvazivna ali invazivna ventilacija Cirkulatorno poslabšanje Kardiopulmonalna reanimacija 293 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 CT prsnega koša je priskavna metoda le ob kliničnem sumu na pljučno embolijo, ob okultnem emfizemu in sumu na prizadetost intersticija. Ergospirometrija je indicirana, ko standardne preiskavne metode ne ločijo z zanesljivostjo med pljučni in srčnim vzrokom dispneje, predvsem pa potrdi ali ovrže dekondicioniranje in psihogeno dispnejo. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. American Thoracic Society (1999) Dyspnea.Mechanisms,assessment, and management:a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 159:321-340 Wagner U,Vogelmeier C (2005) Akute Dyspnoe.Internist 46:565-973 Ambrosio N, Scano G (2004) Dyspnea and its measurement. Breathe 2:101-107 Volpicelli G, Elbarbary M, Blavias M, Lichtemstein DA, Mathis G, Kirkpatric AW et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38(4): 577-91. Expert Round Table on Ultrasound in ICU: international expert statement on trining standrads for critical care ultrasonographiy. Intensive Care Med 2011; 37:1077-1083. Lichtenstein D, Mezire G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest 2008; 134: 117-125. ZAKLJUČEK Akutna dispneja je običajno posledica pljučnega ali srčnega obolenja. Že sama značilnost dispneje nas lahko usmeri k vzroku. Osnovni princip terapije akutne dispneje je zagotovitev vitalnih funkcij, šele potem zdravimo osnovno obolenje. Kronična dispneja je lahko prvi klinični znak različnik srčnih ali pljučnih obolenj, lahko pa je le posledica slabe telesne kondicije. Najpogostejši organski razlogi za dispnejo so astma, KOPB, intersticijske bolezni pljuč in srčno popuščanje. Anamneza in klinični pregled pripomoreta k diagnozi v dveh tretjinah primerov, osnovne preiskavne metode pri diagnostiki so ultrazvok, rentgenska slika pljuč in preiskava pljučne funkcije. 294 295 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PRISTOP K PACIENTU Z DIHALNO STISKO NA TERENU APPROACH TO THE PATIENT WITH RESPIRATORY DISTRESS IN THE PREHOSPITAL SETTING Matjaž Žunkovič Reševalna služba, Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska ulica 30, 2310 Slovenska Bistrica Izvleček Dihalna stiska je življenje ogrožajoče stanje, ki ga moramo prepoznati v kliničnem ali predkliničnem okolju. Vzroki so pljučni, kardijalni ali posledica psihogenega izvora. Dihalna stiska je lahko kronična ali akutna. Vendar je prehod iz kronične dihalne stiske v akutno dihalno stisko lahko zelo hiter in dramatičen. Za pomoč bolniku z dihalno stisko moramo biti usposobljeni in vešči, saj je delo v predhospitalnem okolju specifično saj na terenu ni vseh resursov za prepoznavanje in diagnosticiranje dihalne stiske. Abstract Respiratory failure is a life threatenig condition. Common etiologies of acute respiratory failure include acute asthma attack, pneumonia, pneumothorax, pulmonary embolism. Neuromuscular diseases and COPD can cause chronic respiratory failure. It is important to undertake an accurate assessment of the patient with respiratory failure in the prehospital setting, so the most appropriate nursing care and treatment can be administered and then evaluated effectively. UVOD Dihalna stiska se razvije, ko dihalni sistem ne zmore več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. To je življenje ogrožajoče stanje, saj je preskrba organizma s kisikom nezadostna. Takšno stanje je lahko posledica organske ali funkcionalne okvare, poškodbe ali tujka. Etiološko delimo motnje na restriktivne, obstruktivne, nevrološke, mišične, sistemske, srčne, psihogene in zunanje. Vsi navedeni vzroki bodisi onemogočajo izmenjavo plinov (zapora dihalnih poti), ali povzročajo, da je izmenjava neučinkovita (pljučni edem). Dihalne stiske pa delimo še tudi na blage dihalne stiske, zmerne dihalne stiske in težke dihalne stiske – dihalno odpoved. Posebna pozornost pa velja akutni dihalni stiski, ki spada med stanja, katera lahko v trenutku ogrozijo naše življenje. Za akutno dihalno stisko je značilen hiter nastanek, ki vodi v stanje, ko je pacient v kratkem času vitalno ogrožen. Dihalna stiska še posebej prizadene otroke, saj so ti še bolj izpostavljeni padcem nivoja kisika v krvi kot odrasli. Dihalna stiska in posledično hipoksija je pri otrocih najpogostejši vzrok akutnega stanja, v večini primerov kot vzrok zapore dihalne poti. Dispneja je občutek, ki nastane v centralnem živčevju pod vplivom sporočilnih receptorjev iz dihalnih poti, pljučnega parenhima, dihalnih mišic in kemoreceptorjev. Te zaznave modificirajo sporočila iz primarnih motoričnih in senzoričnih centrov ter limbičnega lobusa (Mračun, 2008, str.154-155). Kadar pristopimo k pacientu z dihalno stisko na terenu je pomembno, da jo prepoznamo in pravilno ukrepamo. Pacient z dihalno stisko je pacient, ki po smernicah sodi med najbolj ogrožene paciente in stanje takšnega pacienta se lahko v vsakem trenutku spremeni. Pristop k pacientu na terenu in njegova obravnava morata biti profesionalni. Pristop na terenu se ne sme razlikovati od pristopa v kliničnem prostoru, ima pa posebnosti, saj se moremo prilagajati okolju v katerem se pacient nahaja. Pomemben je prvi neverbalni kontakt (vidni in slišni), saj nam ta veliko pove, kaj se dejansko dogaja s pacientom. Pomembna je barva kože, še posebej barva ustnic in nohtov, ki so posebej izpostavljeni nepravilni distribuciji arterijske krvi. Koža obraza nam pove o boleznih pacienta (KOPB). 296 Slika 1. Pacient v dihalni stiski. Pacienta vidimo kako diha oziroma opazujemo gibanje prsnega koša (hitro, počasi, plitvo, globoko), vidimo lahko, če tak pacient uporablja pomožno dihalno muskulaturo. Vidimo lahko, če se na ustih pacienta pojavlja sekret oziroma pene (pljučni edem). Slišimo dihanje pacienta (piske, hropenje, poke). Vsi ti znaki nam dajo prvo sliko o pacientovem stanju in smeri ukrepanja. Ti znaki so zelo pomembni, saj nam povedo , kako bomo ukrepali. Velikokrat pacient zaradi dispneje ali tahidispneje težko pove anamnezo in rabi čas, da jo lahko poda. Takšen pacient je utrujen zaradi napora pri dihanju. Vsi ti parametri, ki jih opazimo in pravilno interpretiramo, nam povedo prej o stanju pacienta, kot prva preiskava, ki jo lahko opravimo. V prehospitalnem okolju se najpogosteje uporablja pulzna oksimetria, ki nam poda stanje nasičenosti arterijske krvi s kisikom. To zahteva čas, da lahko opravimo preiskavo. Kontakt s sprotnim opazovanjem, ki ga vzpostavimo ob prihodu pa nam poda tudi rezultate in poti ukrepanja. Pacientu v dihalni stiski je potrebno dati navodila za dihanje in kontrolo dihanja, saj v primeru hiperventilacije zaradi občutka nezadostnega dihanja s pospeševanjem dihanja samo poslabšuje dihanje in njegovo dihalno stisko. Pomembna je tudi anamneza in heteroanamneza, ki jo pridobimo od pacientov in svojcev. Pri pacientih z dihalno stisko je pomembno, da zvemo čim več o pljučnih boleznih pacienta. Zavedati se moremo škodljivosti previsokih koncentracij kisika pri kroničnih boleznih dihal. V vsakdanji praksi pomenita besedi akutna dihalna stiska in dihalna odpoved isto, vsaj s stališča nujnega ukrepanja in zdravljenja. Akutna dihalna stiska oziroma dihalna odpoved je stanje, ki ogroža življenje, zato moramo začeti z nujnimi ukrepi oživljanja ABC (Airway, Breathing, Circulation) oz. angleško Advaced Life Support ABC ukrepi med katere sodijo odprtje dihalne poti, umetno predihavanje s kisikom, vzpostavitev umetne dihalne poti in priključitev na respirator (Grosek, 2009, str. 27). 297 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Ekipa, ki pristopa k pacientu, ima vedno s seboj jeklenko s kisikom z reducirnim ventilom in ustrezno masko ali kateter za aplikacijo kisika. Kadar je v ekipi zdravnik, se izbira in količina kisika prepusti njemu, da odloči način aplikacije in količino. Kadar pristopi k pacientu z dihalno stisko ekipa Nujnih reševalnih prevozov, ravna po algoritmih, vendar mora poznati in prepoznati predhodne dihalne probleme pacienta (KOPB). Slika 2. Pacient ventiliran preko I-gel. Najpogostejši vzroki za akutno dihalno stisko so kardiovaskularni, pljučni in psihogeni. Kardiovaskularni vzroki: • akutni koronarni sindrom • popuščanje levega srca • srčna tamponada • ruptura papilarne mišice mitralne zaklopke Pljučni vzroki: • bronhospazem • pnevmotoraks • pljučnica, bronhitis • zapora zgornjih dihal • travma, ki povzroči nestabilni prsni koš • akutna eksacerebracija kroničnega pljučnega obolenja • pjučna embolija Psihogeni vzrok: • hiperventilacija ob paniki Grmec in Klemen sta zapisala » Dihalna stiska je relativno pogost vzrok obiskov v ambulantah splošne nujne medicinske pomoči ali intervencij na terenu. Najpogostejši simptomi in znamenja, s katerimi se srečujemo pri bolniku, so akutna dispneja (definirana kot subjektivni občutek pomanjkanja sape), pridružena hipoksemija (PaO2 < 60 mmHg) in/ali hiperkapnija (PaCO2 > 45 mmHg), piski/poki, kašelj, cianoza. Zdravnik v predbolnišničnem okolju se mora kljub vsej tehnološki podpori zanesti na dobro anamnezo (heteroanamnezo) in pregled bolnika (Grmec,Klemen, 2008, str. 159). Dobra anamneza in telesni pregled opredelita vzrok dispneje v 80%. Dispneja ima več vzrokov pri tretjini pacientov. Najpogostejši so KOPB, astma, srčno popuščanje, pljučnica. Pri hemodinamsko nestabilnih, hipoksemičnih ali pacientih z motnjo zavesti ob dispneji je potrebna takojšna hospitalizacija. Prav tako je upravičena takojšna napotitev v bolnišnično obravnavo vsaka akutna dispneja z znaki življenjske ogroženosti, napredujoča dispneja, dispneja neznane etiologije in dispneja, ki se slabša oziroma ne izboljša kljub etiološkim ukrepom (Šifrer, 2008, str. 166) 298 Slika 3. I.v. dostop v veno jugularis. Nujno je, da med prvim pregledom ugotovimo dihalno stisko, ki ogroža življenje - huda astma, pljučni edem, tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks. Pri kliničnem pregledu se skoncentriramo na simptome, ki jih ugotovimo pri pacientu na terenu brez pomoči tehnike, ti pa nam povedo o stanju pacienta pri dihalni stiski bolnika. • Glej, poslušaj in čuti znake dihalne stiske: znojenje, centralna cianoza in uporaba pomožne dihalne muskulature. • Določi frekvenco dihanja - normalna je 12 do 20 vdihov na minuto. Visoka ali naraščajoča frekvenca je znak bolezni in opozorilo. • Oceni globino posameznega vdiha in poglej, če se obe strani prsnega koša gibljeta enako. • Poglej ali je prsni koš deformiran - to lahko poslabša možnost normalnega dihanja • Izmeri oksigenacijo - pulzni oksimeter kaže oksigenacijo, ne ventilacijo. Prav tako z njim ne moremo ugotoviti hiperkapnije. Bolnikovo dihanje je nezadostno, vendar nam pulzni oksimeter tega ne bo pokazal. • Od blizu poslušaj dihanje - dihalni zvoki lahko razkrivajo vzrok oteženega dihanja (grgranje tekočina, inspiratorni piski - zapora nad glasilkami, ekspiratorni piski - zapora pod glasilkami). • Preveri položaj traheje nad prsnico - pomik v eno stran lahko kaže na pnevmotoraks, pljučno fibrozo... • Potipaj kožo prsnega koša - krepitacije podkožnega emfizema lahko opozorijo na pnevmotoraks. • Perkutiraj prsni koš - zamoklina kaže na tekočino, hipersonoren poklep pa na pnevmotoraks. • Avskultiraj prsni koš in oceni dihalne šume. • Posamezni vzroki, ki otežujejo dihanje zahtevajo posebno zdravljenje. Vendar vsem bolnikom s težko sapo lahko damo kisik. Pri bolnikih s KOPB je potrebno biti s kisikom nekoliko previdnejši. Saturacija arterijske krvi s kisikom (merjena s pulznim oksimetrom) naj ne preseže 90-92%. 299 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • Kadar ocenimo, da bolnikovo dihanje ni zadostno ali celo preneha dihati za predihavanje uporabimo žepno masko in dihalni balon ter takoj pokličemo strokovno pomoč. Akutna dihalna stiska je stanje, ki ogroža naše življenje. Naloga zdravstvenih delavcev je, da morajo dobro opazovati, poznati značilne znake dihalne stiske in tudi biti ustrezno usposobljeni , da bolniku lahko v vsakem trenutku tudi strokovno pomagajo (Fischinger, 1996, str. 171), je napisal Fischinger leta 1996, kar pomeni, da se moramo zdravstveni delavci ves čas izobraževati teoretično kot praktično v prepoznavanju dihalne stiske. Pristop k pacientu z dihalno stisko mora biti celosten in profesionalen. Dihalne stiske so življenje ogrožajoča stanja, ki imajo lahko hiter potek in vodijo v smrt. Naša naloga je, da prepoznamo dihalno stisko in ustrezno ukrepamo. Poznati moramo tako vzroke nastanka kot poti ukrepanja in preprečevanja, da do dihalne stiske ne bi prišlo. Poznati moramo pripomočke za aplikacijo kisika, tehnike aplikacije in pasti zdravljenja z kisikom. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 OBRAVNAVA BOLNIKA S TEŽKIM DIHANJEM V INTERNISTIČNI AMBULANTI TREATMENT OF A PATIENT WITH DYSPNEA IN EMERGENCY MEDICAL UNIT LITERATURA 1. 2. Fischinger, J. Akutna dihalna stiska. Obzornik zdravstvene nege. 1996;30:171-4. Jerebic, T. Nujni ukrepi ob akutnem nastanku dihalne stiske. Diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, 2011. 3. Mračun, R. Dihalna stiska – terminologija – etiologija – algoritmi. V: Gričar, M. Vajd, R.(ur.). Urgentna medicina. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008:154 -158. 4. Grosek, Š. Akutna dihalna stiska pri otrocih. Strokovna monografija: 1. Letnik / Slovensko združenje za intenzivno medicino. Novo Mesto. Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2009:26 – 31. 5. Grmec, Š. Klemen, P. Dihalna stiska v predbolnišničnem okolju – dodatni pristopi pri diagnostiki in diferencialna diagnoza. V: Gričar, M. Vajd, R.(ur.). Urgentna medicina. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008:159 -164. 6. Šifrer, F. Diferencialna diagnostika in zdravljenje dispneje. V: Gričar, M. Vajd, R.(ur.). Urgentna medicina. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008:165 -167. 7. ERC, SZUM, Začetni postopki oživljanja, 2. Izdaja, 2006 8. http://www.emergencymedicaled.com/Illustrations/Respiratory%20Distress.htm 9. http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/4f51c3b36901316c12bf80d2bb1f12ad.pdf 10. http://www.medenosrce.net/pogled.asp?ID=1487 Snežana Knežević, Ranka Obradović Internistična prva pomoč, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Izvleček Težko dihanje ali dispneja je splošni simptom pri številnih kardiovaskularnih in respiratornih težavah. Zato vse bolnike, ki pridejo s težkim dihanjem na IPP najprej obravnava triažna medicinska sestra. Obravnava poteka po Manchesterski triaži z uporabo triažnega algoritma “Dispneja pri odraslem”. V članku je opisana vloga triažne medicinske sestre pri triažiranju, prepoznavanju in ukrepanju pri bolnikih, ki pridejo na Internistično prvo pomoč zaradi težkega dihanja. Sistem triaže omogoča podeljevanje navišjih prioritet pacientom brez vnaprejšnega postavljanja diagnoz. Tak način je izbran namenoma in je posledica dejstva, da na urgentnih oddelkih medicinska sestra pri svojem delovanju v prvi vrsti upošteva predvsem simptome in znake pacientov, ki prihajajo na urgenco. Opisan je triažni postopek bolnika s težkim dihanjem v ambulanti Internistične prve pomoči ter vloge medicinske sestre pri samem postopku. Abstract Shortness of breath or dyspnea is a general symptom of a number cardiovascular and respiratory problems. Therefore, all patients who arrive with difficulty in breathing at IPP are managed first by triage nurse. For patient management Manchester triage is used, the triage algorithm “Dyspnea in an adult.” This paper discribes the role of triage nurse in the triage process of indentifying and responding to patients with dyspnea in IPP. Triage system is capable of providing the higest priorites without diagnostic. This mode is selected on purpose and is caused by the fact that the triage nurse takes into consideration particular symptoms and signs of patients that are coming to the emergency room. The process of triage patient with difficulty breathing at IPP and the role of nurses in the assessment process are presented. METODE Uporabljena metoda dela je sekundarna analiza virov, s pomočjo katere sva pregledali strokovno literaturo tujih in domačih avtorjev, ki so že v preteklosti objavili članke in prispevke na to temo. Tekom celotnega članka sva uporabili deduktivno metodo. Ker se del članka nanaša na UKC-IPP Ljubljana, kjer sva tudi zaposleni, bova pri pisanju članka uporabila interne podatke v skladu z varnostno politiko UKC Ljubljana. UVOD Vsako leto je veliko bolnikov, ki prihajajo v ambulante Internistične prve pomoči (v nadaljevanju IPP) zaradi težkega dihanja. V letu 2012 je bilo obravnavanih takih 3.158 pacientov . 300 301 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tabela 1. Poročilo po diagnozah za obdobje 1.1.2012 do 31.12.2012 na oddelku Internistično prvo pomoč. J18-J18.9 Pljučnica (s podskupinami) 732 J44.9 KOPB (s podskupinami) 475 J45 ASTMA (s podskupinami) 172 J68.9 Neopr. stanja dihal zaradi vdihavanja plinov 7 J69.0 Pnevmonitis zaradi vdihavanja hrane ali izbljuvkov 15 J81 Pljučni edem 133 J84.1 Druge bolezni pljučnega intersticija, neopr. 7 J90+J91 Plevralni izliv 178 J93.1 Pnevmotoraks (s podskupinami) 25 J96.0 Akutna respiratorna odpoved (s podskupinami) 1.109 J98.8 Druge bolezni dihal 2 R06.0 Dispneja 303 SKUPAJ: 3.158 Dispneja Beseda dispneja izvira iz dveh grških besed, ki pomenita težko dihanje. Je lahko simptom različnih bolezni pljuč, dihalnih poti in srca, zato jo je vedno potrebno pozorno obravnavati. O dispneji govorimo, ko dihanje postane oteženo. Zdrav človek namreč fizični napor in bivanje na visokih nadmorskih višinah zmore brez posebnih težav. Doživljanje dispneje (težkega dihanja) se lahko pojavi zaradi zelo različnih vzrokov; bodisi zaradi tesnobe, ki je posledica strahu, bodisi zaradi poslabšanja astme ali celo odpovedi srca (Bolnišnica Golnik, Dispnea, URL: http://www.klinika-golnik.si/dejavnostbolnisnice/opis-bolezni-in-preiskav/dispnea.php; maj, 2013). Najpogostejši vzroki dispneje so pljučne bolezni, nevrološke in mišične bolezni, kardiovaskularne bolezni. Do občutka dispneje pa lahko vodijo tudi strah, bolečina, stres in psihične motnje, kar se lahko kaže s hiperventilacijskem sindromom (West et al., 2010). Slika 1. Triažni algoritem “Dispneja pri odraslem”. Triaža Machesterska triažna skupina je nastala novembra 1994 v Angliji z namenom poenotiti triažne standarde. Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primeru, ko zaradi velikega števila pacientov, zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave vseh pacientov. Namen triaže je, da zagotovimo pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na težave, zaradi katerih prihajajo (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006). S postopkom triaže razvrstimo pacienta v skupino glede na prizadetost in ogroženost. Triažna medicinska sestra ugotovi glavni razlog prihoda pacienta ter glede na to izbere ustrezni triažni algoritem. Znotraj le tega algoritma ugotavljamo določeno, omejeno število simptomov in znakov v vsakem prioritetnem nivoju v algoritmu. Simptomi in znaki, ki so podlaga za določanje klinične prioritete, so poimenovani kriteriji. Kriteriji so navedeni znotraj triažnega algoritma. Najprej ugotavljamo kriterije, ki kažejo na večjo stopnjo nujnosti, ko izključimo le te, se premaknemo v nižjo kategorijo, dokler ne najdemo primerne kriterije (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006). Vsaka triažna kategorija ima številko, ime, barvo in določen maksimalni čas čakanja. Triažni algoritem “Dispneja pri odraslem” Problem prepoznavamo s pridobivanjem informacij od pacienta, svojcev, skrbnikov ali zdravstvenega osebja. Osnova triažiranja so pacientovi vodilni simptomi, ki jih razpozna bodisi pacient ali triažna medicinska sestra. Na podlagi te faze izberemo ustrezni triažni algoritem. 302 Tabela 2. Triažne kategorije. Naloga triažne medicinske sestre pri bolniku s težkim dihanjem je določitev kriterijev in ustrezna kategorizacija v barvno skupino. To naredimo s pomočjo algoritma (poglej sliko 1), ki nam pomaga pri triaži pacienta. Algoritem omogoča sistematično izpraševanje bolnika, da lahko ustanovimo glavni problem in nujnost problema. Poleg izpraševanja in določanja kriterijev so pomembni tudi vitani znaki (telesna temperatura, pulz, krvni tlak, ferkvenca dihanja, saturacija ter stanje zavesti). Triažna medicinska sestra opravi prvo merjenje vitalnih znakov v triažni sprejemni ambulanti, nato pa opravi retriažo ob poslabšanju ali če se čakalna doba podaljša od predvidene. Najprej začnemo z navišjo kategorijo, to je rdeča, ki pomeni, da ima bolnik ogroženo dihalno pot, neučinkovito dihanje, stridor, prekomerno slinjenje ter šok. V tej kategoriji je pri bolniku potrebna takojšnje ukrepanje in pomoč zdravnika (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006). 303 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Če ugotovimo, da pacient nima nobenih kriterijev v rdeči skupini, preidemo na naslednjo kategorijo, ki je oranžna. Pri tej kategoriji smo pozorni predvsem na stenokardije, zelo nizko saturacijo (to je saturacija pod 95% z dodanim kisikom ali 90% brez dodanega kisika), da bolnik ni sposoben izgovoriti celotnega stavka, da ima v anamnezi pomembno respiratorno bolezen (ogrožujoče respiratorne bolezni, npr. KOPB in katastrofalni napadi astme), akutni pojav simptomov po poškodbi, nenormalen pulz (bradikardija, tahikardija ali aritmije), motnja zavesti, izčrpanost (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006). Bolnik, ki sodi v oranžno triažno grupo, mora biti pregledan v 10 minutah. Takemu pacientu medicinska sestra nudi oporo pri življenskih aktivnosti ter po navodilu nadzornega zdravnika aplicira zdravila. Pri pacientu z oranžno triažno barvo je nujno opazovanje in retriaža po potrebi. Rumena oznaka je najpogostejša na oddelku za IPP. Zaradi velikega števila bolnikov je potrebno v rumeni kategoriji narediti retriažo po dveh urah čakanja ali ob poslabšanju. Bolniki v rumeni kategoriji so predvsem tisti, ki imajo nizko saturacijo (saturacija pod 95% brez dodanega kisika) in tisti, ki navajajo plevritično bolečino (ostra bolečina, ki je lokalizirana v prsih in se okrepi ob dihanju, kašlju ter kihanju) (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006). Vsi bolniki, ki ne pridejo v zgornje kategorije, padejo v zeleno ali modro. To so bolniki, ki so neurgentni, neprizadeti in pri katerih so se težave pojavile v preteklem tednu (težave kot so piskanje, okužba dihal, poškodbe prsnega koša). V tej kategoriji pacienti čakajo od 2 uri do 4 ure, saj imajo vsi pacienti z višjo barvo prednost pred njimi. ZAKLJUČEK Delo v urgentnih ambulantah je stresni dejavnik tako za osebje kot za bolnike in njihove svojce. Namen Manchesterske triaže je olajšati delo, omogočiti hitrejši pretok in izboljšati kakovost obravnave bolnikov. Pomembni dejavnik pri bolnikih s težkim dihanjem je hitro ukrepanje in prepoznava urgentnega stanja. Naloga triažne medicinske sestre je pravilna kategorizacija bolnika, informiranje bolnikov in svojcev o času čakanja ter poteku obravnave. V zimskih mesecih, ko so v porastu obolenja dihal, se število bolnikov s težkim dihanjem poveča. V takih časih je zelo pomembna dobra organizacija in hitra obravnava bolnikov, saj se na račun povečanega števila bolnikov, poveča tudi čas čakanja. Ker je večina bolnikov v rumeni kategoriji, je zaradi povečanega čakalnega časa potrebno v času retriaže (v sodelovanju z nadzornim zdravnikom) aplicirati kisik, inhalacije ter določena zdravila za lajšanje simptomov ter se na ta račun olajša čakanje na obravnavo. LITERATURA 1. 2. 3. Bolnišnica Golnik, Dispnea, URL: http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-bolnisnice/opis-bolezni-inpreiskav/dispnea.php; vpogled: maj, 2013 Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency triage, Manchester triage grupe, 2nd edition. 2006; 1-10, 336. West RL, Hernandez AF, O'Connor CM, Starling RC, Califf RM. A review of dyspena in acute heart failure syndrome. Am Heart J, 2010; 160:209-214. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 SPREJEM IN VLOGA MS PRI OBRAVNAVI POŠKODOVANCA V DIHALNI STISKI NURSING ROLE IN ADMITTING AND TREATMENT OF TRAUMA PATIENT IN RESPIRATORY DISTRESS Lilijana Knific, Jelena Despič Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Kirurška klinika, Urgentni kirurški blok, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Dihalna stiska je pogosta spremljevalka poškodb. V prispevku opisujeva mehanizme in vrste poškodb, ki lahko privedejo do dihalne stiske in vlogo MS pri sprejemu in obravnavi poškodovancev v dihalni stiski. Abstract Respiratory distress often accompanies trauma. In this article, we take a look at the mechanisms and types of trauma that can lead to respiratory distress and the nurse’s role in admittance and treatment of trauma patients experiencing respiratory distress. UVOD Dihanje je osnovni življenjski proces, pri katerem se izmenjujeta kisik in ogljikov dioksid. Dihanje se vodi in uravnava v dihalnem centru, ki leži v možganskem deblu. Impulzi za dihalne mišice potujejo po freničnem in interkostalnih živcih in so odvisni od različnih dejavnikov (nevrogenih in kemičnih). Dihalna stiska se razvije, ko dihalni sistem ne zmore več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. To je življenjsko ogrožajoče stanje, saj je preskrba organizma s kisikom nezadostna. (1) MEHANIZMI POŠKODB Med najpogostejšimi mehanizmi poškodb, katerih posledica je dihalna stiska, so padci z višine in poškodbe v prometnih nesrečah. (2) V UKB pa v zadnjih letih ugotavljamo tudi porast poškodovancev pri športnih aktivnostih (trki smučarjev, padci s kolesom), delovnih nesrečah, pri kmečkih opravilih (poškodbe prsnega koša z motornimi žagami, kompresije prsnega koša pri delu s traktorji in traktorskimi priključki ali kot posledica napada domačih živali), samomori: (obešenje, poizkusi samomorov z ostrimi predmeti prerezani sapnik z nožem ali žago, samopoškodbe prsnega koša z nožem), nasilna dejanja z hladnim in strelnim orožjem. Vrste poškodb, ki lahko povzročijo dihalno stisko MS mora biti pozorna na skupine poškodovancev pri katerih lahko pride do dihalna stiske. Vzroki dihalne stiske so lahko poškodbe, ki direktno prizadenejo dihala, ali pa indirektno vplivajo na dihala kot posledica prizadetosti drugih organskih sistemov. Najpogostejše poškodbe, s katerimi se srečujemo v UKB in lahko privedejo do dihalne stiske: • Tope in v zadnjem času tudi penetrantne poškodbe prsnega koša in organov v prsnem košu: udarnine in zlomi reber, serijski zlomi reber, nestabilni prsni koš, udarnine pljuč, zlom prsnice, 304 305 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 kontuzija srčne mišice, raztrganine trebušne prepone pri poškodbah spodnjega dela toraksa in zgornjega dela abdomna, poškodbe velikih dihalnih poti, tope poškodbe prsne aorte, hematotoraks, zaprti in odprti pnevmotoraks, tenzijski pnevmotoraks, srčna tamponada. • Poškodbe obraznih kosti: krvavitve, iz nosu, ust, jezika, tujki (izbiti zobje), ki popolnoma ali delno zaprejo dihalno pot, zlomi zgornje čeljustnice navzad in s tem zapora žrela, dvojni zlomi spodnje čeljustnice in posledični zdrs jezika, obsežne otekline ustne in žrelne sluznice. • Tope in penetrantne poškodbe grla, tujki v grlu • Tope in penetrantne poškodbe vratu • Opekline dihalnih poti in cirkulatorne opekline vratu in prsnega koša Dihalna stiska pa je prisotna tudi pri drugih poškodbah in bolezenskih stanjih: • poškodbe glave (hematomi, možganski edem) • poškodbe vratne hrbtenice in hrbtenjače nad nivojem vratnega vretenca C4 • pri podhlajenih poškodovancih • poškodovancih v epileptičnem stanju • poškodovancih pod vplivom alkohola (prekomerno pitje alkohola lahko povzroči bruhanje, posledično aspiracijo, in s tem dihalno stisko, pri hujših intoksikacijah etanol povzroči izgubo zaščitnih refleksov za dihalne poti, komo in zastoj dihanja). • poškodovancih pod vplivom psihoaktivnih substanc, ki povzročajo depresijo dihanja • pri otrocih z vročinskimi krči • hiperventilaciji zaradi strahu ali bolečin • predoziranju opiatnih analgetikov na terenu (morfij deluje neposredno na dihalni center in posledično prizadene vse dihalne aktivnosti: frekvenco dihanja, minutni volumen in oksigenacijo) • anemiji Medicinska sestra mora biti pri opazovanju dihanja še posebej pozorna pri tistih poškodovancih, ki imajo v anamnezi kronične bolezni dihal (KOPB, astma), anemijo, ipd. Poseben problem predstavljajo otroci, ki disimulirajo ali zanikajo poškodbe, ali pa so še premajhni, da bi odgovarjali na vprašanja. Stena prsnega koša je pri otrocih zelo prožna, zato se pogosto zgodi, da je zunanji izgled prsnega koša normalen, otrok pa ima lahko hude intratorakalne poškodbe. SPREJEM POŠKODOVANCEV V DIHALNI STISKI V travmatoloških ambulantah Urgentnega kirurškega bloka (UKB) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKCL) sprejemamo in oskrbujemo poškodovance vseh starostnih skupin in tudi poškodovance pri katerih je poškodba posledica poslabšanja internistične, nevrološke, maligne, psihiatrične bolezni, zastrupitve. Zdravstvena nega poškodovancev v UKB zahteva od MS veliko znanja z različnih področij ZN, veliko izkušenj, pripravljenosti na sodelovanje v multidisciplinarnih timih in sodelovanja z drugimi javnimi službami: s policisti, kriminalisti (identifikacija poškodovancev,socialnimi delavci (nasilje v družini, ambasadami(obveščanje, sporazumevanje in identifikacija tujih državljanov) idr.. Triaža in oskrba poškodovanca Za triažo poškodovancev uporabljamo Manchesterski triažni sistem. Rdeča triažna skupina: Poškodovanci, pri katerih je potrebno umetno predihavanje, so nezavestni, politravmatizirani, sprejmemo v prostor za reanimacijo, kjer jih prevzame anesteziološki in travmatološki tim. MS UKB sodelujemo pri oskrbi kot del travmatološkega tima, MS inštrumentarke iz Male operacijske dvorane asistirajo nadzornemu travmatologu pri namestitvi torakalne drenaže in oskrbi ran. Reanimacijska MS poskrbi za vpis poškodovanca, za odvzem krvi in urina po odredbi policije, za dokumentacijo, za obveščanje in sprejem svojcev hudo poškodovanih, za popis obleke in vrednosti . 306 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 V primeru smrti poškodovanca skupaj z anestezijsko MS uredi umrlega, in poskrbi za prevoz v mrtvašnico. Oranžna triažna skupina: Poškodovanci, ki so v dihalni stiski, ali poškodovanci pri katerih je zaradi narave poškodbe pričakovati poslabšanje funkcije dihanja obravnavamo v Urgentnih travmatoloških ambulantah za težje poškodbe na hodniku A. V primeru poslabšanja njihovega stanja ali nujnosti intubacije, jih prav tako premestimo v sobo za reanimacijo. Poškodovanci s težjimi poškodbami so v UKB UKCL pripeljani z reševalnimi vozili v spremstvu reševalcev in zdravnika, ki nam podajo heteroanamnezo: mehanizem poškodbe, čas poškodbe, meritve vitalnih funkcij, eventuelno medikamentozno terapijo in povzetek nujnih ukrepov, ki so jih že izvedli na terenu. Priložijo tudi Protokol nujne intervencije (zdravnik) in Poročilo o reševalnem prevozu ( izpolni reševalec), ki ga MS podpiše. Poškodovanca najprej preložimo z reševalnih nosil na ambulantni voziček. Pri izoliranih poškodbah prsnega koša ga namestimo v polsedeč položaj, če pa obstaja možnost poškodbe hrbtenice pa ga kljub težjemu dihanju namestimo v ležeči položaj na tako imenovani hrbtenični voz, ki ima možnost spreminjanja naklona celotnega telesa. Izmerimo vitalne funkcije in namestimo pulzni oksimeter. Po naročilu zdravnika apliciramo kisik. Poškodovanca previdno slečemo (najmanj dve osebi) ali pa obleko z njegovim privoljenjem razrežemo ( pri strelnih in vbodnih ranah oblačil ne prerežemo na mestih vstopnih in izstopnih ran zaradi forenzičnih razlogov). Istočasno se s poškodovancem pogovarjamo (če poškodovanec lahko nemoteno govori je to znak, da dihanje še ni ogroženo), mu razlagamo naše postopke, ga pomirimo. Vedno opazujemo celostno: kožo, (barvo, temperaturo, sledi udarcev in ran na obrazu, vratu, prsnem košu), vidne sluznice (pri opečenih poškodovancih ustnice, ustno in nosno sluznico). Opekline hladimo, rane sterilno pokrijemo, eventuelne tujke (nož, dele cevi, lesene odlomke) dodatno fiksiramo. Opazujemo frekvenco, globino in tip dihanja, gibanje prsnega koša, krepitacije zlomljenih reber in podkožni emfizem (tipamo),uporabo pomožne dihalne muskulature, napolnjenost vratnih ven. Poškodovanca monitoriziramo. Po naročilu zdravnika uvedemo venski kanal, odvzamemo kri za laboratorijske preiskave, krvno grupo, transfuzijo. Apliciramo analgetsko in tekočinsko terapijo. Dogovorimo se za diagnostične preiskave (RTG, CT, UZ), kamor poškodovanca tudi spremljamo. Vsa opaženja, postopke in aplicirano terapijo zabeležimo na dokument List zdravstvene nege poškodovanca v UKB. Po opravljenih diagnostičnih preiskavah poškodovanca po naročilu zdravnika pripravimo za terapevtske posege (torakalna drenaža) operacijo, sprejem.. V največji možni meri delujemo po načelu zdravnik k pacientu, tako da vse eventuelne konziliarne preglede opravijo specialisti drugih strok ( torakalni kirurg, kirurg plastik, maksilofacialni kirurg, abdominalni kirurg, interventni radiolog) v ambulanti. Transport predstavlja dodatno obremenitev za poškodovanca in je lahko zelo tvegan del oskrbe. Sprejem na oddelek : poškodovanci, ki so bili ali so v dihalni stiski so sprejeti v EIN KO za travmatologijo. Sprejem poteka po predhodni najavi. MS iz EIN pridejo po poškodovanca v UKB s posteljo in vsemi pripomočki, ki so potrebni za transport. Predaja poškodovanca je pisna in ustna. Ambulantna MS seznani MS EIN-a s stanjem poškodovanca, z opravljenimi diagnostičnimi in terapevtskimi postopki, obveščenostjo svojcev ( če so ti prisotni lahko spremljajo poškodovanca do EIN-a) in preda vso pisno dokumentacijo. Poškodovanci, ki imajo poškodbo dihal, ali druge poškodbe, ki lahko privedejo do dihalne stiske, vendar po objektivnih kazalcih ta še ni prisotna, obravnavamo v Urgentnih travmatoloških ambulantah za lažje poškodbe na hodniku B. Take poškodovance uvrščamo v rumeno ali zeleno triažno skupino. Na B hodniku sprejmemo vsak dan tudi poškodovance s poškodbami starejšimi od 24 ur, ki bi jih lahko uvrstili v modro kategorijo, vendar pri poškodbah prsnega koša, glave in trebuha tega ne naredimo, saj lahko do poslabšanja stanja pri teh poškodovancih pride z zakasnitvijo več ur ali celo dni 307 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 (npr. nenaden premik ali dvig težjega bremena povzroči premik zlomljenih reber, pnevmotoraks ali hematotoraks). Zaradi velikega števila poškodovancev, ki jih vsakodnevno oskrbimo v ambulantah za lažje poškodbe obstaja nevarnost, da kljub vsem varovalnim ukrepom spregledamo poškodovanca, ki je v dihalni stiski. Vzrokov je več: pomanjkljiva predaja s strani reševalcev, neizkušenost, poslabšanje stanja med dolgotrajnim čakanjem, množične nesreče (diagnostika “lažje poškodovanih” poteka v dislociranih enotah in stalni nadzor ni izvedljiv), disimulacija poškodb ali prevelika potrpežljivost določenih skupin poškodovancev. V veliko pomoč nam je sistem Manchesterske triaže, kjer je prvi stik s poškodovanca z zdravstvenim osebjem stik z izkušeno MS z opravljenim izobraževanjem na tem področju. OBRAVNAVA KRONIČNEGA PACIENTA Z DIHALNO STISKO OB ZAPLETIH TREATMENT OF COMPLICATIONS IN CHRONIC PATIENTS WITH RESPIRATORY DISTRESS ZAKLJUČEK Oskrba poškodovancev v dihalni stiski zahteva primerno organizacijo urgentnih služb, primerne prostorske, materialne in kadrovske kapacitete. Sprejem, opazovanje in oskrba poškodovancev v dihalni stiski pa zahteva tudi in predvsem Človeka - medicinske sestre, zdravnike in drugo zdravstveno in ne-zdravstveno osebje in njihovo timsko delo s skupnim ciljem za dobro poškodovanca. Lojzka Prestor, Katja Vrankar Klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik LITERATURA Izvleček 1. 2. Kronične bolezni dihal so med najbolj razširjenimi boleznimi, ki negativno vplivajo na kakovost življenja prizadetih posameznikov in potencialno vodi do prezgodnje smrti. Težave, ki jih ima pacient zaradi svoje bolezni, so posledica obstrukcije v dihalih in so odvisne od števila in težavnosti poslabšanj, zapletov ter prisotnosti drugih bolezni in s tem povezanega splošnega zdravstvenega stanja pacienta. Dispneo delimo na akutno, ki nastane v nekaj minutah ali urah in kronično. Akutni zapleti pri pacientih so vezani na poslabšanje osnovne bolezni ali na tehnične zaplete opreme za zdravljene s kisikom na domu ali na zaplete zaradi zdravljenja z neinvazivno mehansko ventilacijo. Vzroki so: slabo tesnjenje obrazne maske, posledično vnetje očesne veznice, meteorizma. Slaba toleranca zdravljenja z NIV preko maske je zabeležena pri 12-26% pacientov na NIV. V primeru prevelikega pritiska na koren nosu ali ličnice lahko pride do rane zaradi pritiska (RZP). Sluga B.: Poškodbe prsnega koša, Zdravstvena nega poškodovanca II. del, interni učbenik Ahčan G. U. et al., PRVA pomoč: priročnik s praktičnimi primeri, Rdeči Križ Slovenije, 2006 Abstract Chronic respiratory diseases are among the most widely spread diseases with a negative effect on a patient's quality of life, and may lead to a premature death. The problems that a patient experiences due to their illness result from an airway obstruction and depend on the number and severity of exacerbations, complications, comorbidities and patient’s existing general health condition. Dyspnea can be either acute, in which case it appears in a matter of minutes or hours, or chronic. Acute complications result from the exacerbation of the patient’s underlying disease, from technical complications with the equipment used for oxygen therapy at home, or from complications in the noninvasive mechanical ventilation (NIMV) treatment. There are several reasons: inadequate seal between the face and the mask, the resulting conjunctivitis and meteorism. Poor tolerance of NIMV treatment with a face mask has been reported in 12–26 % of patients using NIMV. Moreover, pressure ulcers can occur if the pressure on the cheeks or the nasal bridge is too heavy. UVOD Kronične bolezni so dolgotrajno, počasi napredujoča obolenja. Prizadenejo veliko število ljudi in so pogosti vzrok smrti. Številne kronične bolezni je mogoče preprečiti z odpravo dejavnikov tveganja kot so kajenje, nezdrava prehrana, pitje alkohola in telesna neaktivnost. Med kronična obolenja spadajo bolezni dihal, srca in ožilja, rakava obolenja, sladkorne bolezni in duševna obolenja. Pri spopadanju z kroničnimi obolenji igra pomembno vlogo zdravstvena vzgoja pacientov, ki se začne že v bolnišnici in nadaljuje na bolnikovem domu. Vključuje se pacient in njihovi svojci z namenom doseči boljšo kvalitetno življenje, z čim manj poslabšanj. To prispeva tudi k zmanjšanju stroškov zdravljenja. DISPNEJA Je subjektivni občutek težkega dihanja, ki ga merimo z različnimi lestvicami. Uporabljamo lahko: • Vizualno analogno skalo (VAS) od 0 (ni težke sape) do 10 (težka sapa je zelo huda) 308 309 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • Borgova lestvica- ocena intenzivnosti (1-ni dispneje,2-zelo rahla,3-rahla,šibka, 4-zmerna, 5-težka,7zelo težka,9-zelo,zelo težka, 10-najtežja) • MCR (medical research council) lestvica dispneje • NYHA (New York Heart Association I, II, III, IV) funkcijski razredi, ki se uporabljajo pri srčnih bolnikih. (Ambrosino, Scano, 2004; Fležar, 2008) Dispnejo delimo na akutno, ki nastane v nekaj minutah ali urah in kronično. Vzroki za nastanek akutne dispneje so zapora in zožitev zg. dihalnih poti (obstrukcija), zožitev spodnjih dihalnih poti (restrikcija), kardialne motnje, nevrološke motnje, prizadetost dihalnega mišičja, nizek parcialni tlak, sistemske motnje, ARDS in psihogene motnje (Rozman, 2008). Pri nastanku akutne dispneje medicinska sestra (MS) oceni stopnjo dispneje Izmeri vitalne funkcije, opazuje premikanje prsnega koša, uporabo pomožne dihalne muskulature, oceni sposobnost govorjenja (ali pacient lahko dokonča stavek), nemir, tresenje dezorientiranost in stopnjo zavesti. Pacienta namesti v razbremenilni polsedeč položaj. Spodbuja ga k mirnemu dihanju s priprtimi ustnicami. Po naročilu zdravnika aplicira kisikovo terapijo po maski ali nosnem katetru. Aplicira inhalacijsko terapijo v obliki inhalacij, raztopine ali prahu. Vzpostavi i.v. pot. Po naročilu zdravnika odvzame kri za plinsko analizo arterijske krvi in vensko kri. Spremlja vitalne znake in pripravi pripomoćke za neinvazivno ali invazivno ventilacijo. Kronična dispneja nastane zaradi obolenj respiratornega sistema, kardiovaskularnega sistema, debelosti in pomanjkanja kondicije. Težko sapo pacienti opisujejo ob večji obremenitvi kot utrujenost in nato šele kot dispnejo. Pri pacientu s kronično dispneo je pomembna zdravstvena vzgoja. Pacient ne sme imeti strahu. Pomemben je sprostitveni položaj in pravilna tehnika dihanja, ki se jo bolnik nauči tekom hospitalizacije (pacient sedi z oporo rok na nogah ali stoji z oporo rok na steno in diha skozi priprte ustnice z diafragmalnim dihanjem). Zdravstvena vzgoja temelji tudi na prepoznavanju simptomov in pravilnem ukrepanju ob poslabšanju, pravilni aplikaciji inhalacijske terapije, ravnanju z virom kisika, prehrani, pomembnosti cepljenja, izogibanju infektov, pomenu izkašljevanja in opustitvi kajanja (Bratkovič,2007). TRAJNO ZDRAVLJENJE S KISIKOM NA DOMU (TZKD) Zdravljenje s kisikom na domu pomeni dovajanje kisika vdihanemu zraku več kot trideset dni izven bolnišnice. Prvi pacienti v Sloveniji so se začeli zdraviti s kisikom na domu leta 1978. Za zdravljenje na domu so primerni naslednji viri kisika: koncentrator kisika, jeklenke s stisnjenim plinom pod visokim tlakom in tekoči kisik. Vir kisika na predlog zdravnika odobri zavarovalnica. Možnost zdravljenja s kisikom na domu imajo poleg pacientov s kronično obstruktivno boleznijo (KOPB) tudi bolniki v terminalnem stanju maligne bolezni pljuč s pridruženo KOPB. Na osnovi kliničnih pregledov in diagnostičnih preiskav je potrebno ugotoviti osnovno pljučno bolezen, ki je privedla do stalnega dovajanja kisika vdihanemu zraku. Pri bolniku opravimo osnovne laboratorijske preiskave krvi, meritve pljučne funkcije, EKG, rentgensko slikanje prsnih organov, predvsem pa plinsko analizo arterijske krvi (PAAK). Z večkratnim merjenjem PAAK na različnih vrednostih dodanega kisika prek nosnega katetra, ugotovimo najmanjšo potrebno količino kisika v litrih na minuto. Cilji zdravljenja s kisikom na domu so, podaljšanje življenja, boljša kakovost življenja, zmanjšanje dušenja, večanje telesne zmogljivosti, zboljšanje psihičnih funkcij, zmanjšanje zdravniških obiskov in zdravljenja v bolnišnici, preprečevanje okvar drugih organov. Zdravljenje je neprimerno za paciente, pri katerih ni moč zagotoviti aktivnega sodelovanja za zdravljenje. Neprimerne osebe so kadilci, ki ne prenehajo s svojo navado alkoholiki, duševno spremenjene osebe, bolniki, ki nimajo ustreznih bivalnih razmer (električne energije)(Šifrer, 2002). Trajno zdravljenje s kisikom na domu je uspešno le, če bolnik sodeluje. V Kliniki Golnik poteka zdravstveno vzgojni program za bolnike s TZKD. Pouk poteka individualno na bolniškem oddelku in skupinsko na šoli TZKD. Zdravstveno vzgojno dejavnost izvaja diplomirana medicinska sestra. Z zdravstveno vzgojo bolniku pomagamo, da bo bolezen sprejel in znal živeti z njo s pomočjo svojcev. Poleg pacienta se šole udeležijo tudi pacientovi svojci ali njemu bližnji, ki bodo zanj skrbeli doma. Pacient dobi tudi pisne informacije. Na šoli se seznani z zgradbo pljuč, delovanju dihalnega sistema, znaki poslabšanja obolenja, o delovanju virov kisika, njihovi pravilni namestitvi doma, čiščenju filtrov, vlaženja, z pravilno uporabo nosnih katetrov in preprečevanju razjed zaradi pritiska za ušesi. Pacient mora prejemati kisik 24 ur dnevno, oziroma vsaj 17 ur dnevno, posebno ponoči in ko je fizično aktiven (Šifrer, 2008). 310 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 AKUTNI ZAPLETI PRI BOLNIKIH S TZKD Akutni zapleti pri pacientih so vezani na poslabšanje osnovne bolezni ali na tehnične zaplete opreme za zdravljene s kisikom na domu. Tehnični zapleti so posledica napačnega ravnanja z virom kisika (koncentratorja) in njegovim vzdrževanjem. Poleg teh bolnika ogrožajo še zdravstveni zapleti, ki so posledica poslabšanja osnovne bolezni, nagnjeni so k depresiji in aksioznosti. Zanje je znano, da so občasno jezni, nervozni, brez apetita in ne morajo spati. Najbolj in najpogosteje pacienta ogroža poslabšanje osnovne bolezni KOPB ob virusnih ali bakterijskih okužbah dihal ali ob večji izpostavljenosti dražljivcev v vdihanem zraku. Poglavitni simptom poslabšanja KOPB je težka sapa, ki jo med hudim poslabšanju pacienti občutijo tudi v popolnem mirovanju. Lahko jim piska v pljučih, čutijo tiščanje v prsih in s težavo izkašljujejo gnojen in lepljiv izmeček. Zmanjša se jim tudi telesna zmogljivost, lahko se jim poveča telesna temperatura. Pacienti lahko postanejo zmedenim, zaspani, opazimo lahko pomodrevanje ustnic, nohtov in sluznic, zmanjšano izločanje urina in nenadno povečanje telesne teže (zatekanje nog in trebuha) (Šuškovič, 2003, Škrgat 2008, Šuškovič in sod., 2002). Če se kateri novonastali opozorilni simptom ne popravi v 24 urah, se je potrebno posvetovati z zdravnikom. Takoj je potrebno poiskati zdravniško pomoč zaradi novonastale prsne bolečine (lahko pomeni nastanek spontanega pnevmotoraksa), modrikavosti ustnic ali prstov in omotice ali zmedenosti. Posledica poslabšanja KOPB je nezadostna oksigenacija krvi – hipoksemija. Znaki pomanjkanja kisika v krvi je oteženo dihanje v mirovanju, dobro polnjen in pospešen utrip, povišan krvni tlak, pomodrelost ustnic in prstov, nemir in motnje koncentracije. Hiperkapnija ali povečana koncentracija ogljikovega dioksida v krvi nastane zaradi nezadostne ventilacije. Znaki so glavobol, zaspanost, vrtoglavica, povišan krvni tlak, znojenje, pordelost očesnih veznic in motnje srčnega ritma. Eden od zapletov zdravljenja je lahko tudi pljučna embolija. Na pljučno embolijo pomislimo pri znižanem krvnem tlaku in izraženi hipoksemiji ob zdravljenju z visoko koncentracijo kisika v vdihanem zraku. Dokaže se lahko s plinsko analizo arterijske krvi, z merjenjem D-Dimerja, ultazvokom srca in CT angiografijo. (Šuškovič in sod. 2002). VLOGA MS OB AKUTNEM POSLABŠANJU ZDRAVSTVENEGA STANJA PACIENTA Ob poslabšanju zdravstvenega stanja pacienta MS najprej oceni stopnjo prizadetosti Pri oceni upošteva barvo kože in sluznic, vlažnost kože, barvo očesnih veznic, ocena dispneje po Borgovi lestvici in stopnjo zavesti. Izmeri vitalne funkcije, utrip, krvni tlak, frekvenco dihanja in saturacijo. O stanju pacienta in izmerjenih vitalnih funkcijah obvesti zdravnika. Preden se ne ugotovi stopnje in vzroka poslabšanja, ni priporočljivo večati količine dodanega kisika zaradi naraščanja ogljikovega dioksida v krvi, kar lahko povzroči zmedenost in čedalje slabše dihanje (Šifrer, 2008). Vloga medicinske sestre in zdravstvenega tehnika pri opazovanju in izvajanju aktivnosti zdravstvene nege pri umetno ventiliranem bolniku je odvisna tudi od načina dihalne podpore, kajti vsak način podpore dihanju zahteva dodaten nadzor Pri umetno ventiliranih bolnikih vršimo 24 urni nadzor, nadzorovati je potrebno poleg vitalnih funkcij tudi parametre na ventilatorju,kot so: enkratni dihalni volumen, upor v dihalnih poteh, krivuljo dihanja v odvisnosti pritisk-volumen, mrtvi prostor in raztezljivost pljuč. MS pacientu nudi psihično podporo. Pacienta je potrebno v obdobju poslabšanje stalno nadzorovati. Zaradi povečane količine izmečka pacient potrebuje pomoč pri izkašljevanju. Za lažje izkašljevanje lepljivega izmečka bolnika namesti v primeren položaj in mu ponudi tople napitke. Poveča dogovorjeno količino ali pogostost dajanja bronhodilatatorja. Pomembno vlogo pri zdravljenju bolnikov s TZKD imajo patronažne MS, ki pacienta obiskujejo in spremljajo na njegovem domu. KRONIČNA NEINVAZIVNA MEHANIČNA VENTILACIJA (NIV) NIV je tehnika predihanvanja pacienta preko nosno obrazne maske (maske) z ventilatorjem, ki pomaga zmanjšati delo dihanja brez intubacije in invazivne mehanske ventilacije. Pri akutni ali kronični respiratorni insuficienci je bilo dokazano, da NIV (neinvazivna ventilacija) zmanjšuje umrljivost od 3575% (Weng, 2008). Kronična neinvazivna ventilacija (NIV) pomeni nudenje dihalne podpore pacientu pri dihanju na pacientovem domu. Uporaba se je v zadnjem času zelo povečala in je postala sestavni del zdravljenja akutnih in kroničnih dihalnih zapletov (Škrgat 2010). Dobre rezultate zdravljenja pričakujemo pri pacientih s hudo hipoksemijo in nihajočo hiperkapnijo ter pri pacientih s prekomerno telesno težo (ITM<30 kg/m2), ki imajo elemente obstruktivne apneje v spanju (OSA). 311 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Simptomi, ki nakazujejo potrebo po NIV so utrujenost, dispnea in glavobol (Gabrijelčič 2010). NIMV uporabljamo pri akutni in kronični hiperkapnični respiracijski insuficienci. Uvajamo jo pri pacientih s kronično respiracijsko insuficienco zaradi deformacije prsnega koša (skolioza), nevrološkimi boleznimi brez bulbarne simptomatike, cistično fibrozo, debelostjo s pridruženo obstruktivno sleep apnejo in kronični obstruktivni pljučni bolezni (Rabbat et al., 2010). NIMV se izvaja preko nosne ali nosno-obrazne maske (Škrgat, 2009; Trinkaus, 2009; Gabrijelčič, 2010). Pacienti, ki so primerni za NIV so sodelujoči in poučeni pacienti, z zmerno do hudo dispnejo, kateri ne grozi dihalni zastoj, s frekvenco dihanja, ki je višja od 24 vdihov na minuto, povečanim dihalnim delom in uporaba pomožne dihalne muskulature ter hiperkapnijo in hipoksemijo (Trinkaus 2009, Oberauner 2010 ). Slaba toleranca zdravljenja z NIV preko maske je zabeležena pri 12-26% pacientov na NIV (Weng, 2008, povz. po Navalesi et al., 2000, Rozzini e tal, 2006). Pacienti, ki morajo biti na NIV in zavrnjejo tovrstno zdravljenje, potrebujejo intubacijo (Weng, 2008, povz. po Criner et al, Honrubia e tal., 2005). Bolnik občuti neprijetnost in zaradi tega se lahko zgodi, da ne tolerira tovrstne terapije (Weng, 2008, povzt. Po Callaghan et al., 1998; Honrubia et al.,2005; Jones et al., 1994; Layfield, 2002; Preston, 2001). Pravilna namestitev maske je ključni dejavnik za uspešno izvedbo NIMV (Weng, 2008, povz. po Racca et al., 2005). Maska je pritrjena s trakovi, težko pa je določiti ustrezno stopnjo pritrditve oz. pritiska traku. Če je maska preveč ohlapno nameščena, lahko povzroči uhajanje zraka in če je nameščena premočno, se lahko razvije razjeda zaradi pritiska, če posebej na nosni kosti, kjer ima koža zelo malo podkožnega tkiva( Weng, 2008, povz. po Callaghan et al., 1998; Honrubia et al.,2005; Jones et al., 1994; Layfield, 2002; Preston, 2001). Ko se ugotovi potreba po zdravljenju z NIV na domu, pričnemo na bolniškem oddelku s poučevanjem pacienta o uporabo ventilacijske maske in ravnanju z ventilatorjem.(Simonds, 2007). Pri zdravstveni vzgoji sodeluje zdravnik, medicinska sestra in serviser (De Silva, 2009). Vanj povabimo pacientove svojce in pri delno odvisnih pacientih tudi patronažno medicinsko sestro (Prestor, 2009). Pri uvajanju kronične NIV potrebujemo 7-10 dni. Z uvajanjem začnemo preko dneva in nadaljujemo preko noči. Pri obravnavi lahko sodeluje tudi laboratorij za motnje spanja. Na začetku uporabljamo ventilator z dvocevnim sistemom. Ko se določijo objektivni parametri ventilacije preidemo na enocevni dihalni sistem, ki ga pacient uporablja tudi doma. Ključnega pomena za uspešno ventilacijo na domu je pravilna izbira maske. Pri uvajanju v NIV se največkrat uporablja ustno nosna maska. Maska mora segati od korena nosu do sredine brade. Maska se pritrdi s trakovi. Pri pacientu spremljamo stanje zavesti, uporabo pomožne dihalne muskulature, gibanje prsnega koša, morebitno prenapihnjenost želodca, skladnost pacientovega dihanja z ventilatorjem, prenašanje maske, bruhanje in potrebo po izkašljevanju ZAPLETI PRI IZVAJANJU NIV Največkrat pride do zapletov NIV zaradi slabega tesnjenja obrazne maske. Maska se mora dobro prilegati obrazu, da ne prihaja do izhajanja zraka. Če maska ne tesni pri korenu nosu piha zrak v oči. Zaradi tega pride do vnetja očesne veznice. Občasno zaradi povečanih pritiskov lahko pride tudi do napihovanja želodca in meteorizma. V teh primerih moramo pacientu uvesti nazogastrično sondo zaradi razbremenitev prebavnega trakta in prekiniti z ventilacijo. Med ventilacijo pacienta opazujemo in spremljamo vitalne funkcije preko monitorja. Sama ventilacija lahko privede do hemodinamske nestabilnosti. Spremljamo tudi vrednosti parcialnega tlaka O2 in CO2 ter pH v arterijski krvi. O spremembah zdravstvenega stanja in vitalnih znakih takoj obvestimo zdravnika. V primeru prevelikega pritiska na koren nosu ali ličnice lahko pride do rane zaradi pritiska (RZP). Da se temu izognemo občutljive dele kože preventivno zaščitimo s hidrokoloidno oblogo ali polivretansko peno. RZP namreč predstavlja kontraindikacijo za ventilacijo. Študija (Weng, 2008) je pokazala, da preventivna uporaba poliuretanskega filma in hidrokoloida vplivata na zmanjšanje nastanka RZP. V študiji (Weng, 2008) so dokazali, da pacienti, pri katerih se preventivno uporablja hidrokoloidno oblogo imeli manj sprememb na koži v primerjavi s poliuretanskim filmom. Če se obloga uporabi kot preventiva, vpliva na nadzor temperature kože, deluje kot bariera in poveča zaščito kože. 312 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Rezultati študije (Weng, 2008) opisujejo, da hidrokoloid ohranja intaktno kožo, oblazini območje pritiska maske, zmanjša trenje med masko in kožo. Nadalje študija opisuje, da so podobne prednosti tudi pri uporabi poliuretanskega filma. Tako hidrokoloid kot poliuretanski film zmanjšata zdrs maske zaradi teže ali vlage. S tem se tudi omogoča možnost pritrditve maske na ustreznem mestu in ne zahtevajo tesne oprijetosti maske . Zato obe preventivni oblogi zmanjšata pritisk in trenje, kar je bistvenega pomena za preprečevanje škode tkiva. V članku, ki opisuje probleme pri zdravljenju z NIV(Mitka, 2009) avtor opisuje da je najboljša preventiva za varovanje kože na nosu, kjer maska pritiska na kožo pravilna zbira velikosti maske, pravilna izbira vrste maske in trakov za fiksacijo. Zaščita kože s poliuretanskim filmom se priporoča pri dolgotrajnejši uporabi maske za NIV, ki vodi do RZP. Priporočajo se tudi kortikosteroidna in antibiotična mazila. Lahko se uporabi tudi druge alternative mask, kot so « total face maske« ali prekinitev NIV za nekaj dni, če je to varno. Ugotovitve študije Weng (2008) so bile, da sta kot preventiva poliuretanski film in hidrokoloidna obloga učinkovita pri preprečevanju RZP in povečata toleranco za zdravljenje z NIV. ZAKLJUČEK Kronični bolniki pri svoji obravnavi potrebujejo sistematizirano zdravstveno-vzgojno delo zaradi samostojnega življenja v domačem okolju. S pravilnim zdravljenjem in zdravstveno vzgojnim programom lahko živijo bolj aktivno in uživajo kakovostnejše življenje. Aktivnosti prilagodijo svojim zmogljivostim. Na izid zdravljenja vpliva pacientova pripravljenost k sodelovanju. Aktivna vloga pacienta in njegovih svojcev prispeva k obvladovanju simptomov bolezni. Pri razumevanju in zdravljenju poslabšanj je bistvenega pomena tudi vloga družine in okolja. Zdravljenje s kisikom na domu je med postopki zdravljenja edino, za katerega je dokazano boljše preživetje in kakovost življenja bolnikov s KOPB. Tudi kronična NIV se v današnjem času vedno pogosteje uporablja za predihavanje pacientov na domu. Za dosego čim boljših ciljev v postopku obravnave sodeluje usposobljen zdravstveni tim, ki ga sestavlja zdravnik, medicinska sestra, dietetik, socialna delavka, fizioterapevt in vzdrževalec aparata. Zaradi preprečitve zapletov mora biti bolnik dobro poučen, da lahko prepreči zaplete. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ambrosino N,Scano G, Dyspnea and its measurement, Breathe 2004; 101-107 Fležar M. Dispnea –kako nam jo bolnik opiše in kako jo zmerimo. In: N.Triller, R.Marčun U, Zbornik sestanka. Simpozij o dispneji. ovember 2008. Moravske toplice: Združenje pnevmologov Slovenije; 2008: 15-20 Rozman A. Difinicija in mehanizmi dispneje: N.Triller, R.Marčun U, Zbornik sestanka. Simpozij o dispneji. ovember 2008. Moravske toplice: Združenje pnevmologov Slovenije; 2008: 5-10 Šuškovič S. Zgodnje odkrivanje kronične obstruktivne bolezni: ali se splača in kako to naredimo? Med Razgl 2003; 42: S 4: 5-9. Škrgat Kristan S. Kronična obstruktivna bolezen, Obzor Zdr N 2006; 40 : 242 Šuškovič S in sod, Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002 ; 71 :697-702 Šifrer F. Respiracijska insuficienca-zdravljenje s kisikom. V:Zbornik predavanj 1.Slovenski internistični kongres medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov z mednarodno udeležbo, 2002; 219-224 Bratkovič M. Zdravstvena nega bolnika s kroničnim popuščanjem dihanja pri KOPB. V:Šola za obstruktivne bolezni pljuč, Golnik KOPA; 2007:22-26 Šifrer F. Zdravljenje s kisikom. V:Zbornik predavanj 4.Slovenjski pulmološki in alergološki kongres 2008; 28-30 Šuškovič S. Ambulantna obravnava akutnega poslabšanja KOPB. V: Zbornik predavanj 4.Slovenjski pulmološki in alergološki kongres 2008; 25-27 Adamič K, Škrgat S. Izkušnje z neinvazivno ventilacijo v zadnjem letu: In: Košnik M, ed. Zbornik predavanj Golniški simpozij 2010, Bled 30. septembra – 2 oktobra 2010. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergologijo; 2010: 14-5 . Cabrini L, Monti G, Villa M, Pischedda A, Masini L. Non-invasive ventilation outside the Intensive Care Unit for acute respiratory failure: the perspective of general ward nurses. Minerva Anestesiol. 2009 Jul.-Avg; 75(7-8): 42733. Epub 2008 Jan. 24 De Silva SJ. Delivering non-invasive respiratory support to patient in hospital. Nurs Stand. 2009 Maj 2026;23(37):35-9 313 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 14. Gabrijelčič J. Presoja o uvedbi kronične NIMV pri bolniku s KOPB. In: Košnik M, ed. Zbornik predavanj Golniški simpozij 2010, Bled 30. septembra – 2 oktobra 2010. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergologijo; 2010: 9. 15. Keenan S P, Sinuff T, Burns K E A, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3); 195-214 16. Mitka A. Problems in Non Invasive Mechanical Ventilation application - Usual mistakes (2009). Dostopno na: http://www.mednet.gr/pneumon/pdf/22-2-14e-sup.pdf 17. Oberauner L, Strauch L, Sakelšek-Jeras L, Špec Maren A, Štupnik Pirtovšek Š. Neinvazivno predihavanje s pozitivnim tlakom v pooperativnem obdobju. Zdrav Vestn. April 2010; letnik 79: 322-9. 18. Prestor L. Sodelovanje pacienta pri NIMV. V: Kadivec S.ur. Zbornik predavanj Zdravstvena obravnava bolnika s pljučno boleznijo in paliativna oskrba, Golnik, 1-2 oktober 2010. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergologijo; 2010: 40-45 19. Rabbat A, Guetta A, Lorut C, Lefebvre A, Roche N, Huchon G. managment of acute exacerbation of COPB. Rev Mal Respir. 2010 oct;27(8):939-53 20. Simonds A K. Non-invazive respiratory support: a practical handbook – third edition. London: conzultant in respiratory medicine, Royal Brompton and Harefield NHS Trust; 2007: 41-52;113-122; 210-217. 21. Šifrer F. Neinvazivna mehanična ventilacija pri akutni eksacerbaciji kronične obstruktivne pljučne bolezni. V Kajba S. ur. Zbornik predavanj združenja pnevmologov Slovenije, Lipica, 14-12 maj 2007. Celje: Združenje pnevmologov Slovenije; 2007: 31-35 22. Trinkaus D. Pacienti na neinvazivni ventilaciji v hujši respiracijski insuficienci. V Kadivec S. ur. Zbornik predavanj Zdravstvena obravnava bolnika z obstruktivno boleznijo pljuč in cistično fibrozo. Golnik 2-3. oktober 2009. Golnik: Bolnišnica Golnik KOPA; 2009: 57-60 23. Weng M. The effect of protective treatment in reducing pressure ulcers for non-invasive ventialtion patients. 2008; Intensive Crit Care Nurse 24(5):295-9. IZZIVI KOMUNIKACIJE V URGENCI CHALLENGES OF COMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE 314 315 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KAKO KOMUNICIRATI V STRESNIH SITUACIJAH? COMMUNICATION IN STRESS SITUATIONS Sandi Kofol O.K. Consulting d.o.o., Celovška cesta 291, Ljubljana (zunanji sodelavec) Izvleček Ljudje smo si med sabo različni. Imamo različne referentne okvire in tudi komuniciramo na različne načine v podobnih situacijah. Še posebno je to opazno, ko smo pod stresom. Profesionalec se pri delu z ljudmi zaveda, da bo pogosto pod stresom in da lahko ostane profesionalen pri svojem delu in komunikaciji kljub stresu. Abctract People are very different. We have different squares of reference in we also use different types of communication in similar situations, especially in stress situations. Pro is aware of the fact that in job situations there are allways stress situations. And although there are stress situations he remains profesional in his job and communication. RAZPRAVA Ali sem pod stresom? Kako naj ustrezno odreagiram, ko sem pod stresom? Kako naj moja komunikacija ostane profesionalna tudi takrat ko sem pod stresom, v stiski ali urgentni situaciji? To so pogosto vprašanja ki si jih profesionalec zastavlja sam sebi v določenih življenjskih situacijah, ko ima občutek, da doživlja nekaj neprijetnega, neobvladljivega, napornega ali visoko zahtevnega. Med sabo smo si ljudje zelo različni. To je zakonitost, ki velja za načine kako različni ljudi različno doživljajo isto življenjsko situacijo. Za nekatere je določena situacija lahko rutinirani opravek, za druge pa hud stres (nastop v javnosti, oskrba pacienta, komunikacija s pacientovimi svojci,...). So situacije ki jih ne maramo in se ne počutimo dobro, če nas drugi, ali sami sebe silimo v njih. Zakaj je to tako? Odgovor je v sistemu, ki se imenuje referenčni okvir, ki je bazična struktura osebnosti na kateri sloni celoten človekov sistem doživljanja in prepoznavanja realnosti v kateri živi. Referenčni okvir je notranji psihološki zemljevid, na podlagi katerega se človek znajde v svetu in sam s sabo. Referenčni okvir ima tri najbolj pomembna področja: - Področje JAZ je področje, kjer ima človek definirane vzorce, kako doživlja sebe kot človeka, koliko spoštuje samega sebe, koliko se ima rad in kako doživlja sebe v primerjavi z drugimi. - Področje DRUGI je področje, kjer so shranjeni vzorci, kako človek doživlja druge ljudi in kakšni so oni v primerjavi z njim. - Področje SVET je področje doživljanja sveta v katerem živim. Doživljanja posameznih področij so od človeka do človeka različna. Nekateri doživljajo sebe kot ničvredne, drugi kot večvredne, tretji kot nepomembne ali pa kot najbolj pomembne... Kako bo kdo doživljal določeno situacijo je odvisno od tega, kakšen referenčni okvir ima. Referenčni okviri so različni: ustrezni in neustrezni, realni in nerealni, racionalni in iracionalni, napačni in natančni. Če ima oseba napačen zemljevid na podlagi katerega se poskuša znajti v življenju, so rezultati navadno trpljenje in zmeda. 316 Zavedati se moramo, da ljudje ne reagiramo na življenjske situacije kot take, ampak na pomen, ki mi sami tem situacijam pripišemo. Če ima npr. profesionalec zelo slabo mnenje o sebi, na primer o svojem strokovnem znanju, je včasih dovolj, da sliši smeh pacienta zraven sebe in doživi, da se pacient smeji njegovemu neznanju ter pri tem začuti sram, neprijetnost in željo, da čim prej pobegne iz take situacije. Reakcije in komunikacija takega profesionalca posledično niso vedno strokovne. V realnosti se pacient lahko sploh ne zaveda, da profesionalec stoji zraven nje, njegov smeh je namreč povezan s šalo, ki jo je ravnokar slišal od svojca. Določene osebe dekodirajo posamezne življenjske situacije zelo napačno in zdaj vemo, da je to odvisno od strukture referenčnega okvirja. V teh situacijah praviloma doživljamo določena čustva, s katerimi je pogojena tudi naša komunikacija. Čustva delimo na prijetna in neprijetna. Neprijetnim čustvom z drugo besedo rečemo tudi stres. Ločimo dve vrsti stresa: - Evstres je lahko: zunanja življenjska situacija ali notranja telesna dogajanja, ki jih oseba doživlja kot malo, srednje ali zelo pomembne in doživi, da imajo ogrožujoči pomen za njegovo ali njeno notranjo ravnovesje. Pri tem začuti neprijetno čustvo in izbere obliko vedenja, oziroma se odloči za akcijo iz katere je izhod adaptacija na novo situacijo in s tem novo ravnovesje in pomiritev sistema. To je opis evstresa ali »dobrega stresa«. - Distres ali »slab stres« je lahko enaka življenjska situacija ali notranja telesna dogajanja, ki jih oseba neustrezno, nerealno ali iracionalno doživlja, začuti neprijetno čustvo in izbere obliko vedenja, oziroma akcije, ki jo ne popeljejo v adaptacijo. Za človeka je najbolj neprijetno, če se isti distres kronično ponavlja in dolgo traja. Ali je distres škodljiv? Seveda je. Oseba najprej začne doživljati napetost, potem stisko, zmedo, izgubljenost in na koncu začne sistem »pokati«. Človekov sistem lahko poka na različnih nivojih. Kako bo sistem pokal in kako hitro, je odvisno od vrste in količine distresa in načina, kako je človekov sistem »sešit«. Na katerem »šivu« bo začel popuščati je odvisno od šivov, kar je spet odvisno od referenčnega okvirja, genetike, biologije, vzgoje, načina življenja, življenjskega okolja in količine skrbi za sebe. Zavedati se moramo, da se stresu v življenju ne moremo izogniti oziroma da je v bistvu celo zaželen (evstres), saj nas pripravi in pomaga pri izvedbi akcije. Ob zavedanju tega nam bo lažje in tudi bolj bomo imeli občutek, da mi upravljamo z lastnimi čustva in ne čustva z nami. Poleg zavedanja pa moramo seveda imeti tudi dovolj strokovnega znanja na področju na katerem delamo, pri delu z ljudmi pa tudi znanje in veščino, kako ustrezno in profesionalno komunicirati v različnih situacijah. Pri delu s pacienti in njihovimi svojci je zelo pomembno, da jih znamo razporediti v nekaj kategorij in temu prilagodimo tudi komunikacijo: - običajne paciente - zahtevne paciente - nezahtevne paciente - težavne paciente • Običajni pacienti – komunikacija poteka brez posebnosti. • Zahtevni pacienti (zahtevni glede vsebine komunikacije) – zahtevajo več časa in strokovnega znanja. • Nezahtevni - zahtevajo manj časa in strokovnega znanja. • Težavni pacienti (težave so v sami komunikaciji) – zahtevajo več časa, energije in znanja (predvsem o komunikaciji). Primeri nekaterih težavnih pacientov: - nesramen pacient je sam pri sebi zelo negotov (notranji občutki manjvrednosti na področju pomembnosti). Svojo negotovost skriva za videzom odločne in pomembne osebe. Nesramen pacient skuša žaliti, vendar naj njegove žalitve ostanejo zgolj poskusi žalitve. Užaljenost je vaša osebna odločitev. - Pristop: Ignoriranje nesramnosti, pozornost na ključne besede, pomembne za proces zdravljenja. - klepetavi pacient ne sodi med ljudi, ki radi malo poklepetajo, temveč osebe, ki klepetajo neprestano. Edini izhod iz situacije, v kateri jim ni ugodno, vidijo v klepetu. 317 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 - Pristop: Poslušanje in pobiranje informacij, pomembnih za svetovanje, s kratkimi ter jasnimi vprašanji. - nezaupljiv pacient navadno vse natančno preveri, preden se česa loti. Sprašuje skozi zaslišanje. Pogosto ga doživimo kot nesramnega. Ima težave z lastnim odločanjem (dvomi v lastno odločitev). - Pristop: Vzeti si čas in imeti znanje. Če tak pacient dobi odgovor »ne vem« ali sploh ne dobi odgovora, bo odšel drugam. Potrebno je veliko energije in časa dokler nezaupljivi pacient ne razreši vseh svojih dvomov in vprašanj. - vzvišen pacient ni nesramni pacient, čeprav jih ljudje velikokrat označijo kot take. Sporoča, da je bolj pomembna po znanju in informiranosti, da je večji strokovnjak, da ima več nazivov, oziroma da so njeni nazivi pomembnejši, uporablja strokovne izraze... Srečanje s strokovnjakom na nekem področju je zanjo izziv, da ga potepta. - Pristop: Zelo skrbim, da je tehtnica pomembnosti v nenehnem ravnovesju. Laskanje je pri vzvišenem pacientu ustrezen in uporaben inštrument (laskanje ni laganje, laskamo z realnimi opažanji). Delo s težavnimi pacienti je test profesionalnosti! URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KOMUNIKACIJA S PACIENTI IN SVOJCI NA NJIHOVEM DOMU COMMUNICATION WITH PATIENTS AND RELATIVES AT THEIR HOME Jože Prestor Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, OZG OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj LITERATURA 1. 2. Harris, Thomas (1969): I’m OK, you’re OK. London: Pan books. Milivojević, Zoran (1999): Emocije. Novi Sad: Prometej. Izvleček Organizacija predbolnišnične nujne medicinske pomoči pomembno vpliva na usodo življenjsko ogroženih pacientov. Pogosto bolj kot organizacijo pacienti in svojci občutijo odnos in komunikacijo ekipe pri vstopu v njihov dom. Pomen komunikacije je v osebnem, predvsem pa v poklicnem življenju ljudi vedno bolj v ospredju. V članku je opisana komunikaciji s pacientom, svojci in očividci. Posredovane so osnovna navodila za dobro sporazumevanje in zmanjševanje zapletov povezanih s komunikacijo. Abstract Organisation of pre hospital emergency medical service has important impact on outcome of seriously ill and injured patients. Often patients and families feel the relationship and communication more than the organization of team at the point of entry into their home. The importance of communication in personal, especially in professional life of people is increasing daily. This article describes how to communicate with patients, relatives and eyewitnesses. Provided are the basic instructions for good communication and reduction of the complications associated with communication. UVOD Medsebojne komunikacije dajejo smer in vsebino delu in ji zagotavljajo samopotrjevanje v poklicu. Na komunikacijo zato gledamo kot na osnovno dimenzijo delovanja zdravstvenega tima in vitalno aktivnost, potrebno za kontakt z bolnikom. Za zdravstveni tim je komunikacija proces, s katerim osnuje odnos do sočloveka in s tem izpostavlja svoje poklicno poslanstvo kot pomočnik posamezniku ali družini v preventivi, zdravljenju, doživljanju bolezni in trpljenju. Zdravstveni tim prek komunikacije posreduje informacije, pomaga bolniku izražati občutke in duševne reakcije na bolezen ter mu pomaga pri zadovoljevanju njegovih potreb (Jus, 2006). Za kulturo odnosov med zdravstvenim timom in bolniki ni dovolj le hotenje, potrebna sta tudi znanje in prilagodljivost. Nekatere raziskave kažejo, da bolniki ne razumejo celo do 50 odstotkov tistega, kar jim zdravstveni delavci pripovedujejo. To prekinja stik in možnost sodelovanja. Zdravstveni delavci naj bi uporabljali bolj razumljiv jezik z manj latinščine in tujkami, pri komuniciranju z otroki pa tudi dialekt in žargon, ki ga otrok razume (Hvala Dermol, 2001). TEORIJA KOMUNIKACIJE Komuniciranje proces, s pomočjo katerega ljudje skupno ustvarjamo in upravljamo socialno stvarnost. Cilj komuniciranja je prenesti informacijo iz misli ene osebe v misli druge osebe ali več oseb, kot to terja informiranje, dogovarjanje, vplivanje ipd. Uspešno je komuniciranje, ki doseže zastavljeni cilj. Komunikacijo delimo na besedno (verbalno) in nebesedno (neverbalno). Prvo enostavneje imenujemo govor, druga pa ni enovita, pač pa jo sestavljajo različne oblike. Prva pogosto sporoča o objektivni preverljivi realnosti, ima referenčno funkcijo, druga pa je pomembnejša v izmenjavi občutij, 318 319 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 čustev in odnosov, ima ekspresivno funkcijo. Nebesedna sporočila so bolj nenadzorovana in pogosto povsem nezavedna. Komuniciramo lahko torej z besedami ali pa brez njih. To pravzaprav pomeni, da ni mogoče ne komunicirati, saj v resnici komuniciramo že s samo navzočnostjo v odnosu, ne da bi karkoli izrekli. Z besedami in njihovimi kombinacijami ljudje sporočajo svoja spoznanja, ocene, mnenja, pa tudi občutja, čustva, želje in motive. Zato govorimo o različnih vrstah pomenov. Ločimo privatni in socialni pomen, implicitni in eksplicitni pomen, referenčni in logični pomen, ekstenzionalni in intenzionalni pomen, neposredni in metaforični (preneseni) pomen (Logan Liddicoat Rogers, 2010). V zdravstveni nego je komunikacija temeljno orodje izvajanja zdravstvene obravnave. Učinkovita komunikacija določa kakovost zdravstvene oskrbe, ta pa je odvisna od samozavedanja (poznavanja sebe). Komunikacija v zdravstveni negi je osrednji pojem pri nudenju pomoči pacientom in svojcem. Ko govorimo o komunikacijskih spretnostih mislimo predvsem na spretnost in sposobnost slišati oziroma poslušati, jezikovne spretnosti in spretnosti zastavljanja in oblikovanja vprašanj. Za dobro strokovno komunikacijo pa je pomembno spoštovanje svojega dela, pacient pa naj bo vedno vrednota, subjekt obravnave in naš partner. Do ljudi smo prijazni, pozorni in vredni zaupanja in strpni do napak drugih. Razviti je potrebno pozitivno, profesionalno identiteto in potrebno je spodbujati dobro v sebi in drugih. Če želimo vse to deliti s pacienti in svojci, moramo biti zadovoljni s seboj in znati negovati občutek sreče (Filipič, 1998). KOMUNIKACIJA V TIMU Skupina nastane, kadar želijo posamezniki z aktivnostjo doseči skupen cilj. Tim je delovna skupina, ki jo določa timsko delo in odnosi med strokovnjaki. Vsak član tima ne more zapustiti tima, dokler ni delo popolnoma končano. Znotraj tima delujejo specifični odnosi, kjer posameznik več daje kakor sicer. Glavno orodje pri delu v timu je komunikacija. Prednosti timskega dela so v dobri komunikaciji, tesnem sodelovanju in dobrih odnosih med člani. Timsko delo omogoča kakovostno ZN, strokovno in osebnostno rast članov tima. Pri tem pa morajo biti naloge, odgovornost in pristojnost posameznikov natančno opredeljene (Kersnik, 2008). KOMUNIKACIJA S PACIENTI IN SVOJCI Pri obravnavi pacientov v predbolnišničnem okolju ekipa NMP pogosto vstopa v pacientove zasebne prostore, v njihov dom. Odnosi gostitelj - gost se ne glede na odvisnost ekipa-pacient obrnjeni, zato je potrebno prilagoditi tudi komunikacijo. Komunikacija v zdravstvu pomeni kompleksen odnos med različnimi ljudmi, ki izhaja tako iz sociologije okolja, kulture kot tudi iz posameznih karakternih lastnosti udeležencev. Kot opisuje Ružič Koželjeva (2004) temelji odnos med zdravstvenim osebjem in bolnikom na različnih nivojih. Pri komunikaciji pacient – zdravnik lahko govorimo o odnosu emocije nasproti znanosti. Pri komunikaciji pacient – medicinska sestra lahko govorimo o odnosu emocije nasproti strokovnosti s primesmi emocij in pri komunikaciji pacient – administrativna delavka je značilen odnos emocije in osebne skrivnosti nasproti rutinskemu prevzemu informacij in primesmi značajskih lastnosti. Kako se torej vključimo v komunikacijo z pacientom in svojci na njihovem domu? Prvi stik in odnos med pacienti, svojci, očividci in zdravstvenim osebjem je bistvenega pomena. V tem odnosu ni po prvem stiku druge priložnosti, da popravimo ta prvi vtis. Vzpostavljanje prvega stika je zahteven postopek, ki ga mora zdravstveno osebje obvladati, da vzpostavi ustrezen, zaupljiv odnos z bolnikom in njegovimi spremljevalci. Do vtisa prihajamo tako, da vidimo videz, besedno in nebesedno vedenje sogovornika, vnesemo svoje in si naredimo vtis (Makari, 1999). Komunikacija zdravstvenih delavcev s pacienti, svojci in očividci zahteva širši družbeni pristop in je del javnega mnenja, ki se širi in eksistira v družbi. Zajema aktivno poslušanje, kar pomeni, da ekipa pozorno spremlja vsebino sporočila, kako ga pacient izrazi in kakšna čustva pri tem izraža. Ekipa mora biti sposobna zaznati vse senzorične informacije, to je vizualne, slušne, kinestetične in kemične dražljaje. Prejeta informacija aktivno združuje in si oblikuje podobo pacientovega emocionalnega stanja, kar vzpostavlja terapevtsko komunikacijo. Zdravstveni delavec naj zato čim pogosteje uporablja odprti slog komuniciranja, ki ne daje bolniku možnosti, da odgovori le z DA ali NE, temveč mu omogoča, da izrazi tudi svoje mnenje. Takšna komunikacija vzame sicer nekaj več časa, a prinaša boljše učinke v celotnem procesu zdravljenja (Garcia De Lucio et al, 2000). Nekateri ljudje takšno komunikacijo uporabljajo spontano, drugi se je morajo priučiti. 320 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NAJPOGOSTEJŠI PROBLEMI IN TEŽAVE KOMUNICIRANJA OB NUJNEM DOGODKU NA TERENU V razmerju med bolnikom, svojci in ekip NMP se pogosto pojavljajo težave, problemi in konflikti. V naših odnosih prihaja do mnogih trenj in problemov. Probleme moramo najprej zaznati in prepoznati. Največji problem, ki se pojavlja pri komuniciranju na terenu predstavlja mnenje svojcev, očividcev, da je komunikacija nepotrebna, želijo, da se težava pacienta odpravi takoj, v tistem trenutku brez odvečnih vprašanj (Jus, 2006). Pogosto ne dajo dobrih podatkov o težavah svojca, pojavlja se nestrpnost, neučakanost in celo grožnje do zdravstvenega tima. Velikokrat zdravstveno stanje pacienta ne dovoljuje zadostno komuniciranje, saj se nahaja v stanju, ko je neposredno ogroženo njegovo življenje. Če je pacient v nezavesti, komunikacija z njim ni mogoča in se običajno takoj pristopi k izvajanju najnujnejših ukrepov za obvarovanje in ohranjanje njegovega življenja. V takih situacijah je komunikacija odvisni od tistih, ki se nahajajo v tistem trenutku v bližini in so dogodek videli. Zdravstveni tim v podobnih primerih pogosto pozablja, kako pomembna je prijazna kretnja ali nasmeh, medtem ko opravlja svoje delo (Rungapadiachy, 2003). Pogosto ne ponudi dovolj informacij o bolezni ali poškodbi in ne odgovori na vsa vprašanja, ki jih zastavljajo pacienti ali svojci, očividci. Zavedanje, da dobra komunikacija s pacienti in okolico dvigne učinkovitost ekipe na višji nivo še ni vedno prisotno. Bolnika in njegovo okolico naj ekipa sprejema takšne kot so, naj ne vsiljuje svojih misli in pričakovanj, poskuša naj razumeti in zna poslušati. Ekipa NMP se mora truditi razumeti paciente in svojce v njihovem socialnem in razvojnem kontekstu (Logan Liddicoat Rogers, 2010). Pogosto se pojavlja problem, ko bolnik noče komunicirati z zdravstvenim timom. Osredotočen je samo na tisto svojo težavo, ki se je pojavila v tistem trenutku, ne zaveda pa se, da bi s pomočjo komuniciranja morda prišli do vzroka za pojavljanje njegovih težav. Želi, da se mu težava odpravi v trenutku, vzrok zanjo pa mu ni pomemben. V takih situacijah je še kako pomembno vzpostaviti dober, kvaliteten odnos komuniciranje med tisti, ki jim pacient zaupa in nami, ki si želimo taki odnos vzpostaviti. Posebna vrsta težav v komuniciranju se pojavi, ko so pacienti in ob njih prisotni svojci ali očividci vinjeni ali v stanju zmanjšane prištevnosti. Takrat mora zdravstveni tim vložiti še poseben napor, da vzpostavi stik z okolico. Pojavi se lahko nasilnost, s tem pa tudi umik zdravstvenega tima (Jus, 2006). Posebno pozornost pa včasih zahtevajo tudi radovedneži na mestu dogodka ali na pacientovem domu. Zagotavljanje zasebnosti je pogosto ključni element za vzpostavitev dobre komunikacije in pridobitev pacientovega zaupanje in sodelovanja (Reid McDowell Hoskins, 2011). ZAKLJUČEK ALI KAKO IZBOLJŠATI KOMUNIKACIJO S PACIENTI IN SVOJCI Pri komunikaciji s svojci in pacienti se trudimo, da bi posredovali jasne informacije ter zagotovili dobro komunikacijo v obe smeri, da bi isto informacijo na enka način razumeli tako zdravstveni delavci kot pacient in njegovi svojci. Skušamo uporabit naslednje tehnike: PONAVLJANJE IN ZRCALJENJE (ODSEVANJE) - ponavljanje je tehnika, s katero medicinska sestra oziroma zdravstveni delavec natančno ponovi tisto, kar je pacient rekel. Pri tem uporablja tudi njegove besede. Na ta način doseže, da se bolnik zave svojih besed, ko jih ponovno sliši. Odsevanje pa je način, ko OPMS pove, kako je ona razumela bistvene stvari, vendar to pove s svojimi besedami. OSVETLITEV - to tehniko uporabimo takrat, kadar se pojavi nejasnost, in ko želi doseči večjo natančnost pri razumevanju bolnika. Pri tem se poslužuje primerov, nasprotij, primerjav in podobno. VALIDACIJA (POTRDITEV) - ko zdravstveni delavec razume pomen pacientovega sporočila, to potrdi. To pomeni, da pove svojo interpretacijo sporočila in preveri pri pacientu, če je točna. Seveda te osnovne tehnike dobrega sporazumevanja veljajo tudi za paciente in svojce, a ne moremo pričakovati, da se bodo vsi pacienti usposobili iz komunikacijskih veščin, zato je to naloga zdravstvenih delavcev (Garciâa De Lucio et al, 2000). LITERATURA 1. 2. Filipič I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1998; 32: 221-5. Garciâa De Lucio L, Garcia Garciâa Lopez Loâ Pez FJ, Marin Mariân Lopez Loâ Pez MT, Mas Hesse B, Caamano Caamanä O, Vaz M.D. Training programme in techniques of self-control and communication skills to improve nurses' relationships with relatives of seriously ill patients: a randomized controlled study, Journal of Advanced Nursing 2000, 32(2), 425-31; 321 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 3. 4. Hvala Dermol H. Pomen govorjene besede pri delu zdravstvenih delavcev. Obzor Zdr N 2001; 35: 45- 9. Jus A. Komunikacija s svojci in očividci ob nujnem dogodku na terenu. © Sekcija reševalcev v Zdravstvu, Zbornica-Zveza - ZSDMSBZTS. Reševalec - spletni časopis. 2006, 1: 39-41; 5. Kersnik J. Komunikacija: zdravnik, medicinska sestra, bolnik In: Ravnanje z zaposlenimi in sodelavci, Zbornik predavanj 11. Jesenskega srečanja članov Društva ekonomistov v zdravstvu, Terme Laško, 16. in 17. oktober 2008. Ljubljana: Društvo ekonomistov v zdravstvu, 2008: 39-43; 6. Koželj NR. Komunikacija v zdravstvu, dostopno na http://www.polemika.si/mnenja _in_vrzeli/data/brosurakomunikacija_v_zdravstvu.pdf 7. Logan J, Liddicoat H, Rogers P. An audit of relative’s satisfaction with staff communication before and after the introduction of a dedicated relative’s clinic. The West London Medical Journal 2010, 2 (1): 47-61; 8. Makari Z. Pomen komuniciranja z bolnikom oziroma varovancem ob sprejemu v splošno ambulanto. Obzor Zdr N 1999; 33: 183-6. 9. Rakovec – Felser Z. Celostni pogled na bolnika: komunikacija bolnik – svojci –zdravnik – zdravstveno osebje: zbornik predavanj in praktikum; 10. 11. novembra 2000. Maribor: Splošna bolnišnica, 2000. 10. Reid M, McDowell J, Hoskins R. Communicating news of a patient’s death to relatives. British Journal of Nursing, 2011, 20 (12): 737-42; 11. Rungapadiachy D M. Medosebna komunikacija v zdravstvu. Ljubljana: Educy, 2003. PASTI PRI KOMUNIKACIJI S PACIENTI ALI OČIVIDCI PO TELEFONU TRAPS IN COMMUNICATION WITH THE PATIENT OR WITNESSED ON THE TELEPHONE Tanja Koren, Denis Gorjup Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1252 Ljubljana Izvleček Cilj delovanja zdravstvene dispečerske službe je zagotavljanje kakovostne predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Osnovno orodje za zagotavljanje kakovosti je, poleg ustrezne informacijske tehnologije in telekomunikacij, profesionalna komunikacija. Ta se, v največji meri, vrši po telefonu in radijskih postajah. Bistvo dobre, profesionalne komunikacije zdravstvene dispečerske službe, je uporaba ustreznega govora in aktivnega poslušanja ob hitrem odzivu in prevzemanju vodilne vloge v komunikaciji. Vsa komunikacija, ki jo zdravstveni dispečer uporablja, je tako usmerjena v čim hitrejši odziv predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Stres (povezan s časovno komponento), ki je pri tem prisoten in okolje v katerem zdravstvena dispečerska služba deluje, nemalokrat povzročata motnje v komunikaciji. Te so največji vzrok podaljševanja dostopnih časov ekip predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Abstract The aim of medical dispatch service is to provide quality pre-hospital emergency medical care. The basic tool for quality assurance, in addition to appropriate information technology and telecommunications, is professional communication. This is, as far as possible, carried out by telephone and radio. The essence of good communication of the professional medical dispatch service is the use of proper speech and active listening with a quick response and taking a leading role in communication. All medical dispatcher communication is directed into early response of the prehospital emergency medical care. Stress (related to the time component), which is present and the environment in which medical dispatch service works, often causing disruption in communication. These are the biggest cause of extending access time teams of pre-hospital emergency medical care. UVOD Zdravstvena dispečerska služba je ključna za uspešno delovanje kateregakoli sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči (1). Sodi v prvi člen verige preživetja (2,3), katere namen je, da, s pravilnim vrstnim redom ukrepov in postopkov, doseže največjo možno stopnjo preživetja (4). Z vidika dostopnosti je zdravstvena dispečerska služba lahko organizirana primarno (na voljo je direktna telefonska številka) ali sekundarno (direktne telefonske številke ni, na voljo je splošna telefonska številka za klic v sili) (5). Slednje je prisotno v Sloveniji. Za Slovenijo bi težko rekli, da razpolaga z lastno zdravstveno dispečersko službo. Po posameznih lokacijah se nahajajo zdravstveni dispečerji, ki so, za svoje delo, večinoma priučeni (6). Ti na osnovi izobraževanj (ta so bolj interne narave) in smernic za delovanje natančno opredelijo potrebo po pomoči, ustrezen način reagiranja, vodijo ekipo do kraja dogodka ter, če čas dopušča, tudi dajejo navodila klicočim za nudenje prve pomoči. Zdravstveni dispečerji tako predstavljajo jedro povezave med klicem na pomoč in odzivom predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Komunikacija je eno izmed osnovnih orodij, ki jih zdravstveni dispečerji pri tem uporabljajo. 322 323 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Komunikacija je na različne načine prisotna v našem življenju, tako, da jo največkrat jemljemo kot nekaj, kar je samo po sebi umevno in nekaj, kar naj bi, samo po sebi, tudi znali. Pozabljamo, da se vse začne in konča, torej tudi rešuje s primerno komunikacijo. Poleg tega velja, da se komuniciranja preprosto ni mogoče vzdržati torej ne moremo »nekomunicirati«, kajti tudi molk je lahko nadvse zgovoren (7). Glede na naravo delovanja zdravstvene dispečerske službe se danes vse premalo zavedamo, da je profesionalna komunikacija njen temelj in kot taka veliko pripomore k zagotavljanju kakovosti zdravstvene dispečerske službe. Nenazadnje je tudi eden izmed pogojev za zadovoljstvo uporabnikov. Glede na omenjeno, se zdravstveni dispečerji pri svojem delu srečujejo s številnimi pastmi, ki jih prinaša komunikacija, še zlasti zato, ker njen večji del poteka preko telefona in radijskih postaj. Pri komuniciranju v zdravstveni dispečerski službi sta v ospredju predvsem hitrost pri odzivu na klic in prevzemanje vodilne vloge v komunikaciji z namenom doseganja predpisanih standardov kakovosti, čimprejšnjega odziva na druge klice ter z namenom, da klicatelju damo vedeti, da je njegov klic na pomoč za nas pomemben. Zdravstvena dispečerska služba naj bi pri svojem delu dosegala 80% odzivov za klice na pomoč znotraj 10 sekund ter v 1 minuti dobila odgovore na ključna vprašanja (kako se pišete, s katere telefonske številke kličete, kje je potrebna naša pomoč, kaj se je zgodilo, ali je bolnik pri zavesti, ali bolnik diha), ki pripomorejo k aktivaciji najbolj primerne ekipe nujne medicinske pomoči (11). Zapisano predstavlja zdravstvenim dispečerjem na eni strani izziv, na drugi strani zahteva visok nivo profesionalnosti pri delu. Kot tretje pa je to stresni dejavnik, ki nemalokrat povzroča motnje v komunikacji. OSNOVE KOMUNIKACIJE MOTNJE PRI KOMUNIKACIJI Z OČIVIDCI/PACIENTI, PO TELEFONU, V ZDRAVSTVENI DISPEČERSKI SLUŽBI Komuniciranje pomeni izmenjavo, posredovanje misli, informacij, sporazumevanje. Komunikacija je sredstvo, ki nam omogoča izmenjavo in posredovanje infromacij (8). S komunikacijo se torej med seboj sporazumevamo. V procesu komunikacije vzpostavljamo medsebojne stike, pridobivamo znanja, izmenjujemo stališča, prenašamo izkušnje in oblikujemo medsebojne odnose in razmerja. Temeljni namen komuniciranja je prenos informacij. Informacija pa je podatek z vsebino. Pomembno je, da je informacija zadostna, kakovostna, dovolj podrobna in pravočasna. Informacija je tudi temeljeno sredstvo za odločanje in zanjo velja enako pravilo kot za vsa sredstva – ima svojo ceno. Lahko bi rekli, da gre pri informaciji tudi za doseganje ustrezne učinkovitosti, zato ima večanje količine in kakovosti informacije svojo mejo (9). PROCES KOMUNIKACIJE Proces komunikacije sestavljajo naslednji elementi (10): - Oddajnik (odpošiljatelj) je tista oseba, ki je sporočilo pripravila in ga odposlala. V procesu komuniciranja je ta oseba ključna, saj je uspeh komuniciranja v večji meri odvisen od nje. - Sprejemnik (prejemnik) je tista oseba, ki je posredovano sporočilo sprejela in se nanj tudi odzvala. - Pot (kanal) je način, ki je izbran, da se sporočilo posreduje. Lahko gre za besedo, beležko, telefon itd. Ta kanal ima svoje značilnosti in sicer vrsta medija, način prenosa informacij, mehanizem povezovanja komunikacijskih partnerjev. - Sporočilo je vsebina, ki jo oddajnik (odpošiljatelj) prenaša in se sporazumeva o njej. Pri tem ne gre le za vsebino temveč tudi za kodiranje in način obdelave sporočila. To mora biti kratko, jasno in jedrnato. - Koda (znak, šifra) je dogovorjen način sporazumevanja v nekem jezikovnem komuniciranju. Vsako sporočilo mora dobiti neko šifro, da ga lahko odpošiljatelj pošlje prejemniku. Največkrat je to jezik, lahko pa tudi kretnje. Slednje so zapleten sistem šifriranja. - Povratna zveza (povratna informacija/feedback) je odziv sprejemnika (prejemnika). Ta po sprejemu sporočila postane odpošiljatelj in sporoča prvotnemu odpošiljatelju to, kar je razumel. Povratna zveza je lahko negativna ali pozitivna. KOMUNICIRANJE V ZDRAVSTVENI DISPEČERSKI SLUŽBI Zdravstvena dispečerska služba za svoje delo uporablja posebne oblike komuniciranja – telekomunikacije (11) med katere sodi telefonsko komuniciranje. Telefon je eden od najpogosteje uporabljenih elektronsko tehnoloških komunikacij, ki zajema besedno (verbalno) in glasovno sporočilo. Je sicer vsakdanji pripomoček za komuniciranje, vendar je pomanjkljiv. Manjka mu predvsem polnost medosebnega komuniciranja (komuniciranja »iz oči v oči«). Telefonsko komuniciranje torej ne zajema polne in zaokrožene komunikacije v kateri sodelujejo beseda, telo in čustva (12). Ker pri telefonski komunikaciji sogovornika ne vidimo, in ne moremo spremljati njegovega vedenja ter čustev je pomemben njegov glas. Preko glasu se lahko ugotovi razpoloženje sogovornika, z glasom lahko celo ugotovimo njegovo gibanje, določimo okvirno starost in spol. Za uspešno komunikacijo po telefonu je poleg glasu pomembno še poslušanje, ki mora biti aktivno. Aktivno poslušanje poteka takrat, ko sogovornika dejansko tudi slišimo in razumemo to, kar nam sporoča. Poslušamo besede, ki jih slišimo in misli, ki so za besedami (13). 324 Motnje in nesporazumi pri komunikaciji največkrat nastanejo zaradi »nekomuniciranja«. Sogovornik se ne odzove na pomemben stavek ali izjavo, ker ni prepoznal pomembnosti povedanega ali pa se ne znajde in ne ve, na kakšen način odreagirati. Če se zgodi, da se presliši kaj pomembnega, kar sogovornik želi povedati, to nehote predstavlja komunikacijski signal ob katerem bo sogovornik nevede odreagiral. Na ta način se lahko nenamerno spremeni tema pogovora. Sogovornik morda začuti, da s temo, ob kateri drugi sogovornik obmolkne, nekaj ni prav in da je morda vzbudil dvome in sumničavost. Zato je neobvezujoči odgovor boljši kot, da odgovora ni. Če odgovora na zastavljena vprašanja ni, lahko sogovornik to razume kot previdnost, zadržanost in izogibanje odgovornosti (10). Pogosto se zgodi, da komuniciranje ni ne učinkovito in ne uspešno. Zato največkrat ni krivo pomanjkanje besednih sposobnosti, temveč »šum«, ki je lahko emocionalne ali socialne narave. Druge osebe včasih sploh ne poslušamo, ker se ukvarjamo s svojimi mislimi, ali pa samo čakamo, kdaj bomo lahko povedali svoje (7). Do nesporazumov prihaja zato, ker nismo vsega slišali ali slišali tistega, kar nam sogovornik želi sporočiti (13). Glede na napisano se zdravstvenemu dispečerju lahko kaj hitro zgodi, da klicoči dobi občutek, da ga ne poslušamo in za nas ni pomemben. Klicatelj se v tem primeru lahko odzove s protinapadom, umikom ali pritožbo, kar najpogosteje dosežemo z izjavami ne vem; samo trenutek, takoj bom nazaj; morali boste; ne morem, ne bomo, nočemo in ne. Zdravstveni dispečer ima lahko tudi navado slabega poslušanja, ki se odraža predvsem na dva načina in sicer zdravstveni dispečer je bolj kot na sporočilo, ki ga želi povedati klicatelj, pozoren na odnos in na način govora klicatelja in zdravstveni dispečer daje občutek, da posluša, vendar je z mislimi drugje, sploh, če se med pogovorom pojavi moteči dejavnik, ali je zdravstveni dispečer nezainteresiran, da bi poslušal razlago klicočega (11). Do motenj v komunikaciji zdravstvene dispečerske službe tako lahko pride na kateremkoli nivoju komunikacijskega procesa (11): - Oddajnik (slab govor, nepravilna uporaba telekomunikacijske opreme, moteči dejavniki v neposredni bližini oddajnika, nepravilno ali neustrezno kodiranje, odsotnost povratne zanke) - Kanal, pot (motnje – moteči šumi, prekinitev komunikacijske poti, počasnost poti) - Sprejemnik (slabo poslušanje, nepravilna uporaba telekomunikacijske opreme, moteči dejavniki v neposredni bližini prejemnika, nepravilno ali neustrezno kodiranje sporočila, odsotnost povratne zanke) Naštete motnje so vzrok slabe komunikacije med klicočim in zdravstvenim dispečerjem, kar se kaže v pomanjkanju informacij, pomanjkanju potrditve in razumevanja prejema informacij ter v slabi koordinaciji delovanja ekip predbolnišnične nujne medicinske pomoči na kraju dogodka ali v določenem prostoru (11). PASTI PRI KOMUNIKACIJI ZDRAVSTVENEGA DISPEČERJA IN PRIMERNE REŠITVE Kot je razvidno iz zgoraj napisanega lahko zaključimo, da na pojavnost pasti pri sprejemu klicev vpliva veliko dejavnikov. Nekaj od njih najlažje prikažemo s spodnjimi primeri iz prakse. Primer 1. Zdravstveni dispečer ima težave pri izgovorjavi črk sš in zž in po naravi hitro govori. Sprejema nujno intervencijo. Klicoči ga ne razume, kaj ga zdravstveni dispečer sprašuje, ker je njegova govorica nerazločna in hitra, zaradi česar se podaljša čas sprejema intervencije. 325 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Primer 2. Očividec je angleško govoreča oseba. Regijski center za obveščanje klic preveže zdravstvenemu dispečerju, ki angleščine ne zna. Vse kar zdravstveni dispečer stori je, da klic brez besed preveže urgentnemu zdravniku. Urgentni zdravnik zdravstvenemu dispečerju sporoči, da je klicoči zvezo prekinil. Zdravstveni dispečer s strani regijskega centra za obveščanje pridobi telefonsko številko klicočega, ki jo posreduje urgentnemu zdravniku. Urgentni zdravnik nato zdravstvenemu dispečerju posreduje informacije o dogodku. S takim načinom komuniciranja se bistveno podaljša odzivni čas. Primer 3. Zdravstveni dispečer prejme klic druge enote predbolnišnične nujne medicinske pomoči, da je reševalno vozilo enote, v kateri je zaposlen tudi zdravstveni dispečer, imelo prometno nesrečo, ter da se iz vozila slišijo glasovi, vrat pa ne more odpreti. Zdravstveni dispečer sicer izvede vse potrebno, aktivira ustrezna reševalna vozila, obvesti ustrezne službe, vendar zaradi fiziološkega odziva organizma na stres (tresenje rok, nezbranost,...) ne more zabeležiti podatkov o intervenciji, ne vzame telefonske številke klicočega (v prepričanju, da jo pozna) in skoraj pozabi vprašati za lokacijo dogodka (v prepričanju, da jo pozna). Podatke o intervenciji in aktivirana reševalna vozila zabeleži drugi dispečer, kar povzroči neskladje v dokumentaciji o dogodku. Primer 4. Zdravstveni dispečer prejme klic zaskrbljene hčerke, da njena mama že dve uri čaka na reševalni prevoz, ter, da se ji stanje slabša. Zdravstveni dispečer sicer podatke o intervenciji preveri, vendar ugotovi, da vozila še vsaj nekaj časa ne bo na razpolago. Hčerki vljudno odgovori, da reševalnega vozila ni, in ga še nekaj časa ne bo. Hči zaskrbljeno pove, da mama težje diha kot pred eno uro. V tem času zdravstveni dispečer prejme, po radijski postaji, obvestilo ekipe drugega reševalnega vozila, da naj na kraj intervencije nemudoma pošlje policjo. Hčeri pove, da se bo potrudil in čimprej poslal reševalno vozilo. Prekine zvezo in prične z obveščanjem policije. Zaradi motečih dejavnikov v neposredni bližini oddajnika je ravnanje zdravstvenega dispečerja za obolelega, lahko tudi usodno. Primer 5. Zdravstveni dispečer čaka pomembno elektronsko sporočilo. Eno uro nenehno preverja, ali je pošto že prejel. Pri tem sprejema intervencije rutinsko. Je nejevoljen. Nakar prejme klic v katerem mama panično razlaga, da je sin moder v obraz in da naj že pridejo in zakaj tako dolgo traja vse to govorjenje, da če bi ona tako delala v službi, bi že zdavnaj službo izgubila. Zdravstveni dispečer panični mami pove, da naj se umiri, če želi, da ji bomo pomagali in da naj ne stresa jeze nanj. Mama izbruhne in prične kričati. Zdravstveni dispečer sicer uspe izvedeti lokacijo dogodka in telefonsko številko. Spuščanje v besedni dvoboj bistveno podaljša čas odziva nujne medicinske pomoči na tako resna stanja. Z vlaganjem v primerne tehnične rešitve izboljšamo slišnost ter nudimo zdravstvenemu dispečerju dodatne informacije, ki zmanjšajo pojavnost napak. Bistvo prikazanih težav pa je možno zmanjšati s primerno organizacijo službe, doseganjem standardov kvalitete, standardov kadrovskih normativov, ki upošteva obremenitev zdravstvenih dispečerjev in zahtevnost dela. Nujno je izobraževanje o komuniciranju obogateno z izkušnjami iz dispečerske prakse in preigravanje scenarijev v različnih okoliščinah in z dodanimi realnimi komunikacijskimi šumi. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Kešpert B. Vloga medicinske sestre v dispečerskem sistemu nujne medicinske pomoči. Diplomsko delo. Maribor: Visoka šola za zdravstvo, 2002. Gradišek P. Temeljni postopki oživljanja. V: Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006; 60 Fink A. Komunikacija na reševanju množične nesreče. V: Ukrepanje ob množičnih nesrečah. Dogovor ukrepanja služb na področju PHE. Ig, 27.10.2006. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije. Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2006; 57 – 9. Fink A. Zdravstvena dispečerska služba. Verzija 2.0. Ljubljana: Interno gradivo Reševalne postaje Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, 2005 Birk K. Profesionalna komunikacija kot del managementa v zdravstveni negi. Zbornik 6. Študentske konference Fakultete za management Koper, 2009 Slovar slovenskega knjižnega jezika. http://bos.zrc-sazu.si/sskj.html Grintal B. Znam komunicirati na delovnem mestu. Izobraževalni program, 2012. http://www.cenestupar.si/images/uploads/Gradivo_Znam_komunicirati_na_delovnem_mestu.pdf Možina S. in sod. Poslovno komuniciranje. Obzorja, založništvo in izobraževanje, 2004. Fink A. Medicinska prijavno-dojavna jedinica. 1. Izdanje. Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu, 2011Kosi T., Rom A. Poslovno komuniciranje. Gradivo za 1. Letnik, 2009 Kristančič A., Osterman A. Individualna in skupinska komunikacija. Ljubljana: Združenje svetovalnih delavcev Slovenije, 1999. Kosi T., Rom A. Poslovno komuniciranje. Gradivo za 1. Letnik., 2009. http://www.scpet.net/vss/xinha/plugins/ ExtendedFileManager/demo_images/egradiva/Poslovno_komuniciranje__Kosi__.pdf ZAKLJUČEK Komunikacija je kompleksen pojem in kot tak pomemben za zdravstveno dispečersko službo. Uspešno komuniciranje pomeni, pravo informacijo, ob pravem času, na pravi način podati pravemu prejemniku in tako doseči čimhitrejši odziv predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Da bi znali zdravstveni dispečerji dobro profesionalno komunicirati je, v bodoče, potrebno poudarjati pomen izobraževanja s področja komunikacije zlasti o izboljšanju komuniciranja v kriznih situacijah in izboljšanju poslušanja. Zdravstveni dispečer mora v tem procesu spoznati, da, s svojo komunikacijo vpliva na sogovornika, da so ljudje ob klicu lahko pozitivno ali negativno naravnani in da se ljudje v različnih situacijah različno obnašajo. Za sodelovanje, katerega cilj je čim hitreje se odzvati, je najpomembneje, da se kot profesionalci sprijaznimo s tem, da so ljudje takšni kot so in da jih kot takšne tudi sprejmemo. Ljudi, ki nas v tistem trenutku potrebujejo, ne moremo spreminjati, spreminjamo lahko le sebe. S pomočjo empatije se poskušajmo vživeti v njihovo vlogo, torej v vlogo očividca, ki mu je vsaka minuta čakanja na našo pomoč, predolga (13). LITERATURA 1. 2. Clawson JJ. Emergency Medical Dispatching. Prehospital and Disaster Medicine, 1989, 10 – 12. Culley L in sod. Criteria Based Dispatch sends the appropriate providers to scene, 1993. http://www.metrokc.gov/ health/ems/cbdarticle.pdf. 326 327 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KOMUNIKACIJA NA URGENCI KOMMUNICATION IN THE ER Oseba se mora obravnavati kot celota, ne glede na stanje in bolezen. (Watson, 1996, Blueprint:. Str 153). Avtorica je govorila tudi o procesu “karitas”. Karitas v zdravstveni negi izrecno določa, da je skrb tesno povezana z ljubezijo in sočutnostjo do človeštva (Watson, 2008). Proces Caring ( 2006) je sestavljen iz 10 točk, ki potencirajo proces zdravljenja: vaditi dobroto, odločanje, vlivanje vere in upanja, poučevanje in učenje, duhovnost, celovita oskrba, odos zaupanja in pomoči, zdravo okolje, spodbujanje izražanje čustev, čudeži. Watsonova se je v svojih delih poglobila in vedno znova iskala, kako več človečnosti pripeljati v zdravstveno nego. V odnosu medicinska sestra pacient je želela več dostojanstva. ELEMENTI DOBRE KOMUNIKACIJE V PRAKSI Uroš Zafošnik Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, Ljubljana Izvleček Komunicirati “med seboj” in “s pacienti” je najpomembnejše delovno orodje zaposlenih na urgenci. Pri delu smo uspešni samo pod pogojem, da teče naša komunikacija gladko, brez večjih ovir. Pri delu se moramo ves čas truditi vzpostaviti pomembne elemente kakovostne medsebojne skrbi ( caring ) in kvaliteten delovni odnos. Abstract Communicate “with each other” and “patient” is the most important working tool for staff in the emergency room. At work we are successful only under the condition that our communication is running smoothly without any major obstacles. The work we have to constantly strive to establish the important elements of quality of interpersonal care (caring) and a quality working relationship. UVOD Kako izredno pomebna je ustrezna komunikacija na urgenci zagovarjajo mnogi avtorji. Poudarjajo, da je učinkovita komunikacija ključnega pomena za ohranjanje varnosti pacientov na urgenci. Obravnavo pacienta na urgenci opisujejo kot možnost za sistemske probleme in človeške napake. Rešitev vidijo v uporabi tabličnega računalnika vse do zaključka oskrbe pacienta( Catchpole, et al., 2013 ). Prav tako zagovarjajo, da ima vodenje / informiranje bolnikov in njihovih družin bolj pozitiven učinek kot katera koli druga spremenljivka ( Johnson, et al., 2012). Način komunikacije na urgenci vpliva tudi na zadovoljstvo pacientov. Izredno pomembno je tudi tudi obveščenost o zamudah, pozornost medicinske sestre na potrebe bolnika, obvladovanje bolečine (Locke, et al., 2011). KAKOVOSTNA MEDSEBOJNA SKRB (CARING) IN DELOVNI ODNOS Caring je proces, ki zagotovi: prisotnost medicinske sestre, tolažbo, udobje, človeški dotik, poslušanje in ustvarjanje medsebojnega zaupanja, poznavanje pacienta (individualni pristop), duhovno skrb ( zavedati se, da je pacient tudi človek), skrb za družino. Poleg že obstoječih elementov zasledim še naslednje: sočutje, moč, vera, upanje, zaupanje, udobje, celosten pristop, skrb, mir, “za pacienta”, raznolikost, zastopanje, vodenje, zdravljenje, znanje, timsko delo (soustvarjanje), razumevanje, umirjanje, opogumljanje, vera, predanost, celovitost, podpora,upanje,... Elemente caringa je najlažje razložiti s pomočjo izjave kolegice medicinske sestre: “Sem medicinska sestra. Verjamem v moč znanosti in medicine, vendar sem tudi človek, ki verjame v človečnost, človeškega dotika,... Če vzpostavimo sodelovanje s pacientom na skrben in sočuten način (caring), bo slednje prispevalo k boljšemu zdravljenju in dobremu počutju pacienta ( Basic Nursing 7tth edition). Caring je tako definiran kot “terapevtski odnos” . Je univerzalni učinek, ki ga dosežemo z načinom našega mišljenja, občutenja in vedenja. V tem odnosu smo tako sposobni opaziti pacientove potrebe in probleme. Najglasnejša zagovornica “caringa” je prav gotovo Dr. Jean Watson. Človek ki vstopa v sistem zdravljenja in zdravstvene nege mora biti po njenem najprej človek, šele nato pacient.Teoretični model skrbi za človeja je opredelila z naslednjimi besedami: Medicinska sestra v skrbi za pacienta se slednjemu pridruži, poskrbi za udobje pacienta, nadzoruje njegovo bolečino, poskrbi za celostno obravnavo. 328 a.) oskrba poškodovanca Danes vem kaj pomeni “caring” oziroma “skrb za drugega”, in za bralca, ki šele spoznava ta pojem razlagam na primeru intervencije dipl.zn. na terenu, med oskrbo poškodovanega 2 letnega otroka ( padec iz tretjega nadstropja). Intervjujanec je opisal intervencijo: “Pristop k poškodovanemu otroku je popolnoma jasen (ITLS smenice). Otroka je potrebno imobilizirati na desko za otroke. Vendar to v primeru, ko je otrok pri zavesti in ga boli, hkrati pa je prestrašen ni tako enostavno. Da je temu tako, je popolnoma jasno, kajti nad njim so se sklanjali njemu trije nepoznani moški, oblečeni v rdečo, prav tako s prestrašenimi obrazi. Želeli so namreč svoje delo opraviti kar najbolje. Vendar v prizadevanju slednje doseči, smo bili dokaj neuspešni. Med intervencijo je otrok kričal, se izmikal, bil izredno nemiren. Kričala je tudi njegova mama. Nismo ji imeli časa pojasnjevat kaj počnemo. Otroka nismo in nismo mogli spraviti na nosila, kajti bil je preveč nemiren. V tistem trenutku sem spoznal, da moramo nekaj nujno storiti, če bomo želeli otroka uspešno imobilizirati ter ga odpeljati v bolnišnico. Šele danes vem da je nekaj tisto “caring”. Sklonil sem se nad otroka - skupaj z mamo, mami pojasnil naj sodeluje in naj nam zaupa, vzel v naročje otrokovo najljubšo igračo, otroka poklical po imenu, ter začel peti otroško pesmico. Po minuti je kričanje prešlo v jok. Kar je pa najpomembnejše - otrok se je umiril. Lahko smo izvedli imobilizacio ter otroka oskrbeli do konca. “Caring” nam je omogočal, da smo preklopili iz “poškodbe hrbtenice” na “Andreja”, ki ima družino, ki je prestrašen, ki potrebuje otroško pesem, ki potrebuje tolažilno besedo, ki mora vedeti kdo smo mi.” b.) triaža pacienta Z uvedbo triažnega sistema na SNMP Ljubljana izboljšamo proces sprejema bolnikov, celotno obravnavo vseh čakajočih bolnikov ter razbremenimo zdravstveno osebje. Edina pomanjkljivost tega sistema se kaže v preobremenjenosti triažne medicinske sestre, ki posledično nima dovolj časa za vzpostavitev kvalitetnega delovnega odnosa s vsakim posameznim bolnikom. Proces triaže zahteva od medicinske sestre veliko spretnosti, veliko znanja i nemalokrat zaradi preobremenjenosti tudi hitro odločanje. Vendar v tej hitrosti in skrbi za pravočasno prepoznavo vitalno ogroženega pacienta, obstaja upravičena bojazen, ali medicinska sestra ne pozablja na vzpostavitev kvalitetnega odnosa s pacientom, ter na pomembne elemente kakovostne medsebojne skrbi (“caringa”). RAZISKAVA Raziskovalno vprašanje RV: Ali zaradi omejenega razpoložljivega časa triažne medicinske sestre ne vzpostavijo kvalitetnega odnosa z bolniki ? Metodologija Raziskava temelji na kvantitativni metodologiji. Pri naključno izbranih 79 bolnikih smo uporabili vprašalnik za oceno kakovosti medsebojnega odnosa, ki ga je z bolniki vzpostavila triažna medicinska sestra. Vprašalnik je povzet po avtorici Watson (2008). Rezultati Rezultati kvantitativne raziskave z bolniki (kakovost medsebojne skrbi pri triažni MS). V procesu triaže se vzpostavlja medsebojni odnos med medicinsko sestro in bolnikom. Kljub nenehnemu časovnemu pritisku, triažna medicinska sestra ne sme pozabiti na humanost v tem odnosu. Omenjeno poudarja tudi Pajnkihar (2005), ki izpostavlja humanost in spoštovanje človekovega dostojanstva. 329 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Nekaj teh elemntov “caringa” smo poiskali tudi v aktivnostih, ki so se izvajale med triažo na SNMP Ljubljana. Rezulalti raziskovanja so vzpodbudni: Med triažo je medicinska sestra pacienta ves čas pozorno poslušala (97% pacientov), pacienti so se med triažo počutili pomirjeni (96%), obravnavani so bili individualno (99%), namenjeno jim je bilo dovolj časa (96%), med obravnavo so bili ves čas deležni podpore (81%), lahko so sproščeno govorili o svojih težavah (89%), lahko so izražali čustva in občutke (96%), bili so soudeleženi v načrtovanje obravnave (90%), imeli so zadnjo besedo pri odločitvah (68%), pacientove potrebe so bile prioritetne (81%), imeli so možnost odkritega razgovora (92%), počutli so se varno (94%), bili so zadovoljni z odnosom medicinske sestre (82 %), zaupljiv odnos (94%), bili so deležni skrbnega odnosa (97%), pravočasne obravnave (97%), udobja (96 %). Zanimivi so predvsem rezultati, ki govore, da je bilo samo 82% vprašanih zadovoljnih z odnosom medicinske sestre, kar verjetno drži. Triažna medicinska sestra velikokrat v svoji obremenjenosti pozablja na pomen kvalitetnega odnosa, ki ga vzpostavlja s pacientom. Pred sabo vidi samo osebo, za katero ne sme porabiti več kot 3 minute za postavitev ustrezne triažne kategorije, kajti pred vrati jo čaka že naslednji pacient,... Zanimivo pa je priznaje pacientov, da v triažni medicinski sestri prepoznajo skrbno osebo (97%), ki bo poskrbela za njihovo pravočasno obravnavo (97%), in da bo ves čas obravnave skrbela za udobje pacienta (96%). Vse to seveda drži, kajti prav triažna medicinska sestra je odgovorna za pravočasno obravnavo pacienta na urgenci, ter nadzorovanja pacientov v čakalnici. Dobre rezultate lahko pripisujemo dejstvu, da je bila pri pacientih, ki so sodelovali pri raziskavi izvedena triaža po MTS. Triažo je izvajala kompetentna medicinska sestra z ustreznim znanjem iz triaže. Triaža se je izvajala v za to namenjenem prostoru, in sicer v triažni ambulanti. Nezavedno so se upoštevali mnogi elementi caringa. ZAKLJUČEK Medicinske sestre zaposlene na urgenci morajo poleg potrebnih znanj o oskrbi vitalno ogroženega pacienta stalno pridobivati znanja o vzpostavitvi uspešnega delovnega odnosa in elemente kakovostne medsebojne skrbi, torej uspešne komunikacije. Kajti delo na urgenci je povezano z delom z ljudmi in vsak izmed njih ima svojo življenjsko zgodbo, ki je mnogim zelo draga. Pomembno je, da se do sleherne življenske zgodbe vedemo spoštljivo, kar pomeni da si kot izvajalci ne dovolimo spregledati vitalno ogroženega pacienta, kar bi posledičo pomenilo nekvalitetno prakso, poslabšanje stanja pacienta. Na SNMP Ljubljana se trudimo izvajati uspešno komunikacijo na vseh področjih našega dela: triaža, komunikacija znotraj tima, s pacienti, ter vedno znova vzpostavljati kvaliteten delovni odnos s čim več elementi caringa. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 POTI IN POMEN KOMUNIKACIJE ŽIVLJENSKO OGROŽENEGA PACIENTA IMPORTANCE OF COMMUNICATION ROUTES IN MANAGING OF LIFE- THREATING PATIENTS Magdalena Prelovšek Klinično oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1252 Ljubljana Izvleček Komunikacija je v preteklosti med ekipo na terenu in ekipo v bolnišnici, potekala preko radijskih zvez in stacionarnih telefonov. Z razvojem in dostopnostjo sodobnih komunikacijskih sredstev je bila dana možnost, da tudi na področju komuniciranja v zdravstvenem sistemu sledimo razvoju na področju telekomunikacij. Za učinkovito komuniciranje, tako med ekipo na terenu z ekipo v bolnišnici in med posameznimi oddelki znotraj Kliničnega centra je bilo potrebno poenotiti postopek najave prispetja življenjsko ogroženih poškodovancev in najave reanimacije znotraj ustanove. UVOD S komuniciranjem sprejemamo in oddajamo informacije. Komunikacija z bolniki in našimi sodelavci je sestavni del poklicnega delovanja zdravstvenega tima. Pri življenjsko ogroženem poškodovancu pa je dobra komunikacija in jasne poti aktivacije reanimacijskih ekip, življenjskega pomena. LITERATURA OSKRBA ŽIVLJENJSKO OGROŽENIH POŠKODOVANCEV 1. 2. Oskrba življenjsko ogroženih poškodovancev se praviloma prične že na mestu poškodbe. Izvajajo jo ekipe nujne medicinske pomoči oziroma prehospitalna ekipa. Vrsta in obseg izvedenih ukrepov sta odvisna od sestave in usposobljenosti take ekipe (1). Življenjsko ogrožene poškodovance v Kliničnem centru Ljubljana sprejme reanimacijski tim, poškodovanci so s kraja dogodka pripeljani v reanimacijski prostor Urgentnega kirurškega bloka. V reanimacijski tim so vključeni zdravniki anesteziologi, kirurgi, radiologi, anestezijske medicinske sestre, medicinske sestre iz Urgentnega kirurškega bloka in pomožno osebje. Vsi razen slednjih so o prihodu poškodovanca obveščeni po brezžični zvezi. Aktivacija poteka po dogovorjenem zaporedju. Prednost tovrstne komunikacije je, da omogoča prenos informacije ne glede na zasedenost ostalih komunikacijskih sredstev, slabost pa, da je ta način komunikacije enosmeren in zagotavlja le prenos informacije o prispetju poškodovanca. Ob tem velja izpostaviti še dejstvo, da so člani reanimacijskega tima tako v času rednega delavnika kot v dežurni službi vključeni tudi v druge dejavnosti. Tako zdravniki anesteziologi in anestezijske medicinske sestre sodelujejo pri načrtovanih in urgentnih operacijah ali diagnostičnih posegih, kar pomeni, da je ob klicu za reanimacijo potrebno reorganizirati službo in prerazporediti obstoječi kader. Za slednje pa je potrebno imeti čim več informacij, ki omogočajo racionalno in učinkovito koordinacijo dela in razpoložljivih ekip. Nujni element za zagotavljanje koordinacije pa je komunikacija (1). 3. 4. 5. 6. Catchpole KR, at al.(2012). Flow disruptions in trauma care handoffs. J Surh Res, 2013. Johnson, MB. (2012). Impact of patient and family communication in a pediatric emergency department on likelihood to recommend. Pediatr Emerg Care,28 (3), 243-6. Locke, R. ( 2011). Optimizing patient/caregiver satisfaction through quality of comuunication in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care,27 (11), 1016-21. Mackway, JK, Marsden, J, Windle, J et al. (ur.). (2006). Emergency triage / Manchester triage group. 2 th ed. Oxford: Blackwell Publishing. Pajnkihar, M., & Lahe,M (2006). Spoštovanje pacientovega dostojanstva in avtonomnosti v medsebojnem partnerskem odnsou med medicinsko sestro in pacientom. Kakovostna komunikacija in etična drža sta temelja zdravstvene in babiške nege (str. 31-34). Maribor: društvo medicinskih sester babic in zdravstvenih tehnikov Maribor. Watson, J. (2008). Assessing and Measuring Caring in Nursing and Health Sciences . V A. Graubard, J. Rosen (ur.). 2nd ed. New York: Springer Publishing Company. 330 331 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 NAJAVLJENA REANIMACIJA Namen najavljene reanimacije je pravočasna aktivacija reanimacijskega tima, čimbolj racioanalna izraba časa, sredstev in razpoložljivega kadra s ciljem zagotoviti čim bolj kakovostno in učinkovito oskrbo poškodovanca(1) V ta namen je bil v Kliničnem centru Ljubljana izdelan obrazec za zajem podatkov, ki so pred prihodom poškodovanca posredovani reanimacijskemu timu. Obrazec je bil narejen v sodelovanju z Reševalno postajo in Urgentnim blokom Kliničnega centra. V vsakodnevno prakso je bil uveden v novembru 2003. S projektom so bila seznanjena vodstva reševalnih postaj in reševalnih služb v vseh slovenskih zdravstvenih domovih. Z vidika bolnišnične oskrbe in organizacije dela je pomembno, da poznamo število poškodovanih, starost, vrsto in mehanizem poškodbe, vrsto in obseg izvedenih intervencij na terenu, podatke o vitalnih funkcijah poškodovanca, kdo ga med transportom oskrbuje in predvideni čas prihoda. Navedeni podatki so pomembni tako za sestavo reanimacijskega tima kot za pripravo prostorov in potrebne opreme za oskrbo poškodovanca(1). Postopek najave reanimacije poteka po sledečem zaporedju: - prehospitalna ekipa dispečerju Reševalne postaje KC sporoči, da bo pripeljala življenjsko ogroženega poškodovanca; - dispečer Reševalne postaje KC pridobi podatke o poškodovancu (po zaporedju, ki je navedeno na obrazcu); - pridobljene podatke po telefonu sporoči medicinski sestri ali zdravstvenemu tehniku na triaži Kirurškega urgentnega bloka; - izpolnjeni obrazen medicinska sestra ali zdravstveni tehnik iz triaže prinese v reanimacijski prostor in ga preda anesteziologu ali anestezijski medicinski sestri(1). Najava točnih podatkov iz terena, predvsem število in stanje hudo poškodovanih, kateri bodo potrebovali nadaljno oskrbo reanimacijskega- travma tima, se je za izredno koristno pokazala v nedavnih množičnih nesrečah ( dolenska avtocesta, balonarska nesreča). V najkrajšem možnem času so bile aktivirane reanimacijske ekipe in ekipe v pripravljenosti, prišli so sodelavci od doma. Za pomembno dejstvo se je izkazala najava večjega števila hudo poškodovanih tudi Zavodu za transfuzijsko medicino Ljubljana, ki je aktivirala svoje ekipe. Pokazalo se je odlično sodelovanje med zdravstvenimi delavci, kjer je v največji meri prišlo do izraza timsko delo. Pojavile pa so se določene pomanjkljivosti v komunikaciji preko dekt, saj jih številčno ni bilo dovolj, v dani situaciji so se sodelavci med seboj klicali na privat telefone. Strokovna usposobljenost reanimacijskega tima je bistvenega pomena za uspešen izzid zdravljenja. Prepoznavanje življenjsko ogrožujočih stanj, neprestano spremljanje vitalnih funkcij in splošnega stanja poškodovanca ter predvidevanje možnega poteka klinične slike , mora anestezijsko medicinsko sestro ves čas držati korak pred dogajanjem. S sledenjem dogajanju v reanimacijskem prostoru in pravilnim, hitrim ukrepanjem bistveno pripomoremo k uspehu zdravljenja. Ker pa se v timu neprestano uvajajo novi sodelavci z manj izkušnjamije potrebno stalno učenje in nadzor. Nenazadnje pa mora biti poznavanje reanimacijskega prostora in opreme ter skrb za tehnično brezhibnost aparatur in zadostne količine zdravil in materiala, samoumevno. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Algoritmi za oživljanje Algoritem je po definiciji “navodilo, ki določa vrsto in zaporedje posegov v določenem postopku”oziroma so “posamezni postopki, ki omogočajo reševanje določenega problema in imajo ključno vlogo v iskanju skupnega, splošnega imenovalca pri reševanju določene problematike”. Algoritmi v medicini največkrat predstavljajo poenostavljeno pot odločanja in imajo namen biti beležnica ali učni pripomoček, ne pa togo pravilo za vsak posamezen primer ali določene specifičnosti (2). Poznavanje algoritmov omogoča delitev vlog in na ta način preprečuje, da bi določen ukrep hkrati izvajalo več oseb ali da ukrep ne bi bil izveden. Sodelujočim pri oživljanju omogoča določeno stopnjo samostojnosti, saj s spremljanjem že izvedenih ukrepov lahko predvidijo naslednje navodilo vodje tima ter tako optimalno izkoristijo razpoložljivi čas, ki je ključni element pri oživljanju (2). Namen: Za obravnavo bolnikov s srčnim zastojem do prihoda reanimacijske ekipe.Z umetnim dihanjem in zunanjo masažo srca zagotavljamo ustrezno nasičenost krvi s kisikom ter pretok krvi skozi življenjsko najbolj pomembna organa (srce in možgane) (5). Cilji: • zgodnja prepoznava ogroženosti in klicanja pomoči • takojšnji začetek izvajanja temeljnih postopkov oživljanja • zgodnja defibrilacija • zgodnji začetek izvajanja dodatnih postopkov oživljanja (3) Za vse reanimacije v stavbi KC (razen za reanimacije v urgenci) se uporablja šifra sestavljena iz dveh številk. Prva številka pomeni nadstropje, druga številka pa hodnik oz oddelek. Po sprejemu klica “Reanimacija Urgenca” kličemo multiton 513, 512, 518, 516, 620. Klic se ponavlja, do potrditve. Klicani morajo potrditi sprejem znotraj 1 minute. Po sprejemu klica za reanimacijo na Travmatološki kliniki- Zaloška 2, Ortopediji, ORL kliniki, Maksilofacialni kirurgiji kličemo multiton 529, 518, 512, 516. Sprejem klica mora biti potrjen v 1 minuti. Klicani potrdijo sprejem klica na telefon 21 – 12: ”Klic potrjen” oziroma; ”zaseden, kličite naprej”(6). ZAKLJUČEK Reanimacija je pomembno, hitro razvijajoče se področje medicine, ki obravnava nujna, praviloma življenje ogrožajoča stanja, ki zahtevajo čim hitrejše ukrepanje, kjer je potrebno v kratkem času dobro poznavanje medicinskih dejstev in brezhibno obvladovanje veščin. Je nepretrgan proces, ki je odvisen od več faktorjev. Med njimi so najpomembnejši lokacija dogodka, izurjenost osebja, število osebja, oprema, ki je na razpolago in sistem aktivacije reanimacijske ekipe zdravstvene ustanove. LITERATURA 1. 2. 3. OŽIVLJANJE V BOLNIŠNICI V bolnišnici kardiopulmonalni zastoj ni nenaden in nepričakovan dogodek. V 80% je pri pacientih opaziti hudo poslabšanje splošnega stanja že nekaj ur pred srčnim zastojem. Najpogostejši znaki, ki napovedujejo zastoj srca so: težave z dihanjem, povečana srčna frekvenca in srčno popuščanje. Klinični znaki so: hipotenzija, nemir, otopelost (letargija) ali druge motnje zavesti. Metabolne motnje (predvsem acidoza) se prav tako pogosto pojavijo že nekaj ur pred zastojem(2). Težave z dihanjem se kažejo kot kratka sapa, povečana frekvenca dihanja, zmanjšanje saturacije periferne krvi s kisikom in padec delnega tlaka kisika v arterijski krvi. Znaki srčnega popuščanja so bleda, hladna in znojna koža, cianoza, šibek pulz in oligurija (<30ml urina na uro). Motnje zavesti so prav tako lahko posledica padca minutnega volumna (3). 332 4. 5. 6. Buček-Hajdarević I, Kočevar R : Pomen komunikacije za oskrbo življenjsko ogroženih poškodovancev. V: Življenjsko ogrožen pacient- nujnost povezovanja. Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, 2006: 111-3 Protokol oživljanja v zdravstveni ustanovi (bolnišnici), služba za zdravsveno in babiško nego UKC Ljubljana, Avgust 2008 Začetni postopki oživljanja. Priročnik tečaja. Druga izdaja. Resuscitation Council (UK). Slovensko združenje za urgentno medicino, Svet za reanimacijo; 2006. Grmec Š, Špindler M. Algoritmi oživljanja pri odrasli osebi. Med Mes 2006; 2:96-108. Ahčan G. U. Prva pomoč: Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006: 98-115. Vlahovič Dušan: Navodila za klicanje reanimacijskih ekip – navodila za telefoniste v multitonski centrali, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008. 333 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV FREE TOPICS AND CASE REPORTS 334 335 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KARDIOPULMONALNO OŽIVLJANJE Z AVTOMATSKIM MEHANSKIM PRIPOMOČKOM (LUCAS™2) PRIKAZ PRIMERA CARDIOPULMONARY RESUSCITATION WITH AUTOMATIC MECHANICAL DEVICE (LUCAS™2) - CASE REPORT Kristijan Bohak, Jernej Hren, Tomaž Lorbek Reševalna služba, Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska cesta 30, 2310 Slovenska Bistrica Izvleček V študiji primera želimo prikazati standardno oskrbo pacienta s motnjo srčnega ritma, ki jo izvajamo na terenu. Uporaba avtomatskega mehanskega pripomočka se izkaže kot sredstvo prve izbire v takšni situaciji, ki se je pojavila pri našem delu. Pri pacientu smo uspešno vzpostavili normokardnen srčni odziv, po nadaljnjem zdravljenju v bolnišnici pa jo je zapustil z implantiranim defibrilatorjem. Abstract In this case study we would like to present standard care of patient with heart rhythm disorder, which we had at work. Use of automatic mechanical device proves to be the first choice in such situation that occured during our shift. We successfully retain satisfying heart rhytm and after treatment patient leaves hospital with implantated defibrilator. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LUCAS™2. Sledila je aplikacija adrenalina 1mg i.v. (nato adrenalina 1mg i.v. na 3 - 5 minut) in amiodarona 300mg i.v. Ker je po četrtem in petem preverjanju ritma na monitorju še vedno vztrajala VF, smo sledili algoritmu za ritme, za katere je potrebna defibrilacija. Po šestem preverjanju ritma na monitorju se je ritem spremenil iz VF v električno aktivnost brez utripa (EABU). Z LUCAS™2 smo nadaljevali zunanjo masažo srca in nato še sedmič preverili ritem. Na monitorju je kazalo prisoten srčni ritem, kar se je odražalo tudi s tipnim karotidnim pulzom. V skladu s stalno prakso je sledila poreanimacijska oskrba. Kasneje se je pojavila še bradikardija, zato je prejel atropin 0.5mg i.v. Na vrsti je bila priprava na transport v Univerzitetni klinični center Maribor. Po prenosu gospoda v reševalno vozilo je njegov ritem ponovno divertiral v EABU. Ponovno smo vklopili LUCAS™2 in po tretjem cikličnem preverjanju ritma je imel gospod ponovno lasten utrip. Med prevozom v bolnišnico je pacient še tretjič prešel v EABU in vztrajal vse do njegove predaje v enoti Internistnične nujne pomoči (INP), kjer je spet dobil lasten pulz. Kapnometrijske vrednosti so bile pri uporabi LUCAS™2 med 33 – 50mmHg. Skupna dolžina intervencije je bila 60 minut. Na INP je po uspešnem oživljanju zaradi hipotenzije in bradikardije dodatno prejel atropin in noradrenalin. Na Oddelku za intenzivno interno medicino (OIIM) so ugotavljali, da je do srčnega zastoja prišlo zaradi AV bloka 3. stopnje ob levostranskem popuščanju srca. Gospod je potreboval začasno elektrostimulacijo srca, umetno ventilacijo, bil pa je tudi umetno ohlajan. Deseti dan je bil prestavljen na Oddelek za kardiologijo in angiologijo, kjer je bil v začetku zmeden in neorientiran, a se je stanje ob rehabilitaciji zelo izboljšalo. Zaradi ventrikularnih motenj ritma so pacientu vstavili ICD VR (Implantable Cardioverter Defibrillator). Po 51 dneh hospitalizacije je bil gospod izpuščen iz bolnišnice (brez nevroloških izpadov, kognitivne sposobnosti so ohranjene). ZAKLJUČEK LUCAS™2 se je v našem primeru izkazal kot odličen pripomoček. Kljub temu da svojci pacienta niso oživljali in da je bila potrebna dolga reanimacija, smo z uporabo pripomočka pacientu omogočili uspešno rehabilitacijo in kakovostno nadaljevanje življenja, saj je razbremenil naše delo, predstavljal dodatnega člana ekipe in omogočil enostavno nadaljevanje reanimacije med transportom brez ustavljanja. LITERATURA 1. 2. UVOD LUCAS™2 je varna in učinkovita mehanska naprava, ki omogoča stiskanje prsnega koša v skladu z najnovejšimi znanstvenimi smernicami. Pripomoček pritiska na prsnico in ima prisesek, ki omogoča aktivno razbremenitev prsnega koša. Zagotavlja enako kakovost zunanje masaže srca za vse paciente, tudi v daljšem časovnem obdobju, neodvisno od prometnih razmer ali utrujenosti zdravstvenega reševalca. Nekatere študije so pokazale zvečanje kapnografije (etCO2) med njegovo uporabo, hkrati pa omogoča vzdrževati višji dotok krvi v možgane in srce. Mehanska naprava ima tudi to prednost, da omogoča defbrilacijo brez prekinitve zunanje masaže srca. Razbremeni zdravstvenega reševalca in mu omogoči, da se osredotoči na druge reševalne naloge. Stranski učinki pa so podobni, kot pri ročnem stiskanju. 3. 4. Lucas™ chest compression system. Lucas-cpr Maj 2013. Dosegljivo na: www.lucas-cpr.com Vlahovič D. Smernice za oživljanje 2010 evropskega sveta za reanimacijo. Szum Maj 2013. Dosegljivo na: www.szum.si Arhiv podatkov NMP • Sprejem nujnih intervencij • Protokol nujne intervencije • Protokol predbolnišničnega oživljanja Odpustnica iz Univerzitetnega kliničnega centra Maribor OPIS PRIMERA Ob 7.25 uri smo preko regijskega centra dobili klic, da se je 64-letni gospod zgrudil in leži na tleh. Na kraj dogodka smo prispeli v petih minutah. Po ABC pregledu smo ugotovili, da pacient ne diha in nima srčnega utripa. Takoj smo začeli s temeljnimi postopki oživljanja (TPO), priklopili monitor in preverili akcijo srca. Na monitorju smo potrdili ventrikularno fibrilacijo (VF) in gospoda defibrilirali z energijo 200J. Po defibrilaciji smo nadaljevali s kardiopulmonalnim oživljanjem (KPO), vzpostavili vensko pot (infuzija 0,9 % raztopine natrijevega klorida). Po 2 minutah smo prekinili s KPO in preverili ritem na monitorju. Še vedno je vztrajala VF in tako smo gospoda še drugič defibrilirali (360J). Po defibrilaciji smo nadaljevali s KPO, vzpostavili še drugi venski kanal, vstavili I-gel ter gospoda priključili na respirator. V nadaljevanju smo po dveh minutah ponovno preverili ritem na monitorju, kjer je še vedno vztrajala VF in gospoda smo še tretjič defibrilirali. Zatem smo nadaljevali s KPO. Za zunanjo masažo srca smo uporabili 336 337 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 DELOVANJE DISPEČERSKE SLUŽBE REŠEVALNE POSTAJE UKC LJUBLJANA OB BALONARSKI NESREČI LJUBLJANA EMERGENCY MEDICAL DISPATCH ACTIVITIES DURING HOT AIR BALLOON ACCIDENT Miha Brezovnik Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana Izvleček 23.8.2012 se je na Igu pri Ljubljani zgodila najhujša množična nesreča v zadnjih 30 letih v slovenskem prostoru. Zaradi posledic strmoglavljenja toplo zračnega balona je umrlo 6 oseb, 14 (16) oseb je bilo huje in 12 oseb lažje poškodovanih. Dispečerska služba Reševalne postaje UKC Ljubljana je z učinkovito izrabo predvidenih ukrepov za delovanje ob množičnih nesrečah na mestu nesreče v izredno kratkem času zagotovila zadostno število ekip nujne medicinske pomoči, kar je bistveno pripomoglo k najboljšemu možnemu izidu te tragične nesreče Abstract On 23.8.2012 at Ig near Ljubljana occurred the worst mass casualty incident in our country in the last 30 years. Due to hot air balloon accident 6 people died, 14 (16) people were severely injured and 12 people sustained minor injuries. Dispatch service of University medical centre Ljubljana Ambulance service efficiently used preplanned mass casualty incident measures and consequently assured sufficient number of emergency medical service teams in short period of time which significantly helped to achieve the best possible outcome at this tragic accident. UVOD »Na Ižanski cesti med ljubljano in Igom se je dne 23.8.2012 ob 7:53 zgodila letalska (balonarska) nesreča. V bližini Iga, 200 metrov od odcepa za Mateno v smeri proti Igu, je strmoglavil toplozračni balon z 32 potniki. Do nesreče je prišlo zaradi striženja vetra pri tleh, zaradi česar je bilo oteženo upravljanje balona. Zaradi hitrega spuščanja je ob prvem dotiku košare s tlemi iz te vrglo 5-6 oseb. Zaradi dodatnega vzgona in sunkov vetra je balon nato dvignilo v zrak in odneslo v bližnje drevo. Obstaja domneva, da je pri tem poškodovalo dovod plina iz jeklenk do gorilcev, zaradi česar je prišlo do hitrega iztekanja velikih količin plina, ki se je kmalu za tem vžgal. Sunki vetra so balon in gorečo košaro s preostalimi potniki potiskali nekaj sto metrov v smeri proti Igu. Pri tem je iz košare balona padla večina oseb. V košari so ostale 4 osebe, ki so podlegle poškodbam. V dogodku so takoj umrle 4 osebe, kasneje pa še dve v bolnišnici. 16 oseb je bilo huje ranjenih in 12 lažje.« (3) UKREPANJE DISPEČERSKE SLUŽBE Prvo informacijo o dogodku je sprejemni dispečer prejel s strani ReCO (112). Podana je bila informacija, da se je zgodila nesreča balona, poškodovanih naj bi bil 5 oseb. Prvi klic s strani udeleženca v nesreči je dispečerski center prejel ob 7:54:50 uri. Klicoči je povedal, da sta udeležena dva balona, 2 poškodovanca naj bi bila nezavestna in balon, na katerem je 32 ljudi, naj bi gorel. Sprejemni dispečer je pravilno ocenil, da gre po vsej verjetnosti za množično nesrečo. Začetni ukrepi - V skladu z Načrtom za zaščito in reševanje ob masovih nesrečah je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana pričel ob 07:55:00 uri izvajati ukrepe 3. stopnje aktivacije načrta (30 ali več poškodovanih oseb) tako, da je v nekaj minutah na kraj dogodka napotil 8 lastnih ekip NMP. Delo v centru se je razdelilo na izvajanje 338 redne dejavnosti in na delo na množični nesreči. Za koordinacijo delovanja ekip NMP na množični nesreči je bil določen 1 zdravstveni reševalec, ki se je umaknil iz opravljanja rednega dela in pričel z izvajanjem ukrepov in v skladu z Načrtom ZiR ob masovnih nesrečah (3.stopnje). Obveščanje urgentnega zdravnika SNMP - Sprejemni dispečer je ob 7:56:21 uri obvestil urgentnega zdravnika o nesreči. Nadzorni zdravnik je nemudoma pričel z izvajanji ukrepov za večjo nesrečo. Aktivacija 2 reanimobilov in pripravljenost ostalih ekip - Prvi reanimobil je bil aktiviran ob 7:59:00 in je na kraj prispel ob 8:07:00 uri. Glavni zdravnik je po začetni triaži (8:10:15) razglasil množično nesrečo (25 poškodovanih oseb). Sledila mu je ekipa naslednjega reanimobila, ki je prispel na kraj ob 8:11 uri. Obveščanje regijskega centra za obveščanje (112) - Prvo obvestilo o nesreči je dispečerski center prejel s strani operaterja na regijskem centru ob 7:54:20 uri, zato potrebe za obveščanje ReCO ni bilo. Dispečer je skladno z navodili ob 7:56:17 preko ReCO preveril potek obveščanja gasilcev in policije. Aktivacija vodje izmene, reševalca motorista in obveščanje vodstva RP UKC Ljubljana - V času nesreče je vodja izmene opravljal delovne naloge zunaj prostorov Reševalne postaje. Dispečer ga je 7:56:00 poskušal obvestiti o nesreči vendar neuspešno. O nesreči je bil obveščen ob 8:02 uri in je na kraj intervencije je prispel ob 8:12:00. Zato je vlogo vodje izmene prevzel vodja reševalne službe in se takoj po obvestilu (7:56:00) odpravil na kraj nesreče, kamor je prispel ob 8:07:00 in pričel z izvajanjem organizacije delovišča in koordinacijo delovanja sodelujočih služb. Hkratno z obveščanjem vodje izmene je potekala tudi aktivacija reševalca motorista, ki je prispel na kraj dogodka prvi (8:03:36) in v naslednji minuti dal prvo povratno informacijo iz terena, ki je potrdila sum, da gre za nesrečo večje razsežnosti. Ob 08:01 se je v delovanje dispečerskega centra vključil še vodja Reševalne postaje UKC Ljubljana z namenom izvajanja koordinacije po vertikali. Ker se je v času nesreče nahajal v prostorih Reševalne postaje, se je aktivno vključil v izvajanje začetnih aktivnosti dispečerske službe. Fizično prisotnost v prostorih Dispečerske službe, pa mu je omogočila pregled nad celotnim delom dispečerske službe, nadzor nad delovanjem ekip in takojšna dostopnost do vseh informacij vezanih na omenjeno intervencijo (delno je nadomestil ukrepanje vodje dispečerske službe, ki je bil v tistem času na letnem dopustu). Aktivacija prikolice za masovne nesreče - Prikolica za masovne nesreče se nahaja v prostorih Gasilske brigade Ljubljana, ki v primeru aktivacije poskrbi za prevoz na kraj nesreče. Odločitev za aktivacijo prikolice je na podlagi razpoložljivih informacijah, dispečer sprejel še pred prihodom prve ekipe na kraj nesreče (8:03:00). Zagotovitev dodatnih ekip NMP - Ob 07:59:00 uri je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana pričel z aktivacijo ekip NMP iz sosednjih zdravstvenih domov. V izvajanje nujne medicinske pomoči in zdravstvenega reševanja na terenu so bile vključene naslednje enote NMP: PHE Ljubljana (enoto tvorita Služba nujne medicinske pomoči ZD Ljubljana in Reševalna postaja UKC Ljubljana), PHE Kranj, Bok Škofja Loka, C Domžale, B Litija, B Logatec in B Kočevje. Poleg enot NMP sta pri reševanju ponesrečenih sodelovali še Gorska reševalna služba in zasebno podjetje za prevoz pacientov Pacient d.o.o.. Dispečerski center je uspel zagotoviti 17 dodatnih ekip NMP. Vpoklic dodatnega dispečerja - V času nesreče so se v Dispečerskem centru RPLJ nahajali, na redno delo razporejeni, 4 zdravstveni dispečerji, zato ni bilo potrebe po vpoklicu dodatnega dispečerja. Obveščanje nadzornega travmatologa in centralne urgentne službe UKC Ljubljana - Triaža centralne urgentne službe UKC Ljubljana je bila o dogodku obveščena ob 8:09:39, ko je dispečerska služba prejela natančnejše podatke o številu poškodovanih in vrsti poškodb ter oceno ogroženosti. Na podlagi obvestila (8:11:10) je nadzorni travmatolog pričel z realizacijo Načrta za masovno nesreče na nivoju bolnišnične dejavnosti. Vpoklic dodatnih zaposlenih od doma - V začetni fazi odziva Reševalne postaje UKC Ljubljana na tej množični nesreči so se intenzivno izvajali vpoklici zaposlenih od doma. Pri tem sta sodelovali 2 upravno-administrativni sodelavki in sodelavec iz Izobraževalnega centra Reševalne postaje UKC Ljubljana. Po pozitivnem odzivu 8 zaposlenih so se vpoklici zaposlenih od doma zaustavili, saj je Dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana uspel zagotoviti zadostno število ekip NMP. Del dodatno vpoklicanih zaposlenih se je vključil v izvajanje intervencije na množični nesreči, del pa v izvajanje redne dejavnosti. Aktivacija avtobusa LPP - Na mestu nesreče je bilo dovolj transportnih kapacitet, zato ni bilo potrebe po aktivaciji avtobusa. Izvajanje redne dejavnosti in zaustavitev izvajanja nenujnih prevozov v celoti ter angažiranje zasebnikov za manj zahtevne prevoze na masovni nesreči - Za popolno zaustavitev izvajanja nenujnih prevozov ni bilo potrebe. V prvi fazi posredovanja na množični nesreči sta bila za izvajanje nujnih intervencij v sklopu redne vsakodnevne dejavnosti na razpolago 1 ekipa NMP Reševalne postaje UKC Ljubljana in 1 ekipa NMP ZD Domžale. Reševalna postaja UKC Ljubljana je v sklopu rednih aktivnosti v času od 08:00 do 10:00 ure izvedla 5 nujnih intervencij P80, 9 nujnih reševalnih prevozov P70 ter 2 nenujna reševalna prevoza P60. Do prihoda dodatnih ekip se je izvajanje nenujnih prevozov upočasnilo oz. predalo v izvajanje zasebnemu 339 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 podjetju za izvajanje prevozov pacientov. S prihodom zaposlenih od doma se del le teh napoti na mesto balonarske nesreče, del pa nameni za izvajanje redne dejavnosti. Pacient d.o.o. je v času ukrepanja na masovni nesreči opravil naslednje prevoze: 1 nujna premestitev v drugo bolnišnico P80, 1 nujni reševalni prevoz P70 ter 24 nenujnih reševalnih prevozov (1,2,3,6,7). Komunikacije - Za komunikacije z ekipami NMP na množični nesreči so se uporabljale lastne radijske zveze na 1 in 3 kanalu. Sistema radijskih zvez ZA-RE in ZA-RE+ v dogodku nista bila uporabljena. Komunikacije z ekipami NMP so bile zelo otežene, saj ko so le te zapustile reševalna vozila, v večini primerov niso razpolagale s prenosnimi radijskimi postajami. Zaradi istega razloga ekipe NMP na kraju dogodka niso uporabljale simpleks kanala lastnega sistema radijskih zvez (9 kanal). Nekatere ekipe NMP iz zunanjih enot NMP niso imele ustrezno programiranih radijskih postaj zaradi česar so morale z dispečrskim centrom komunicirati po primarnem 1 kanalu, ki je namenjen za izvajanje rednega dela. Tekom celotne intervencije je bila edina možnost za komuniciranje s policijo in gasilci preko direktnih telefonskih povezav z Operativno komunikacijskim centrom Ljubljana (113) in Regijskim centrom za obveščanje Ljubljana (112). Direktne radijske povezave z drugimi intervencijskimi službami niso imeli ne dispečerski center niti ekipe NMP na terenu. Pretežni del komunikacij do drugih entitet (zunanji zdravstveni domovi oz. enote NMP in ustrezni oddelki/službe v UKC Ljubljana) se je odvijal z uporabo stacionarnega in mobilnega telefonskega omrežja s stacionarnimi telefoni izven dispečerskega centra, zaradi česar velik del komunikacij ni kronološko evidentiran, niti ne razpolagamo s posnetki teh pogovorov. Uporabniki stacionarnega internega in mobilnega telefonskega omrežja so podali enoznačno pripombo, da so bile te komunikacije dostikrat neuspešne (zasedena linija, neodzivnost, javi se telefonski odzivnik…) in zamudne. Snemalnik radijskih in telefonskih komunikacij v dispečerskem centru je posnel 320 pogovorov vezanih na posredovanje na množični nesreči (3). ZAKLJUČEK Dispečerska služba Reševalne postaje UKC Ljubljana je opravila delo v skladu s pričakovanji in je uspela realizirati (94,5%) predvidenih ukrepov iz opomnika za aktivacijo 3. stopnje Načrta ZiR ob masovnih nesrečah. V času nesreče so bili na delo razpisani 4 redni dispečerji, kar je zadostovalo, da je lahko eden dispečer opustil opravljanje rednega dela in pričel z izvajanjem ukrepov po načrtu. To je omogočilo preglednejše delo, hitro aktivacijo ekip NMP in organizacijo dela. Čeprav je bilo preko dispečerskega centra, v času izvajanja intervencije (med 8 in 10 uro), generiranih več kot 300 klicev (230 v povezavi z masovno nesrečo) je bilo stanje obvladljivo in ni bilo potrebe po aktivaciji dodatnega dispečerja. Aktivacija bljižnih ekip NMP in zaposlenih od doma je potekala hitro, brez zapletov z dobrim in hitrim odzivom vpoklicanih. Največjo težavo je dispečerski službi povzročala komunikacija z ekipami na terenu, nezmožnost neposrednega komuniciranja s policijo in gasilci na terenu ter ekipami iz drugih enot NMP. Pravi pokazatelj o uspešno izvedeni intervenciji govori dejstvo, da je bilo vseh 28 lažje in težje poškodovanih oseb v zelo kratkem času oskrbljenih in prepeljanih v bolnišnico. Razen štirih poškodovancev (ki so umrli že takoj ob nastanku nesreče) so bili vsi, ki so bili ob prihodu prve ekipe na kraj nesreče živi, tudi živi prepeljani in predani v bolnišnično oskrbo. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dujič, D., in Simčič, B. (2013). Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva Fink, A. (2011). Medicinsko prijavno-dojavna jedinica. Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu. Fink, A. (2012). Poročilo o delovanju UKC Ljubljana ob množični nesreči »Balonarska nesreča Ig 2012« (Raziskovalno poročilo). Ljubljana: UKC Ljubljana Koren, T. in Peršak, J. (2012). Navodila za opravljanje dispečerske službe. Ljubljana: Reševalna postaja UKC Ljubljana, (Interno gradivo). Neobjavljeno delo. Pušenjak, D. (2011). Sistem aktiviranja ekip nujne medicinske pomoči. Diplomsko delo, Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede Fink, A. (2008). Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah.. Pridobljeno 11.5.2013, s htpp://www.sos112.si Jeraj, J. (2012). Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. Pridobljeno 11.5.2013 s htpp://www.ljubljana.si 340 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 BALONARSKA NESREČA – IZKUŠNJE REŠEVALCEV HOT AIR BALOON ACCIDENT - EMTs’ EXPERIENCE Zuhdija Hajdarević* , Davor Filipović** * Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana ** Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Splošne nujne medicinske pomoči, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana UVOD Masovna nesreča je opredeljena kot dogodek, ki zaradi svoje obsežnosti zahteva reorganizacijo izvajanja redne dejavnosti, saj gre za nepričakovani dogodek (ne moremo planirati kadrov) kjer je večje število udeleženih ali poškodovanih (logistika, tehnična podpora), intervencija traja dlje časa, potrebna je koordinacija s različnimi službami in dodatno alarmiranje. Osnova za aktiviranje je prva informacija o dogodku, ki ustreza definiciji masovne nesreče. POTEK INTERVENCIJE Dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana je ob 7:53:00 uri prejel klic, da je na Ižanski cesti med Ljubljano in Igom strmoglavil toplo zračni balon s 5 - 6 poškodovanimi potniki. Lokacija nesreče je bila na specifičnem območju ljubljanskega barja z neurejenimi poljskimi potmi, ki ne zagotavljajo varnega srečanja dveh vozil, vožnja po neutrjenem terenu pa predstavlja tveganje za ugrezanje. Ob 7:54:50 uri smo dobili dodatno informacijo iz Republiškega centra za obveščanje (ReCO), da sta na Ižanski cesti padla 2 balona in da je v balonu, ki gori 32 potnikov. V skladu z “Načrtom za zaščito in reševanje ob masovnih nesrečah je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana začel izvajati ukrepe 3. stopnje aktivacije načrta (30 ali več poškodovanih oseb) tako, da je v nekaj minutah na kraj dogodka napotil 8 lastnih ekip NMP. Ob 7.59 je dispečerska služba začela z aktivacijo sosednjih ekip NMP. Mesto nesreče se je začelo približno 600 metrov za odcepom za Mateno v smeri Ig. Reševalna vozila so na kraj dogodka prišla po daljši obvozni poljski poti ~ 2500 m, kar je podaljšalo čas prihoda nekaterih ekip NMP. Prve ekipe NMP so ob prihodu k poškodovancem usmerjali očividci. Pristop reševalnih vozil k poškodovancem je onemogočalo gasilsko vozilo, ki je obtičalo na poti. Nekatere ekipe NMP so bile zato prisiljene izstopiti iz reševalnih vozil in se z opremo peš odpraviti približno 300 metrov, kolikor je znašala razdalja do kraja dogodka. Na kraj dogodka je prvi ob 8:03:36 prispel reševalec motorist. Prvi reanimobil je bil na kraju dogodka ob 8:07:00, za njim pa je prispelo še drugih 7 ekip. Prvo zunanje reševalno vozilo (ZD Domžale) je prispelo ob 8:24 uri in kot zadnja je na kraj dogodka ob 9:14 uri prispela ekipa Helikopterske nujne medicinske pomoči. Ob prihodu na kraj nesreče ni bilo možno takoj ugotoviti točnega števila poškodovanih, saj so bili le ti raztreseni na razdalji okrog 850 - 900 metrov. Hitro je bila opravljena prva triaža, nato se je začelo z oskrbo poškodovancev. Formirana so bila 3 delovišča zdravstvene oskrbe. Vremenske razmere so bile ugodne, zemljišče je bilo suho in je omogočalo neovirano hojo, kot tudi delo ekip NMP. Po pregledu kraja dogodka, razsežnosti nesreče in števila poškodovanih je bilo ugotovljeno, da nesreča izpolnjuje kriterije za masovno nesrečo. V kratkem času, 36 minut od nastanka nesreče se je množična nesreča organizacijsko spremenila v veliko nesrečo, saj je na kraju nesreče bilo skupno prisotnih 17 ekip NMP. Zaradi prisotnosti velikega števila ekip NMP, pripadnikov drugih intervencijskih služb ter prikolice za množične nesreče dogodek ni predstavljal logističnega problema. Ob 10:50 uri je vodstvo predbolnišnične NMP razglasilo konec 341 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 delovanja ekip NMP na mestu množične nesreče. Skupnega vodenja vseh delovišč na tej intervenciji ni bilo. Prvi transporti poškodovancev so se začeli ob 8:24:32 s prihodom v UKC Ljubljana ob 8:37:11 uri, zadnji poškodovanec je v UKC Ljubljana bil pripeljan ob 9:31:09 uri. Skupno je bilo oskrbljenih in transportiranih 28 poškodovancev, od tega 5 v SB Novo Mesto, 1 v SB Celje in 1 v SB Jesenice. Precej časa je bilo porabljenega (30min) za sprejemanje odločitve o uporabi helikopterja HNMP za transport težko poškodovanega in opečenega potnika, ki je bil nato prepeljan v UKC Maribor. Vodenje in koordinacijo ekip NMP se je poskušalo izvajati iz dispečerskega centra Reševalne postaje UKC Ljubljana, kar pa zaradi neučinkovitih komunikacij in pomanjkanja ključnih informacij s terena ni bilo mogoče. LITERATURA 1. 2. Dujič D., Simčič B. (2013). Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva. Fink A. (2012). Poročilo o delovanju UKC Ljubljana ob množični nesreči “Balonarska nesreča Ig 2012”. Ljubljana: UKC Ljubljana. Tabela 1: Število in vrste sodelujočih ekip NMP Enota NMP Vrsta reševalnih vozil število PHE Ljubljana NRV NRV RV VI MOTOR VUZ 7 3 2 1 1 1 PHE Kranj NRVR 2 Škofja Loka NRVR 1 Domžale NRVR 2 Logatec NRVR 1 Litija NRVR 1 Kočevje NRVR 1 HNMP Augusta 109 Power 1 Bell 412 1 NRV 4 GRS Pacient d.o.o Pri reševanju in oskrbi poškodovanih je skupno interveniralo 25 različnih ekip NMP, z reševalnimi vozili različnih tipov ter dva helikopterja. V izvajanje nujne medicinske pomoči na kraju dogodka in transport ponesrečenih je bilo vključenih 68 zdravstvenih delavcev različnih profilov, od tega 12 zdravnikov, 18 diplomiranih zdravstvenikov/diplomiranih medicinskih sester, 30 zdravstvenih tehnikov ter 8 drugih zdravstvenih delavcev (študentje zdravstvene fakultete in pripadnik specialne enote Policije). Poleg enot NMP sta pri reševanju ponesrečenih sodelovali še podjetje Pacient d.o.o. in Gorska reševalna služba. V začetni fazi odziva Reševalne postaje UKC Ljubljana so se izvajali vpoklici zaposlenih od doma. Pri tem sta sodelovali 2 upravno - administrativni sodelavki in sodelavec iz izobraževalnega centra Reševalne postaje UKC Ljubljana. Po pozitivnem odzivu 8 zaposlenih so se vpoklici zaposlenih zaustavili, saj je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana uspel zagotoviti zadostno število ekip NMP. Del dodatno vpoklicanih je bil razporejen na izvajanje intervencije na množični nesreči, del pa v izvajanje redne dejavnosti. ZAKLJUČEK Organizacijo in izvedbo reševanja in oskrbe poškodovanih v balonarski nesreči ocenjujemo kot dobro. Kljub nekaterim težavam smo v kratkem času uspeli oskrbeti in v bolnišnice prepeljati vse poškodovance. Analiza dogodka in poteka intervencije sta dala pomembne podatke za pripravo oz. dopolnitev načrta reševanja ob množičnih nesrečah v prihodnje. K uspešnemu delu pa pripomore tudi udeležba zaposlenih Reševalne postaje UKC Ljubljana na organiziranih vajah, kjer lahko preverjamo tako strokovno kot organizacijsko usposobljenost. 342 343 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 PACIENT S CEREBROVASKULARNIM INZULTOM PATIENT WITH CEREBROVASCULAR INSULT Esad Kočan Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana Izvleček Prispevek obravnava vlogo enote Nujne medicinske pomoči (NMP) Ljubljana, v predbolnišničnem okolju, pri nujnih stanjih na terenu, kjer je obstajal sum na cerebrovaskularni inzult (CVI). Gre za stanja, ki so posledica ishemije možgan. Pri bolnikih se zaznavajo motnje zavesti, težave pri požiranju, govorjenju ali razumevanju govora ter parasteziji na obrazu, rokah, nogah. Za uspešno zmanjševanja ishemije in posledic ishemije (smrti in invalidnosti) je pomembna hitra spoznava simptomov in znakov, čim krajši čas, od nastanka ishemije do prevoza v bolnišnico in hitrega začetka zdravljenja z trombolitičnimi zdravili. Predaja bolnikov v zdravstvenih ustanovah mora potekati ustno in pisno. Analiza raziskave je vključila obravnavo vseh intervencij na terenu v letu 2011, s sumom na nastal CVI. Raziskava je pokazala, da je bilo število potrebnih intervencij zaradi omenjene problematike zelo pogosto, in sicer 454, kar pomeni 1,24 bolnika na dan. Podatki pridobljeni v omenjeni analizi nam lahko služijo kot izhodišče za nadaljnjo obravnavo CVI v zdravstvenih ustanovah oz. službah, ki se kakorkoli ukvarjajo s to boleznijo. Rezultati analize kažejo, da je potrebno skrbeti za ozaveščanje ljudi o pomenu dejavnikov tveganja zanjo. CVI je uvrščen kot tretji najpomembnejši vzrok smrti in prvi vzrok invalidnosti v razvitem svetu. Abstract This paper deals with the role of the Emergency Medical Assistance Ljubljana, in the pre-hospital environment, in emergency situations on the ground, where there was a suspicion of a cerebrovascular insult (CVI). It is about condition resulting from brain ischemia. With patients is perceived disturbance of consciousness, difficulty swallowing, speaking or understanding speech and paresthesia on the face, arms, legs. In order to successfully reduce the effects of ischemia and ischemia (death and disability) it is important rapid recognition of the symptoms and signs, as short as possible time from the occurrence of ischemia to transport to the hospital and rapid initiation of treatment with thrombolytic drugs. Transferring patients in health care facilities must be in writing and orally. Analysis of the research has included treatment of all interventions on the ground in 2011, with suspected CVI. The research found out that there were a number of required interventions due to mentioned problems, as much as 454, which is 1.24 per patient day. The data obtained in that analysis can serve as a starting point for further treatment of CVI in health care facilities or services, which are in any way involved with this disease. Results show that it is necessary to take care of people’s awareness of the importance of risk factors for the disease. CVI is ranked as the third most important cause of death and the first cause of disability in the developed world. tveganja, ki so vse bolj prisotni v našem vsakdanu. Dejavniki tveganja za nastanek CVI se delijo na tiste na katere se ne more vplivati (starost, spol, majhna porodna teža, rasna pripadnost, genski dejavniki, …) in na dejavnike na katere je mogoče vplivati (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezni, povečana vrednost holesterola v krvi, kajenje, nezdravo prehranjevanje, debelost, čezmerno pitje alkohola, …). Zaradi tega je potrebno skrbeti za ozaveščanje ljudi o pomenu dejavnikov tveganja zanjo. Namen prispevka je predstaviti analizo prevozov bolnikov s sumom na CVI, na območju Ljubljana v letu 2011. Potrebno je omeniti, da je po dogovoru NMP Ljubljana in Nevrološke klinike, Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, prevedena in prilagojena skandinavska oblika obrazca »Protokol tromboliza pri ICV«. Dogovorjeno je, da ekipa NMP, ob ugotovitvi suma na CVI, v čim krajšem času preveri, pri bolniku in svojcih, v naprej določene podatke in jih v protokolu obkroži. V primeru, da ekipa NMP na terenu ugotovi, da so odgovori pri vprašanjih: da gre za simptome in znake CVI, da so se ti simptomi zanesljivo začeli pred manj kot 3 urama, da je bolnik imel dobro kvaliteto življenja in da je bolnik star med 18 in 80 let, pozitivni (odgovor DA). Ter odgovori na naslednja vprašanja kot so: ali se simptomi hitro izboljšujejo, ali gre za lažjo, izolirano prizadetost (minimalno parezo), krvavitev iz prebavil/sečil v zadnjih 3 tednih, CVI ali težjo poškodbo glave v preteklih 3 mesecih, intrakranialno krvavitev v preteklosti, večjo operacijo v preteklih 3 tednih in epileptične napade ob začetku simptomov, negativni (odgovor NE), je bolnik kandidat za trombolizo. Ekipa NMP mora obvezno opraviti naslednje: zabeležiti točen čas začetka simptomov, izmeriti arterijski krvni tlak, izmeriti srčni utrip, izmeriti saturacijo O2, izmeriti sladkor v krvi in posneti 12- kanalni EKG. Po meritvah takoj poklicati dispečerja NMP, ki ga bo vezal dežurnemu nevrologu. Nevrolog bo na podlagi podatkov ocenil ali je tromboliza indicirana in bo pripravil takojšnjo diagnostiko in zdravljenje ob sprejemu bolnika. METODA V raziskavi je avtorja zanimalo, kolikokrat je NMP posredovala pri bolnikih s sumom na CVI, na terenu. Analiza je vključila vse intervencije, kjer je iz protokolov o pisnem evidentiranju zdravstvene ekipe na terenu »Poročilo o reševalnem prevozu«, bilo razvidno, da gre za sum na CVI na območju, ki ga pokriva NMP Ljubljana. Intervencije je izvedla enota NMP Ljubljana na terenu v obdobju od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2011. Intervencije, ki so bile na podlagi Poročila o reševalnem prevozu vključene v analizo, ustrezajo naslednjim kriterijem: - telefonske klice so sprejeli dispečerji NMP RP UKC v Ljubljani; - na teren je bila poslana ekipa NMP in je pri bolniku ugotovila sum na CVI; - intervencija je bila evidentirana na obrazcu »Poročilo o reševalnemu prevozu”, iz katerega je bilo razvidno, da gre za sum na CVI. Iz dokumentiranih obrazcev v letu 2011 je razvidno število primerov, pri katerih je bila ugotovljena sum na CVI. Obrazci vsebujejo tudi podatke o datumu in uri klica ter spol in starost osebe, ki je potrebovala pomoč ekipe NMP. Na osnovi teh podatkov in vnaprej postavljenih kriterijev za raziskavo, je bilo izbrano in analizirano 454 intervencij. Za ugotavljanje bolnikov za zdravljenje se uporablja obrazec «Protokol tromboliza pri ICV« REZULTATI V obdobju od 1.1.2011 do 31.12.2011 je ekipa NMP Ljubljana opravila 20.540 nujnih intervencij, to je povprečno 56,27 intervencije na dan. Od tega je v 454 primerih obravnavala nujna stanja s sumom na CVI, kar pomeni 1,24 bolnika na dan. UVOD CVI je nadloga in posledica sodobnega časa in civilizacije, saj je v svetu in pri nas v zelo velikem porastu. Za CVI je značilen nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov in sicer zaradi ishemije možgan ali krvavitve v osrednje živčevje. Ishemična oblika CVI je najpogostejša akutna nevrološka bolezen in je na tretjem mestu kot vzrok smrtnosti in na prvem mestu kot vzrok invalidnosti. Obstaja več razlogov za nastanek bolezni, med drugimi nezdrav način življenja oziroma vedenjski dejavniki 344 345 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Graf 1. Število vseh nujnih stanj, s sumom na CVI, v letu 2011, po mesecih. Iz grafa št. 1 je razvidno, da je bilo največje število obravnavanih nujnih stanj s sumom na CVI na terenu v mesecu marcu 56 (12,3 %), sledi maj z 51 (11,2 %) intervencijami, ter februar z 49 (10,8 %) . Novembra je bilo 45 (9,9 %), oktobra 39 (8,6 %) intervencij, avgusta 36 (7,9 %), junija 33 (7,3 %), januarja 32 (7,2 %), aprila in decembra po 31 (6,8 %), julija 27 (5,9 %) in septembra najmanj, 24 (5,3 %) intervencij. Graf 2. Razvrstitev klicev po urah. Iz sprejemne dispečerske knjige je razvidno, da so bili telefonski klici razporejeni preko celega dneva. Največ teh klicev je bilo v času med 8. in 20. uro. Število klicev od 9. do 10. ure je bilo 80 (17,6 %), med 13. in 14. uro 70 (15,4 %) klicev, med 17. in 18. uro je bilo 64 (14,1 %) klicev, med 11. in 12. uro pa 58 (12,7 %) klicev. Najmanj klicev je bilo v času med 2. in 3. uro zjutraj in sicer 1 (0,2 %) klic. Slika 1. Obrazec »Protokol tromboliza pri ICV«. Graf 3. Število osebe, ki so bili kandidati za trombolizo. 346 347 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Od 454 oseb s sumom na CVI na terenu, je bilo 92 bolnikov kandidatov za trombolizo (20 %), glede na »Protokol tromboliza pri ICV«. Ostalih 362 (80%) bolnikov pa ni izpolnjevalo kriterij za trombolizo. Tabela 2. Število intervencij pri sumu na CVI, po starostnih skupinah. starostna skupina št. intervencij % starostna skupina št. intervencij % 20 – 29 let 2 0,4 70 – 79 let 151 33,3 30 – 39 let 4 0,9 80 – 89 let 158 34,8 40 – 49 let 8 1,8 90 – 99 let 40 8,8 50 – 59 let 31 6,8 60 – 69 let 60 13,2 Iz tabele 2 je razvidno, da je največje število bolnikov, ki so potrebovali zdravstveno pomoč na terenu v starostnem obdobju med 80. in 89. letom. LITERATURA 1. 2. 3. Graf 4. CVI na terenu, glede na spol. Grad A. Epidemiologija možganskožilnih bolezni. In: Švigelj V., Žvan B., eds. Akutna možganska kap. Littera picta: Ljubljana, 2006. Švgelj V. Možganska kap. In: Bručan A., Gričar M., eds. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 7, Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2011. Zrim V. Vloga reševalca pri obravnavi akutne možganske kapi. In: Posavec A., eds. Od reševalca do reševalca v zdravstvu, Gozd Martuljak: Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2010. Glede na spol bolnikov, se število intervencij bistveno ne razlikuje. Moških je bilo 212 (49 %), žensk 225 (51 %). Tabela 1. Število intervencij pri sumu na CVI, po starosti bolnikov. starost št. int. % starost št. int. % starost št. int. % starost št. int. % 99 1 0,2 81 20 4,4 63 11 2,4 45 2 0,4 98 0 0,0 80 9 1,9 62 2 0,4 44 0 0,0 97 0 0,0 79 17 3,7 61 5 1,1 43 2 0,4 96 2 0,4 78 27 5,9 60 6 1,3 42 0 0,0 95 2 0,4 77 19 4,1 59 2 0,4 41 0 0,0 94 2 0,4 76 14 3,1 58 4 0,9 40 0 0,0 93 4 0,9 75 19 4,1 57 5 1,1 39 1 0,2 92 9 1,9 74 8 1,8 56 2 0,4 38 0 0,0 91 12 2,6 73 16 3,5 55 2 0,4 37 0 0,0 90 8 1,8 72 9 1,9 54 5 1,1 36 0 0,0 89 14 3,1 71 10 2,2 53 3 0,6 35 1 0,2 88 12 2,6 70 12 2,6 52 3 0,6 34 1 0,2 87 21 4,6 69 5 1,1 51 3 0,6 33 0 0,0 86 10 2,2 68 9 1,9 50 2 0,4 32 1 0,2 85 15 3,3 67 6 1,3 49 1 0,2 31 0 0,0 84 23 5,0 66 6 1,3 48 2 0,4 29, 30 0 0,0 83 13 2,8 65 6 1,3 47 1 0,2 28 1 0,2 82 21 4,6 64 4 0,9 46 0 0,0 27 1 0,2 Iz tabele 1 je razvidno, da je največje število intervencij bilo pri osebah, ki so stari 84 let. 348 349 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI APLIKACIJI VERNAKALANTA ROLE OF NURSES IN ADMINISTRATION OF VERNAKALANT Monika Kralj Internistična prva pomoč, Interna klinika, Urgentni blok UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Z hitrimi napredki v medicini in njenimi vejami v farmakologiji se spreminjajo tudi vloge medicinske sestre. Pomembno je, da medicinska sestra dobro pozna zdravila, njihovo delovanje, njihove možne zaplete, stranske učinke, kontraindikacije, načine aplikacije, interakcija z drugimi zdravili. Vernakalant je novo zdravilo z dokazano dobrimi rezultati delovanja, k čemer pripomore tudi dobro izobražen zdravstveni tim. Abstract With the rapid advances in medicine and its branches in pharmacology the role of nurse is changing. It is important that a nurse has good knowledge about medicines, mechanism of action, possible complications, side effects, contraindications, methods of administration and interaction with other drugs. Vernakalant is a new drug with proven, successful effects and should be administered only by a well-educated medical team. UVOD Medikamentozna terapija je dajanje zdravil za preprečevanje, diagnosticiranje, zdravljenje ali za blažitev simptomov bolezni. Kadar preventiva ali zdravljenje nista možna, lahko lajšanje težav v veliki meri izboljša kakovost življenja bolnika/varovanca (v nadaljevanju b/v) (1). Za varno in učinkovito izvajanje medikamentozne terapije so odgovorne medicinske sestre. Zato potrebujete znanje in ustrezne spretnosti. Da bi to svojo nalogo kakovostno opravile, morajo imeti ustrezna znanja iz farmakologije, fiziologije, patofiziologije in upoštevati vse faze procesne metode dela (2). Za vsako zdravilo so pomembna naslednja farmakološka dejstva. Farmakoterapevtska: želeni, terapevtski učinek zdravila, farmakokinetična: spremembe zdravila v telesu, farmakodinamska: učinek zdravil na telo, kontraindikacije ali previdnosti: stanja ko se zdravilo ne sme uporabljati ali se uporablja zelo previdno. Neželeni učinki zdravila: nenačrtovani , neželeni učinki zdravila, interakcije med zdravili, se dogajajo če se eno zdravilo daje skupaj z drugim zdravilom, s hrano ali kakšno drugo substanco (3). ANTIARITMIKI Motnje srčnega ritma zdravimo z zdravili, ki jih imenujemo antiaritmiki. Te delimo po VaughanWilliamsovi klasifikaciji v štiri skupine. V dveh skupinah -II in IV- so zdravila. Ki jih uporabljamo tudi za zdravljenje drugih bolezni; to so blokatorji adrenergičnih receptorjev beta in kalcijevi antagonisti nedihidropiridinskega tipa. V skupinah I in III pa so »čisti« antiaritmiki, ki kake druge uporabe nimajo(ali je taka uporaba izjemna). Še pred 20 do 25 leti smo imeli pri nas še večje število registriranih antiaritmikov iz skupin I in III, zdaj pa je število minimalno. Vzrok za to je spoznanje, izvirajoče iz raziskav CAST, SWORD in neobjavljene raziskave zdravljenja prekatnih tahikardij z d-sotalolom, da imajo antiaritmiki skupin I in III lahko protiaritmične učinke. Ta lahko povzroči hujšo aritmijo od zdravljenje ali celo smrt. Za zdravljenje preddvornih aritmij imamo pri nas na voljo samo 4 zdravila, od katerih sta le dve tudi v 350 intravenski obliki, primerni za prekinjanje napadov aritmij. Propafenon, antiaritmik iz skupine IC in manjšim dodatnim delovanjem, značilnim za skupino II(blokatorji beta), deluje sorazmerno hitro, a ni primeren za zdravljenje bolnikov s pomembnejšimi strukturnimi boleznimi srca ali bolnikov s koronarno boleznijo. Amiodaron, antiaritmik skupine III, a z deloma izraženimi lastnostmi tudi vseh treh drugih skupin, je tudi na voljo za intravensko uporabo; ta pa je bolj namenjena zdravljenju hudih prekatnih motenj ritma. Uporablja se sicer tudi za zdravljenje preddvornih aritmij, pretežno preddvornega migetanja (atrijske fibrilacije), a je njegovo delovanje za to indikacijo mnogo prepočasno in sorazmerno slabo učinkovito. Zaradi pomanjkanja učinkovitih aritmikov zato napade preddvornih aritmij(migetanja in plapolanja) pogosto zdravimo s sinhroniziranim sunkom toka enosmerne napetosti (elektrokonverzijo). To pa lahko opravimo le pri bolniku, ki je tešč in ki je bodisi anesteziran, bodisi v globoki sedaciji in analgeziji (4). FARMAKODINAMSKE ZNAČILNOSTI VERNAKALANTA Pri razvijanju novih antiaritmičnih zdravil so se v zadnjem obdobju usmerili v antiaritmike skupine III z nekaterimi posebnimi lastnostmi, analoge amiodarone (t.j. Antiaritmiki z lastnostmi vseh štirih skupin) in preddvorno specifične antiaritmike. Slednji deluje na ionske kanalčke, ki jih najdemo samo v preddvornem ne pa tudi v prekatnem mišičju. Tako se je mogoče izogniti morebitnemu proaritmičnemu delovanju v prekatih, ki je lahko življenjsko nevarno. Prvi predstavnik teh atrijsko specifičnih antiaritmikov je vernakalant. Deluje zlasti na nekatere kalijeve kanalčke in podaljšuje refraktorno dobo atrijev. Čeprav tudi nekateri drugi antiaritmiki podaljšujejo atrijsko refraktornost, pa se to delovanje izgubi pri višjih frekvencah. Pri vernakalntu je obratno; zaradi s frekvenco vedno večje blokade I se vpliv na refraktornost povečuje (4). RAZISKAVE, OPRAVLJENE Z ZDRAVILOM VERNAKALANT Izvedli so štiri raziskave tega zdravila v primerjavi s placebom (CRAFT, ACT I, ACT II, ACT III), raziskavo v primerjavi z amiodaronom (AVRO) in odprto, zlasti varnostno raziskavo ACT IV. Raziskave so pokazale nekaj prek 50% učinkovitost pri konverziji AF v sinusni ritem. To se zdi morda razmeroma malo, vendar je bilo zdravilo uporabljeno pri neizbranih bolnikih, med katerimi je bilo veliko hipertonikov, koronarnih bolnikov in celo bolniki s srčnim popuščanjem. Zato je bilo pri teh bolnikih izredno malo spontanih konverzij (po placebu)- 3-5% v raziskavah CRAFT, ACT I in III. V raziskavi ACT II so konventirali bolniki z AF po srčnih operacijah. Sinusni ritem se je izpostavil pri 47% bolnikov, ki so prejeli vernakalant, in 7%tistih, ki so dobili placebo. V primerjavi z amiodaronom je bil vernakalant akutno pribl. desetkrat uspešnejši: v raziskavi AVRO je v uri in pol konventiralo 51.7% bolnikov po vernakalantu in 5,2% po amioderonu. Po daljšem opazovanju (4H) je odstotek bolnikov, ki so prešli v sinusni ritem, narasel pri vernakalntu na 54,4%, po amioderonu pa precej bolj, na 22,6%. A tudi po tolikem času je bil vernakalant več kot dvakrat uspešnejši od amioderona (4). Zdravilo vernakalant deluje izredno hitro; pri bolnikih, pri katerih je prišlo do konverzije, se je to zgodilo v 11 do 14 minutah (4). REZULTATI USPEŠNOSTI VERNAKALANTA - (BRINAVESS-a) NA IPP-ju Prvič smo vernakalant - Brinavess uporabili 16.avgusta 2011. Do 13. septembra 2011 smo ga uporabili pri 12 pacientih. Uspešen je bil v desetih primerih. Do preskoka v sinusni ritem je prišlo hitro (najhitreje v 4min , mediana 9minut). Pri bolnikih nismo opazili stranskih učinkov. V letu 2012 je bilo zdravilo Brinavess uporabljeno pri 77 pacientih z AF. Uspešno smo vzpostavili sinusi ritem pri 48 pacientih, pri ostalih je bilo potrebno za dosego sinusnega ritma narediti še elektrokonverzijo – EK, v 27 primerih. V enem primeru je bil dodatno apliciran še amiodaron, pri enem pacientu do konverzije ni prišlo niti po br., EK, niti po amiodaronu in je ostal v AF. V letu 2013 (podatki do 31. 3.) je bilo zdravilo uporabljeno pri 19 pacientih, v 11 primerih uspešno in v 8 primerih neuspešno in se je nato naredila EK, ki je bila uspešna. INDIKACIJE ZA UPORABO BRINAVESSA Hitra konverzija nedavno nastale AF v sinusni ritem pri odraslih: • za nekirurške bolnike: AF, ki traja < 7 dni • za bolnike po kardiokirurškem posegu: AF, ki traja < 3 dni 351 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KONTRAINDIKACIJE • bolniki z hudo aortno stenozo, bolniki s sistoličnim krvnim tlakom < 100mmHg • huda bradikardija, srčni blok 2. ali 3. stopnje brez srčnega spodbujevalnika • AKS (vključno z miokardnim infarktom) v zadnjih 30 dneh NEŽELENI UČINKI • • • • hipotenzija spremembe v EKG bradikardija atrijska undolacija URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 ZAKLJUČEK Cilj zdravljenja je doseči čim boljše terapevtske učinke zdravil in zmanjšati neželene učinke. Izvajanje medikamentozne terapije mora biti varno in zanesljivo. V ta namen medicinska sestra pri pripravi predpisanih zdravil izvaja trikratno kontrolo. Pri apliciranju se ravna po pravilu 6-ih P-jev. Prek procesne metode združuje pomembna farmakološka znanja z bistvenimi značilnostmi posameznega pacienta in tako zagotavlja varno in učinkovito uporabo zdravil (5). LITERATURA 1. 2. 3. 4. PRIPRAVA PACIENTA PRED APLIKACIJO BRINAVESSA: • • • • • • zbrana vsa zdravstvena dokumentacija pacienta namestitev pacienta v bolniško posteljo priključiti pacienta na monitoring nastavitev i.v. kanala odvzem krvi (elektroliti, K) merjenje vitalnih funkcij in opazovanje 5. Atanacković D, Simonić A. Opča farmakologija. Zagreb: Školska knjiga, 1985. Collins Abrams A. Clinical Drug Therapiy. Philadelphija: Lippincott, 2001. Aschenbrenner D, Wilder C, Venable S. Drug therapy in nursig. Philadelphia: Lippincott, 2002. Camm AJ, Torp-Pedersen C, VijayaramanP, Puul-Moller S, Ip J, Beatch GN, Dickinson G, Wyse DG; for the Scene 2 Investigators. Efficacy and safty of vernakalant in patients with atrial fliter: a randomized, double-blint, placebo-controlled trial. St George Universitiy of London, London, UK, 2012. Dostopno na: http://www.theheart.org/article/976463.do dne 11.5.2013. Rašković-Malnaršič R, Obzor. Zdr. N.,str37, 2003 ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE Zdravilo Brinavess se odmerja glede na pacientovo bolnikovo maso. Priporočena začetna infuzija je 3mg/kg telesne teže. Apliciramo v 10 minutah. Če pacient v 15min po koncu začetne infuzije ne preide v sinusni ritem, je mogoče uporabiti drugo 10minutno infuzijo 2mg/kg telesne teže. Če pacient med začetno ali med drugo preide v sinusni ritem, je treba infuzijo dokončati. Če se po začetni infuziji pojavi hemodinamsko stabilna atrijska undulacija, je mogoče uporabiti drugo infuzijo zdravila, kajti pacient lahko preide v sinusni ritem. PRIPRAVA ZDRAVILA BRINAVESS Najprej izračunamo količino zdravila, ki ga bomo uporabili (3mg x kg telesne teže). Dobljeno delimo z 20 ( raztopina v steklenički vsebuje 20mg/ml v celi 25ml steklenički je 500mg zdravila Brinavess) in tako izračunamo potrebno prostornino nerazredčenega zdravila. Nato iz 100ml stekleničke fiziološke raztopine odstranimo izračunano prostornino fiziološke raztopine in jo nadomestimo z odmerjenim nerazredčenim zdravilom. Tako pripravljeno zdravilo Brinaves nastavimo na infuzijsko črpalko. Hitrost na črpalki nastavimo na 600ml/h in tako bo nastavljeno zdravilo Brinavess steklo v 10 minutah. PREDNOSTI ZDRAVILA BRINAVESS • amiodarona ne smemo dajeti pri bolnikih z obolenjem ščitnice. Torej moramo pred infuzijo amiodarona najprej preveriti TSH, kar poseg običajno zadrži za 3 ure, preiskavo TSH pa laboratorij izvaja le dopoldne ob delavnikih. Vsekakor bi vernakalant prišel prav ravno v tej skupini pacientov, saj ga lahko dajemo pri koronarnih bolnikih in serumskega TSH pred infuzijo zdravila ne bi bilo potrebno izmeriti (prihranek časa in denarja). • Kadar se pri pacientih odločimo za elektrokonverzijo, morajo biti zaradi predvidene globoke sedacije in analgezije tešči. Sicer moramo čakati 6h od zadnjega obroka. Pacientu, ki bo prejel vernakalant, ni potrebno biti tešč. Tako lahko ponovno prihranimo več časa in se izognemo možnim težavam v zvezi z globoko sedacijo( zastoj dihanja, aspiracija). • Bolniki, ki pri zdravljenju nimajo zapletov, običajno odpustimo domov že po nekaj urah (1-3ure). Pri pacientih, ki so prejeli vernakalant, priporočajo le dve uri opazovanja. 352 353 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 METODE ENKRATNI VOLUMNI MED PREDIHAVANJEM S TRISEGMENTNIM ROČNIM DIHALNIM BALONOM V eksperimentalni študiji smo raziskali koliko volumna lahko iztisnemo iz trisegmentnega ročnega dihalnega balona. Na slovenskem tržišču smo našli eno različico takšnega balona (WERO-MEDICAL Werner Michallik GmbH & Co. KG), ki je prikazan na sliki 1. TIDAL VOLUMES DURING VENTILATION WITH 3-SEGMENTS MANUAL RESUSCITATOR Miljenko Križmarić*,**, Boštjan Turza*** * Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Slomškov trg 15, SI-2000 Maribor * Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Žitna 15, SI-2000 Maribor *** Zdravstveni dom Murska Sobota SNMP, Grajska ulica 24, SI-9000 Murska Sobota Izvleček Ročni dihalni baloni se največ uporabljajo med oživljanjem in med transportom bolnika. Dihalni volumi, ki jih dosegamo, so odvisni tudi od njihovih mehaničnih karakteristik. V raziskavo smo vključili 20 reševalcev, ki so ventilirali s posameznimi segmenti trisegmentnega dihalnega balona in s klasičnimi ročnimi dihalnimi baloni. Uporabili smo simulator pljuč IngMar Medical, kjer smo beležili respiratorne spremenljivke. Povprečni enkratni volumni, ki smo jih dosegli z največjim segmentom so znašali 708±52 ml, pri srednjem segmentu 500±47 ml in pri najmanjšem segmentu 286±24 ml. Volumni se statistično razlikujejo glede na volumne, ki smo jih dosegli z balonom standardne oblike (p<0,001). Pozorni moramo biti na dejstvo, da ročni dihalni baloni ne dovajajo natančnih vrednosti enkratnih volumnov. Abstract Manual resuscitators are used to ventilate patients during cardiopulmonary resuscitation and transport. Twenty individuals participated in this study to compare tidal volumes delivered with a 3segment manual resuscitator connected to a lung simulator (IngMar Medical) and respiratory variables were measured. The mean (standard deviation) tidal volumes for large segment were 708±52 ml, medium 500±47 ml and small segment 286±24 ml. There were significant difference in the delivered volume between 3-segment and standard manual resuscitators (p<0.001). Care should be taken while manual resuscitator is not a suitable medical device for accurate delivering tidal volumes. UVOD Ročne dihalne balone uporabljamo za predihavanje bolnika (nadzorovano predihavanje) ali za pomoč pri dihanju (asistirano predihavanje). Nepogrešljivi so med oživljanjem (CPR) ali transportom bolnika z namenom zagotavljanja ustrezne ventilacije pljuč (oksigenacija in odstranjevanje ogljikovega dioksida). Volumni, s katerimi predihavamo pljuča so odvisni tako od dihalnega balona, kot od operaterja. Volumni so višji v primeru večje površine dlani operaterja, ali če predihavamo z dvema rokama namesto z eno (1-2). Kljub temu, da ročni dihalni baloni zadostijo industrijskim standardom, imajo lahko različne karakteristike in za zdravstvene delavce je pomembno, da te razlike razumejo (3). Na tržišču smo zasledili dihalne balone s segmenti, kjer je mogoče s stiskanjem posameznega segmenta ustvariti različne enkratne volumne. V študiji smo volumne iz posameznih segmentov balona primerjali z volumni iz klasičnih ročnih dihalnih balonov. Smernice Evropskega sveta za reanimacijo namreč določajo volumne med reanimacijo 500-600 ml (6-7 ml/kg telesne mase). 354 Slika 1. Trisegmentni ročni dihalni balon. Balon je razdeljen na tri segmente, kjer se največji segment uporablja za predihavanje odraslih, manjša dva pa za predihavanje otrok. Proizvajalec opozarja, da dihalni balon ni primeren za predihavanje dojenčkov in novorojenčkov. Na modelu pljuč smo merili enkratne volumne (Vt), ki jih dosežemo s stiskanjem posameznega segmenta. Volumne smo merili pri popolnem stisu balona (1/1) in pri polovici stisa balona (1/2). Za primerjavo smo uporabili tudi klasične dihalne balone proizvajalca Intersurgical (280 ml, 550 ml in 1500 ml). Vključili smo 20 reševalcev, ki so eno minuto ventilirali posamezen segment balona in tri različice klasičnega dihalnega balona. Predihavali so z eno roko, pri srednjem in manjšem segmentu pa z dvema ali tremi prsti, kot je navedeno v navodilih za uporabo trisegmentnega balona. Simulator pljuč je predstavljal simulator IngMar Medical (upornost: R=10 cmH2O/l/s, podajnost: C=40 ml/cmH2O) na katerem je mogoče odčitati spremenljivke predihavanja. Spremenljivke smo analizirali s statističnim paketom IBM SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY), pri tem smo za primerjavo zaradi neparametrične porazdelitve vrednosti uporabili Wilcoxonov test predznačenih rangov. Vrednost p<0,05 smo privzeli za statistično pomembno. REZULTATI V tabeli 1 so prikazani rezultati pri predihavanju z velikim segmentom trisegmentnega balona in balonom za odrasle (Intersurgical). Volumni so prikazani v mililitrih (ml) in s standardnim odstopanjem (SD). Celotni volumen trisegmentnega dihalnega balona, ki ga navaja proizvajalec je 1350 ml, dihalni balon proizvajalca Intersurgical je imel nekoliko večji volumen (1500 ml). Pri polovici stisa balona ni bilo videti statističnih razlik med enkratnimi volumni doseženimi z velikim segmentom v primerjavi s klasičnim balonom (p=0,390). Razlike ni bilo niti med minutnimi volumni (p=0,340). Pri polnem stisu (1/1) smo z velikim segmentom dosegli 708±52 ml, pri klasičnem balonu (Intersurgical) pa za 27 ml statistično višje volumne: 734±57 (p=0,03). Minutni volumni se niso statistično razlikovali (7,1±0,7 l/min proti 7,3±0,7 l/min, p=0,366). 355 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Tabela 3. Doseženi volumni pri najmanjšem segmentu. Tabela 1. Doseženi volumni pri dihalnih balonih za odrasle (veliki segment). Nominalni volumen Enkratni volumen (ml±SD) Minimum, maksimum (ml) Minutni volumen (l/min±SD) Tip ročnega dihalnega balona Nominalni volumni Enkratni volumen (ml±SD) Minimum, maksimum (ml) Minutni volumen (l±SD) Trisegmentni balon 1/2 stisa 1350 441±65 333-550 4,5±0,7 Trisegmentni balon 1/2 stisa 300 187±33 142-263 3,7±0,7 Trisegmentni balon 1/1 stisa 1350 708±52 596-810 7,1±0,7 Trisegmentni balon 1/1stis 300 286±24 246-358 5,8±0,6 Intersurgical balon 1/2 stisa 1500 425±68 296-575 4,3±0,7 Intersurgical balon 1/2 stisa 280 103±18 71-130 2,0±0,4 Intersurgical balon 1/1 stisa 1500 734±57 617-878 7,3±0,7 Intersurgical balon 1/1stis 280 184±24 146-231 3,7±0,6 Tabela 2 prikazuje dovedene volumne pri srednjem segmentu in primerljivim balonom Intersurgical 550 ml. Pri polovici stisa srednjega segmenta dosežemo nekoliko višje vrednosti enkratnih volumnov, če namesto z dvema prstoma ventiliramo s tremi prsti (Vt se iz 288±35 ml poveča na 301±52 ml, p=0,171). Minutni volumni se iz 3,5±0,5 l/min poveča na 3,6±0,8 l/min, vendar ni statistične razlike. Tabela 2. Doseženi volumni pri srednjem segmentu (otroški). Tip ročnega dihalnega balona Nominalni volumni Enkratni volumen (ml±SD) Minimum, maksimum (ml) Minutni volumen (l/min±SD) Trisegmentni balon 1/2 stisa, 2 prsta 500 288±35 235-341 3,5±0,5 Trisegmentni balon 1/1stis, 2 prsta 500 464±36 402-532 5,6±0,5 Trisegmentni balon 1/2 stisa, 3 prsti 500 301±52 187-388 3,6±0,8 Trisegmentni balon 1/1stis, 3 prsti 500 500±47 353-564 6,0±0,7 Intersurgical balon 1/2 stisa 550 160±26 115-211 1,9±0,4 Intersurgical balon 1/1stis 550 275±33 222-356 3,2±0,4 DISKUSIJA Povišani enkratni volumni med reanimacjo lahko vodijo v napačno interpretacijo kvalitete CPR, napovedi ROSC-a in optimizacije postopkov, glede na vrednosti delnega tlaka ogljikovega dioksida na koncu izdiha PetCO2 (4). Z zelo grobo oceno lahko ocenimo iztisni volumen polnega stisa ročnega dihalnega balona tako, da nominalno kapaciteto delimo z 2. Pri balonu za odrasle Intersurgical bi tako dobili 1500 ml / 2 = 750 ml. V naši raziskavi (tabela 1) vidimo, da so vrednosti znašale povprečno 734±57 ml, kar bi pomenilo, da izračunano vrednost odštjemo za približno 20 ml. Pri trisegmentnem balonu bi dobili 675 ml (1350 ml / 2 = 675 ml), izmerili smo 708±52 (prišteti bi še morali 30 ml). Pazljivi moramo biti pri otroškem segmentu (500 ml) trisegmentnega balona, kjer s tremi prsti in polnim stisom lahko dosežemo povprečno visoke Vt 500±47 ml. Pri balonu, ki smo ga imeli za primerjavo Intersurgical pa so pri polnem stisu balona enkratni volumni, kljub višji nominalni vrednosti (550 ml), mnogo manjši 275±33. Srednji segment trisegmentnega balona tako dostavi kar za 225 ml višje volumne (tabela 2). Podobne visoke vrednosti enkratnih volumnov dobimo tudi pri najmanjšem segmentu trisegmentnega balona (300 ml). Pri polnem stisu balona dobimo 286±24 ml, v primerjavi z Intersurgical balonom (nominalni volumen 280 ml), ko so vrednosti za 80 ml manjše 184±24. Tako ameriški ASTM (American Society for Testing and Materials), kot evropski standard (ISO 8382) določa minimalno 600 ml, ki jih stisnemo iz balona za odrasle, kar je bilo doseženo tudi pri obravnavanih balonih. LITERATURA 1. 2. 3. V tabeli 3 prikazujemo vrednosti enkratnih dihalnih volumnov, glede na najmanši segment trisegmentnega dihalnega balona in primerjavo s klasičnim balonom. 356 4. Hess D, Spahr C. An evaluation of volumes delivered by selected adult disposable resuscitators: the effects of hand size, number of hands used, and use of disposable medical gloves. Respir Care. 1990;35(8):800-5. Augustine JA, Seidel DR, McCabe JB. Ventilation performance using a self-inflating anesthesia bag: effect of operator characteristics. Am J Emerg Med 1987;5:267–270 Mazzolini DGJ, Marshall NA. Evaluation of 16 adult disposable manual resuscitators. Respir Care 2004;49:1509–1514. Gazmuri RJ, Ayoub IM, Radhakrishnan J, Motl J, Upadhyaya MP. Clinically plausible hyperventilation does not exert adverse hemodynamic effects during CPR but markedly reduces end-tidal PCO2. Resuscitation. 2012;83(2):259-64. 357 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 METODE PRESEJALNI TESTI ATRIJSKE FIBRILACIJE Z ENOKANALNIM PRENOSNIM EKG-APARATOM V raziskavo diagnostične vrednosti prenosnega EKG-monitorja OMRON HCG 801 (slika 1) smo vključili 63 bolnikov z diagnosticirano AF in 60 bolnikov brez diagnosticirane AF. SCREENING TESTS OF ATRIAL FIBRILLATION WITH SINGLECHANNEL PORTABLE ECG DEVICE Marjetka Leva*, Miljenko Križmarić**,*** * Zdravstveni dom Slovenske Konjice, Mestni trg 17, SI-3210 Slovenske Konjice ** Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Slomškov trg 15, SI-2000 Maribor *** Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Žitna 15, SI-2000 Maribor Izvleček Enokanalni prenosni EKG monitor omogoča EKG zapis samo v enem odvodu. V raziskavi smo na primarni ravni v patronažnem varstvu, ugotavljali njegovo diagnostično vrednost pri klasifikaciji atrijske fibrilacije (AF) s strani zdravnikov in medicinskih sester na skupnem vzorcu 123 bolnikov. Rezultati so pokazali, da sta oba zdravnika in vse tri patronažne medicinske sestre dosegli visoko specifičnost in senzitivnost pri odkrivanju AF s prenosnim enokanalnim EKG-monitorjem. Zdravnika sta diagnosticirala AF s senzitivnostjo 84% (Cl=73–91%) in 82% (Cl=71–89%). Patronažne medicinske sestre so dosegle senzitivnost 79% (Cl=68–87%), 81% (Cl=70–88%) in 78% (Cl=66–86%). S presejalnim testom, kjer smo uporabljali prenosni EKG-monitor, smo na vzorcu 60 preiskovancev na terenu odkrili 7 novih primerov AF (incidenca 12%). Abstract We were interested to see whether we could detect AF with the portable OMRON HCG 801 ECG monitor and what the incidence of the screening test for AF would be. The results obtained by the physicians and home care nurses showed, that they all achieved a high diagnostic value for AF diagnosis with the single-channel portable ECG monitor. The physicians diagnosed AF with a sensitivity of 84 % (Cl = 73-91%) and 82% (Cl=71-89%). The home care nurses achieved a sensitivity of 79% (Cl=6887%), 81% (Cl=70-88%) and 78% (Cl=66-86%). We diagnosed 7 cases of AF from a group of 60 patients with the screening test by using the portable ECG monitor (an incidency of 12 %). UVOD Atrijska fibrilacija (AF) po podatkih ameriškega združenja za srce spada med pogoste motnje srčnega ritma oziroma aritmije. V Evropi in v ZDA ima to bolezen okoli 5 ljudi na 1000 prebivalcev. Za bolezen je značilno, da incidenca narašča s starostjo in prizadene vse rase, tudi med spoloma ni razlik (1). Pričakuje se, da bo do leta 2050, število oseb z atrijsko fibrilacijo v ZDA preseglo 10 milijonov. To pa poudarja nujno potrebo po primarni strategiji preprečevanja razvoja atrijske fibrilacije in z njo povezanih tveganj (2). Z ustreznimi ukrepi pri atrijski fibrilaciji lahko zmanjšamo tveganje za možgansko kap za približno 68 %. Demografske študije kažejo, da velika skupina bolnikov z občasno ali kronično atrijsko fibrilacijo še vedno ni prepoznana. Če bi razvili in potrdili presejalni test za atrijsko fibrilacijo, bi lahko bolnike usmerili v zgodnje zdravljenje in tako zmanjšali pojavnost možganske kapi. Ti presejalni testi morajo biti osredotočeni predvsem na prebivalstvo, starejše od 55 let, kjer je visoko tveganje za možgansko kap (3). Enokanalni EKG monitor je mogoče uporabiti za epidemiološke preiskave na področju EKG motenj ritma poleg ostalih klasičnih ali standardnih naprav (4). V raziskavi smo ugotavljali diagnostično vrednost prenosnega enokanalnega EKG-monitorja pri klasifikaciji AF. Namen je bil raziskati njegovo učinkovitost pri presejalnem testu AF na primarni ravni v patronažnem varstvu. 358 Slika 1. Prenosni EKG enokanalni aparat. Bolniki, ki se zdravijo v antikoagulantni ambulanti, so imeli že potrjeno AF. Bolnike brez diagnosticirane AF smo zagotovili z vključevanjem kroničnih bolnikov na terenskem območju patronažnih sester. Na terenu smo vsem preiskovancem posneli 12-kanalni EKG z Lifepak 12 defibrilatorjem, ki nam je služil kot zlati standard za potrditev ali zavrnitev diagnoze AF. Na skupnem vzorcu 123 bolnikov smo nato izvedli meritve z enokanalnim EKG-monitorjem, EKG zapise pa sta odčitavala dva zdravnika in tri patronažne medicinske sestre. Raziskovalni vzorec na terenu nam je pozneje služi za presejalni test AF, saj nas je zanimalo, ali lahko odkrijemo AF s prenosnim EKGmonitorjem in kolikšna je incidenca presejalnega testa za AF. Identificirali smo pravilne pozitivne (PP), pravilne negativne (PN), lažne pozitivne (LP) in lažno negativne (LN) klasificirane primere. Z diagnostičnim testom smo izračunali senzitivnost in specifičnost, ter diagnostično natančnost (površina pod krivuljo - AUC) našega presejalnega testa atrijske fibrilacije. Za analizo podatkov smo uporabljali programsko orodje Medcalc, diagnostično natančnost presejalnega testa smo prikazali z ROC-krivuljami. Vrednosti so prikazane v odstotkih in z intervali zaupanja (CI). REZULTATI Slika 2 prikazuje ROC krivulji, ki smo jih dobili glede na uspešnost klasifikacije AF s strani dveh zdravnikov družinske medicine (Zdr_1 in Zdr_2). Pri prvem zdravniku je površina pod krivuljo (AUC) znašala 86% (Cl=79–92%), pri drugem pa 81% (Cl =72–87%). Prvi zdravnik je dosegel senzitivnost 84% (73–91%), specifičnost 89% (77–95%), drugi zdravnik pa senzitivnost 82% (71–89%) in specifičnost 79% (66–88%). 359 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 3. 4. Munschauer, F., Hens, M., Priore, R., Stolarski, E., Buffamonte, S., Carlin, A., et al. (1999). Screening for atrial fibrillation in community: a multicenter validation trial. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association, 8(2), 99–103. Ozawa, Y., Iijima, K., Kasamaki, Y., Ota, M., Watanabe, I., Saito, S., et al. (2007). The usage of the Omron's portable electrocardiogram on epidemiologic research of the Kazakh tribe in the western region of China. Journal of Electrocardiology, 40, 129–135. Slika 2. Prikaz napovednih vrednosti AF s strani zdravnikov. V nadaljevanju na sliki 3 prikazujemo, kako so patronažne medicinske sestre (PMS_1, PMS_2 in PMS_3) sposobne diagnosticirati atrijsko fibrilacijo z enokanalnim prenosnim EKG HCG 801 Omron zapisom. Slika 3. Prikaz napovednih vrednosti AF s strani patronažnih medicinskih sester. Površina pod krivuljo (AUC) je pri prvi medicinski sestri znašala 83 % (Cl=75–89%), pri drugi prav tako 83% (Cl=75%–89%) in pri tretji 80% (Cl=72–87%). Senzitivnost se je gibala med 78 do 81%, specifičnost pa med 83 do 87%. DISKUSIJA Iz rezultatov vidimo, da je bil odstotek pravilno interpretiranih zapisov tako s strani zdravnikov, kot s strani medicinskih sester visok. Ozawa je s sodelavci že preverjal zanesljivost enokanalnega prenosnega EKG HCG 801 v bolnišničnem okolju. Primerjali so rezultate zdravnikove analize ritma prenosnega EKG HCG 801 snemalnika ter zdravnikove analize ritma 12-kanalnega EKG-snemalnika in ugotovili ujemanje v 95 % (4). Z enokanalnim prenosnim aparatom EKG HCG 801 je mogoče diagnosticirati atrijsko fibrilacijo pri naključno izbranih osebah na terenskem območju patronažnih medicinskih sester. Odkrili smo sedem novih primerov atrijske fibrilacije. Te bolnike smo napotili v ambulanto splošne medicine, kjer se jih je nekaj tudi zglasilo. AF je bila dokončno diagnosticirana in so že v procesu zdravljenja. EKG zapisi, ki smo jih posneli z enokanalnim prenosnim EKG HCG 801, so primerljivi z zapisi prenosnega 12-kanalnega EKG Lifepak defibrilatorja. Z malo, preprosto napravo lahko izvajamo zanesljive presejalne teste za zgodnjo odkrivanje atrijske fibrilacije. LITERATURA 1. 2. American Heart Association. (2005). Heart Disease and Stroke Statistic - Annual review. Dallas, Texas. 2005. Miyasaka, Y., Barnes, M., Gersh, B., Cha, S., Bailey, K., Abhayaratna, W., et al. (2006). Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesot to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation, 114(2), 119–25. 360 361 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 VLOGA MS/TZN V NEVROLOŠKI URGENTNI AMBULANTI PRI SPREJEMU PACIENTA Z EPILEPTIČNIM STATUSOM TASKS OF THE NURSE ADMITTING THE PATIENT WITH STATUS EPILEPTICUS IN THE NEUROLOGICAL EMERGENCY ROOM Anže Lorber; Urška Ivanc Služba urgentne nevrologije – SUN, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Izvleček Epileptični status je epileptični napad, ki traja dlje kot pet minut ali več zaporednih epileptičnih napadov, med katerimi bolnik ne pride k zavesti. Zahteva takojšnje in energično ukrepanje, saj dolgotrajno stanje lahko povzroči hude nevrološke okvare. Pojavi se lahko v vseh obdobjih v življenju. Zato imamo v službi urgentne nevrologije izdelan natančen protokol o ukrepanju pri bolniku z epileptičnim statusom. Medicinska sestra s svojim znanjem prepozna bolnikovo stanje in obvlada diagnostično-terapevtske postopke ter aktivno sodeluje z vsemi člani zdravstvenega in negovalnega tima. Abstract Status epilepticus is an epileptic seizure lasting more than five minutes or several epileptic seizures, between which the patient does not regain conscience. It requires emergent response, for the longterm treatment could cause severe neurological damage. It can appear in any period of a person’s life. That is why we in the Urgent Neurology Clinic have a specific protocol for the patients with status epilepticus. With a specific knowledge, the nurse recognises the patient’s status and responds accordingly with the diagnostic and therapeutic procedures and cooperates with the members of the medical and nursing staff. UVOD Epileptični status je dolgotrajni epileptični napad, ki sam od sebe ne preneha in traja dovolj dolgo ali se ponavlja dovolj pogosto, da med napadi ne pride do povrnitve zavesti. Epileptični status delimo na konvulzivni in nekonvulzivni epileptični status. Najpogostejši je konvulzivni epileptični status, za katerega so značilni tonični, tonično-klonični ali samo klonični krči. Je neprekinjen epileptični napad, ki traja več kot pet minut, oziroma dvoje ali več zaporednih epileptičnih napadov, med katerimi se bolnikova zavest ne povrne. Nekonvulzivni epileptični status pa je sprememba v mentalnem stanju, ki traja vsaj 30 minut, in je povezan z značilnim EEG-jem. Epileptični status z generaliziranimi tonično-kloničnimi krči je eden od najbolj nujnih stanj v nevrologiji, ki zahteva hitro prepoznavanje in ukrepanje, sicer lahko povzroči nevrološke okvare ali smrtno nevarne zaplete. Število bolnikov z epileptičnim statusom v Sloveniji ni znano. Ocenjujemo, da gre za 500-1000 primerov letno. Vzroki za nastanek epileptičnega statusa pri odraslih so različni. Med najpogostejšimi so: alkoholizem, možgansko-žilne bolezni (ishemične, hemoragične), poškodbe glave, možganski tumorji, sprememba antiepileptične terapije, hipoksična okvara možganov in pa tudi različna zdravila, npr. antidepresivi, droge, npr. kokain, pri vnetjih možganov (encefalitis, meningitis), ter metabolične motnje 362 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 (hipoglikemija,elektrolitski disbalans). Medicinska sestra mora znati oceniti kritično stanje bolnika, obvladati diagnostično-terapevtske postopke in poznati zdravila za stabilizacijo bolnika ter vitalnih funkcij in seveda najnovejše algoritme zdravljenja epileptičnega statusa. Pri epileptičnem statusu se lahko pojavi motnja dihanja zaradi: - tonično-kloničnih krčev, ker zajamejo dihalne mišice in prepono; - slinjenja in krvi, ki privedejo do mehanske zapore; - obremenitve srca in posledično do pljučnega edema; - zdravil, ki jih bolnik prejme tekom zdravljenja. Pri prekinitvi epileptičnega statusa lahko uporabljamo več zdravil. Terapija 1. izbora: benzodiazepini (Lorazepam 4 mg v 100 ml 0,9% NaCl ali Diazepam 10 mg v 100 ml 0,9% NaCl, obe zdravili morata steči v 5 minutah). Epileptični status zdravimo v štirih fazah: 1.Faza 5-10 minut od nastanka (začetni status); 2.Faza 10-30 minut (napredovalni status); 3.Faza 30-60 minut( refraktorni status ); 4.Faza >24 ur (super refraktorni status). Pri tem moramo nazorno spremljati bolnikovo zavest in vitalne funkcije, saj zdravila povzročijo dodatno sedacijo in relaksacijo, ki so lahko nevarne za dihanje. Zelo pomembno je pričeti z zdravljenjem epileptičnega statusa takoj. Z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem je mogoče prekiniti 80-100% epileptičnih statusov v prvih 10 minutah. Z zakasnitvijo zdravljenja se odstotek uspešnega zdravljenja progresivno manjša, raste pa odstotek bolnikov, ki bodo vstopili v zelo trdovratne oblike statusa. VLOGA MEDICINSKE SESTRE V SLUŽBI URGENTNE NEVROLOGIJE PRI BOLNIKU Z EPILEPTIČNIM STATUSOM Služba urgentne nevrologije je tercialna ustanova, kjer je zadnja obravnava pacienta z epileptičnim statusom. Medicinska sestra, ki sprejme bolnika z epileptičnim statusu v službi urgentne nevrologije, najprej oceni bolnikovo zdravstveno stanje po Modificiranem zgodnjem opozorilnem sistemu (MZOS) in določi stopnjo nujnosti obravnave bolnika po Manchesterski triažni lestvici (MTL). Bolniki, ki so pripeljani še v epileptičnem statusom in imajo motno dihanja, sodijo v prvo stopnjo po MTL. Zdravljenje epileptičnega statusa zahteva takojšen, celosten in dinamičen pristop. Celosten pristop zahteva, da zagotovimo bolniku kardiocirkulatorno in respiratorno stabilnost, ki ima prednost pri zdravljenju samega epileptičnega statusa. Naloge medicinske sestre so: • spremljanje bolnikovih vitalnih funkcij; • vzpostavitev intravenske poti; • spremljanje reakcij bolnika: stanje zavesti, reakcija zenic, verbalni in motorični odziv, nehotene gibe, krče; • zagotavljanje varnosti in intimnosti bolnika (namestitev varnostnih pasov, saj so bolniki ob epileptičnem napadu lahko zelo nemirni in agresivni in uporaba zaščitne pregradne zavese); • zagotavljanje ustrezne terapevtske lege bolnika (pri bolniku z epileptičnim statusom je stabilen položaj na hrbtu); • zapisovanje (beleženje) terapevtskih postopkov in posegov, beleženje vitalnih funkcij in spremembe zdravstvenega stanja ter beleženje apliciranih zdravil (monitoring bolnika). Vloga medicinske sestre: • Največji poudarek je na vzpostavitvi dihalne poti (nosni airway) in to je tudi prvi ukrep, ki ga MS naredi ob sprejemu pacienta z epileptičnim statusom; 363 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 • Pri bolniku z epileptičnim statusom medicinska sestra opazuje in izvaja nadzor vitalnih funkcij (monitoring), ki se beležijo na poseben obrazec v 10- minutnih presledkih, oziroma po potrebi tudi pogosteje; Beleži se: a) srčni utrip in nadzor krivulje elektrokardiograma v I., II., in III. standardnem odvodu; b) neinvazivno merjenje krvnega tlaka; c) merjenje nasičenosti periferne arterijske krvi s kisikom, s pomočjo pulznega oksimetra; d) opazovanje tipa in frekvence dihanja; e) merjenje telesne temperature v ušesu, s pomočjo digitalnega termometra, oziroma pod pazduho (aksilarno) z digitalnim termometrom, oziroma s termometrom iz živega srebra; • Vzpostavitev intravenske poti, ki je ustrezno pritrjena in zaščitena, da med izvajanjem aktivnosti ali kasneje pri premestitvi ne izpade. In aplikacija zdravil po navodilu zdravnika; • Aplikacija kisika največkrat preko OHIO maske oziroma lahko tudi preko Venturijeve maske ali nosnega katetra; • Toaleta dihalnih poti, ki vključuje odstranitev zobne proteze, če jo ima bolnik, odstranjevanje tujkov iz ust, šele ko se krči umirijo, in po potrebi aspiracija dihalnih poti skozi nos in usta; • Odvzem venske in kapilarne krvi za preiskave in asistenca zdravniku pri odvzemu arterijske krvi za preiskave; • Ob poslabšanju zdravstvenega stanja je potrebno takojšnje ukrepanje v smislu vzpostavitve umetne dihalne poti. MS bolniku po naročilu zdravnika bolnika pripravi za urgentno intubacijo; MS pred, med in po posegu vzpostavitve umetne dihalne poti: a) beleži vitalne funkcije in zdravnika sproti obvešča o odstopanjih od normale; b) pred posegom bolnika namesti v ustrezen položaj za poseg; c) pripravi pripomočke za vzpostavitev umetne dihalne poti in med posegom le-te podaja zdravniku; pripravi tudi vse druge pripomočke, ki so potrebni za ta poseg; d) aplicira zdravila po naročilu zdravnika in dana zdravila dokumentira v bolnikovo zdravstveno dokumentacijo; e) izvaja toaleto dihalnih poti; f ) po uspešno izvedenem posegu uredi bolnika (fiksacija tubusa, aspiracija dihalnih poti, predihavanje bolnika); g) pripravi prenosni ventilator, preveri njegovo delovanje in ga nato pripravi za uporabo (doda vse potrebne pripomočke, zdravnik pa nastavi ustrezne parametre za vsakega bolnika posebej). • Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri transportu bolnika na diagnostične preiskave ali premestitve. Transport pacienta izvajamo šele po prekinitvi epileptičnega statusa in stabilizaciji bolnika. Najpogostejše preiskave so računalniška tomografija (CT), elektroencefalografija (EEG), rentgen pljuč in druge; • MS sodeluje, ali izvaja sama, tudi pri nekaterih drugih diagnostično-terapevtskih postopkih, ki jih je potrebno izvesti pri ogroženem bolniku za nadaljnjo diagnostiko in obravnavo. Sodeluje pri pripravi in izvedbi naslednjih posegov: snemanje elektrokardiograma, vstavljanju nazogastrične sonde in pri vstavljanju stalnega urinskega katetra. Medicinska sestra pazi, da med izvajanjem negovalnih in terapevtskih postopkov ne povzroči dodatnih poškodb. URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 2. 3. 4. Mazarati, AM., Baldwin, AR., Sankar, R., Wasterlain, CG.: Time-dependent decrease in effectivness of antiepileptic drugs during the course of self- sustaining status epilepticus. Brain Research 1998; (814):179-85. Mierkord, H, et al: EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal of Neurology 2010; (17):348-55. Grad, A.: Zdravljene epileptičnega statusa pri odraslih. V: Onkologija za prakso (2001) Str. 19-20. ZAKLJUČEK Pri obravnavi bolnika z epileptičnim statusom aktivno sodeluje tudi medicinska sestra. Kot aktivna udeleženka s pravočasnim odkrivanjem ogrožajočih dejavnikov v Službi urgentne nevrologije z ustreznim in strokovnim ukrepanjem ter znanjem zagotavlja dober izid nujnega zdravstvenega stanja bolnikov z epileptičnim statusom in sodeluje z zdravnikom in drugim zdravstvenim timom v vseh fazah zdravljenja. LITERATURA 1. Filipovič, T.: Priporočila za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih, Ljubljana (2012). 364 365 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 KOMUNIKACIJA S PACIENTOM NA MEHANSKI VENTILACIJI COMMUNICATING WITH MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 sodelovanje v procesu zdravljenja vsekakor pripomore k temu, da čim prej zadovoljivo diha sam, pomembno pa je tudi sodelovati z bolnikovimi svojci saj zaradi strahu pogosto ne najdejo pravega pristopa k intubiranemu pacientu (4). Najpogostejše oblike in metode komuniciranja, ki se uporabljajo pri pacientih na mehanski ventilaciji so: komuniciranje s telesnimi kretnjami, komuniciranje z mimiko obraza, branje z ustnic, stik z očmi, postavljanje kratkih vprašanj, na katera pacient odgovarja z da oziroma ne, uporaba svinčnika in papirja, uporaba abecedne sestavljanke in uporaba slikovne table s simboli (5). Z dobro komunikacijo v zdravstvu dosežemo hitrejšo in točnejšo diagnozo, boljšo in za pacienta ustreznejšo terapijo, ustreznejše upoštevanje navodil in nasvetov, večje zadovoljstvo pacientov z zdravstveno oskrbo, boljšo prilagoditev pacienta na bolezen in terapijo, ter znižanje stroškov zdravljenja (3). NAMEN RAZISKOVALNEGA ČLANKA Anita Molek, Simona Polenčič Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Namen raziskovalnega članka je ugotoviti kako pomembna je komunikacija med medicinsko sestro in s pacientom na mehanski ventilaciji v KOIIM in ali pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov medicinske sestre vedno pacientu razložijo pomen in izvedbo in čas trajanja negovalnih postopkov. METODE IN TEHNIKE Izvleček Zaposleni v zdravstvu imajo veliko stikov z različnimi pacienti, zato je poznavanje učinkovite komunikacije izrednega pomena. Pomembno je, da medicinska sestra ob prvem srečanju s pacientom upošteva vsa etična načela in človekovo dostojanstvo, ter s tem gradi lastne vrednote. Medicinske sestre imajo stike z različnimi pacienti zato je pomembno, da je pristop k posamezniku individualen ter, da pacienta obravnavamo celostno in pri tem upoštevamo vrste komunikacije. V prispevku bova prikazali kako pomembna je komunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji, predstavili vrste komunikacije in z anketo ugotovili ali medicinske sestre komunicirajo s pacienti in ali pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov vedno bolniku razložijo pomen in izvedbo ter čas trajanja postopkov. Predstavili bova rezultate ankete, ki je bila izvedena na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino (KOIIM), Kliničnega centra Ljubljana med zaposlenimi v zdravstveni negi. Abstract Health sector employees deal with different patients and the knowledge about effective communication is of the outmost importance. lt is important that nurses, when they first meet a patient take into account all ethical principles and human dignity, and in this way build their own values. As nurses meet different patients, it is important that each patient is approached individually and wholesomely, considering types of communication. This paper will present types of communication, the importance of communication with patients on mechanical ventilation and the findings of the survey, which was conducted among nurses who work at the Clinical Department of Intensive Interna Medicine (CDllM) at the University Medical Centre Ljubljana. The survey focuses on whether nurses communicate with patients during nursing and medical treatments, and whether they explain the process, the importance and the duration of the treatments. Za zbiranje podatkov sva uporabili deskriptivno metodo dela in kvantitativno tehniko zbiranja podatkov, kot instrument pa je uporabljen anketni vprašalnik. Razdelili sva 55 anket zaposlenim v zdravstveni negi na (KOIIM), nazaj pa sva dobili 40 anket, kar pomeni 72,72% realizacijo. Anketiranje je potekalo od 27. 04. 2013 do 09. 05. 2013. Rezultate sva računalniško obdelali s pomočjo programa Microsoft Office Excel in jih prikazali v obliki grafov in tabel. REZULTATI IN RAZPRAVA V anketi je sodelovalo 8 (20%) anketirancev moškega spola in 32 (80%) anketirank ženskega spola. Povprečna starost anketirancev je bila 31,3 leta. Univerzitetno izobrazbo imata 2 (5%) anketirana, 28 (5%) anketiranih jih ima visoko izobrazbo, višjo strokovno izobrazbo imata 2 (5%) anketirana in srednjo izobrazbo 8 (20%) anketiranih. Na delovnem mestu diplomirane medicinske sestre je 33 (82,5%) anketiranih, 7 (17%) anketiranih pa je zdravstvenih tehnikov. Na vprašanje kako zelo pomembna je komunikacija, je bil povprečen odgovor med 40 (100%) udeleženimi anketiranci (na skali od 1 do 5) 4.78, kar pomeni izvrstno oz. zelo pomembno. UVOD Mnogi pacienti, ki so sprejeti v enoto za intenzivno nego, potrebujejo vzdrževanje dihalnih poti in mehansko podporo dihanja (1). V intenzivni enoti se vsakodnevno srečujemo s pacienti, ki potrebujejo mehansko podporo dihanja katera otežuje samo komunikacijo, zato je komunikacija s takimi pacienti zelo pomembno, saj ne vemo koliko nas slišijo. Uspešno komunikacijo s pacienti v intenzivni terapiji dosežemo s poglobljenim procesom, ki je značilen za vsako komunikacijo med medicinsko sestro in bolnikom. Na našem oddelku stremimo k temu, da bi bila ohranjena komunikacija ves čas zdravljenja, saj že zaradi vstavljenega tubusa postaja včasih z njimi komunikacija otežena. Poznamo dve vrsti komunikacije, verbalno, to se pravi govorno in pisno ter neverbalno; govorico telesa, osebni predmeti, vonj, otip, prostor in čas ter sodobne komunikacijske naprave (2). Tudi pri nas na KOIIM uporabljamo razno slikovno in črkovno gradivo s katero si pomagamo pri komunikaciji. Pomembna, pa je tudi terapevtska komunikacija, katere značilnost je sprejemanje pacienta in njegove ravni funkcioniranja. V terapevtski komunikaciji sta pomembni pristnost in spoštovanje, najpomembnejše pri tem pa je čustveni dejavnik, ki pomeni sprejemanje pacienta takšnega, kakršen je (3). Komunikacija je še posebej pomembna v fazi, ko pacient postaja vse manj odvisen od ventilatorja in se zbuja, saj njegovo 366 Graf 1. Vir: Anketa, 2013 Iz grafa je razvidno, da kar 31 (77,5%) anketirancev vsakodnevno komunicira s pacientom na mehanski ventilaciji in 9 (22,5%) anketiranih občasno. 367 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Na prvo trditev v komunikaciji sem zelo uspešen/a, smo dobili povprečje ocene 3,90. Da je pomembna verbalna (4,32) in neverbalna (4,37) komunikacija nam pove podatek tabele saj rezultat kaže visoka povprečja, kar pomeni, da sta ti dve komunikaciji enako pomembni. Da anketiranci poznajo načine komuniciranja nam pove rezultat anketiranja, saj tudi pri tej trditvi dobimo visoko povprečje ocen kar 4,27. Pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov vedno pacientu anketiranci razložijo pomen, izvedbo in čas trajanja postopkov, saj anketiranci odgovorijo z 3,97 povprečjem ocene, kar pomeni, da vedno razložijo pomen in vedno preverijo, če je pacient razumel navodila. Anketiranci imajo občutek, da jih pacienti včasih ne razumejo. V nadaljevanju naju je zanimalo, ali je pogovor z bolnikom na mehanski ventilaciji za anketirance prenaporno, in ugotovimo, da ni, saj nam v večini odgovorijo, da se ne strinjajo oz. dobimo povprečje ocen 2,05. Tovrstno komunikacijo pridobivamo z izkušnjami, to nam potrdijo tudi rezultati ankete. Na trditev nisem dovolj vešč/a za to vrstno komunikacijo dobimo najbolj pogost odgovor, da se delno strinjajo s to trditvijo. Z raziskavo tudi ugotovimo, da bi si anketiranci želeli dodatno izobraževanje o komunikaciji na tem področju. Graf 2. Vir: Anketa, 2013 Iz grafa je razvidno, da več kot polovica, kar 22 (55%) anketirancev pri komunikaciji uporablja tudi črkovno in slikovno gradivo in 18 (45%) anketiranih občasno. Tabela 1. Sploh se ne strinjam 1 TRDITEV Delno se ne strinjam 2 Niti se ne strinjam / niti se strinjam 3 Delno se strinjam 4 Popolnoma se strinjam 5 f. f.% f. f.% f. f.% f. f.% f. f.% V komunikaciji sem zelo uspešen/a. 0 0 1 2,5 7 17,5 27 67,5 5 12,5 3,90 Pomembna je verbalna komunikacija. 0 0 1 2,5 4 10 16 40 19 47,5 4,32 Pomembna je neverbalna komunikacija. 0 0 0 0 5 12,5 15 37,5 20 50 4,37 Poznam načine komuniciranja. 0 0 1 2,5 1 2,5 24 60 14 35 4,27 Pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov vedno pacientu razložim 0 pomen izvedbo in čas trajanja postopkov. 0 4 10 7 17,5 15 37,5 14 35 3,97 Med 40 (100%) udeleženimi anketiranci je najbolj pogost odgovor, da bi bila komunikacija z bolnikom na mehanski ventilaciji bolj uspešna in učinkovita, če bi se lahko posvetil/a samo enemu pacientu Vedno preverim, če je pacient razumel navodila. 2 5 2 5 10 25 20 50 6 15 3,65 ZAKLJUČEK Imam občutek, da me pacienti včasih ne razumejo. 0 0 0 0 10 25 22 55 8 20 3,95 Pogovor z bolnikom na mehanski ventilaciji je zame prenaporno. 17 42,5 10 25 7 17,5 6 15 0 0 2,05 Tovrstno komunikacijo pridobivamo z izkušnjami. 0 0 0 0 1 2,5 22 55 17 42,5 4,40 Nisem dovolj vešč/a za to vrstno komunikacijo. 11 27,5 14 35 9 22,5 5 12,5 1 2,5 2,27 Želel/a bi dodatno izobraževanje o komunikaciji na tem področju 2 5 0 0 10 25 14 35 14 35 3,95 Vir: Anketa, 2013 368 Graf 3. Vir: Anketa, 2013 S to raziskavo sva ugotovili, da je komunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji zelo pomembna tako verbalna kot neverbalna v enaki meri. Anketiranci so pri komunikaciji zelo uspešni, saj je komunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji pomembna. S pacienti se je potrebno ves čas pogovarjati, saj nikoli ne vemo koliko nas slišijo. Uspešno komunikacijo z bolniki v intenzivni terapiji dosežemo s poglobljenim procesom, ki je značilen za vsako komunikacijo med medicinsko sestro in pacientom, že zato, ker je komunikacija otežena že zaradi narave bolezni ter težkega bolnikovega stanja. Ugotovili sva, da anketiranci v večini pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov vedno pacientu razložijo pomen, izvedbo in čas trajanja postopkov, kar je izredno pomembno. Delo s tako težkimi pacienti v intenzivni terapiji je včasih naporno in težavno, komunikacija pa zahteva veliko znanja, ker je specifična, zato bi bilo potrebno več izobraževanja na to temo, kar sva ugotovili tudi v najini raziskavi. Če bi bilo več izobraževanj na temo komunikacije, bi se mogoče zaposleni v zdravstvu lažje spopadali z različnimi komunikacijskimi situacijami, ki jih v našem poklicu ne manjka. Ne gre pa tudi mimo dejstva, da bi bila komunikacija bolj uspešna, če bi se lahko medicinska sestra v enoti intenzivne terapije posvetila samo enemu pacientu, kar nam kažejo tudi rezultati v raziskavi. 369 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. Higginson R. (2011). The role of the nurse in mechanical ventilation. Br J Nurs. 7;20(21),1341. Pajnkihar, M. (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola. Godec Kušter, A. (2004). Komunikacija med bolnikom in operativno medicinsko sestro. V M. Rebernik Milić (ur.) Perioperativna zdravstvena nega (str. 64-69). Ljubljana : Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije, 2004. Jankovec, C., Korošec, B. (2005). Obravnava bolnika z akutno dihalno stisko na kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino. V Bručan, A., Gričar, M., Vajd, R. (ur.) Urgentna medicina izbrana poglavja (str. 356-358). Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino. Debeljak, M. (2012). Komunikacija z bolnikom na mehanski ventilaciji. Diplomsko delo, Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor. PRVI POSREDOVALEC KOT POMEMBEN DEJAVNIK PREŽIVETJA V NUJNI MEDICINSKI POMOČI FIRST RESPONDER, AN IMPORTANT FACTOR FOR SURVIVAL IN PREHOSPITAL EMERGENCY CARE Andrej Šmon Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana Izvleček Teoretična izhodišča: Zaradi posledic nenadne srčne smrti v slovenskem prostoru dnevno umre od pet do šest ljudi. Ob neizvajanju prve pomoči in čakanju na ekipo nujne medicinske pomoči ima nenadno oboleli z vsako naslednjo minuto manjšo možnost preživetja. Predvidevali smo, da imajo ekipe nujne medicinske pomoči v krajih izven mestnih središč daljše odzivne čase, kar bi lahko rešili z vključevanjem prvih posredovalcev oziroma v tujini imenovanih »first responderjev«. S tem bi se nivo preživetja v oddaljenih krajih bistveno povečal. Metoda: Podatke smo zbirali iz informacijskega sistema IRIS. Pridobili smo podatke obravnavanih pacientov v ambulanti službe Splošne nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana, v obdobju od 1. 1. 2012 do 31. 8. 2012 na območjih v Medvodah, ki so od Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana oddaljena 13,8 kilometra. Rezultati: Analiza zbranih podatkov izmed vseh obravnav je pokazala 61 posredovanj na območjih v Medvodah. Ekipa službe nujne medicinske pomoči je posredovala v povprečju 7,62 krat na mesec. Večinoma so posredovali zaradi internističnih primerov, ki jih je bilo kar 52. Na podlagi danih odzivnih časov smo ugotovili, da potrebuje prehospitalna ekipa do Medvod v povprečju 16,60 minut. Razprava: Z uvedbo prvih posredovalcev na prej omenjenem območju bi odzivne čase službe nujne medicinske pomoči bistveno skrajšali, dvignili bi kakovost oskrbe pacienta in s tem posledično povečali možnost preživetja. Ključne besede: nenadna srčna smrt, avtomatični zunanji defibrilator (AED), prvi posredovalec, prva pomoč, nujna medicinska pomoč Abstract Theoretical background: Every day there are 5 or 6 people who die due to the consequences of sudden cardiac death in Slovenia. Not giving first aid and waiting for the rescue team result in the fact that the patient has less chances of survival with every passing minute. We assume that the rescue teams outside city centres have longer reaction times, however, we could solve this problem with First Responders. In the areas out of the city centres the chances of survival would raise significantly. Methods: To collect data we used the information system IRIS, used by Emergency Medical Service of the Medical Center Ljubljana. The patients who were treated in the Emergency Medical Service of the Medical Center Ljubljana in the term from 1st January, 2012 to 31st August, 2012 were included in the reaserch. Out of these we chose the ones who were treated by the Emergency Medical Service of the Medical Center Ljubljana in the area of Medvode (distance to UKC Ljubljana is 13, 8 km). Results: In the given term there were 61 cases of rescue intervention in the area of Medvode. The prehospital emergency team had on average 7.62 cases of intervention per month. Mostly, there were internist cases, namely 52. On the bases of given reaction times we found that prehospital emergency units need on average 16.60 minutes to arrive to Medvode. 370 371 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 Discussion: By launching First Responders in the area discussed, the reaction times of prehospital emergency units would be distinctively shorter. We would raise the quality of medical care and consequently the chances of survival. Key words: sudden cardiac death, automated external defibrillator (AED), first responder, first aid, prehospital emergency care UVOD Nenadna srčna smrt zanesljivo sodi med najstarejše probleme sodobne kardiologije, vendar pa žal zavedanje o njeni prisotnosti in znanje z njo v zvezi še vedno ni dovolj razširjeno. To velja tako za strokovno javnost kot laike, ki v obravnavi nenadne smrti pomenijo neprecenljiv oziroma vitalen člen verige preživetja (Kenda, 2003, str. 3). Preživetje bolnikov z nenadnim zastojem srca (NZS) je odvisno od pravočasnega pričetka zunanje masaže srca (ZMS) in od zgodnje defibrilacije. V idealnih razmerah, kadar jo je mogoče izvesti takoj ob NZS, je lahko takojšnja defibrilacija sploh edini in zadosten ukrep za rešitev bolnika. Žal pa se več kot dve tretjini NZS zgodi zunaj zdravstvenih ustanov in večina v okoliščinah, ko zdravstvena ekipa ni prisotna, zato moramo pri ukrepanju vedno računati s krajšo ali z daljšo zamudo. Brez pomoči možnost preživetja vsako minuto pade za približno deset odstotkov. Najboljše možnosti za preživetje imajo bolniki, pri katerih je do NZS prišlo zaradi motnje srčnega ritma tipa ventrikularne fibrilacije (Žmavc, Podbregar, Kešpert, 2004, str. 24-25). Zdravniki pri svojem delu ugotavljajo, da laiki le redko nudijo prvo pomoč. Najpogosteje kličejo urgentno ekipo na kraj dogodka, sami pa do prihoda urgentne ekipe počakajo, vendar ne ukrepajo. Pogosto so tudi njihovi postopki popolnoma neustrezni. Vzrok tega so neznanje, strah in negotovost v situaciji, v kateri še nikoli niso bili. Prva pomoč, ki se jo laiki učijo iz priročnika ali na tečaju, ne ustreza resničnosti. Ko se laik sooči z resno poškodbo ali nenadnim obolenjem, ga večkrat obide strah in podvomi v pravilnosti svojega ravnanja. V bojazni, da bi storil kaj narobe, ne naredi nič (Kajba, Podbregar - Berginc, 2000, str. 327). V sistem mreže enot nujne medicinske pomoči je trenutno vključenih enajst enot tipa PHE, pet enot tipa C, osem enot tipa B-okrepljena, triindvajset enot tipa B, deset enot tipa A ter šest enot tipa A2 (Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, 2008). Te enote spadajo pod okrilje javnih zdravstvenih zavodov in so nameščene v centru večjih (npr. PHE LJ) in manjših mest ( npr. ZD Šmarje pri Jelšah), kar pomeni, da služba nujne medicinske pomoči glede na pestrost terena ne more zagotavljati enakega odzivnega časa za vse prebivalce v določeni regiji. Na podlagi prejšnjih navedb je Posavec (2000, str. 653) poudaril pomen usposabljanja in uvajanja tako imenovanih »first responderjev«. Opisuje, da gre za gasilce, policiste in druge laike, ki so usposobljeni za nudenje temeljnih postopkov oživljanja in imajo povsem določena pooblastila za nudenje nujne medicinske pomoči. Ti so na kraju intervencije po navadi prisotni že pred prihodom ekip nujne medicinske pomoči, ki se s tem profesionalno ukvarjajo. Bistveno lahko pripomorejo k večji uspešnosti intervencije, saj se z njihovo pomočjo dostopni čas v primeru nesreče oziroma kakršne koli druge intervencije zelo skrajša. BOLNIKI, MATERIALI, METODE Namen raziskave je ugotoviti, kakšna je možnost preživetja pacienta v srčnem zastoju, če deluje v sistemu nujne medicinske pomoči (NMP) tudi prvi posredovalec. Uporabili smo deskriptivno metodo z retrogradno analizo že obstoječih podatkov. Vzorec so predstavljali vsi pacienti, obravnavani v SNMP ZD LJ v obdobju od 1. 1. 2012 do 31. 8. 2012. Izmed teh obravnav smo poiskali posredovanja na območjih v Medvodah. Postopek zbiranja in obdelave podatkov: V informacijskem programu IRIS smo v najdenih intervencijah poiskali odzivne čase službe Splošne nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana (SNMP ZDLJ) za obdobje od 1. januarja do 31. avgusta 2012. Kot smo že povedali, smo se osredotočili na intervencije, v katerih je ekipa NMP posredovala na območjih v Medvodah. Izmed izbranih intervencij smo poiskali tudi intervencije, ki so bile izvedene v bližini trinajstih lokacij, kjer so nameščeni AED-ji. Predvidevamo, da so odzivni časi iz centra Ljubljane (Bohoričeva 4), kjer se nahaja SNMP ZD LJ, do območja Medvod velikokrat predolgi (preseženo kritično tveganje za preživetje desetih minut) zaradi daljših razdalj in prometnih 372 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013 obremenitev, kar že poleg pomanjkljivega izvajanja ali neizvajanja prve pomoči s strani očividcev ali laikov predstavlja veliko manjšo možnost preživetja pacienta v srčnem zastoju. Skušali bomo dokazati, da bi lahko odzivne čase zmanjšali z vključevanjem prvih posredovalcev v sistem nujne medicinske pomoči. Slednji bi pred prihodom ekipe SNMP ZD LJ na območju Medvod pristopil k pacientu in uporabil svoj avtomatski zunanji defibrilator (AED) ter vso dodatno opremo, ki je potrebna za kvalitetno izvajanje kardio-pulmonalnega oživljanja. REZULTATI Ugotovili smo, da je v prej omenjenem obdobju imela SNMP ZD LJ na območju Medvod skupno 61 intervencij. Najmanj (4) jih je bilo v aprilu, največ (12) pa v mesecu marcu. Povprečje je značalo 7,62 intervencije na mesec. Omenili smo samo intervencije, ki so po prioritetnem dispečerstvu obravnavane pod prioriteto 90, kar pomeni, da je intervencija vitalnega pomena in potrebuje izvoz celotne ekipe NMP. Od zajetih intervencij v obdobju od 1. 1. 2012 do 31. 8. 2012 smo ugotovili, da je najkrajši odzivni čas znašal 10 minut, najdaljši pa 36 minut. Izračunali smo tudi povprečni odzivni čas vseh 61 intervencij, ki je znašal 16,60 minut. Intervencij, pri katerih je bil odzivni čas nad kritično mejo preživetja (10 minut), je bilo kar 57. Odzivni čas zajema sprejem nujnega klica v SNMP ZD LJ, vezanega preko dispečerja Reševalne postaje UKC LJ od izvoza urgentnega vozila s prehospitalno ekipo do prihoda na kraj intervencije. Dispečer reševalne službe dobi nujni klic, vezan preko Regijskega centra za obveščanje Ljubljana (RECO – LJ), kar pomeni večkratno obdelavo enega klica in posledično daljši odzivni čas. Če bi odzivne čase pričeli meriti že ob sprejemu na številko 112, bi bili še daljši, kot pa smo jih p
© Copyright 2024