1. No category

ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE - SLOVENSKA HIŠA SRCA
SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY – SLOVENIAN HEART HOUSE
KARDIOLOŠKA AKADEMIJA / CARDIOLOGY ACADEMY
30. RADENSKI DNEVI
Jubilejno, redno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo
Anniversary annual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology with international participation
Radenci, Slovenija, 10.-12. maj 2012
OD RAZISKAV V PRAKSO / FROM RESEARCH TO PRACTICE
P R O G RA M I N Z BOR N IK P RI S P EVKOV
PROGRAMME AND BOOK OF PAPERS
ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE - SLOVENSKA HIŠA SRCA
SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY – SLOVENIAN HEART HOUSE
KARDIOLOŠKA AKADEMIJA / CARDIOLOGY ACADEMY
30. RADENSKI DNEVI
Jubilejno, redno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije
z mednarodno udeležbo
Anniversary annual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology
with international participation
P R O G RA M I N Z BOR N IK P RI S P EVKOV
PROGRAMME AND BOOK OF PAPERS
Radenci, Slovenija
Hotel Radin
10.-12. maj 2012
30. RADENSKI DNEVI
Jubilejno, redno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije
z mednarodno udeležbo
Anniversary annual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology
with international participation
Radenci, Slovenija, 10.-12. maj 2012
ZBORNIK PRISPEVKOV / BOOK OF PAPERS
UREDNIŠTVO / EDITED BY
Zlatko Fras
Miran F. Kenda
IZDALO IN ZALOŽILO / PUBLISHED BY
Združenje kardiologov Slovenije / Slovenian Society of Cardiology
Slovenska hiša srca / Slovenian Heart House
Štukljeva 48, SI-1000 Ljubljana
DTP
Starling, Vrhnika, Slovenija
PRINTED BY
Tiskarna Pleško, Ljubljana, Slovenija
ORGANIZACIJSKI ODBOR / ORGANIZING COMMITTEE
Miran F. Kenda (predsednik), Zlatko Fras, Saša Radelj, Mladen Kučiš, Miha Veberič
ZNANSTVENI ODBOR / SCIENTIFIC COMMITTEE
Miran F. Kenda, Zlatko Fras, Vojko Kanič, Dragan Kovačič, Mirta Koželj, Mitja Lainščak,
Andreja Sinkovič, Janez Tasič
OPOZORILO / PLEASE NOTE
Številke v oklepajih za navedbo avtorja(-ev) posameznega prispevka v programu pomenijo zaporedno
številko pisnega prispevka v knjigi prispevkov, ki je glavni del te publikacije.
Numbers in parentheses following author(s) of the presentations in programme mean identification number of
the paper, under which the written contribution could be find in the Book of Papers representing the main part of
this publication.
PROSTOR ZA PREDAVATELJE IN PREDAJO PREDSTAVITEV / SPEAKER’S SERVICE ROOM
Predavatelje prosimo, da pravočasno predajo svoje predstavitve (pripravljene v obliki MS PowerPoint)– v
posebnem prostoru za predavatelje in predajo predstavitev - najmanj 1 uro pred pričetkom sklopa. V
predavalnici ne bo mogoče nalagati računalniških datotek s predstavitvami, in/ali priključiti osebnih
prenosnih računalnikov na projektor.
Speakers are requested to upload their presentations in advance (prepared as MS PowerPoint presentation) - at
the Speakers’ Service Room - a minimum of 1 hour prior to the relevant session. Personal laptop computers
cannot be connected to the projector in the lecture room, nor can the presentations be loaded directly onto the
computer in the lecture room.
OD RAZISKAV V PRAKSO
FROM RESEARCH TO PRACTICE
Četrtek, 10. maj 2012 / Thursday, May 10th, 2012
16.00 – 19.30
Prijava udeležencev / Registration
17.30 – 18.30
Satelitski simpozij / Satellite symposium
(sponzor Krka)
Dosegajmo cilje. Zmanjšujmo ogroženost. / Reaching the targets. Reducing the risk.
Predsedujoči/Chairman: Zlatko Fras
Reaching the targets in hyperlipidemia, and beyond /
Dosegajmo cilje pri zvišanih krvnih maščobah, in še več
Michal Vrablik (Praga, Češka Republika)
Reaching the targets in hypertension, and beyond /
Dosegajmo cilje pri zvišanem krvnem tlaku, in še več
Borut Kolšek (Ljubljana, Slovenija)
Razprava / Discussion
19.00 – 19.30
Otvoritev in pozdravni nagovori / Opening and welcome addresses
Miran F. Kenda
predsednik Združenja kardiologov Slovenije / President, Slovenian Society of Cardiology
Mladen Kučiš
Izvršni direktor Zdravilišča Radenci / Executive Manager, Health Resort Radenci
Pavel Poredoš
predsednik Slovenskega zdravniškega društva / President, "Slovene Medical Society
Drugi častni gostje / Other Guests of Honour
Michel Komajda
predsednik Evropskega kardiološkega združenja /
President, European Society of Cardiology
20.00
Družabno srečanje ob otvoritvi / Opening reception
3
Petek, 11. maj 2012 / Friday, May 11th, 2012
08.30 - 09.20
Srčni infarkt brez dviga veznice ST / Non-ST-elevation myocardial infarction
Predsedujoča / Chairmen: Zlatko Fras, Igor Kranjec
08.30 – 08.50
Pro et Contra
Srčni infarkt brez dviga veznice ST – smo na poti k primarni PCI ? /
NSTEMI – ready for primary PCI ?
Igor Kranjec, Marko Gričar (Ljubljana, Slovenija) (1, 2)
08.50 – 09.05
Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z NSTEMI /
Slovene guidelines on NSTEMI treatment
Andreja Sinkovič (Maribor, Slovenija) (3)
09.05 – 09.20
Razprava / Discussion
09.20 - 10.30
Nekateri izzivi intervencijske kardiologije /
Some of the challenges in interventional cardiology
Predsedujoča / Chairmen: Radovan Starc, Matjaž Bunc
09.20 – 09.35
Cardiovascular interventions – radial approach /
Srčno-žilne intervencije – radialni pristop
Sasko Kedev (Skopje, Rep. Makedonija) (4)
09.35 – 09.45
Primerjava radialnega in femoralnega pristopa pri zdravljenju AKS /
Radial vs. femoral access in ACS treatment
Vojko Kanič, Anton Lobnik, Damijan Vokač, Igor Balevski, Gregor Kompara, Samo Granda
(Maribor, Slovenija) (5)
09.45 – 09.55
Vpliv aspiracije na trombotsko breme pri bolnikih s STEMI /
The influence of aspiration on thrombotic burden in patients with STEMI
Igor Balevski, Damijan Vokač, Gregor Kompara, Vojko Kanič, Anton Lobnik, Samo Granda
(Maribor, Slovenija) (6)
09.55 – 10.10
Uporaba bioresorbilnih stentov pri zdravljenju koronarne arterijske bolezni /
On the use of bioresorbtive stents in the treatment of coronary artery disease
Darko Zorman (Ljubljana, Slovenija)
10.10 – 10.30
Razprava / Discussion
10.30 – 11.00
Odmor in ogled razstave / Coffee break – Exhibition
11.00 – 11.30
Plenarno predavanje / Plenary Lecture
Predsedujoči / Chairman: Miran F. Kenda
European cardiology: challenges in the 21st century
Michel Komajda (Pariz, Francija)
11.30 – 11.40
4
Podelitev častnega članstva /
Honorary Membership Inauguration
Prof. Michel Komajda, MD, PhD, FESC – President of the European Society of Cardiology
11.40 – 13.00
Slikovna diagnostika v srčno-žilni medicini / Cardiovascular imaging
Predsedujoča / Chairpersons: Janez Tasič, Mirta Koželj
11.40 – 12.00
Imaging in cardiovascular diseases – state of the art /
Slikovna diagnostika bolezni srca in žilja - pregledno predavanje
Fausto Pinto (Lizbona, Portugalska)
12.00 – 12.15
Ehokardiografija v intenzivni kardiologiji /
Critical care echocardiography
Tatjana Gulič, Gregor Prosen (Maribor, Slovenija) (7)
12.15 – 12.25
Uporabnost ultrazvoka pri AKS /
The use of ultrasound in ACS
Matej Marinšek (Celje, Slovenija) (8)
12.25 – 12.35
Ultrazvok pri bolniku z vstavljeno mehansko podporo HM II /
Echocardiography in patient with mechanic support HM II
Renata Okrajšek (Ljubljana, Slovenija) (9)
12.35 – 13.00
Razprava / Discussion
13.00 – 14.30
Kosilo / Lunch Break
14.30 – 15.30
Zanimivi klinični primeri / Interesting clinical cases
Predsedujoča / Chairmen: Matija Horvat, Vojko Kanič
Transradialna rotablacija /
Transradial approach of coronary artery rotablation treatement
Damijan Vokač, Gregor Kompara, Vojko Kanič, Anton Lobnik, Igor Balevski, Samo Granda
(Maribor, Slovenija) (10)
Radialni pristop pri STEMI za ULMCA /
Transradial approach to percutaneous treatment of STEMI due to ULMCA occlusion
Gregor Kompara, Vojko Kanič, Anton Lobnik, Igor Balevski, Damijan Vokač, Samo Granda
(Maribor, Slovenija) (11)
Športno srce ali hipertrofična KMP /
Athlete’s heart or hypertrophic cardiomyopathy
Katja Ažman Juvan (Ljubljana, Slovenija) (12)
Primer bolnika s hipertrofično kardiomiopatijo in vloga obremenitvene
ehokardiografije / Patient with hypertrophic cardiomyopathy and role of stress
echocardiography
Janez Toplišek (Ljubljana, Slovenija) (13)
Mobilna formacija v descendentni aorti / Mobile formation in descending aorta
Urška Dolores Breskvar-Kač, Polonca Kogoj (Ljubljana, Slovenija) (14)
15.30 – 16.30
Antitrombotično zdravljenje pri akutnem koronarnem sindromu /
Antithrombotic treatment in acute coronary syndrome
Predsedujoča / Chairpersons: Andreja Sinkovič, Dragan Kovačič
15.30 – 15.40
Novosti pri antiagregacijskem zdravljenju AKS /
News in antiplatelet treatment of ACS
Miha Čerček (Ljubljana, Slovenija) (15)
5
15.40 – 15.55
Obravnava bolnikov z akutnim koronarnim sindromom (AKS)
z bivalirudinom - naše izkušnje /
Treatment of ACS patients patients with bivalirudin – our experience
Vojko Kanič, Anton Lobnik, Damijan Vokač, Igor Balevski, Gregor Kompara, Samo Granda,
Andreja Sinkovič (Maribor, Slovenija) (16)
15.55 – 16.10
Complex antithrombotic therapy in ACS /
Kompleksno protitrombotično zdravljenje v AKS
Kurt Huber (Dunaj, Avstrija)
16.10 – 16.30
Razprava / Discussion
16.30 – 17.00
Odmor in ogled razstave / Coffee break – Exhibition
17.00 – 18.00
Pregledna vabljena predavanja / Review state-of-the-art invited lectures
Predsedujoča / Chairmen: Miran F. Kenda, Nataša Černič Šuligoj
17.00 – 17.15
Cardiomyopathies 2012: from clinical cardiology to molecular genetics /
Kardiomiopatije 2012: od klinične kardiologije do molekularne genetike
Fulvio Camerini (Trst, Italija)
17.15 – 17.30
Cardiovascular consequences of prescribed or illicit drugs in competitive athletes /
Srčno-žilne posledice predpisanih ali nedovoljenih zdravil pri tekmovalnih športnikih
Francesco Furlanello et al. (Trento, Italija) (17)
17.30 – 17.45
Srčnega popuščanja ne zdravijo le zdravila /
Not only drugs for heart failure treatment
Josip Turk (Ljubljana, Slovenija) (18)
17.45 – 18.00
A challenge of the advanced heart failure /
Izziv napredovalega srčnega popuščanja
Davor Miličić (Zagreb, Hrvaška)
18.00 – 18.30
Satelitski simpoziji / Satellite symposia
Predsedujoči / Chairman: Janez Poles
18.00 – 18.15
Uspešnost obravnave dislipidemij v Sloveniji - kaj in kako lahko naredimo bolje /
Effectiveness of dyslipidemia treatment in Slovenia – what and how can we perform
better
(sponzor predavanja MSD)
Zlatko Fras (Ljubljana, Slovenija) (43)
18.15 – 18.30
Klinične koristi doseganja srčne frekvence pod 60 utripov/minuto /
Clinical benefits of heart rate below 60 beats / minute
(sponzor predavanja Servier)
Miran Šebeštjen (Ljubljana, Slovenija) (44)
20.00
Svečana večerja za vse udeležence / Gala dinner for all participants
6
Sobota, 12. maj 2012 / Saturday, May 12th, 2012
08.30 - 09.40
Systemic nature of atherosclerosis / Sistemska narava ateroskleroze
Predsedujoča / Chairmen: Pavel Poredoš, Marjan Zaletel
08.30 – 08.45
Odkrivanje predkliničnih oblik ateroskleroze /
Detection of preclinical atherosclerosis
Pavel Poredoš (Ljubljana, Slovenija) (19)
08.45 – 09.00
Novel approach for cardiovascular disease risk assessment: beyond Framingham /
Novi pristopi kardiovaskularnega tveganja: po Framinghamu
Mahfouz El Shahawy (Sarasota, Florida, ZDA) (20)
09.00 – 09.15
Heart/vascular ageing / Srčno-žilno staranje
Mirza Dilić (Sarajevo, Bosna in Hercegovina) (21)
09.15 – 09.25
Ali je tromboliza edini način zdravljenja akutne ishemične možganske kapi /
Is the thrombolysis the only way to treat acute ischemic stroke
Marjan Zaletel, Bojana Žvan (Ljubljana, Slovenija) (22)
09.25 – 09.40
Razprava / Discussion
09.40 - 10.30
Srčne aritmije / Cardiac arrhythmias
Predsedujoča / Chairmen: Damijan Vokač, Andrej Pernat
09.40 – 09.55
50 years of Rhythmology. Report of a contemporary witness /
50 let aritmologije – izkušnje priče
Konrad Steinbach (Dunaj, Avstrija) (23)
09.55 – 10.10
Novejši antiaritmiki – kako (ne)varni so? /
New antiarrhythmic drugs – how safe (dangerous) they are?
Andrej Pernat (Ljubljana, Slovenija) (24)
10.10 – 10.20
Uspešnost in učinkovitost radiofrekvenčne ablacije atrijske fibrilacije /
Effectiveness and efficiency of radiofrequency ablation of atrial fibrillation
Matevž Jan (Ljubljana, Slovenija) (25)
10.20 – 10.30
Razprava / Discussion
10.30 – 11.00
Odmor in ogled razstave / Coffee break – Exhibition
11.00 - 12.00
Preventiva skozi srčno-žilni kontinuum /
Prevention throughout the cardiovascular continuum
Predsedujoča / Chairmen: Mitja Lainščak, Mirko Bombek
11.00 – 11.15
My Action for our health – a new way of delivering preventive care in the NHS /
»My Action« za naše zdravje – nov način zagotavljanja preventive v NHS, britanskem
sistemu zdravstvene oskrbe
David Wood (London, Velika Britanija)
11.15 – 11.30
Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov pri osebah z znano boleznijo, a brez dogodkov/
Cardiovascular prevention in patients with cardiovascular disease but without events
Borut Jug, Zlatko Fras (Ljubljana, Slovenija) (26)
7
11.30 – 11.45
Preventiva pri bolnikih s srčnim popuščanjem: kako se je naj lotimo v Sloveniji /
Cardiovascular prevention in patients with heart failure: how to make it real and
effective in Slovenia
Mitja Lainščak (Golnik, Slovenija) (27)
11.45 – 12.00
Razprava / Discussion
12.00 – 13.45
Srčno-žilna medicina v Sloveniji v 2011 /
Cardiovascular health care in Slovenia in 2011
Predsedujoča / Chairmen: Zlatko Fras, Dragan Kovačič
S predstavitvami sodelujejo predstojniki/vodje strokovne dejavnosti srčno-žilne medicine iz
slovenskih javnih zdravstvenih zavodov in zasebnih institucij
Predstavitev Kliničnega oddelka za kardiologijo UKC Ljubljana
Mirta Koželj (Ljubljana, Slovenija) (28)
Predstavitev dela Oddelka za kardiologijo in angiologijo UKC Maribor
Vojko Kanič (Maribor, Slovenija) (29)
Kardiologija Splošna bolnišnica Celje
Dragan Kovačić (Celje, Slovenija) (30)
Kardiološka dejavnost v SB Izola
Nataša Černič Šuligoj (Izola, Slovenija) (31)
Kardiovaskularna dejavnost v SB dr. Franca Derganca, Nova Gorica
Robert Winkler (Nova Gorica, Slovenija) (32)
Dejavnost Odseka za kardiologijo Internega oddelka SB Novo mesto
Iztok Gradecki (Novo mesto, Slovenija) (33)
Kardiovaskularna dejavnost v Splošni bolnišnici Jesenice
Tomaž Šavli (Jesenice, Slovenija)
Srčno žilna dejavnost v Bolnišnici Topolšica
Janez Poles (Topolšica, Slovenija) (34)
Srčno-žilna medicina v Splošni bolnišnici Ptuj
Mitja Letonja (Ptuj, Slovenija) (35)
Mednarodni center za zdravljenje bolezni srca in ožilja Medicor - zdravljenje bolezni
srca in žilja z vizijo: od intervencije do preventive
Metka Zorc in sodelavci (Izola in Ljubljana, Slovenija) (36)
Prikaz dela zasebnikov koncesionarjev na področju izvenbolnšnične ambulantne
kardiološke dejavnosti
Risto Angelski (Ljubljana, Slovenija) (37)
13.45 – 14.00
8
Zaključek srečanja / Closing remarks
Miran F. Kenda, predsednik Združenja kardiologov Slovenije
PROSTE TEME
Vodene posterske predstavitve / Moderated poster presentations
Pomen zmanjšane razlike med centralnim venskim in arterijskim pCO2 pri bolnikih s kardiogenim
šokom in akutnim koronarnim sindromom /
The significance of decreased central venous to arterial pCO2 difference in patients with cardiogenic
shock and acute coronary syndromes
Andrej Markota, Andreja Sinkovič (Maribor, Slovenija) (38)
Implantacija CRT-P biventrikularnega srčnega spodbujevalnika pri bolniku s perzistentno zgornjo
votlo veno – case report /
Implantation of CRT-P device in patient with persistant left superior vena cava syndrom –
a case report
Damijan Vokač, Viljemka Nedog, Franjo Naji (Maribor, Slovenija) (39)
Vloga urinskega NGAL pri bolnikih z akutnim infarktom srca z dvigom veznice ST /
The role of urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in patients with ST-elevation
myocardial infarction
Simona Kirbiš, Andreja Sinkovič (Maribor, Slovenija) (40)
Iatrogena disekcija neprotektiranega debla leve koronarne arterije /
Iatrogenic dissection of unprotected left mail coronary artery
Igor Balevski, Vojko Kanič, Marcel Berro, Anton Lobnik, Damijan Vokač, Samo Granda, Gregor Kompara
(Maribor, Slovenija) (41)
Učinek ivabradina pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in kroničnim srčnim popuščanjem /
Effects of ivabradin in patients with ischemic heart disease and chronic heart failure
*Janez Poles, *Blažka Hizar, **Jure Berkopec, **Luka Lipar (*Topolšica, **Ljubljana, Slovenija) (42)
9
SPONZORJI / SPONSORS
ASTRAZENECA
BERLIN CHEMIE
BOEHRINGER INGELHEIM
ELI LILLY
KRKA
LEK
MERCK
MERCK SHARP & DOHME
PLIVA
SANOFI-AVENTIS
SERVIER PHARMA
10
K N J I GA PR I S PE VKOV
BOOK OF PAPERS
1
SRČNI INFARKT BREZ DVIGA VEZNICE ST – ALI SMO NA
POTI K PRIMARNI PCI? UTEMELJITVE V PRID.
Marko Gričar
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Nestabilna angina pektoris (NAP) in srčni infarkt brez dviga veznice ST (NSTEMI) sta del spektra
akutnega koronarnega sindroma (AKS). Osnovna razlika med tema pojavnima oblikama je odsotnost ali
prisotnost dovolj hude ishemije, ki pri NSTEMI povzroči miokardno nekrozo, zaradi katere v krvi lahko
dokažemo pojav bolj ali manj specifičnih serumskih biomarkerjev (troponinini, mioglobin, kreatinska
kinaza in drugi). Ob prvem stiku z bolnikom oziroma v zgodnji fazi bolezni tako diferenciacija ni mogoča,
zato bolnike z NAP in NSTEMI tako v smernicah kot v praksi uvrščamo v isto skupino (NAP/NSTEMI)za
razliko od bolnikov z infarktom z dvigom veznice ST (STEMI). Dvig veznice ST načelno povezujemo z
veliko verjetnostjo popolne zapore ene od koronarnih arterij, pri NAP in NSTEMI pa se načelno
domneva, da gre za delno oziroma dinamično spreminjajočo se motnjo v pretoku skozi eno od
koronarnih arterij. Opisano razlikovanje je temelj za razvrščanje bolnikov v različne skupine
ogroženosti, na čemer temelji odločitev o strategiji zdravljenja. Bolniki s STEMI naj bi imeli dostop do
takojšnje oziroma čim hitrejše perkutane ali redkeje kirurške koronarne revaskularizacije, pri bolnikih
z NAP/NSTEMI pa se za revaskularizacijo lahko počaka določen čas. To temelji na podmeni, da delna
zapora koronarne arterije za razliko od popolne zapore ni tako nevarna in da je škoda za prizadeti del
srčne mišice manjša. Vendar ta podmena žal ni zanesljiva zaradi pestrosti klinične slike in neznačilnih
elektrokardiografskih odrazov srčnega infarkta. Osnovni (elektrokardiografski) kriterij razvrščanja
bolnikov glede ogroženosti tako ni zanesljiv.
STRATEGIJE ZDRAVLJENJA NSTEMI
Več randomiziranih kontroliranih raziskav je v zadnjih letih primerjalo zgodnjo invazivno strategijo s
konzervativno oziroma odloženo invazivno strategijo pri bolnikih z NSTEMI. Razpon ogroženosti
bolnikov z NSTEMI za zbolevnost in umrljivost je velik in jih ne moremo obravnavati kot enotno skupino
zgolj zato, ker se v enem (elektrokardiografskem) kriteriju razlikujejo od neke druge skupine. Raziskavi
FRISC II (1)in TACTICS-TIMI 18 sta pokazali zmanjšanje umrljivosti in pojava srčnega infarkta pri zgodnji
invazivni obravnavi, kar je bilo predvsem vidno pri bolnikih s povišanim troponinom in je šlo predvsem
na račun preprečevanja infarkta. V zadnjem obdobju sta bili opravljeni veliki metaanalizi, ki sta vključili
razultate raziskav ICTUS (2) in RITA-3 (3) in ki sta pokazali prednost zgodnje invazivne obravnave zaradi
pomembnega zmanjšanja umrljivosti in pojavnosti neusodnega miokardnega infarkta (4, 5). Celo
podatki 5-letnega spremljanja bolnikov iz omenjenih dveh raziskav kažejo pomembno in vztrajno
zmanjšanje umrljivosti in pojavnosti MI pri zgodnji agresivni strategiji, manj pa je tudi pojavnosti hude
angine in ponovnih hospitalizacij (6). V raziskavi ISAAR-COOL (7) je bila zgodnja umrljivost pri skupini,
zdravljeni z zgodnjo agresivno (invazivno) strategijo, za 50 % manjša kot pri odloženi (72-120 ur)
invazivni obravnavi (zmanjšanje iz 11.6 na 5.9 %); to zmanjšanje umrljivosti spominja na zmanjšanje
zgodnje bolnišnične umrljivosti, ki jo je zgodnja invazivna strategija prinesla pri bolnikih s STEMI. Po
drugi strani so nekatere raziskave (FRISC, VANQWISH, OPTIMA) pokazale prednost konervativne
obravnave NSTEMI pred zgodnjo invazivno, a je uporabnost teh podatkov omejena zaradi določenih
lastnosti opazovanih skupin ali zaradi lastnosti obravnave (8, 9).
ALI SE GLEDE ZDRAVLJENJA LAHKO ZANESEMO NA EKG?
Elektrokardiogram nam je pri odločanju o obravnavi bolnikov z AKS v veliko pomoč, vendar so odločitve
lahko napačne. Podmena, da odsotnost dviga veznice ST pomeni, da ne gre za popolno zaporo
12
koronarne arterije, namreč ne drži zanesljivo. V vsakodnevni praksi srečujemo številne primere, ko
kljub odsotnosti dviga veznice ST najdemo popolnoma zaprte koronarne arterije, še več pa je primerov,
ko zdravnikove pomanjkljive izkušnje in nezadostno poznavanje EKG povzročijo spregledanje dviga
veznice ST (spregledan STEMI). V obeh primerih bolnik ni deležen zdravljenja, ki bi bilo najbolj
učinkovito in varno in ki je načelno na razpolago.
KAKŠNE SPREMEMBE PRINAŠAJO NOVE SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z NSTEMI
Bolniki z NSTEMI niso več enotna skupina. Smernice za obravnavo bolnikov z NSTEMI, ki jih je Evropsko
kardiološko združenje izdalo leta 2011 (10), prepoznavajo in poudarjajo različne ravni ogroženosti pri
bolnikih z NSTEMI in temu prilagajajo navodila za odločanje glede strategije obravnave in urgentnosti
koronarografije. Bolniki z vztrajajočo prsno bolečino, hudim srčnim popuščanjem, nevarnimi
prekatnimi motnjami ritma in hemodinamično nstabilnostjo so uvrščeni med zelo ogrožene. Tudi nova
slovenska priporočila (AKS v Sloveniji 2012, M. Noč in sodelavci) sledijo tem usmeritvam: pri zelo
ogroženih bolnikih, pri katerih simptomi kljub terapiji ne izzvenijo, je potrebno koornarografijo opraviti
znotraj dveh ur (hitra pot kot pri STEMI), pri ostalih zelo ogroženih bolnikih pa znotraj 24 ur.
SKLEP
Revaskularizacija miokarda pri NSTEMI odpravi simptome, skrajša hospitalizacijo in izboljša prognozo
(smernice). NSTEMI ločimo od STEMI glede na elektrokardiografske spremembe, ki pa niso zanesljive.
Obstaja torej možnost, da bolniki zaradi neustrezne prepoznave stanja niso deležni ustreznega ali
pravočasnega zdravljenja. Številne raziskave so potrdile prednosti zgodnje invazivne obravnave in
revaskularizacije pri NSTEMI, kar je najbolj očitno pri bolj ogroženih bolnikih (klinična slika,
biomarkerji, točkovnik GRACE). Sistemske možnosti v večini okolij zaenkrat onemogočajo tovstno
obravnavo pri vseh bolnikih z NSTEMI, zagotoviti pa jo moramo tistim, ki jo najbolj potrebujejo – pri teh
je obravnava že podobna tisti pri bolnikih s STEMI (primarna PCI). Odgovor na vprašanje v naslovu tega
prispevka je torej očitno pritrdilen: da, pri obravnavi NSTEMI smo na poti k primarni PCI, saj so
opredeljeni bolniki, ki zanesljivo pridobijo z zgodnjo invazivno obravnavo. Zaenkrat je kot nujna
obravnava opredeljena izvedba koronarne angiografije in po možnosti perkutane revaskularizacije v
roku dveh ur pri zelo ogroženih bolnikih, pri katerih simptomi ne prenehajo,pri ostalih zelo ogroženih
bolnikih pa znotraj 24 ur. Tem bolnikom moramo ne glede na njihovo geografsko poreklo omogočiti
ustrezno obravnavo, čemur bo (podobno kot v pobudi Stent For Life za STEMI) potrebno prilagoditi naše
včasih okostenelo razmišljanje in včasih okorele lokalne prakse, da bi zmanjšali zbolevnost in
umrljivost. Tu trčimo ob sistemske, organizacijske in finančne omejitve, ki pa ne smejo vzeti vetra iz
jader naše naloge po boljši obravnavi bolnikov z NSTEMI.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, St hle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasivecompared with
a non-invasive strategy in unstable cocnary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II
Investigators. Fast revascularisation during instability in cvoronary artery disease. Lancet 2000;256:9-16.
de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, Bendermacher PE, et al; Invasive versus
Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively
invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104.
Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TR, et al; Randomized Intervention
Trial of unstable Angina Investigators. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina
or non-ST-segement elevation myocarial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.
Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360:743-51.
Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary
syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319–25.
O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, et al. Early invasive vs conservative
treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:
a meta-analysis. JAMA 2008;300:71–80.
Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, et al. Long-term outcome of a routine versus
selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of
individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45.
13
7.
ISAAR Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP, Schmitt C, et al. Evaluation
of prolonged antithrombotic pretreatment (‘cooling-off’ strategy) before intervention in patients with unstable
coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1593–9.
8. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, et al. Outcomes in patients with
acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative
management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital VANQWISH) Trial Investigators.
N Engl J Med 1998;338:1785-1792.
9. Riezebos RK, Ronner E, Ter Bals E, Slagboom T, Smits PC, ten Berg JM, et al; OPTIMA trial. Immediate versus
deferred coronary angioplasty in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Heart 2009;95:807-12.
10. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32:2999–
3054.
14
2
SRČNI INFARKT BREZ DVIGA VEZNICE ST – SMO NA POTI
K PRIMARNI PCI ?
Igor Kranjec
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Invazivna obravnava s koronarno angiografijo in nato revaskularizacijo koronarnih arterij je dokazano
koristna tako za bolnike s srčnim infarktom z dvigom veznice ST (STEMI)(1) kakor tudi za bolnike z
akutnim koronarnim sindromom brez dviga veznice ST (NSTE AKS)(2). Nedvomno lahko čimprejšnja
perkutana koronarna revaskularizacija (PCI) reši pred odmrtjem veliko ogrožene srčne mišice, če je
izvršena pravočasno (3). Manj jasna pa je časovna umestitev invazivne strategije pri NSTE AKS.
Nekatere študije (4-6) so ugotavljale pomembno zmanjšanje kasnejših ishemičnih dogodkov, tudi
umrljivosti, če je bila PCI izvršena že v prvih urah po sprejemu v bolnišnico. Drugi avtorji (7-10) pa
nasprotno take koristi in s tem časovne nuje niso dokazali.
Bolniki z NSTE AKS so zelo raznolika skupina. Vse bolj se dozdeva, da pretirano zgodnja obravnava vsaj
za del teh bolnikov ni potrebna, možna ali koristna in je lahko celo škodljiva. Patološki koronarni
substrat je sicer z nestabilnimi aterosklerotičnimi lehami, razpokami in nastalimi krvnimi strdki pri
večini bolnikov z AKS podoben. Vendar pa so motnje koronarne prekrvitve pri NSTE AKS v primerjavi s
STEMI večinoma lažje in krajše, posledično mišično odmrtje pa manjše in počasnejše. Priporočljiva je
zato zgodnja opredelitev ogroženosti bolnikov z NSTE AKS in nato vsakemu časovno prilagojeno
ukrepanje.
Diagnostična prepoznava NSTE AKS, ki šele omogoči terapevtsko ukrepanje, je pogosto otežkočena.
Bolniki z NSTE AKS so v primerjavi z njihovimi STEMI vrstniki starejši in jih pogosto spremljajo še druge
resne bolezni. Starejši bolniki na akutno miokardno ishemijo ne odreagirajo vedno z značilnimi prsnimi
bolečinami in co lahko celo povsem brez težav. Interpretacijo elektrokardiografskih posnetkov lahko
ovirajo pridružene spremembe, kot sta na primer miokardna hipertrofija zaradi zvečanega krvnega
tlaka ali levokračni blok. Izplavljanje troponinov v kri pa lahko pogosto povzročijo neishemični razlogi,
kot so srčno popuščanje, pljučni embolizmi ali huda vnetna obolenja.
Ledvična okvara je opisana v 30-40% starejših bolnikov, še posebej tistih s sladkorno boleznijo.
Uporaba večje količine radiografskega kontrasta, ki je potrebna za izvedbo koronarne angiografije in
zahtevnejše PCI, pogosto povzroči kontrastno nefropatijo. Zato je pred načrtovanim
revaskularizacijskim posegom koristna vsaj dvanajsturna kontrolirana hidracija, ki lahko nevarnost
ledvične okvare zelo zmanjša.
Možnost pomembnejšega periproceduralnega odmrtja srčne mišice je v preteklosti pri bolnikih z NSTE
AKS pogosto narekovala odloženo izvedbo PCI. Novejša potentna antiagregacijska zdravila, kot sta na
primer prasugrel in tikagrelor, pa to odmrtje učinkovito zmanjšajo. Seveda pa lahko zato zlasti pri
starejših bolnikih zelo zvečajo pogostnost nevarnih, tudi usodnih krvavitev. Pri bolnikih, starejših od 75
let, nekatera od teh zdravil celo niso dovoljena.
Zaključujemo, da so bolniki z NSTE AKS zelo heterogena skupina z različno prognozo. Zato svetujemo
zgodnjo opredelitev njihove ogroženosti, ki bo služila za učinkovito načrtovanje terapevtske strategije
(11). Bolniki z refraktarnimi simptomi, hemodinamsko nestabilnostjo ali nevarnimi prekatnimi
motnjami srčnega ritma nujno potrebujejo, tako bolniki s STEMI, takojšnjo invazivno obravnavo s
koronarno revaskularizacijo. Ogroženejši bolniki, tako tisti s točkovnikom GRACE >140, morajo opraviti
15
koronarno angiografijo v prvih 24 urah hospitalizacije. Vsem ostalim, manj ogroženim bolnikom z NSTE
AKS, pa pripravimo diagnostično obravnavo, tako neinvazivno kot tudi invazivno, kasneje, programsko.
LITERATURA
1.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13–20.
2. Fox KAA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JGP, et al, for the FIR Collaboration. Long-Term
Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary
Syndrome. A Meta-Analysis of Individual Patient Data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45.
3. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary
angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004;109:1223-5.
4. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of Early Invasive Therapy in Acute Coronary
Syndromes A Meta-Analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319 –25
5. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van't Hof AW, Neumann FJ, Siontis KC, Ioannidis JP. Optimal timing of coronary
angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2011;32:32-40.
6. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, et al. Impact of delay to angioplasty in
patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: analysis from the ACUITY (Acute
Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416-24.
7. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, Bendermacher PE, et al; Invasive versus
Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively
invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104.
8. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, et al; TIMACS Investigators. Early versus
delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-75.
9. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H, et al; ABOARD Investigators. Immediate vs
delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA 2009;302:947-54.
10. Riezebos RK, Ronner E, Ter Bals E, Slagboom T, Smits PC, ten Berg JM, et al; OPTIMA trial. Immediate versus
deferred coronary angioplasty in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Heart 2009;95:807-12.
11. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32:2999–
3054.
16
3
PREDSTAVITEV EVROPSKIH SMERNIC ZA ZDRAVLJENJE
AKUTNIH KORONARNIH SINDROMOV BREZ TRAJNEGA
DVIGA VEZNICE ST
Andreja Sinkovič
Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
Evropske smernice za zdravljenje akutnih koronarnih sindromov brez trajnega dviga veznice ST (NSTEAKS) iz leta 2011 temeljijo na znanstvenih rezultatih randomiziranih kliničnih raziskav, meta-analiz in
registrov. Jasno opredeljujejo diagnostiko, strategije in zdravljenje bolnikov z NSTE-AKS. V diagnostiki
je poudarek na klinični sliki, EKG, troponinih, vključno na novejših visoko občutljivih za izključitev
ishemične nekroze znotraj prvih 3 ur od pričetka prsne bolečine. Med slikovnimi preiskavami je
poudarek na ehokardiografiji, predvsem zaradi izključevanja drugih vzrokov za prsno bolečino (aortna
disekcija, pljučna embolija, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatijo, perikardialni izliv);
opredeljena je tudi CT koronarnih žil kot alternativa koronarografiji za izključitev NSTE-AKS pri nizkem
ali srednjem tveganju, če troponin in EKG ne zadostujeta.
Poudarjena je ocena tveganje za zgodnjo in pozno umrljivost bolnikov z NSTE-AKS s točkovalnikom
GRACE in ocena tveganja za krvavitve s točkovalnikom CRUSADE, ki šele oba ocenita celokupno
tveganje bolnikov z NSTE-AKS, kar zopet odločilno vpliva na opredelitev strategije zdravljenja. Le-ta je
opredeljena kot urgentna invazivna (znotraj prvih 120 minut od pričetka bolečine) ali zgodnja invazivne
(znotraj 24 ur) ali invazivna (znotraj 72) ur ali primarno konzervativna.
Dvojna peroralna antiagregacijska terapija z aspirinom in P2Y12 inhibitorjem je nujna pri bolnikih z
NSTE-AKS. Od novih P2Y12 inhibitorjev se priporoča zlasti tikagrelor zaradi učinkovitosti in varnosti,
prasugrel pa pri nizkem tveganju za krvavitve in pri diabetikih.
Za vse bolnike z NSTE-AKS nove smernice poleg dvojne antiagregacijske terapije priporočajo uporabo
antikoagulantnih sredstev. Izbor je odvisen od tveganja za ishemične dogodke in krvavitve ter od
učinkovitosti in varnosti antikoagulantnega sredstva. Svoje mesto ima tako fondaparin, enoksaparin,
nefrakcioniran heparin ali bivalirudin. Uporaba zaviralcev glikoproteinskih receptorjev z dvojno
antiagregacijsko terapijo in antikoagulantom se priporoča le ob invazivnih strategijah z visokim
tveganju za ishemične dogodke in sočasnim nizkim tveganjem za krvavitve.
V novih smernicah je tudi odlično opredeljeno zdravljenje podskupin (starejši, ženske, diabetiki,
kronični ledvični bolniki, bolniki
s srčnim popuščanjem, anemijo, akutnimi krvavitvam,
trombocitopenijami). V zadnjem delu je izoblikovan algoritem ukrepanja pri bolnikih z NSTE-AKS in
priporočila za zdravljenje ob odpustu iz bolnišnice.
Zaključujemo, da predstavitev novih smernic zdravljenja NSTE-AKS predstavlja enega od korakov v
implementaciji novih priporočil zdravljenja te pomembne skupine srčnih bolnikov v vsakdanjo klinično
prakso.
17
4
CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS - RADIAL
APPROACH
Sasko Kedev
University Clinic of Cardiology, Skopje, Macedonia
THE RADIAL APPROACH
The radial approach (RA) is gaining both interest and increased application in catheterization laboratory
practice worldwide. Considerable evidence supports conversion to radial access for most PCI
procedures with an emphasis on decreasing access site bleeding and vascular complications without
sacrificing procedural success. The RA improves patient comfort and satisfaction, allows rapid
ambulation and is associated with reduced cost and hospital stay.
It is of particular benefit in patients with increased risk of bleeding and vascular complications: female
gender, elderly, obesity, low weight, hypertension, renal failure, low platelet count and anemia.
Most of the transradial diagnostic and PCI procedures are performed by standard catheters used by
femoral approach.
Sometimes, due to unfavorable brachioicephalic tortuousity, particularly in elderly and hypertensive
female, it is not possible to obtain optimal catheter back up, particularly for complex PCI. More liberal
use of extrastiff supportive 0.035” guide wire and specific catheter curves could facilitate optimal
catheter control and back up. The majority of procedures could be performed with 6F guiding catheters
although 7 Fr access is also possible in significant patient populations. Most of the materials necessary
for a primary PCI, catheters for thromboaspiration, distal protection devices or balloons for bifurcations
are 6 F compatible. Hydrophilic sheathless catheters are less traumatic allowing procedure
performance through larger inner lumen catheters.
High risk patients such as NSTEMI and STEMI, women and the elderly that are at increased risk of
vascular complications and bleeding might particularly benefit from the radial approach. Equivalent
procedural times and door to balloon times between TRA and TFA in PPCI have been demonstrated.
Furthermore, the STEMI subset of the RIVAL trial and the large SCAAR Registry of primary PCI showed
significant mortality benefit associated with the radial approach in comparison to femoral access.
Cardiogenic shock is not considered as an contraindication for TRA, provided that the radial artery is
palpable, after insertion of an intra-aortic balloon pump through the groin in selected cases. With
experienced TRA operators there is no difference in outcomes of the cardiogenic shock patients using
TRA over femoral approach.
Complications arising from radial arterial access are infrequent, negligible and mostly avoidable
compared with femoral complications. Certain limitations to TRA such as longer radiation exposure
during the learning curve and the potential influence on radial artery patency has limited acceptance
of this technique.
However, it is important to remember that the choice of access site is only one aspect of improving
patient outcomes. Substantial gains are also to be made with optimizing PCI procedural outcome and
periprocedural pharmacologic strategies to maintain antithrombotic efficacy while limiting overall
bleeding risk.
18
Radial artery access along with optimal antithrombotic strategy may actually become the new gold
standard for PCI in patients with high-risk features.
RADIAL APPROACH FOR ENDOVASCULAR PROCEDURES
Radial access seems very attractive alternative for certain supraaortic endovascular procedures
(subclavian and carotid artery stenting) as well as renal artery stenting. Eventhough the femoral artery
is the conventional access site for those procedures, femoral approach may be difficult or impossible
in some patients with anatomical variations of the aortic arch or common carotid artery and/or
peripheral vascular disease.
The benefits of transradial access for coronary interventions are well documented, and previous case
reports and feasibility studies have demonstrated that transradial access may be an alternative
strategy for carotid interventions, particularly in right internal carotid artery disease or bovine left
internal carotid disease. Transradial access for nonbovine left internal carotid disease has been more
challenging due to the unfavorable acute take off of the left common carotid. However, right radial
access could provide adequate support even in acute angles of the common carotid artery with the arch
of the aorta.
The use of the radial approach in patients with right internal carotid artery disease and bovine left
internal carotid disease may reduce catheter-induced embolization from the transverse aortic arch.
Early mobilization and reduction of access bleeding complications are important additional advantages
in the older population undergoing these procedures.
Transradial access is obtained using standard technique and a 5 French sheath is inserted for initial
carotid arteriography. Verapamil 5mg is administered intra-arterially after initial sheath insertion and
forearm angiography is preformed to delineate radial anatomy before large bore sheath introduction.
Prior to the stent procedure, all patients need a complete angiographic evaluation consisting of an LAO
projection of the aortic arch as well as bilateral carotid arteriography. In most patients with right
internal carotid disease, an RAO angiogram of the innominate bifurcation should be evaluated.
Initial angiography is usually performed through a 5 French diagnostic catheter. The specific curve of
the diagnostic catheter is directly related to the type of carotid anatomy that is present. Thus, different
diagnostic catheters could be utilized for right internal, non-bovine left internal, and bovine left internal
carotid arteries. Further, the type of curve is also related to initial configuration or orientation of the
common carotid artery. Thus, a diagnostic catheter with a longer distal limb (Simmons 2 or 3) is utilized
for more acute angles with less inferior support at the origin of the common carotid with less inferior
support.
The technique of transradial insertion of a shuttle sheath for stent deployment is a variation of the
anchoring technique used from femoral access. Thus, a diagnostic or transfer catheter positioned in
the external carotid artery is used for insertion of an exchange length, supportive guidewire over which
a shuttle sheath is deployed. Insertion of the sheath from an upper extremity necessarily involves acute
angles that must be negotiated, and different strategies for sheath deployment are related to the
severity of the angle between the arm and common carotid artery.
Once the sheath is in place, the technique of embolic protection device deployment and carotid stenting
is precisely the same as from the femoral artery.
In conclusion, the feasibility and success of the transradial approach in carotid artery stenting has been
demonstrated. With careful technique and experienced operators, the procedure can be performed
with a low complications rate.
19
5
PRIMERJAVA RADIALNEGA IN FEMORALNEGA PRISTOPA
PRI ZDRAVLJENJU BOLNIKOV Z AKUTNIM KORONARNIM
SINDROMOM
Vojko Kanič, Anton Lobnik, Damijan Vokač, Igor Balevski, Gregor Kompara, Samo Granda
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
Povzetek. Primerjali smo radialni in femoralni pristop pri perkutani intervenciji (PCI) pri bolnikih z akutnim
koronarnim sindromom (AKS). Intrahospitalna umrljivost, število velikih krvavitev, poraba kontrasta in dolžina
hospitalizacije so bili primerljivi v obeh skupinah. V radialni skupini ni bilo nobene transfuzije, vendar razlika
ni bila statistično pomembna. Nismo uspeli opredeliti neodvisnega napovednega dejavnika za smrt in velike
krvavitve. Za radialni pristop smo porabili pomembno daljši čas sevanja na preiskavo (p<0.0001), kar govori v
prid naši manjši spretnosti pri tem pristopu. Kljub temu sta bila glede izidov za bolnike oba pristopa
primerljiva.
Summary. Femoral or radial approach was used for percutaneous coronary intervention (PCI) in acute
coronary syndrome (ACS) patients. Intrahospital mortality, incidence of major bleeds (loss of Hb 30g/L after
PCI), contrast volume used during PCI, and hospitalization length were comparable in both groups.
Transfusion was not needed in radial group however, the difference was not significant. Radiation time for
radial PCI was significantly longer (p<0.0001). We could not identify independent predictor for death and major
bleed. Our inexperience for radial approach may be the reason for longer radiation time. Despite that, results
of radial approach were comparable with femoral.
IZHODIŠČA
Radialni prostop pri perkutani koronarni intervenciji (PCI) je glede krvavitev varnejši, kot femoralni (1).
Krvavitve ob akutnem koronarnem sindromu (AKS) po PCI povečajo smrtnost (2,3). V centrih z
izkušnjami z radialnim pristopom je preživetje bolnikov z AKS podobno, kot pri femoralnem, podoben
je čas posega, poraba kontrasta, krajša pa je hospitalizacija (4). V našem kateterskem laboratoriju
radialen pristop uporabljamo šele leto dni, bolnike z AKS pa zdravimo radialno šele zadnje mesece.
Preverili smo, če je radialni pristop tudi pri naših bolnikih z AKS primerljiv s femoralnim.
METODE
Primerjali smo zaporedne bolnike z AKS in PCI, zdravljene z radialnim ali femoralnim pristopom. Na
terenu je večina bolnikov dobila nefrakcioniran heparin. Bolniki, ki so prišli neposredno v našo
ustanovo, so praviloma dobili bivalirudin. PCI pristop, uporaba in vrsta 2b/3a antagonistov, P2Y12
antagonistov, je bila prepuščena operaterjevi odločitvi. Opazovali smo intrahospitalno smrtnost, velike
krvavitve, pogostnost transfuzij, čas sevanja, porabo kontrastnega sredstva in čas hospitalizacije v obeh
skupinah. Velike krvavitve smo definirali, kot padec hemoglobina za 30 g/L. Vstavitev opornic v več žil
smo definirali kot vstavitev opornic v vsaj dve koronarni arteriji ali v neprotektirano deblo leve
koronarne arterije in vsaj še eno koronarno arterijo. Poskusili smo opredeliti neodvisne napovedne
dejavnike za smrt in velike krvavitve. Uporabili smo hi-kvadrat test za atributivne spremenljivke in Ttest za numerične spremenljivke. Izgradili smo Kaplan –Meierjevo krivuljo preživetja za obe skupini,
napovedne dejavnike za smrt smo iskali s Cox-ovo regresijo. Upoštevali smo starost, spol, STEMI (AKS
z dvigom ST veznice), bivalirudin, P2Y12 antagoniste, 2b/3a antagoniste, uporabo DES (žilna opornica z
zdravili), TIMI pretok pred in po PCI in radialni pristop. Vrednosti p 0,05 smo smatrali za statistično
pomembne.
20
REZULTATI
Spremljali smo 263 bolnikov z AKS. Večina bolnikov je bila zdravljenih femoralno (89%). Radialna
skupina je imela pomembno manj bolnikov s STEMI (p<0.0001). V tej skupini je bilo uporabljenih
pomembno manj 2b/3a antagonistov (p=0.01), ostale karakteristike bolnikov se med skupinama niso
razlikovale. Osnovne značilnosti bolnikov so podane v tabeli 1. Bolnike smo spremljali intrahospitalno.
V skupini z radialnim pristopom smo za PCI uporabili pomembno daljši čas sevanja (p<0.0001). Število
intrahospitalnih smrti, velikih krvavite in poraba kontrasta se ni pomembno razlikovalo med
skupinama. V skupini z radialnim pristopom transfuzije niso bile potrebne, vendar razlika med
skupinama ni bila pomembna (tabela 2). Nismo uspeli opredeliti neodvisnega napovednega dejavnika
za smrt, prav tako ne za velike krvavitve.
Tabela 1. Osnovne značilnosti bolnikov.
Radialno
Femoralno
Vsi
Število, (%)§
29 (11.0)
234 (89)
263 (100)
Starost (leta), (IQR)¤
67.1 (56.0 - 72.3)
70.3 (59.0 – 78.5)
70.3 (52.6-78.0)
s
Moški, (%)
18 (62.1)
177 (75.6)
195 (74.1)
ns
STEMI, (%)§
7 (24.1)
208 (88.9)
215 (81.7)
<0.0001
Večžilna PCI, (%) §
5 (17.2)
41 (17.5)
46 (17.5)
ns
Neuspešna PCI, (%)§
0 ( 0.0)
3 ( 1.3)
3 ( 1.1)
ns
DES, (%)§
15 (51.7)
166 (70.9)
181 (68.8)
ns
POBA, (%)§
2 ( 6.9)
23 ( 9.8)
25 ( 9.5)
ns
§
2b/3a antagonisti, (%)
§
p
9 ( 31.0)
148 (63.2)
157 (59.7)
0.01
2b/3a antagonisti cor, (%)§
2 ( 6.9)
28 (12.0)
30 (11.4)
ns
P2Y12 antagonist, (%)§
24 (82.8)
205 (87.6)
229 (87.1)
ns
Stent, (st.dev) ¥
1.2 ( 0.8)
1.1 ( 0.7)
1.2 ( 0.7)
ns
TIMI pred, (st.dev) ¥
1.6 ( 1.1)
1.2 ( 1.0)
1.1 ( 1.0)
0.051
TIMI po, (st.dev) ¥
3.0 ( 0.1)
3.0 (0.1)
3.0 ( 0.1)
ns
Legenda: ¤povprečno (IQR=Inter Quartil Range), primerjava narejena s t-testom; ¥povprečno (standardna deviacija), primerjava narejena s ttestom; §primerjava narejena s hi-kvadrat testom.
DES = žilna opornica z zdravili, POBA = navadna balonska angioplastika, P2Y12 antagonist = klopidogrel ali prasugrel, STEMI = akutni koronarni
sindrom z elevacijo ST veznice, Stent = žilna opornica, TIMI pred = TIMI pretok pred perkutano koronarno intervencijo, TIMI po = TIMI pretok po
perkutani koronarni intervenciji, 2b/3a antagonist = eptifibatid ali abciximab, 2b/3a antagonist cor = intrakoronarna uporaba 2b/3a antagonistov
med perkutano koronarno intervencijo.
Tabela 2. Rezultati intrahospitalnega zdravljenja.
Smrt, (%)§
Velika krvavitev, (%)
§
Radialno
Femoralno
Vsi
p
1 ( 3.4)
18
( 7.7)
19 ( 7.2)
ns
2 ( 6.9)
19
( 8.1)
21 ( 8.0)
ns
Transfuzija, (%)§
0 ( 0.0)
14
( 6.0)
14 ( 5.3)
ns
Čas sevanja (min), (st.dev) ¥
13.5 ( 9.4)
8.7 ( 6.3)
9.2 (6.9)
<0.0001
Kontrast (ml), (IQR) ¤
182.7 (132.5 – 229)
160.2 (110 – 201)
163 (110 -209)
ns
Hospitalizacija (dnevi), (IQR) ¤
4.2 ( 1 - 5)
1.8 ( 1 - 6)
2.0 (1 - 6)
ns
§
primerjava narejena s hi-kvadrat testom; ¥povprečno (standardna deviacija), primerjava narejena s t-testom; ¤ povprečno (IQR=inter Quartil Range),
primerjava narejena s t-testom.
21
ZAKLJUČEK
Zdravljenje bolnikov z AKS s PCI z radialnim pristopom je v naši ustanovi primerljivo s femoralnim
pristopom. Smrtnost in velike krvavitve so bile primerljive v obeh skupinah. Pri radialnem pristopu
nismo potrebovali transfuzij, vendar razlika ni bila statistično pomembna. Pri tem pristopu smo porabili
pomembno daljši čas sevanja. Nismo mogli opredeliti neodvisnega napovedenga dejavnika za smrt in
velike krvavitve. Predpostavimo lahko, da superiornosti transradialnega pristopa glede velikih krvavitev
nismo dosegli zaradi neizkušenosti, na kar kaže pomembno daljši čas sevanja. Kljub temu je glede
smrtnosti in krvavitev radialni pristop tudi pri nas primerljiv s femoralnim.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
22
Montalescot G, Ongen Z, Guindy R, Sousa A, Lu SZ, Pahlajani D, et al; RIVIERA Investigators. Predictors of outcome
in patients undergoing PCI. Results of the RIVIERA study. Int J Cardiol 2008; 129: 379–87.
Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients
with acute coronary syndromes. Circulation 2006;114:774-82.
Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, Granger CB, Newby LK, Armstrong PW, et al. Relationship of blood transfusion
and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292: 1555-62.
Hetherington SL, Adam Z, Morley R, de Belder MA, Hall JA, Muir DF, et al. Primary percutaneous coronary
intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial
versus femoral artery. Heart 2009; 95:1612-8.
6
VPLIV ASPIRACIJE NA TROMBOTSKO BREME
PRI BOLNIKIH S STEMI
Igor Balevski, Damijan Vokač, Gregor Kompara, Vojko Kanič, Anton Lobnik, Samo Granda
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
Ročna aspiracija strdka se je pokazala kot koristen dodatek primarnemu perkutanemu
revaskularizacijskem posegu (PCI) pri akutnem miokardnem infarktu z dvigom ST spojnice. Preiskovali
smo učinke aspiracije s katetrom med primarnim PCI posegom pri pacientih z različnim obsegom
strdka v koronarnih arterijah. V raziskavo je bilo vključenih 46 pacientov brez ali s potencialnim
strdkom (vrednost TS 0 1 na lestvici obsega strdka) in 135 pacientov z angiografsko dokazanim očitnim
strdkom (vrednost TS 2 5). Referenčni premer žile, ki je bil statistično pomembno večji v skupini s TS
2 5 (3,4 mm v primerjavi s 3,2 mm; p=0,004), je bil edini neodvisni napovedni dejavnik vidnega strdka
(razmerje verjetnosti 3,3, s 95% intervalom zaupanja 1,3–8,7; p=0,015, na mm povečanja). Aspiracijski
kateter je bil uspešno uveden skozi lezijo v 89 % pri skupini TS 0 1 in v 96 % v skupini TS 2 5 (p=0,115).
Število aspiracij je bilo v razponu od 1 do 5 in je bilo statistično pomembno večje v skupini TS 2 5. Viden
aspirat je bil dobljen v 90 % v skupini TS 2 5 in v 67 % v skupini TS 0 1 (p<0,001), pri tem je imelo v
skupini TS 2 5 več pacientov strdek, ki je meril >5 mm v dolžino (49% v primerjavi z 11%; p<0,001).
Vrednost končnega pretoka TIMI 3 po lestvici TIMI (Thrombolysis in Miocardial Infarction) (89 % v
primerjavi z 92 %), preostanek TS (0,2 v primerjavi z 0,1), pogostnost distalne embolizacije (2 % v
primerjavi s 6 %) in zgodnja popolna poprava ST spojnice (65 % v primerjavi s 70 %) so bile primerljive
med skupinama s TS 0 1 ter TS 2 5. Ugotavljamo, da je kljub večji količini aspirata pri pacientih z
angiografsko dokazanim očitnim strdkom aspirat lahko pridobljen pri večini pacientov brez zanesljivih
znakov strdka. Obseg strdka v koronarni žili ne vpliva na rezultat primarnega PCI, če je uporabljena
ročna aspiracija.
23
7
ULTRAZVOK SRCA V URGENTNI IN INTENZIVNI MEDICINI
Tatjana Golob-Gulič, Gregor Prosen
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
Ultrazvok (UZ) srca in ultrazvok drugih organskih sistemov ima v urgentni in intenzivni medicini
pomembno vlogo. Že leta si ne moremo zamišljati diagnostične obravnave kateregakoli bolnika brez
ultrazvoka, v urgentni in intenzivni medicini pa je nepogrešljiv pripomoček pri bolnikih, ki so
hemodinamsko nestabilni, kardiocirkulatorno, respiratorno prizadeti ali poškodovani. Pomembno je,
da takrat ne izgubljamo časa, vsaka minuta je pomembna, ultrazvočni aparat mora biti pri bolnikovi
postelji, v urgentni ambulanti ali reševalnem vozilu (»point of care ultrasound«)(1-4). Smiselno je, da je
UZ aparat majhen, mobilen oz. prenosen, kar največkrat pomeni tudi omejeno zmogljivost v kvaliteti in
kasnejši obdelavi podatkov z izračuni.(5). Jasno je, da je takrat UZ pregled omejen, osredotočen na
klinični problem in da kratek odgovor DA ali NE (»focused ultrasound«); ni časa za vse meritve in
natančen pregled, zato takšen pregled vsekakor ni nadomestilo standardnemu UZ pregledu. Največkrat
je tudi tako, da ob bolniku ni v pravem trenutku specialist, ki obvlada natančen, standardiziran pregled
(»imaging specialist«), ob bolniku je takrat urgentni zdravnik, zdravnik intenzivne enote ali zdravnik
druge specialnosti, ki v intenzivni enoti samo dežura. Dokazi govorijo, da je tudi osredotočen, omejen
UZ pregled srca, trebuha, žil, pljuč, v rokah takih zdravnikov s sicer omejenim, usmerjenim znanjem iz
področja Urgentnega ultrazvoka smiselno in varno (3-4,7-22).
Mnenja o tem kaj naj pomeni urgentni UZ srca, koliko informacij moramo pridobiti, koliko projekcij
uporabiti, koliko meritev in ali moramo uporabljati tudi doplersko ehokardiografijo so deljena. V
pripravi so smernice tako Evropskega ehokardiografskega združenja (EAE) kot Winfocus-a, koliko in
kdo je dovolj, da lahko bolniku koristimo in ne škodimo? Kaj pomeni osredotočen, omejen UZ srca?
Prve uradne usmeritve uporabe osredotočenega UZ srca v urgentni/intenzivni medicini na osnovnem
nivoju, sta ACEP (American College of EMergency Physicians) in ASE (American Society of
Echocardiography) že podala (22).
Kako, koliko in koga izobraziti v Sloveniji in Evropi še ni povsem dorečeno. Tak način uporabe UZ so
pričeli najprej izvajati spontano, posamezniki, ki so v stiski videli dlje od UZ aparata v kotu, kjer čaka
specialista - ehograferja. Pod imenom WINFOCUS (World Interactive Network Focused on Critical
Ultrasound, (www.winfocus.org)) pa je v svetu pričela organizirana aktivnost izobraževanja in širjenja
ideje »kritičnega ali osredotočenega ultrazvoka« in že kmalu leta 2009 (Prof.Grmec, dr.Prosen) v
Mariboru, pod nadzorom in pomočjo centrale WINFOCUS, kjer smo izvedli že 7 tečajev US-BLS
(UltraSound Basic Life Support) s 205 tečajniki iz celotne Slovenije. Od leta 2011 imamo tudi od WF
potrjeno in licencirano 14 inštruktorjev in predavateljev in smo uradno postali WF Center za
izobraževanje urgentnega UZ (»Training center«). Tečaji potekajo v navezi z Društvom za rabo
ultrazvoka v medicini v okviru njegove Sekcije za urgentni ultrazvok; potekajo kot dvodnevno srečanje
s predavanji in praktičnim usposabljanjem na aparatih, nato pa se mora nadaljevati samostojno delo
pod nadzorom mentorja tako neposredno kot z uporabo sodobne informacijske tehnologije. Dejavnost
Urgentnega ultrazvoka srca je podprla leta 2009 tudi Delovna skupina za ehokardiografijo Združenja
kardiologov Slovenije na enem izmed svojih srečanj v Šmarjeških toplicah in za koordinacijo na tem
področju sem bila določena asist.Tatjana Golob Gulič. Seveda pa potekajo aktivnosti izobraževanja
urgentnega ultrazvoka, predvsem UZ srca, tudi pod okriljem drugih kardioloških srečanj (Akutni
koronarni sindrom – Bled, prof. Štajer, Simpozij o urgentni medicini – Portorož). Ultrazvočno gibanje
zadnjih nekaj let je revolucionarno in neustavljivo in lahko smo ponosni da smo že od samega začetka
del te zgodbe.
24
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Moore, CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. NEJM 2011;364:
ACEP policy statement: emergency ultrasound 2011. Ann Emerg Med 2011:Suppl: 1–21.
Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, Lahham S, Anderson C, Amr O, et al. A prospective evaluation of
emergency department bedside ultrasonography for the detection of acute cholecystitis. Ann Emerg Med
2010;56:114–22.
Burnside PR, Brown MD, Kline JA. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lowerextremity deep vein thrombosis. Acad Emerg Med 2008;15:493–8.
Blaivas M, Brannam L, Theodoro D. Ultrasound image quality comparison between an inexpensive handheld
emergency department (ED) ultrasound machine and a large mobile ED ultrasound system. Acad Emerg Med 2004;
11:778-81.
Walker A, Brenchley J, Sloan JP, et al. Ultrasound by emergency physicians to detect abdominal aortic aneurysms.
Emerg Med J 2004;21:257-9.
Knaut AL, Kendall JL, Patten R. Ultrasonographic measurement of aortic diameter by emergency physicians
approximates results obtained by computed tomography. J Emerg Med 2005;28:119-26.
Dent B, Kendall RJ, Boyle AA, et al. Emergency ultrasound of the abdominal aorta by UK emergency physicians: A
prospective cohort study. Emerg Med J 2007;24:547-9.
Knaut AL, Kendall JL, Patten R, Ray C. Ultrasonographic measurement of aortic diameter by emergency physicians
approximates results obtained by computed tomography J Emerg Med 2005;28: 119–26
Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency
physicians. J Emerg Med 2001;21:7–13.
Rosen CL, Brown DF, Chang Y, Moore C, Averill NJ, Arkoff LJ, et al. Ultrasonography by emergency physicians in
patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med 2001;19:32–6.
Scruggs W, Fox JC, Potts B, Zlidenny A, McDonough J, Anderson CL, et al. Accuracy of ED Bedside Ultrasound for
Identification of gallstones: retrospective analysis of 575 studies. W J Emerg Med 2008;9:1–5.
Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, et al. Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited
ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assessment program
trial. Ann Emerg Med 2006;48:227-35.
Branney SW, Moore EE, Cantrill SV, et al. Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital
resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1997;42:1086-90.
Lichtenstein D, Meziere G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, et al.. Ultrasound diagnosis of occult
pneumothorax. Crit Care Med 2005;33:1231-8
Zhang M, Liu ZH, Yang JX, et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple
trauma. Crit Care 2006;10:R112.
Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, Namias N, Salomone JP, Feliciano DV. Rapid detection of traumatic effusion
using surgeon-performed ultrasonography. The Journal of trauma 1998;44:291–6.
Burnside PR, Brown MD, Kline JA. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lowerextremity deep vein thrombosis. Acad Emerg Med 2008:15(6); 493–8.
Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J. Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis-can emergency physicians be accurate and fast. Acad Emerg Med 2000:7:120–6.
Crisp J, Lovato L, Jang T. Compression Ultrasonography of the Lower Extremity With Portable Vascular
Ultrasonography Can Accurately Detect Deep Venous Thrombosis in the Emergency Department. Ann Emerg Med
2010;30:451-7.
Kline JA, O'Malley PM, Tayal VS, Snead GR, Mitchell AM. Emergency clinician-performed compression
ultrasonography for deep venous thrombosis of the lower extremity. Ann Emerg Med 2008:52:437–45.
Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, Goldstein SA, Jones R, Kort S, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent
setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency
Physicians. J Amer Soc Echo 2010;23:1225–30.
25
8
POMEN EHOKARDIOGRAFIJE PRI AKUTNEM
KORONARNEM SINDROMU
Matej Marinšek
Kardiološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija
UVOD
Ultrazvočna preiskava srca je najpogosteje uporabljena preiskavna metoda v kardiologiji. Prispevek
obravnava vlogo ehokardiografije pri obravnavi bolnikov s sumom na akutni koronarni sindrom (AKS),
ugotavljanju zapletov akutne ishemične srčne bolezni in oceni prognoze po prebolelem AKS.
1. EHOKARDIOGRAFIJA PRI SUMU NA AKUTNI KORONARNI SINDROM
Akutni koronarni sindrom obsega spekter bolezenskih slik: od srčnega infarkta z elevacijo ST spojnice
(STEMI), akutnega koronarnega sindroma brez dviga ST spojnice (NSTEMI-AKS), do srčnega zastoja.
Diagnozo akutnega miokardnega infarkta praviloma postavimo iz anamneze, elektrokardiograma (EKG)
in vrednosti encimov srčno-mišičnega razpada. Ob jasnem STEMI ehokardiografija pri odločitvi o
takojšnjem reperfuzijskem zdravljenju praviloma ni potrebna.Izjema so bolniki s STEMI in sumom na
nekoronarni vzrok (disekcija aorte). Pri bolnikih z NSTEMI-AKS in brez drugih kriterijev za takojšnjo
reperfuzijo (spust ST spojnice in vztrajanje prsne bolečine kljub zdravilom ali električna ali
hemodinamska nestabilnost) pa ultrazvočna preiskava srca omogoča natančno ne-invazivno oceno
miokardne ishemije ali nekroze. Oslabljeno ali odsotno krčenje segmentov, ki jih prekrvlja prizadeta
koronarna arterija, je moč ugotoviti že v nekaj sekundah po zapori koronarne arterije; ehokardiografske
spremembe so vidne pred spremembami v EKG in pred nastopom prsne bolečine. Ob visoki senzitivnosti
motene segmentne krčljivosti pri ehokardiografskem ugotavljanju ishemičnih sprememb pa je pri
opredeljevanju bolnikov s sumom na AKS potrebno upoštevati nizko specifičnost razlikovanja med
akutnimi in kroničnimi spremembami. Ob nepopolni zapori koronarne arterije je ishemija in posledična
motnja krčenja segmentov lahko prehodna, zato je ultrazvočno preiskavo srca včasih potrebno ponavljati.
Pri bolnikih s prsno bolečino ehokardiografija omogoča lažjo prepoznavo ne-koronarnih vzrokov, ki jih
prav tako lahko spremljajo spremembe v EKG (disekcija aorte, pljučna embolija, stresna kardiomiopatija,
mioperikarditis).
Ponovno delovanje srca, ki vztraja do prihoda v bolnišnico, vzpostavijo pri četrtini bolnikov s srčnim
zastojem. AKS je vodilni vzrok za srčni zastoj. V nedavni raziskavi >400 bolnikov po uspešnem oživljanju
srčnega zastoja, so nedavno zaporo koronarne arterije ugotovili pri skoraj polovici. Takojšnja
ehokardiografska ocena iztisnega deleža in krčljivosti segmentov levega prekata ter prepoznava drugih
razlogov za srčni zastoj,skupaj z EKG določa nujnost reperfuzijskega zdravljenja po uspešnem oživljanju
srčnega zastoja.
Smernice ESC priporočajo zgodnji ultrazvočni pregled srca za oceno iztisnega deleža in segmentnega
krčenja levega prekata ter izključitev ne-koronarnih vzrokov pri vseh bolnikih z NSTEMI-AKS ali sumom
na AKS ter pri tistih bolnikih s STEMI, kjer je to potrebno za potrditev diagnoze. Delovna skupina
ACC/AHA/ASE priporoča ehokardiografski pregled za vse bolnike, kjer suma na AKSs standardnimi
preiskavami ni moč zagotovo potrditi.
2. ZAPLETI AKUTNE ISHEMIČNE SRČNE BOLEZNI
Ehokardiogarafija je osnovna preiskava za prepoznavo mehaničnih zapletov akutne ishemične srčne
bolezni. Med pogostejše zaplete sodijo: anevrizma levega prekata, tromb v levem prekatu, perikarditis s
perikardnim izlivom in ishemična mitralna insuficienca. Anevrizmo ehokardiografsko spoznamo po
26
diskinetičnem gibanju in lahko prizadene kateri koli del levega prekata.Tromb je ehokardiografsko viden
kot nepravilna zadebelitev na dissinergičnem mestu. Manjše trombe lahko zgrešimo, zato
transtorakalno preiskavo včasih kombiniramo s kontrastom. Epistenokardični perikarditis se pojavi v
prvih dneh po srčnem infarktu, Dresslerjev perikarditis kasneje, po latentnem obdobju. Ishemično
mitralno insuficienco ehokardiografsko označuje nepopolna koaptacija lističev zaklopke zaradi
spremenjene oblike nekrotičnega dela prekata, kamor se narašča papilarna mišica.
Ostali mehanični zapleti so v dobi zgodnjega reperfuzijskega zdravljenja redkejši. Na rupturo
interventrikularnega septuma ali rupturo papilarne mišice je potrebno pomisliti ob nenadnem
hemodinamskem poslabšanju in slišnem novem srčnem šumu. Levi prekat se praviloma krči dobro,
lahko hiperkinetično. Za prepoznavo rupture papilarne mišice večinoma zadošča dvodimenzionalna slika,
rupturo interventrikularnega septuma pomaga odkriti barvna dopplerska preiskava. Ruptura proste
stene levega prekata v večini primerov povzroči takojšnjo tamponado in zastoj srca, pri četrtini pa
hematoperikard nastaja postopoma. Večja ehogenost navadno omogoča razlikovanje hematoperikarda
od perikardnega izliva zaradi drugih vzrokov.
Smernice ESC za obravnavo bolnikov s STEMI priporočajo ultrazvočni pregled srca za oceno iztisnega
deleža levega prekata in ugotavljanje prisotnosti tromba v levem prekatu znotraj 48 ur po srčnem
infarktu.
3. EHOKARDIOGRAFIJA ZA OCENO PROGNOZE PO AKS
Iztisna frakcija levega prekata (LVEF) je najpomembnejši napovednik dolgoročne prognoze po prebolelem
AKS. Tako pri bolnikih s STEMI kot tudi pri bolnikih brez dviga ST spojnice ob AKS umrljivost močno
poraste pri LVEF <30%. V primerjavi z drugimi preiskavami, ki prav tako ocenjujejo iztisni delež levega
prekata, je prednost ehokardiografske meritve LVEF v sočasni oceni drugih dejavnikov, ki neodvisno od
LVEF napovedujejo prognozo po srčnem infarktu. Motena polnitev levega prekata (vzorec psevdonormalizacije ali restriktivna polnitev), sočasna prizadetost desnega prekata, povečana prostornina
levega atrijain prisotnost ishemične mitralne insuficienceso od LVEF neodvisni napovedniki povečane
umrljivosti.
Obremenitvena ultrazvočna preiskava srca (ergometrična ali z dobutaminom) omogoča oceno rezidualne
ishemije po prebolelem AKS in učinkovito nadomešča obremenitveno ergometrijo predvsem pri bolnikih
z za vrednotenje sprememb ST spojnice motečimi spremembami v izhodiščnem EKG posnetku.
Smernice ESC priporočajo ehokardiografijo pred ali po odpustu iz bolnišnice za oceno iztisnega deleža
levega prekata ter za opredelitev vzroka ob srčnem popuščanju, šoku ali novem srčnem šumu.
Obremenitveno ehokardiografijo priporočajo za oceno reverzibilnosti motnje krčenja.
ZAKLJUČEK
V sklopu obravnave bolnikov s sumom na AKS je ehokardiografska preiskava ob začetku obravnave
priporočljiva za vse bolnike, pri katerih AKS ne moremo nedvomno potrditi s standardnimi preiskavami.
Znotraj 48 ur po infarktu je potrebna ehokardiografska ocena iztisnega deleža levega prekata in preiskava
na prisotnost trombov v levem prekatu. Ob odpustu je pri delu bolnikov priporočljiva obremenitvena
ehokardiografija za oceno rezidualne ishemije. Za vse bolnike (pred ali po odpustu) je takojšnja
ultrazvočna preiskava srca nujna ob sumu na mehanske zaplete.
LITERATURA
1.
2.
Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J
2011;32:2999-3054.
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al; ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG).Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation:The
task force on the management of ST-segment elevation acute mycardial infarction of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45.
27
3.
4.
5.
6.
7.
28
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline
Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update
the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography).J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1091-110.
Štajer D. Ishemična srčna bolezen. In: Koželj M, Štajer D, eds. Ehokardiografija. Ljubljana: Slovensko medicinsko
društvo, 2008.p.137-50.
Smyllie JH, Sutherland GR, Geuskens R, Dawkins K, Conway N, Roelandt JR. Doppler color flow mapping in the
diagnosis of ventricular septal rupture and acute mitral regurgitation after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
1990;15:1449-55.
Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA.. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation
2001;104:2158-63.
Dumas F, Manzo-Silberman S, Fichet J, Mami Z, Zuber B, Vivien B, et al. Can early cardiac troponin I measurement
help to predict recent coronary occlusion in out-of-hospital cardiac arrest survivors? Crit Care Med 2012 Apr 6.
[Epub ahead of print].
9
ULTRAZVOČNA PREISKAVA PRI BOLNIKIH Z VSTAVLJENO
MEHANSKO PODPORO ZA LEVI PREKAT HEARTMATE II
Renata Okrajšek, Sabina Frljak, Miran Šebeštjen, Gregor Poglajen, Bojan Vrtovec
Program za napredovalo srčno popuščanje in presaditev srca, Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem imamo poleg zdravljenja z zdravili na voljo tudi
invazivno nefarmakološko zdravljenje, kamor spada tudi zdravljenje z mehansko podporo levega
prekata (LVAD). Spodbuda za razvoj mehanskih naprav, ki naj bi podpirale ali nadomestile črpalno
funkcijo srca je pomanjkanje ustreznih darovalcev in veliko število bolnikov z napredovalim srčnim
popuščanjem, ki niso primerni za presaditev srca. Pri bolnikih se lahko odločimo za vstavitev mehanske
podpore kot premostitev do presaditve srca (angl.bridge to transplantation, BTT), premostitev do
izboljšanja ali celo do ozdravitve (angl.bridge to recovery, BTR), premostitev do vstavitve druge naprave
(angl. bridge to bridge, BTB) ali pa mehanska podpora predstavlja dokončno obliko zdravljenja srčnega
popuščanja (angl.destination therapy, DT).
Vsi bolniki, ki so kandidati za vstavitev mehanske podpore za levi prekat potrebujejo ultrazvočno (UZ)
oceno pred vstavitvijo, ultrazvočni nadzor med operativnim posegom in redno ultrazvočno spremljanje
po vstavitvi.
ULTRAZVOČNA OCENA BOLNIKA PRED VSTAVITVIJO LVAD HEARTMATE II
Pred vstavitvijo LVAD HEARTMATE II (LVAD) je potrebno pri bolniku ultrazvočno oceniti funkcijo desnega
prekata, izključiti morebitno desno-levo komunikacijo na nivoju interatrijskega septuma (odprto ovalno
okence), oceniti stopnjo aortne in trikuspidalne insuficience, ugotoviti prisotnost morebitne mitralne
stenoze. Z UZ je potrebno ugotoviti morebitno prisotnost anevrizme ascendentne aorte in
aterosklerotične bolezni aorte, izključiti intrakardialne trombotične mase.
Transtorakalna preiskava (TTE) je narejena nekaj dni pred posegom, transezofagealna preiskava (TEE)
neposredno pred posegom. S TEE izključimo morebitno odprto ovalno okence in morebitne
trombotične mase v avrikuli in apeksu levega prekata.
Izsledke UZ preiskave mora poznati kirurg, ki poleg same implantacije LVAD med posegom opravi pri
zmerni ali hudi aortni insuficienci tudi zamenjavo aortne zaklopke, pri zmerni ali hudi trikuspidalni
insuficienci anuloplastiko trikuspidalne zaklopke. Mitralna insuficienca je pogosta, navadno je
funkcionalna in v večini primerov poprava ni potrebna. Odprto ovalno okence je potrebno zapreti. Tromb
v apeksu levega prekata predstavlja zadržek za vstavitev LVAD.
Po vstavitvi LVAD je polnitev desnega prekata vsota intrinzičnega volumna, ki ga še lahko ustvarja
oslabeli levi prekat in volumna, ki ga ustvarja črpalka (črpalka lahko deluje z 8000-12000 obrati na
minuto in ustvari pretok do 10 l/min). Vstavitev LVAD pomeni razbremenitev levega prekata, po operaciji
ne sme priti do odpovedi desnega prekata.
Pred operacijo je potrebno oceniti funkcijo desnega prekata in dejavnike tveganja za odpoved desnega
prekata.
Dejavniki tveganja za odpoved desnega prekata po vstavitvi LVAD so:
- razmerje velikosti desnega prekata kratka os/dolga os 0.6,
29
- TAPSE < 7.5 mm,
- razmerje končni diastolični premer desnega prekata/končni diastolični premer levega prekata > 0.72,
- huda trikuspidalna insuficienca,
- sprememba površine desnega prekata (RV FAC < 20%).
Stresna ehokardiografija pred implantacijo LVAD ni indicirana, nepogrešljiva je po implantaciji pri
poskusu odstranitve LVAD.
ULTRAZVOČNO SPREMLJANJE BOLNIKA PO VSTAVITVI LVAD HEARTMATE II
Bolniki z vstavljeno LVAD potrebujejo pogosto ultrazvočno spremljanje. Neposredno po operativnem
posegu je UZ v pomoč pri nastavitvi optimalnega števila obratov.
Sicer se UZ preiskava pri bolniku z LVAD ne razlikuje od običajne UZ preiskave. Natančno je potrebno
opredeliti:
- velikost prekata pri nastavljenih obratih LVAD (EDD LV),
- funkcijo levega prekata (pri ugotavljanju morebitne poprave levega prekata-myocardial recovery),
- položaj medprekatnega septuma in morebitni fenomen sukcije,
- velikost in funkcijo desnega prekata (TAPSE, TDI),
- odpiranje aortne zaklopke (pogostnost odpiranja, čas odpiranja),
- morebitne trombe na aortni zaklopki (najpogosteje so na nekoronarnem lističu),
- morebitno aortno insuficienco,
- lego kanile v apeksu levega prekata (inflow kanila), pretok v kanili, hitrosti pretoka (barvni
doppler,CW, PW),
- anastomozo na aorti (barvni doppler, CW, PW),
- stopnjo puščanja trikuspidalne zaklopke in ocena pljučne hipertenzije,
- stopnjo puščanja mitralne zaklopke.
S pomočjo UZ preiskave lahko tudi izračunamo minutni srčni iztis (iztis desnega prekata), ki je vsota
intrinzičnega srčnega iztisa, ki ga ustvarja levi prekat in pretoka, ki ustvarja LVAD.
Preiskavo lahko opravimo tudi pri različnem številu obratov (»speed change eho«) z namenom
ugotavljanja optimalnega števila obratov LVAD.
ZAKLJUČEK
UZ je primarna slikovna preiskava pri bolnikih pred in po implantaciji LVAD. Za razumevanje izsledkov
preiskave je potrebno dobro poznati fiziologijo LVAD, učinke LVAD na funkcijo srca in možne zaplete.
LITERATURA
1.
2.
3.
30
Vrtovec B, Poglajen G. Sodobni načini zdravljenja srčnega popuščanja. Zdrav Vestn 2011; 80: 302-15.
Estep JD, Stainback RF , Litte SH, Torre G, Zoghbi WA. The role of echocardiography and other imaging modalities
in patients with left ventricular assist devices. JACC:Cardiovascular imaging 2010; 3: 1049-64.
Stout M, Ravindran R, Miller C, Pearce K. Preimplant transthoracic echocardiographic assesment of continuous
flow left ventricular assist device. Echocardiography 2012; 29:52-8.
10
TRANSRADIALNA ROTABLACIJA – PRIKAZ PRIMERA
Damijan Vokač, Gregor Kompara, Vojko Kanič, Anton Lobnik, Igor Balevski, Samo Granda
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
UVOD
Klasičen in najpogosteje uporabljen perkutani pristop do koronarnih arterij je preko femoralnih arterij,
v zadnjih letih pa se zmeraj bolj uveljavlja tudi transradialni pristop. Bistveni prednosti radialnega
pristopa sta manj zapletov (predvsem krvavitev) na vbodnem mestu in dejstvo, da je tak poseg za
bolnika veliko manj neprijeten in naporen. Razlogov za neizvajanje srčne kateterizacije preko radialnih
arterij je več. Poleg pomanjkanja izkušenj s takšnim pristopom je pomemben razlog tudi dejstvo, da sta
radialni arteriji bistveno ožji od femoralnih. S tem se zmanjša možnost koriščenja širših žilnih uvajal,
kar omejuje uporabo takega pristopa pri kompleksnejših koronarnih posegih.Navkljub omenjenemu pa
se uporaba radialnega pristopa bistveno povečuje. Z uporabo novejših ali prilagojenih instrumentov je
danes možno opravljati praktično vse koronarne posege. Tako ostaja razlog za manjše število
transradialnih pristopov predvsem navezanost izvajalcev na transfemoralni pristop in potreba po
ponovni priučitvi nekoliko drugačne tehnike izvajanja koronarnih posegov (1,2).
PREDSTAVITEV PRIMERA
62 letno bolnico s sladkorno boleznijo, hiperlipidemijo, arterijsko hipertenzijo in hudo periferno
arterijsko boleznijo (iliofemoralni obvod desno) smo obravnavali zaradi obremenitvene angine pektoris.
Deset let pred našo obravnavo je že imela opravljeno kirurško revaskularizacijo srca (CABG RCA, LAD,
LCX-OM2). Kasneje smo ob simptomatiki obremenitvene angine pektoris opravili koronarografijo, ki je
pokazala zaporo obvoda na RCA, obvod na LAD je deloval brezhibno, v obvodu na LCX-OM2 pa je bila
prisotna pomembna zožitev, ki smo jo razrešili s postavitvijo BMS žilne opornice. Sicer je bila prisotna
zapora LAD in LCX, v RCA več močno kalciniranih zožitev. Poseg je bil opravljen preko desnega
iliofemoralnega obvoda, na levi strani pristop ni bil možen zaradi hudih zožitev femoralne arterije.
Štiri leta kasneje smo bolnico ponovno sprejeli zaradi poslabšanja simptomatike angine pektoris,
dokazana je bila ishemija miokarda spodnje stene pri nizki obremenitvi. Ponovljena koronarografija je
pokazala napredovanje zožitev v močno kalcinirani RCA, medtem ko so bile preostale koronarne
arterije in aortokoronarni obvodi enaki, kakor ob zadnji angiografiji. Znakov za restenozo v obvodu na
LCX-OM2 ni bilo. Opravljen je bil poskus dilatacije RCA. Zaradi izrazito kalciniranih zožitev, ki niso
dovoljevale prehoda niti najožjega balonskega katetra (1,1x15 mm), smo od posega odstopili. Tudi ta
preiskava je bila opravljena preko iliofemoralnega obvoda desno, po posegu je prišlo do razvoja
manjšega hematoma na vbodnem mestu, kirurško zdravljenje ni bilo potrebno.
Zaradi vztrajanja anginoznih težav pri minimalnih obremenitvah smo pri bolnici predvideli ponovni
poseg z rotacijsko aterektomijo (rotablacija). Glede na težave pri femoralni punkciji ob predhodnih
posegih (hude zožitve femoralne arterije levo, iliofemoralni obvod s hematomom desno), smo se
odločili za transradialni pristop preko leve radialne arterije. Vstavili smo 6F žilno uvajalo in z uporabo
vodilnega katetra AR1, SH, 6F kanulirali RCA. Zožitve smo poskusili preiti z rotablatorsko žico, vendar
neuspešno. Uspeli smo šele z uporabo hidrofilne koronarne žice, ki smo jo nato zamenjali z
rotablatorsko žico preko mikrokatetra (Finecross). Opravili smo rotablacijo vseh treh segmentov RCA s
konico 1,25 mm, prišlo je do izrazitega spazma koronarne arterije, ki je izzvenel po uporabi
nitroglicerina. Rotablacijo smo nato uspešno ponovili še s konico 1,5 mm. Uspeli smo vzpostaviti
prehod za uporabo balonskega katetra 2,0x30 mm, s katerim smo predilatirali vse tri segmente RCA.
Tako smo omogočili prehod DES žilneopornice 2,25x33 mm, ki smo jo postavili na mesto zožitve v
31
tretjem segmentu RCA. Za zožitev v drugem segmentu smo želeli uporabiti DES 2,5x33 mm, vendar
opornice nismo uspeli postaviti na željeno mesto zaradi premajhne podpore vodilne žice. Pomagali smo
si z uporabo podpornega katetra “mother and child” (Guideliner), preko katerega smo z lahkoto prešli
ciljno zožitev in stentirali z opornico DES 2,5x33 mm. Zožitev v prvem segmentu smo razrešili z uporabo
DES opornice 3,0x38 mm, preostalo povsem ostialno zožitev pa z opornico DES 3,5x8 mm, dosegli smo
dober končni angiografski rezultat. Levo radialno arterijo smo komprimirali s kompresijsko manšeto,
zapletov na vbodnem mestu ni bilo. Po odpustu iz bolnišnice in ob kontrolnih pregledih je navajala
bistveno izboljšanje, simptomatika angine pektoris je izzvenela.
ZAKLJUČEK
Prikazali smo primer rotablacije močno kalcinirane desne koronarne arterije s postavitvijo več žilnih
opornic. Poseg je bil opravljen preko transradialnega pristopa. Z opisanim primerom smo želeli
pokazati, da je tudi preko radialnih arterij možno opravljati zapletenejše koronarne posege, ki so po
tradiciji rezervirani bolj za klasičen transfemoralni pristop. Z razvojem instrumentov, namenjenih
posebej transradialnemu pristopu, je v prihodnje pričakovatiše dodaten porast števila preiskav,
izvedenih preko radialnih arterij. Dobro bi bilo, da bi tak pristop postal del rutine interventnega
laboratorija, saj gre za obliko zdravljenja, ki je za bolnika dokazano varnejša, predvsem pa veliko manj
neprijetna.
LITERATURA
1.
2.
32
Baim DS. Percutaneous Approach, Including Trans-septal and Apical Puncture. In: Baim DS. Grossman's Cardiac
Catheterization, Angiography, & Intervention. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. p.97-100.
Baim DS. Coronary Atherectomy, Thrombectomy, and Embolic Protection. In: Baim DS. Grossman's Cardiac
Catheterization, Angiography, & Intervention. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. p.470-6.
11
RADIALNI PRISTOP ZA PERKUTANI KORONARNI POSEG
NA NEPROTEKTIRANEM DEBLU LEVE KORONARNE
ARTERIJE PRI BOLNIKU S STEMI
Gregor Kompara, Vojko Kanič, Anton Lobnik, Igor Balevski, Damijan Vokač, Samo Granda
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
UVOD
Pri perkutanih posegih na koronarnih arterijah (PCI) v veliki večini primerov uporabljamo pristop bodisi
preko femoralne bodisi preko radialne arterije. Radialni pristop ima prednost predvem v manjši
pojavnosti krvavitev in lokalnih zapletov na vbodnem mestu ob PCI1. Ker je iz številnih raziskav znano,
da so krvavitve ob PCI zelo pomemben napovedni dejavnik za neželene srčno-žilne dogodke2, so
domnevali, da uporaba radialnega pristopa pripomore k manjši pojavnosti neželenih dogokov. To je
nekaterim raziskavam uspelo dokazati1, medtem ko druge, predvsem novejše, pomembne razlike med
femoralnim in radialnim pristopom v pojavnosti skupnih neželenih srčno-žilnih dogodkov in tudi
krvavitev niso uspele dokazati3. Vzrok za to je najverjetneje dejstvo, da napreduje tudi tehnika
femoralnega pristopa, uporabljajo se sodobnejši in manjši katetri ter novejše sheme protitrombotskega
zdravljenja ob posegu, ki zmanjšajo nevarnost krvavitev. V novejših razikavah, ki so primerjale
femoralni in radialni prostop, se je izkazalo, da z radialnim pristopom največ pridobijo bolniki, ki imajo
PCI opravljeno v centrih z največjim številom opravljenih posegov s tem pristopom, zelo pomembna je
torej izkušenost operaterja, in bolniki z akutnim miokardnim infarktom z dvigom ST spojnice (STEMI)3.
Slednje je pokazala tudi najnovejša ločena raziskava, ki je oba pristopa primerjala le pri bolnikih s
STEMI4. Radialni pristop je razumljivo nepogrešljiv pri bolnikih s hudo periferno arterijsko boleznijo,
kjer femoralni pristop ni mogoč.
Bolniki, pri katerih je tarčna lezija za STEMI na neprotektiranem deblu leve koronarne arterije
(ULMCA), imajo slabšo prognozo kot tisti, pri katerih je tarčna lezija na eni od ostalih koronarnih arterij
(LAD, LCX, RCA)5. Pri njih je pogostejši kardiogeni šok, večja je znotrajbolnišnična umrljivost in slabše
preživetje eno leto po dogodku6. Podatkov o uporabi in uspešnosti primarne PCI pri bolnikih z boleznijo
ULMCA kot vzrokom za akutni miokardni infarkt je malo. Starejše opazovalne raziskave so pri teh
bolnikih opisovale visoko znotrajbolnišnično umrljivost, 30-35 %7,8, v novejših se le-ta giblje med 11 in
21 %, vključno z bolniki s kardiogenim šokom, ki jih je v tej skupini kar okrog 45 %9,10. Podatkov o
uporabi radialnega pristopa pri bolnikih z boleznijo ULMCA in STEMI je seveda še manj. Za perkutane
posege na ULMCA se tudi pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo večinoma raje odločimo za
femoralni prostop, saj je velikokrat potreben kompleksen poseg, kjer se nam tak pristop tradicionalno
zdi primernejši. Vendar je uporaba radialnega pristopa tudi pri zelo kompleksnih PCI, kjer je potrebno
večje žilno uvajalo (velikosti 7 Fr), varna in učinkovita, kot je pokazala nedavna raziskava11.
PRIKAZ PRIMERA
68-letni bolnik je bil zaradi nekaj ur trajajočih bolečin v prsih, ki jih je spremljal občutek težjega dihanja,
pregledan v ambulanti internistične nujne pomoči UKC Maribor. Šlo je za bolnika s hudo generalizirano
aterosklerotično boleznijo, ki je imel že od leta 1999 znani zapori LCX arterije in desne koronarne
arterije, opravljeno TEA leve notranje karotidne arterije ter znani 80 % zožitev desne notranje karotidne
arterije in anevrizmo trebušne aorte. Zdravil se je zaradi arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni s
peroralno terapijo.
Ob sprejemu je bil bolnik hemodinamsko stabilen s krvnim tlakom 120/80 mmHg, prisotni so bili znaki
levostranskega srčnega popuščanja in dihalne odpovedi z znižano zasičenostjo hemoglobina s kisikom
33
v arterijski krvi. V elektrokardiogramu smo ugotavljali normokarden sinusni ritem in prisotnost
levokračnega bloka, ki ob predhodnih kontrolah ni bil opisovan. Vrednost troponina I je bila blago
povišana, ostali opravljeni laboratorijski izvidi pa so bili v mejah normale.
Šlo je torej za bolnika z znano koronarno boleznijo in bolečinami v prsih, ki so ob pregledu še trajale,
ob tem je bil prisoten domnevno novonastali levokračni blok v EKG zapisu, zato smo se odločili za
takojšnjo invazivno srčno diagnostiko. Desno je bil pulz arterije femoralis šibek, vendar vstop v
femoralno arterijo ni bil upešen, levo pulz arterije femoralis ni bil tipen. Opravili smo modificiran
Allenov test na desni roki, ki je bil patološki, zato smo pristopili levo radialno, kjer je bil Allenov test
normalen. Koronarografija je pokazala kronični zapori LCX in desne koronarne arterije z zmerno
razvitim kolateralnim obtokom, ob tem pa subtotalno zožitev distalnega dela debla leve koronarne
arterije s počasnejšim pretokom po LAD arteriji, stopnje 2 po TIMI klasifikaciji. Ker je bil bolnik ob
preiskavi hemodinamsko stabilen in v tem času že brez bolečin v prsih, smo se odločili s preiskavo
prekiniti in se posvetovati s kardiokirurgom. Le-ta je bil mnenja, da je potrebno oceniti viabilnost
miokarda v področju LCX in desne koronarne arterije. Opravili smo UZ srca, ki je pokazal napredovalo
ishemično kardiomiopatijo z zmerno do hudo okrnjeno sistolno funkcijo levega prekata (EF 25-30 %),
akinezijo spodnje in zadnje stene, hipokinezijo stranske stene in septuma ter relativno dobro krčljivost
sprednje stene levega prekata. Prisotna je bila zmerna mitralna regurgitacija. Z izvidom smo se
ponovno posvetovali s kardiokirurugom in se strinjali, da je pri bolniku smiseln poskus perkutane
revaskularizacije miokarda s PCI ULMCA in LAD arterije, kasneje pa bi prišel v poštev morda še poskus
PCI kronične zapore LCX arterije. Kardiokirurg je bil mnenja, da pride kirurška revaskularizacija
miokarda v poštev le kot manj primerna in bolj tvegana opcija ali v primeru zapletov pri PCI. Še isti dan
smo tako pristopili k PCI ULMCA in LAD arterije preko desnega radialnega pristopa, saj je bil Allenov
test ob vnovičnem poskusu normalen. Poseg smo opravili preko žilnega uvajala velikosti 6 Fr in v deblo
leve koronarne arterije in LAD arterijo vstavili neprevlečeno žilno opornico Titan2. Dosegli smo dober
rezultat s hitrim pretokom po LAD arteriji, zaradi česar se je izboljšal tudi kolateralni obtok v LCX in
desno koronarno arterijo. Poseg je potekal brez zapletov, prav tako nadaljevanje hospitalizacije.
Kontrolni UZ srca en mesec po odpusu je pokazal boljšo krčljivost levega prekata z EF 30-35 %.
Predvidena je še scintigrafska preiskava srca, na podlagi česar se bomo odločili o poskusu PCI
kronične zapore LCX arterije. Zaradi zožitve desne notranje karotidne arterije je predvidena CT
angiografija vratnih arterij in nato predstavitev na nevrološko-radiološkem konziliju. S preiskavami je
bila ugotovljena tudi zapora obeh skupnih iliakalnih arterij, gre torej za Lerichev sindrom, zaradi česar
je po končanem zdravljenju koronarne bolezni predviden tudi posvet z žilnim kirurgom.
ZAKLJUČEK
Radialni pristop je smiselna in femoralnemu pristopu enakovredna izbira tudi pri najzahtevnejših
bolnikih z akutnim miokardnim infarktom in težko, tvegano obliko koronarne arterijske bolezni.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
34
Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography or
intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of
randomized trials. Am Heart J 2009; 157: 132-40.
Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J, Seyfarth M, Neumann FJ, Schömig A, et al. Periprocedural bleeding and 1-year
outcome after percutaneous coronary interventions: appropriateness of including bleeding as a component of a
quadruple end point. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 690-7.
Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, NiemeläK, Xavier D, Widimsky P, et al. Radial versus femoral access for coronary
angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group,
multicentre trial. Lancet 2011; 377: 1409-20.
Romagnoli R. Plenary Session XIII. Late-Breaking Clinical Trials and First Report Investigations II. Predstavljeno na:
the 2011 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Scientific Symposium; Nov. 7-11; San Francisco.
Sanborn TA, Sleeper LA, Webb JG, French JK, Bergman G, Parikh M, et al. Correlates of one-year survival inpatients
with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: angiographic findings from the SHOCK trial. J
Am Coll Cardiol 2003; 42: 1373-9.
6.
Wong SC, Sanborn T, Sleeper LA, Webb JG, Pilchik R, Hart D, et al. Angiographic findings and clinical correlates in
patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry.
SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol 2000; 36:107783.
7. Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, Kosuga K, Colombo A, Holmes DR, et al. Contemporary percutaneous treatment
of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation
1997; 96: 3867-72.
8. Kosuga K, Tamai H, Ueda K, Hsu YS, Kawashima A, Tanaka S, et al. Initial and long-term results of angioplasty in
unprotected left main coronary artery. Am J Cardiol 1999; 83: 32-7.
9. Pedrazzini GB, Radovanovic D, Vassalli G, Sürder D, Moccetti T, Eberli F, et al. Primary percutaneous coronary
intervention for unprotected left main disease in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction the
AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) plus registry experience. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: 627-33.
10. Pappalardo A, Mamas MA, Imola F, Ramazzotti V, Manzoli A, Prati F, et al. Percutaneous coronary intervention of
unprotected left main coronary artery disease as culprit lesion in patients with acute myocardial infarction. JACC
Cardiovasc Interv 2011; 4: 618-26.
11. Egred M. Feasibility and safety of 7-Fr radial approach for complex PCI. J Interv Cardiol 2011; 24:383-8.
35
12
ŠPORTNO SRCE ALI HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
Katja Ažman Juvan
Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Hipertrofična kardiomiopatija (HCM, iz angl. hypertrophic cadiomyopathy) je primarna bolezen srčne
mišice, pri kateri pride do patološke zadebelitve sten levega prekata. V zahodnem svetu je najpogostejši
vzrok nenadnih srčnih smrti tekmovalnih športnikov, mlajših od 35 let. Ker pogosto poteka klinično
nemo in je nenadna srčna smrt njena prva prezentacija, jo aktivno iščemo s preventivnimi pregledi, saj
so ugotovili, da lahko nenadne srčne smrti v večini primerov preprečimo. Preprečujemo jih že samo z
omejitvijo športne aktivnosti (v do 90 % prihaja do nenadne srčne smrti med ali tik po telesni aktivnosti),
pa tudi z zdravili in drugimi ukrepi.
Ob dolgotrajnem intenzivnem ukvarjanju s športom prihaja do strukturnih in funkcijskih prilagoditev
srca, ki omogočajo zadovoljitev povečanih potreb po kisiku med velikimi telesnimi obremenitvami med
treningi in tekmovanji. Te prilagoditve imenujemo s skupnim imenom športno srce. Strukturne
prilagoditve se kažejo predvsem kot povečanje (vseh) srčnih votlin in mase levega prekata in lahko
spominjajo na spremembe pri kardiomiopatijah. Razlikovanje med fiziološkimi prilagoditvami in
patološkim stanjem je ključno, saj lahko napačna diagnoza kardiomiopatije privede do nepotrebne
diskvalifikacije športnika z vsemi fizičnimi, socialnimi, ekonomskimi in psihološkimi posledicami,
napačna diagnoza športnega srca pa lahko športnika izpostavi povečani nevarnosti nenadne srčne
smrti.
Razlikovanje med športnim srcem in HCM je ponavadi razmeroma enostavno (zlati standard je
ehokardiografija), v posameznih primerih pa lahko zelo težavno. Težavno je predvsem pri športnikih z
zadebelitvijo sten med 13 do 16 mm (fiziološka zadebelitev sten nad 16 mm se pojavlja le izjemoma), ki
je lahko posledica ekstremne fiziološke prilagoditve ali pa blago izražene HCM. Univerzalnega kriterija,
na podlagi katerega bi lahko zanesljivo ločili fiziološko hipertrofijo pri športnem srcu od bolezenske pri
HCM ni, zato si pri razlikovanju pomagamo s številnimi kriteriji (Tabela):
1. Klinični pregled
Klinični pregled nam pri razlikovanju obeh vrst hipertofije ponavadi ni v veliko pomoč. Več kot 70 %
bolnikov s HCM v mirovanju nima obstrukcije v iztočnem traktu levega prekata, zato tudi nima slišnega
sistoličnega šuma.
2. Debelina sten levega prekata.
Pri športnikih se stene levega prekta v povprečju zadebelijo za 15 %., vendar je pri večini debelina še
vedno znotraj predvidenih normalnih vrednosti. Le pri 2 % vrhunskih športnikov debelina presega 12
mm. Za največjo fiziološko zadebelitev velja, kot že navedeno, meja 16 mm. Pri HCM je debelina sten
med 15 in nad 30 mm, v povprečju 22 mm, vendar pa je pri nekaterih tudi manjša (13-15 mm), tako da
samo na osnovi tega kriterija ne moremo vedno z zanesljivostjo ločiti med fiziološko in patološko
hipertrofijo.
3.Razporeditev hipertrofije
Hipertrofija je pri športnikih ponavadi simetrična. Posamezni deli srčne mišice (predvsem anteriorni
medprekatni pretin) so lahko zadebeljeni nekoliko bolj, vendar razlike med segmenti ponavadi ne
presegajo 2 mm. Pri HCM je hipertrofija ponavadi asimetrična (v 60 %), obstaja pa tudi simetrična
oblika, tako da HCM pri simetrični hipertrofiji ne moremo z gotovostjo izključiti. Apikalno obliko HCM
najlažje ugotovimo z magnetno resonančnim slikanjem srca.
4. Levi prekat
Pri športnikih s fiziološko hipertrofijo je votlina levega prekata praviloma povečana (končni diastolični
36
premer 55 mm). Oblika levega prekata je normalna, normalen je tudi položaj mitralne zaklopke znotraj
votline. Obstrukcije iztočnega trakta levega prekata ni. Pri HCM je votlina levega prekata praviloma
majhna ( 45 mm). Kadar je velikost levega prekata med 45 in 55 mm, si s tem kriterijem pri razlikovanju
med obema ne moremo pomagati. Izrazit SAM (iz angl. systolic anterior motion) mitralne zaklopke se
pojavlja le pri HCM.
5. Dinamične spremembe v hipertrofiji levega prekata
Po trimesečnem počitku pride do pomembnega zmanjšanja fiziološke hipertrofije (pri vrhunskih
veslačih z debelino sten 13-15 mm za 2-5 mm), medtem ko ob patološki hipertrofiji sprememb po
počitku ni. Ehokardiografsko sledenje hipertrofije levega prekata med kratkotrajnim obdobjem počitka
je lahko v veliko pomoč pri razlikovanju HCM in športnega srca.
6. Diastolična funkcija levega prekata
Kazalci diastolične funkcije levega prekata (pretok preko mitralne zaklopke, tkivni dopler mitralnega
obroča) so pri športnem srcu vedno normalni, medtem ko so patološki pri več kot 80 % bolnikov s HCM.
Najpogosteje ugotovimo znake motene relaksacije levega prekata (podaljšan deceleracijski čas in
razmerje E/A <1).
7. Vrsta športa
Izraženost hipertrofije je v veliki meri odvisna od vrste športa. Izrazitejše hipertrofije najdemo skoraj
izključno pri vrhunskih športnikih, ki se ukvarjajo z vzdržljivostnimi športi (veslanje, kolesarstvo, tek na
smučeh). Zadebelitev sten levega prekata > 13 mm je pri športnikih, ki se ukvarjajo z drugimi vrstami
športa, malo verjetno le fiziološka.
8. Spol
Fiziološko hipertrofijo > 13 mm najdemo praktično izključno pri moškem spolu. V nasprotju s tem se
izraženost hipertrofije pri HCM med spoloma ne razlikuje tako glede največje debeline sten,
razporeditve hipertrofije ali števila segmentov, ki so zadebeljeni.
9. Elektrokardiogram (EKG)
Pri fiziološki hipertrofiji lahko najdemo v EKG različne spremembe, ki v določenih primerih posnemajo
spremembe pri HCM: povečano voltažo kompleksov QRS, negativne valove T, patološke zobce Q. Pri
HCM je EKG patološki v več kot 90 % primerov. EKG nam je pri razlikovanju obeh oblik hipertrofije v
pomoč predvsem kadar je normalen, saj je pri HCM to zelo redko.
10. Maksimalna poraba kisika
Vrhunski vzdržljivostni športniki imajo maksimalno porabo kisika ponavadi med 55 in 70 ml/kg/min,
medtem ko je pri HCM praviloma nižja od 50 ml/kg/min oziroma 120 % predvidene.
11.Družinska obremenjenost
Z ugotovitvijo HCM pri sorodniku športnika s hipertrofijo levega prekata lahko postavimo dokončno
diagnozo tudi pri športniku, tako da je ehokardiografski pregled družinskih članov ena od preiskav v
diferencialno diagnostičnem postopku. Če pri družinskih članih znakov HCM ne najdemo, to po drugi
strani ne izključuje sporadične oblike.
12. Sistolična funkcija levega prekata
Globalna sistolična funkcija levega prekata je normalna tako pri športnem srcu kot pri večini bolnikov
s HCM (razen v napredovali fazi) in nam pri razlikovanju obeh ne pomaga. Z razvojem novih
ehokardiografskih tehnik je postalo možno natančneje opredeliti tudi regionalno sistolično funkcijo
(pulzni tkivni dopler, ‘speckle tracking’) ki je pri HCM v posameznih prizadetih segmentih okrnjena,
medtem ko je pri športnem srcu normalna v vseh segmentih.
13. Genetsko testiranje
Genetsko testiranje nam lahko pomaga pri postavitvi diagnoze HCM (čeprav je negativen izvid glede do
sedaj znanih mutacij ne izključuje), po drugi strani pa je koristno tudi pri opredelitvi tveganja (nekatere
mutacije so povezane s povečano pojavnostjo življenjsko nevarnih motenj ritma). Genetsko testiranje za
HCM je zaradi velike genetske heterogenosti še vedno kompleksno, zamudno in drago, tako da se v
kliničnem delu rutinsko ne uporablja.
37
Tabela. Za patološko hipertrofijo levega prekata sumljive klinične značilnosti športnika z debelino sten
levega prekata med 13 in 16 mm.
Simptomi
Nepojasnjena sinkopa - posebno med naporom Palpitacije
Dispnoe, ki ne ustrezna stopnji telesnega napora
Omotičnost
Bolečine v prsih
Družinska obremenjenost
HCM pri sorodniku prvega kolena
Demografični kazalci
Starost manj kot 16 let
Ženski spol
Sodelovanje prii izometričnem športu
Majhna telesna površina
Ehokardiografski kazalci
Debelina sten nad 16 mm
Asimetrična hipertrofija medprekatnega pretina
Majhen končni diastolični premer levega prekata (< 45 mm)
SAM (angl. systolic anterior motion) mitralne zaklopke in posledična
obstrukcija iztočnega trakta levega prekata
Znaki motene diastolične funkcije levega prekata
12-kanalni elektrokardiogram Patološki zobci Q
Denivelacije veznice ST
Levokračni blok
Negativni valovi T v odvodih stranske in spodnje stene
Ergospirometrija
maksimalna poraba kisika manj kot 50 ml/kg/min ali 120 %
predvidene
Magnetno resonančno slikanje srca
Prikaz apikalne hipertrofije
Prikaz pomembne fibroze v srčni mišici z gadolinijem
Počitek
Brez zmanjšanja hipertrofije po počitku
LITERATURA
1.
2.
3.
38
Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart physiological remodelling: clinical
significance, diagnostic strategies and implications for preparticipation screening. Br J Sports Med 2009;43:64956.
Rawlins J, Bhan A, Sharma S. Left ventricular hypertrophy in athletes. Eur J Echocardiography 2009;10:350-6.
Lauschke J, Maisch B. Athlete’s heart or hypertrophic cardiomyopathy? Clin Res Cardiol 2009;98:80—8.
13
PRIMER BOLNIKA S HIPERTROFIČNO KARDIOMIOPATIJO
IN VLOGA OBREMENITVENE EHOKARDIOGRAFIJE
Janez Toplišek
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Hipertrofična kardiomiopatija (HCM) je ena najbolj pogostejših prirojenih kardiomiopatij. Klinično jo
opredeljujemo kot bolezen s hipertrofijo levega ventrikla (LV), običajno z debelino sten vsaj 1,5 cm, ob
odsotnosti hipertenzivne ali valvularne bolezni srca (1). Postavitev diagnoze lahko še vedno predstavlja
izziv. Patofiziologija bolezni je kompleksna, ker se lahko pri posameznem bolniku prepleta tako učinek
hiperkontraktilnosti ventrikla, diastolična disfunkcija, ishemija miokarda, kot tudi obstrukcija v
iztočnem traktu LV (LVOTO). LVOTO se pojavlja zaradi sistoličnega pomika mitralnega aparata
anteriorno in ohlapnosti subvalvularnega aparata. Pri tem so ključne sile potiska (in ne srkanja), ki so
prisotne že v začetku sistole, ko aortna zaklopka še ni povsem odprta. Sama stopnja septalne
hipertrofije ni odločilna, pomembnejša je spremenjena geometrija. LVOTO se pojavlja pri tretjini
bolnikov v mirovanju (gradient >= 30 mmHg), pri tretjini je labilen in se pojavi le ob fiziološki provokaciji,
npr. ob naporu (gradient v mirovanju < 30 mmHg, ob naporu >= 30 mmHg). Le tretjina bolnikov s HCM
nima LVOTO. Gradient >= 50 mmHg predstavlja pri visoko simptomatskem bolniku kljub maksimalni
medikamentozni terapiji indikacijo za kirurški ali perkutani poseg. LVOTO nad 30 mmHg je pomemben
razlog za pojav simptomov srčnega popuščanja in je neodvisni napovednik napredovanja bolezni (1).
Obremenitvena ehokardiografija na cikloergometru (CEM) omogoča natančno opredelitev dinamike
LVOTO ob naporu, ker se le-ta pojavlja kar pri 2/3 simptomatskih bolnikov, ki so sicer brez LVOTO v
mirovanju. Običajno uporabljamo polležeči cikloergometer s povečevanjem obremenitve po 25 W vsaki
2 minuti.
Predstavljam primer 44 - letnega simptomatskega bolnika s HCM z obremenitveno dispnejo kljub
maksimalnemu odmerku beta blokatorja in kronologijo ehokardiografskih meritev maksimalnega
gradienta v iztočnem traktu LV (Tabela 1).
Tabela 1. Primer kronologije ehokardiografskih meritev maksimalnega gradienta v iztočnem traktu LV.
Leto
Maksimalni gradient med ehokardiografsko preiskavo
2004
30 mmHg
2005
brez pomembne obstrukcije
2010 (marec)
35mmHg, ob Valsalvinem manevru brez povečanja
2010 (april)
30mmHg, ob ortostatskem testu 76mmHg.
CEM: 70mmHg (pri 50W), 100 mmHg (pri 75W), 110mmHg (pri 100W), 183mmHg (v 3. minuti počitka). Ves čas blaga
mitralna regurgitacija.
2010 (julij)
Alkoholna septalna ablacija: 15mmHg, ob Valsalvi brez povečanja.
2010 (november)
15mmHg
CEM: 30mmHg (pri 50W), 40 mmHg (pri 125W), 65mmHg (na koncu obremenitve 200W), 70 mmHg (v 3. minuti počitka).
Izvid potrdi tudi subjektivno izboljšanje telesne zmogljivosti. Po alkoholni septalni ablaciji so gradienti za polovico nižji.
Normalna telesna zmogljivost.
39
SKLEP
Obremenitvena ehokardiografija je ponovljiva, varna in poceni preiskava, ki lahko pojasni mehanizem
simptomov, dopolni oceno prognoze bolnika in potrdi zadostnost terapevtskih ukrepov pri bolniku s
hipertrofično kardiomiopatijo.
LITERATURA
1.
40
Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment
of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Association for
Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure
Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society
of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e212-60.
14
MOBILNA FORMACIJA V DESCENDENTNI AORTI. PRIKAZ
PRIMERA.
Urška Dolores Breskvar Kač, Polonca Kogoj
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Tridimenzionalna ehokardiografija (3D TEE) je nova diagnostična metoda v srčno–žilni medicini, ki
pridobiva vedno večji pomen v kliničnem delu.
PRIKAZ PRIMERA
45–letnega bolnika s sladkorno boleznijo so sprejeli zaradi sepse, povzročene s Staphylococcus
lugdunensis. Izvor okužbe je bil najverjetneje v rani na 2. prstu leve noge, ki je bil v poteku zdravljenja
tudi amputiran. V sklopu sepse je prišlo do septičnih embolusov v vranico, tako da je bila potrebna
splenektomija. Na CT abdomna je bila vidna tvorba v torakalni aorti. Za natančnejšo opredelitev
sprememb smo opravili ultrazvok srca s transezofagealnim pristopom, vključno s 3D TEE. Prikazali
smo mobilno pecljato formacijo v descendentni aorti. Diferencialno diagnostično bi lahko šlo za strdek
ali vegetacijo v lumnu aorte, pripeto na spodaj ležeči plak. Po mnenju razširjenega kardiološko–
angiološkega konzilija, na katerem sta bila prisotna tudi kardiovaskularni kirurg in infektologinja, se je
pri bolniku najverjetneje razvili aortitis na trombih ali plakih v torakalni aorti. Bolnik je prejemal
dolgotrajno antibiotično in antikoagulacijsko zdravljenje. S kontrolnimi TEE smo opažali regres
sprememb. Na mestu prvotne velike mobilne formacije je ostala le sprememba v smislu fibroziranega
plaka ali starega muralnega tromba.
RAZPRAVA
S 3D TEE tehniko smo lahko prikazali lokalizacijo spremembe in sklepali na njeno obliko, strukturo in
pripenjališče, kar predstavlja dodano vrednost v primerjavi z dvodimenzionalno TEE preiskavo.
41
15
NOVOSTI PRI ANTIAGREGACIJSKEM ZDRAVLJENJU AKS
Miha Čerček
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Aterotrombotični zapleti pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (AKS) pomembno zvečajo
obolevnost in umrljivost teh bolnikov, saj se navadno kažejo kot ponovni miokardni infarkt ali nenadna
srčna smrt. Osrednjo vlogo pri aterotrombozi imajo trombociti, zato je inhibicija agregacije trombocitov
uveljavljen način preprečevanja teh zapletov. Že dalj časa so na voljo zdravila z različnimi prijemališči
delovanja, ki različno močno inhibirajo agregacijo trombocitov.
Osnova peroralnega antiagregacijskega zdravljenja je acetilsalicilna kislina (ASA), ki deluje preko
inhibicije sinteze tromboksana A2. ASA v monoterapiji ne zagotavlja optimalne zaščite, zato je
uveljavljeno kombinirano antiagregacijsko zdravljenje z blokatorjem receptorja P2Y12.
Receptor P2Y12 predstavlja mesto vezave adenozin difosfata (ADP) na površini trombocita. V procesih
aktivacije in agregacije trombocitov deluje ADP kot signalna molekula, ki ojači odziv trombocitov.
Vezava ADP na receptor P2Y12 je eden izmed signalov, ki povzroči inhibicijo encima adenilatne ciklaze
v trombocitu in s tem padec koncentracije cikličnega adenozin monofosfata (cAMP). To sproži
spremembo konformacije receptorja GP IIb/IIIa, ki postane sposoben povezave s fibrinogenom.
Blokada receptorja P2Y12 tako posredno delno inhibira agregacijo trombocitov.
Prvi blokator receptorja P2Y12 v klinični rabi je bil tienopiridin prve generacije tiklopidin. Zaradi
številnih resnih stranskih učinkov (nevtropenija, agranulocitoza, trombotična trombocitopenična
purpura, aplastična anemija) se ga danes malo uporablja. Nadomestil ge je tienopiridin druge
generacije klopidogrel. Več raziskav je potrdilo učinkovitost antitrombotične zaščite s klopidogrelom,
zato je bil ob aspirinu tudi uvrščen kot zdravilo izbora za antiagregacijsko zaščito v smernicah za
obravnavo bolnikov z AKS. Kljub dokazani učinkovitosti ima klopidogrel tudi nekaj slabosti. Kot
predzdravilo se mora v telesu metabolizirati v aktivno substanco, da doseže antiagregatorni učinek.
Inhibicija agregacije je zato zakasnjena, pri nekaterih posameznikih pa ne doseže želene stopnje.
Neodzivnost na zdravljenje s klopidogrelom pogojuje več dejavnikov. V ospredju je genetsko pogojena
sposobnost hitre in učinkovite encimske aktivacije klopidogrela v jetrih (genski polimorfizmi encimov
citokroma P450 – CYP2C9, CYP2C19). Med pomembnejše dejavnike sodita okvara jeter in interakcija z
drugimi zdravili, ki se metabolizirajo preko encimov citrokroma P450 v jetrih.
V zadnjem času sta na voljo novejša blokatorja receptorja P2Y12, to sta prasugrel in ticagrelor, ki bolj
predvidljivo in učinkoviteje inhibirata agregacijo trombocitov kot klopidogrel.
PRASUGREL
Prasugrel je tienopiridin tretje generacije in je predzdravilo tako kot klopidogrel. Aktivna metabolita
prasugrela in klopidogrela imata podobne lastnosti, oba se ireverzibilno vežeta na receptor P2Y12 in
enako močno inhibirata agregacijo trombocitov. Razlika med obema zdraviloma je v njuni
farmakokinetiki. Metabolizem prasugrela do aktivnega metabolita poteka hitreje in je bolj učinkovit kot
metabolizem klopidogrela. Koncentracija aktivnega metabolita presugrela v plazmi doseže
maksimalno vrednost že pol ure po zaužitju zdravila. Poleg tega genski polimorfizmi encimov
citokroma P450 nimajo izrazitega vpliva na metabolizem prasugrela. Zato je neodzivnost na zdravljenje
s prasugrelom redka.
Opisane razlike se klinično kažejo v bolj učinkoviti antiagregacijski zaščiti, kar je potrdila
randomizirana klinična študija tretje faze TRITON-TIMI38 (1). V tej študiji so primerjali prasugrel s
42
klopidogrelom pri bolnikih z AKS (N = 13608), pri katerih je bil predviden perkutani interventni poseg
(PCI). Bolnike so randomizirali v skupino, ki je prejela prasugrel v začetnem odmerku 60 mg in
vzdrževalnem odmerku 10 mg na dan, in v skupino, ki je prejela klopidogrel v začetnem odmerku 300
mg in vzdrževalnem odmerku 75 mg na dan. Bolnike so spremljali do 15 mesecev. V skupini bolnikov,
ki je prejemala prasugrel, je bilo manj ishemičnih zapletov (kardiovaskularna smrt, miokardni infarkt,
možganska kap) (razmerje ogroženosti 0,81; 95% interval zaupanja 0,73-0,90; p < 0,001). Ob zdravljenju
s prasugrelom so zabeležili tudi statistično značilno manj tromboz v stentih. Prednost prasugrela pred
klopidogrelom je bila še posebej izražena pri bolnikih z miokardnim infarktom z elevacijo ST veznice
(STEMI) in pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Ugodne klinične učinke prasugrela je spremljala nekoliko večja incidenca hudih krvavitev (razmerje
ogroženosti 1,32; 95% interval zaupanja 1,03-1,68; p = 0,03). Incidenca krvavitev je bila večja pri bolnikih
starejših od 75 let in pri bolnikih s telesno težo pod 60 kg, zato je bila klinična korist prasugrela pri teh
bolnikih manj izražena. Pri bolnikih, ki so preboleli možgansko kap, pa je bil učinek prasugrela celo
škodljiv.
Evropsko združenje za kardiologijo v svojih smernicah (3,4) priporoča uporabo prasugrela za
preprečevanje aterotrombotičnih zapletov pri bolnikih z AKS, ki so zdravljeni s PCI. Pri bolnikih z AKS
brez elevacije ST veznice (NSTEMI, nestabilna AP) velja priporočilo le, če pred tem niso dobili drugega
blokatorja P2Y12, in če je znana koronarna anatomija.
TICAGRELOR
Ticagrelor je ciklo-pentil-triazolo-pirimidin, ki za razliko od tienopiridinov ni predzdravilo in ne
potrebuje metabolne pretvorbe za vezavo na receptor P2Y12. Inhibicija agregacije trombocitov nastopi
hitro po zaužitju zdravila in ni odvisna od aktivnosti encimov v jetrih. Posebnost ticagrelorja je tudi
reverzibilna vezava na receptor P2Y12. Inhibitorni učinek na agregacijo je zato odvisen od koncentracije
zdravila v plazmi. Po prekinitvi zdravljenja se agregabilnost trombocitov normalizira hitreje kot pri
tienopiridinih.
Ticagrelor bolj učinkovito preprečuje aterotrombotične zaplete pri bolnikih z AKS kot klopidogrel. To so
potrdili z randomizirano klinično študijo 3. faze PLATO (2), v kateri so primerjali učinkovitost
ticagrelorja in klopidogrela za preprečevanje ishemičnih zapletov pri bolnikih z AKS. Bolniki (N = 18624)
so prejemali ticagrelor v začetnem odmereku 180 mg in vzdrževalnem odmerku 90 mg dva-krat dnevno
oziroma klopidogrel v začetnem odmereku 300 mg ali 600 mg in vzdrževalnem odmerku 75 mg dnevno.
Bolnike so spremljali 12 mesecev in v skupini, ki je prejemala ticagrelor zabeležili manj ishemičnih
zapletov (kardiovaskularna smrt, miokardni infarkt, možganska kap) kot v skupini, ki je prejemala
klopidogrel (razmerje ogroženosti 0,84; 95% interval zaupanja 0,77-0,92; p < 0,001). Ob tem je bila
povečana incidenca krvavitev, ki niso bile povezane s kirurškim zdravljenjem. Incidenca krvavitev
povezanih s premostitveno operacijo na koronarnih arterijah (CABG) je bila v obeh skupinah podobna,
ob tem pa velja poudariti, da so zdravljenje s ticagrelorjem prekinili le 24 do 72 ur pred posegom, s
klopidogrelom pa 5 dni pred posegom. Smrtnih krvavitev ni bilo. Kot stranski učinek so pri zdravljenju
s ticagrelorjem beležili nekoliko večjo pogostnost pojava prehodne dispnoe (13,8%) in bradiaritmij z
ventrikularnimi pavzami, ki pa klinično niso bile pomembne.
Na podlagi opisanih rezultatov Evropsko združenje za kardiologijo v svojih smernicah (3,4) priporoča
uporabo ticagrelorja za preprečevanje aterotrombotičnih zapletov pri bolnikih z AKS.
ZAKLJUČEK
Prasugrel in ticagrelor sta novejša blokatorja receptorja P2Y12, ki bolj predvidljivo in učinkoviteje
inhibirata agregacijo trombocitov kot klopidogrel. To se odraža tudi v boljši zaščiti pred
aterotrombotičnimi zapleti. Zato sta prasugrel in ticagrelor izpodrinila klopidogrel z mesta zdravila
prve izbire za antiagregacijsko zaščito pri bolnikih z AKS.
Učinkovitejša antitrombotična zaščita ima svojo ceno, ki se kaže v povečanem tveganju za krvavitev.
Zato je nujna skrbna izbira bolnikov in nadzor med zdravljenjem.
43
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
44
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al, for the TRITON-TIMI 38
Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEJM 2007; 357: 2001–15.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al, for the PLATO Investigators. Ticagrelor
versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEJM 2009; 361: 1045–57.
Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J
2011;32:2999-3054.
European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions, Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk
V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur
Heart J 2010;31: 2501-55.
16
OBRAVNAVA BOLNIKOV Z AKUTNIM KORONARNIM
SINDROMOM (AKS) Z BIVALIRUDINOM
Vojko Kanič1, Anton Lobnik1, Damijan Vokač1, Igor Balevski1, Gregor Kompara1, Samo Granda1
Andreja Sinkovič2
1
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, 2 Oddelek za
intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino , Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija
Povzetek. Primerjali smo uspešnost bivalirudina pri zdravljenje bolnikov z akutnim koronarnim sindromom
(AKS) v primerjavi z nefrakcioniranim heparinom (ali enoxaparinom) in 2b/3a antagonisti. V skupini, zdravljeni
z bivalirudinom je bila smrtnost pomembno manjša, manj je bilo velikih krvavitev in transfuzij. Neodvisni
napovedni dejavnik za smrt je bila transfuzija krvi (p<0.019). Napovedni dejavniki za veliko krvavitev so bili
STEMI (AKS z elevacijo ST veznice) (p=0.007), uporaba 2b/3a antagonistov (p = 0.024) in neuporaba bivalirudina
(p =0.008). Bivalirudin je pri zdravljenju bolnikov z AKS pokazal pomembne prednosti pred kombinacijo
heparin (ali enoxaparin) in 2b/3a antagonist.
Summary. Acute coronary syndrome (ACS) patients were treated either with bivalirudine or unfractionated
heparin (or enoxaparine) with 2b/3a antagonists. Patients treated with bivalirudine suffered significantly less
death, major bleeds and needed less transfusions. Independent predictor for death was blood transfusion
(p=0.019). Independent predictors for major bleed (loss of Hb 30g/L after percutaneous intervention) were
STEMI (p=0.007), 2b/3a antagonists (p = 0.024) and unused bivalirudine (p =0.008). Bivalirudine had significant
advantages in treatment of ACS patients.
IZHODIŠČA
Krvavitve ob akutnem koronarnem sindromu (AKS) močno povečajo smrtnost (1). Direktni trombinski
inhibitor bivalirudin pomembno zniža število krvavitev po perkutani koronarni intervenciji (PCI) ob AKS
v primerjavi z nefrakcioniranim heparinom in 2b/3a antagonisti in pomembno zviša preživetje (2). 2011
smo pričeli uporabljati bivalirudin pri bolnikih z AKS tudi v naši ustanovi.
METODE
Retrogradno smo 6 mesecev primerjali zaporedne bolnike z AKS in PCI, zdravljene s heparinom ali
enoksaparinom z bolniki, zdravljenimi z bivalirudinom. V obeh skupinah je bila uporaba 2b/3a
antagonistov, klopidogrela in prasugrela prepuščena operaterjevi odločitvi. Od 2b/3a antagonistov smo
uporabljali eptifibatid ali abciximab. Praviloma so bolniki dobili klopidogrel pred PCI na terenu ali med
posegom. Prasugrel so dobili praviloma med posegom ob uporabi bivalirudina. Na terenu pred PCI
prasugrela ni dobil noben bolnik. Opazovali smo intrahospitalno smrtnost, velike krvavitve in
pogostnost transfuzij v obeh skupinah. Velike krvavitve smo definirali, kot padec hemoglobina za 30
g/L. Vstavitev opornic v več žil smo definirali kot vstavitev opornic v vsaj dve koronarni arteriji ali v
neprotektirano deblo leve koronarne arterije in vsaj še eno koronarno arterijo. Poskusili smo opredeliti
neodvisne napovedne dejavnike za smrt in velike krvavitve. Uporabili smo hi-kvadrat test za atributivne
spremenljivke, T-test za numerične spremenljivke, napovedne dejavnike za smrt smo iskali z
multinominalno regresijo. Vrednosti p 0,05 smo smatrali za statistično pomembne.
REZULTATI
Zdravili smo 265 bolnikov z AKS. Osnovne značilnosti bolnikov so podane v tabeli 1. Skupina, zdravljena
z bivalirudinom, je bila pomembno mlajša in je imela pomembno manj bolnikov s STEMI (AKS z dvigom
ST veznice). V tej skupini je več bolnikov dobila opornice v vsaj 2 žilil, uporabljenih je bilo več žilnih
opornic z zdravili (DES), vgrajenih je bilo tudi pomembno več opornic/bolnika. Pomembno manj je bilo
v tej skupini uporabljenih 2b/3a antagonistov, pomembno več bolnikov je dobilo prasugrel. Pretoki skozi
prizadete koronarne arterije na začetku in koncu PCI se med skupinama niso razlikovali. Bolnike smo
spremljali intrahospitalno.
45
V skupini z bivalirudinom smo opažali pomembno manj intrahospitalnih smrtnih izidov, velikih krvavitev
in transfuzij (tabela 2).
Zgradili smo model z multinominalno regresijo za napoved smrti in velikih krvavitev. V modelu smo
upoštevali spol, leta, STEMI, bivalirudin, veliko krvavitev, transfuzijo, 2b/3a antagoniste, uporabo DES,
vstavitev opornic v več žil, P2Y12 antagoniste, število vseh vgrajenih opornic, TIMI pretok pred in po
posegu.
Edini neodvisni napovednik za intrahospitalno smrt je bila transfuzija (p<0.019). Neodvisni napovedni
dejavniki za veliko krvavitev so bili STEMI (p=0.007), uporaba 2b/3a antagonistov (p = 0.024) in
neuporaba bivalirudina (p =0.008).
Tabela 1. Osnovne značilnosti bolnikov.
Bivalirudin
Heparin/enoxaparin
All
p
Starost, (IQR)¤
60.3 (52.0 - 67.0)
73.7 (60.0 – 78.0)
76.9 (64.0 -78.3)
0.014
Moški, (%)§
58 (77.3)
136 (71.6)
194 (73.2)
ns
STEMI, (%)§
50 (66.7)
169 (88.9)
219 (82.6)
<0.0001
Večžilna PCI, (%) §
19 (25.0)
27 (14.4)
46 (17.5)
0.049
Neuspešna PCI, (%)
2 ( 2.7)
1 ( 0.5)
3 ( 1.1)
ns
DES, (%)§
63 (84.0)
117 (61.6)
180 (67.9)
<0.0001
2b/3a antagonisti, (%)§
2 ( 2.7)
155 (81.6)
157 (59.2)
<0.0001
2b/3a antagonisti cor, (%)§
1 ( 1.3)
29 (15.3)
30 (11.3)
<0.0001
Prasugrel, (%)§
56 (54.7)
28 (14.7)
Klopidogrel, (%)§
24 (32.0)
§
Stent, (st.dev)
¥
84
(31.7)
<0.0001
132 (69.5)
156 (58.9)
<0.0001
1.4 ( 0.7)
1.1 ( 0.7)
1.2 ( 0.7)
0.01
TIMI pred, (st.dev) ¥
1.4 ( 1.0)
1.2 ( 1.0)
1.2 ( 1.0)
ns
TIMI po, (st.dev) ¥
3.0 ( 0.1)
3.0 (0.1)
3.0 ( 0.1)
ns
¤
povprečno (IQR=inter Quartil Range), primerjava narejena s t-testom; ¥ povprečno (standardna deviacija), primerjava
narejena s t-testom; §primerjava narejena s hi-kvadrat testom.
DES = žilna opornica z zdravili, STEMI = akutni koronarni sindrom z elevacijo ST veznice, Stent = žilna
opornica, TIMI pred = TIMI pretok pred perkutano koronarno intervencijo, TIMI po = TIMI pretok po
perkutani koronarni intervenciji, 2b/3a antagonist = eptifibatid ali abciximab, 2b/3a antagonist cor =
intrakoronarna uporaba 2b/3a antagonistov med perkutano koronarno intervencijo.
Tabela 2. Rezultati intrahospitalnega zdravljenja.
heparin/enoxaparin
All
Smrt, (%)§
Bivalirudin
1 ( 1.3)
18 ( 9.6)
19 ( 7.2)
P
0.011
Velika krvavitev, (%)§
2 ( 2.7)
19 (10.0)
21 ( 7.9)
0.047
Transfuzija, (%)§
1 ( 1.3)
15 ( 8.0)
16 ( 6.1)
0.045
§
primerjava narejena s hi-kvadrat testom.
ZAKLJUČEK
Zdravljenje naših bolnikov z AKS z bivalirudinom se je v primerjavi s heparinom in 2b/3a antagonisti
pokazalo za varno, s pomembno manj velikimi krvavitvami, transfuzijami in smrtnostjo. Napovedni
dejavnik za smrt je bila transfuzija krvi. Veliko krvavitev je napovedoval STEMI, uporaba 2b/3a
46
antagonistov in neuporaba bivalirudina. Bivalirudin je pri obravnavi bolnikov z AKS že na majhnem
vzorcu pokazal pomembne prednosti pred heparinom/enoxaparinom in 2b/3a antagonisti.
LITERATURA
1.
2.
Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients
with acute coronary syndromes. Circulation 2006;114:774-82.
Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, et al; HORIZONS-AMI Trial Investigators.
Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. NEJM 2008;358:2218-30.
47
17
CARDIOVASCULAR CONSEQUENCES OF PRESCRIBED OR
ILLICIT DRUGS IN COMPETITIVE ATHLETES. STATE OF
THE ART.
F. Furlanello1,2, L. Vitali Serdoz3, F. Botr 4, L. De Ambroggi1, R. Cappato1
1
Arrhythmias and Electrophysiology Center (R.C), IRCCS, Policlinico San Donato, Milan, Italy; 2Villa Bianca Hospital,
Trento, Italy; 3Cardiovascular Department, Ospedali Riuniti and University of Trieste, Italy; 4Laboratory for Drug
Testing in Sport of Italian Sport Medicine Federation (FMSI)
Competitive sports eligibility, mandatory for all age categories in Italian law, from young athletes to
masters, involves millions of subjects, who are at risk during their sport careers for both prescription
and illicit drugs (or banned substances included in the World Anti-Doping Agency list which is updated
annually). These drugs may interfere with adrenergic hyperactivation related to athletic activity and can
bring out unfavorable cardiovascular effects, such as arrhythmias, coronary artery disease,
myocarditis, pericarditis, heart failure and ion channel disease. Moreover, numerous compounds may
reduce athletic performance. Cardiovascular side effects are more frequently reported when drug coadministration is performed, which occurs often. Drug co-administration may have a higher risk when
a common metabolic pathway is used (i.e. P450 hepatic cytochrome), and inhibition or induction effects
modify plasma drug levels. One of the most important problems remains the combination of drugs that
might be torsadogenic. Therefore, it is mandatory to be aware of pharmacokinetic properties, the
mechanism of action, the side effects and interactions between drugs and competitive sports activities;
moreover, possible clinical, instrumental, in particular ECG (repolarization anomaly, prolonged or
short QT, unusual arrhythmias etc.) or laboratory markers should be highlighted in order to recognize
potential effects and subsequently interrupt or modify drug administration and/or assumption.
48
18
POPUŠČANJA SRCA NE ZDRAVIMO LE Z ZDRAVILI
Josip Turk
Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Ob zdravljenju srčnega popuščanja z zdravili, invazivnimi perkutanimi postopki in s srčnimi operacijami
ne spreglejmo poudarjene nujnosti upoštevanja vsega kar sodi k preventivi BSO. Prvo bi se želel
zahvaliti organizatorjem Radenskih dni, da lahko spregovorim nekaj o srčnem popuščanju s stališča
klinične prakse in tudi opazovanja spremljanja problema iz osebne izkušnje. Srčno popuščanje je téma,
ki jo bolj intenzivno obravnavamo zadnjih 10 do 20 let. Je téma, ki je postala spričo večje incidence
aktualna tudi zaradi boljše diagnostike podprte s tehničnimi pogoji, predvsem z ultrazvokom,
pogostejša je tudi zaradi naraščanja starosti populacije pa tudi zaradi ponudbe številnih zdravil kot
rezultat prizadevanja farmacevtske industrijske in spoznanja rezultatov številnih raziskav. Srčno
popuščanje ima lahko različne vzroke, ni le posledica konkretnih srčnih bolezni, ampak je lahko
posledica tudi drugih, v prvi vrsti pljuč in kar je ob naraščanju starosti prebivalstva tudi problemov, ki
jih v somatskem in psihičnem oziru prinašajo pozna leta. Simptomi popuščanja srca so številni, lahko
tudi zaradi patologije, ki se vpleta k srcu. Omenil sem že pljuča. Svoje doprinašajo lahko aritmije (v prvi
vrsti fibrilacija atrijev), anemija, hiper ali hipofunckija ščitnice in drugo. Njihovo naštevanje bi preseglo
obseg mojega izvajanja. Dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja (BSO) se na tem mestu ne bi
podrobneje lotevali. Številni predstavljajo indikacije za ena ali druga zdravila. V klinični praksi ne
smemo pozabimo, da na posamezne simptome popuščanja srca ne vplivamo le z zdravili ampak tudi s
postopki, ki sodijo v okvir preventive dejavnikov tveganja. Podajmo pregled simptomov in preventivnih
mer, da jih zmanjšamo.
PREVENTIVA DEJAVNIKOV TVEGANJA
Arterijska hipertenzija
Cca 30 let nazaj so nas v okviru mednarodne konference o hipertenziji v Hercegnovem peljali v
notranjost tedanje države v klimatsko zdravilišče na meji med Črno Goro in Srbijo in predstavili
rezultate spremljanja višine krvnega tlaka njihovih pacientov v obdobju treh tednov. Na osnovi njihove
statistike smo spoznali, da je po treh tednih v povprečju bil tlak ob odhodu za ca 20 mmHg živega srebra
nižji kot ob prihodu v zdravilišče in to brez pomoči antihipertenzivnih zdravil, le z ustreznim higiensko
dietetskim režimom. Tudi v sobotni prilogi Dela z dne 10. marca 2012 na str. 30 smo lahko zasledili
polemiko med direktorjem ZZZS dr. Fakinom in predstojnikom KO za hipertenzijo prof. dr. Accettom o
pomenu izogibanja stresu za zdravljenje hipertenzije. Ne bi iznašal številnih okolnosti, ki vplivajo na
tlak. Ustavim naj se le pri soli in debelosti. Vsaj četrt ljudi je neobčutljivih na natrijev klorid. Prištevamo
jih k salt unsensitive populaciji za razliko od večine, ki je salt sensitive. Dejavnik tveganja za višji tlak je
tudi debelost, kateri je podlegla kar dobra polovica prebivalstva razvitega sveta.
Zvišan indeks telesne mase in večji obseg trebuha je zunanji znak metabolnega sindroma, v okviru
katerega je kar nekaj patologije, ki doprinaša k popuščanju srca.
Pomanjkanje telesnega gibanja, sedeč način življenja, predstavlja pomemben doprinos k popuščanju.
Sladkorna bolezen je znan hud dejavnik tveganja ne le za koronarno bolezen temveč tudi neposredno
za miokard.
Dislipemija predstavlja enega najpomembnejših dejavnikov za zgodnejšo aterosklerozo in vse
posledice, ki izvirajo iz te bolezni.
49
Dejavniki tveganja, ki smo jih izpostavili na kratek, pregledni način, so znani, znani so tudi poleg
preventivnih ukrepov načini njihovega zdravljenja z zdravili. Ker dostikrat pri posamezniku ni enega
samega dejavnika, ampak gre večinoma za kompleksno posledico neustreznega življenjskega sloga, se
razumljivo nanaša potreba tudi po zdravilih. Posameznik se lahko znajde v situaciji, ko mora enkrat ali
dvakrat dnevno vzeti tudi po 10 zdravil hkrati. Če pregledamo lističe, ki so priloženi v škatlicah zdravil
kot navodilo, spoznamo sopojave, pred katerimi svari proizvajalec zdravila, resda zaradi lastnega
zagovarjanja v primeru določenih medicinsko pravnih zapletov. Del teh sopojavov spozna bolnik tudi
sam. Nemalokrat je oblika teh zapletov tako izražena, da zahteva hospitalizacijo. Dr. Martin Možina je
ob mnogih priložnostih svaril pred možnimi posledicami zdravljenja v negativni smeri. Če uspemo
pridobiti bolnika za sodelovanje v okviru preventivnih ukrepov, bo za njegovo zdravljenje odpadla
potreba po farmacevtskem zdravilu ali pa vsaj, če že, potem v nižjem odmerku kot ob zanemarjanju
napotkov za boljšo skrb za lastno zdravje. Potreba po nefarmakoloških ukrepih ob zdravljenju raznih
bolezni je iznesena tudi v 4. izdaji knjige Interna medicina.
SIMPTOMI POPUŠČANJA SRCA IN NJIHOVO ZDRAVLJENJE
Edemi
Otekanje nog. Ne le srčno popuščanje, venska insuficienca stopal in goleni je pomemben in pogost
vzrok za otekline spodnjih okončin. Plavanje in tudi že sama hoja jih v teh primerih lahko zmanjša. Vaje
s prsti na nogah, njihovo krčenje in iztezanje ob dvignjenih okončinah so pomoč venomotornemu
mehanizmu vračanju krvi in limfe proti srcu, kar lahko že po pol ure vaj vodi do splahnitve oteklin. Za
ugotavljanja popuščanja srca so pomembne otekline v križu, ki jih zaznamo pri ležečem bolniku.
Dispnoe
Težje dihanje ob naporu in potreba po višjem vzglavju, je pomemben simptom srčnega popuščanja.
Opredelitev NYHA v stopnjah I-IV sodi k oceni, da je s srcem nekaj narobe. Seveda opredelitev
zmogljivosti po NYHA zahteva tudi oceno koliko v dihanju doprinaša enfizem pljuč ali morebitna
neopredeljena KOPB. Tu je auskultacija pljuč nezamenljiva. Rentgenska slika pljuč in srca je
preiskavna metoda, znana 100 let od Röntgena dalje.
Bil sem specializant interne medicine na začetku leta 1965, ko se je v dvorani tedanje ljudske skupščine
v stavbi Kazine na Kongresnem trgu vršil strokovni sestanek med slovenskimi in hrvaškimi kardiologi.
Tedaj nam je bila prvič predstavljena ultrazvočna preiskava srca. Védenje o tem je prinesel zagrebški
kardiolog Zdravko Asperger. Tedaj si nismo mogli predstavljati, kakšnega pomena bo tekom naslednjih
desetletij predstavljal ultrazvočni pregled srca. Prav ultrazvok je poleg anamneze in kliničnega
pregleda najpomembnejši za oceno funkcije srca.
Za zdravljenje srčnega popuščanja so danes poleg navedenih nefarmacevtskih postopkov preventive in
zdravil na voljo zahtevnejši invazivni posegi: operacije in perkutani posegi na koronarnem ožilju,
zaklopkah in miokardu. Prizadevno nam je o tem prinašal znanje iz Houstona rojak dr. Igor Gregorič.
Za določene selekcionirane primere ostaja transplantacija srca.
ZAKLJUČEK
Večina nas je bilo rojenih z zdravim srcem. Potem sledi življenje toliko in toliko desetletij, vendar manj
kot bi jih lahko dosegli, če bi znali za zdravje bolj skrbeti in to ne šele potem, ko srce že popušča in so
dejavniki tveganja za BSO postali neposredno ogrožajoči. Ko smo s pretirano potrošnjo alkohola ali
kajenja in z drugimi škodljivimi postopki prišli do stanja, ko tudi številna zdravila ne morejo povrniti
tistega, kar smo zapravili. Vse, kar vem o preventivi BSO naj ob srčnem popuščanju bo sprejeto
poudarjeno.
Pri nasvetih ljudem s popuščanjem srca bodimo racionalni. Nasveti naj ne bodo pretirano strogi. Naj
bodo na ravni, ki bo pacientu sprejemljiva in res koristna.
Za usmerjanje na pot zdravega življenjskega sloga pomagajo nevladne organizacije, tudi Društvo za
zdravje srca in ožilja Slovenije, CINDI, koronarni klubi, Društvo operiranih na srcu, društva diabetikov,
društva nekadilcev in druga.
50
19
POMEN ODKRIVANJA PREDKLINIČNIH OBLIK
ATEROSKLEROZE
Pavel Poredoš
Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Ateroskleroza je kronična in praviloma počasi napredujoča bolezen. V klinično prepoznavni obliki se
pojavi takrat, ko je bolezenski proces že močno napredoval. Pri napredovali obliki bolezni so možnosti
zdravljenja in preprečevanja zelo omejene. Zato je pomembno, da se bolezen odkrije čim bolj zgodaj,
ko jo lahko še uspešno zdravimo in preprečujemo tromboembolične zaplete. Novejše raziskave so
pokazale, da se pri razvoju ateroskleroze določene motnje v delovanju in sestavi arterijske stene
pojavijo že zelo zgodaj, neredko v otroštvu, medtem, ko do pojava kliničnih znakov pride šele čez nekaj
desetletij. Med najbolj proučene predklinične označevalce ateroskleroze sodijo: cirkulirajoči
označevalci, motnje v delovanju aterijske stene – endotelna disfunkcija in spremenjena sestava žilne
stene – zadebelitev intime medije (1).
CIRKULIRAJOČI OZNAČEVALCI ATEROSKLEROZE
V krvi osebe z zvečanim tveganjem za aterosklerozo ali že prisotno aterosklerotično boleznijo lahko
zasledimo različne snovi, ki so povezane z aterosklerozo, zlasti vnetne pokazatelje. Ateroskleroza je
namreč vnetna bolezen, ki jo spremljajo povečane koncentracije vnetnih označevalcev v krvi, kot so:
visoko reaktivni CRP, interlevkini, tumor nekritizirajoči faktor a, adhezijske molekule in selektini.
Populacijske raziskave so pokazale, da so koncentracije vnetnih pokazateljev, zlasti CRP, pomembni
napovedovalci srčno-žilnih dogodkov. S spremljanjem nivojev vnetnih pokazateljev pa lahko tudi
preverjamo učinkovitost preventivnih ukrepov, npr. zdravljenje s statini (3).
V zadnjem obdobju se vedno večjo pozornost posveča cirkulirajočim pokazateljem okvare endotelijskih
celic in endotelijske disfunkcije, med katere sodijo: endotelin – 1, fon Willebrandov faktor, tkivni
aktivator in inhibitor plazimogena, ter adhezijske molekule (4).
V zadnjem desetletju so bili odkriti tudi cirkulirajoči označevalci stabilnosti aterosklerotičnih leh:
mieloperoksidaze, metaloproteinaze, topni ligandi, proste maščobne kisline in placentalni rastni
dejavnik. Omenjeni dejavniki spremenijo stabilne aterosklerotične lehe v nestabilne in s tem povečajo
verjetnost razpada aterosklerotičnih leh s posledičnimi trombotičnimi zaporami prizadete arterije.
Povečani nivoji teh dejavnikov, zlasti mieloperoksidaz pa tudi napovedujejo ponovne srčno-žilne
dogodke (5, 6).
ENDOTELNA DISFUNKCIJA
Endotelij je pomemben organski sistem, ki vzdržuje kardiovaskularno ravnovesje. Eno od
najpomembnejših funkcij endotelija je nadzor žilnega tonusa s sproščanjem dušikovega oksida. Pri
okvari endotelija pride do zmanjšanja bioaktivnosti dušikovega oksida in se poruši ravnovesje med
snovmi z vasodilatacijskim in vasokonstriktornim delovanjem, zato prevlada vasokonstrikcija in med
hemodinamskim stresom ne pride do razširitve arterije. Pomanjkljiv vasodilatacijski odgovor je eden
od najbolj zanesljivih pokazateljev endotelne disfunkcije. Sposobnost razširitve perifernih arterij se
izvaja z različnimi provocijskimi testi, najpogosteje se v ta namen uporablja izziv reaktivne hiperemije
z zažemom preiskovanega uda. Povečanje premera preiskovane arterije (najpogosteje se uporablja
brahialna), ki ga lahko izmerimo na povsem neinvaziven način – s pomočjo UZ, je merilo za funkcijsko
stanje endotelija. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za aterosklerozo ali že prisotno aterosklerotično
51
boleznijo, se dilatacijska sposobnost arterije zmanjša ali povsem izostane, v tem primeru govorimo o
endotelni disfunkciji (7). Glede na to, da je endotelna disfunkcija sistemska motnja in obstaja tesna
povezava med endotelno funkcijo perifernih in koronarnih srčnih arterij, lahko na osnovi raziskovanja
endotelne funkcije perifernih arterij sklepamo tudi na funkcijsko stanje koronarnih in drugih arterij.
Raziskave so pokazale, da je od endotelija odvisna dilatacijska sposobnost perifernih arterij
najzgodnejša in vivo merljiva sprememba arterijske stene v sklopu aterogeneze. Obstaja tudi tesna
povezava med številom in trajanjem dejavnikov tveganja (celokupno ogroženostjo) in stopnjo endotelne
disfunkcije (8, 9). Endotelna disfunkcija pa je tudi pomemben napovedovalec srčno-žilnih dogodkov pri
osebah z že prebolelimi aterosklerotičnimi zapleti. S spremljanjem endotelne funkcije je možno tudi
ugotavljati učinkovitost preventivnih metod, zlasti zdravil, ki jih uporabljamo za preprečevanja
ateroskleroze.
DEBELINA INTIME MEDIJE
Pri razvoju ateroskleroze se najprej pojavi zadebelitev notranje plasti arterijske stene – intime medije,
ki je najzgodnejša morfološka sprememba arterijske stene in predhodnica aterosklerotičnih leh.
Merjenje debeline intime medije perifernih arterij, zlasti karotidnih, s pomočjo UZ omogoča
natančnejšo oceno tveganja za srčno-žilne dogodke. Intima medija se namreč zadebeli ob prisotnosti
različnih dejavnikov tveganja in je povezana z napredovalostjo aterosklerotičnega procesa v drugih
organskih sistemih. Debelino intime medije je možno zelo natančno izmeriti, kar nam omogoča
natančnejšo oceno tveganja za srčno-žilne dogodke pri določenem posamezniku in presojo
učinkovitosti ukrepov, ki se jih poslužujemo pri preprečevanju ateroskleroze (10, 11).
ZAKLJUČEK
Ateroskleroza je bolezen, ki se praviloma začne v zgodnjem življenjskem obdobju in se pokaže v
klinično prepoznavni obliki šele v odrasli dobi. Verjetnost ali bo pri določenih osebah prišlo do razvoja
aterosklerotične bolezni je možno oceniti na osnovi prisotnih dejavnikov tveganja. V zadnjem času pa je
možno pri posameznih ogroženih osebah že zelo zgodaj odkriti označevalce ateroskleroze, zlasti
spremembe v sestavi in delovanju arterijske stene. Endotelna disfunkcija in debelina intime medije sta
od klasičnih dejavnikov tveganja neodvisna prognostična pokazatelja in hkrati tudi znanilca že
razvijajočega se aterosklerotičnega procesa. Določanje teh pokazateljev omogoča oceno tveganja za
srčno-žilne dogodke pri določenem posamezniku in prepoznavo najbolj ogroženih oseb pri katerih
aterosklerotični proces že poteka. S sledenjem predkliničnih pokazateljev ateroskleroze pa lahko tudi
merimo učinkovitost različnih ukrepov, ki jih uporabljamo za preprečevanje ateroskleroze in njenih
zapletov.
LITERATURA
1.
Wattanakit K, Folsom AR, Chambless LE, Nieto FJ. Risk factors for cardiovascular event recurrence in the
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am Heart J 2005; 149: 606-12.
2. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 1135-43.
3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM, jr, Kastelein JJ, et al. Reduction in C-reactive protein and
LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER
trial. Lancet 2009; 373: 1175-82.
4. Paulinska P, Spiel A, Jilma B. Role of von Willebrand factor in vascular disease. Hamostaseologie 2009; 29: 32-8.
5. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, Munzel T, et al. Myeloperoxidase serum levels predict
risk in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003; 108: 1440-5.
6. Antoniades C, Bakogiannis C, Tousoulis D, Antonopoulos AS, Stefanadis C. The CD40/CD40 Ligand System: Linking
Inflammation With Atherothrombosis. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 669-77.
7. Raitakari OT, Celermajer DS. Testing for endothelial dysfunction. Ann Med 2000; 32: 293-304.
8. Poredos P, Orehek M, Tratnik E. Smoking is associated with dose-related increase of intima-media thickness and
endothelial dysfunction. Angiology 1999; 50: 201-8.
9. Poredos P, Kek A. Relation of blunted dilation of the brachial artery in insulin-dependent diabetes mellitus to
microalbuminuria. Am J Cardiol 2000; 86: 364-7.
10. Poredos P, Kek A, Verhovec R. Morphological and functional changes of the arterial wall in subjects at risk of
atherosclerosis and in patients with peripheral arterial occlusive disease. Vasa 1997; 26: 271-6.
11. Pfeifer M, Verhovec R, Zizek B, Prezelj J, Poredos P, Clayton RN. Growth hormone (GH) treatment reverses early
atherosclerotic changes in GH-deficient adults. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 453-7.
52
20
NOVEL APPROACH FOR CARDIOVASCULAR DISEASE
RISK ASSESSMENT: BEYOND FRAMINGHAM
Mahfouz El Shahawy
Universities of Florida and South Florida, CVD Assessment Center, Cardiovascular Center of Sarasota, Sarasota,
Florida, USA
Significant advances in our knowledge about interventions to prevent cardiovascular disease (CVD)
have occurred since the Framingham Heart Study investigators crafted the general atherosclerotic CVD
risk score “The Framingham Global Risk Score”.
We have learned over the last few decades that predicting CVD events and mortality among individuals
with no history of CVD based entirely on traditional risk factors and scoring System i.e. FRS has proven
to be a formidable challenge particularly in female patients.
Because CVD is often fatal, and nearly one third of the patients who die suddenly have no previously
recognized symptoms, it became essential to find ways for early identification and prevention of CVD in
these patients. This presentation will focus on Novel Methods for Early Detection and Risk Stratification
of CardiovascularDisease beyondFramingham RiskScore.
53
21
HEART / VASCULAR AGING
Mirza Dilić
Clinical Center University of Sarajevo, Institute of Vascular Diseases; Internal Clinics and Departments, Sarajevo,
Bosnia and Herzegovina
INTRODUCTION
The real truth is that ”We lived with atherosclerosis and die of (athero)thrombosis“ and thus the real
question for every single our patient is how really old are his/her blood vessels? A concept of
heart/vascular aging was introduced with 2008 Framingham Risk Tables.
AIM
Aim of this article is to compare European SCORE risk estimation and 2008 Framingham Risk tables
especially in the light of colleagues Cuende et al.(2010) modification of SCORE risk estimation. The
second aim is to present our own, Bosnia and Herzegovina survey in patients with asymptomatic
atherosclerosis.
1. FRAMINGHAM AND SCORE SYSTEM FOR CARDIOVASCULAR RISK ASSESSMENT
2008 Framigham Risk tables introduce the age of the heart or the vascular age, and it means the age
of the vascular system of the individuals with different CV risk factors. This age is calculated as the age
a person would be with the same calculated CV risk but whose risk were all within normal range. In
fact, 2008 Framigham Risk table included a concept of vascular age. On the other hand a European
SCORE system was basically aimed to quantify the absolute 10 years (fatal) cardiovascular risk.
Framingham general CVD risk functions were translated into sex-specific risk score sheets. In order
to facilitate easier understanding of the concept of risk, “heart age” sheets were constructed and
adjusted. Although called heart age for simplicity of risk communication in primary care, the heart age
really reflects vascular age i.e. heart/vascular age. Framingham 2008 reclassification improvement is
defined as an increase in risk category for individuals who develop events and as a decrease for those
who do not. Net reclassification improvement accounts for movement between categories in the wrong
direction and applies different weights to events and nonevents. 2008 Framingham Risk developed
simplified sex-specific models that used simple office-based predictors that can be routinely obtained
in primary care and do not require a broader laboratory testing. These variables included: age, body
mass index, systolic blood pressure, antihypertensive medication use, current smoking and diabetes
status. The same modeling principles and model assessment techniques were applied to these
simplified models. Concept of vascular age is CVD risk of an individual is transformed to the age of a
person with the same risk but all other risk factors at the normal level. On the other hand SCORE risk
estimation and vascular aging was modified by Cuende et al. and they suggest a new method of
cardiovascular risk evaluation.
2. SARAJEVO SURVEY
Sarajevo survey was conducted on the sample of asymptomatic patients (n=358). Participants were of
40-69 yrs, average yrs. 57.1±9.2, 142 females and 216 males. We performed non-invasive screening of
atherosclerosis, and calculate their fatal cardiovascular risk on the basis of SCORE scale for high-risk
European countries. We found atherosclerotic plaques of various degrees in 43,1% of participants and
probability was of p<0,001. Average SCORE risk in this group of pts. was of 3,45. Due to 2008
Framingham Risk tables and Cuende modification of SCORE tables their average heart/vascular age
was significantly higher than their actual calendar age.
54
After these results we can ask ourselves; what is the possible link of vascular aging and „early“
atherosclerosis? What is the role of arterial stiffness and endotelin and pulse volume? Is there link
between vascular aging and type of atheroplaques and atherothrombosis as well? Is there link of
vascular aging and homogenous or heterogenous atheroplaques.
CONCLUSION
Calculation of heart/vascular aging is usefull and practical tool to alarm our patients (and ourselves)
how really our heart and vessels are old, and what is most important, how with moderate risk
reduction, overall risk can be lower and their blood vessels became younger. Calculation of
heart/vascular aging should be (must be) included in new European SCORE assessment system.
55
22
ALI JE TROMBOLIZA EDINI NAČIN ZDRAVLJENJA
AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI
Bojana Žvan, Marjan Zaletel
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Temeljna pogoja in neodvisna napovedna dejavnika za uspešno zdravljenje in okrevanje po akutni
ishemični možganski kapi (IMK) sta zgodnja rekanalizacija zaprte arterije in uspešna reperfuzija
možganov (1). Glede na Ameriška in Evropska pripiorčila za zdravljenje možganske kapi (American
Stroke Association (ASA) in European Stroke Organization (ESO) je pri izbranih bolnikih z akutno IMK
trenutno edino z dokazi iz več randominiziranih študij podprto in priporočeno zdravljenje za zgodnjo
rekanalizacijo zaprtih arterij in reperfuzijo možganov intravenska tromboliza (IVT) z alteplazo (rt-PA,
Actilyse) v 4,5 urah po nastopu simptomov (AHA smernice, 2007; ESO smernice, 2008). Intravenska
tromboliza je pri rekanalizaciji zlasti dolgih zapor večjih arterij (notranje karotidne arterije, srednje
možganske arterije in bazilarne arterije), ki so vzrok za 60-70% IMK in praviloma povzročijo največjo
invalidnost in smrtnost, uspešna le v 6-30% (2). Zato v zadnjih letih v različnih centrih v Evropi, ZDA in
v Avstraliji pri zdravljenju izbranih bolnikov z akutno IMK v primeru neuspešne IVT poskušamo doseči
rekanalizacijo možganskih arterij z endovaskularno mehansko trombektomijo (EMT). Z EMT so dosegli
rekanalizacijo velikih arterij pri 66-100 % bolnikov z akutno IMK, pri katerih IVT ni bila uspešna (3).
Kljub temu, da navedene študije niso bile randomizirane, nekatere pa tudi ne kontrolirane, zato
kombinacija IVT in EMT v smernice ni uvrščena med standardne postopke rekanalizacije pri bolnikih z
akutno IMK, uporabo kombinirane metode pri zdravljenju izbranih bolnikov priporočajo v ustreznih
centrih le v okviru študij (4). Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo (KOVNINT) v sodelovanju s Kliničnim inštitutom za radiologijo (KIR) Univerzitetnega kliničnega
centra v Ljubljani imamo strokovne in tehnične pogoje za kombinirano zgodnjo rekanalizacijo
možganskih arterij med akutno IMK.
METODA IN REZULTATI
Pri bolnikih, ki so bili na našem oddelku hospitalizirani od 1.1. 2009 do 31.12. 2010, smo zbrali podatke
o EMT. V raziskavo smo vključili 57 bolnikov (38 moških in 19 žensk) z akutno IMK, ki so imeli zaporo
ene izmed večjih možganskih arterij in pri katerih zaradi kontraindikacij IVT ni bila izvedljiva, ali pa je
bila IVT neuspešna. Bolnike smo zdravili z EMT, če so v ustanovo prispeli znotraj časovnega okna, ki je
bilo v primeru zapore žil v sprednji cirkulaciji 4,5 ure in v primeru zapore žil v zadnji cirkulaciji 12 ur.
Pri vseh bolnikih je bila napravljena razširjena slikovna diagnostika, ki je vključevala računalniško
tomografijo (CT) glave, CT perfuzijo možganov in CT angiografijo (CTA) vratnih in možganskih arterij.
Demarkiran infarkt in odsotnost penumbre sta bila glavna izključitvena kriterija. Ob sprejemu je bila v
povprečju klinična ocena bolnikov po mednarodni lestvici za oceno možganske kapi (National Institutes
of Health Stroke Scale - NIHSS) 14. Pri 39 bolnikih je šlo za IMK v sprednjem, pri 18 bolnikoih pa v
zadnjem povirju. Pred endovaskularnim posegom je 17 bolnikov prejelo IVT. Pri 16 bolnikih je bila
zaradi zožitve notranje karotidne arterije pred intrakranialnim posegom potrebna vstavitev žilne
opornice v notranjo karotidno arterijo. Povprečen čas od začetka simptomov do začetka
endovaskularnega posega je bil 274 min, do rekanalizacije pa 366 minut. Rekanalizacijo zaprte
možganske arterije smo dosegli kar pri 56 (98%) bolnikih. Uspešna rekanalizacija (po točkovanju
Thrombolysis in Cerebral Infarction - TICI 2b in 3) je bila dosežena pri 41 (72%) bolnikih (tabela 1).
56
Tabela 1. Stopnja rekanalizacije glede na točkovanje TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction).
TICI 3, n (%)
36 (63)
TICI 2b, n (%)
5 (9)
TICI 2a, n (%)
15 (26)
TICI 1, n (%)
1 (2)
TICI 0, n (%)
0 (0)
TICI - Thrombolysis in Cerebral Infarction
Uporabili smo vse vrste metod za izvajanje trombenarterektomije (ščetkam podobni pripomočki,
aspiracijska trombektomija, začasne žilne opornice). Pri 36 (63%) bolnikih je prišlo do prepričljivega
kliničnega izboljšanja (sprememba v oceni po NIHSS za več kot 4), od tega je 9 bolnikov zaključilo
hospitalizacijo brez nevrološke okvare. Povprečna ocena po NIHSS lestvici je bila po posegu 6, kar kaže
na statistično pomembno izboljšanje v primerjavi z NIHSS oceno ob sprejemu (p 0,05). Šest (11%)
bolnikov je utrpelo s posegom povezane zaplete, od tega se je klinično stanje evidentno poslabšalo pri
3 bolnikih. Pri 4 bolnikih je prišlo do perforacije žile in posledične znotrajmožganske krvavitve, pri dveh
bolnikih pa do dodatne embolije. Stopnja smrtnosti po enem mesecu je bila 23% (13 od 57 bolnikov)
(tabela 2) (5).
SKLEP
Naše izkušnje z omenjeno metodo potrjujejo pomembno stopnjo rakanalizacij možganskih arterij pri
akutni IMK po EMT in relativno nizko stopnjo zapletov.
Tabela 2. Trajanje posega, klinični izhod in delež zapletov.
Čas od pričetka simptomov do začetka posega (povprečen čas)
247 (198 – 314) min
Čas od pričetka do revaskularizacije (povprečen čas)
349 (283 – 423) min
Trajanje posega (povprečen čas)
107 (72 – 150) min
NIHSS po posegu (povprečen čas)
6 (2 – 10)
Popolno nevrološko okrevanje po posegu (NIHSS 0 or 1)
9 (16%)
Pomembno nevrološko izboljšanje (≥ 4 po NIHSS)
36 (63%)
Neželjeni učinki v zvezi s posegom
6 (11%)
Klinično pomembni zapleti v zvezi s posegom
3 (5%)
Simpromatska znotrajlobanjska krvavitev
5 (9%)
Smrtnost v 30 dneh po posegu
13 (23%)
NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Farbu E, Kurz KD, Kurz MW. Ischemic stroke--novel therapeutic strategies. Acta Neurol Scand Suppl 2011; 191:28-37.
RubieraM, Ribo M, Pagola J, Coscojuela P, Rodriguez-Luna D, Maisterra O, Ibarra B, et al. Bridging intravenousintra-arterial rescue strategy increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder
intravenous tissue plasminogen activator-treated patients: a case-control study. Stroke 2011; 42: 993-7.
Mazighi M, Labreuche J. Bridging therapy in acute ischemic stroke: are we ready for a new standard of care? Stroke
2011; 42: 880-1.
Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Patzig M, Brückmann H, Ottomeyer C, Opherk C, et al. Preceding intravenous
thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke
2012; 7: 14-8.
Jeromel M, Milosevic ZV, Kocijancic IJ, Lovric D, Svigelj V, Zvan B. Mechanical revascularisation for acute ischemic
stroke. A single centre retrospective analasys (not published yet).
57
23
50 YEARS OF RHYTHMOLOGY. REPORT OF A
CONTEMPORARY WITNESS.
Konrad K. Steinbach
Vienna, Austria
In the late 50-ies the armentarium to diagnose and treat arrhythmias was very poor. As diagnostic
procedures clinical examination and ECG was available, treatment was restricted to medical therapy
with digitalis, orciprenalin, quinidin, phenytoin and lidocain. During the last 50 years as well new
diagnostic options as therapeutic interventions were introduced which revolutionised the management
of arrhythmias.
1960 -1970
Emergency transvenous pacing
Implantable Pacemaker
Transvenous electrode implantation
Photographic pulse shape analysis
Transtelephonic monitoring
Antiarrhythmic drugs
Betablocker, Disopyramid, Ajmalin
1970 - 1980
Dual Chamber Pacemaker
Lithium batteries
Isotope batteries
Rechargeable batteries
Programmability of rate and output
Bipolar electrodes
Pacing to terminate arrhythmias
Intracardiac electrocardiography
Ablation of His bundle
24 Hour ECG monitoring
Antiarrhythmic drug
Propafenon
1980 - 1990
Rate responsive pacing
Implantable low energy cardioverter
Implantable defibrillator
Ablation using RF energy
av nodal tachycardia
WPW Syndrom
Maze procedure
Surgical treatment of ventricular tachycardia
Long QT-Syndrom
Antiarrhythmic drugs
Flecainid
Amiodarone
58
1990 - 2000
VDD Pacemaker
CRT
Dual Chamber ICD
Implantable Loop Recorder
Ablation
Atrial Fibrillation
Atrial Flutter
Pacing to prevent/terminate Atrial Fibrillation
Brugada Syndrom
Sudden Cardiac Death
Primary Prevention
CAST, TRACE, MADIT
Secondary Prevention
ACID, CASH, CID
Antiarrhythmic drugs
Adenosin, Ibutilide, Dofetilide
2000 - 2010
MR proofed Pacemaker
Atrial Fibrillation
Energy sources: Ultrasound Cryo, Laser
MR, CT for localizing the substrat
Measuring the contact force
Measurement of esophageal temperature
New Anticoagulants
Dabigatran, Prasugrel, Apixaban,
Ticagrelor
Antiarrhythmic drugs
Dronedarone, Vernakalant, Ranolazine
Short QT Syndrom
Early Repolarisation Syndrom
During the current decade Atrial Fibrillation will be in the focus of research activities. The continous
presentation of new concepts for the treatment of Atrial Fibrillation demonstrates, that ablation is still
an experimental procedure. Atrial tachycardia caused by ablation is at present an unsolved problem. In
addition interventions to prevent sudden cardiac death not only of patients with organic heart disease
but also with primary electrical disease will be forced.
59
24
KAKO VARNI / NEVARNI SO NOVI ANTIARITMIKI?
Andrej Pernat
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Prvi antiaritmik v ožjem pomenu besede, ki je prišel v klinično uporabo leta 1918 je bil kinidin. Nato so
bili med leti 1962 in 1976 odobreni vsi antiaritmiki, ki jih danes uporabljamo za zdravljenje motenj
srčnega ritma. Po letu 1976, z izjemo parenteralnih oblik zdravil za konverzijo atrijske fibrilacije, do
pred kratkim časom nismo več dobili na voljo nobenega antiaritmika. To se je spremenilo v letu 2009,
ko je v klinično uporabo prišlo zdravilo za zdravljenje atrijske fibrilacije, dronedaron. Leto kasneje se je
pojavilo še novo zdravilo za hitro konverzijo atrijske fibrilacije kratkega trajanja, vernakalant.
NOVI ANTIARITMIKI
Na področju zdraljenja prekatnih motenj srčnega ritma je vloga antiaritmikov, predvsem pri
preprečevanju nenadne srčne smrti z uvedbo ICD močno omejena in predstavljajo v glavnem
adjuvantno možnost. Tudi na pdročju zdravljenja atrijske fibrilacije je bilo dolga leta podobno. Po letu
2009 sta na tržišče prišli dve zdravili za zdravljenje atrjiske fibrilacije, ki sta vzbudili velika pričakovanja.
Prvo zdravilo, dronedarone, je namenjeno za preprečevanje napadov atrijske fibrilacije. Drugo zdravilo,
vernakalant, je zdravilo, ki ga uporabljamo za hitro koverzijo atrijske fibrilacije kratkega trajanja.
Dronedaron
Je antiaritmik skupine III in derivat amiodarona brez jodidnih skupin s podobnim učinkom na ionske
kanalčke. Zaradi odsotnosti joda naj bi dronedaronu imel bistveno manj stranskih in sistemskih
toksičnih učinkov kakor amiodaron. Uporablja se le v peroralni obliki.
Učinkovitost
Za dronedaron obstajajo podatki iz številnih kliničnih raziskav, ki so potrdili njegovo učinkovitost tako
kot zdravilo za urejanje srčnega utripa pri permanentni AF, kakor tudi kot zdravilo za preprečevanje
ponovnih napadov AF. Dronedaron je tudi prvo zdravilo, ki je doseglo zmanjšanje umrljivosti pri bolnikih
z AF, od katerih je velik delež imel prisotno tudi srčno obolenje..
V študijah ADONIS in EURIDIS so primerjali učinkovitost dronedarona za vzdrževanje sinusnega ritma
in kontrolo srčne frekvence glede na placebo, ob čemer so tudi bolniki, ki so prejemali placebo v
velikem deležu prejemali blokatorje adrenergičnih receptorjev beta ali verapamil Ugotovili so tudi, da
dronedaron v primerjavi s placebom zmanjša incidenco ponovne AF za 25 % v enem letu (1). Hkrati se
je čas do ponovnega napada podaljšal za več kot dvakrat.
Velika randomizirana raziskava ATHENA, v katero so vključili 4628 bolnikov z atrijsko fibrilacijo, od
katerih sta imeli približno dve tretjini nekakšno strukturno bolezen srca, približno 20% pa jih je imelo
manifestno srčno popuščanje je bila prva raziskava, ki je ciljano preučevala klinične dogodke ob
zdravljnju z antiaritmikom in ne primarno učinkovitosti preprečevanja atrijskwe fibrilacije (2) . Bolnike
s hudim srčnim popuščanjem (NYHA IV ali akutno poslabšanje) so izključili iz preiskave. Ugotovili so,
da dronedaron zmanjša incidenco umrljivosti in hospitalizacije zaradi srčno-žilnih dogodkov za 24 %.
Razlog za to zmanjšanje je bilo predvsem manj hospitalizacij zaradi atrijske fibrilacije. Dronedaron je
zmanjšal incidenco srčno-žilne umrljivosti za 29 %, predvsem na račun nižje incidence smrti zaradi
srčnih aritmij. Dronedaron je tudi zmanjšal incidenco možganske kapi iz 1,8 % letno na 1,2 % letno
(relativno za 34 %) (3).
60
Zaradi primerjave z do sedaj najbolj učinkovitim antiaritmikom amiodaronom je bila opravljena študija
DIONYSOS, v kateri so primerjali učinkovitost v vzdrževanju sinusnega ritma. Amiodaron se je izkazal
kot bolj učinkovit, saj je imelo manj bolnikov ponovitev atrijske fibrilacije oziroma je prenehalo jemati
zdravilo (55.3 % proti 73.9%) (4). Ugotovitve omenjene študije so potrdile tudi metaanalize številnih
študij z amiodaronom in dronedaronom, kjer so ugotovili večjo učinkovitost amiodarona ter manj
stranskih učinkov ob jemanju dronedarona (5,6).
Varnost
Glede na izsledke raziskave ATHENA in predhodnih raziskav so bili najpogostejši stranski učinki
pridruženi dronedaronu pojav gastrointestinalnih težav, podaljšanja QT dobe (brez zabeleženega pojava
Torsade des pointes), bradikardije in povišanja kreatinina.
Nasprotno kot v prejšnji pa so v študiji ANDROMEDA, v katero so vključili bolnike z iztisnim deležem
levega prekata pod 35% ter manifestnim srčnim popuščanjem (večinoma NYHA II in III,), ugotovili, da
dronedaron poveča umrljivost (HR 2.13, p=0.03), predvsem na račun kardiovaskularne umrljivosti
zaradi dodatnega poslabšanja srčnega popuščanja. Približno 40% odstotkov bolnikov v tej študiji je
imelo atrijsko fibrilacijo. Zaradi povečane umrljivosti povezane z jemanjem dronedarona so študijo
ANDROMEDA predčasno prekinili (7).
Nedavno objavljeni izsledki raziskave PALLAS so pri bolnikih s persistentno atrijsko fibrilacijo pokazali
skoraj dvakraten porast pojavnosti srčnožilnih dogodkov (umrljivost, kap, hospitalizacija zaradi srčnega
popuščanja) pri bolnikih, ki so prejemali dronedaron (8). Zaradi tega je bila raziskava predčasno
prekinjena.
Veliko zaskrbljenost so povzročila tudi poročila o jetrnocelični okvari jeter s posledično jetrno
odpovedjo ter potrebno transplantacijo jeter pri dveh bolnikih zdravljenih z dronedaronom. Zaradi tega
so strokovne organizacije v Evropi in ZDA priporočile redno sledenje vrednosti jetrnih encimov ob
zdravljenju z dronedaronom. Trenutno se z dronedaronom zdravi več kot 600.000 bolnikov in od prvih
poročil se jetrna okvara z odpovedjo jeter ni več ponovila.
Kako varen/nevaren je torej dronedaron in kakšna je njegova vloga pri zdravljenju atrijske fibrilacije?
Po velikih pričakovanjih predvsem vsled izsledkom raziskave ATHENA se je izkazalo, da dronedaron,
podobno kot vsi drugi antiaritmiki, ima določene omejitve uporabe. Glede na izsledke raziskav ga ne
smemo uporabljati pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem (NYHA III ali IV) ter akutnim
poslabšanjem srčnega popuščanja. Razen tega ga ne smemo uporabljati pri dolgotrajni
persistentni/permanentni obliki atrijske fibrilacije. Glede na nekatere izsledke se je potrebno izogibati
hkratni uporabi dronedarona in digoksina zaradi povečanja koncentracije slednjega ob sočasni uporabi
ter posledičnimi možnimi zapleti. Kot kaže je bila zaskrbljenost glede hepatotoksičnosti prekomerna,
vendar je potrebna previdnost in redno sledenje vrednosti jetrnih encimov.
Po drugi strani pa je do sedaj edini antiaritmik za zdravljenje atrijske fibrilacije, ki je zmanjšal
srčnožilno umrljivost in incidenco možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo.
Trenutno se dronedaron kaže kot zdravilo z zmernimi antiaritmičnii učinki za preprečevanje napadov
atrijske fibrilacije pri bolnikih brez srčnega obolenja ali srčnim obolenjem brez pomembno okrnjene
sistolne funkcije levega prekata in znakov srčnega popuščanja
Vernakalant
Vernakalant spada v posebno novo skupino antiaritmikov, ki so pretežno selektivni za ionske kanalčke
preddvornih miocitov. Zaradi svoje selektivnosti in manjšega vpliva na prekatni miokard naj bi
povzročali manj nevarnih prekatnih motenj ritma. Vernakalant je zaviralec natrijevih in kalijevih
kanalčkov. Obstaja v parenteralni obliki za prekinjanje napadov AF,v razvoju pa je tudi peroralna oblika
zdravila, ki se bo uporabljala za vzdrževanje sinusnega ritma in preprečevanje ponovnih napadov AF.
Učinkovitost
Opravljenih je bilo že nekaj kliničnih raziskav z intravenskim in tudi peroralnim preparatom.
61
Intravenska oblika zdravila je namenjena hitri konverziji v sinusni ritem. Glede na izsledke raziskav, ki
so vključile bolnike z atrijsko fibrilacijo trajanja manj od 72 r do največ 7 dni je vernakalant dosegel
hitro konverzijo v sinusni ritem pri 61 % bolnikov (9,10) S študijo ACT III so ugotovili, da vernakalant ni
posebno učinkovit za konverzijo pri bolnikih, kjer je atrijska fibrilacija trajala 8 do 45 dni (9.4% proti
2.7% pri uporabi placeba) (11). V omenjenih dveh raziskavah so preičevali tudi učinkovitost
vernakalanta za prekinjanje atrijske undulacije. Izkazalo se je, da vernakalant ni posebej učinkovit za
konverzijo atrijske undulacije, kar velja tudi za vse druge antiaritmike. Kasneje so primerjali
učinkovitost injekcije vernakalanta z amiodaronom pri konverziji AF trajanja do 48 ur. V tej raziskavi so
z vernakalantom dosegli pomembno večji delež preskoka v sinusni ritem v 90 minutah, kakor pri
amiodaronu (51.7% vs. 5.2%, P<.0001) (12). Nedavna meta analiza raziskav, ki so vključevale bolnike z
atrjsko fibrilacijo, ki so jim opravili poskus kardioverzije z vernakalantom je pokazala, da je bil uspeh
kardioverzije z vernakalantom znotraj 90 minut 53 % (13).
Preliminarni podatki iz iz raziskav so kazali obetavne rezultate uporabe peroralne oblike vernakalanta
za preprečevanje napadov atrijske fibrilacije. Vendar je glede na zadnje podatke nadaljnji razvoj
peroralne oblike vernakalanta vsaj začasno ustavljen (14).
Varnost
Glede na majhen učinek vernakalanta na elektrofiziološke lastnosti ventriklov je pričakovano majhna
proaritmogena aktivnost tega zdravila. V meta analizi, ki je vključila vse randomizirane raziskave z
vernakalantom se incidenca rsnih stranskih učinkov, vključujoč smrt, VF/VT, hipotenzijo, bradikardijo
pri bolnikih, ki so prejeli vernakalant ni signifikantno razlikovala od tiste pri bolnikih, ki so prejeli
placebo (13). Incidenca resnih stranskih učinkov v petih randomiziranih raziskavah je bila 10,3%.
Vendar so tudi v primeru vernakalanta zabeležili smrtni primer s kardiogenim šokom zaradi katerega
je bila predčasno ustavljena raziskava ACT V.
ZAKLJUČEK
Zaenkrat se tudi novi antiaritmiki niso pokazali kot zdravila brez resnih stranskih učinkov. V prihodnosti
se nakazujejo že nova potencialna zdravila kto je npr. ranolazin, ki je trenutno registriran za zdravljenje
angine pektoris. Vendar se je v zaenkrat še zelo omejenih nerandomiziranih raziskavah izkazal kot
potencialno uspešen antiaritmik za preprečevanje atrijske fibrilacije, pa tudi prekatnih motenj srčnega
ritma (15,16). V eksperimentalnih razmerah se je kot zelo učinkovito pri preprečevanju atrijske
fibrilacije izkazala predvsem kombinacija ranolazina z dronedaronom (17). Tovrstne kombinacije bi v
prihodnosti lahko omogočale uporabo majših odmerkov posameznega antiaritmika in na ta način
morebiti manjšo pojavnost resnih stranskih učinkov.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
62
Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial brillation or utter.
Nengl JMed. 2007;357:987–999.
Hohnloser SH, Crijns HJGM, van Eickels M, et al; for the ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on
cardiovascular events in atrial fbrillation. N Engl J Med. 2009;360:668–78.
Connolly SJ, Crijns HJGM, Torp-Pedersen C, et al; for the ATHENA Investigators. Analysis of stroke in
ATHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess the effcacy of dronedarone 400 mg
BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial
fbrillation/atrial futter. Circulation. 2009;120:1174–80.
Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind,
parallel-group study to evaluate the effcacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with
persistent atrial fbrillation: The DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:597–605.
Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong DF. Comparative effcacy of dronedarone and
amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fbrillation. J Am Coll Cardiol
2009;54:1089–95.
Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M. Mixed treatment comparison of
dronedarone, amiodarone, sotalol, fecainide, and propafenone, for the management of atrial fbrillation.
Europace 2011;13:329–45.
K ber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart
failure. N Engl J Med 2008;358: 2678–87.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J, et al; PALLAS Investigators. Dronedarone in
high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-76. Epub 2011 Nov 14.
Roy D, Rowe BH, Stiell IG, et al. A randomized, controlled trial of RSD1235, a novel anti-arrhythmic agent, in the
treatment of recent onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;44: 2355-61.
Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C, et al. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a
phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation. 2008;117:1518-25.
Pratt CM, Roy D, Torp-Pedersen C, et al. Usefulness of vernakalant hydrochloride injection for rapid conversion of
atrial fibrillation. Am J Cardiol 2010;106:1277-83.
Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety
of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011;57:313-21.
Buccelletti F, Iacomini P, Botta G, Marsiliani D, Carroccia A, Gentiloni Silveri N, Franceschi F. Efficacy and Safety
of Vernakalant in Recent-Onset Atrial Fibrillation After the European Medicines Agency Approval: Systematic Review
and Meta-Analysis. J Clin Pharmacol 2011 Dec 13. [Epub ahead of print]
Merck abandons oral vernakalant. Dosegljivo na: http://www.theheart.org/article/1372111.do. Dostop dne 23.4.2012.
Murdock DK, Kersten M, J Kaliebe, Larrain JG. The Use Of Oral Ranolazine To Convert New Or Paroxysmal Atrial
Fibrillation: A Review Of Experience With Implications For Possible “Pill In The Pocket” Approach To Atrial
Fibrillation. I Pacing Electrophysiol J 2009;9:260-7.
Murdock DK, Kaliebe JV. Suppression of Frequent Ventricular Ectopy in a Patient with Hypertrophic Heart Disease
with Ranolazine: A Case Report. I Pacing Electrophysiol J 2011;11:84-8.
Burashnikov A, Sicouri S, Di Diego JM, Belardinelli L, Antzelevitch C. Synergistic Effect of the Combination of
Ranolazine and Dronedarone to Suppress Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2010;56:1216-24.
63
25
USPEŠNOST IN UČINKOVITOST KATETERSKE ABLACIJE
ATRIJSKE FIBRILACIJE
Matevž Jan
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša motnja srčnega ritma in pomeni veliko breme za zdravstvo
različnih držav. Trenutne ocene so, da je prevalenca AF v splošni populaciji probližno 1-2% in da
narašča (1,2). Zaradi očitne velike potrebe po učinkoviti obravnavi te motnje ritma se razvijajo različno
uspešne in učinkovite metode zdravljenja. Na eni strani se razvijajo zdravila za vzdrževanje sinusnega
ritma in konverzijo AF v sinusni ritem. Na drugi strani pa se razvijajo kateterske metode, katerih cilj je
preprečevanje AF s pomočjo ablacije, predvsem v levem atriju. Za ablacijo se trenutno najbolj uporablja
radiofrekvenčna energija. Temelj metode kateterske ablacije AF je razvil Haissaguerre s sodelavci, ki
je ugotovil, da so pljučne vene vir ektopičnih utripov, ki lahko sprožijo nastanek AF (3). Tako se je razvila
ostialna segmentna izolacija pljučnih ven, katere cilj je električna izolacija pljučnih ven od levega atrija
in tako preprečitev sprožitve AF. Na osnovi omenjene metode se je razvila t.i. krožna ablacija levega
atrija, pri kateri gre za krožno ablacijo v antrumu pljučnih ven, ki zajame ne le pljučne vene, temveč
delno tudi mišično steno levega atrija. Omenjena metoda se je v kombinaciji z električno izolacijo
pljučnih ven izkazala za uspešno pri zdravljenju paroksizmalne AF (4,5). Z uporabo kateterske abacije
za zdravljenje AF je postalo jasno, da je zdravljenje bolnikov s perzistentno AF precej manj uspešno od
zdravljenja bolnikov s paroksizmalno obliko. Pri bolnikih s perzistentno obliko je potrebno narediti več
kot le krožno ablacijo levega atrija in električno izolacijo pljučnih ven. Potrebne so dodatne ablacije v
levem in včasih tudi v desnem atriju kot so: linijske ablacije, ablacije kontinuiranih frakcioniranih
elektrogramov, ablacije »ne-venskih« sprožilcev AF in druge (6,7). Lahko bi rekli, da je kateterska
ablacija paroksizmalne AF usmerjena k odstranitvi sprožilcev, kateterska ablacija perzistentne ablike
pa k odstranitvi sprožilcev in substrata za vzdrževanje AF.
OPREDELITEV USPEŠNOSTI IN UČINKOVITOSTI KATETERSKE ABLACIJE AF
Uspešnost
Ocena uspešnosti kateterske ablacije AF je močno povezana s kratkoročnim in tudi dolgoročnim
sledenjem bolnikov po posegu. Načeloma velja, da naj bi bolnike spremljali vsaj eno leto po posegu in
sicer tako, da bi vsaj vsake tri mesece opravili EKG posnetek in 24 urni holter EKG posnetek (8). Pri
oceni uspešnosti govorimo o odsotnosti atrijske fibrilacije in jo časovno delimo na kratkoročno,
srednjeročno in dolgoročno. Kadar govorimo o uspešnosti ablacije AF, je potrebno jasno ločiti bolnike
s paroksizmalno obliko od tistih s perzistentno, saj gre, kot je bilo že opisano, za dva različna pristopa.
Uspešnost pri bolnikih s paroksizmalno AF
Kratkoročna uspešnost (znotraj nekaj mesecev po posegu) je relativno nizka, vendar je pomembno, da
se pri približno 50% bolnikov, ki imajo zgodnjo ponovitev AF, le-ta ne bo ponovila na dolgi rok (9).
Razlaga za ta pojav je prisotnost vnetja po ablaciji v levem atriju; vnetje namreč lahko povzroči pojav
aritmije.
Srednjeročna uspešnost (znotraj enega leta po posegu) je približno 70% (10). Kadar opravimo več kot
le en poseg na bolnika, je lahko srednjeročna uspešnost tudi višja.
64
Dolgoročna uspešnost (do pet let po posegu) je nižja kot srednjeročna. Podatki iz analize mešane
skupine bolnikov (paroksizmalna in perzistentna AF) kažejo na 63% petletno uspešnost, kadar sta bila
pri bolnikih v povprečju opravljena dva posega (11).
Potrebno je poudariti tudi z več različnimi raziskavami dokazano večjo uspešnost kateterske ablacije
AF v primerjavi z zdravljenjem z antiaritmiki. To velja za raziskave, kjer so vključili bolnike, pri katerih
poskus zdravljenja z antiaritmiki ni bil uspešen kot tudi za raziskave, kjer so bolnike randomizirali za
zdravljenje s katetersko ablacijo kot zdravljenjem prvega izbora (12,13).
Uspešnost pri bolnikih s perzistentno AF
Podatki analize srednjeročne uspešnosti v tej skupini bolnikov kažejo na 48-57% odsotnost AF (14).
Podatki veljajo za posege, kjer so bile ob izolaciji pljučnih ven opravljene še dodatne ablacije v levem
atriju, kot je opisano v uvodu tega teksta.
Učinkovitost
Kadar govorimo o učinkovitosti določenega zdravljenja imamo v mislih uspešnost tega zdravljenja v
razmerju do dela in porabljenih sredstev, ki so bila potrebna za doseganje te uspešnosti. V literaturi je
učinkovitost največkrat izražena v količini denarja, ki je bil porabljen; v našem primeru za en ablacijski
poseg ali za doseganje odsotnosti atrijske fibrilacije pri enem bolniku. Na tak način lahko primerjamo
učinkovitost različnih posegov in jih tudi primerjamo z zdravljenjem z zdravili.
Primerjave učinkovitosti kateterske ablacije in zdravljenja z antiaritmiki pri bolnikih z AF kažejo na
večjo učinkovitost kateterske ablacije, kadar jo uporabimo pri bolnikih, ki imajo paroksizmalno obliko
in pri katerih je bil poskus zdravljenja z antiaritmiki neučinkovit. Še posebno to velja za bolnike, ki imajo
ob AF slabo kvaliteto življenja oziroma so zelo simptomatski in nimajo drugih pridruženih bolezni.
Primerjave za primer, kjer bi uporabili katetersko ablacijo kot zdravljenje prvega izbora pri bolnikih s
paroksizmalno obliko nimamo. Kadar primerjamo mešano skupino bolnikov z AF (paroksizmalna in
perzistentna) se izkaže, da je zdravljenje z antiaritmiki na kratki rok bolj učinkovito, na dolgi rok (5 in
več let) pa je učinkovitost obeh strategij zdravljenja podobna (15).
ZAKLJUČEK
Kateterska ablacija AF je uspešnejša pri bolnikih s paroksizmalno kot pri tistih s perzistentno obliko.
Uspešnejša je kot zdravljenje z antiaritmiki. Učinkovitost kateterske ablacije AF je največja pri bolnikih,
ki imajo paroksizmalno obliko in pri katerih je bil poskus zdravljenja z antiaritmiki neučinkovit.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in
the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86:516–21.
Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation
in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk
Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–5.
Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation
by ectopic beats originating in the pulmonary veins. NEJM 1998;339:659-66.
Oral H, Scharf C, Chugh A, Hall B, Cheung P, Good E, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation:
segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003; 108:2355-60.
Arentz T, Weber R, Bürkle G, Herrera C, Blum T, Stockinger J,et al. Small or large isolation areas around the
pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study.Circulation
2007; 115:3057-63.
Willems S, Klemm H, Rostock T, Brandstrup B, Ventura R, Steven D, et al. Substrate modification combined with
pulmonary vein isolation improves outcome of catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation: a
prospective randomized comparison. Eur Heart J 2006; 27: 2871–8.
Oral H, Chugh A, Good E, Wimmer A, Dey S, Gadeela N, et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial
fibrillation guided by complex electrograms.Circulation 2007; 115:2606-12.
65
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
66
European Heart Rhythm Association (EHRA); European Cardiac Arrhythmia Scoiety (ECAS); American College of
Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA); Society of Thoracic Surgeons (STS), Calkins H, Brugada J,
Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and
surgicalablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of
the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgicalablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm
2007; 4:816-61.
Bertaglia E, Stabile G, Senatore G, Zoppo F, Turco P, Amellone C, et al. Predictive value of early atrial
tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation. Pacing ClinElectrophysiol.
2005;28:366-71.
Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic
drugs or radiofrequency ablation: Two systematic literature reviews and metaanalyses. Circ Arrhythm Electrophysiol
2009; 2:349-61.
Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, Macle L, Hocini M, Sacher F, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: Are
results maintained at 5 year follow up? J Am Coll Cardiol 2011; 57:160-6.
Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, De Simone A, Zoppo F, Donnici G, et al. Catheter ablation treatment in patients
with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation
For The Cure Of Atrial Fibrillation Study).Eur Heart J 2006; 27:216-21.
Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, et al. Radiofrequency ablation vs
antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA
2005;293:2634-40.
Brooks AG, Stiles MK, Laborderie J, Lau DH, Kuklik P, Shipp NJ, et al. Outcomes of longstanding persistent atrial
fibrillation ablation: A systematic review. Heart Rhythm 2010; 7:835-46.
Natale A, Raviele A. Atrial Fibrillation Ablation. London: Wiley-Blackwell, 2011.
26
PREPREČEVANJE SRČNO-ŽILNIH DOGODKOV PRI
OSEBAH Z ZNANO ATEROSKLEROTIČNO BOLEZNIJO,
A BREZ DOGODKOV
Borut Jug, Zlatko Fras
Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Aterosklerotična bolezen nastaja in napreduje več desetletij, preden se klinično izrazi z zapleti, ki bodisi
zahtevajo intenzivno, dolgotrajno in drago oskrbo (srčni infarkt, možganska kap, kritična ishemija uda
ali razpok anevrizme trebušne aorte) bodisi so za prizadete posameznike usodni (nenadna srčno-žilna
smrt). Ateroskleroza je zato poglavitni, a v precejšnji meri preprečljiv vzrok zbolevnosti in umrljivosti v
zahodnih družbah.
Zgodnje prepoznavanje brezsimptomne ateroskleroze omogoča posamezniku prilagojeno udejanjanje
preventivnih ukrepov, ki upočasnijo napredovanje ali celo dosežejo nazadovanje bolezni ter dokazano
zmanjšujejo pojavnost njenih zapletov.
Subklinično aterosklerozo lahko dokažemo in kvantificiramo z neinvazivnimi preiskavami ter tako
prikažemo kumulativni učinek vseh znanih dejavnikov tveganja in (še) nepoznanih vzročnih dejavnikov na
žilje. Najpogosteje uporabljene preiskave, ki jih priporočajo tudi veljavne smernice (AHA/ACC 2010 in
ESC 2012), so ultrazvočni prikaz plakov in določanje debeline intime-medije v karotidnih arterijah,
gleženjski indeks ter računalniškotomografsko (CT) določanje kalcijevega bremena v koronarnem žilju.
Vse tri metode zaznavajo morfološke spremembe žilja, medtem ko lahko še zgodnejše, tj. funkcijske
spremembe v sklopu ateroskleroze lahko ugotovimo z določanjem arterijske togosti (ki ga priporočajo
ESC smernice za obvladovanje hipertenzije 2007) in prepoznavanjem endotelijske disfunkcije (ki se
pretežno uporablja v znanstvene namene). Klinična uporabnost posameznih metod se nekoliko razlikuje:
ultrazvočni prikaz karotidnega žilja lahko zazna povsem začetne aterosklerotične spremembe in je zato
uporaben pri mlajši populaciji, gleženjski indeks pa potrdi šele napredovalo, stenozantno obliko
ateroskleroze. Poleg tega sta obe preiskavi dostopni in varni, medtem ko se pri določanju kalcijevega
bremena kot pomislek pojavljata predvsem nedostopnost in sevanje (razreda do 1 mSv). Je pa določanje
kalcijevega bremena preiskavna metoda, ki je najbolj ponovljiva in ki ima najboljšo napovedno vrednost
za bodoče zaplete ateroskleroze.
Določanje subklinične ateroskleroze priporočajo smernice pri posameznikih z vmesno stopnjo srčnožilne ogroženosti (tj. 10-20 % 10-letno tveganje za koronarni dogodek po Framinghamskem točkovniku),
saj lahko z zaznavanjem aterosklerotične prizadetosti žilja prepoznamo posameznike, ki poleg nasvetov
o zdravem življenjskem slogu potrebujejo tudi farmakološko sekundarno preventivo. Bolj razširjeno
ugotavljanje subklinične ateroskleroze preprečujeta predvsem omejena dostopnost preiskavnih metod
v klinični praksi ter pomislek, da vpliva diagnostičnega prepoznavanja subklinične ateroskleroze na
zmanjšanje zbolevnost in podaljšanje preživetja niso potrdili v randomiziranih preiskavah, čeprav slednje
velja tudi za uporabo Framinghamskega točkovnika in točkovnika SCORE.
67
27
PREVENTIVA PRI BOLNIKIH S SRČNIM POPUŠČANJEM:
KAKO SE JE NAJ LOTIMO V SLOVENIJI
Mitja Lainscak
Univerzitetna Klinika Golnik, Golnik, Slovenija
Srčno popuščanje je stanje, do katerega lahko privede katerokoli obolenje srčnožilnega sistema,
najpogosteje ishemična srčna bolezen in arterijska hipertenzija (1). Preventive se tako kaže lotiti na več
stopnjah srčnožilnega kontinuuma. Na prvem mestu je preventiva razvoja dejavnikov tveganja in
kroničnih srčnožilnih bolezni, čemur sledi optimalna obravava bolnikov z znanimi srčnožilnimi boleznimi.
Tako želimo preprečiti ali vsaj upočasniti prehod do srčnega popuščanja. Čeprav srčno popuščanje
predstavlja veliko breme za zdravstveni sistem in bolnike ter njihove svojce, je tudi zaradi nespecifičnih
simptomov in znakov pogosto neprepoznano ali je pozno v naravnem poteku. Pomembno vlogo pri
prepoznavanju srčnega popuščanja ima ozaveščenost laične javnosti, bolnikov, svojcev in tudi
medicinskega osebja. Raziskava SHAPE (2) je pokazala, da je ozaveščenost in poznavanje srčnega
popuščanja med laiki in zdravniki nezadostna, kar smo potrdili tudi z anketo na naključnem vzorcu
medicinskih sester in obiskovalcev slovenskega dela akcije Evropski dan ozaveščanja o srčnem
popuščanju leta 2011 (3-5). Preventivne aktivnosti morajo zato poleg bolnikov in medicinskega osebja
vključevati tudi laično javnost, kar je en izmed glavnih ciljev vseevropske akcije, ki letos poteka tretjič. V
Sloveniji zagotavljamo nacionalno pokritost medijskega prostora s promocijskim videospotom,
nacionalnimi mediji in spletno stranjo www.alivasesrcepopusca.si, v lokalnih okoljih pa bomo v
sodelovanju z občinami in bolnišnicami pripravili predavanja, dneve odprtih vrat in promocijske stojnice
o srčnem popuščanju.
Ischemic heart disease and arterial hypertension are two most common causes of heart failure which
however can develop during any cardiovascular condition (1). Prevention of heart failure is therefore
possible and feasible at any cardiovascular continuum stage. We primarily have to focus on risk factors
and development of chronic cardiovascular conditions, folowed by optimal patient management to
prevent or to delay heart failure. Although a significant burden for health caer system, patients and their
relatives, heart failure is, due to nonspecific symptoms and signs, often not recognized or is recognised
only in advanced stage. It is therefore important to increase awareness about heart failure among lay
public, patients and medical professionals. Such approach is also supported by the SHAPE survey results
that reported low awareness about heart failure among lay public and doctors (2). During Slovenian
activities of the Heart Failure Awareness Day in year 2011, we confirmed these findings in random
sample among lay public and nurses (3-5). Preventive activities should therefore involve lay public and
not only patients and medical professionals. This is one of key goals of the paneuropean action Heart
Failure Awareness Day, which is in its third edition in year 2012. In Slovenia, we will launch promotional
video, webpage www.alivasesrcepopusca.si, and receive coverage by national and local media. In
cooperation with city majors and hospitals, we will organize lectures, promotional stands about heart
failure and open house in hospitals.
LITERATURA
1.
2.
68
European Society of Cardiology; Heart Failure Association of the ESC (HFA); European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM), Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-89.
Remme WJ, McMurray JJ, Rauch B, Zannad F, Keukelaar K, Cohen-Solal A, et al. Public awareness of heart failure
in Europe: first results from SHAPE. Eur Heart J 2005; 26: 2413-21.
3.
4.
5.
Lainščak M. Vloga bolnišnic pri ozaveščanju prebivalstva o velikih javnozdravstvenih problemih: primer kroničnega
srčnega popuščanja. In: Farkaš-Lainščak J, Košnik M, eds. Promocija zdravja v bolnišnicah. Strokovno srečanje ob
ustanovitvi Slovenske mreže za promocijo zdravja v bolnišnicah. Golnik, 25. november 2011. Golnik: Klinični oddelek
za pljučne bolezni in alergologijo, 2011. p. 40-6.
Lainscak M, Letonja M, Jug B, et al. Awareness about heart failure in Slovenia. Eur J Heart Fail Suppl 2012; in
press.
Zontar T, Repas M, Sirk P, et al. Knowledge about heart failure among Slovenian nurses. Eur J Heart Fail Suppl
2012; in press.
69
28
PREDSTAVITEV KLINIČNEGA ODDELKA ZA
KARDIOLOGIJO UKC LJUBLJANA V LETU 2011
Mirta Koželj
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
1. KRATEK OPIS DEJAVNOSTI STROKOVNE ENOTE
Na Kliničnem oddelku za kardiologijo (KOK) imamo bolnišnično dejavnost (4 bolnišnični oddelki),
oddelek za neinvazivne kardiološke preiskave, oddelek za invazivne kardiološke preiskave in
interventno kardiologijo in specialistično kardiološko dejavnost. Znotraj KOK deluje tudi program za
napredovalo srčno popuščanje in transplantacijo srca ter elektrofiziološka dejavnost. V letu 2011 smo
po adaptaciji v celoti odprli hospitalni oddelek v 5. nadstropju. S tem smo povečali število postelj od 74
rednih postelj na 114. Prenovili smo tudi organigram KOK.
2. KADROVSKA ZASEDBA je razvidna iz tabele 1.
Tabela 1. Kadrovska zasedba KOK v letu 2011.
zdravniki specialisti
29
zdravniki specializanti
11
DMS
37
SMS
82
administracija
16
ostali
7
skupaj
182
DMS = diplomirana medicinskasestra, SMS = srednja medicinska sestra
3. ŠTEVILO OBRAVNAV IN POSEGOV
V letu 2011 smo hospitalno obravnavali 3918 bolnikov, kar predstavlja 18 % vseh bolnikov
hospitaliziranih na Interni kliniki, UKC Ljubljana. Ležalna doba je bila 6 dni. Ambulantno smo pregledali
13 537 bolnikov (realizacija 105,65 %). Zasedenost postelj je bila večinoma nad 100%. Opravljeni
invazivni posegi na srcu so navedeni v tabeli 2, neinvazivne preiskave opravljene na Oddelku za
neinvazivne preiskave srca pa v tabeli 3.
Tabela 2. Invazivni posegi na srcu na KOK v letu 2011.
bolniki
4778
koronarografije
4472
ICE
150
PCI
2069
stenti
3211 ( DES 53,87 %)
stent/PCI poseg
1,55
BAV
76
TAVI
21
perkutano zapiranje PFO in ASD
20
70
ICE = intrakardialni ultrazvok, PCI = perkutana koronarna intervencija, BAV = balonska dilatacija aortne
zaklopke, TAVI = perkutana vstavitev aortne zaklopke, PFO = odprto ovalno okno, ASD = defekt
interatrijskega septuma.
Tabela 3. Neinvazivne preiskave opravljene na Oddelku za neinvazivne preiskave srca KOK v 2011. letu.
TTE
8002
TEE
395
CEM
1872
poraba kisika
58
Holter monitoring
1683
spirometrije
4948
TTE = transtorakalni ehokardiogram, TEE = transezofagealni ehokardiogram, CEM = obremenitveno
testiranje na kolesu
Elektrofizioške preiskave in posegi, ki smo jih opravili v 2011 so navedene v tabeli 4.
Tabela 4. Elektrofiziološke preiskave in posegi opravljeni na KOK v letu 2011.
EF preiskave
392
klasične ablacije
334
ablacije atrijske fibrilacije
118
(19 hibridnih, 11 krio)
EF = elekrofiziološki
V letu 2011 smo vstavili 43 CRT-D in 5 CRT-P srčnih spodbujevalnikov, % ICD, 1 srčni spodbujevalnik
varen za MR preiskave in 6 loop rekorderjev.
Program za napredovalo srčno popuščanje se lahko pohvali v sodelovanju s 15 uspešnimi
transplantacijami srca, 5 vstavitvami LVAD tipa Heartmate II, 1 vstavitvijo umetnega srca
(SyncardiaTAH) in s kar 27 intramiokardnimi transplantacijami matičnih celic.
Delovni program smo v celoti dosegli in na več področjih presegli več kot 12 %.
4. KLJUČNI STROKOVNI DOSEŽKI
Nadaljevali smo s perkutano implantacijo aortnih zaklopk in jih do sedaj vstavili 21. V rutino smo uvedli
uporabo intrakardialnega ultrazvoka srca za vodenje invazivnih kardioloških posegov. V rutino smo
uvedli intramiokardno aplikacijo matičnih celic za neishemično kardiomiopatijo. Uvedli smo novo
metodo kvantifikacija vaskulopatije presadka z IVUS metodo. Pričeli smo z zdravljenje vaskulopatij
presadka z everolimusom.
5. KLJUČNI STROKOVNI, RAZVOJNI IN RAZISKOVALNI PROJEKTI
Nadaljujemo z delom odobrenih terciarnih projektov pred 2011, za leto 2012 smo prijavili 8 novih
projektov. Sodelujemo pri enem raziskovalnem projektu in dveh mednarodnih strokovnih projektih.
Vpeljano imamo sodelovanje s podobnimi inštitucijami v tujini (Mayo Clinic, Texas Heart Institute,Heart
transplantation Stanford University School of Medicine, Jagiellonian University Medical Center)
V letu 2011 smo objavili 16 člankov v strokovnih revijah s faktorjev vpliva in naša citiranost je 280.
71
6. IZOBRAŽEVANJE
Kako smo se izobraževali, je razvidno v tabeli 5.
Tabela 5. Izobraževanje kadrov na KOK v letu 2011.
zdravniki
nega
vabljena predavanja
26
12
organizacija kongresa
0
1
organizacija simpozija
2
0
organizacija učne delavnice
1
12
aktivna udeležba
69
15
pasivna udeležba
92
36
7. ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI
Pripravili smo 4 nove klinične poti in sodelovali pri pripravi dveh smernic Evropskega kardiološkega
združenja. Neljubi dogodek smo obravnavali na eni »morbidity-mortality« konferenci z zapisnikom.
8. PEDAGOŠKO DELO
Na KOK imamo habilitiranih 5 asistentov, 4 docente, 6 izrednih in 2 redna profesorja MF UL, od tega jih
je kar 6 rednih članov Katedre za interno medicino. Na KOK se vrši dodiplomsko izobraževanje
študentov medicine in dentalne medicine MF UL. Poteka specialistično izobraževanje zdravnikov. Naši
univerzitetni učitelji so aktivni na doktorskem študijo MF UL. Prav tako na KOK poteka izobraževanje
študentov Višja in Srednja zdravstvena šola.
9. ZAKLJUČEK
NA KOK dosegamo zastavljen program dela. Ocenjujemo, da delamo kakovostno, uvajamo nove
preiskovalne metode in metode zdravljenja v skladu s svetovnimi smernicami. Vključujemo se v
dodiplomski in podiplomski učni proces Univerze v Ljubljani. Vsako leto imamo več aktivnih udeležb na
strokovnih srečanjih. Organiziramo odmevna strokovna srečanja in smo raziskovalno dejavni, kar
dokazuje bogata citiranost naših prispevkov v strokovnih revijah s faktorjem vpliva.
Vse to dosegamo kljub še vedno pomanjkanju kadra in sredstev za uvajanje novih metod. Menimo, da
smo sposobni delati na še višji strokovni ravni, a ob boljši opremljenosti, saj smo na marsikaterem
področju opremljeni slabše od sekundarnih bolnišnic v Sloveniji. Zavedamo se tudi, da bi morali
skrajšati čakalne dobe za invazivne preiskave srca in elektrofiziološke posege, a je to ob pomakanju
opreme nemara nemogoče. Želeli bi si tudi boljša pogajanja z ZZZS za plačilo novih metod, ki bi
dolgoročno zmanjšale stroške. Skrite rezerve vidimo tudi v pogajanjih za nižje cene pri naših
dobaviteljih.
72
29
PREDSTAVITEV DELA ODDELKA ZA KARDIOLOGIJO IN
ANGIOLOGIJO UKC MARIBOR V LETU 2011
Vojko Kanič
Oddelek zakardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
HOSPITALNA DEJAVNOST
Opravljamo vse terciarne posege za SV Slovenijo. Lansko leto smo pridobili 12 postelj in imamo sedaj
54 postelj in 6 postelj intenzivne treapije. Povprečna ležalna doba je bila lani 5,8 dneva, obdelali pa smo
2852 bolnikov. Povprečna zasedenost je bila 83.4 %. Trenutno je zaposlenih 15 specialistov. Lani je bil
opravljen 1 doktorat znanosti. Sodelujemo v 3 mednarodnih raziskavah in v 2 raziskovalnih projektih.
OPRAVLJENO DELO
POSEGI NA ODDELKU
Perikardiocenteza
49
Kardioverzija
163
Pleuralne punkcije
30
Kardiopulmonalno oživljanje
32
NEINVAZIVNA DIAGNOSTIKA
Kardiološka
Ehokardiografija
5419
Transezofagealna ehokardiografija (TEE)
246
TEE s kontrastom
22
Obremenitveno testiranje
1843
Holter
1155
24 urni RR
69
Spirometrija
1264
Spirometrija s provokacijo
515
Določanje transfer faktorja
273
Angiološka
Fotopletizmografija
156
Gleženjski indeks
53
Dupleks vratnih arterij
20
Dupleks perifernih arterij in ven
1231
73
INVAZIVNA DIAGNOSTIKA
Hemodinamska
Koronarografija
1774
PTCA
955
Primarne PTCA
388
Balonska aortna valvuloplastika
17
Rotacijska aterektomija
18
FFR
29
IVUS
21
Elektrofiziologija
Elektrofiziološko testiranje
157
Radiofrekvenčna ablacija
114
AICD
25
BIVENTRIKULARNI AICD
23
ODSTRANITEV ELEKTROD
2
Navadni spodbujevalnik
10
AMBULANTNI PREGLEDI
Ambulantni pregledi (kardiološki +angiološki)
5503
Konziliarni pregledi
1765
Število vseh pregledov
7268
74
30
KARDIOLOGIJA SPLOŠNA BOLNIŠNICA CELJE –
DEJAVNOST V LETU 2011
Dragan Kovačić
Kardiološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija
Kardiologija SB Celje ima svoje zasnove v skupnem oddelku z Oddelkom za intenzivno interno
medicino. Z razvojem tehnologije, znanj, predvsem pa z izrednim porastom obsega patologije se je v
devetdesetih letih prejšnjega stoletja razvoj obeh oddelkov ločil in oblikoval se je oddelek kot ga
poznamo danes.
Kardiologija SB Celje je samostojen oddelek SB Celje, ki razpolaga z 32 posteljami, ki so organizirane
v kardiološki in koronarni odsek. 8 postelj je monitoriranih, na 8 posteljah je možno telemetrično
monitoriranje srčnega ritma. Oddelek razpolaga s 3 defibrilatorji z možnostjo zunanjega srčnega
vzpodbujanja, 1 oddelčnim ultrazvočnim aparatom, 1 žepnim ultrazvočnim aparatom in 1 spirometrom.
Našo ekipo tvori 8 specialistov, 3 starejši kolegi s skrajšanim delovnikom, 6 specializantov, 21
diplomiranih medicinskih sester, 25 srednjih medicinskih sester in 3 administratorke. V kratkoročnih
načrtih imamo zaključek specializacije s pridobitvijo naziva specialist internist in zaključek doktorskih
disertacij pri vseh 6 kolegih specializantih, kar bo omogočilo oblikovanje raziskovalne skupine in močno
okrepilo raziskovalno dejavnost in publiciranje na oddelku.
V letu 2011 smo na Kardiologiji SB Celje sprejeli 2702 bolnikov, kar predstavlja za 8% več sprejemov kot
v letu 2010. 377 bolnikov je bilo na naš oddelek premeščenih iz drugih bolnišnic (SB Jesenice, KOPA
Golnik, SB Trbovlje, Bolnišnica Topolšica, Bolnišnica Brežice, Bolnišnica Ptuj, SB Slovenj Gradec).
Povprečna ležalna doba je v letu 2011 znašala 3,59 dni, kar je za 3,5% manj kot v letu 2010, povprečni
SPP je v letu 2011 znašal 2,484, kar predstavlja 10% porast glede na leto 2010.
V letu 2011 beležimo 4,05 % intrahospitalno umrljivost, kar je primerljivo s prejšnjimi leti.
V sklopu oddelka delujejo še:
A. Laboratorij za funkcionalno diagnostiko
Laboratorij je opremljen z 2 ultrazvočnima aparatoma z možnostjo transtorakalne 2D in 3D
ehokardiografije, kontrastne ehokardiografije, dobutaminskega testiranja ter transezofagealne
ehokardiografije, ultrazvoka ožilja in urgentnega ultrazvoka. V sklop dela v laboratoriju sodi tudi
kontinuirano izobraževanje specializantov in mlajših kolegov vodeno s strani 2 evropsko certificiranih
kolegov. V letu 2011 smo v laboratoriju opravili 2760 transtorakalnih ultrazvokov, 206
transezofagealnih ultrazvokov, 437 dopplerskih ultrazvokov ožilja in 55 dobutaminskih stresnih
ehokardiografij. V sklopu preostale neinvazivne kardiološke diagnostike smo v laboratoriju v letu 2011
opravili še 1726 cikloergometrij, 1208 spirometrij, 74 cikloergospirometrij, 35 testov z nagibno mizo,
540 24-urnih meritev krvnega tlaka in 902 24-urnih holter EKG snemanj. V načrtih imamo evropska
certifikacija vseh specialistov iz transtorakalne ehokardiografija, certifikacijo vsaj 2 kolegov iz
transezofagealne ehokardiografije in evropsko certifikacijo laboratorija.
B. Kardiološke ambulante
Gre za skupino 2 kardioloških ambulant, ambulante za srčno popuščanje, konziliarne ambulante in
ambulante za tromboteste, ki skupno obsega 4,66 koncesije. V letu 2011 smo opravili 4.152 prvih in
1.454 ponovnih obiskov, skupno s pregledi v ambulanti za tromboteste pa 38.030 obiskov, kar
predstavlja 245.369 točk in s tem preseženo pričakovano realizacijo. Načrtujemo okrepitev dejavnosti
75
ambulante za srčno popuščanje v povezavi s podobnimi ambulantami v drugih bolnišnicah, ter
vzpostavitev registra bolnikov s srčnim popuščanjem.
C. Laboratorij za invazivno diagnostiko
V letu 2011 smo opravili 1228 perkutanih posegov na koronarnem žilju, od tega 64 primarnih perkutanih
koronarnih intervenc zaradi STEMI, 374 diagnostičnih slikanj zaradi NSTEMI ali nestabilne angine
pectoris in 790 elektivnih diagnostičnih slikanj.
Na kardiokirurškem konziliju, ki ga organiziramo enkrat mesečno, smo predstavili 306 bolnikov. Na
operativno zdravljenje je bilo poslanih 279 bolnikov. Pri 165 bolnikih je bila opravljena kirurška
revaskularizacija miokarda, pri 81 bolnikih operacija srčnih zaklopk, pri 32 bolnikih je šlo za kombiniran
poseg, pri 1 bolniku pa je bila opravljena kirurška korekcija ASD.
V laboratoriju v prihodnosti načrtujemo uvedbo FFR, IVUS in OCT v rutinsko delo laboratorija, pričetek
edukacije iz področja CTO, pričetek edukacije iz področja balonske dialtacije aortne zaklopke,
nadaljevanje edukacije 3. izvajalca, pričetek edukacije 4. in 5. izvajalca ter povečevanje obsega preiskav
opravljenih z radialnim pristopom.
V skupnem projektu z Oddelkom za intenzivno interno medicino SB Celje se na našem oddelku
vključujemo tudi v program vstavljanja stalnih srčnih vzpodbujevalnikov, ki smo ga pričeli z edukacijo v
AKH Wien pod nadzorom dr. Khazen-a in ga nadaljujemo v naši bolnišnici v sodelovanju z dr. Kirbišem
iz UKC Ljubljana. Tako smo v letu 2010 opravili 22 implantacij stalnega srčnega vzpodbujevalnika in 2
menjavi baterije, v letu 2011 pa že145 implantacij stalnega srčnega vzpodbujevalnika in 2 menjavi
baterije. Planiran obseg dela v naslednjih letih je 120-150 implantacij stalnih srčnih vzpodbujevalnikov
letno.
Na Kardiologiji SB Celje smo rešitev za vse neugodnejšo ekonomsko klimo in posledično slabšo
opremljenost ter vse starejše in komorbidnejše bolnike našli zlasti v vključitvi mladih kolegov, ki so
pokazali izredno željo po delu, ter voljo po tem, da se stvari spreminjajo tudi tam, kjer se zdi, da se
nikakor ne morejo. V kombinaciji z dobrimi medsebojnimi odnosi, kolegialno pomočjo in kontinuiranim
učenjem smo v letu 2011 pokazali in zmogli tisto, za kar se je marsikomu zdelo neizvedljivo; ob tem, da
smo opravili ves zastavljeni obseg dela z rezultati, ki presegajo lanske, nam je namreč uspelo ohraniti
pozitivno vzdušje na oddelku. In tako bo tudi v letu 2012.
76
31
KARDIOLOŠKA DEJAVNOST V SPLOŠNI BOLNIŠNICI
IZOLA V LETU 2011
Nataša Černič Šuligoj
Kardiološka dejavnost, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Izola, Izola, Slovenija
UVOD
Kardiološka dejavnost združuje hospitalni del, ambulantno dejavnost, neinvazivno kardiovaskularno
diagnostiko in kateterski laboratorij. Dopolnjuje se z diagnostiko na radiologiji (CT srca, magnetna
resonanca srca) in na nuklearni medicini (scintigrafije srca).
HOSPITALNA DEJAVNOST
Kardiološko-pulmološki oddelek ima 38 postelj v sklopu internega oddelka. V letu 2011 smo na
kardiologiji (na 30 posteljah) hospitalno obravnavali 1612 bolnikov, povprečna ležalna doba je bila 5,3 dni.
Imamo 6 mest za telemetrijo.
INVAZIVNA DIAGNOSTIKA
V kateterskem laboratoriju je bilo opravljenih 573 koronarografij, pri 171 bolnikih (30%) je bila opravljena
tudi PCI. Vstavljenih je bilo 197 žilnih opornic (1,2 na bolnika). Posegi se izvajajo dvakrat tedensko
dopoldan. Novost je možnost merjenja rezerve frakcioniranega pretoka v koronarnih arterijah (FFR).
V letu 2011 je bilo vstavljenih 64 srčnih spodbujevalnikov. Posegi se izvajajo v kateterskem laboratoriju.
Deluje tudi ambulanta za kontrole spodbujevalnikov.
AMBULANTNA DEJAVNOST
V kardiološki ambulanti je bilo pregledanih 3181 bolnikov. Ugotavljamo podobno število pregledov kot
leta 2010, vendar pomembno podaljšanje čakalne dobe zaradi večjega števila napotitev in več kontrol po
invazivnih posegih.
NEINVAZIVNA DIAGNOSTIKA
Število opravljenih preiskav je predstavljeno v tabeli.
neinvazivne preiskave
število
ultrazvok srca
2749
(170 TEE)
cikloergometrije
853
holter
527
spirometrije
1685
UZ vratnih arterij
680
24-urno merjenje krvnega tlaka
29
Konec leta 2011 smo pridobili dva ultrazvočna aparata in delovno postajo za ehokardiografijo. Aparat
Phillips iE33 ima možnost tridimenzionalnega prikaza z matrično transtorakalno sondo in s 3D
transezofagealno sondo, aparat Phillips HD15 ima 2D transtorakalno in vaskularno sondo. Imamo
delovno postajo Phillips Excellera z dvema deloviščema, ki omogočata obdelavo in arhiviranje posnetkov.
Preiskave sedaj tečejo v dveh prostorih na dveh aparatih.
77
Na nuklearni medicini je bilo narejenih 1034 scintigrafij srca, na radiologiji pa 608 preiskav koronarnega
CT in 19 preiskav magnetne resonance srca. Število preiskav koronarnega CT je relativno visoko, ker so
naročniki tudi MC Medicor in zdravniki iz drugih regij Slovenije.
KADER
V sklopu kardiološkega oddelka je zaposlenih 5 zdravnikov s polnim delovnim časom in dva zdravnika s
polovičnim delovnim časom. V kardiološki diagnostiki in ambulantni dejavnosti sodelujeta še dva
zdravnika iz enote za internistično intenzivno terapijo. Na kardiološko-pulmološkem oddelku je skupen
tim sester in sicer: 3 diplomirane medicinske sestre in 17 srednjih medicinskih sester.
V letu 2011 smo imeli kardiokirurške konzilije s kardiokirurgom prim.Đorđevičem iz MC Medicor in se
skupaj odločali o najboljšem načinu zdravljenja. Bolniku smo prepustili odločitev o izbiri
kardiokirurškega centra. Z radiologi smo imeli konzilije o magnetni resonanci srca. Sodelovali smo z
MC Medicor v programu zdravljenja strukturnih bolezni srca (PFO in ASD).
NAČRTI ZA LETO 2012
V letu 2012 bomo povečali delo v kateterskem laboratoriju na trikrat tedensko, tako bo možna hitrejša
obravnava bolnikov z NSTEMI. V letu 2012 ali 2013 bomo uvedli stresno ehokardiografijo.
SKLEPNA MISEL
V zadnjih letih so se močno povečale možnosti diagnostike in zdravljenja bolezni srca in ožilja v Splošni
bolnišnici Izola. Pomembno je timsko delo, uigranost celotne ekipe in podpora vodstva bolnišnice.
78
32
KARDIOVASKULARNA DEJAVNOST V SB
DR. FRANCA DERGANCA, NOVA GORICA V LETU 2011
Robert Winkler
Interni oddelek, Splošna bolnišnica Dr. Franca Derganca, Nova Gorica, Slovenija
1. Na kardiološkem oddelku smo v letu 2011 opravljali hospitalno in ambulantno-poliklinično dejavnost.
Število kardioloških postelj je bilo 22. Zasedenost oddelka je bila v povprečju vedno večja kot 22. 8 postelj
imamo monitoriziranih. Zdravili smo tudi druge bolnike z internističnimi boleznimi glede na potrebe
celotne internistične službe.
Ambulantno-poliklinično delo opravljamo skupaj z zdravniki intenzivne interne medicine. Imamo
naslednjo ambulantno dejavnost:
• kardiološka ambulanta,
• ambulanto za antikoagulantno zdravljenje,
• ambulanta za UZ srca,
• ambulanta za cikloergometrijo,
• ambulanta za Holter monitoring in ABPM,
• ambulanta za test na nagibni mizi.
Na RTG oddelku opravljamo koronarografije in interventne posege na koronarnem žilju.
2. Na oddelku sva delo opravljala 2 zdravnika specialista usmerjena v kardiološko dejavnost, od tega je
eden tudi doktor znanosti. Delo v ambulantno poliklinični dejavnosti pa smo opravljali skupaj z zdravniki
iz OIIM-a. Skupno število zdravnikov ki so opravljali ambulantno kardiološko dejavnost je bilo 5,5. Na
oddelku imamo 1 diplomiranega zdravstvenika, 1 diplomirano fizioterapevtko, 12 srednjih medicinskih
sester in dve administratorki. Ambulantna dejavnost pokrivajo medicinske sestre in administratorke iz
skupnega polikliničnega fonda.
Zdravniki na kardiološkem oddelkusmo se udeležili naslednjih strokovnih srečanj:tečaj ehokardiografije
Wolfgang-Avstrija junij 2011,Simpozij o srčnem popuščanju Ljubljana, oktober 2011,simpozij o aortni
stenozi v Novem Mestu april 2011, Simpozij o bolezni aortne zaklopke UKC Ljubljana, november 2011,
Evropski kardiološki kongres september 2011 Pariz, Akutni koronarni sindrom – simpozij, Bled, april
2011, Evropski kongres za UZ srca – Budimpešta, december 2011,sestanek Združenja kardiologov
Slovenije v Radencih, maj 2011. Sodelovali smo tudi pri MM konferencah ter in izobraževanjih, ki so bila
pripravljena na nivoju celotne ustanove.
3. Na samem oddelku smo v letu 2011 zdravili 1538 bolnikov kar je okoli21 % vseh hospitalnih obravanav
internistične službe. Zasedenost je bila 100% ali celo nekaj več. Povprečna ležalna doba je bila 6,9 dni
za celotno internistiko, medtem, ko podatka za posamezne oddelke ne vodimo.
4.S strani ZZZS imamo priznanih 1,78 tima, dejansko smo opravili 2,4 tima. Vkardiološki ambulanti je bilo
pregledanih 1392 bolnikov, v ambulanti za antikoagulantno zdravljenje pa 10.071bolnikov. Realizacija
ambulantnih točk je bila na indeksu 101 v primerjavi z letom 2010.
79
5. Neinvazivne diagnostične preiskave in postopki (tabela).
PREISKAVA
Število
UZ srca TTE
TEE
1580
20
CEM
910
Holter monitoring
759
ABPM
404
Test na nagibni mizi
24
6. Invazivne diagnostične preiskave in zdravljenje. Opravili smo 430 koronarografiji in vstavili 174 stentov
pri 138 bolnikih.
7. Pričeli smo redno izvajati transezofagealno ehokardiografijo (TEE). Pri koronarografijah se uveljavlja
pristop preko radialne arterije.
8. Na področju invazivne srčne diagnostike redno sodelujemo z zdravniki interventnimi kardiologi iz UKC
Ljubljana. Redno sodelujemo tudi z kliničnim oddelkom za KRG ožilja in srca UKC Ljubljana, za bolnike
ki potrebujejo kardiokirurški poseg. V okviru potreb po terciarni obravnavi kardioloških bolnikov, redno
sodelujemo z kliničnim oddelkom za kardiologijo UKC Ljubljana.
9. Bolniki prihajajo tudi iz drugih regiji Slovenije, zlasti iz jeseniškega in idrijsko-cerkljanskega območja,
nekaj pa tudi iz Dolenjske regije.
10.Na našem oddelku poteka usposabljanje študentov medicine, zdravnikov-pripravnikov in
specializantov. Usposabljajo se tudi dijaki zdravstvene šole, bodoči diplomanti zdravstvene nege ter
fizioterapije.
11.Z opravljenim delom v letu 2011 smo lahko zelo zadovoljni, saj je kardiološka dejavnost uspela opraviti
ves pogodbeni plan do ZZZS in ga v nekaterih segmentih celo presegla.
V prihodnosti načrtujemo posodobitev aparata za holterski monitoring. Skupaj z rtg oddelkom
pripravljamo magnetno resonančno diagnostiko srca.V fazi prihoda je tudi mobilni UZ srca z možnostjo
3D TEE.
V nadaljnjem razvoju kardiološke dejavnosti na Goriškem vidimo potrebe po vstavitvah trajnih srčnih
vzpodbujevalnikov, dodatnih perkutanih posegih na srcu in tudi vpeljevanje elektrofizioloških obravnav
na srcu. Po prihodu novega specijalista na kardiološki oddelek načrtujemo tudi razvoj periferne žilne
diagnostike in terapije, katera je trenutno v domeni kirurške službe.
80
33
DEJAVNOST ODSEKA ZA KARDIOLOGIJO INTERNEGA
ODDELKA SB NOVO MESTO V LETU 2011
Iztok Gradecki
Odsek za kardiologijo, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija
V okviru Internega oddelka Splošne bolnišnice Novo mesto deluje Odsek za kardiologijo.Hospitalna
dejavnost poteka na 22 posteljah, občasno smo dodali še do 5 zasilnih postelj. Ambulantna dejavnost
poteka v okviru specialističnih ambulant Internega oddelka, v kardiološki ambulanti in antikoagulantni
ambulanti, diagnostična dejavnost v okviru enote za diagnostično obravnavo bolezni srca in ožilja.
Urgentne dejavnosti odsek za kardiologijo nima, urgentni bolniki se obravnavajo v Odseku za urgentno
interno medicino in Odseku za intenzivno medicino Internega oddelka Splošne bolnišnice Novo mesto.
KADROVSKA ZASEDENOST
Zdravniki:
- hospitalna dejavnost: 3 zdravniki specialisti
- ambulantna dejavnost: 3 zdravniki specialisti odseka za kardiologijo, 7 specialistov z drugih
odsekov Internega oddelka in 3 specialisti, ki so zaposleni pogodbeno za določeno število ur , ter
specializanti, za dejavnost odseka specializira 5 specializantov.
Negovalno osebje:
- hospitalna dejavnost: ena diplomirana medicinska sestra,sodeluje še 10 srednjih medicinskih
sester, ena diplomirana medicinska sestra je delno zaposlena na tem odseku in delno na enoti za
diagnostiko
- enota za diagnostiko: ena diplomirana medicinska sestra vodi sodelujeta še dve srednji medicinski
sestri.
- specialistične kardiološke ambulante: ena diplomirana medicinska sestra in ena srednja
medicinska sestra.
IZOBRAŽEVANJE
Udeležba na strokovnih sestankih združenj, sekcij, kongresih in simpozijih doma in v tujini.
Odsek za kardiologijo organizira enkrat mesečno strokovni sestanek, Kardio klub Novo mesto, s
predstavitvijo ene od aktualnih tem iz področja kardiologije v obliki enournega predavanja, ki mu sledi
diskusija.
Eden od zdravnikov je opravil 6 mesečno izobraževanje iz invazivne kardiologije v UKC Maribor.
A. HOSPITALNA DEJAVNOST ODSEKA
V letu 2011 smo obravnavali 783 bolnikov ob povprečni ležalni dobi 9,6 dneva in povprečnem SPP
2,29.Vseh bolnikov, obravnavanih v okviru interne medicine je bilo v bolnišnici 3740, delež kardioloških
bolnikov je 21%. Na odseku je umrlo 21 bolnikov.
B. AMBULANTNA DEJAVNOST
Priznanih timov 2,74; realizacija točk ZZZS 106%.
1. Enota za diagnostiko:
- Ambulanta za ultrazvok srca, kjer smo lani opravili ambulantno 60 obremenitvenih ehokardiografij,
1820 ambulantnih transtorakalnih pregledov , 35 transezofagealnih pregledov, za hospitalne bolnike
pa 510 pregledov, 26 obremenitvenih ehokardiografij, 32 transezofagealnih pregledov.
81
- Ambulanta za obremenitveno testiranje smo opravili ambulantno 850 testiranj in 881 spirometrij, za
hospitalne bolnike 398 preiskav in 434 spirometrij..
- Ambulanta za Holter EKG smo opravili 767 preiskav, za hospitalne bolnike 257 preiskav.
- Ambulanta za Holter RR smo opravili 526 preiskav, za hospitalne bolnike 183 preiskav.
- Ambulanta za UZ karotid smo opravili 18 preiskav za hospitalne bolnike.
2. Specialistična kardiološka ambulanta smo opravili 2116 pregledov, od tega 1068 prvih pregledov.
3. Antikoagulantna ambulanta, smo opravili 8608 pregledov, 423 je bilo zabeleženih konzultacij
(specialisti so konzultanti zdravnikom in diplomiranim medicinskim sestram v antikoagulantni
ambulanti bolnišnice in za antikoagulantne ambulante v ZD Novo mesto, Črnomelj, Trebnje, Krško).
DIAGNOSTIKA
Neinvazivne preiskave ki jih opravljamo, so:
1.ultrazvočne preiskave srca (transezofagealna ehokardiografija, obremenitvena ehokardiografija)
2. ultrazvočne preiskave karotid,
3. obremenitveno testiranje na tekoči prperogi in kolesu
4. dinamična elektrokardiografija (Holter )
5. 24-urno merjenje krvnega tlaka
Invazivnih preiskav ne opravljamo, opravili smo naslednje invazivne posege.
1. srčni spodbujevalci – 16
2. elektrokardioverzije - 22
3. plevralne punkcije - 159
4. abdominalne punkcije – 38
5. perikardiocenteze - 11
V letu 2011 smo pričeli z ultrazvočnimi preiskavami karotid, dostopnost do preiskave je bila ozko grlo
pri obravnavi naših bolnikov, zato smo jo pričeli izvajati sami.
Sodelujemo z ustanovami, kamor napotujemo naše bolnike na:
A) koronarografijo in perkutane posege: Splošna bolnišnica Celje, Splošna bolnišnica Nova Gorica, UKC
Ljubljana, Medicor Izola, Splošna bolnišnica Izola, UKC Maribor.
B) operacije na srcu in implantacijo stalnih srčnih spodbujevalcev: UKC Ljubljana, UKC Maribor.
Raziskovalno in pedagoško delo: lastnega raziskovalnega dela nimamo, sodelujemo pa v študijah
drugih ustanov. Pedagoško delo: praktično delo oziroma vaje za študente, praksa za pripravnike in
kroženje v okviru specializacije za specializante.
ZAKLJUČEK
Največja negativna značilnost in pomanjkljivost ter ključni problem je neizvajanje angiografskih
preiskav v naši bolnišnici. Število bolnikov, ki jih transportiramo v druge ustanove širom Slovenije, da
jim zagotovimo ustrezno zdravljenje, je v enem letu tolikšno(700), da je strošek prevozov naših
bolnikov na preiskave in nazaj 180.000 EUR. Obseg dela je tolikšen, da ga zmoremo opraviti le s
pomočjo kolegov, ki niso zaposleni na našem odseku, kar zahteva veliko dodatnega organizacijskega
dela. Stanje se bo izboljšalo le z zaposlitvijo specializantov in uvedbo angiografskih preiskav v naši
bolnišnici.
82
34
SRČNO ŽILNA DEJAVNOST V BOLNIŠNICI TOPOLŠICA
V LETU 2011
Janez Poles
Interni oddelek, Bolnišnica Topolšica, Topolšica, Slovenija
Bolnike s srčno žilno problematiko obravnavamo v okviru internega oddelka, ki ima trenutno 32 postelj,
poleg tega pa v povprečju zasedamo še 3 postelje v enoti intenzivne medicine. V strukturi bolnikov
predstavljajo bolniki s srčno žilno problematiko cca 65 %.
V specialistično ambulantni dejavnosti smo oblikovali imamo naslednje ambulante: triažno,
internistrično prvo pomoč, kardiološko, ambulanto za srčno popuščanje, antikoagulacijsko, športno in
preventivno ambulanto.
Funkcionalno diagnostiko izvajamo na rentgenskem oddelku ter v kardiološkem laboratoriju. Na RTG
oddelku uporabljamo General Prestiliks 1600 X ter CT Toshibo Aqulion 32. Ultrazvočne preiskave
opravljamo na Toshibinem aparatu Xario XG. V ergolaboratoriju uporabljamo Schillerejev CS 200,
Medilog Holter EKG in BR120 plus, TFM ter Sfigmocor.
Srčno žilno problematiko obravnavajo redno zaposleni 3 zdravniki, 6 DMS in 13 SMS, ki izvajajo
hospitalno in ambulantno specialistično dejavnost ter funkcionalno duiagnostiko. Minimalen del
ambulantne dejavnosti in funkcionalne diagnostike opravimo tudi z zunanjimi sodelavci. Rentgen,
strežnice, servirke na oddelkih, zdravstvena administracija, fizioterapija, prehransko svetovanje,
kuhinja, pralnica, laboratorij, vzdrževalna enota ter upravne službe so oblikovani na nivoju bolnišnice,
strošek za oddelek pa oblikujemo po dogovorjenem “ključu”.
V letu 2011 smo na internem oddelku realizirali 1204 primerov s povprečno utežjo 1.35 ter povprečno
ležalno 8,37 dni. Zasedenost postelj je bila 91 %. V okviru neakutne obravnave smo realizirali 2041 BOD.
To so bili bolniki sprejeti na rehabilitacijo zaradi stanja po akutnem koronarnem dogodku ali kroničnega
srčnega popuščanja.
Ambulantno dejavnost smo izvedli s 3 timi. Opravljenih je bilo 10.225 pregledov, od tega 2930 prvih ter
skupaj doseženih 193.412 točk.
V letu 2011 smo za bolnike s srčno žiln o problematiko izvedli naslednje preiskave:
preiskava
Število preiskav
1
UZ srca
2776
2
UZ vratnih arterij
177
3
UZ perifernih arterij
82
4
UZ ven okončin
269
5
ergometrija
1920
6
ergospiorometrija
492
7
TFM - Preiskava avtonomnega živčnega sistema, Neinvazivno merjenje CO
359
8
Perfuzijski tlaki spodnjih okončin
1459
83
9
Holter EKG
734
10
24-urni ambulantni RR
242
11
Strukturna analiza telesa
1603
12
INNOCOR – merjenje CO, CI, A-V diference
320
13
spirometrija
621
14
hitrost pulznega vala
45
15
CTA možganskih arterij
26
16
CTA vratnih arterij
16
17
CTA pljučnih arterij
196
18
CTA spodnjih arterij okončin
25
19
RTG prsnih organov- pregledna
1435
20
RTG prsnih organov- pregledna + leva projekcija
279
V letu 2011 smo opravili 12 mikrokatetrizacij, pred 6 meseci pa smo pričeli z uvajanjem PICA .Ostale
invazivne diagnostike ali terapije ne izvajamo. V 2011 smo vstavili 8 začasnih srčnih spodbujevalnikov.
Konec leta 2011 smo pričeli z merjenjem hitrosti pulznega vala (na aparatu Sfigmocor).
Dovolj dobro sodelujemo z osnovnim zdravstvenim varstvom območja od koder imamo tudi največji
priliv v bolnišnico (Savinjsko –Šaleške regije ter področje Žalca. Ambulantne bolnike zajemamo
nekoliko širše. Dobro sodelujemo tudi z obema UKC, predvsem Mariborom, ter kardiološkim odelkom
SB Celje.
V letu 2011 smo izvedli 2 klinični raziskavi, vključeni smo v dva mednarodna projekta, sicer pa smo
sodelovali še v 18 postmarketinških študijah. V bolnišnici pogosto izobražujemo specializante
družinske in interne medicine, študentke na visoki šoli za nego ter dijake srednje zdravstvene šole.
Redno se vključujemo v izobraževalne projekte, ki tečejo na lokalni TV (/VTV), smo zunaji sodelavci
lokalnega časopisa in gostje lokalnega radia, vse v interesu osveščati in izobraževati. Objavili smo 4
strokovne članke ter 25 poljudno-strokovnih člankov, bili aktivni na kongresu HF v Berlinu ter na
domačih strokovnih srečanjih.
Prav gotovo je naša prednost v majhnosti in posledični fleksibilnosti ter odnosih. S prilagajanjem in
dobro triažo pomembno zmanjšujemo čakalne dobe ter izboljšujemo dostopnost do storitev. Zavedamo
se, da je hitro in dobro oskrbljen ter zadovoljen bolnik najboljši garant za uspeh.
84
35
SRČNO-ŽILNA MEDICINA V SPLOŠNI BOLNIŠNICI PTUJ
LETA 2011
Mitja Letonja
Oddelek za Interno medicino, Splošna bolnišnica Ptuj, Ptuj, Slovenija
Oddelek za Interno medicino v Splošni Bolnišnici Ptuj pokriva s svojo dejavnostjo Ptujsko-Ormoško
regijo. Interni oddelek je enoten brez sub-specialnosti in obsega 59 postelj, prav tako obsega 5
intenzivnih postelj na Oddelku za intenzivno terapijo ter poleg tega ima 9 ne-akutnih postelj. V urgentni
službi imamo na razpolago UZ kardiološko diagnostiko in CT diagnostiko za izključitev oz. potrditev
pljučne embolije ter disekcije aorte. Ambulantna dejavnost vključuje: kardiološko ambulanto in
diagnostiko, ambulanto za srčno popuščanje, antikoagulantno ambulanto ter dopplersko ambulantno.
Razen antikoagulantne ambulante v katero smo vključeni vsi zdravniki internega oddelka, kardiološko
dejavnost opravimo 3 kardiologi. Izobraževali smo se na 5 kongresih, ki jih je priredila ESC in 4
kongresih Slovenskega Kardiološkega združenja.
Celoten oddelek za Interno medicino je v letu 2011 opravil 3293 primerov, s povprečno ležalno dobo 7,5
dni. Okvirno je delež srčno-žilnih bolnikov (tudi možganskih kapi in TIA) med vsemi sprejetimi okrog
35%.
Ambulanto smo v letu 2011 pregledali v kardiološki ambulanti in ambulanti za srčno popuščanje 2003
bolnike, med temi je 527 prvih pregledov in 1476 kontrolnih pregledov; v teh ambulantah smo realizirali
10150 točk. V antikoagulantni ambulanti smo pregledali 280 prvih pregledov in 11505 kontrolnih
pregledov.
Opravljamo sledečo neinvazivno srčno-žilno diagnostiko: transtorakalno ehokardiografijo, Dobutaminstres-ehokardiografijo, dopplerje ožilja (tako ven, kot arterij spodnjih udov ter karotid), Holter
monitoringe in pozne prekatne potenciale ter cikloergometrije. V letu 2011 smo opravili 1412
ehokardiografij, 396 cikloergometrij, 313 holter monitoringov, 53 poznih prekatnih potencialov, 187 24urnih meritev krvnega tlaka, 56 Dobutamin-stres-ehokardiografij, 1289 dopplerjev (spodnjih okončin in
karotid).
Invazivne diagnostike ne opravljamo, prav tako ne vstavljamo srčnih spodbujevalcev. Primarno smo
povezani z kardiološkim oddelkom UKC Maribor (terciarni center) oz. z oddelkom za Intenzivno Interno
medicino v UKC Maribor, katera sprejmeta praktično vse urgentne kardiološke bolnike iz PtujskoOrmoške regije. Le izjeme napotimo v UKC Ljubljana. Ne-urgentne bolnike pa smo napotili poleg prej
navedenih centrov tudi v Center Medicor in SB Celje. V našo oskrbo na sekundarno hospitalno raven
napotita svoje bolnike iz Ptujsko-Ormoške regije dva zasebna kardiologa.
Pedagoško je aktiven en kardiolog, ki je učitelj interne medicine oz. kardiologije in je vključen v celoten
pedagoški proces na Medicinski Fakulteti v Mariboru. Raziskovalno se je ukvarjal v letu 2011 predvsem
z alkoholno kardiomiopatijo.
Ključni problem Internega oddelka SB Ptuj in srčno-žilne medicine v regiji je pomanjkanje kadrov. S
prihodom zdravnikov iz Medicinske Fakultete v Mariboru se je v zadnjih dveh letih kadrovska
problematika pričela pozitivno reševati saj smo v majhnem kolektivu pridobili 3 specializante.
85
36
ZDRAVLJENJE BOLEZNI SRCA IN ŽILJA Z VIZIJO:
OD INTERVENCIJE DO PREVENTIVE
Metka Zorc, Miladin Djordjevič, Branko Cvetičanin, Nadežda Crnič Tokič, Mirjana Čenanovič,
Nataša Černič Šuligoj, Vojka Gorjup, Nataša Gorkič, Milan Ignjatovič, Jasmina Grahovac,
Dunja Jasnič, Stojan Kariž, Janez Kirbiš, Andrej Kitek, Tomaž Ključevšek, Borut Kolšek, Zoran
Konstantinovič, Zoran Miloševič, Marko Noč, Danijel Petrovič, Snežana Popovič, Milan Radovanovič,
Hrvoje Reschner, Vladimir Stankovič, Josip Turk, Igor Zupan
Mednarodni center za zdravljenje bolezni srca in ožilja MC Medicor
Mednarodni center za zdravljenje bolezni srca in ožilja MC MEDICOR se je v osmih letih razvil v
inštitucijo, ki zagotavlja kompleksno zdravljenje kardiovaskularnih bolezni od diagnostike, terapije in
rehabilitacije po srčnih operacijah.
Vsa leta smo se trudili, da poleg hitre diagnostike in učinkovitega zdravljenja organiziramo preventivno
dejavnost v smislu primarne in sekundarne preventive. Preventiva je ključnega pomena za znižanje
incidence srčno žilnih bolezni, ki omogoča kvalitetno življenje v obdobju po operativnem zdravljenju
srca in žilja.
V ospredje dela celotne ekipe je postavljen bolnik. Bolniku je potrebno posvetiti brezpogojno pozornost,
saj vsakdo doživlja bolezenski proces na svojstven način. Z vizijo trajne pomoči bolniku so vključeni v
delo centra tudi strokovnjaki s poglobljenim znanjem s področja psihologije, kar zagotavlja izboljšanje
psihosocialnega stanja posameznika.
Razvoj ambulantne dejavnosti vključuje vse ne invazivne diagnostične postopke, od ultrazvočne
diagnostike srčno žilnih bolezni, obremenilnega testiranja ter funkcionalne diagnostike, zagotavlja
hitro odkrivanje bolezni in tudi zdravljenje po kompleksnih posegih na srcu in žilju v letih po
intervencijah. Stalna služba in osebni kontakti zagotavljajo varnost bolnikom ob vsakem času, 52.400
opravljenih preiskav, prvih in kontrolnih pregledov, pa predstavlja poseben prispevek v ambulantnem
zdravljenju bolezni srca in žilja v Slovenskem prostoru.
Bolnišnični oddelki centra v prostorih Splošne bolnišnice Izola so prilagojeni diagnostiki in
intervencijam na perifernem žilju in žilju srca, ki ob vrhunski ekipi zdravnikov in medicinskih sester
zagotavlja varno zdravljenje. Načrtovane in opravljene zdravstvene storitve zasledujemo na konzilijih,
po kriterijih Evropske kardiološke šole, 6.435 koronarografij, 1.054 perkutanih koronarnih intervencij,
1.100 vstavljenih žilnih opornic v periferne arterije z izračunanimi zapleti manj kot en odstotek,
predstavlja pomemben prispevek v mreži javnega zdravstvenega sistema države.
Že v zgodnjem obdobju delovanja je postala usmeritev centra tudi zdravljenje strukturnih bolezni srca.
Uspešno perkutano zapiranje PFO zaradi CVI ali TIA pri 90 bolnikih uvršča institucijo v posebno
specializiran center s pomembnimi izkušnjami v Evropskem prostoru. Poleg fluoroskopije je bil pri 81
bolnikih uporabljen transezofagealni ultrazvočni pristop, pri 9 bolnikih pa intrakardialni ultrazvok. Med
zapirali je bil najpogosteje uporabljen Biostar (50), Flatstent (20), Amplatz (11) in Starflex (9).
Uspešno smo pri 14 bolnikih v zadnjih letih izvršili zapiranje ASD-ja z uporabo Amplatzovega
septalnega zapirala in pri enem bolniku z uporabo Starflex zapirala. Zdravljenje je bilo v obeh skupinah
tako bolnikov s PFO, kot ASD uspešno in brez zapletov.
86
Center institucije predstavlja oddelek za srčno kirurgijo, ki je s 1590 operacijami in smrtnostjo 3,0
odstotke odstranil čakalne dobe v slovenskem prostoru in opravičil zaupanje slovenskih srčnih bolnikov
in mednarodnih strokovnjakov.
Poleg koronarne kirurgije in kirurgije srčnih zaklopk se izvajajo kompleksni posegi kombiniranih
operacij, operacije ascendentne aorte, operacije torako-abdominalne aorte, operacije rekonstrukcije
zaklopk, posebna tehnika operacije pri srčnem popuščanju (RADO) in operacije prirojenih srčnih hib.
Uporaba različnih operativnih pristopov ter različnih tehnik od minimalne invazivne tehnike do tehnike
brez uporabe izven telesnega krvnega obtoka (off pump) zagotavljata bolniku najboljši možni izbor in
sodoben pristop v srčni kirurgiji.
Natančno vodeno po operativno zdravljenje ob sodelovanju srčnega kirurga, anesteziologa in
kardiologov omogoča hitro okrevanje in bolniku zmanjša neprijetne občutke težkega zdravljenja.
Bivanje v okolju, ki spominja na dom in pozitivna energija Primorja ob skrbni negi, katero zagotavljajo
izkušene medicinske sestre, dodatno prispeva k odličnemu rezultatu zdravljenja.
Center za rehabilitacijo po posegih na srcu nadaljuje isto strategijo zdravljenja ob uporabi številnih
možnosti, ki jih nudi Primorje: solne kopeli, fizikalna terapija telesa in narava. Ob načrtovanih in
kontroliranih sprehodih omogoča objektiven rezultat kompleksnega zdravljenja z našo vizijo: Od
intervencije do preventive.
87
37
PRIKAZ DELA ZASEBNIKOV KONCESIONARJEV NA
PODROČJU IZVENBOLNŠNIČNE AMBULANTNE
KARDIOLOŠKE DEJAVNOSTI V LETIH 2010 IN 2011
Risto Angelski
CARDIAL d.o.o., Specialistična ambulantna dejavnost, Ljubljana, Slovenija
Kardiološko ambulantno dejavnost izvaja 21 specialistov koncesionarjev na osnovi pogodbe z ZZZS.
Večina ima polno koncesijo, kar pomeni da delajo za zavarovance polni delovni čas. Drugi imajo samo
delno koncesijo ali delno v okviru druge internistične ali UZ dejavnosti (pulmologija, diabetes,
antikoagulantna ambulanta, ultrazvočna dejavnost). Vsi koncesionarji, ki opravljajo le kardiološko
dejavnost, opravljajo poleg pregledov vso neinvazivno kardiološko diagnostiko, ostali le delno, v okviru
ostale nekardiološke koncesijske dejavnosti.
PREGLEDI IN PREISKAVE
Tabela 1. Prikaz dela v letih 2010 in 2011.
2010
2011
1. PREGLEDI
33828
35600
2. UZ SRCA
14407
15078
3. OBREMENITVENO TESTIRANJE
7690
7414
4. HOLTER MONITOR
3754
3920
5. UZ VRATNIH ARTERIJ
1150
1128
Število pregledov in preiskav je v v rahlem porastu, pregledov je več za 5%, UZ preiskav za 4,6%,
obremenitvenih testiranj manj za 4,6% in Holterjev več za 4,4%. Celokupno število UZ vratnih arterij je
razmeroma malo, ker se s to dejavnostjo poleg ostalega dela ukvarja 6 koncesionarjev.
Mnogi koncesionarji opravljajo tudi ostale preiskave, ki tabelarično niso prikazane: 3-D
ehokardiografijo, TEE, kontrastno ehokardiografijo, snemanje poznih potencialov, različne oblike
večdnevnih snemanj EKG-ja.
PREGLEDI
Tabela 2. Prikaz dela funkcionalne diagnostike - v odstotkih glede na število pregledov.
2010
2011
1. UZ PREISKAVA SRCA
45
42,3
2. OBREMENITVENO TESTIRANJE
22,7
20
3. HOLTER MONITOR
11
11
4. UZ IN OBREMENITVENO TESTIRANJE
65
63
88
Iz tabel je razvidno, da je procent funkcionalne diagnostike glede na število opravljenih pregledov v
obeh letih v ravnotežju. Če upoštevamo število najbolj pogosto opravljenih preiskav (UZ preiskava srca
in obremenitveno testiranje) je procent opravljenih preiskav v obeh letih praktično enak, povprečno
64%.
Rezultati kažejo na racionalno uporabo s koncesijsko pogodbo dodeljenh točk, saj se ob velikem številu
opravljenih funkcionalnih preiskav opravi tudi veliko število kliničnih kardioloških pregledov, skupaj v
obeh letih: 69428.
89
38
POMEN ZMANJŠANE RAZLIKE MED CENTRALNIM
VENSKIM IN ARTERIJSKIM PCO2 PRI BOLNIKIH S
KARDIOGENIM ŠOKOM IN AKUTNIM KORONARNIOM
SINDROMOM
Andrej Markota, Andreja Sinkovič
Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
IZHODIŠČA
Razlika med centralnim venskim in arterijskim pCO2 (cv-apCO2) je poleg laktata in nasičenosti
centralne venske krvi (ScvO2) uporaben kazalec zadostnosti minutnega volumna pri bolnikih s šokom.
Cv-apCO2 je obratno sorazmeren z minutnim volumnom srca. Naš namen je bil raziskati povezavo med
smrtnostjo in cv-apCO2 pri bolnikih s kardiogenim šokom in akutnim koronarnim sindromom.
METODE IN REZULTATI
V raziskavo smo retrospektivno vključili 30 bolnikov s kardiogenim šokom po akutnem koronarnem
sindromu (starost 66,52±10,42 let, 73,3% moških) z in brez dviga veznice ST. Bolniki so imeli opravljeno
večinoma koronarno intervencijo in bili zdravljeni z vazopresorji, inotropi, intraaortno balonsko črpalko
in mehanično ventilacijo, v primeru predhodnega kardiopulmonalnega oživljanja pa je bila še
inducirana 24-urna hipotermija. Hkrati smo odvzeli vzorce krvi iz centralne vene in arterijske krvi.
REZULTATI
20 bolnikov je umrlo (66,7%). Med bolniki, ki so umrli, in preživelimi smo ugotavljali statistično
pomembno razliko v cv-apCO2 ob sprejemu (0,83 ± 0,36 kPa proti 1,35 ± 0,49 kPa, p=0,003). Pri bolnikih,
ki so imeli ScvO2 ob sprejemu 70% smo ugotavljali statistično pomembno razliko med umrlimi in
preživelimi v cv-apCO2 ob sprejemu (0,7 ± 0,3 kPa proti 1,33 ± 0,51 kPa, p=0,003). Pri bolnikih, ki so
imeli ScvO2 ob sprejemu <70% smo ugotavljali nesignifikantno razliko med umrlimi in preživelimi v cvapCO2 ob sprejemu (1,25 ± 0,33 kPa proti 1,38 ± 0.53 kPa, p=0,37).
ZAKLJUČKI
Zmanjšana cv-apCO2 ob sprejemu je pri bolnikih s kardiogenim šokom in akutnim koronarnim
sindromom potencialni napovedni dejavnik za težji potek bolezni.
90
39
IMPLANTACIJA CRT-P (BIVENTRIKULARNEGA SRČNEGA
SPODBUJEVALNIKA) PRI BOLNIKU S PERZISTENTNO
ZGORNJO VOTLO VENO – PRIKAZ PRIMERA
Damijan Vokač, Viljemka Nedog, Franjo Naji
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
Veliko kongenitalnih anomalij srca in velikih žil spremlja perzistentna leva zgornja vena cava. Anomalija
pogosto nastopa kot samostojna entiteta. Anomalija je še posebej znana pri bolnikih kjer je potrebna
vstavitev trajnega spodbujevalnika.
Med prvimi izkušnjami implantacije CRT je obstajalo mnenje, da je omenjen sindrom skoraj
kontraidikacija za implantacijo CRT pozneje pa, da je pristop skozi perzistentno levo zgornjo votlo veno
veliko enostavnejši kakor klasičnen pristop preko koronarnega sinusa. Večina avtorjev opisuje
kombiniran pristop z epikardialno implantacijo levo ventrikularne elektrode. Po drugih avtorjih so za
implantacijo potrebna posebaj za to oblikovana vodila.
Značilno za ta sindrom je da leva superiorna vena kava močno razširi koronarni sinus, ki zaradi tega
izjemno poslabša pogoje uspešne implantacije levo ventrikularne elektrode, katera je potrebna za CRT.
V našem prispevku opisujemo postopen interventno kardiološki pristop k terapiji pri mladem bolniku,
ki je potreboval to terapijo. Postopek se ne razlikuje bistveno od postoka pri ostalih bolnikih, kjer
implantiramo preko desne vene cave superior in pred implantacijo naredimo predhodno diagnostično
angiografijo koronarnega sinusa ter preučimo anatomske okoliščine, izberemo primerna vodila in
primerno levo ventrikularno elektrodo.
V prispevku se natančno opisuje ta na videz zapleten postopek kjer pa nismo uporabljali nikakršnih
posebnih katetrov temveč standardno opremo. Po našem mnenju je postopek vstavitve CRT pri večini
primerov enostaven in omogoča implantacijo skoraj pri vseh bolnikih z sindromom leve zgornje votle
vene in masivnim koronarnim sinusom, ki poterbujejo to vrsto terapije.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Morgan JM, Scott PA, Turner NG, et al. Targeted left ventricular endocardial pacing using a steerable introducing
guide catheter and active fixation pacing lead. Europace 2009;11:502–6.
Scott PA, Roberts PR, Morgan JM, et al. Trans-septal left ventricular endocardial pacing through a persistent leftsided superior vena cava. doi:10.1093/europace/eup269
Larsen AL, Nilsen DW. Persistent left superior vena cava. Use of an innominate vein between left and right superior
caval veins for the placement of a right ventricular lead during ICD/CRT implantation. doi:10.1093/eurheartj/ehi516
Blom N, Bax J, Ottenkamp J, et al. Transvenous Biventricular Pacing in a Child after Congenital Heart Surgery as
an Alternative Therapy for Congestive Heart Failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1110-2.
Walsh E, Cecchin F. Recent Advances in Pacemaker and Implantable Defibrillator for Young Patients. Curr Opin
Cardiol 2004;19:91-6.
91
40
VLOGA URINSKEGA NGAL PRI BOLNIKIH Z AKUTNIM
INFARKTOM SRCA Z DVIGOM VEZNICE ST
Simona Kirbiš, Andreja Sinkovič
Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor,
Slovenija
IZHODIŠČA
Lipokalin povezan z nevtrofilno gelatinazo (NGAL) je nov zgodnji označevalec akutne ledvične poškodbe,
ki se sprošča tudi ob poškodbi srčne mišice s srčnim popuščanjem. Namen naše raziskave je bil
proučiti vlogo urinskega NGAL kot zgodnjega označevalca srčnega popuščanja pri akutnem
miokardnem infarktu z dvigom veznice ST (STEMI), zdravljenim s primarno perkutano koronarno
intervencijo (PKI).
METODE
V raziskavo smo prospektivno vključili 61 bolnikov s STEMI po primarni PKI. Pri vseh bolnikih smo
določili urinski NGAL, serumski kreatinin, troponin I, število levkocitov, CRP, NT-proBNP in izmerili
iztisni delež levega prekata z ehokardiografijo. Srčno popuščanje smo opredelili glede na vrednosti NTproBNP 400 pmol/l.
REZULTATI
Primerjava bolnikov s srčnim popuščanjem (NT-proBNP
400 pmol/l) z bolniki brez srčnega
popuščanja (NT-proBNP < 400 pmol/l) je pokazala, da so pri bolniki s srčnim popuščanjem pomembno
povečane povprečne vrednosti NGAL ob sprejemu (45,0 ± 65,2 ng/ml vs 14,8 ±19,2 ng/ml, p < 0.01) in po
12 urah (53,8 ± 63,6 ng/ml vs 15,5 ± 18,8 ng/ml, p < 0.01). Vrednosti urinskega NGAL 50 ng/ml so bile
povezane s statistično pomembnim povišanjem vrednosti levkocitov, CRP, kreatinina, NT-proBNP in
pomembno znižanim iztisnim deležem levega prekata.
ZAKLJUČKI
Glede na rezultate naše raziskave ugotavljamo, da že majhen porast urinskega NGAL pri bolnikih s
STEMI po primarni PKI ne napoveduje samo akutne ledvične okvare, temveč tudi srčno popuščanje.
92
41
IATROGENA DISEKCIJA KORONARNE ARTERIJE –
PRIKAZ PRIMERA
Igor Balevski, Vojko Kanič, Marcel Berro, Anton Lobnik, Damijan Vokač, Samo Granda, Gregor Kompara
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor
UVOD
Perkutana koronarna intervencija je vedno bolj uveljavljena metoda diagnostike in zdravljenja
koronarne arterijske bolezni. Kljub njeni večplastni koristi so možni življenje ogrožujoči zapleti. Eden
od zapletov je iatrogena disekcija koronarne arterije, do katere pride v eni tretjini angioplastik.
Registriranih je manj kot 1% primerov, kjer pride tudi do perforacije koronarne arterije. Trenutno
najbolj uveljavljena razvrstitev koronarnih disekcij je klasifikacija NHLBI (The National Heart, Lung and
Blood Institute). Naš namen je predstaviti problematiko in na primeru bolnika prikazati možne rešitve.
PRIMER
72- letni bolnik je bil sprejet zaradi predvidene elektivne koronarne angiografije v sklopu diagnostične
obdelave nizkopražne angine pectoris. Angiografsko je bila vidna kalcinirana stenoza v medialnem delu
LAD. Po vstavitvi vodilne žice BMW po vsej dolžini LAD in neuspešni balonski dilataciji je prišlo do
spiralne disekcije v proksimalnem delu LAD vključno z deblom, posledične upočasnitve koronarnega
pretoka s prizadetostjo bolnika in sistemsko hipotenzijo. Klinična entiteta je poznana kot »Akutni left
main sindrom«. Po nujnem direktnem stentiranju medialnega in ostialnega dela LAD se je koronarni
pretok stabiliziral. Prav tako je bilo potrebno stentirati deblo LAD. Bolnik je bil po vstavitvi treh BMS
stentov klinično stabilen. Na kontrolni koronarografiji čez 6 mesecev je bila vidna restenoza
proksimalne LAD do 80%. Zaradi otežene pasaže stenoze smo celotno dolžino razrešili s tremi DES
stenti in »kissing« dilatacijo. Z IVUS smo potrdili dobro pozicijo stentov. Ocenjen pretok skozi omenjeno
regijo je bil TIMI 3. Na ponovni kontrolni koronarografiji čez 6 mesecev smo ugotovili odsotnost
restenoze z ohranjenim dobrim pretokom. Ventrikulografija je pokazala dobro sistolno funkcijo brez
motenj kontraktilnosti. Indicirano je nadaljne konzervativno zdravljenje z zaščitno kombinacijo
prasugrela in acetilsalicilne kisline v trajanju več kot eno leto.
ZAKLJUČEK
Iatrogena disekcija debla koronarne arterije je sicer redek, a potencialno nevaren zaplet. V večini
primerov nastane zaradi manevriranja z vodilnim katetrom. Perforirane disekcije, ki povzročijo izliv v
perikard, imajo slabšo prognozo. Zelo pomembna je preudarnost kardiologa, ki ga kritična situacija ne
sme privesti do izvleka vodilne žice z mesta disekcije. Le-to je potrebno razrešiti z baloniranjem in
stentiranjem. Priporočeno je, v kolikor to center dopušča, da se sanacija preveri z IVUS-om.
93
42
UČINEK IVABRADINA PRI BOLNIKIH Z ISHEMIČNO
BOLEZNIJO SRCA IN KRONIČNIM SRČNIM
POPUŠČANJEM
Janez Poles1, Blažka Hižar1, Jure Berkopec2, Luka Lipar3
1
Interni oddelek, Bolnišnica Topolšica, 2Servier – Slovenija, 3Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Ishemična bolezen srca (IBS) je vodilni razlog zbolevnosti in umrljivosti tudi v Sloveniji. Povišana srčna
frekvenca (SF) ima v razvoju srčno žilnih bolezni zelo pomemben vpliv. Visok krvni tlak in povišana SF
sta kazalca obremenitve srca in nekontrolirana vodita v srčno disfunkcijo. Številne raziskave
(ASSOCIATE, BEAUTIFUL) so dokazale, da znižanje SF z ivabradinom, selectivnim zaviralcem If
kanalčkov, izboljša telesno zmogljivost. Zanimal nas je protiishemični in protianginozni učinek
ivabradina (Procoralan ), njegov vpliv na telesno zmogljivost, počutje, kakovost življenja ter morebitni
neželeni učinki, še posebej pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem (KSP).
METODE
V raziskavo smo vključili 120 bolnikov (72 žensk in 48 moških) z IBS, med njimi pa je 32 bolnikov (27%)
imelo znake ali simptome KSP. Vsi bolniki s KSP so prejemali blokatorje adrenergičnih receptorjev beta
(BB) in ACE zaviralce. Na začetku raziskave in po treh mesecih so vsi bolniki opravili klinični pregled,
posneli smo jim EKG, izmerili krvni tlak, nato pa so opravili še ergospirometrijo ter izpolnili vprašalnik
glede kakovosti življenja. Pričeli so jemati ivabradin v odmerku 5 mg dvakrat dnevno. Po enem mesecu
smo vsem bolnikom, ki niso dosegli SF pod 60 utripov/min, zvečali odmerek ivabradina na 7,5 mg
dvakrat dnevno.
REZULTATI
Po 3 mesecih terapije se je SF v mirovanju znižala v obeh skupinah from z 79.0±8.4 na 59.0±2.6 U/min
(p<0.001). 81% vseh bolnikov je doseglo svetovano SF pod 60 U/min. Ugotovili smo pomembno znižanje
števila anginoznih napadov od 1.9±0.7 na 0.6±0.5 napadov na teden (p<0.001) in zmanjšanje uporabe
kratko delujočega nitrata od 1.4±0.6 na 0.1±0.1 na teden. Telesna zmogljivost je porasla od 5.4±1.4 na
5.8±1.3 MET (p<0.001). Ob koncu raziskave je 114 bolnikovs (95%) navajalo izboljšanje počutja. V
podskupini bolnikov s KSP smo analizirali 19 žensk in 13 moških. Ugotovili smo enako znižanje SF,
števila anginoznih napadov in porabe kratko delujočega nitrata. Dodatno je telesna zmogljivost teh
bolnikov porasla za 0.4 MET (p<0.001). V obeh skupinah nismo ugotavljali morebitnih neželenih učinkov.
ZAKLJUČKI
Naši rezultati kažejo, da je ivabradin učinkovito protiishemično in protianginozno zdravilo. Hkrati
pomembno izboljša telesno zmogljivost in kakovost življenja tako pri bolnikih z IBS kot onih s KSP.
Poleg tega smo ugotovili, da bolniki zdravilo dobro prenašajo. Ivabradin lahko kombiniramo z ostalimi
zdravili, ki jih sicer uporabljamo za zdravljenje IBS in/ali KSP. Pri bolnikih s stabilno angino pektoris,
KSP in astmo je ivabradin lahko terapija izbora.
94
43
USPEŠNOST OBRAVNAVE DISLIPIDEMIJ S STAINI V
SLOVENIJI - KAJ IN KAKO LAHKO NAREDIMO BOLJE.
NEKATERI REZULTATI DYSIS
(DYSLIPIDAEMIA INTERNATIONAL STUDY).
Zlatko FRAS
Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
UVOD
Epidemiologija. Tako kot v ostalem razvitem svetu so bolezni srca in žilja (BSŽ) tudi v Sloveniji že
desetletja najpogostejši vzrok umrljivosti in obolevnosti. Bolezni obtočil, ki so v večini primerov
povezane z aterosklerozo, povzročijo v povprečju okoli 40 % vseh smrti, klinično izraženo obliko
aterosklerotične žilne bolezni (srčni infarkt, možgansko kap, angino pektoris, bolezen ožilja na udih) pa
ima v povprečju kar 6-7% odraslih. Zvišana vrednost holesterola (še posebej holesterola v lipoproteinih
nizke gostote oz. t.im. holesterola LDL) je relativno najmočnejši izmed poglavitnih neodvisnih
dejavnikov tveganja za pojavljanje manifestnih dogodkov in/ali zapletov koronarne bolezni. To je tudi
poglavitni razlog za zdravljenje hiperholesterolemije – z zmanjševanjem LDL je mogoče upočasniti
napredovanje in celo spodbuditi nazadovanje aterosklerotičnih lezij ter zmanjšati splošno umrljivost v
populaciji. Med koncentracijo holesterola v krvi in srčno-žilno ogroženostjo obstaja kontinuirana premo
sorazmerna povezanost brez jasne spodnje pražne vrednosti. Za Slovenijo poznamo podatke o
razširjenosti in izraženosti hiperholesterolemije iz različnih programov in raziskav (nacionalni program
primarne preventive BSŽ, CINDI in EUROASPIRE). Izkazalo se je, da ima kar okoli 70% odraslih
Slovencev vrednosti holesterola nad najvišjo zgornjo dopustno mejo.
Obravnava bolnikov z zvišanimi vrednostmi holesterola. Namena zdravljenja zvišanih vrednosti krvnega
holesterola sta predvsem: (1) primarna preventiva napredovanja in pojavljanja zapletov ateroskleroze
in/ali, (2) sekundarna preventiva ponovnega pojavljanja zapletov bolezni. Osnova primarnega
preprečevanja temelji na obsežnih podatkih, ki povezujejo vrednosti zvišanega holesterola in
ogroženosti za aterosklerozo, predvsem koronarnih arterij. Z zmanjševanjem vrednosti holesterola,
predvsem pa holesterola LDL je mogoče zmanjšati splošno umrljivost v populaciji. Temelj vsake
obravnave hiperlipidemije, tako v primarni kot sekundarni preventivi ateroskleroze, kjer ciljamo
predvsem na zvišane vrednosti LDL holesterola, je svetovanje za spremembo prehrane, povečanje
redne telesne dejavnosti, prenehanja kajenja in spreminjanje drugih dejavnikov življenjskega sloga, ki
povečujejo ogroženost za obolevnost in umrljivost zaradi bolezni srca in žil. Vendar pa so naše možnosti
za učinkovito uravnavanje plazemskih vrednosti holesterola s pomočjo ustreznejše prehrane zelo
omejene, saj je mogoče na ta način zmanjšati vrednosti LDL holesterola za v povprečju do največ 1020%. Tako se moramo v kar 1/3 primerov hiperholesterolemij v primarni preventivi, in po najnovejših
priporočilih pri najmanj 4/5 bolnikov z manifestno SŽB posluževati t.im. lipolitičnih zdravil. Trenutno
najbolj učinkovita zdravila za zniževanje holesterola so statini. V obsežnih kliničnih raziskavah se je
izkazalo, da so klinično izjemno koristni za zmanjševanje specifične umrljivosti za koronarno boleznijo,
pa tudi celokupne umrljivosti.
IZHODIŠČA ZA IZVEDBO RAZISKAVE
Raziskave o učinkovitosti zdravljenja hiperlipidemij v klinični praksi nam žal kažejo velik razkorak med
priporočili in vsakodnevno prakso. Bolniki, ki so zelo ogroženi s prvo ali ponovno manifestacijo BSŽ so
pogosto nezadostno zdravljeni. Z nedoseganjem tarčnih vrednosti holesterola pri večini bolnikov seveda
95
izpuščamo možnost učinkovitega preprečevanja pojavljanja novih oblik, kakor tudi ponavljanja
dogodkov pri že ugotovljeni bolezni. Razkorak med smernicami in dejanskim stanjem lahko razložimo
na več načinov. Na prvem mestu je zanesljivo nepripravljenost/nezmožnost bolnikov za spremembe
življenjskega sloga, ki še vedno predstavljajo temelj vsake obravnave hiperlipidemije, vsaj deloma pa
lahko nezadostno zdravljenje pripišemo tudi omejenemu dosegu medikamentoznih ukrepov (opuščanju
jemanja zdravil oziroma slabemu sodelovanju bolnikov ter variabilnosti učinkovanja zdravil). Del
nezadovoljive uspešnosti lipolitičnega zdravljenja je posledica omejenih mehanizmov delovanja
trenutno uporabljanih zdravil. Zaradi tega in pomislekov glede (ne)varnosti večjih odmerkov statinov, se
zdravniki in bolniki doslej velikokrat niso odločali ali pristali na titracijo učinka z večanjem odmerkov
do največjih možnih. Kombinacije statinov z drugimi vrstami zdravil za zniževanje krvnih maščob
pogosto niso bile sprejete zaradi omejene varnosti, neprijetnosti pri jemanju ali omejenega dodatnega
učinka.
NAMEN, METODE IN PREISKOVANCI
Namen izvajanja mednarodne, multicentrične presečne raziskave DYSIS (DYSlipidaemia International
Study) izhaja iz dejstev, ki so navedena v uvodu in izhodiščih za izvajanje programa. Za izboljšanje
ukrepanja pri osebah z dislipidemijo, tako v okvirih postopkov primarne kot sekundarne preventive, je
zelo pomembno, da ugotovimo trenutno stanje obravnave in opredelimo možnosti učinkovitejšega
zdravljenja. Raziskovalni cilji so bili naslednji:
- ugotoviti profil dejavnikov tveganja pri bolnikih z dislipidemijo zdravljenih s statini;
- oceniti ustreznost in učinkovitost dosedanjih ukrepov lipolitičnega zdravljenja;
- ugotoviti oziroma oceniti možnosti za izboljšanje uspešnosti in učinkovitosti obravnave bolnikov z
dislipidemijo.
Raziskava DYSIS je bila izvedena v številnih evropskih državah in Kanadi, vanjo pa je bilo vključenih vsaj
23,000 primerov oseb (starejših od 45 let), zdravljenih s statini (vsaj 3 mesece ali več), bodisi v primarni
ali sekundarni preventivi. Vključevanje je potekalo na osnovi posamičnega ambulantnega obiska.
Preiskovanci so bili opredeljeni za zelo ogrožene, v kolikor so imeli prisotno manifestno BSŽ, sladkorno
bolezen, ali če je bila njihova ogroženost za usodni dogodek, povezan z BSŽ v prihodnjih desetih letih
>5% (ocena na podlagi tabel SCORE).
IZVAJANJE IN REZULTATI DYSIS V SLOVENIJI
Raziskava je potekala v ordinacijah zdravnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu (primarna raven) in
specialističnih ambulantah na sekundarni ravni, kjer so sodelovali specialisti interne medicine in
drugih strok, usmerjenih v obravnavo bolnikov z BSŽ in sladkorno boleznijo. Vsak izmed sodelujočih
zdravnikov je v raziskavo vključil praviloma po 10 zaporednih bolnikov z dislipidemijo, ki so zdravljeni s
statini, s katerimi se je srečal pri svojem vsakdanjem delu od pričetka raziskave naprej.
Skupno je bilo v Sloveniji v raziskavo vključenih 780 primerov / preiskovancev z dislipidemijo, ki so
zdravljeni s statini. Za potrebe preliminarne analize (v katero smo vključili podatke za 638
preiskovancev; starih v povprečju 64,8 let; 41,7% je bilo žensk) raziskave DYSIS v Sloveniji smo študijsko
populacijo razdelili na skupino tistih z zelo veliko ogroženostjo (bolniki z znano, manifestno obliko BSŽ
in/ali sladkorno boleznijo (SB)) (n=504; 80,3%), in ostale (n= 136; 19,7%). Povprečne vrednosti lipidnih
parametrov celotni študijski populaciji so bile naslednje: celokupni holesterol 4,97 mM, holesterol LDL
2,86 mM, holesterol HDL 1,27 mM, in trigliceridov 2,02 mM. Preiskovanci so v relativno majhnem deležu
prejemali tudi kombinirano terapijo, bodisi z ezetimibom (n=73; 11,4%), nikotinsko kislino (n=60; 9,4%)
in/ali fibrati (n=10; 1,6%). Ključni rezultati raziskave DYSIS v Sloveniji so prikazani v Tabeli 1.
96
Tabela 1. Delež preiskovancev zdravljenih s statini zaradi dislipidemije, ki ne dosegajo ciljnih vrednosti
koncentracij krvnih maščob glede na priporočila v smernicah.
Vsi preiskovanci
(n=638)
Bolniki z BSŽ in/ali SB
(n=504)
Ostali
(n=124)
- vrednost > 5,0 mM
46,1 %
42,0 %
61,8 %
- vrednost > 4,5 mM
62,1 %
57,0 %
80,9 %
- vrednost > 4,0 mM
75,8 %
72,0 %
- vrednost > 3,0 mM
40,2 %
37,3 %
52,3 %
- vrednost > 2,5 mM
57,5 %
53,8 %
71,2 %
- vrednost > 2,0 mM
80,4 %
88,3 %
- vrednost < 1,0 mM
21,1 %
23,1 %
9,8 %
- vrednost < 1,1 mM
31,3 %
33,9 %
18,9 %
- vrednost < 1,2 mM
42,9 %
46,3 %
28,0 %
Trigliceridi (> 1,7 mM)
50,3 %
47,4 %
54,5 %
Lipidni parameter
Cel. holesterol
Holesterol LDL
Holesterol HDL
ZAKLJUČKI
Terapevtska obravnava dislipidemij v Sloveniji je kljub stalnemu strokovnemu izobraževanju in
osveščanju javnosti še vedno izrazito nezadostna. Ciljne vrednosti holesterola, ki so določene v
priporočilih trenutno veljavnih strokovnih smernic, dosega le 38 – 47,7 % bolnikov, ki so zdravljeni s
statini.
Terapevtski ukrepi ob ugotovitvi dislipidemije so premalo odločni. Med ključnimi dejavniki za slabo
stanje urejenosti dislipidemij pri slovenskem prebivalstvu sodijo nedosledna uporaba nefarmakoloških
ukrepov, uporaba prenizkih odmerkov statinov in redko poseganje po nekaterih sodobnejših, in pogosto
verjetno potrebnih načinih zdravljenja, predvsem uporabi kombinacij lipolitičnih zdravil.
Potrebno bo intenzivno kontinuirano dodatno izobraževanje in informiranje strokovne javnosti, pa tudi
bolnikov, o pomenu in učinkovitih načinih za uspešnejšo obravnavo dislipidemij, ki jih imamo dandanes
na voljo v klinični praksi.
97
44
KLINIČNE KORISTI DOSEGANJA SRČNE FREKVENCE POD
60 UTRIPOV/MINUTO
Miran Šebeštjen
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Ivabradin zniža srčno frekvenco z upočasnjeno depolarizacijo v celicah sinusnega vozla in je torej
učinkovit le pri bolnikih v sinusnem ritmu. V raziskavi SHIFT je ivabradin kot dodatek standardni terapiji
srčnega popuščanja zmanjšal srčno-žilno umrljivost in hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja za 18
%. V raziskavo je bilo vključenih 6505 bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem, ki so bili v zadnjih 12
mesecih hospitalizirani zaradi poslabšanja srčnega popuščanja, in so imeli iztisni delež levega prekata
pod 35 %, srčno frekvenco v mirovanju nad 70 utripov na minuto, zdravljeni pa so bili z ivabradinom
oziroma ustreznim placebom.Rezultat je v največji meri posledica zmanjšanja hospitalizacij zaradi
srčnega popuščanja za 26%. V skupini, zdravljeni z ivabradinom, se je zmanjšala tudi umrljivost zaradi
srčnega popuščanja za 26 %.
V zadnjem letu so bili objavljeni tudi rezultati pod-analiz omenjene raziskave, v katerih so proučevali
vpliv ivabradina na funkcijo levega prekata in z zdravjem povezano kakovost življenja. V prvi pod-analizi,
v kateri so proučevali vpliv ivabradina na preoblikovanje levega prekata, je sodelovalo 411 bolnikov, kar
predstavlja 6,3 % bolnikov iz celotne raziskave. Povprečna starost teh bolnikov je bila 60 let, 81 % je bilo
moških. Izkazalo se je, da se je indeks končnega sistoličnega volumna levega prekata pri bolnikih,
zdravljenih z ivabradinom, pomembno bolj zmanjšal kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (-7ml/m2
proti -0,9ml/m2; p<0,001).
Raziskava, ki je proučevala z zdravjem povezano kakovost življenja, je vključila 1944 bolnikov, kar
predstavlja 29,9% bolnikov v celotni raziskavi SHIFT. Njen namen je bil ugotoviti, ali je zmanjšanje
frekvence z ivabradinom povezano z izboljšanjem kakovosti življenja, povezane z zdravjem, kar so
ugotavljali z vprašalnikom Kansas City Questionnaire. Pojavnost kliničnih dogodkov je bila večja pri
bolnikih z nižjim številom točk po tem vprašalniku. Izboljšanje z zdravjem povezane kakovosti življenja
je bilo pomembno boljše pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z ivabradinom (6,7 proti 4,3; p < 0,001).
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
98
Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RSJR, Cupples LA. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham
study. Am Heart J 1987;113:1489-94.
Kolloch R, Legler UF, Champion A, et al. Impact of resting heart rate on outcomes in hypertensive patiens with
coronary artery disease: findings from the International VerapamilSR/transdolapril Study (INVEST). Eur Heart J
2008;29:1327-34.
Hjalmarson A, Gilpin EA, Kjekshus J, et al. Influence of heart rate on mortality afte acute myocardial infarction. Am
J Cardiol 1990;65:547-53.
Fox K, Ford I,Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Heart rate as a prognostic risk
factor in patients with coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup
analysis of a randomised controlled trial. Lancet.2008;372:817-21.
Lechat P. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II
trial. Circulation 2001;103:1428-33.
Komajda M, Carson PE, Hetze lS, et al. Factors associated without come in heart failure with preserved ejection
fraction: findings from the Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study (I-PRESERVE). Circ
Heart Fail 2011;4:27-35.
Custodis F, Chirmer SH, Baumhakel M, Heusch G, Bohm M, Laufs U. Vascular pathophysiology in response to
increased heart rate. J AmColl Cardiol 2010;56:24.
McAlister FA, Wieber N, Ezekowitz JA, Leung AA, Armstrong PW. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate
reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Flannery G, Gehrig-Mills R, Billah B, Krum H. Analysis of randomized controlled trials on the effect of magnitude
of heat rate reduction on clinical outcomes in patients with systolic chronic heart failure receiving beta-blockers.
Am J Cardiol 2008;101:865-9.
De Groote P, Isnard R, Assyag P, et al. Is the gap between guidelines and clinical practice in heart failure treatment
being filled? Insights from the IMPACT RECO Survey. Eur J Heart Fail. 2007;9:1205-11.
Maggioni P, Dahlström U, Filippatos G, et al; Heart Failure Association of the ESC(HFA). EURObservational Research
Programme: the heart failure pilot survey (ESC-HFPilot). Eur J Heart Fail. 2010;12:1076-84.
Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure
(SHIFT): a randomised placebo controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.
Ekman I, Chassany O, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Tavazzi L, Swedberg K. Heart rate reduction with
ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. Eur
Heart J 2011;32:2395-404.
Mc Alister F. Meta-analysis: Blocker Dose, Heart Rate Reduction, and Death in Patients With Heart Failure. Ann
Intern Med 2009;150:784-94.
Tardif JC, O’Meara E, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Tavazzi L, Swedberg K; SHIFT InvestigatorsEffects of
selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT
echocardiography substudy. Eur Heart J 2011;32:2507-15.
CammI, Talagic C, Komajda M, et al. Cardiac safety of selective heart rate reduction with ivabradine in chronic heart
failure: insights from the SHIFT ECG–Holter substudy. Eur J Heart Fail Suppl 2011;10:Suppl 1:S134. AbstractP797.
Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al; SHIFT Investigators. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure
(SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2010;376:886-94.
Düngen HD, Apostolovic S, Inkrot S, et al. CIBIS-ELD Investigators and Project Multicentre Trials in the Competence
Network Heart Failure. Titrati onto target dose of bisoprolol vs carvedilol in elderly patients with heart failure: the
CIBIS-ELD trial. Eur J Heart Fail 2011;13:670-80.
99
Učinkovito
zniža
krvni tlak
in
ščiti srce
Dobro opremljeni za učinkovito znižanje krvnega tlaka in zaščito srca.
t učinkovito zniža krvni tlak1
t močno in dolgotrajno inhibira srčno konvertazo2, 3
t deluje antioksidativno4 in antiishemično5
t ima dolgotrajno kardioprotektivno delovanje6
TENZOPRIL 7,5 mg in 30 mg filmsko obložene tablete (zofenopril) (pred predpisovanjem preberite Povzetek glavnih značilnosti zdravila)
Sestava: vsaka filmsko obložena tableta zdravila Tenzopril vsebuje 7,5 mg oz. 30 mg kalcijevega zofenoprilata ter mikrokristalno celulozo, monohidrat laktoze, koruzni škrob, magnezijev stearat, silicijev dioksid, koloidni, brezvodni, hipromelozo,
titanov dioksid, makrogol 400 in makrogol 6000. Terapevtske indikacije: Zdravljenje blage do zmerne arterijske hipertenzije, zdravljenje akutnega srčnega infarkta, v prvih 24 urah po akutnem srčnem infarktu z ali brez znakov in simptomov
srčnega popuščanja pri bolnikih s stabilnim krvnim obtokom, ki ne prejemajo trombolitikov. Odmerjanje: Hipertenzija: Začetni odmerek je običajno 15 mg enkrat dnevno, običajni učinkoviti odmerek znaša 30 mg enkrat dnevno,
maksimalni odmerek znaša 60 mg dnevno naenkrat ali v dveh deljenih odmerkih. V primeru neustreznega odziva se lahko dodajo drugi antihipertenzivi, kot npr. diuretiki. Previdnost je potrebna pri odmerjanju bolnikom s sumom na
izgubo volumna tekočine in soli ali bolnikom z visokim tveganjem za akutno hipotenzijo. Odmerjanje pri bolnikih z okvaro ledvic in dializo: bolniki z zmerno do hudo okvaro morajo dobivati polovico terapevtskega odmerka, bolniki na dializi
pa četrtino odmerka, ki ga prejemajo bolniki z normalno delujočimi ledvicami. Odmerjanje pri okvari jeter: pri bolnikih s hipertenzijo in blago do zmerno okvaro jeter znaša začetni odmerek Tenzoprila polovico odmerka, ki velja za bolnike z
normalnim delovanjem jeter. Pri bolnikih s hipertenzijo in hudo okvaro jeter je uporaba Tenzoprila kontraindicirana. Otroci: Tenzopril se pri otrocih ne sme uporabljati. Tenzopril se lahko jemlje pred oz. med jedjo ali po jedi. Odmerjanje mora biti
prilagojeno terapevtskemu odzivu bolnika. Akutni srčni infarkt: Zdravljenje s Tenzoprilom je treba začeti v 24 urah po pojavu simptomov akutnega srčnega infarkta in nadaljevati še 6 tednov. Odmerjanje je naslednje: 1. in 2.
dan: 7,5 mg vsakih 12 ur, 3. in 4. dan: 15 mg vsakih 12 ur, od 5. dne naprej: 30 mg vsakih 12 ur. Če v začetku zdravljenja ali v prvih treh dneh po srčnem infarktu pride do pretiranega padca krvnega tlaka (≤ 120mmHg), nadaljnje zviševanje
odmerka ni dovoljeno. Bolniki lahko po potrebi prejemajo tudi standardno zdravljenje z nitrati, aspirinom ali beta-blokatorji. Odmerjanje pri starejših bolnikih: pri bolnikih s srčnim infarktom starejših od 75 let je potrebna previdnost pri uporabi
Tenzoprila. Odmerjanje pri bolnikih z okvaro ledvic in dializo: pri teh bolnikih se Tenzoprila ne sme uporabljati. Odmerjanje pri bolnikih z okvaro jeter: pri teh bolnikih se Tenzoprila ne sme uporabljati. Kontraindikacije: preobčutljivost za
kalcijev zofenoprilat, katero koli drugo snov iz skupine zaviralcev ACE ali katero od pomožnih snovi, pojav angionevrotskega edema v povezavi z uporabo zaviralcev ACE v preteklosti, dedni/idiopatski angionevrotski edem, huda okvara jeter, drugo
in tretje trimesečje nosečnosti‘, dojenje, pri ženskah v rodnem obdobju, če niso zaščitene z učinkovito kontracepcijo, obojestranska stenoza ledvičnih arterij ali enostranska stenoza ledvične arterije – v primeru, da ima bolnik eno samo ledvico.
Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: hipotenzija -zlasti po prvem odmerku, padec krvnega tlaka pri akutnem srčnem infarktu. Bolniki, ki se zdravijo z dializo: pri uporabi visoko pretočnih poliakrilonitrilnih membran in hkratni uporabi
zaviralcev ACE, obstaja verjetnost pojava anafilaktičnih reakcij, kot so otekline po obrazu, navali vročine, padec krvnega tlaka in pomanjkanje sape, v prvih nekaj minutah po uvedbi hemodialize. Bolniki z LDL aferezo: Pri bolnikih, ki prejemajo
zaviralce ACE in so podvrženi LDL aferezi z dekstran sulfatom, se lahko pojavi podobna anafilaktična reakcija kot pri tistih, ki so podvrženi hemodializi z visoko pretočnimi membranami. Anafilaktične reakcije med desenzibilizacijo ali po
pikih insektov: V redkih primerih so bolniki, ki so prejemali zaviralce ACE med desenzibilizacijo ali po pikih insektov, imeli življenjsko nevarno anafilaktično reakcijo. Primarni aldosteronizem: Bolniki s primarnim aldosteronizmom se običajno
ne odzivajo na antihipertenzivna zdravila, katerih delovanje temelji na zaviranju renin-angiotenzinskega sistema. Uporaba tega zdravila zato ni priporočljiva. Angioedem: Pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci ACE, se lahko zlasti v prvih tednih
zdravljenja pojavi angioedem obraza, okončin, ustnic, sluznic, jezika, glasilk in/ali grla. Kašelj: Med terapijo s Tenzoprilom se lahko pojavi suh, neproduktiven kašelj, ki se po ukinitvi Tenzoprila umiri. Hiperkalemija: Med zdravljenjem z zaviralcem
ACE se lahko pojavi hiperkalemija, zlasti še, če je prisotna tudi zmanjšana zmogljivost ledvic in okvara srca. Kirurgija/anestezija: Zaviralci ACE lahko pri bolnikih med operacijo oz. v času trajanja anestezije povzročijo padec krvnega tlaka ali celo
hipotenzivni šok. Aortna stenoza / hipertrofična kardiomiopatija: Pri bolnikih z obstrukcijo levega ventrikla je potrebna previdnost pri uporabi zaviralcev ACE. Možnost pojava: nevtropenije / agranulocitoze, luskavice, proteinurije.
Nosečnost: Zdravljenja z zaviralci ACE se ne sme začeti med nosečnostjo. Ob potrjeni nosečnosti je potrebno zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti. Ni priporočljivo združevanje z: diuretiki, ki varčujejo s kalijem ali kalijevi dodatki. Neželeni
učinki: Pogosti: utrujenost, slabost/bruhanje, vrtoglavica, glavobol, kašelj. Možni so tudi drugi neželeni učinki zaviralcev ACE.
Vrsta in vsebina ovojnine: škatla z 28 tabletami po 7,5 mg ali 30 mg kalcijevega zofenoprilata. Imetnik dovoljenja za promet: MENARINI INTERNATIONAL O.L.S.A., Avenue de la Gare 1 L-1611, Luxemburg Način in režim izdaje: Izdaja
zdravila je samo na recept. Razvrščeno je na vmesno listo. Datum zadnje revizije besedila: 29.3.2010
Dodatne informacije so na voljo pri: BERLIN-CHEMIE AG – Podružnica Ljubljana, Bleiweisova cesta 30, 1000 Ljubljana, telefon 01 300 2160, telefaks 01 300 2169; [email protected]
1. Leonetti G et al. Blood Pressure 15 (Suppl 1): 18 -26 (2006) 2. Subissi A et al. Cardiovasc Drug Reviews 17(2): 115 – 133 (1999) 3. Cushman DW
et al. Br J Clin Pharmacol 28; 115 S – 131 S (1989) 4. Cominacini L et al. Am J Hypert 15, 891 – 895 (2002) 5. Borghi C et Ambrosioni E. Am Heart J
153(3): 445.e7 - 445.e14 (2007) 6. Borghi C et al. Am J Cardiol 78: 317 -322 (1996)
+
Na PREJ
ranolazin
zmanjša pogostnost napadov angine1
zmanjša uporaboo nnitratov
itratov1
izboljša trajanje ttelesne
elesne vvadbe
adbe 22,3,3
2,3
zmanjša simptome
me iishemije
shemije 2,3
1. Chaitman BR, et al JAMA 2004;291:3092004;291:309-16.
-16. 2. Hasenfuss G., Maier LS. Clin Res Cardinal 2008;
2008;97:222-26
97:222-26
3. Stone PH. Cardiol Clin 2008;26:603-14
Skrajšano navodilo za uporabo: Ranexa® 375/500/750 mg tablete s podaljšanim sproščanjem (ranolazin) (pred predpisovanjem preberite Povzetek glavnih značilnosti zdravila)
Sestava: Ena tableta vsebuje 375/ 500/750 mg ranolazina. Pomožne snovi v vseh tabletah karnauba vosek, hipromeloza, magnezijev stearat, kopolimer metakrilne kisline in etilakrilata (1 : 1), mikrokristalna celuloza, natrijev hidroksid,
titanov dioksid. Dodatne pomožne snovi: makrogolpolisorbat 80, modro aluminijevo barvilo indigotin št. 2 (E132) v 375 mg; polietilenglikol, polisorbat 80, oranžno aluminijevo barvilo FCF št. 6 (E110) v 500 mg; gliceroltriacetat, laktoza
monohidrat, modro aluminijevo barvilo FCF št.1 (E133) in rumeno aluminijevo barvilo tartrazin št. 5 (E102) v 750 mg. Terapevtske indikacije: dodatno zdravljenje za simptomatsko zdravljenje bolnikov s stabilno angino pektoris, pri
katerih bolezen ni ustrezno nadzorovana ali ki ne prenašajo prve izbire zdravljenja proti angini (kot so beta-blokatorji ali antagonisti kalcija). Odmerjanje: Priporočeni začetni odmerek pri odraslih je 375 mg dvakrat na dan. Po 2–4 tednih
je treba odmerek titrirati na 500 mg dvakrat na dan in potem, glede na bolnikov odziv, do priporočenega največjega odmerka 750 mg dvakrat na dan. Odmerek je treba previdno povečevati pri starejših ljudeh, bolnikih, ki tehtajo manj
kot 60 kg, in bolnikih, ki imajo blago do zmerno težavo z ledvicami, jetri ali srčno popuščanje ter pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z zaviralci encima CYP3A4 in glikoproteina P (P-gp). Tablete Ranexa® je treba pogoltniti cele in se jih
ne sme prelomiti, zdrobiti ali žvečiti. Lahko se vzamejo s hrano ali brez nje. Bolnikom, ki jemljejo zdravilo Ranexa®, je treba dati posebno opozorilno kartico. Kontraindikacije: preobčutljivost za zdravilni učinkovini ali katerokoli pomožno
snov, huda ledvična okvara zmerna ali huda jetrna okvara. Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4. Sočasna uporaba antiaritmikov razreda Ia ali III, razen amiodarona. Za celoten seznam teh zdravil glejte SmPC. Posebna
opozorila: sočasna uporaba zmernih zaviralcev CYP3A4, sočasna uporaba zaviralcev P-gp, blaga jetrna okvara, blaga do zmerna ledvična okvara, starejši bolniki, bolniki z majhno telesno maso, bolniki z zmernim do hudim CHF. Ranexa®
500 mg vsebuje barvilo azo E110, ki lahko povzroči alergijske reakcije. Ranexa® 750 mg vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali z malabsorpcijo glukoze/galaktoze
ne smejo jemati tega zdravila. In barvilo azo E102, ki lahko povzroči alergijske reakcije. Neželeni učinki: Najpogostejši neželeni učinki so omotica, glavobol, zaprtje, bruhanje, navzeja in astenija. Za celoten seznam neželenih učinkov, o
katerih so poročali pri uporabi zdravila Ranexa®, glejte SmPC. Vrsta in vsebina ovojnine: škatla s 60 tabletami. Imetnik dovoljenja za promet: MIOL, Luksemburg. Način in režim izdaje: Izdaja zdravila je samo na recept. Datum zadnje
revizije besedila: 19.3.2012 Dodatne informacije so na voljo pri: BERLIN-CHEMIE AG – Podružnica Ljubljana, Bleiweisova cesta 30, 1000 Ljubljana, telefon 01 300 2160, telefaks 01 300 2169; [email protected]
NAPREJ