‫גידולי השחלה‬ ‫ד"ר אלון בן אריה‬ ‫מרכז רפואי קפלן‬ ‫נוב ‪2014‬‬ ‫גידולי שחלה‬ ‫אנטומיה של השחלה – אפיתל (‪)epithel‬‬ ‫משתית (‪)stroma‬‬ ‫תאי נבט (‪)germ cell‬‬ ‫גידולים שפירים \ ממאירים \ ממאירות נמוכה‬ Origin of Ovarian Tumors ?????‫ש‬ ????aaaaa ax ‫גידולי שחלה‬ ‫• הסתמנות‬ ‫• כאבי בטן (או "חוסר נוחות")‬ ‫• גוש באגן = ‪Pelvic Mass‬‬ ‫• לחץ מקומי‬ ‫• הורמונלי – אסטרוגני או אנדרוגני‬ ‫• את‪-‬סמיני – ממצא מקרי‬ ‫גידולי שחלה – כאבי בטן‬ \ ‫חריף \ כרוני‬-‫• חריף \ תת‬ "‫• אבחנה מבדלת של "בטן חריפה‬ GI – appendicitis • deverticulitis chron’s dis. pancreatitis cholecystitis gastric\duedenal ulcer URINARY – UTI renal colic OTHER – FMF porphyria DKA ‫בטן חריפה – אכחנה מבדלת (המשך)‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫• ‪Gynecologic Non Ovarian‬‬ ‫רחם שרירני ( נמק‪ ,‬ניוון=‪, degeneration‬‬ ‫תסביב)‬ ‫אנדומטריוזיס‬ ‫הריון חוץ רחמי‬ ‫‪PID‬‬ ‫)‪Tubo-ovarian abscess (TOA‬‬ ‫בטן חריפה – אכחנה מבדלת (המשך)‬ ‫• ‪Ovarian‬‬ ‫• מתיחה של קפסולת ציסטה שחלתית‬ ‫• קרע של ציסטה‬ ‫• דימום ‪ -‬בטני וגירוי פריטונאלי‬ ‫)‪(bleeding C. L cyst‬‬ ‫לתוך הציסטה (‪(hemorrhagic C.L cyst‬‬ ‫• תסביב \ שיזור = ‪ Torsion‬של טפולה‬ ‫גוש אגני = ‪Pelvic Mass‬‬ ‫אבחנה מבדלת‬ ‫• ‪Non Gynecologic‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גידולים ממקור מערכת העיכול‬ ‫גידולים ממקור מערכת השתן (כיס שתן ‪)pelvic kidny ,‬‬ ‫לימפומות‬ ‫סרקומות‬ ‫• ‪Gynecologic Non Ovarian‬‬ ‫רחם – גידולים שפירים – רחם שרירני (מיומה‪ ,‬פיברומה)‬ ‫גידולים ממאירים‬ ‫‪ Para-ovarian cyst‬וגידולי חצוצרה‬ ‫‪Pseudo-cysts‬‬ Pelvic Mass = ‫גוש אגני‬ ‫אבחנה מבדלת‬ Ovarian Origin • Functional • Neoplastic Benign • Neoplastic Borderline Malignant • Neoplastic Malignant • ‫הפרעות הורמונליות‬ ‫• ‪ESTRADIOL‬‬ ‫• דימום וגינלי במנופאוזה (גיל חידלון הוסת=‪ )PMB‬או‬ ‫דימומים לא סדירים‬ ‫התבגרות מוקדמת (‪)Isosexual Precocious Puberty‬‬ ‫• ‪ANDROGENS‬‬ ‫• תשעורת‪-‬יתר או ויריליזציה‬ ‫•‬ ‫• התבגרות מוקדמת (‪)Hetrosexual Precocious Puberty‬‬ ‫לחץ על איברים באגן‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪DVT‬‬ ‫עצירת שתן או דחיפות במתן שתן‬ ‫הידרונפרוזיס‬ ‫עצירות‬ ‫כאבי גב תחתון‬ ‫כאבים הקורנים לגפיים תחתונות‬ ‫• פיזור מקומי\ מרוחק‬ ‫• תסמונות פראנאופלסטיות (בעיקר‬ ‫בגידולים ממאירים)‬ ‫• מימת\ תפליט פלורלי‬ ‫איבחון מהות גוש אגני‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫אנמנזה גיל !!! (‪) postmeopausal , prepuberty‬‬ ‫גלולות ?‬ ‫תלונות וסימנים מלווים‪ :‬ירידה במשקל ? חולשה ?‬ ‫חם ?‬ ‫כאבים ?‬ ‫תלונות נשימתיות ?‬ ‫נפיחות של הבטן (מימת) ?‬ ‫דימומים לא סדירים ?‬ ‫»‬ ‫• בדיקה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ריאות ‪ ( -‬תפליט פלורלי ?)‬ ‫בטן ‪ -‬מימת ? רגישות ? סימני גירוי צפקי ? גושים ?‬ ‫‪ – PV‬מקור הגוש ?‬ ‫רגישות ?‬ ‫גודל ‪ ,‬נידות ‪ ,‬סדירות ‪ ,‬מרקם ?‬ ‫‪US‬‬ ‫דופלר‬ ‫גודל ?‬ ‫זרימת דם‬ ‫ציסטי \ סולידי ?‬ ‫חד \ רב מדורי ?‬ ‫פפילציות ?‬ ‫נוזל חופשי ?‬ ‫פשוט \ מורכב‬ ‫‪R.I‬‬ ‫• סמנים בדם ( ‪) Tumor markers‬‬ ‫• סמנים אפיתלילים‪Ca – 125 :‬‬ ‫‪CEA‬‬ ‫•‬ ‫‪Ca – 15-3‬‬ ‫•‬ ‫‪Ca – 19 – 9‬‬ ‫•‬ ‫• סמנים של גידול תאי נבט (‪) germ cell tumors‬‬ ‫חלבון עוברי‬ ‫•‬ ‫‪HCG‬‬ ‫•‬ ‫‪LDH‬‬ ‫•‬ ‫• בדיקות מעבדה והדמיה ואחרות‬ ‫‪CT‬‬ ‫גידולי שחלה‬ follicular, corpus luteal – ‫• פונקציונלים‬ Serous – ‫• אפיתלילים‬ Mucinous • Endometroid • ) clear , brener, etc( ‫אחרים‬ • Dermoid - Germ cell = ‫• תאי נבט‬ Granulosa - Stromal cell Tumors • ‫• שכיחות גידולים שפירים נאופלסטים‬ ‫• של השחלה‬ Dermoid (mature cystic teratoma) – 60 % • Serous cystadenoma – 25% • Mucinous cystadenoma – 12% • Stromal cell tumors – 4 % • ‫אפידמיולוגיה של סרטן שחלה‬ ‫אפיתלילי‬ ‫‪.1‬סיבת המוות השכיחה בגידולי איברי‬ ‫המין‬ ‫‪ 12 .2‬מקרים חדשים למאה אלף נשים‬ ‫בשנה‬ ‫‪ 1:70 .3‬במהלך החיים‬ ‫‪ 70% .4‬מתגלים בשלב מתקדם עם‬ ‫גרורות‬ ‫‪ .5‬פרוגנוזה גרועה בשלבים אלו‬ ‫גורמי סיכון לסרטן השחלה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫מיעוט הריונות‬ ‫וסת ראשון מוקדם ואחרון מאוחר‬ ‫אי פוריות‬ ‫תרופות בטיפולי פוריות ?‬ ‫ארצות מתועשות ודיאטה‬ ‫"מערבית"‬ ‫תורשה‬ ‫גלולות מורידות סיכון‬ ‫סרטן שחלה תורשתי \ משפחתי‬ ‫‪ 5%‬ממקרי סרטן השחלה‬ ‫מופיע בכעשר שנים מוקדם יותר‬ ‫תורשה אוטוזומלית דומיננטית‬ ‫‪ 3‬סינדרומים – שחלה‪-‬שד‬ ‫שחלה‬ ‫שחלה ‪ -‬שד ‪ -‬מעי גס ‪ -‬רחם‬ ‫סרטן שחלה תורשתי \ משפחתי‬ ‫ללא סיפור משפחתי ‪1.5%‬‬ ‫קרובת משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫‪3%‬‬ ‫‪ 2‬קרובות משפחה ‪8%‬‬ ‫תסמונת משפחתית ‪40-50%‬‬ ‫סרטן שחלה תורשתי \ משפחתי‬ ‫‪BRCA-1 and BRCA-2‬‬ ‫‪ 30%‬מחולות אשכנזיות נשאיות‬ ‫כ‪ 60-70%‬סיכון לסרטן שד במהלך‬ ‫החיים‬ ‫‪ 20-40%‬סיכון לסרטן שחלה או חצוצרה‬ ‫במהלך החיים‬ ‫בדיקות סקירה ‪Screening -‬‬ ‫‪ : Ca-125‬לא רגיש – מגלה רק ‪50%‬‬ ‫בשלב ‪I‬‬ ‫לא ספיציפי – עולה בהרבה מצבים‬ ‫טוב למעקב אחר טיפול‬ ‫על‪-‬שמע (‪ – )U.S‬לא יעיל לגילוי מוקדם‬ ‫יכולת אבחנה טובה בין גידולים שפירים‬ ‫לממאירים‬ Staging Stage I a – one ovary only • Stage I b - Two ovaries • Stage Ic – Ia or Ib + serosa/ rapture/ • ascites Stage II – pelvis • Stage III (a/b/c) – Abdominal (micro/ • <2cm/ >2cm Stage IV – Liver or Pleura or distant • ‫טיפול בגידולי שחלה‬ ‫כריתת שחלות מונעת‬ ‫סיפור משפחתי‬ ‫ניתוחי בטן ואגן‬ ‫סרטן המעי הגס‬ ‫גידולים ממאירים של השחלה‬ ‫• טיפול ‪ :‬ניתוחים שמרניים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בנשים צעירות שמעוניינות בפריון‬ ‫בשלבים מוקדמים של המחלה‬ ‫בגידולי ‪LMP‬‬ ‫בכל המקרים של ‪Germ Cell Tumors‬‬ ‫טיפול בסרטן שחלה אפיתליאלי‬ ‫ניתוח ‪ +‬כמוטרפיה (‪)Adjuvant‬‬ ‫כמוטרפיה (‪ + )Neoadjuvant‬ניתוח‬ ‫הניתוח‬ ‫כריתת רחם ושחלות ואומנטום ובלוטות לימפה‬ ‫)‪Cytoreductive surgery (Debulking‬‬ ‫גידולי שחלה ‪ -‬כמוטרפיה‬ ‫• פלטינום ‪ +‬טקסול‬ ‫הישנות של גידולי שחלה ‪-‬‬ ‫כמוטרפיה‬ ‫בחירת התרופה לפי מועד ההישנות‪:‬‬ ‫מעל לחצי שנה – פלטינום‪ +‬טקסול‬ ‫פחות מחצי שנה – ‪2nd Line Chemotherapy‬‬ ? ‫איך מודדים הצלחת טיפול‬ • Response rate (%) • Stable/ Progressive disease • Disease free survival (DFS) • Median Survival (MS) • Overall Survival (OS) ‫פרוגנוזה‬ Overall Survival Stage I – 90% • Stage II – 65% • Stage III – 30% , ST IIIc – 15-20% • Stage IV – 10% • ‫מה הופך תא סרטני ל"מצליח"‬ Angiogenesis 1,2 Angiogenesis is essential for sustained tumour growth VEGF (vascular endothelial growth factor) 1. Folkman. N EJM 1971; 2. Jain, et al. Nat Rev Neurosci 2007 ‫סרטן שחלה ‪ -‬סיכום‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ממקור תאי נבט – פרוגנוזה טובה מאד‬ ‫ממקור תאי סטרומה ‪ -‬פרוגנוזה טובה‬ ‫‪ – LMP‬פרוגנוזה מצוינת‬ ‫ממקור אפתיליאלי – שלב מוקדם – פרוגנוזה די‬ ‫טובה‬ ‫ממקור אפיתליאלי – לרב גילוי מאוחר‬ ‫והישרדות מאד נמוכה‬ ‫הניתן להפוך למצב כרוני ???‬ ‫?? ‪The future is here‬‬