V-1
Ventrikularne aritmije pri športnikih/ukrepanje Matjaž Šinkovec Šola športne kardiologije 12. junij 2014 Ocena letne incidence • 1/200 000 mladih atletov umre nenadno • 2-‐3% prebivalstva ima srčnožilne bolezni, ki predstavljajo tveganje za tekmovalnega športnika Ventrikularne ekstrasistole -‐ EKG • • • • • QRS > 140 ms in različnih oblik (različno od pravega DKB ali LKB v V-‐1 in V-‐6) vezni interval, kompenzatorna pavza, interpolacija pogostnost (< 2 000/24 ur, > 20 000/24 ur) kompleksnost (polimorfija, bigeminija, pari, tripleT, salve do 5 kompleksov) periodičnost (bigeminija, trigeminija, parasistolija) • pri športnikih so pogostejše kot v splošni populaciji Ventrikularna tahikardija – znaki EKG • neobičajen QRS, različen od značilnega LKB ali DKB v odvodih V-1 in V-6 • konkordanca QRS v prekordialnih odvodih • RS ali S v V-6 za VT z DKB obliko • Q v V-6 za VT z LKB obliko • monofazni R, bifazni qR ali R/S v V-1 za VT z DKB obliko • • • • • QRS > 140 ms (za vzorec DKB v V-1) QRS > 160 ms (za vzorec LKB v V-1) Os v frontalni ravnini: -90° do - 180° atrioventrikularna disociacija – P/QRS in zliti ožji QRS upočasnjena depolarizacija začetnega dela QRS – vzorec LKB – zobec R v V-1 in V-2 > 40 ms – vzorec DKB – začetek R do vrha S > 100 ms Marchlinski F, 2010 Ventrikularna ekstrasistola ali aberantni prevod ? • aberantni prevod ima tipično trifazno obliko kračnega bloka – LKB, DKB • začetni del aberantno prevedenega QRS je podoben tistemu z normalnim prevodom Kračni blok DK B LKB Izvor ventrikularnih ekstrasistol glede na obliko QRS in os v frontalni ravnini Lega izhodnega mesta po EKG • vzorec LKB v V-1 = prosta stena in septum DV (VT iz LV ima izhod na septumu DV) • • • • • • • • vzorec DKB v V-1 = prosta stena in septum LV os v frontalni ravnini je navzgor = inferiorno os v frontalni ravnini je navzdol = antero - superiorno dominantni Q ali S v (V-2)V-4 do V-6 = apikalni del dominantni R v (V-2)V-4 do V-6 = bazalni del »delta« oblika QRS > 200 ms; Q-Rvrh/QRS ≥ 0,55 = epikardna lega pri bazalnem izhodu je morfologija kot pri preekscitaciji ozek QRS (npr. do 140 ms) bližje septumu, širok na prosti steni Vprašanje 1 Kako bi opisali ventrikularne ekstrasistole na spodnjem posnetku EKG? 1. posamezne in v paru 2. bigeminija, par 3. bigeminija, polimorfija, par Vprašanje 2 Kje bi bil izvor teh ekstrasistol? 1. iztočni del levega ventrikla 2. desni ventrikel 3. spodnji del levega ventrikla 4. atrij z aberantnim prevodom Vprašanje 3 Kako bi opisali ekstrasistole na spodnjem posnetku EKG? 1. posamezne in bigeminija 2. bigeminija, trigeminija, polimorfija in posamezne 3. bigeminija in polimorfija Vprašanje 4 Kje bi bil izvor prve in tretje ekstrasistole? 1. desni ventrikel v iztočnem delu 2. apeks desnega ventrikla 3. levi ventrikel 4. desni atrij Vprašanje 5 Kje bi bil lahko izvor te neobstojne ventrikularne tahikadije? 1. desni ventrikel, iztočni del 2. levi ventrikel, iztočni del 3. desni ventrikel, apikalni del Vprašanje – 6 in 7 • Opišite ekstrasistole glede na obliko v odvodih V-‐1 in V-‐6, periodičnost in pogostnost. 1. desnokračni blok, bigeminija, zmerno pogoste 2. levokračni blok, trigeminija, pogoste 3. levokračni blok, bigeminija, zelo pogoste • Kje je najverjetnejši izvor ekstrasistol? 1. levi ventrikel, inferiorno, apikalno 2. desni ventrikel ali septum, inferiorno, bazalno 3. desni ventrikel, iztočni del, bazalno Vprašanje -‐ 8 Kje bi bil lahko izvor teh ekstrasistol? 1. levi ventrikel, iztočni del 2. desni ventrikel 3. atrij, z aberantnim prevodom Vprašanje -‐ 9 Ali je to ventrikularne tahikardija? Če je ventrikularna tahikardija, kje je njen izvor? 1. desni iztočni del 2. desni vtočni del 3. levi iztočni del Vprašanje -‐ 10 Ali je to ventrikularne tahikardija? Če je ventrikularna tahikardija, kje je njen izvor? 1. levi ventrikel 2. desni ventrikel 3. septum Vprašanje -‐ 11 Ekstrasistolija med obremenitvenim testom pri 56 – letnem bivšem športniku. Prekordialni odvodi. 1. So atrijske ali ventrikularne? 2. Od kod izvirajo? 3. So klinično pomembne? Vprašanje -‐ 12 Utrudljivost, omoTca in sapa pri 63-‐letnem hipertoniku in bivšem kadilcu. 1. Atrijski ritem je sinusni, dve ventrikularni ekstasistoli, oblike levokračnega bloka? 2. Bolnik je kandidat za srčni spodbujevalnik? 3. Bolnik je kandidat za zdravljenje z blokatorjem beta zaradi ventrikularnih ekstrasistol? Vprašanje -‐ 13 Ventrikularne ekstrasistole pri 18 – letni športnici s palpitacijami. 1. Od kod izvirajo? 2. Ali je potrebna nadaljnja kardiološka obravnava? 3. So klinično pomembne? Vprašanje -‐ 14 Osemnajstletni rekreaTvni športnik je doživel nenadno sinkopo med naporom. Nevrolog je bil mnenja, da je imel epilepTčni napad. Naročen je na EEG. Doslej zdrav. Izvid ultrazvočne preiskave srca je bil normalen. Stric je umrl med spanjem pri 48 leTh. 1. Ali je EKG normalen? 2. Ali je športnik ogrožen? 3. Če je ogrožen, kakšno zdravljenje potrebuje? Vprašanje – 15 51-‐ letni rekreaTvni športnik prihaja na pregled zaradi palpitacij in sinkope. Posnamemo EKG. 1. razen DKB je EKG normalen 2. prisotne so kompleksne motnje depolarizacije in repolarizacije 3. Prisotne so motnje repolarizacije v prekordialnih odvodih Vprašanje – 16 51-‐ letni bivši tekmovalni športnik je bil hospitaliziran zaradi tahikardije s širokimi kompleksi QRS, 170/min, hemodinamsko stabilen. 1. Tahikardija je najverjetneje ventrikularna 2. Tahikardija je morda supraventrikularna z aberantnim prevodom 3. Tahikardija je atrijska undulacija s prevodom 2 : 1 Vprašanje – 17 • Kje je najverjetneje izvor tahikardije? 1. apeks desnega ventrikla 2. iztočni del desnega ventrikla 3. levi ventrikel Vprašanje -‐ 18 • Pri 25 –letnem rekreaTvnem športniku smo v urgentni ambulanT posneli naslednji EKG. EKG kaže na: 1. 2. 3. 4. ventrikularno tahikardijo z zliTmi kompleksi atrijsko fibrilacijo z aberantnim prevodom atrijsko tahikardijo z menjajočim A-‐V blokom atrijsko fibrilacijo z anTdromnim prevodom po akcesorni poT Vprašanje -‐ 19 • Pri 18 – letni športni plezalki s palpitacijami smo s Holterjevo monitorizacijo zabeležili naslednjo neobstojno tahikardijo. Kakšna eTologija je najverjetnejša? 1. ventrikularna tahikardija pri strukturna bolezen srca 2. bidirekcijska ventrikularna tahikardija pri genetski kanalopaTji 3. idiopatska žariščna ventrikularna tahikardija 4. zastrupitev s poživili Vprašanje -‐20 Katera aritmija je bila zabeležena med koronarno angiografijo pri 60-‐letni bolnici s sinkopo? pavza Ventrikularne ekstrasistole • ≥ 2 VES v 10 – sekundnem posnetku EKG • pari, tripleT in neobstojna VT Osnovni napotki za zdravnika športne medicine: • 1 VES v EKG sprejemljivo, če: – nima simptomov – družinska anamneza brez posebnosT – normalen EKG in status – brez ekstremnih vzdržljivostnih obremenitev • če ekstremne obremenitve, ≥ 2 VES, par, triplet v EKG → kardiološka obravnava Osnovni napotki za zdravnika športne medicine: • vsi šporT dovoljeni in letno spremljanje, če: – nima simptomov – družinska anamneza brez posebnosT – < 2000 enostavne VES/24 ur – ne narašča z naporom – brez strukturne ali genetske aritmogene bolezni • če strukturna ali aritmogna bolezen: – prepoved tekmovalnega športa – le rekreaTvna dejavnost blage do zmerne stopnje Izključevanje strukturne ali aritmogene srčne bolezni: • pregled družinskih članov (in genetsko tesTranje) • elektrofiziološka obravnava – repolarizacija – pozni elektrogrami, 12-‐odvodni EKG med tahikardijo – 24-‐urni ambulantni EKG med športno dejavnostjo – obremenitveno tesTranje – elektrofiziološka preiskava (mehanizem, izzivnost, katetrska ablacija, elektroanatomska karta) • ultrazvočna preiskava, MRA s kontrastom Bolezen, stanje Obravnava Diagnostična merila za odločitev Priporočila glede vrste in intenzivnosti tekmovalnega športa Sledenje Zdravljenje prekatna ekstrasistolija (≥ 2 VES v 10-sekundnem EKG, >2000 VES/24 ur, pari, tripleti, >2 obliki VES) anamneza, EKG, UZ srca obremenitveni test, monitorizacija EKG, (v določenih primerih koronarografija, MR, CT) a) če ni: aritmogeniha in drugih srčnih bolezni, nenadne smrti v družini, simptomovb, >2000 VES/24 ur, polimorfnihc in parov, porasta števila VES med telesno aktivnostjo b) simptomib brez aritmogenih in drugih srčnih bolezni c) aritmogene in druge srčne bolezni a) vsi športi a) in b) letno c) vsakih 6 mesecev anamneza, EKG, UZ srca obremenitveni test, monitorizacija EKG, (v določenih primerih koronarografija, MR, CT) a) če ni: aritmogeniha in drugih srčnih bolezni, nenadne smrti v družini, simptomovb ; VT iztočnega dela, fascikularna VT ali žariščna VT b) srčna bolezen a) vsi športi anamneza, EKG, UZ srca, monitorizacija EKG, (v določenih primerih obremenitveno testiranje, koronarografija, MR, CT) a) če ni: aritmogeniha in drugih srčnih bolezni, nenadne smrti v družini, simptomovb , >150/min a) vsi športi, razen tistih s povečanim tveganjem v primeru sinkope; previdnost ob uživanju zdravil b) VT pri aritmogeniha in drugih srčnih boleznih b) nobena vrsta tekmovalnega športa; nizka do zmerna dinamična obremenitev brez nenadnih naporov anamneza, EKG, UZ srca, test z nagibno mizo (obremenitveni test, monitorizacija EKG) a) refleksna a) vsi športi, razen tistih s povečanim tveganjem v primeru sinkope b) odvisno od vzroka letno Sindrom dolge dobe QT (moški: QTc ≥ 440-470ms; ženske: QTc ≥ 460-480ms) anamneza, EKG (obremenitveni test, genetsko testiranje) genetsko potrjena diagnoza nobena vrsta tekmovalnega športa; nizka do zmerna dinamična obremenitev brez nenadnih naporov letno Sindrom Brugada anamneza, EKG, provokacijski test, (genetsko testiranje) genetsko potrjena diagnoza nobena vrsta tekmovalnega športa; nizka do zmerna dinamična obremenitev brez nenadnih naporov letno EKG, odčitek monitorizacije ICD (UZ srca, obremenitveno testiranje, 24-urni EKG) brez obstojnih VT, normalna funkcija srca, vsaj 6 mesecev po vsaditvi ali zadnji sprožitvi ICD športi z nizkimi statičnimi in nizkimi do zmernimi dinamičnimi obremenitvami, razen športov, kjer je večja nevarnost trka, mehanskih vplivov na ICD in elektromagnetne interference vsakih 6-12 mesecev neobstojna VT ( > 5 QRS) žariščna VT, fascikularna VT, VT iztočnega dela sinkopa vstavljen ICD b) kardialna b) prekinitev treninga za 3-6 mesecev nato ponovna ocena a) in b) ni potrebno c) glede na vzrok c)nobena vrsta tekmovalnega športa; nizka do zmerna dinamična obremenitev brez nenadnih naporov a) in b) vsakih 6-12 mesecev b) nobena vrsta tekmovalnega športa; a) blokator beta, verapamil, antiaritmik, katetrska ablacija v primeru simptomov b) obravnava pri kardiologu a) in b) vsakih 6-12 mesecev a) blokator beta, verapamil, antiaritmik, katetrska ablacija v primeru simptomov a) in b) obravnava pri kardiologu a) ni potrebno b) odvisno od vzroka blokator beta, antiaritmik, ICD, obravnava pri kardiologu antiaritmik, ICD, obravnava pri kardiologu amiodaron, blokator beta, katetrska ablacija v primeru pogostih šokov, obravnava pri kardiologu
© Copyright 2024