1. No category

‫‪The World's Dental Newspaper • Israel Edition‬‬
‫‪December 2014, No. 6 Vol.1‬‬
‫דעות‬
‫זהירות‪ ,‬תאגיד לרפואת שיניים‬
‫עמ' ‪2‬‬
‫‪PUBLISHED IN ISRAEL‬‬
‫‪www.dental-tribune.com‬‬
‫מגמות ויישומים‬
‫שבע דרכים להגברת חוזק קישור‬
‫לדנטין‬
‫מגמות ויישומים‬
‫הנתיב האסטתי‬
‫עמ' ‪10‬‬
‫עמ' ‪5‬‬
‫הכנס הדו יומי הראשון של המועדון הלימודי‬
‫קונפליקט ודיאלוג‬
‫בתאריכים ‪ 20-21‬בנובמבר‪,2014 ,‬‬
‫התקיים הכנס הדו יומי הראשון של המועדון‬
‫הלימודי קונפליקט ודיאלוג ובו הוצגו מספר‬
‫מושבים‪.‬‬
‫אחד מהמושבים החשובים היה מושב‬
‫חברתי שדן בסוגיה‪" :‬טיפולי שיניים בישראל‪,‬‬
‫למה בירכיים כן ושיניים לא?"‬
‫מנחה‪ :‬דר' דבורה שוורץ ארד‬
‫משתתפים‪ :‬גיא מרוז‪ ,‬אורלי וילנאי‪ ,‬דר' איציק‬
‫חן‪ ,‬דר' תרצה רמון‪ ,‬דר' מתן אביטל‪ ,‬עו"ד דורון‬
‫דינאי‪ ,‬מר רמי אדוט‪ ,‬דר' מלכה אשכנזי‪ ,‬דר'‬
‫פחרי חסון‪.‬‬
‫להלן מספר קטעים נבחרים מהכנס‪:‬‬
‫פאנל מושב חברתי‪:‬‬
‫מדברי‪ -‬אורלי וילנאי וגיא מרוז‪ :‬נתחיל בכך‬
‫שיש מכם רבים שלא אוהבים אותנו וכועסים‬
‫עלינו ולכן אני שמחה על המפגש ועל ההזדמנות‬
‫להסביר כי בסופו של דבר המכנה שלנו משותף‬
‫והוא עצום‪ .‬הרצון לחיות בחברה סולידרית‬
‫ומתחשבת בכל אזרחיה ובכל השכבות‪ .‬חברה‬
‫שרוצה את בריאות אזרחיה וילדיה‪ .‬זה הרעיון‬
‫הבסיסי שמאחורי הקמפיין שאנחנו מנסים‬
‫להניע כבר כמה שנים‪.‬‬
‫בסופו של דבר אם נשתף פעולה אז הדבר הזה‬
‫יעבוד טוב‪ ,‬הרעיון הבסיסי אומר מבחינתנו‬
‫שאין הבדל בין שיניים ובין בירכיים ובין כל איבר‬
‫אחר בגוף ולכן אין שום סיבה שמדינת ישראל‬
‫תחרים אותו‪ ,‬תחרים אותם‪ ,‬את השיניים ולא‬
‫תשתתף במימונם או במימון הטיפול הכל כך‬
‫אלמנטרי‪ .‬מי כמוכם יודע שילד שגדל עם שיניים‬
‫לא בריאות הופך להיות מבוגר עם שיניים חולות‬
‫והתחלואה הזו הולכת ומחלחלת למקומות‬
‫אחרים‪.‬‬
‫הדרך צריכה להיות חכמה כזו שלא תפגע באף‬
‫אחד ובטח ובטח לא ברופאים משום שהם אינם‬
‫אשמים במציאות שישראל חיה בה‪.‬‬
‫אני נורא שמחה שחברנו יחד עם הסתדרות‬
‫רופאי השיניים כדי ליצור דיאלוג‪ .‬ארוך אנחנו‬
‫עושים‪ ,‬אגב גם עם משרד האוצר‪ ,‬אני חושבת‬
‫שאנחנו מתחילים למצוא איזושהי נוסחה‬
‫שתהיה לטובת כולם‪.‬‬
‫אני שמחה על המפגש ועל ההזדמנות להסביר‬
‫מה מסתתר מאחורי האמרה למהברכיים כן‬
‫ושיניים לא?‬
‫אנחנו יודעים שיש כאלה שלא אוהבים אותנו‬
‫וכועסים עלינו אבל לדעתנו המכנה המשותף‬
‫שלנו הוא עצום‪ .‬אם נשתף פעולה הדבר הזה‬
‫יעבוד טוביותר‪ ,‬הדרך צריכה להיות חכמה‪ ,‬כזו‬
‫שלא תפגע באף אחד ובטח ובטחשלא תפגע‬
‫ברופאי השיניים‪,‬כי אני חושבת שרופאי השיניים‬
‫אינם אשמים במציאות הזו‪.‬‬
‫אגב אני חושבת שאנחנו מתחילים למצוא‬
‫נוסחה יחד עם משרד האוצר שתהיה‬
‫נכונהלטובת כולם‪.‬‬
‫פאנל‪-‬גיא מרוז‪ :‬רק לעדכן על התהליך שבו‬
‫אנחנו נמצאים‪ ,‬כאמור התהליך שאנחנו רוצים‬
‫לעשות אותו יד ביד עם הסתדרות רפואת‬
‫השיניים בישראל‪ .‬פתחנו במגעים מול האושיה‬
‫הבחירה ביותר במשרד האוצר‪ ,‬ומול האחראית‬
‫על הביטוח בישראל בשני כיוונים‪ :‬כיוון אחד‪:‬‬
‫לאפשר לכל בן אדם שיכול להרשות לעצמו‬
‫לעשות ביטוח לשיניים כפי שמקובל בארה"ב‬
‫למשל‪ .‬המישור השני שבו אנחנו פועלים שנים‬
‫כמובן בכל התחומים‪ ,‬זה המישור החברתי‪.‬‬
‫להעניק טיפול שיניים חינם לכל משפחה שאין‬
‫לה כסף‪ .‬אנשים עניים שיש להם בעיות בלב‬
‫יגיעו לבית חולים‪ ,‬יטפלו בהם רופאים טובים‬
‫שמטפלים בלב‪ .‬כך אנחנו רוצים שיקרה‬
‫עם שיניים לגבי אוכלוסיה חלשה שידה‬
‫אינה משגת‪.‬‬
‫פאנל‪-‬אורלי וילנאי‪ :‬אין לי ספק שרבים‬
‫מכם רואים את זה במרפאות בהן שאתם‬
‫עובדים אני יודעת כמה רופאים אני ניסיתי‬
‫לרתום דרך הסתדרות רופאי השיניים‬
‫לעבודות פרו‪-‬בונו‪ ,‬אני בטוחה שרבים‬
‫מכם עושים את זה ועובדים בחינם ואין‬
‫שום סיבה שהדבר הזה יגיע לפתחכם‬
‫ותחליטו אם כן או לא וכמה טובים אתם‬
‫רוצים להיות וכמה אתם יכולים להרשות‬
‫לעצמכם‪ .‬לא יתכן שאסירים שפשעו‪ ,‬שרצחו‬
‫יקבלו טיפולים בחינם ואנשים שעובדים‪ ,‬ישרים‪,‬‬
‫משלמים מיסים לא יוכלו להרשות לעצמם‪.‬‬
‫מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד‪ :‬שתי עובדות‬
‫חשובות‪ :‬ההוצאה על רפואת שיניים הייתה‬
‫ונשארה במהלך השנים סעיף ההוצאה הגבוה‬
‫ביותר‪ .‬משפחה בישראל מוציאה בבריאות הכי‬
‫הרבה על שיניים כ‪ 30‬אחוז‪.‬‬
‫נגישות לרפואת שיניים לילדים מהווה הקלה על‬
‫התמודדות עם המרכיב משק הבית הכי גדול‬
‫בהוצאה על הבריאות ואנחנו שואלים האם זה‬
‫כך?‬
‫פאנל‪ -‬דר' מלכה אשכנזי‪ :‬הטיפול הטוב‬
‫ביותר והזול ביותר זה מניעה וחינוך‪.‬‬
‫כיום רופאי השיניים במסגרת ביטוחית לא‬
‫מתוגמלים כלל עבור חינוך והדרכה להיגיינה‬
‫אורלית‪.‬‬
‫אוטומטית בתת מודע רופא השיניים שלא‬
‫מקבל תמורה עבור משימה מסויימת יבצע‬
‫פחות‪.‬‬
‫משחת שיניים ומברשת שיניים חייבות להיות‬
‫בסל התרופות‪.‬‬
‫היעילות הקלינית של פלואוריד ומשחות שיניים‬
‫קיימת רק מעל ‪ ppm 1000‬רוב המשחות‬
‫שמקבלים בבתי הספר הן משחות שלא‬
‫מיועדות במיוחד לילדים‪.‬‬
‫יש חילוקי דעות כפי שאני למדתי מעבודתי‬
‫בחינוך להיגיינה אורלית‪.‬‬
‫אני מלמדת שבצחצוח שיניים צריך לספור עד‬
‫‪ ,10‬שינניות מלמדות לספור עד ‪ .5‬אני מלמדת‬
‫להשתמש בחוט‪ ,‬השינניות מלמדות שאסור עד‬
‫גיל ‪ 18‬להשתמש בחוט‪ .‬אז מישהו צריך לפקח‬
‫על הנושא הזה‪.‬‬
‫אין תמחור עבור זמן שמושקע בילד שאינו‬
‫משתף פעולה לכן אין מוטיבציה לשכנע ילדים‬
‫לקבל טיפול ולכן מבצעים טיפולים בסדציה‪.‬‬
‫קופות החולים הינם בגרעון בגלל טיפול שיניים‬
‫מסובסד‪ ,‬הן מקבלות סכום כולל שלא מספיק‬
‫לטיפול‪ .‬משך ההמתנה לטיפול בילד מגיע‬
‫לפעמים למספר חודשים‪".‬‬
‫פאנל‪-‬דר' איציק חן‪ :‬כשעשו את ביטוח‬
‫רפואת השיניים שכחו דבר אחד קטן מאד‪ ,‬את‬
‫רופאי השיניים‪ .‬לא יתכן שבחסות החוק לקחו‬
‫במפגין את המקצוע מרופאי השיניים‪.‬‬
‫ממשיכים לפעול לבניית מונופול לקופות‬
‫החולים‪ .‬במדינת ישראל קיימים היום כ‪4500‬‬
‫מרפאות שיניים‪ 7000 ,‬רופאי שיניים‪ .‬מה טובת‬
‫הילד? טיפול מיידי‪ ,‬נגישות‪ ,‬זמינות‪.‬‬
‫לגבי יוקר וההוצאות הכספיות ברפואת השיניים‪,‬‬
‫אף אחד לא שאל הרפואה היחידה מדינת‬
‫ישראל לא השקיעה גרוש ברפואת השיניים עד‬
‫‪ ?2010‬כשאדם נכנס לבית חולים לצנתור‬
‫או ניתוח שעלותם אלפי שקלים זה ממומן‬
‫ע"י הממשלה אבל את טיפולי שיניים לא‪.‬‬
‫למעשה אמרו לאזרחים שהם ישלמו לבד את‬
‫כל ההוצאות בטיפולי השיניים וככה בנו חלק‬
‫מהשנאה לתחום רפואת השיניים‪.‬‬
‫אם מנכ"ל משרד הבריאות רושם לי שרפואת‬
‫השיניים במדינת ישראל היא היקרה ביותר‬
‫באירופה‪ .‬אני שואל ואומר מי אשם בזה?‬
‫רופאי השיניים? מי שאשם בזה זה מנכל משרד‬
‫הבריאות וכל הממשלה‪.‬‬
‫פאנל‪-‬גיא מרוז‪ :‬מדינת ישראל הוציאה את‬
‫רפאות השיניים מחוץ לרפואת לרפואה השיניים‬
‫עודהציבורית עוד בתקופת היישוב ב ‪.1917‬‬
‫אני מסכים עם כל מה שאתה אומר (מכוון‬
‫לדר' איציק חן) להוציא דבר אחד אף פעם‬
‫לא שמעתי או ראיתי הפגנות של רופאי שיניים‬
‫שאומרים מספיק כבר שרפואת השיניים מחוץ‬
‫לרפואה הציבורית‪ .‬פעם ראשונה ששמענו את‬
‫רופאי השיניים כשעלתה הרפורמה‪ ,‬שכנראה‬
‫שלא הייתה מספיק מוצלחת של מר ליצמן‪,‬‬
‫כנראה שהוא עשה שם לא מעט טעויות‪. ,‬‬
‫פאנל‪-‬דר' איציק חן‪ :‬לפני שהרפורמה נכנסה‬
‫לתוקף הסתדרות רופאי השיניים שכרה שירותים‬
‫ציבוריים של אנשים רבים וטובים והכנו מודל‬
‫שאנחנו עכשיו בעצם חוזרים אליו‪ .‬על מה‬
‫מדובר‪ ,‬יש במדינת ישראל ברוך השם אנשים‬
‫שמצבם הכלכלי הוא טוב‪ ,‬אותם אנשים יצטרכו‬
‫להסתפק בשיניים ויש להם אפשרות לעשות‬
‫ביטוח או לשלם עבור טיפולי שיניים‪ .‬למה כן‬
‫מדינת ישראל יכולה‪ .‬אני לא רוצה לזרוק סתם‬
‫סיסמאות בשביל להכניס את כל רפואת‬
‫השיניים בסל הבריאות מדובר על חמש‪ ,‬שש‪,‬‬
‫שבע מיליארד שקל‪.‬‬
‫סימן שלא יישאר כסף לא לתרופות ולא לסרטן‬
‫ולא למה שרוצים‪ ,‬אבל אותה אוכלוסייה חלשה‬
‫שלא יכולה למה אנחנו הבאנו את הדוגמא‬
‫שהקמנו את כל הדברים‪ .‬אנשים שאין להם את‬
‫היכולת הם יכולים קודם כל דבר יסודי‪ ,‬חופש‬
‫בחירה של הרופא המטפל‪ ,‬הוא הולך לרופא‪,.‬‬
‫הוא יודע מה ההחזר שלו יהיה‪ .‬הוא ימצא רופא‬
‫שמתאים לו‪ .‬אנחנו עכשיו אי אפשר ללמוד‬
‫מה שיהיה בעתיד בלי לדעת מה היה בעבר‪.‬‬
‫ממשלת ישראל לא אני ולא את‪ ,‬ממשלת‬
‫ישראל החליטה שבמקום להוציא ולזרוק‬
‫כסף מה שקופת חולים יצטרכו לעשות על‬
‫מנת לבנות מרפאות‪ .‬יש ‪ 4500‬מרפאות‬
‫שיניים‪ .‬אנחנו נקים תאגיד לא למטרות רווח‬
‫שבאמצעותו רופאי השיניים יוכלו לתת‬
‫שירותי רפואת שיניים‪.‬‬
‫החלטת הממשלה זה לא בא עד היום‪.‬‬
‫רק אתמול עלתה שאילתה בכנסת‬
‫ושרת הבריאות שאלו אותה למה למרות‬
‫ההחלטה למה אין חופש בחירה? היא‬
‫אמרה שהכל בסדר‪ .‬אני לא מסכים‪.‬‬
‫אם אתם מזמינים אותי‪ ,‬סליחה קודם את שרת‬
‫החינוך אני מוכן לבוא ואני מוציא הכל החוצה‬
‫למה שהיה ולמה זה נעשה‪.‬‬
‫אי אפשר לבנות שום דבר בנושא זה מבלי‬
‫לקחת בחשבון את הצד השני שצריך לעשות‬
‫את הטיפולים האלה‪ .‬את שאלת שאלה‪ :‬אני‬
‫רוצה לדעת האם הרפורמה הצליחה או לא?‬
‫לא מזמן לפני חודשיים הייתה ישיבה באולם‬
‫בכנסת בוועדת עבודה רווחה ובריאות שניהל‬
‫אותה חבר כנסת רוזנטל‪ ,‬ונשאלה השאלה מה‬
‫קורה עם הרפורמה? ושם חד וחלק נאמר שזה‬
‫נכשל‪.‬‬
‫למה? מפני שאחד מהסיבות זה שההורים‬
‫אמרו שהם רוצים להביא את הילד לרופא שהם‬
‫מטפלים‪ ,‬רופא שהם יכולים לבחור‪.‬‬
‫שאלה מהקהל‪ :‬קוראים לי יניב‪ ,‬אני רופא‬
‫‪ 6‬שנים ואני רוצה לומר לכם שאני רואה את‬
‫הפורום הסופר מכובד הזה מולי‪ ,‬חסר לי כאן‬
‫דמות אחת בפאנל הזה וזה רופא בתחילת‬
‫דרכו‪ ,‬שעובד במרפאות הסדר של ביטוחים‬
‫וקופות החולים‪.‬‬
‫אני לא דוגמא כי אני בעל מרפאה‪ ,‬אבל זה‬
‫מאד חסר‪ ,‬כי מי שרואה בסופו של דבר איך‬
‫נראית היום הרפואה הציבורית שניתנת‪ ,‬או‬
‫הרפואה בקופות חולים יש לו המון מה לתת כאן‬
‫ולפחות מהסיפורים ששומעים על איך מתנהלת‬
‫הרפואה בקופות החולים ובמרפאות הסדר‪.‬‬
‫המצב הוא כ"כ חמור‪.‬‬
‫מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד‪ :‬יניב‪ ,‬אני‬
‫מבינה שחסר‪ ,‬אני רוצה להגיד על הפורום הזה‬
‫היות ואתה "בן ‪."6‬‬
‫הפורום הזה נועד בשביל שתדברו‪ ,‬חסרים פה‬
‫הרבה נציגים‪ ,‬אבל מה שחסר לנו זה לשמוע‬
‫מה דעתכם?‬
‫זה ההבדל בין כנס רגיל‪ ,‬לקונפליקט ודיאלוג‬
‫שזהו מוסד שאתה יכול לדבר בו‪.‬‬
‫אני שמחה שהרגשת בחסר הזה אבל תגיד לנו‬
‫מה בעצם מה התנאים של אותו רופא?‬
‫קהל ‪ -‬יניב‪ :‬אני יכול לומר‪ ,‬כשסיימתי את‬
‫לימודי‪ ,‬שלקח לי חודש בקופת חולים בשביל‬
‫לברוח משם כל עוד יכולתי‪ ,‬כי ברגע שאתה‬
‫מבין שעבודתך נמדדת בתפוקה‪ ,‬אתה מבין‬
‫שכרופא אתה לא יכול לתת כאן רפואה טובה‪.‬‬
‫לפחות זה מה שאני הבנתי‪.‬‬
‫פאנל ‪ -‬דר' פחרי חסן‪ :‬יושב ראש אגודת‬
‫רופאי השיניים הערבים בישראל אבל מאחר‬
‫אני עובד במסגרת של קופת חולים ואחראי על‬
‫מרפאות הסדר‪ .‬החברה מדברים מתוך חוסר‬
‫ידיעה מוחלטת‪.‬‬
‫לצערי הרב‪ ,‬אף אחד לא מבקר את מרפאות‬
‫השיניים הפרטיות (אני בעד רופאי שיניים‬
‫פרטים)‪ .‬לא משרד הבריאות ולא אף אחד‪ .‬מאז‬
‫שחלה הרפורמה במרפאות הסדר‪ ,‬יש לנו ‪400‬‬
‫מרפאות הסדר במגזר הערבי‪ .‬הן מבוקרות‬
‫תמיד‪ ,‬כל מרפאה שמתקבלת כמרפאת הסדר‬
‫חייבת לענות על דרישות של משרד הבריאות‬
‫ע"פ חוק של רפואת שיניים ותאגיד‪.‬‬
‫גם רופא פרטי יכול לבצע טיפול יתר‪.‬‬
‫הערה מהקהל ‪ -‬דפנה‪ :‬אני נציגה של רופאי‬
‫קופ"ח‪ ,‬אני עובדת משנת ‪ 1989‬רק בקופ"ח‪,‬‬
‫אני גאה מאד להיות רופאה כזאת‪.‬‬
‫מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד‪ :‬איך זה‬
‫מתיישב עם מה שיניב אמר? יושב פה רופא‬
‫צעיר –"אני ברחתי מהקופה כי ביקשו ממני‬
‫טיפול יתר?"‬
‫פאנל –דר' איציק חן‪ :‬אי אפשר לבנות משהו‬
‫על חשבון משהו אחר‪ ,‬לא יתכן שהחלופה לטפל‬
‫בילדים תהיה רק קופ"ח ולא רופאים פרטיים‬
‫שבמשך שנים רבות טיפלו בכל הילדים האלה‪.‬‬
‫למה לקחו מ‪ 7000-‬איש את המקצוע?‬
‫הערה מהקהל ‪ -‬דפנה‪ :‬לא קל להיות רופא‬
‫שיניים בקופ"ח‪ ,‬אנחנו צריכים לעמוד על דעתנו‪,‬‬
‫אנחנו צריכים להיות עמדה לרפואת שיניים‬
‫טובה‪ ,‬אנחנו צריכים לנקוט עמדה ליושר‪.‬‬
‫מנחה –דר' דבורה שוורץ ארד‪ :‬זאת אומרת‪,‬‬
‫מה שאת אומרת שיש כל מני אוכלוסיות בתוך‬
‫הקופה‪.‬‬
‫שאלה מהקהל ‪ -‬דר' דן חפץ‪ :‬יש שתי בעיות‬
‫עם התכנית של הטיפול בילדים‪.‬‬
‫לא נתנו לרוב הרופאים במדינה לטפל בילדים‪,‬‬
‫זה אפליה שפגעה ברופאים קשה מאד‪.‬‬
‫התקציב שנותנים מגוחך – משלמים לרופאים‬
‫שעובדים בקופ"ח ‪ ₪ 30‬לסתימה ולא‬
‫משלמים להם עבור בדיקות‪ .‬רופא אם יש כסף‬
‫קודם כל נטפל בבעיות הכסף בתוכנית הקיימת‬
‫ונשלם לרופאים שעובדים בקופ"ח מחיר ריאלי‬
‫ולא מחיר מגוחך‪ .‬אנחנו לא עבדים‪.‬‬
‫שאלה מהפאנל‪ :‬אפשר להתפרנס מקופ"ח?‬
‫אני עובדת מדינה‪ ,‬אני לא יודעת‪ .‬אני עובדת‬
‫מדינה‪.‬‬
‫תשובה מהקהל –דר' דן חפץ‪ :‬את לא יודעת‬
‫את המחירים שמשלמים? את עובדת משרד‬
‫הבריאות‪ ,‬הם עובדים עבורכם‪ ,‬אתם נותנים‬
‫להם את האחריות לטפל‪ .‬אתם יודעים בדיוק‬
‫מה הם משלמים ואתם יודעים שהם משלמים‬
‫אפס כמעט לרופאים שעובדים‪ ,‬וכדי שרופא‬
‫יתפרנס הוא צריך לעשות עשרה טיפולים‬
‫תוך שעה כדי להרוויח את ה ‪.₪ 300 -‬האם‬
‫יש כסף גיא? קודם כל צריך לטפל בבעיות‬
‫הקיימות‪.‬‬
‫מערכת דנטל טריביון ישראל‬
‫‪2‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫דעות‬
‫זהירות‪ ,‬תאגיד לרפואת שיניים תבעו ו‪/‬או טבעו‬
‫ד"ר גרשון הורוביץ‬
‫הר"ש מנסה להציג את מלחמתה למען‬
‫התאגיד לרפואת שיניים כאילו זו תקוותם‬
‫הגדולה של רופאי השיניים‪ .‬ברצוני להציג פן‬
‫אחר של הפתרון המוצע ע"י הר"ש‪.‬‬
‫גדולתו של מקצוע רפואת השיניים הוא בכך‬
‫שהוא מקצוע חופשי‪ .‬לרופא השיניים אין "בוס"‪.‬‬
‫כל עוד הרופא עובד במקצועיות‪ ,‬ע"פ החוק‬
‫ולפי הכללים הרפואיים המקובלים‪ ,‬אין מי‬
‫שיכתיב לו דברים כמו כמה זמן להקדיש לכל‬
‫מתרפא‪ ,‬איזה ציוד לקנות‪ ,‬באילו חומרים‬
‫להשתמש‪ ,‬עם איזה טכנאי לעבוד‬
‫ובאיזה רמת מחירים‪ .‬זה אחד הדברים‬
‫הנפלאים במקצוע הזה‪ ,‬וזו אחת‬
‫הסיבות שרבים ואני בתוכם‪ ,‬בחרנו בו‪.‬‬
‫למעשה אין הדבר שונה ממקצועות‬
‫חופשיים אחרים כגון‪ :‬עורכי דין‪ ,‬רופאים‬
‫פרטיים‪ ,‬רואי חשבון וכיוצ"ב‪.‬‬
‫בשיטה זו יש כמובן גם יתרון גדול‬
‫לציבור הרחב‪ .‬הציבור יכול לבחור‬
‫לאיזה עו"ד‪ ,‬לאיזה רופא או לאיזו‬
‫מרפאה ברצונו לפנות וכמה ברצונו‬
‫לשלם עבור השרות‪ .‬הציבור אינו‬
‫מטומטם‪ .‬הציבור מבין שאין אפשרות‬
‫לבצע עבודה מתוחכמת במחיר זול‪.‬‬
‫כל אחד יכול להחליט באיזה‬
‫מכונית לנסוע‪ .‬איש אינו משלה עצמו‬
‫שהתמורה במרצדס הינה אותה התמורה כמו‬
‫בפיאט‪ .‬כל מתרפא מחליט מה טוב בשבילו‪.‬‬
‫לדעתי‪ ,‬לו הר"ש היה גוף שמייצג את‬
‫האינטרסים האמיתיים של רופאי השיניים‪ ,‬היה‬
‫עליו להתנגד להקמת תאגיד ולפעול כדי שכל‬
‫רופא שיניים יוכל להיות רופא שיניים עצמאי‪,‬‬
‫ללא תלות בקופ"ח או חברות ביטוח או תאגיד‬
‫כלשהו‪.‬‬
‫פעולותיה של הר"ש‪ ,‬עלולות לסתום את‬
‫הגולל על חופש הבחירה שיש לרופאי השיניים‪.‬‬
‫מהכרותי העמוקה ורבת השנים עם עסקני‬
‫הר"ש‪ ,‬אני לא בטוח שאני רוצה לראות אותם‬
‫כ"בוסים" שלי‪ .‬למעשה אני אפילו די בטוח‬
‫שבצורה "הדמוקרטית" בה הר"ש מתנהלת‬
‫תהיה זו בכייה לדורות אם עסקני הר"ש יהיו גם‬
‫ה"בוסים" של רופאי השיניים במרפאה‪.‬‬
‫האם זכור לכם מתי לאחרונה התחלף יו"ר‬
‫הר"ש? מה דעתכם על דמוקרטיה מעין זו?‬
‫האם שמעתם פעם על האופוזיציה בתוך בתוך‬
‫הר"ש? שמעתם על חילוקי דיעות? על ויכוחים?‬
‫כאשר אני הייתי יו"ר ועדת הביקורת‪ ,‬קבענו‬
‫בתקנון שכהונת יו"ר הר"ש תהיה מוגבלת‬
‫לשתי קדנציות‪ .‬טוב‪ ,‬זו רק אחת הסיבות‬
‫שאני כבר לא חבר הר"ש‪ .‬עסקני האקדמיה‬
‫ועסקני הר"ש חברו יחד כדי להביא לשלטון‬
‫יחיד אינסופי‪.‬‬
‫מי שאינו מבין מה ההשלכות‪ ,‬למשל‪ ,‬של חיסול‬
‫סניף באר שבע אינו מבין מה קורה בהר"ש‪.‬‬
‫סטלין וצ'אוסשקו היו גאים בשליטה כזו בארגון‪.‬‬
‫אגב סטלין וצ'אוסשקו‪ ...‬שמעתם מה נאמר‬
‫ונכתב בפרוטוקול דיון‪( ,‬למעשה בשני‬
‫פרוטוקוטלים‪ ,)...‬במועצה המדעית על "הטיפול"‬
‫ברופא שיניים‪" ,‬מתנגד המשטר"? ובכן ההצעה‬
‫שהועלתה ע"י איש אקדמיה‪ ,‬פרופ' בכיר‪,‬‬
‫במועצה המדעית‪ ,‬היתה לפנות לפסיכיאטר‬
‫המחוזי כדי לטפל באותו רופא שיניים‪ ...‬למי‬
‫שאינו מכיר את הנהלים‪ ,‬פונים לפסיכיאטר‬
‫המחוזי כאשר מבקשים אשפוז כפוי‪ .‬אכן דרך‬
‫נפלאה לחסל יריבים פוליטיים‪ .‬לגבי רופאים‬
‫ההליך הוא פשוט יותר‪ .‬למשרד הבריאות מותר‬
‫להתלות את רשיונו של מי שחשוד שאינו שפוי‪...‬‬
‫ואם משרד הבריאות הוא גם משת"פ‪ ,‬אז‪...‬‬
‫סטלין וצ'אוסשקו כבר אמרתי?‬
‫כל זאת כאמור בגוף המשותף לעסקני הר"ש‪,‬‬
‫עסקני האקדמיה וכן‪ ,‬גם פקידי משרד הבריאות‪.‬‬
‫כאשר הבעתי התנגדות לכמה ממהלכי הר"ש‬
‫פורסם באחד מעלוני הר"ש מאמר ממנו‬
‫השתמע כאילו קניתי את אחד מתארי בכסף‪...‬‬
‫(הר"ש הפסידה בתביעת הדיבה ואתם‪ ,‬חברים‬
‫יקרים‪ ,‬שילמתם מדמי החבר שלכם‪ ...‬תודה‪).‬‬
‫עכשיו אתם מבינים מדוע אין אופוזיציה בהר"ש?‬
‫עכשיו‪ ,‬תחשבו שוב אם אתם רוצים שעסקני‬
‫הגוף הזה יהיו גם ה"בוסים" שלכם במרפאה‪.‬‬
‫חשבתם למשל מי יעבוד‪ ,‬ימשיך לכופף את‬
‫הגב [תרתי משמע] ו"להוציא את העיניים" שעות‬
‫רבות ביום כדי להתפרנס‪ ,‬ומי יהיו העסקנים‬
‫שיעשו עליו "ביקורות איכות"‪,‬‬
‫"ביקורות ניהול"‪" ,‬ביקורות מבנה"‬
‫וכיוצ"ב?‬
‫אפילו מבלי להתייחס להתנהלותה‬
‫הכושלת של הר"ש‪ ,‬הרעיון שהאיגוד‬
‫המקצועי הוא גם המעסיק זהו רעיון‬
‫אווילי ומסוכן‪ .‬אם יהיו לרופא שיניים‬
‫בעיות עם המעסיק‪ ,‬למי הוא יפנה‬
‫בתלונות? עיין ערך צ'אוסשקו‪...‬‬
‫כמובן‪ ,‬אין הדבר שונה אם התאגיד‬
‫יהיה גוף שרק כפוף להר"ש‪ ,‬או‬
‫חברת בת‪ ,‬או גוף שנתון להשפעת‬
‫הר"ש‪ ,‬או גוף שראשיו נבחרים‬
‫במשותף ע"י עסקני האקדמיה‬
‫והר"ש‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬אתם מכירים גוף שנקרא‬
‫"הר"ש בע"מ"? לא מכירים? מדוע? הרי אתם‬
‫חברי הר"ש‪ .‬אולי באמת אין לרובכם ככולכם‬
‫מושג ירוק מה באמת קורה בהר"ש? את‬
‫האינטרסים של מי הר"ש באמת מייצגת? אותה‬
‫השאלה נכונה גם לגבי פקידי משרד הבריאות‪.‬‬
‫לדעתי‪ ,‬על רופאי השיניים להתעשת ולנהל את‬
‫המאבק לא למען תאגיד אלא למען חופש‬
‫פעילות של כל רופא שיניים ואפשרות לטיפול‬
‫עצמאי בכל מתרפא‪ ,‬בכל מסגרת‪ :‬חוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי או ביטוח פרטי או ללא‬
‫ביטוח‪ ,‬ללא קשר לתאגיד כלשהו‪ ,‬וללא אפלייה‬
‫בתנאים בין הרופאים השונים‪.‬‬
‫הזהרו מתאגיד הנשלט ע"י עסקני הר"ש‬
‫והאקדמיה!‬
‫ובכן הם בכל זאת תבעו‪ .‬הם זה הר״ש וד״ר‬
‫יצחק חן יו״ר הר״ש‬
‫ד״ר אמיל ליטבק‬
‫תבעו את ד״ר דן חפץ ואותי על ״הצגת‬
‫התובעים באור שלילי ומבזה‪ ,‬הטלת דופי‬
‫בתפקודם וגרימת נזק לתובעים באמצעות‬
‫הפצת דברי בלע לציבור הרחב ו‪/‬או בפני‬
‫עמיתים למקצוע רפואת השיניים״ סוף ציתות‬
‫מגוף התביעה‪.‬‬
‫ניתן לקבל את דפי התביעה באימייל לכל‬
‫המעוניין‪.‬‬
‫שאלה ראשונה שרופאי שיניים עשויים לשאול‬
‫את עצמם זה מה מקור המימון של התביעה‬
‫והאם התקבלה כחוק במוסדות העמותה?‬
‫הר״ש זו עמותה‪ .‬האם משתמשים בכסף שלנו‬
‫כדי לסתום פיות? ובכלל לאן הולך הכסף‬
‫שאנחנו משלמים להר״ש כדמי חבר‪ .‬האם הר״ש‬
‫פרסמה דו״ח על פעולות שנעשות בכסף שלנו?‬
‫אני לא ראיתי זאת מעולם‪ .‬בחודש יוני האחרון‬
‫קבלתי מכתב התראה על לשון הרע כלפי ד״ר‬
‫יצחק חן והר״ש‪ .‬שלחתי מכתב תשובה ובו‬
‫בקשה להראות את המסמכים שעליהם מדובר‬
‫ואם חלה טעות אפרסם את התיקון באופן‬
‫בולט‪ .‬ניחשתם נכון‪ :‬המסמכים לא הגיעו‪ .‬אני‬
‫מסיק מכך שמה שמעניין את הר״ש ואת ד״ר חן‬
‫הן לא פרסום עובדות אלה סתימת פיות‪.‬‬
‫התובעים טוענים באמצעות עורכי דין שהם‬
‫״פעלו במרץ וללא הרף‪ ,‬והצליחו לחולל שינוי‬
‫חקיקה משמעותי בחוק ביטוח בריאות בכל‬
‫הנוגע למתן טיפולי שיניים בישראל‪ ,‬אשר יאפשר‬
‫מתן טיפולי שיניים על ידי רופאים עצמאיים‪,‬‬
‫במסגרת סל הבריאות‪ ,‬ושלא במסגרת קופת‬
‫חולים״‪ .‬״החל משנת ‪ , 2010‬עת התקבלה‬
‫החלטת ממשלה בעניין הקמת תאגיד ייעודי‬
‫שיאפשר מתן השירותים כאמור לעיל‪ ,‬פעלו‬
‫מרשיי באופן עקבי‪ ,‬סדור‪ ,‬וללא מורא‪ ,‬על מנת‬
‫לנסות ולקדם הקמתו של התאגיד הייעודי״‪.‬‬
‫ז״א ‪ 4‬שנים פעלו הר״ש וד״ר חן ולא הצליחו‪.‬‬
‫תארו לכם שממשלת ישראל פעלה במשך ‪4‬‬
‫שנים להשיג מטרות שהבטיחה לאזרחיה ולא‬
‫הצליחה‪ .‬האם נחליף ממשלה זו בממשלה‬
‫אחרת בבחירות? נראה לי שכן‪ .‬אם הר״ש וד״ר‬
‫חן לא הצליחו במשימתם במשך ‪ 4‬שנים‪ ,‬כמה‬
‫זמן הם עוד ימשיכו לנסות? האם לא הגיע זמן‬
‫שצוות אחר ינסה? האם לא הגיע זמן לנסות‬
‫דרך אחרת?‬
‫ח״כ צחי הנגבי הגדיר זאת ״ כי למעשה‪ ,‬המדינה‬
‫הפקיעה בפועל את מקצוע רפואת השיניים מידי‬
‫רופאי שיניים העצמאיים ‪ -‬בשלב זה ‪ ,‬לפחות‬
‫לגבי הילדים המקבלים טיפולי שיניים חינם‬
‫במסגרת סל הבריאות‪ ,‬ובעתיד‪ ,‬כשהשירותים‬
‫חינם יתרחבו לשכבות אוכלוסייה נוספות‪ ,‬אף‬
‫מעבר לכך ‪ -‬מבלי שהמדינה שילמה לרופאי‬
‫שיניים העצמאיים כל תמורה או פיצוי בגין אותה‬
‫הפקעה בפועל״‪.‬‬
‫חברים‪ ,‬אתם מבינים את זה? הפקיעו לנו את‬
‫המקצוע והר״ש לא מצליחים במשך ‪ 4‬שנים‪.‬‬
‫בימים אלה אני מגיש כתב הגנה‪ .‬טיפול עו״ד‬
‫בתחום זה הינו יקר‪ .‬כל מי שרוצה לתרום או‬
‫להרתם למאבק מוזמן‪.‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪International Imprint‬‬
‫‪Publisher Torsten Oemus‬‬
‫‪Regional Offices‬‬
‫‪Israel‬‬
‫‪DT Israel.‬‬
‫‪39 Jerusalem str.‬‬
‫‪Kiryat Ono 55423‬‬
‫‪Israel‬‬
‫‪Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025‬‬
‫‪Email: [email protected]‬‬
‫‪Marketing & Sales Services: Mirit Matana‬‬
‫רח׳ ירושלים ‪,39‬‬
‫קרית אונו‪55424 ,‬‬
‫ישראל‬
‫טל‪ · 058-5500109 :‬פקס‪03-7361025 :‬‬
‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫מנהלת שיווק ושירות‪ :‬מירית מתנה‬
‫‪Asia Pacific‬‬
‫‪Dental Tribune Asia Paciic Ltd.‬‬
‫‪Room A, 20/F, Harvard Commercial Building,‬‬
‫‪105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong‬‬
‫‪Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199‬‬
‫‪The Americas‬‬
‫‪Dental Tribune America, LLC‬‬
‫‪116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY‬‬
‫‪10001, USA‬‬
‫‪Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185‬‬
‫‪Sabrina Raaff‬‬
‫‪Hans Motschmann‬‬
‫‪Torsten Oemus‬‬
‫‪Dan Wunderlich‬‬
‫‪Claudia Salwiczek‬‬
‫‪Sarah Schubert‬‬
‫‪Lars Hoffmann‬‬
‫‪Nadine Dehmel‬‬
‫‪Nicole Andrä‬‬
‫‪Esther Wodarski‬‬
‫)‪Matthias Diessner (Key Accounts‬‬
‫)‪Melissa Brown (International‬‬
‫)‪Peter Witteczek (Asia Paciic‬‬
‫‪Weridiana Mageswki (Latin‬‬
‫)‪America‬‬
‫)‪Hélène Carpentier (Europe‬‬
‫)‪Barbora Solarova (Eastern Europe‬‬
‫‪Copy Editors‬‬
‫‪Publisher/President/CEO‬‬
‫‪Chief Financial Officer‬‬
‫‪Business Development Manager‬‬
‫‪Junior Manager Business Development‬‬
‫‪Event Manager‬‬
‫‪Marketing Services‬‬
‫‪Sales Services‬‬
‫‪Event Services‬‬
‫‪Media Sales Managers‬‬
‫‪Licensing by Dental Tribune International‬‬
‫‪Daniel Zimmermann‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪+49 341 48 474 107‬‬
‫‪Group Editor/Managing‬‬
‫‪Magda Wojtkiewicz‬‬
‫‪Clinical Editor‬‬
‫‪Online Editors‬‬
‫‪Yvonne Bachmann‬‬
‫‪Claudia Duschek‬‬
‫‪International Editorial Board‬‬
‫‪Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA‬‬
‫‪Dr Karl Behr, Endodontics, Germany‬‬
‫‪Dr George Freedman, Esthetics, Canada‬‬
‫‪Dr Howard Glazer, Cariology, USA‬‬
‫‪Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland‬‬
‫‪Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland‬‬
‫‪Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel‬‬
‫‪Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany‬‬
‫‪Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria‬‬
‫‪Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany‬‬
‫‪Israel Editorial Board‬‬
‫‪Karen Hamatschek‬‬
‫‪Anja Maywald‬‬
‫‪Manuela Hunger‬‬
‫‪Accounting‬‬
‫‪Gernot Meyer‬‬
‫‪Executive Producer‬‬
‫‪Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology‬‬
‫‪Dr Oren Peleg, Maxillofacial surgery, Implantology‬‬
‫‪Dr Tzahi Abramovich, Endodontics‬‬
‫‪Dr Emil Litvak, Managing editor‬‬
‫‪The World's Dental Newspaper • Israel Edition‬‬
‫‪Dental Tribune International‬‬
‫‪Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany‬‬
‫‪Tel.: +49 341 48 474 302 · Fax: +49 341 48 474 173‬‬
‫‪E-mail: [email protected]‬‬
‫‪Internet: www.dental-tribune.com‬‬
‫‪Published by Dental Tribune Israel.‬‬
‫‪© 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.‬‬
‫‪Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s‬‬
‫‪product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product‬‬
‫‪claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility‬‬
‫‪for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed‬‬
‫‪by authors are their own and may not relect those of Dental Tribune International.‬‬
‫ניהול מרפאה ‪3‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫עבודה מול מבוטחי שיניים‪ :‬כן או לא?‬
‫מאת‪ :‬גבריאל אסולין‬
‫ישראל‬
‫כמעט שאין רופא שיניים אשר עובד מול‬
‫מבוטחים (או התקשרויות מול קופ"ח) אשר‬
‫לא שואל את עצמו האם הוא עושה את הדבר‬
‫הנכון‪ .‬מה הפלא? תעריפי הביטוח המשולמים‬
‫לרופא על עבודתו נמוכים באופן משמעותי‬
‫מהתעריף של לקוח פרטי‪ .‬התוצאה‪ :‬רווחיות‬
‫נמוכה במקרה הטוב או הפסד כלכלי במקרה‬
‫הפחות טוב‪.‬‬
‫והנה סיפור מהשטח שממחיש את העניין‪:‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬ביקרתי במרפאת שיניים כחלק‬
‫מתהליך "אבחון עסקי" שביצעתי למרפאה‪.‬‬
‫כאשר שאלתי את בעל המרפאה מהו אחוז‬
‫העבודה מול מבוטחי השיניים לעומת הלקוחות‬
‫הפרטיים‪ ,‬קיבלתי את התשובה המפתיעה –‬
‫‪ 70%‬מלקוחות המרפאה הינם מבוטחים! לא‬
‫פחות ולא יותר‪.‬‬
‫כאשר הגענו לבחון את השורה התחתונה‬
‫של המרפאה‪ ,‬התוצאות לא היו מפתיעות‪:‬‬
‫המרפאה אמנם עובדת בתפוקה גבוהה מאוד‪,‬‬
‫אך ההכנסות והרווחיות נמוכות מאוד‪.‬‬
‫ובכן‪ ,‬מצד אחד‪ ,‬ישנם יתרונות רבים לעבודה מול‬
‫מבוטחי שיניים – המבוטחים מגיעים למרפאה‬
‫גם ללא פעולות שיווק וקידום מיוחדות (ויקרות)‪,‬‬
‫הם גם עשויים להמליץ למכריהם הפרטיים‬
‫והמבוטחים על המרפאה‪ ,‬וישנם טיפולים נוספים‬
‫אשר אינם מכוסים ע"י הביטוח שהמבוטחים‬
‫עשויים לבצע ולשלם עבורם באופן פרטי‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬בדיוק מהסיבות הנ"ל אני ממליץ‬
‫לכל מרפאת שיניים בתחילת דרכה ליצור‬
‫התקשרויות עם ביטוחים‪ .‬הדבר עשוי להועיל‬
‫בייחוד ע"י הזרמת לקוחות חדשים למרפאה‬
‫במינימום השקעה‪.‬‬
‫אלא שמנגד‪ ,‬ישנן חסרונות לא מעטים ולא‬
‫פשוטים לעבודה מול מבוטחי השיניים‪:‬‬
‫העבודה גוזלת אנרגיה ומשאבים רבים מצוות‬
‫המרפאה שכוללת בעיקר‪ ,‬הרבה עבודת ניירת‬
‫ו"טופסיאדה"‪ .‬ואם לא די בכך‪ ,‬הרי שכאמור‪,‬‬
‫התגמול עבור הטיפולים מצד חברות הביטוח‪,‬‬
‫אינו גבוה במיוחד ואינו משאיר למרפאה אחוזי‬
‫רווח נאים‪ ,‬אם בכלל‪.‬‬
‫לכל זה מתווספת בעיה אקוטית עוד יותר –‬
‫וזה מה שקרה לאותה מרפאה המוזכרת לעיל‬
‫ הצוות כל‪-‬כך עסוק בעבודה השוטפת‬‫והתובענית מול המבוטחים עד שלא נשאר להם‬
‫כוחות ואנרגיה לשרת ולסגור תכניות טיפול של‬
‫הלקוחות הפרטיים‪ ,‬שהם לקוחות רווחיים הרבה‬
‫יותר למרפאה‪.‬‬
‫הרי ידוע שכדי לזכות בליבו ובכיסו של הלקוח‬
‫הפרטי והרווחי‪ ,‬בעל תכנית הטיפול של שיקום‬
‫פה מלא‪ ,‬צריך להקדיש לו את מירב תשומת‬
‫הלב‪ :‬אסור שייכנס באיחור לבדיקה‪ ,‬הרופא צריך‬
‫להקדיש לו יותר מרבע שעה‪ ,‬וצוות המזכירות‬
‫אמור לענות על כל שאלה שיש לו‪ ,‬רצוי על כוס‬
‫קפה‪ .‬ידוע גם שזה לא קורה ולא יכול לקרות‬
‫כאשר היומן מפוצץ ויש עומס על המרפאה‪.‬‬
‫אפשר לומר כמעט באופן גורף‪ :‬בכל מרפאה‬
‫שנבדקה על‪-‬ידינו נמצא שהיכן שיש הרבה‬
‫מבוטחים ויומנים מלאים‪ ,‬יש אחוזי סגירה נמוכים‬
‫של תכניות טיפול גדולות של לקוחות פרטיים‪.‬‬
‫עבודה מול מבוטחים יכולה להיות אפקטיבית‬
‫למרפאה רק בתנאי שהצוות מיומן מאוד‬
‫בעבודה מול מבוטחים‪ ,‬עבודת הרופאים מהירה‬
‫ומייצרת תפוקות גבוהות מבלי להתפשר על‬
‫האיכות‪ ,‬והעבודה מול המבוטחים אינה גורמת‬
‫לפגיעה באיכות השירות (איחורים‪ ,‬אי מענה‬
‫מהיר וכו') מול הלקוחות הפרטיים‪.‬‬
‫כדאי לזכור ‪ -‬ככל שאחוז המבוטחים שלך‬
‫גבוה יותר‪ ,‬כך אחוזי הרווח שלך נמוכים יותר‬
‫מהפעילות הכוללת של המרפאה‪ .‬ולכן‪ ,‬כדאי‬
‫להקפיד שאחוז הלקוחות המבוטחים במרפאה‬
‫לא יהיה גבוהים מדי ביחס ללקוחות הפרטיים‪.‬‬
‫ניתן לומר באופן גורף כי מומלץ מאוד לכל‬
‫מרפאה לא לעבור את רף ה‪ 30%-‬לקוחות‬
‫מבוטחים ביחס ללקוחות הפרטיים‪ .‬אגב‪,‬‬
‫לפי נתונים מחברות הביטוח שנאספו בשנים‬
‫האחרונות עולה כי אחוז מבוטחי השיניים‬
‫בישראל עומד על כ‪ 19%-‬בלבד‪.‬‬
‫למרפאה שאחוז לקוחותיה הינם מביטוחים‬
‫הוא גבוה מדי כדאי לנקוט באסטרטגיה הבאה‪:‬‬
‫ראשית‪ ,‬כדאי לייעד חלק מצוות המרפאה‬
‫(רופאים ומזכירות) שיעבוד רק מול המבוטחים‪,‬‬
‫ויתר הצוות יעבוד מול הלקוחות הפרטיים‪ .‬הנה‬
‫טיפ קטן וחשוב בהקשר זה – סמנו בצבע‬
‫ייחודי ביומן את הלקוחות המבוטחים‪ .‬כך תוכלו‬
‫לדעת בדיוק מי מבוטח ומי לא ואת היחס בין‬
‫לקוחות מבוטחים לפרטיים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כדאי לאותן מרפאות לבצע מהלכי‬
‫שיווק וקידום כדי להשיג מספר רב יותר של‬
‫לקוחות פרטיים כדי לאזן את היחס מול‬
‫המבוטחים וזאת על‪-‬מנת להגדיל את הרווחיות‬
‫של המרפאה‪.‬‬
‫והנה הדבר החשוב ביותר ‪ -‬מעת לעת כדאי‬
‫לכל מרפאה לבחון כל התקשרות עם כל חברת‬
‫ביטוח מבחינת עלות מול תועלת ולהחליט האם‬
‫ההתקשרות כדאית‪ .‬באחת המרפאות שאנו‬
‫מלווים גילינו לדוגמא‪ ,‬שהתקשרות מול ביטוח‬
‫מסוים מייצרת ‪ 15%‬מהמחזור הכולל‪ ,‬אך‬
‫מנגד ‪ !38%‬מתפוקות הטיפולים של המרפאה‪.‬‬
‫לא צריך להיות גאון במתמטיקה כדי להבין‬
‫שההתקשרות מול אותו הביטוח לא כדאית‬
‫למרפאה‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬לאחר שבעל המרפאה התגבר על‬
‫המחסום הפסיכולוגי וניתק את ההתקשרות‬
‫עם אותו הביטוח‪ ,‬הוא גילה להפתעתו שמחזורי‬
‫המכירות של המרפאה עלו‪ .‬מדוע? כי העומס‬
‫ירד והיה אפשר לטפל טוב יותר בלקוחות‬
‫הפרטיים ובשאר המבוטחים הרווחיים יותר‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬לא כדאי לרוץ ולהפסיק התקשרויות‬
‫עם ביטוחים‪ .‬עבודה מול מבוטחים הוא עניין‬
‫חיובי ויכול לסייע למרפאה בפעילותה העסקית‪.‬‬
‫אך כמו בכל דבר טוב‪ ,‬הכול תלוי במינון‬
‫ובעבודה נכונה‪ .‬כדאי לנסות ולהתייעל ככל‬
‫שניתן אך מנגד‪ ,‬צריך לבחון היטב את הכדאיות‬
‫הכלכלית של העבודה מול הביטוחים‪.‬‬
‫קשה להאשים בעלי מרפאות שנשארים לעבוד‬
‫מול ביטוחים למרות שיש להם תחושה שהרווח‬
‫מהם הוא שולי ‪ -‬לא מוותרים על הכנסה קבועה‬
‫ובטוחה כל‪-‬כך בקלות‪ .‬אך בעסקים כמו‬
‫בעסקים‪ ,‬ההכנסה לא רלוונטית‪ ,‬רק הרווחיות‪.‬‬
‫שווקו ואמצו!‬
‫הכותב הינו בעליה של חברת "פתרונות עסקיים‬
‫למרפאות שיניים" המתמחה בליווי וקידום מרפאות‬
‫שיניים‪ ,‬ומחבר הספר "כך תהפכו את מרפאת‬
‫השיניים שלכם לעסק מצליח"‪ .‬לפרטים נוספים‪:‬‬
‫‪www.dentalmarketing.com‬‬
‫‪4‬‬
‫חדשות ישראל‬
‫המועדון הלימודי‬
‫קונפליקט ודיאלוג‬
‫שוורץ‪-‬ארד‬
‫ד"ר‬
‫ייסדה את המועדון‬
‫ד"ר שוורץ‪-‬ארד‬
‫לימודי "קונפליקט‬
‫ודיאלוג" בשנת ‪ 2009‬במטרה ליצור מועדון‬
‫לימודי המאפשר מפגש בין המומחים לקהל‬
‫העוסקים במקצועות השונים ברפואת השיניים‪,‬‬
‫לצורך הצגת נושאים שנויים במחלוקת ברפואת‬
‫שיניים‪ ,‬ודיאלוג עם הקהל מול פאנל מומחים‪.‬‬
‫המועדון הלימודי "קונפליקט ודיאלוג" נרשם‬
‫כחל"צ (חברה לתועלת הציבור ללא מטרות‬
‫רווח) במאי ‪ ,2013‬כאשר ההכנסות מיועדות‬
‫לכיסוי הוצאות ומקווים כי בעתיד גם לתרומה‬
‫לסטודנטים‪/‬מתמחים ברפואת שיניים למלגות‬
‫לימוד ו‪/‬או מחקר‪.‬‬
‫"קונפליקט ודיאלוג"‪ ,‬מתקיים ‪ 3‬פעמים בשנה‬
‫כערבי לימודי ופעם בשנה מתקיים כנס שנתי‪.‬‬
‫השנה התקיים הכנס הראשון‪ ,‬אשר‬
‫הורכב מ‪ 4-‬מושבים מתחומים שונים‪,‬‬
‫אנטיביוטיקה והשתלות‪ ,‬אורתודנטיה‪ ,‬נושא‬
‫חברתי‪ ,‬ושיקום ואסתטיקה‪:‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫אנו מזמינים אתכם רופאי השיניים‪ ,‬לבוא‪ ,‬לקחת‬
‫חלק פעיל בדיון ובהעשרת הידע‪.‬‬
‫תוכנית לשנת ‪ 3 / 2015‬מפגשי ערב‬
‫שיתקיימו במלון דן אכדיה‪/‬הרצליה פיתוח‬
‫מפגש ‪1‬‬
‫מועד‪ 3 :‬במרץ ‪ / 2015‬יום ג' ‪18:30-22:30‬‬
‫נושא‪ All on 4 :‬לעומת אוגמנטציה‪/‬הרמת‬
‫סינוס ושתלים בלסת עליונה לצורך שחזור‬
‫קבוע‪ .‬שיקולים כירורגים‪ ,‬שיקומיים ואסתטיים‪.‬‬
‫מפגש ‪2‬‬
‫מועד‪ 16 :‬ביוני ‪ / 2015‬יום ג' ‪18:30-22:30‬‬
‫נושא‪ :‬טיפול "רדיקלי" לעומת "שמרני"‪ :‬שימור‬
‫שן טבעית לעומת עקירה והשתלה‪,‬‬
‫מתי ניתן לנסות ולשמר שן ומהו הנגע הבלתי‬
‫הפיך?!‬
‫מפגש ‪3‬‬
‫מועד‪ 1 :‬בדצמ' ‪ / 2015‬יום ג' ‪18:30-22:30‬‬
‫נושא‪ :‬שתלים בגיל השלישי‪ :‬האם יש מגבלת גיל‬
‫לטיפול בשתלים?‬
‫התמודדות עם הזנחה‪ ,‬תחזוקה ומצבים שונים‪.‬‬
‫ד"ר דבורה שוורץ‪-‬ארד‬
‫אני מאמינה‬
‫רפואת השיניים היום‪ ,‬הפכה ממקצוע רפואי‬
‫טכני לאחד ממקצועות ה"היי טק" על ידי‬
‫שילוב של ידע‪ ,‬חומרים וטכנולוגיות מתקדמות‬
‫המשתנות בקצב מהיר‪.‬‬
‫אני מאמינה ומכירה בצורך הגובר בהקניית ידע‬
‫ובהתעדכנות על פי ההתקדמות הטכנולוגית‬
‫וזאת כדי להתמודד עם שינויים אלו‪.‬‬
‫מהן המטרות שאנו מציבים לעצמנו במהלך‬
‫שנות עבודתנו כרופאי שיניים?‬
‫בראש וראשונה אנו רוצים לטפל במטופלים‬
‫שלנו באופן הנכון והחדשני ביותר‪ .‬אנחנו לא‬
‫רוצים ל"הישאר מאחור"‪ .‬אבל כיצד נשיג את‬
‫הפער המואץ הנוצר ככל שחולפות השנים מיום‬
‫סיום הלימודים בבית הספר לרפואת שיניים‬
‫והמאפיל על יכולתנו להציג בפני המטופלים את‬
‫הטיפול החדשני‪ ,‬המעודכן והמתאים ביותר?‬
‫כדי להשיג מטרה זו‪ ,‬נוצר צורך להתעדכן בכל‬
‫תחומי רפואת השיניים‪.‬‬
‫כיצד נקנה את הידע הנחוץ?‬
‫רופא השיניים‪ ,‬המעוניין לרכוש ידע‪ ,‬פונה‬
‫לכנסים‪ ,‬קורסים ולמידע כתוב ולומד מתוך‬
‫דברי המרצים המומחים בתחום‪.‬‬
‫במהלך ההרצאות מתעוררות שאלות ותהיות‬
‫על שיטות שונות‪ ,‬דעות ודיווחים סותרים על‬
‫אותו נושא‪ .‬יזמתי והקמתי את קונפליקט ודיאלוג‬
‫מתוך ההכרה בצורך לא רק להעביר ולחלוק‬
‫במידע מתקדם עם קהילת רופאי השיניים אלא‬
‫גם לדון דיון מעמיק בנושאים המועלים‪ .‬נושאים‬
‫רבים בתחום רפואת השיניים הינם שנויים‬
‫במחלוקת וישנן דעות שונות ומגוונות לגבי‬
‫מהות הטיפול‪ ,‬הדמיה‪ ,‬חומרים והדרך הנכונה‬
‫והסדורה לטיפול המיטבי‪.‬‬
‫בקונפליקט ודיאלוג מוצגות דעות שונות‬
‫מפי מומחים בתחומם ולאחר מכן מתקיים‬
‫דיון מול פנל מומחים בשאלות המועלות על‬
‫ידי הקהל‪ .‬על ידי כך ניתן להגיע להבנות מתי‬
‫ואיך להשתמש בכל שיטה ומהם היתרונות‬
‫והחסרונות בכל שיטה מוצעת‪ .‬העיקרון והקו‬
‫המנחה של קונפליקט ודיאלוג כשמו כן הוא ‪-‬‬
‫הצגת עמדות מנוגדות לסוגיה או טיפול מסוים‬
‫בתחום רפואת השיניים וקיום דיאלוג פורה עם‬
‫קהל המשתתפים להצגת והצפת היתרונות‬
‫והחסרונות של הגישות השונות‪.‬‬
‫אני מאמינה כי קונפליקט ודיאלוג יוצר אווירת‬
‫לימוד מאתגרת ובונה‪ ,‬אשר מביאה להבנה‬
‫טובה יותר בסוגיות השונות המוצגות במועדון‬
‫לימודי זה‪.‬‬
‫חברי הדירקטוריון‪ :‬פרופ' ניצן ביצ'צ'ו‪ ,‬פרופ'‬
‫צבי שוורץ‪ ,‬ד"ר רפי רומנו‪ ,‬ד"ר הנרייטה לרנר‬
‫(גרמניה)‪ ,‬פרופ' אדריאנו פיאטלי (איטליה)‪,‬‬
‫פרופ' ארתור נובאס (ברזיל)‪.‬‬
‫חברי הועדה מדעית‪:‬‬
‫פרופ' אריה קאופמן‪ ,‬פרופ' חיים סרנת‪ ,‬פרופ'‬
‫אדי גרפונקל‪ ,‬ד"ר קולין גורפיל‪ ,‬ד"ר ישראל‬
‫תמרי‪ ,‬ד"ר בארי מרשק‪ ,‬ד"ר נועם ירום‪ ,‬ד"ר‬
‫עמיר ויסמן‪ ,‬ד"ר צבי לסטר‪ ,‬ד"ר מאיר רקוץ'‪,‬‬
‫ד"ר סילביה גרון‪ ,‬מר אילן ברוש‪ ,‬גב' גבי מיצנר‪,‬‬
‫ד"ר יצחק טייב‪.‬‬
‫האתר‪:‬‬
‫‪http://conlictanddialogue.co.il‬‬
‫מגמות ויישומים ‪5‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫שבע דרכים להגברת חוזק קישור לדנטין‬
‫ד״ר דן פישר‬
‫ארה״ב‬
‫אם אתם נאבקים בשיחזורים רופפים‪ ,‬רגישות‬
‫או דלף שולי שלאחר טיפול‪ ,‬יתכן והבעיה היא‬
‫הדבקה‪/‬קישור חלש להדנטין‪ .‬ישנם גורמים רבים‬
‫שיכולים להשפיע על איכות הקישור לדנטין‪,‬‬
‫שרבים מהם מתחת לרדאר או לא ידועים‪ .‬יתר‬
‫על כן‪ ,‬יתכן קושי מסוים לראות את השפעתם‬
‫של גורמים אלה בסביבה קלינית‪.‬‬
‫צוות המחקר ופיתוח במוצרי ‪ Ultradent‬ביצע‬
‫עשרות אלפי בדיקות מעבדה על ידי בדיקת‬
‫משתנים מגוונים כדי למצוא את התהליך היעיל‬
‫ביותר להתקשר לדנטין‪ .‬עם זאת‪ ,‬לפני בחינת‬
‫צעדים אלה‪ ,‬יש להבטיח קיום יסודות איתנים‪.‬‬
‫דרישות קישור בסיסיות‬
‫קישור צפוי מראש לדנטין יכול להתבצע רק על‬
‫דנטין מינרלי קשה‪ .‬יש להסיר כל רקמת שן רכה‪/‬‬
‫פגומה כדי להשיג ערכי קישור הולמים ומיטביים‪.‬‬
‫רפואת שיניים זעיר פולשנית‪ ,‬אדהזיבית אינה‬
‫מוכתבות על ידי עיצוב החלל‪ ,‬אלא פשוט על‬
‫ידי סילוק רקמה נגועה‪.‬‬
‫שיקום משחזר איכותי המבוסס קישור‪ ,‬יהיה‬
‫עמיד אם ניתן תשומת לב לפרטים‪.‬‬
‫טיפול נכון ברקמה הוא בעל חשיבות עליונה‪.‬‬
‫השגת שליטה על נוזלי פה הינו קריטי לפני‬
‫ביצוע פעולת קישור‪ 2‬סכר גומי יכול להיות‬
‫לעזר רב‪ ,‬אבל לפעמים זה פשוט לא מעשי‪.‬‬
‫שליטה על דימום‪ ,‬רוק ונוזלי סולקולרי היא בעל‬
‫חשיבות עליונה למליטה צפויה‪ .‬אני לא יכול‬
‫לדמיין ביצוע רפואת שיניים אדהזיבית בגובה‬
‫או מתחת לגובה חניכיים ללא ‪ViscoStat,‬‬
‫‪ Astringedent X‬וטיפ ‪Dento-Infusor‬‬
‫)כל ‪.(Figs. 1a - d ;Ultradent‬‬
‫מקור אוויר נקי ויבש נדרש להתרחשות קישור‬
‫איכותי‪ .‬ממליץ לרופאים להשתמש במזרק‬
‫באוויר ייעודי כדי למנוע דליפת מים‪ ,‬אשר נפוצה‬
‫במזרקי שלוש פעולות‪.‬‬
‫הדרישה החשובה ביותר להבטחת קישור‬
‫איכותי‪ ,‬בהנחה שמשתמשים בחומר איכותי‬
‫(למשל ‪ Peak‬האוניברסלי בונד‪;Ultradent ,‬‬
‫או ‪ CLEARFIL SE‬בונד‪ ,)Kuraray ,‬היא‬
‫מניעת הזיהום‪ .‬ההגדרה של זיהום שלי היא כל‬
‫חומר שמגיע וחוצץ בין הדנטין המינרלי לבין‬
‫חומר קישור ) ‪.(Figs. 2a - f‬‬
‫שטח שהוכן באמצעות לייזר בדנטין ואמייל לא‬
‫מייצר משטח אידיאלי למליטה‪ .‬למעשה‪ ,‬הכנת‬
‫לייזר עשויה לתרום להפחתת אחוזים ‪ 20‬בערכי‬
‫קישור‪ ,‬בממוצע‪ ,‬עקב שבירות מיקרוסקופיות‬
‫של המשטח‪ .‬על מנת להחזיר את הערך הגבוה‬
‫ביותר‪ ,‬הכרחי לרענן כל משטח שהוכן אמצעות‬
‫‪3-8‬‬
‫לייזר על ידי מקדח יהלום לפני צריבה‪.‬‬
‫עם הכללים הבסיסיים האלה המגדירים‬
‫התנהגות קלינית מצוינת‪ ,‬רופאים יכולים‬
‫להגדיל את חוזק הקשר עוד יותר על ידי שילוב‬
‫ממצאים מבדיקות המעבדה של ‪.Ultradent‬‬
‫כתוצאה מבדיקות מעבדה אלה הגדרנו שבעה‬
‫שלבים פשוטים להבטחת ערכי מליטה באיכות‬
‫הגבוהה ביותר‪ ,‬המתוארים להלן‪.‬‬
‫‪ .1‬צריבה לאורך זמן מתאים גם במקרים‬
‫של צריבה כוללת עם חומצת זרחן או צריבה‬
‫עצמית‪ .‬רוב תכשירי הצריבה יצרבו עמוק מדי‬
‫אם יושארו זמן רב מדי על פני השטח‪.‬‬
‫חומצת זרחן עם סיליקט מעושן מהסוג של‬
‫‪ Ultra-Etch‬היא סלחנית יותר בעניין זה‬
‫) ‪(Fig. 3‬‬
‫‪ .2‬ודאו תנאי לחות דנטין אידיאליים‪ .‬יצרני חומרי‬
‫קישור משתמשים בחומרים ממסים (אצטון‪,‬‬
‫אתנול‪ ,‬מים) כדי לדקק עובי חומרי קישור וכך‬
‫להקל על זרימת חומרים אלה אל תוך מעמקי‬
‫האזור הצרוב‪.‬‬
‫הודות לתכונה הידרופילית (אוהבי מים)‪,‬‬
‫הממסים יובילו את השרף לדנטין לח טוב יותר‬
‫מאשר להדנטין יבש‪ .‬כל סוג ממיס פועל בצורה‬
‫שונה עם רמות לחות‪.‬‬
‫תנאים אידיאליים לכל ממיס מתוארים להלן‪.‬‬
‫מערכות קישור המכילות אצטון‬
‫ודא שלחות במשטח דנטין נוצצת‪ .‬ניתן להשיג‬
‫זאת בקלות על ידי ספיגת עודף מים באמצעות‬
‫כדורית צמר גפן‪ .‬דבקים המכילים אצטון רגישים‬
‫במיוחד לייבוש יתר‪ .‬אם פני שטח השן לא יהיה‬
‫לח לפני הנחת חומר קישור‪ ,‬זה יגרום הפסד‬
‫משמעותי בחוזק הקשר‪.‬‬
‫מערכות דבקים המכילים אתנול‬
‫מערכות דבקים המכילים אתנול אינן דורשות‬
‫לחות רבה יחסית‪ .‬בשימוש בחומרים אלה‬
‫הלחות הנדקשת מושגת באמצעות שימוש‬
‫באויר של מזרק ‪ 3‬פעולות לא יותר משניה‬
‫אחת‪ ,‬כדי לסלק את הלחות הנראת לעין‪.‬‬
‫נא לא לכוון אויר לאורך זמן לכוון פני שטח‬
‫הדנטין‪ .‬משטח לבן או במראה גירי‪ ,‬מיובש מדי‬
‫יגרום לאובדן חוזק קישור‪.‬‬
‫מערכות דבקים בצריבה עצמית‬
‫מערכות דבקים בצריבה עצמית (המכילה מים)‬
‫ניתן להניח על משטחי שן יותר יבשים יחסית‪.‬‬
‫המים בדבקים מסוג ‪ self-etch‬משמשים‬
‫מוביל לחומצה‪ .‬יש לייבש באמצעות אויר ‪1-3‬‬
‫שניות לפני הנחת חומר הקישור‪.‬‬
‫‪ .3‬שימו לב ליישום טכניקה המתוארת על ידי‬
‫היצרן‪ .‬בעיקר חשוב להשאיר את חומר הקישור‬
‫בהתאם להמלצץ החצרן‪ .‬במרפאת שיניים‬
‫עסוקה‪ ,‬קל לספור מהר מדי; הסתכלו בשעון‬
‫במקום לספור שניות‪ .‬חיוני לאפשר לדבק זמן‬
‫חדירה והרטבת פני שטח השן לעומק הנדרש‪.‬‬
‫חומרי ‪ self-etch‬מכילים חומצה פחות‬
‫חומצית מחומצה זרחתית ולכן זקוקים לזמן‬
‫ארוך יותר כדי ולחדור לדנטין ואמייל כראוי‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬ודאו שאתם אכן משפשפיםאת פני שטח השן‬
‫אם היצרן ממליץ על כך‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬קרצוף‬
‫דבקים לדנטין יגדיל את חוזק הקשר בכמה‬
‫אחוזים ויאפשר קישור אמין יותר לאורך זמן רב‬
‫יותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬קרצוף יקטין במעט את חוזק‬
‫הקישור‪ .‬כדאי לטפל באמאיל עדין יותר ובדנטין‬
‫אגרסיבי יותר במידת האפשר‪.‬‬
‫‪ .4‬כדאי לדקק ולייבש את הדבק כראוי‪ .‬כל‬
‫הדבקים אמורים לעבור ייבוש לפני פילמור‪.‬‬
‫משמעות הדבר היא כי כל הדבקים צריכים‬
‫להיות בעובי נייר דק ולאחר מכן מיובשים באוויר‪.‬‬
‫הדרך הטובה ביותר להשיג זאת היא באמצעות‬
‫זרם אוויר עדין‪ ,‬תוך שימוש בחצי לחיצה‪ ,‬ב‬
‫מרחק ‪ 3-5‬סנטימטר מפני השטח‪ .‬חומר קישור‬
‫מדולל כראוי יראה מבריק ללא בועות‪ .‬בועות‬
‫יתרמו לירידה משמעותית בחוזק הקישור בשל‬
‫ממסים לכודים‪ .‬השארו את האוויר לזמן מספיק‬
‫בזרם עדין כך שאין תנועה בשרף‪ ,‬רק ייבוש‪ ,‬כדי‬
‫לסיים העלמת הממסים‪ .‬זה מאפשר למונומרים‬
‫להתפלמר כראוי ליצירת חוזק הקשר הגבוה‬
‫המוצר הופך להיות בלתי מתקבל על הדעת‬
‫לשימוש‪.‬‬
‫ביותר האפשרי‪.‬‬
‫‪ .5‬נסו לקרב את מקור האור קרוב ככל האפשר‬
‫לחומר הקישור‪ .‬הדבר מבטיח כי החומרים‬
‫נחשפים למספיק אנרגיה לפלמור תקין‪ .‬במרחק‬
‫של ‪ 25‬מ"מ‪ ,‬רוב הנורות מייצרות ‪ 10‬אחוזים או‬
‫פחות אנרגיה בהשוואה למרחק של מ״מ ‪ .1‬רק‬
‫מעטים ממכשירי האור החדשים אכן משדרים‬
‫אורכי גל מגוונים מספיק‪.‬‬
‫זה חשוב בשל העובדה שחומרים קישור חדשים‬
‫רבים כוללים חומרי ייזום פילמור (כימיקלים‬
‫רגישים לאור) שמגיבים לצבעים של כחול עמוק‬
‫וסגול‪.‬‬
‫יצרנים משתמשים בנוסחאות מגוונות לקווי‬
‫המוצרים שלהם‪ ,‬עם גווני להב שקיפות אמייל‬
‫המכילים לעתים קרובות כמויות שונות או‬
‫אפילו יוזמי פילמור שונים לגווני הדנטין ‪/‬גוף‪.‬‬
‫נורות ‪ LED‬בפס רחב מעוררות אמון רב יותר‬
‫במצבים אלה‪ ,‬שכן הן פולטות כמה אורכי גל‪,‬‬
‫בדומה לנורות הלוגן קוורץ‪ .‬נורת ‪ LED‬בפס‬
‫רחב באיכות ללא תחרות הינה (‪VALO‬‬
‫‪.)Ultradent‬‬
‫‪ .6‬השלב הראשון של חומר מרוכב כדאי להניח‬
‫בשכבה דק במיוחד על מנת להשיג שיחזור מונו‬
‫בלוק (שן‪ ,‬דבק וחומר מרוכב פועלים כאחד)‪ ,‬חשוב‬
‫שהשכבה הראשונה של חומר מרוכב לא תעלה‬
‫על ‪ 0.2‬מ"מ עובי כך שהתאמה יסודית ומוחלטת‬
‫יכולה להתרחש‪ .‬אם שכבה ראשונה עבה יותר‬
‫מונחת‪ ,‬סביר להניח כי חללים קלים ישארו מתחת‬
‫ויתרמו להווצרות נקודת כשל בהמשך‪.‬‬
‫לאחר השכבה הראשונה ניתן להניח שכבות של‬
‫‪ 1-2‬מ״מ‪ .‬דרך נוספת לשפר את ההתאמה‬
‫לשכבת הדבק היא להשתמש בחומר מרוכב נוזלי‬
‫לשכבה הראשונה‪ .‬עם זאת‪ ,‬כדאי להימנע שוב‬
‫משכבה עבה מדי בשל בעיות הצטברות מתח‪.‬‬
‫‪ .7‬לעולם אל תשתמשו במוצר שפג תוקפם‬
‫מכיוון שכל החומרים משקמים מכילים רכיבי‬
‫תגובה‪ ,‬חשוב לשמור במקרר חומרים שאינם‬
‫בשימוש על בסיס יומי על מנת להאט את‬
‫תהליך ההתדרדרות‪ .‬בטמפרטורה גבוהה יותר‪,‬‬
‫התגובה הכימית תהיה מהירה יותר ועשויה‬
‫להיות לא מתאימה לשימוש‪ .‬י תאריכי תפוגה‬
‫של היצרנים מבוססים על נתונים שמראים מתי‬
‫ב‪ ,Ultradent-‬אנחנו בדרך כלל מגדירים זמן‬
‫שלא פחות מ‪ 90-‬אחוזים מביצועים החדשים‪,‬‬
‫כלומר שהביצועים של המוצר לא פחתו ביותר‬
‫מ‪ 10-‬אחוזים מאז שיוצר‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬זה אפילו‬
‫פחות מזה‪ .‬כאשר תאריך התפוגה מגיע‪ ,‬זה לא‬
‫אומר שהמוצר פתאום הפך רע‪ ,‬אבל זה אומר‬
‫שהמוצר הגיע למצב שסומן על ידי היצרן‪.‬‬
‫מוצרים המכילים ממיסים כפופים לבעית אידוי‪.‬‬
‫הדקו את המכסים של מוצרים אלה היטב על‬
‫מנת להפחית את הסיכון של אובדן ממיס‪ ,‬מה‬
‫שעלול להוביל לביצועי מוצר ירודים‪.‬‬
‫מסקנה‬
‫רופאים רבים יכולים להגדיל את ערכי חוזק‬
‫קישור לדנטין בפרקטיקה שלהם על ידי שילוב‬
‫כמה שיטות פשוטות בהתנהגות עם חומרי‬
‫קישור‪ .‬חשוב להתחיל עם הבנה מוצקה של‬
‫יסודות מליטה‪ .‬לאחר השגת בסיס איתן‪ ,‬שבעה‬
‫שלבים שהוזכרו יתרמו רבות לשליטה והשגת‬
‫ערכי חוזק קישור סופי‪ ,‬שילוב כל השלבים‪,‬‬
‫יגרום בסופו של דבר לעלייה או ירידה דרמטית‬
‫באיכות השיחזור‪.‬‬
‫הערת מערכת‪ :‬רשימה של הפניות מלאה זמינה‬
‫מהמו"ל‪.‬‬
‫ניגוד עניינים‪ :‬ד"ר דן פישר הוא נשיא ומנכ"ל של‬
‫‪Ultradent‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫ד"ר דן פישר‬
‫מעורב באופן נרחב‬
‫במחקר והפיתוח של‬
‫מוצרים רבים בשימוש‬
‫נרחב במקצוע רפואת‬
‫השיניים‪ ,‬עם פטנטים בארה"ב ובמדינות‬
‫נוספות‪ .‬בנוסף לתפקידו כמנכ"ל מוצרי‬
‫‪ ,Ultradent‬הוא משמש כמרצה מן החוץ‬
‫באוניברסיטת לומה לינדה ואוניברסיטת‬
‫טקסס בסן אנטוניו בארה"ב‪ .‬ניתן ליצור קשר‬
‫עימו בדוא״ל ‪[email protected]‬‬
‫‪Fig. 1d‬‬
‫‪Fig. 1c‬‬
‫‪Fig. 1b‬‬
‫‪Fig. 1a‬‬
‫‪Fig. 2d‬‬
‫‪Fig. 2c‬‬
‫‪Fig. 2b‬‬
‫‪Fig. 2a‬‬
‫‪Fig. 3‬‬
‫‪Fig. 2g‬‬
‫‪Fig. 2f‬‬
‫‪Fig. 2e‬‬
‫‪Fig. 1a: Bleeding preparation. Fig. 1b: ViscoStat syringe with the Dento-Infusor tip. Fig. 1c: Illustration of Dento-Infusor tip action on capillaries. Fig. 1d: Non-bleeding/clean preparation. Fig. 2a: Total-etch: etch for‬‬
‫‪20 seconds with Ultra-Etch, suction, rinse for 5 seconds and dry (A). Self-etch: scrub Peak SE Primer (Ultradent) into the preparation for 20 seconds and air thin (B). Fig. 2b: Place one to two drops of Peak Universal‬‬
‫‪Bond into the well. Fig. 2c: Dip the applicator brush into the well. Fig. 2d: Use the applicator brush to apply Peak Universal Bond, scrubbing for 10 seconds. Fig. 2e: Air-dry at half pressure for 10 seconds. Fig. 2f:‬‬
‫‪Light cure with VALO for 10 seconds in standard mode.—Fig. 2g: If using syringe, afix Inspiral Brush tip. Test expression before applying. Follow steps 2d–f. Fig. 3: Ultra-Etch.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫מגמות ויישומים‬
‫האמנות והמדע של שחזורים מרוכבים‬
‫ד"ר אבו חוסיין מוחמד‪ ,‬יוון;‬
‫ד"ר ‪Abdulghani Azzaldeen‬‬
‫ואבו ‪ ,Shilabayeh Hanali‬ירושלים‬
‫מבוא‬
‫שחזורי קלס ‪ II‬הם אחד מההליכים הנפוצים‬
‫ביותר שמבוצעים ברפואת שיניים משמרת‪.‬‬
‫המוקד של מאמר זה הוא השימוש בחומרים‬
‫מרוכבים‪ ,‬במיוחד‪,‬יישומם לשחזורי ‪.II Class‬‬
‫ראשית המאמר דן בחומרים משקמים שונים‬
‫שרלוונטיים לשחזורי ‪ ,II Class‬לפני פירוט‬
‫השימוש בחומרים מרוכבים‪.‬‬
‫חומרים מרוכבים (קומפוזיטים) מציעים למטפל‬
‫הזדמנות לבצע שחזורים ישירים‪ ,‬אסתטיים‬
‫בשניים קדמיות ואחוריות‪ .‬המאמר דן בשאלה‬
‫מדוע חומרים מרוכבים מוקדמים היו מתאימים‬
‫רק לאזור הקדמי‪ ,‬ובהתפתחויות משמעותיות‬
‫שחלו במדע שמאחורי חומרים מרוכבים‪,‬‬
‫מה שהוביל להתוויה של חומרים מרוכבים‬
‫כמצויינים לשחזורים האחוריים‪.‬‬
‫חומרים מרוכבים אחוריים עכשוויים הינם‬
‫פונקציונליים‪ ,‬אסתטיים ובעלי יכולת קישור‬
‫יציב ומוצלח‪ ,‬באופן מלא לאמייל והדנטין ללא‬
‫הצורך בהכנת צורה רטנטיבית‪ .‬כך‪ ,‬הקלינאי‬
‫יכול לבצע הליכים זעיר פולשניים שחוסכים‬
‫חומר שן בריא‪ ,‬אמייל והדנטין‪ ,‬תוך הסרת דנטין‬
‫נגוע ושחזור פונקציונלי של שיניים‪.‬‬
‫מאמר זה מספק סקירה של מטרות השיקום‬
‫ושיקולים בקביעה כי שיקום יבוצע באמצעות‬
‫חומר מרוכב‪ ,‬כמו גם הכימיה ופילמור של‬
‫חומרים מרוכבים‪ ,‬כמו גם נושא התכווצות‬
‫בפילמור ומתח הנוצר בעקבות כך והמדע‬
‫שהוביל להפחתה של אלא שהוזכרו כדי לשפר‬
‫את המאפיינים הפיזיים של שחזורים מורכבים‪.‬‬
‫עמדת מאמר זה היא‪ ,‬שתוצאות קליניות‬
‫אופטימליות לשחזורי ‪ Class II‬מרוכבים‬
‫דורשות‪ :‬שיקול זהיר של החומרים המרוכבים‬
‫הזמינים‪ ,‬מערכת קישור מתאימה‪ ,‬השימוש‬
‫במטריצה שיעזור להשיג את הצורה האנטומית‬
‫הנכונה‪ ,‬והטכניקה הנכונה של הנחת החומר‬
‫המרוכב‪.‬‬
‫תקציר‬
‫לעתים קרובות יש צורך בשחזורי קלס ‪.II‬‬
‫השימוש בהם דורש שיקול של תכונות חומר‬
‫ובחירת הטכניקה שתשמש אותנו עבור‬
‫המטופל‪ .‬שחזורים קלס ‪ II‬מחומר מרוכב הם‬
‫שחזורים אסתטיים‪ ,‬פונקציונליים הדורשים‬
‫טכניקה זהירה ובחירת חומרים נכונה לתוצאות‬
‫קליניות מוצלחות‪.‬‬
‫יש להעריך את הגודל והעומק של נגע העששת;‬
‫שימוש במטריצות שתסייענה להשגת צורה‬
‫אנטומית טובה לשיקום סופי; מערכת חומרי‬
‫קישור‪ ,‬וחומר מורכב או שילוב של חומרים‬
‫מרוכבים‪ ,‬וטכניקת יישום‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫סיווג חללים של ‪ G.V. Black‬מבוסס על‬
‫האתר של הנגע והשכיחות היחסית של עששת‬
‫שהוא צפה באתרים אלה‪ .‬חללים מסוג ‪Class‬‬
‫‪( II‬טבלת ‪ )1‬הם אלה שנוצרים במשטחים‬
‫הפרוקסימליים של שיניים אחורית‪ .‬אתרים אלה‬
‫מספקים סביבה מוגנת להווצרות‪ ,‬התפתחות‬
‫ובגרות של ביופילם‪ .‬אם יש למאחסן את גורמי‬
‫הסיכון הנדרשים למשל‪ ,‬דיאטה בלתי רצויה‪,‬‬
‫היגיינת פה או כימיה רוק מסוימת אזי פלאק‬
‫אינטרפרוקסימלי עשוי להפוך לאצידוגני ולגרום‬
‫לדה מינרליזציה‪ .‬במקרים רבים‪ ,‬התפתחות נגע‬
‫עששת עשוי לדעוך ואף להתהפך אם פרופיל‬
‫סיכון עששת של המטופל מנוהל כראוי‪ .‬גישה‬
‫פיזית ירודה למשטחים הפרוקסימליים משפיעה‬
‫על יכולתו של רופא השיניים לאבחן נגעים‬
‫התחלתיים‪ ,‬כך נגעים הפרוקסימלי עשויים שלא‬
‫להיות מאובחנים עד שהם התקדמו לדנטין‪.‬‬
‫בשלב זה‪ ,‬רהמינרליזציה של הנגע בדרך כלל‬
‫לא אפשרי ומבנה שן נגועה צריך להיות מנוקה‬
‫ומשוחזר‪.‬‬
‫המטרות של רפואת שיניים משמרת הן לשמר‬
‫רקמת שן בריאה; להסיר ולשקם את הרקמה‬
‫הנגועה ולשמור על תפקוד‪ ,‬אסתטיקה ולאפשר‬
‫למטופל חיים ללא כאב‪ .‬גישה מוגבלת‬
‫למשטחים הפרוקסימליים פירושה שהמטרה‬
‫הראשונה ברשימה נפגעת בשחזורי ‪,II Class‬‬
‫כי בד״כ יש להסיר אמייל ודנטין בריאים כדי‬
‫לקבל גישה לנגע עששת ‪.Class II‬‬
‫דרישות רטנציה של חומרים משקמים מסוימים‬
‫ונפח חומר הולם כדי לספק עמידות בפני שברים‪,‬‬
‫פירושו שיש צורך להסיר כמות משמעותית של‬
‫דנטין ואמייל בריאים כדי להבטיח אריכות‬
‫ימים של שיקום‪ .‬לחומרים מרוכבים תכונות‬
‫עדיפות על פני חומרים משקמים מתכתיים‪ ,‬כי‬
‫ניתן לקשור אותם לאמייל והדנטין בריאים וזה‬
‫מאפשר עיצוב חלל יותר שמרני‪.‬‬
‫נשלב את זה עם יתרונות אסתטיים ברורים‬
‫וזה לא מפתיע כי השימוש בחומרים מרוכבים‬
‫לשחזור שיניים אחורית גדל באופן משמעותי‬
‫במהלך ה‪ 30-‬השנים האחרונות‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫חומר מרוכב הינו תובעני מבחינת יישום טכני‪,‬‬
‫וללא שיקול דעת מעמיק של מאפיינים ומגבלות‪,‬‬
‫כישלון מוקדם אינו הפתעה‪ .‬מאמר זה יתאר את‬
‫השימוש בחומר מרוכב לשחזור חללים מסוג‬
‫‪ ,Class II‬במטרה למקסם הצלחה קלינית‪.‬‬
‫אפשרויות לשחזור חללי ‪Class II‬‬
‫זהב‬
‫זהב שמש כחומר שחזור שיניים במשך מאות‬
‫שנים‪ .‬ניתן להשתמש בו כשחזור ישיר או בלתי‬
‫ישיר‪ .‬הכנת חלל טיפוסית היא יחסית לא‬
‫שמרנית‪ ,‬כי חומר שן בריא עשוי להיות מוסר כדי‬
‫לספק שביל הכנסה‪ .‬השיקום המוגמר מודבק‬
‫על ידי מלט‪ ,‬פוספט אבץ או יונומר זכוכית‪.‬‬
‫סגסוגות זהב דנטליות הינן בעלות חוזק‬
‫והתנגדות שחיקה מעולים‪ ,‬ושחזורים אלה‬
‫במיוחד מתאימים למצבים שבם יש לשחזר‬
‫תלוליות‪ .‬אסתטיקה ועלות הן הסיבות העיקריות‬
‫לדחית שחזורי זהב כאופציה‪.‬‬
‫קרמיקה (חרסינה)‬
‫ישנן מערכות קרמיקה רבות זמינות לשחזור‬
‫חללי קלס ‪ ,II‬המבוססות על חומר קרמי‬
‫זכוכית‪ ,‬תחמוצת אלומיניום או זירקוניה‪.‬‬
‫מטבעים שיגרתיים ומודלים מגבס משמשים‬
‫לייצור‪ ,‬אם כי טכניקות ‪ CAD / CAM‬כבר‬
‫נמצאות בעשור השלישי שלהם‪ .‬חשוב עד מאוד‬
‫להשתמש במלט המתאים למערכת הקרמיקה‬
‫בשימוש; ניתן להיעזר במלט ‪ luting‬במקרים‬
‫מסוימים‪ ,‬בעוד שאחרים דורשים מערכות‬
‫דבקים המבוסס על שרף (‪.)resin-based‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬בשחזורי קרמיקה זכוכית קונבנציונלית‬
‫חייבים להשתמש במלט על בסיס שרף כערובה‬
‫להצלחה‪ .‬הגורם הבולט לכישלון הינו שבר‪ ,‬דבר‬
‫המחייב החלפת השחזור‪ .‬בהשוואה לאסתטיקה‬
‫של שחזורים מתכתיים‪ ,‬האסתטיקה של‬
‫השחזורי חרסינה הינה מצוינות‪.‬‬
‫ֲא ַמ ְלגַ ם‬
‫רוב המאה ה‪ ,20-‬אמלגם היה למעשה חומר‬
‫שיקום סטנדרתי לשחזורים מסוג קלס ‪,II‬‬
‫ובהשוואה לחומרים זמינים אחרים הוא חומר‬
‫זול יחסית‪ .‬הכנת חלל דורשת צורה מכאנית‬
‫רטנטיבית עם זאת‪ ,‬טכניקות הכנה זו בדרך‬
‫כלל פחות תובענית בהשוואה לאלו של‬
‫שחזורים בלתי ישירים‪.‬‬
‫הודות לכך שאין צורך בשימוש במלט‪ ,‬אמלגם‬
‫הוא חומר סלחני יחסית‪ ,‬בעיקר באזורי בידוד‬
‫לא מושלם‪ .‬תכונה זו מנוצלת במגוון רחב של‬
‫מצבים‪ ,‬משחזורי קלס ‪ V‬הקטנים ביותר ועד‬
‫לשיקום ִס ִגרי מלא של שיניים טוחנות‪ .‬עם‬
‫כניסתם לשימוש של חומרי קישור אמלגם‬
‫לדנטין ואמאיל‪ ,‬שחזורי אמלגם יכולים עכשיו‬
‫גם להיות קשורים לדנטין ואמייל‪ ,‬אשר יוצר‬
‫שכבה היברידית ‪ -‬טכניקה שהוכחה כמובילה‬
‫להצלחות‪.‬‬
‫בעקבות פיתוח חלופות יותר אסתטיות השימוש‬
‫באמלגם יורד בעקביות בשלושת העשורים‬
‫האחרונים‪ .‬גם מחלוקות כגון מחלות הקשורות‬
‫לאמלגם וההשפעה הסביבתית של פסולת‬
‫אמלגם השפיעו על ירידה בשימוש בחומר‪.‬‬
‫אמלגם נשאר חומר חשוב בשירותי בריאות‬
‫הפה בעולם הודות ליתרונו הכלכלי‪.‬‬
‫יונומר הזכוכית‬
‫מלט יונומר הזכוכית (‪ )GIC‬נוצר כאשר אבקת‬
‫זכוכית ‪ aluminosilicate‬מגיבה עם תמיסה‬
‫מימית של פולימר של חומצה אקרילית‪.‬‬
‫התגבשות קורת על ידי תגובת חומצה‪-‬בסיס‪.‬‬
‫התוספת של שרף‪ ,‬בדרך כלל ‪ HEMA‬מובילה‬
‫להווצרות תוצאות שרף זכוכית (‪ ,)RMGI‬שהוא‬
‫בעל יתרון נוחות על פני ‪ GIC‬הקונבנציונלי‬
‫הודות לאפשרות יזום התגבשות בדרך פוטו‪-‬‬
‫כימית‪ .‬כ״כ זהו חומר חזק יותר מאשר יונומר‬
‫זכוכית קונבנציונלי‪.‬‬
‫יונומר הזכוכית מתאים כשכבה פנימית של‬
‫שחזור ‪ ;Class II‬עם זאת‪ ,‬הם בדרך כלל לא‬
‫מומלצים לאזורי עומס כחומר משקם הבלעדי‬
‫ל קלס ‪.II‬‬
‫חומרים מרוכבים‬
‫ניסיונות ראשונים‬
‫מבוססי ‪Bowen’s bisphenol glycidyl‬‬
‫‪ ,)methacrylate )Bis-GMA‬שפותחו‬
‫במהלך ‪ 1960‬במטרה לשחזורי שיניים‪ ,‬היו‬
‫מלאות בעיות‪ .‬כוח נמוך‪ ,‬התנגדות נמוכה‬
‫לשחיקה והתכווצות גבוהה בפילמור בחומרים‬
‫מרוכבים המוקדמים הובילו לשחזורים עם‬
‫עמידות נמוכה ונטייה לדלף שולי‪ ,‬וכתוצאה‬
‫מכך כאב ועששת מישנית‪ .‬מוצרים ראשונים היו‬
‫מתאימים רק לשחזורים בשיניים קדמיות בגלל‬
‫המגבלות הפיזיקליות שלהם‪.‬‬
‫מאמץ ניכר הושקע בשיפור מאפיינים פיזיקליים‬
‫של חומרים אלו‪ ,‬כמו גם באיכות הקישור‬
‫שלהם עם רקמת שן טבעית‪ .‬עם תשומת לב‬
‫רבה לבחירת מקרה וטכניקת יישום‪ ,‬הם יכולים‬
‫לשמש כדי לשחזר באופן אמין שיניים אחוריות‪.‬‬
‫רוב שחזורי שרף מרוכב הינם ישירים‪ .‬הודות‬
‫ליכולת קישור למבנה שן‪ ,‬הכנות יכולות להיות‬
‫שמרניות יותר מאלה הנדרשים לאמלגם (שבאופן‬
‫כללי דורש רטנציה מכאנית) או לשחזורים לא‬
‫ישירים (הדורשים שביל הכנסה)‪ .‬הם גם יכולים‬
‫להיות מיוצרים במעבדה ומודבקים במלט שרף‬
‫באופן דומה לשחזורי קרמיקה‪.‬‬
‫השוואת ההישרדות של שרף מרוכב עם שחזורי‬
‫אמלגם לאורך זמן‪ ,‬נוטים להראות תוצאות‬
‫טובות יותר עבור אמלגם‪ ,‬עם זאת‪ ,‬לאחרונה‬
‫נמצא במחקרים כי העליונות של אמלגם על‬
‫חומרים מרוכבים (או להיפך) משתנה בשחזורים‬
‫בעלי ‪ 3‬ו‪ 4-‬משטחים ורמת סיכון עששת של‬
‫האדם‪ .‬במחקר בו נבדקו ‪ 1,949‬שחזורים‬
‫גדולים‪ ,‬כאשר ‪ 1,202‬היו אמלגם ו‪747-‬‬
‫חומרים מרוכבים‪ ,‬נמצא שלאחר ‪ 12‬שנים‪24 ,‬‬
‫אחוזים מהסתימות אמלגם ו‪ 15-‬אחוזים של‬
‫חומרים מרוכבים נכשלו‪ .‬עששת משנית ושבר‬
‫הן הסיבות הנפוצות ביותר לכישלון שחזורי שרף‬
‫מרוכבים וגם שחזורי אמלגם‪.‬‬
‫באמצעות‬
‫שרפים‬
‫הרכב שחזורי חומרים מרוכבים‬
‫חומרים מרוכבים מהווים שני מרכיבים כימיים‬
‫שונים המשולבים באמצעות מולקולה מקשרת‪.‬‬
‫הם מורכבים משרף מונומר אורגני‪ ,‬חומרי‬
‫מילוי לא אורגני וחומר צימוד סילאן‪Bis- .‬‬
‫‪ GMA‬נשאר מונומר אורגני נפוץ בחומרים‬
‫מרוכבים‪ ,‬אבל גם נוספים אחרים כמו‬
‫(‪)dimethacrylate urethane )UDMA‬‬
‫נמצאים בשימוש‪ .‬כדי לשפר את מאפייני נוחות‬
‫שימוש‪ ,‬מונומר עיקרי משולב עם מונומר בעל‬
‫משקל מולקולרי נמוך כגון (‪dimethacrylate‬‬
‫‪ triethylene glycol )TEGDMA‬או‬
‫‪.HEMA‬‬
‫חומרי מילוי אורגניים המשמשים בחומרים‬
‫מרוכבים כוללים חלקיקים זעירים של סיליקה‪,‬‬
‫קוורץ וזירקוניה‪ .‬שילובם לתוך המטריצה‬
‫האורגנית משמש לצורך שיפור התכונות‬
‫הפיסיקליות של החומר‪ ,‬כוללים קשיות‪ ,‬חוזק‬
‫וקשיחות‪ ,‬תוך הפחתת מקדם התפשטות‬
‫תרמית וההתכווצות בפילמור של השרף עצמו‪.‬‬
‫חלקיקי מילוי עוברים הכנה באמצעות סילאן‬
‫כדי לשפר הדבקה בין חומר לא אורגני‬
‫ומטריצת השרף‪ .‬עם זאת‪ ,‬סילאן מתמוסס‬
‫במים (להידרוליזה)‪ ,‬ותכונה זו עשויה לתרום‬
‫לירידה בחלקיקי חומר מילוי על פני השטח‬
‫ושחיקה מוגברת‪.‬‬
‫סיווג ומאפינים פיסיקליים‬
‫חומרים מרוכבים מסווגים לפי הגודל הממוצע‬
‫והמורפולוגיה של חלקיקי מילוי‪ .‬חלקיקים עשויים‬
‫לנוע בין ‪ 5‬מיקרומטר עד ‪ 2‬ננומטר‪ .‬טבלה ‪2‬‬
‫‪Class II‬‬
‫מראה טווחים אופייניים לגודל חלקיקי מילוי‪.‬‬
‫התכונות הפיסיקליות של חומרים מרוכבים‬
‫קובעים את היישום הקליני שלהם‪ .‬באופן כללי‪,‬‬
‫ככל שיש יותר חלקיקי מילוי‪ ,‬כך עולה הקשיות‬
‫וחוזק; נראה שהיתרון המקסימאלי הוא במילוי‬
‫נפח של כ‪ .60%-‬בזכות חלקיקים קטנים‪,‬‬
‫חומרים מרוכבים מסוג מיקרו פילר הם בעלי‬
‫יכולת ליטוש מצוינת; עם זאת‪ ,‬תוצאות של תוכן‬
‫מילוי נמוך תורם לחוזק נמוך יחסית ומשמעות‬
‫הדבר היא שהשימוש בם מוגבל לשחזורים‬
‫קטנים שאינם חשופים לכוחות מתח או שחיקה‪.‬‬
‫יצרנים שילבו תערובות של חלקיקי מילוי‬
‫בגדלים שונים כדי להשיג חוזק לחיצה גבוה‬
‫יותר‪ ,‬מודול אלסטיות וקשיות בתנאי לחץ סיגרי‬
‫גבוה של שיניים אחורית‪ ,‬תוך השגת שקיפות‬
‫ויכולת ליטוש הולמת לשימוש באזור האסתטי‪.‬‬
‫למעשה כמעט כל החומרים מרוכבים מודרניים‬
‫הם בני כלאיים מבחינה זו‪.‬‬
‫חומרים מרוכבים מסוג ‪( lowable‬נוזלי) זורמים‬
‫לחלל המוכן ובכך תורמים להפחתת זמן כיסא‬
‫ולהפחתת כיווץ בפילמור ומתח‪ .‬יש להם בדרך‬
‫כלל מילוי מופחת‪ ,‬מה שהופך אותם לזורמים‬
‫טוב יותר להכנת חלל; עם זאת התנגדות‬
‫לשחיקה נמוכה יחסית‪ .‬לאחרונה‪ ,‬הוכנסו‬
‫לשימוש חומרים מרוכבים מסוג ‪lowable‬‬
‫אשר מולאו באופן הדוק יותר והם דומים יותר‬
‫לחומרים מרוכבים היברידיים מסורתיים מבחינת‬
‫חוזק לחיצה‪ ,‬חוזק לכפיפה ושחיקה‪.‬‬
‫מליטת שרף לאמייל‬
‫חוסר כמעט מוחלט של חומר אורגני באמייל‬
‫והמבנה המיקרוסקופי המסודר שלו מוביל‬
‫למליטה עם חומר הידרופובי‪Buonocore .‬‬
‫זוכה בכבוד לגילוי הצריבה של אמייל כדי‬
‫להשיג קישור מיקרו מכאני של אקריל לאמאיל‪.‬‬
‫טכניקת צרוב ושתוף כוללת את היישום של‬
‫חומצה זרחתית ‪ 37‬אחוזים לאמייל במשך ‪20-‬‬
‫‪ 30‬שניות‪ ,‬ואחריו שטיפה וייבוש יסודי‪.‬‬
‫אמייל הוא ללא מינרלים‪ ,‬אבל לא באופן אחיד‪.‬‬
‫במיקרוגרפים אלקטרונים של אמייל צרוב‬
‫בדרך כלל נראה אובדן של ‪hydroxyapatite‬‬
‫בליבות או אזורי קישור‪ .‬שרף ללא מילוי בצמיגות‬
‫גבוהה יכול לחדור לשטח זה‪ ,‬וליצור קישור של‬
‫שרף לתוך פריזמות אמייל צרובות‪.‬‬
‫נראה שריכוזים שונים של חומרי צריבה‬
‫משפיעים מעט מאוד על חדירה של שרף וחוזק‬
‫הקשר‪ .‬חומרי צריבה עצמית פחות מוצלחים‬
‫מאשר מערכות צרוב ושתוף באמאיל בלתי‬
‫נגוע‪ .‬חומר מרוכב מונח על חומר קישור ויוצר‬
‫קשר כימי אליו במהלך פילמור‪.‬‬
‫מערכות קישור היום משתייכות לאחת משתי‬
‫קטגוריות עיקריות‪ :‬צרוב ושתוף (צריבה מלאה)‬
‫או דבקים מסוג צריבה עצמית‪ .‬בתוך קטגורית‬
‫צריבה עצמית‪ ,‬המערכת יכולה להיות חד או דו‬
‫שלבית מבחינת טכניקת יישום‪ ,‬ואילו בקטגורית‬
‫צרוב ושתוף יש מערכות דו או תלת שלביות‪.‬‬
‫הבחירה תלויה בהאם המליטה תהיה לאמייל‬
‫או דנטין‪ ,‬הסוג של דנטין והעדפה קלינית‪.‬‬
‫הצלחתו של כל שחזור תלויה ביכולת המטפל‬
‫להשיג בידוד מוחלט החלל המוכן מסביבת‬
‫הפה‪ .‬התרחבות והתכווצות תרמית ותנועה‬
‫ִס ִגרית יגרמו ללחץ של נוזל בטובולי של דנטין‪,‬‬
‫אשר עשוי לגרום כאב‪ .‬דלף שולי עשוי לאפשר‬
‫חדירה של חיידקים‪ ,‬עם פוטנציאל לעששת‬
‫משנית‪ ,‬רגישות וצביעה‪ ,‬במיוחד בשולי דנטין‪.‬‬
‫אמייל ודנטין שונים משמעותית‪ .‬אמייל הוא חומר‬
‫לא אורגני במעל מ‪ 99-‬אחוזים‪ ,‬בצורה של‬
‫גבישי הידרוקסיאפטית בסידור מנסרתי‪ .‬מבנה‬
‫של דנטין פחות הומוגני‪ ,‬הכולל כ‪ 70-‬אחוז‬
‫הידרוקסיאפטית וכמויות משמעותיות של קולגן‪.‬‬
‫הוא חדור על ידי צינוריות המכילות נוזל תאי‬
‫ומים‪ .‬יחס בין חומר אורגני ללא אורגני בדנטין‬
‫אינו אחיד‪ ,‬קרוב יותר למך הטובולי רחבים יותר‪,‬‬
‫כך יש יותר מים ופחות חומר אורגני בהשוואה‬
‫לדנטין הקרוב לאזור סיגרי יותר‪.‬‬
‫הדנטין הוא רקמה חיונית (חיה) בעלת יכולת‬
‫תגובה לגירויים חיצוניים‪ ,‬במיוחד כאשר מחסום‬
‫האמייל המגן נפרץ על ידי עששת או שחיקה‪.‬‬
‫בדנטין משני ההרכב שונה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬בדנטין‬
‫מליטה שרף לדנטין‬
‫כמו באמייל‪ ,‬אופי הקשר לדנטין הוא מיקרו‬
‫מכאני הודות לשילוב של שרף עם אי סדרים‬
‫מיקרוסקופיים בדנטין‪ .‬בדטין הקרוב לשטח‬
‫חיצוני של השן הקשר חזק יותר בזכות שטח‬
‫פנים רב יותר בין טובולי‪ .‬כוח הקשר יורד‬
‫באזורים קרובים למך השן או הדנטין שהיה נגוע‬
‫בעששת‪ .‬הדבקה לדנטין מושפעת לרעה כאשר‬
‫פני השטח של דנטין לח מעט בזמן של הנחת‬
‫חומר קישור‪.‬‬
‫הגישה המסורתית היא טכניקת שלושה שלבים‪.‬‬
‫צריבה ושתיפה‪ .‬ראשית‪ ,‬הסרת שכבת מרח‬
‫שנשארת על דנטין לאחר פעולת מקדח‪ .‬זאת‬
‫באמצעות חומר חומצי‪ .‬זה גם צורב בקלות את‬
‫הדנטין הבין טובולרי וחושפף קצוות סיבי קולגן‪.‬‬
‫לאחר שטיפה וייבוש קל של דנטין‪ ,‬השלב‬
‫השני הוא יישום של פריימר יחסית הידרופילי‬
‫בממס אורגני‪ ,‬אשר יכול לחדור לטובולי דנטין‬
‫ולהתערבב עם הקולגן החשוף ובאותה עת‬
‫להיות מסוגל לקשר כימי עם עם חומר מרוכב‬
‫הידרופובי‪.‬‬
‫פריימרים יכולים להיות מבוססי ‪hydroxyethyl‬‬
‫‪ ,)HEMA( methacrylate‬שאמנם מבחינה‬
‫טכנית הידרופובי‪ ,‬הוא מסוגל ליצור הידרוג'ל‬
‫במגע עם מים‪ .‬לבסוף‪ ,‬שרף ‪Bis-GMA‬‬
‫הידרופובי מונח ומפולמר ומוכן ליישום של חומר‬
‫המשקם‪ .‬בעודה יעילה‪ ,‬גישת שלושה שלבים‬
‫של המליטה השרף‪-‬דנטין נתפסת כמורכבת‬
‫ודורשת זמן רב‪ ,‬אם כי חלק מהמחברים עדיין‬
‫מדווחים על יתרונות בשמירה על צעדים נפרדים‬
‫מערכות קישור חומר מרוכב‬
‫הטרשתי‪ ,‬צינוריות נמחקו על ידי השקעה של‬
‫דנטים פריטובולרי‪ .‬זו עלול להתרחש כתוצאה‬
‫משחיקה כרונית‪ .‬חומרים דנטליים המבוססים‬
‫על שרף הם למעשה הידרופוביים‪ ,‬כך יש צורך‬
‫בטכניקות שונות כאשר מנסים להשיג הידבקות‬
‫של חומרים אלה לאמייל והדנטין‪.‬‬
‫‪G. V. Black’s classification of cavities‬‬
‫‪Occlusal‬‬
‫‪Class I‬‬
‫‪Mesial or distal in posterior teeth‬‬
‫)‪(may or may not include occlusal surface‬‬
‫‪Class II‬‬
‫‪Class III Mesial or distal in anterior tooth‬‬
‫‪Mesial or distal in anterior tooth encompassing the‬‬
‫‪incisal edge‬‬
‫‪Class IV‬‬
‫‪Cervical‬‬
‫‪Class V‬‬
‫טבלת ‪1‬‬
‫‪Classification of composite resin by filler particle size‬‬
‫‪Occlusal‬‬
‫‪0.01 μm - 5 μm‬‬
‫‪0.01 µm - 1 µm‬‬
‫‪40 nm‬‬
‫‪5 nm - 20 nm‬‬
‫‪2 nm - 20 nm‬‬
‫‪0.6 µm - 1.4 µm‬‬
‫טבלת ‪2‬‬
‫‪Type‬‬
‫‪Hybrid‬‬
‫‪Microhybrid‬‬
‫‪Microilled‬‬
‫‪Nanohybrid particles‬‬
‫‪Nanoilled individual particles‬‬
‫‪Clusters‬‬
‫מגמות ויישומים ‪7‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫‪Figure 4‬‬
‫‪Figure 3‬‬
‫‪Figure 2‬‬
‫‪Figure 1‬‬
‫‪Figure 8‬‬
‫‪Figure 7‬‬
‫‪Figure 6‬‬
‫‪Figure 5‬‬
‫‪Case No. 1‬‬
‫‪Fig. 1: Small WedgeGuard. (Photos/Provided by Lou Graham and John W. Strange). Fig. 2: WedgeGuard‬‬
‫‪in position. Fig. 3: WedgeGuard in place and initial preparation. Fig. 4: Conservative preparation with‬‬
‫‪retaining ring and matrix band in position. Fig. 5: Total-etch technique: application of etchant to enamel‬‬
‫‪and dentin. Fig. 6: Placement of SureFil SDR low into the base of the preparation. Fig. 7: Layer of SureFil‬‬
‫‪SDK low placed. Fig. 8: Enhance cup as a one-step inisher and polisher. Fig. 9: Final restoration from‬‬
‫‪occlusal aspect. Fig. 10: Contact point from buccal aspect.‬‬
‫‪Figure 9‬‬
‫‪Figure 10‬‬
‫של צריבה‪ ,‬פריימר וחומר קישור‪.‬‬
‫דבקים של צריבה עצמית אינם דורשים צעדים‬
‫נפרדים של צרוב ושתוף‪ ,‬כי מערכת קישור‬
‫כוללת חומר צריבה עצמי‪ .‬שלא כמו עם טכניקת‬
‫צרוב ושתוף‪ ,‬שכבת מרח משולבת לתוך חומר‬
‫קישור‪ .‬לשיחזורי ‪ Class II‬סטנדרטיים‪ ,‬שתי‬
‫הטכניקות יובילו לתוצאות קליניות מוצלחות‪.‬‬
‫יונומר זכוכית והדבקה עצמית‬
‫שיטה שלישית לאיטום דנטין היא להשתמש‬
‫בשכבת ביניים של יונומר זכוכית‪ .‬אם שולי חלל‬
‫נמצאים על דנטין כמו למשל בשוליים חניכיים‬
‫של חלל ‪ Class II‬עמוק ‪ -‬יונומר הזכוכית יכול‬
‫להיות נוכח בשוליים‪ ,‬ליצור שחזור מסוג "כריך‬
‫פתוח”‪ .‬שלא כמו דבקים מבוססי שרף‪ ,‬יונומר‬
‫הזכוכית מסוגל להדבק כימית גם למרכיבים‬
‫אורגניים וגם ללא‪-‬אורגניים של דנטין‪ .‬ניתן להניחו‬
‫בשכבה עבה יותר מדבקים מבוססי שרף‪ ,‬ולכן‬
‫להפחית נפח של שרף מרוכב הנדרש בחלל‬
‫ולמזער את השפעות הצטמקות בפילמור‪.‬‬
‫שחרור פלואוריד מיונומר הזכוכית תורם להגנה‬
‫מפני עששת משנית במקרה של דלף שולי‪.‬‬
‫תגובת של חומרים מרוכבים‬
‫לפילמור‬
‫פילמור מושג בדרך כימית או על ידי חשיפה‬
‫לאור נראה‪ .‬ייזום כימי מתרחש כאשר מי חמצן‬
‫אורגני (הבסיס) מגיב עם אקטיבטור אמין‬
‫שלישוני ויוצר רדיקלים חופשיים‪ .‬שני מרכיבים‬
‫אלה נמצאים בשתי משחות נפרדות של‬
‫ומעורבבים לפני שימוש‪ .‬חומרים מרוכבים מסוג‬
‫זה נדירים היום‪.‬‬
‫רוב שרפים מרוכבים זמינים מסחרית היום‬
‫עוברים פילמור בייזום אור‪ .‬היוזם במוצרים‬
‫אלה הוא בדרך כלל ‪,camphorquinone‬‬
‫אשר‪ ,‬כאשר נחשף לאור בטווח הכחול של‬
‫הספקטרום הנראה (‪ 400-500‬ננומטר)‪ ,‬נכנס‬
‫לשלב בו הוא יכול להגיב עם אמין שלישוני‬
‫ולשחרר רדיקלים חופשיים‪ .‬מונומר אורגני של‬
‫שרף מרוכב לפני פילמור מכיל קשר פחמן‬
‫בלתי רווי כפול (‪ )C = C‬בכל קצה‪.‬‬
‫רדיקלים חופשיים שהשתחררו לאחר ייזום‬
‫והפעלה‪ ,‬מפצלים קצוות אלה‪ ,‬אשר לאחר מכן‬
‫יוכלו להגיב עם אלה של מונומרים סמוכים‪.‬‬
‫התוצאה היא פולימר קשור צולב‪ ,‬אם כי יש‬
‫לציין שלא כל הקבוצות משתתפות בפולימר‬
‫הסופי‪ .‬אפילו בצורה אופטימלית‪ ,‬ההמרה לא‬
‫יותר מ‪.75%-‬‬
‫המרה מושפעת מ‪:‬‬
‫‪ ‰‬עובי השכבה‬
‫‪ ‰‬הצבע של חומר מרוכב (גוונים כהים מאוד‬
‫ובהירים מאוד יכולים להחזיר אור‪ ,‬לכן זמן‬
‫ארוך יותר נדרש)‪.‬‬
‫‪ ‰‬יעילות של מקור האור (מקורות אור קוורץ‪-‬‬
‫ההלוגן צריכים לפלוט לפחות ‪mW/cm2‬‬
‫‪)400‬‬
‫‪ ‰‬זמן חשיפה לאור (נא לעקוב אחר המלצות‬
‫יצרן)‬
‫השכבה מעוכבת החמצן על פני השטח של‬
‫שרף מרוכב טרי היא חשובה להשגת שיחזור‬
‫הומוגני בעת יישום החומר בשלבים; קבוצות‬
‫סוף שלא הגיבו זמינות עבור תגובה עם‬
‫השכבה הבאה כאשר היא מיושמת ומושפעת‬
‫מאור פילמור‪ .‬על פני השטח השיקום‪ ,‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬שרף מרוכב מעוכב חמצן בעל תכונות‬
‫פיסיקליות ירודות ואינו רצוי‪.‬‬
‫ניתן להפחית את הבעיה על ידי (א) הקשית‬
‫התוספת הסופית תחת מטריצה או (ב) בניית‬
‫יתר ולאחר מכן להסיר את השכבה הפחות‬
‫מפולמרת תוך פעולת ליטוש‪.‬‬
‫חשוב לציין כי פילמור של שרף מרוכב מעוכב‬
‫על ידי חמצן וחומרים מבוססי אוגנול‪Eugenol .‬‬
‫נוכח בכמה חומרים משקמים זמניים ומלט‪ ,‬ולכן‬
‫אין להשתמש במוצרים כגון אלה אם האזור‬
‫מיועד לשחזור‪/‬שיקום על ידי שרף מרוכב או‬
‫מלט על בסיס שרף‪.‬‬
‫התכווצות בפילמור ומתח‬
‫הצטמקות של שרף מרוכב במהלך פילמור‬
‫יכולה להסתכם עד שלושה אחוזים בנפח של‬
‫שרפים מבוססי ‪ Bis-GMA‬ותורמת להרבה‬
‫מהבעיות שהובילו לכישלון ‪ -‬למשל‪ ,‬מתח‬
‫ומיקרו סדקים‪ ,‬כישלון דבק ועיוות שן‪ .‬הירידה‬
‫בנפח מתרחשת כאשר קשרים קוולנטיים‬
‫מורידים מרחקים מולקולאריים‪.‬‬
‫ההשפעות של הצטמקות פילמור יכולות להיות‬
‫מופחתות על ידי תשומת לב לטכניקה קלינית;‬
‫עם זאת‪ ,‬מערכות מונומר חדשות מפחיתות את‬
‫ההתכווצות משמעותית‪ .‬מונומרים ‪Silorane‬‬
‫הם היברידיים של ‪ moieties and silane‬ו‬
‫‪ ;oxirane‬אלה הוכנסו לתוך שרף מרוכב אחד‬
‫(‪ )FiltekTM LS, 3M ESPE‬ופולמרו על ידי‬
‫מנגנון טבעת‪-‬פתוחה‪ .‬הם מפגינים הצטמקות‬
‫פילמור באזור של ‪.0.9%‬‬
‫חידוש נוסף היה שרף מרוכב בעל מתח נמוך‬
‫(‪low SureFil® SDR®, Dentsply‬‬
‫‪Figure 14‬‬
‫‪Figure 13‬‬
‫‪Case No. 1‬‬
‫‪Fig. 11: Preoperative X-ray: advanced‬‬
‫‪interproximal caries. Fig. 12: Narrow retaining‬‬
‫‪ring and matrix/wedge in position. Fig. 13:‬‬
‫‪Seamless transition of SureFil SDR low to‬‬
‫‪SonicFill. Fig. 14: Final restoration with excellent‬‬
‫‪marginal ridge adaptation. Fig. 15: Radiograph:‬‬
‫‪dense ill for tooth #13. Fig. 16: Deep preparation‬‬
‫‪following caries removal, with Universal ring in‬‬
‫‪place. Fig.‬‬
‫‪Figure‬‬
‫‪8 17: Final restoration.‬‬
‫‪Figure 17‬‬
‫‪ ) caulk‬שמציע עד ‪ 70‬אחוזים ירידה‬
‫בלחץ התכווצות בהשוואה לזה של חומרים‬
‫קונבנציונליים וזרימה משופרת בהשוואה לזו‬
‫של חומרים מרוכבים אחוריים מסורתיים‪ .‬הלחץ‬
‫המופחת בשרף ‪methacrylate urethane‬‬
‫עשוי להיות קשור לקצב האיטי יחסית של‬
‫פילמור‪ .‬זה מאפשר הקשיה יסודית יותר של‬
‫החומר ומפחית את לחץ הפילמור‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ניתן להקשות את החומר הזה עד ‪ 4‬מ"מ‬
‫בעומק‪ .‬ראוי לציין‪ ,‬יחס בין פני שטח מקושרים‬
‫לבין פני שטח לא מקושרים‪ C factor :‬משפיע‬
‫על רמת לחץ שולי‪ .‬מאפיין מתח נמוך הוא‬
‫חשוב במיוחד באזורים של ‪ C factor‬גבוהים‬
‫יותר כגון ‪ Class I‬ו‪ .Class II-‬חומרים נוספים‬
‫בעלי מתח נמוך הם (‪Venus diamond,‬‬
‫;‪Heraeus Kulzer; GC KaloreTM,‬‬
‫‪ ,SonicFill‬קר; ‪bulk ill Tetric‬‬
‫‪.)Ceram®, Ivoclar Vivadent‬‬
‫הליך קליני‬
‫בחירת מקרה‬
‫באשר לכל שיקום שיניים‪ ,‬על מנת למקסם את‬
‫תוחלת החיים של שיקום שרף מרוכב ‪Class‬‬
‫‪ ,II‬יש למצוא את המטופל האידיאלי עם שליטה‬
‫מצוינת בפלאק ומבקר אצל רופא שיניים‬
‫ושיננית באופן קבוע לשירותי אבחון ומניעה‪.‬‬
‫האתר והגודל של החלל העומד להיות משוחזר‬
‫עשוים להשפיע על בחירתו של רופא השיניים‬
‫בחומר המשקם‪ .‬אם השחזור גדול במיוחד או‬
‫ממוקם בפיו של מטופל עם סימני ברוקסיזם‪ ,‬או‬
‫עם הסטוריה של שבירת שיחזורים או שיניים‪ ,‬אז‬
‫יש לדון עם המטופל באופציות שיחזור‪ /‬שיקום‬
‫‪Figure 12‬‬
‫‪Figure 16‬‬
‫עמידות יותר‪.‬‬
‫עקרונות הכנת החלל‬
‫שחזורי שרף מרוכב מסתמכים על קשר לרקמת‬
‫שן לאיטום נאות; לכן‪ ,‬בידוד הוא שיקול חשוב‪.‬‬
‫תקן הזהב למניעת זיהום רוק הוא השימוש‬
‫בסכר גומי‪ ,‬וזה צריך להיות מיושם במידת‬
‫האפשר‪ .‬בניגוד להכנות חלל לשחזורי אמלגם‪,‬‬
‫אלה עבור שרף מרוכב אינם דורשים רטנציה‬
‫מכאנית‪ ,‬המאפשרים הכנה שמרנית יותר‬
‫ומבטל את הצורך בהסרת רקמת שן בריאה‪.‬‬
‫כדי למנוע ריכוז לחץ ולמזער את הסיכון של‬
‫חללים בזמן הנחת חומר שיחזור‪ ,‬כל פינות‬
‫החלל צריכות להיות מעוגלות‪ .‬שיפועים עשוים‬
‫להגדיל את שטח הפנים למליטה לאמייל; עם‬
‫הס ִגריים כי‬
‫זאת‪ ,‬הם לא מומלצים על השוליים ִ‬
‫שכבה דקה של חומר מרוכב נוטה לשברים‪.‬‬
‫בסיום ההכנה של חלל ‪ ,Class II‬תשומת לב‬
‫מיוחדת צריכה להיות לאמייל שנותר בשוליים‬
‫החניכיים; אם זה דק או חסר‪ ,‬אז יש לשקול‬
‫להגנת אזור זה מדליפה באמצעות‪ ,‬למשל‪,‬‬
‫יונומר זכוכית‪.‬‬
‫טכניקת הכריך (‪ )sandwich‬מנצלת שני‬
‫חומרים שונים בהכנה‪ ,‬צמצום זמן כסא ואת‬
‫הצורך בשכבות דקות‪ ,‬מצטברות של חומר‬
‫מרוכב‪ .‬שתי שכבות של חומר מורכב כאשר‬
‫הראשון הוא קומפוזיט נוזלי או מלט יונומר‬
‫זכוכית ועליהם שכבה של חומר מרוכב בעל‬
‫חוזק גבוה להעמסה‪ .‬ה״כריך״ יכול להיות פתוח‬
‫או סגור‪ .‬עם טכניקת הכריך הסגורה‪ ,‬השכבה‬
‫הפנימית של חומר מרוכב נוזלי או יונומר זכוכית‬
‫מכוסה לחלוטין על ידי השכבה החיצונית של‬
‫‪Figure 11‬‬
‫‪Figure 15‬‬
‫‪8‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫מגמות ויישומים‬
‫חומר מרוכב‪ .‬במקרה של טכניקת הכריך‬
‫הפתוחה‪ ,‬העומק של הצד הפרוקסימלי מכיל‬
‫רק חומר מרוכב נוזלי או יונומר הזכוכית‪ ,‬אשר‬
‫חשוף בשולים של השחזור‪.‬‬
‫במקרה של יונומר זכוכית‪ ,‬יש גם יתרון של‬
‫שחרור פלואוריד בשוליים וסלחנות ללחות שזה‬
‫שוב יתרון באזורים בהם בידוד מוחלט קשה‬
‫להשגה‪ .‬הכנת המנהרה היא סוג אחר של עיצוב‬
‫חלל ‪ Class II‬שיכול לשמש כאשר עששת‬
‫מינימלית בדנטין וללא עששת סיגרית‪ .‬עיצוב‬
‫זה ימנע את הצורך להסיר אמייל והדנטין כדי‬
‫לייצר תיבה פרוקסימלית אבל גם טכניקה זו‬
‫רגישה טכנית‪ .‬רובם המכריע של הכנות קלס ‪II‬‬
‫הן בעלות עיצוב סטנדרתי‪.‬‬
‫מילוי והקשיה‬
‫ישנם מספר עיצובי וסוגי מטריצה זמינים עבור‬
‫שחזורי ‪ .Class II‬מטריצות מסורתיות פותחו‬
‫במקור לאמלגם‪ .‬בשנים האחרונות‪ ,‬עיצובים‬
‫חלופיים הוכנסו שמתאימים בצורה אידיאלית‬
‫לביצוע נקודת מגע‪ .‬קיים הבדל מהותי בין‬
‫ביצוע סתימות אמלגם לבין ביצוע שחזורי חומר‬
‫מרוכב ולאחרונה הופיעו חומרים מרוכבים‬
‫המקלים על היכולת להשיג צורה אנטומית‬
‫נכונה של שחזור שן‪.‬‬
‫עומק השפעה של נורות הקשית חומר מרוכב‬
‫הוא לא יותר מ‪ 2-‬מ״מ ומכאן הצורך במילוי‬
‫חלל בשכבות‪ .‬כמו כן‪ ,‬רופא השיניים צריך‬
‫להיות מודע להשפעה של התכווצות פילמור‬
‫עם חומרים מרוכבים‪ ,‬שיכול להסביר את‬
‫הצטמקות נפח של עד שלושה אחוזים‪.‬‬
‫השימוש בטכניקת ההשכבות עבור חומרים‬
‫מרוכבים הינה הכרחית להקשיה ולמזעור של‬
‫(א) היווצרות חללים בתוך החומר‪ ,‬מה שעלול‬
‫להוביל לכאב בלחץ‪ ,‬דלף‪ ,‬רגישות ועששת‬
‫משנית (ב)מתח בשיקום ורקמות שן סביב‬
‫הנגרמים על ידי התכווצות של שרף מרוכב כנגד‬
‫משטחי השן‪.‬‬
‫בעוד שרוב הקומפוזיטים דורשים טכניקת‬
‫שכבות עם פילמור של שכבות של עד ‪ 2‬מ"מ‬
‫בעומק‪ ,‬לאחרונה הופיעו חומרים כגון (‪SureFil‬‬
‫‪ )SDR low DENTSPLY Caulk‬המציעים‬
‫הקשיה עד ‪ 4‬מ״מ‪ ,‬ז״א צמצום מספר צעדים‪,‬‬
‫תוך חיסכון בזמן צימצום הסיכון של חללים‬
‫בתוך קומפוזיט עצמו‪.‬‬
‫התאמה שולית מרג׳ינלית היא גם נקודה‬
‫קריטית משום שהשכיחות הגדולה ביותר של‬
‫דלף שולי מתרחשת בשוליים קרובות לחניכיים‪.‬‬
‫זמן הקשיה משתנה עם העומק של השיקום‪,‬‬
‫מרחק מהאור לאזור המוקשה‪ ,‬ריכוז האור‬
‫ועוצמת האור‪ .‬חשוב להבין שאור באופן כללי‬
‫מאבד אנרגיה במרחקים של יותר מ‪ 5-‬מ”מ‪.‬‬
‫התקנים בעלי יכולת ריכוז אור טובה מאבדים‬
‫פחות עוצמה אבל בכל זאת חלקה הולך‬
‫לאיבוד ולכן לעתים יש להקשות זמן ארוך‬
‫יותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬הקשיה מופחתת הוכחה כגורמת‬
‫לתוצאות שליליות רבות‪ ,‬ולכן חשוב לוודא‬
‫שהקומפוזיט עובר הקשיה לפחות במינימום‬
‫הזמן ובתוך עומק המומלץ על ידי היצרן‪.‬‬
‫פלמור של שרף מרוכב בהקשית אור מתחיל‬
‫במשטח הקרוב ביותר למקור האור; בהמשך‬
‫התהליך לעומק החומר ההשפעה היא התכווצות‬
‫החומר לכוון האור‪ .‬כעיקרון כללי‪ ,‬תופעות לוואי‬
‫של התכווצות פילמור יכולות להיות מופחתות‬
‫על ידי הצבת כל שכבה‪ ,‬כך שתהיה בקשר עם‬
‫כמה שפחות משטחים‪ ,‬באופן אידיאלי משטח‬
‫אחד בכל פעם‪ .‬ואז אור אמור להיות מעמדה‬
‫שבה יש שליטה על כיוון ההתכווצות‪.‬‬
‫לאחר מיקום‪ ,‬גימור וליטוש של שחזורים‬
‫מרוכבים המשטח החיצוני נראה מבריק‪ .‬בנוסף‬
‫ליתרונות האסתטיים ברורים‪ ,‬משטח חלק גם‬
‫יתרום פחות הצטברות פלאק וצביעת השחזור‪.‬‬
‫אפשרות נוספת היא השימוש בחומר איטום‬
‫נוזלי שגם אוטם את פני השטח וגם מקנה ברק‪.‬‬
‫מחקרים הראו כי איטום זה מקטין דלף שולי‬
‫ועשוי לשפר עמידות לשחיקה‪.‬‬
‫הצגת מקרים‬
‫רפואת שיניים מודרניות בתחום אדהזיה לשיניים‬
‫ממשיכה לנוע בכיוון שמשלב טכנולוגיות חדשות‬
‫העוסקות במורכבות של ביצוע שחזורי קישור‬
‫ישירים‪ .‬די ברור שהתקדמות הולכת במגמה‬
‫גוברת של חומרי שיוצרים מתח נמוך שממזער‬
‫את הבעיות אותן ראינו עם חומרים מרוכבים‬
‫מסורתיים‪ .‬מקרים להלן מדגימים את הטכניקות‬
‫והתוצאות שהושגו חומרים עם מרוכבים‬
‫האחוריים מודרניים בשחזורי ‪. Class II‬‬
‫‪Figure 20‬‬
‫‪Figure 23‬‬
‫‪Figure 18‬‬
‫‪Figure 19‬‬
‫‪Figure 22‬‬
‫‪Figure 21‬‬
‫‪Case No. 3‬‬
‫‪Fig. 18: WedgeGuard in place for preplacement try-in. Fig. 19: After removal of the amalgam restoration. Fig. 20: Diagram of a wedge sealing the gingival line angle and‬‬
‫‪below the contact area. Fig. 21: Burnished matrix band, retaining ring and wooden wedge in position. Fig. 22: Transenamel curing. Fig. 23: Final composite restoration.‬‬
‫מקרה מס '‪1‬‬
‫מטופל בן ‪ 46‬הגיע למרפאה עם עששת‬
‫‪ Class II‬על פני המשטח הדיסטלי של שן ‪#‬‬
‫‪ .15‬במצב קליני זה‪ ,‬חשוב מאוד להמנע מנזק‬
‫לשן שכנה בזמן הכנת חלל‪ .‬חשוב לא פחות‬
‫להכין את השן באופן שמרני על מנת לחסוך‬
‫ככל האפשר בחומר שן בריא‪ .‬במקרה זה‪,‬‬
‫החריץ המרכזי הראה קריאה מספרית של‬
‫פחות מ‪ 10-‬באמצעות (‪DIAGNOdent‬‬
‫‪ )KaVo‬ככלי אבחנתי נוסף ולכן הוחלט לא‬
‫לערב את החריץ המרכזי בשחזור‪ .‬אלחוש‬
‫מקומי בוצע באמצעות קרפולה אחת של‬
‫‪ ,)Septocaine 1: 200,000( 4%‬וההליך‬
‫החל עם המיקום של ‪ WedgeGuard‬קטן‬
‫(‪ )Palodent® Plus, Dentsply‬מהצד‬
‫הבוקלי על מנת למנוע כל נזק למשטח השן‬
‫הסמוכה במהלך ההכנה (איורים ‪.)1,2‬‬
‫ההכנה הראשונית בוצעה באמצעות מקדח‬
‫בגודל סטנדרטי‪ ,‬בעל ממדים מינימאליים‪ ,‬ובכך‬
‫לתרום להליך שמרני (איור ‪.)3‬‬
‫הסרת עששת מבוצעת על ידי מקדח שיסיר רק‬
‫דנטין נגוע‪ ,‬שעבר דהמינרליזציה‪ .‬אפשרות אחת‬
‫היא (‪ ,)CeraBur® Komet‬מקדח קרמי‬
‫שעובד במהירויות של ‪ 1,200-1,500‬סל"ד‬
‫וקיים ב‪ 4-‬גדלים‪ .‬אפשרות שנייה היא מקדח חד‬
‫פעמי של ‪ ,))SmartPrep SS White‬אשר‬
‫עובד במהירויות של כ‪ 5000-‬סל"ד‪ .‬מקדח‬
‫זה הוא בדרגת קשיות ‪ Barcol‬שהיא נמוכה‬
‫בהרבה מזו של דנטין בריא‪ ,‬ובכך חוסכים דנטין‬
‫בריא במהלך הסרת דנטין נגוע‪.‬‬
‫לאחר ניקוי כל העששת מבצעים את השיפועים‬
‫בקצוות‪/‬זוויות החלל כולל זווית קו החניכיים‬
‫ כדי לאפשר מליטה טובה יותר לפריזמות‬‫אמאיל‪ .‬באמצעות מטריצה (‪)Palodent Plus‬‬
‫ניתן להבטיח מרווח חניכיים אטום ועל מנת‬
‫להבטיח כי המטריצה מיושרת עם הרכס השולי‬
‫הפרוקסימלי וסוגרת את קו זוויות כותרתי‪.‬‬
‫באמצעות מטריצה בעלת צורה אנטומית ניתן‬
‫להקל על ביצוע נקודת מגע אידיאלית (איור ‪.)4‬‬
‫לאחר התקנת טבעת ההידוק יש להתאים את‬
‫המטריצה לרכס שולי של השן הסמוכה עם כלי‬
‫יד ולוודא יציבותה‪ .‬אם הטריז יהיה מונח כותרתי‬
‫מדי אז נקודת המגע תהיה להבית מדי או שלא‬
‫קיימת כלל‪ .‬אם המטריצה עצמה לא יציבה‪,‬‬
‫מומלץ להסיר את הטריז (טבעת הידוק תישאר‬
‫במקום) ולהכניס טריז גדול יותר דרך החריץ‬
‫"‪ ."V‬לעתים קרובות יהיה צורך להתאים תריז‬
‫אישית על ידי הסרת חלק מחומר העץ כדי‬
‫לאפשר מיקום אידיאלי של נקודת מגע‪.‬‬
‫במקרה זה נבחרה מערכת צריבה כוללת‬
‫וחומצה הונחה לשולי האמייל ל‪ 10-‬שניות‬
‫ולאחר מכן גם לדנטין למשך ‪ 10‬שניות‪ .‬לפיכך‬
‫‪ 20‬שניות של צריבת אמייל ו‪ 10-‬שניות לדנטין‬
‫(איור ‪( .)5‬במקרה של בחירה בצריבה עצמית‬
‫במקום צריבה כוללת‪ ,‬כדאי לבצע צריבה של‬
‫אמאיל בלבד למשך ‪ 20‬שניות ושטיפה וייבוש‬
‫טוב לאחר מכן‪ .‬זה עשוי לשפר חוזק קשר‬
‫לאמאיל)‪.‬‬
‫חומר צריבה מוסר באמצעות שטיפה טובה עם‬
‫מים וייבוש באמצעות יניקת כח‪ .‬חומר קישור‬
‫מסוג (‪ )XP BOND®, Dentsply‬הונח מתוך‬
‫קפסולה חד פעמית למשך ‪ 20‬שניות ולאחר מכן‬
‫מיובש עם זרם אוויר עדין במשך ‪ 5‬שניות ממרחק‬
‫של בערך ‪ 10‬ס״מ‪ ,‬ולאחר מכן ייבוש אגרסיווי‬
‫יותר ישירות מעל השן לפחות עוד חמש שניות‪.‬‬
‫הקשיה למשך ‪ 10‬שניות בעוצמת אור ‪1750‬‬
‫‪ .mws‬הקשיה של עוד ‪ 10‬שניות באמצעות‬
‫סיבוב מקור האור מבוקל לפלטל (או בכוון‬
‫הפוך) במקום פשוט להחזיק את האור בתנוחה‬
‫אחת‪ ,‬כדי להבטיח שכל הקירות עברו הקשיה‪.‬‬
‫חומר מרוכב נוזלי של (‪ )SureFil SDR‬מוזרם‬
‫לתוך תיבת ‪ ,Class II‬על ידי הצבת הקצה‬
‫של הצינורית על רצפה החניכית של ההכנה‬
‫בפינת זווית והזרקה איטית לתוך התיבה (עם‬
‫הקצה תמיד שקועב חומר כדי לצמצם את‬
‫הסיכון לבועות אוויר תוך הקפדה להשאיר ‪2‬‬
‫מ"מ כותרתיים עבור שכבת חומר מרוכב נוסף‬
‫שיונח מעל הנוזלי (איור ‪.)6‬‬
‫פילוס עצמי של החומר הנוזלי דורש כחמש‬
‫שניות‪ ,‬ואחרי זה הקשיה (איור ‪ .)7‬חומר מרוכב‬
‫נוזלי זה הוכח כמתאים לאטימה שולית מצוינת‪,‬‬
‫מפחית את המתח המתרחש מייד לאחר הקשיה‬
‫באופן משמעותי ויכול להיות מוקשה בעובי עד ‪4‬‬
‫מ"מ‪ ,‬מה שתורם לצמצום מספר שלבי עבודה‪.‬‬
‫התוספת האחרונה במקרה זה הייתה חומר‬
‫מרוכב נוזלי בצמיגות נמוכה בעל מילוי‬
‫חלקיקים גבוה (‪Beautiil® Flow Plus,‬‬
‫‪ ,)Shofu‬בצבע ‪ ,A2‬אשר הוקשה באור מהצד‬
‫הסגרי‪.‬‬
‫טבעת הידוק‪ ,‬מטריצה והטריז הוסרו‪ ,‬ובוצע‬
‫פילמור נוסף של ‪ 10-20‬שניות מהצדדים‬
‫הבוקלי והלשוני לאורך זוויות קו דיסטלי‪.‬‬
‫ההשלמה של השחזור בוצעה על ידי קונטורינג‬
‫וליטוש הזוויות וצמצום אזורים ִס ִגריים עם מקדח‬
‫מתאים‪ .‬סריטות הוסרו באמצעות מלטש‬
‫מסוג (‪)Enhance, DENTSPLY Caulk‬‬
‫(איור ‪ ,)8‬וליטוש סופי הושגו עם ‪PDQ )Axis‬‬
‫(‪ .)dental‬השחזור שהושלם היה אסתטי מאוד‪,‬‬
‫בעל צורה אנטומית מצוינת ונקודות מגע ראויות‬
‫(איורים ‪.)9,10‬‬
‫מקרה מס׳ ‪2‬‬
‫במקרה זה מדובר במטופלת בת ‪ 98‬עם‬
‫עששת ‪ Class II‬מתקדמת שלא נראתה‬
‫בבדיקת רנטגן קודמת לפני כ‪ 18-‬חודשים‪ .‬כפי‬
‫שניתן לראות בצילום רנטגן‪ ,‬קיימים ‪ 3‬נגעים‬
‫מתקדמים (איור ‪.)11‬‬
‫בהתחשב בהיקף העששת והעומק של הנגעים‪,‬‬
‫לאחר הכנת חלל ראשית בוצע מילוי שכבת‬
‫בסיס על ידי חומר מרוכב נוזלי בשכבות של ‪4‬‬
‫מ״מ ופילמור ולאחר מכן חומר מרוכב דחיס מעל‬
‫הנוזלי‪ .‬בהתחשב בגיל המטופלת‪ ,‬הוחלט לבצע‬
‫שחזור אחד בכל פעם‪ ,‬בפגישה של ‪ 45‬דקות‪.‬‬
‫בביקור הראשון‪ ,‬שן ‪ 24 #‬הוכנה כפי שתואר‬
‫לעיל‪ .‬מטריצה‪ ,‬טריז וטבעת הידוק שימשה‬
‫למקרה זה (כמו במקרה מס׳ ‪ )1‬כדי ליצור נקודת‬
‫מגע ‪ Class II‬אידיאלית (איור ‪.)12‬‬
‫במקרה זה‪ ,‬לאחר צריבה‪ ,‬הנחת שכבת חומר‬
‫מרוכב נוזלי והקשיתו‪ ,‬השתמשנו בחומר דחיס‬
‫בעל מתח נמוך (‪ )SonicFill Kerr‬שהונח‬
‫בעזרת ידית אולטרסונית‪ ,‬אשר מעלה צמיגות‬
‫החומר על מנת להופכו לדחיס יותר‪ .‬לפני‬
‫הפילמור‪ ,‬העודף הוסר והשכבה החיצונית‬
‫גולפה והוקשתה על ידי מכשיר אור‪.‬‬
‫לאחר הסרת הטבעת‪ ,‬התריז והמטריצה‪ ,‬אזורי‬
‫אינטפרוקסימלי שוב הואר ושחזור סופי הותאם‬
‫לסגר ולוטש (איורים ‪ .)13,14‬השחזור הסופי‬
‫נדחס בצפיפות ואומת בצילום רנטגן (איור ‪.)15‬‬
‫שן ‪ 25 #‬טופלה בפגישה הבאה‪ .‬נגע עששתי‬
‫היה עמוק יותר ולכן מורכב יותר לביצוע שחזור‬
‫(איור ‪ .)16‬לאחר הסרת עששת זהירה‪ ,‬כדי‬
‫למנוע חשיפת מך‪ ,‬טבעת אוניברסלית הונחה‬
‫על טריז עץ‪ ,‬וזאת עקב אמברזורה גדולה‪ .‬רצף‬
‫הפעולות היה כמו קודם‪ ,‬עם צריבה‪ ,‬חומר‬
‫קישור והנחת חומר מרוכב נוזלי (‪SureFil‬‬
‫‪ .)SDR‬בשחזור זה‪ ,‬חומר קישור הואר במשך‬
‫‪ 30‬שניות בגלל העומק‪.‬‬
‫בהתחשב בכך ששן זו משמשת כתומכת‬
‫לתותבת נשלפת‪ ,‬אותו חומר מרוכב נוזלי שימש‬
‫אותנו גם בחלק הסגרי‪ .‬היה קל יותר לתמרן‬
‫את התאמתו‪ ,‬בהתחשב בגיל המטופלת‪,‬‬
‫שחיקה לא נתפסה כבעיה‪ .‬לאחר הקשיה‬
‫באור‪ ,‬מטריצה הוסרה והליך הקשיה נוסף בוצע‬
‫לאזור אינטרפרוקסימלי‪ .‬השחזור הסופי ניתן‬
‫לראות באיור ‪ .17‬פגישה נוספת נקבעה כדי‬
‫לשחזר שן ‪. #26‬‬
‫מקרה מס׳ ‪3‬‬
‫במקרה זה‪ ,‬חלק מהטיפול בשן ‪ #15‬כלל סילוק‬
‫של שחזור אמלגם והחלפה בשחזור חומר מורכב‪.‬‬
‫לפני הסרת האמלגם‪ ,‬אימתתי סגר קיים והכנסתי‬
‫‪ WedgeGuard‬לניסיון שהוסר לאחר מכן‬
‫כדי למקם סכר גומי‪ .‬האמלגם סולק באמצעות‬
‫מקדח קרביד מסורתי‪ ,‬ולאחר מכן השתמשתי‬
‫במקדח קרמי כדי להסיר את הדנטין הנגוע‪.‬‬
‫לאחר שלב זה‪ ,‬יצרתי שיפולים באמצעות‬
‫מקדח ליטוש כדי להשלים את הכנת החלל‪.‬‬
‫‪ WedgeGuard.‬הוסר ומטריצה חדשה‬
‫הוכנסה יחד עם טבעת הידוק‪.‬‬
‫התאמתי מטריצה אנטומית וטבעת הידוק‬
‫והצבתי קווי מתאר של המטריצה כדי להבטיח‬
‫נקודת מגע נכונה‪ .‬טריז עץ שימש לאטום הגבול‬
‫החניכי (איורים ‪.)18-21‬‬
‫בחרתי בגישה טיפולית של שכבת חומר מרוכב‬
‫נוזלי ומעליה שכבת חומר מרוכב היברידי‬
‫עבור השחזור‪ .‬הטכניקה כללה צריבה מלאה‬
‫עם שטיפה יסודית וייבוש בזרם אויר חזק‪.‬‬
‫חומר קישור מסוג (‪Prime & Bond. NT™,‬‬
‫‪ )DENTSPLY Caulk‬למשך ‪ 15-20‬שניות‬
‫ואותה טכניקת ייבוש על ידי אויר‪ ,‬ואחריו ‪10‬‬
‫שניות הקשיה כאשר האור קרוב ככל האפשר‬
‫לשחזור ואז עוד ‪ 10‬שניות סביב השחזור‬
‫(בוקל‪-‬לינגואל)‪.‬‬
‫חומר מרוכב מסוג ‪ SureFil SDR‬הונח‬
‫בשכבה של כ‪ 3-‬מ"מ עובי ואפשרתי לחומר‬
‫פילוס עצמי‪ .‬לאחר הקשיה באור‪ ,‬הנחתי שכבה‬
‫דקה נוספת של חומר מרוכב נוזלי על רצפת‬
‫החלל קרוב בכוון מך השן וגם על שכבה‬
‫קודמת‪ .‬שכבה שנייה זו לא פלמרתי בשלב‬
‫זה‪ ,‬והנחתי שכבה של חומר מרוכב היברידי‬
‫מסוג ‪ TPH3, DENTSPLY Caulk‬ודחסתי‬
‫אותו על השכבה השניה של החומר הנוזלי על‬
‫מנת להבטיח מעבר חלק מ‪SureFil SDR-‬‬
‫מפולמר ללשכבה שמעליו‪.‬‬
‫לאחר עיבוי וגילוף בוצע פילמור מכל הצדדים‬
‫במשך ‪ 10-20‬שניות (איור ‪ .)22‬העודף הוסר‬
‫וסיום וליטוש בוצעו באמצעות מקדחי ליטוש‪,‬‬
‫דיסק יהלום ויחידות ליטוש (איור ‪.)23‬‬
‫מסקנות‬
‫שימוש בחומרים מרוכבים בשחזורי שיניים‬
‫אחוריות הולך וגדל וזה דורש התייחסות‬
‫למספר גורמים‪ .‬בחירת חומרים בעלי מקדם‬
‫התכווצות ומתח מופחתים לאחר פילמור‪ ,‬כמו‬
‫גם חוזק גבוה ומאפייני נוחות עבודה ידנית‪ .‬כל‬
‫אלה חשובים להצלחה קלינית‪ ,‬כמו גם השימוש‬
‫בטכניקות קליניות טובות‪.‬‬
‫חומרים מרוכבים המשמשים אותנו לשחזורי‬
‫‪ Class II‬נכון להיום‪ ,‬מציעים למטפל יכולת‬
‫לבצע שחזורים מרוכבים עמידים לטווח ארוך‬
‫ואסתטיים‪.‬‬
‫(איזכור שמות החומרים והיצרנים אינו מהווה‬
‫המלצה לשימוש בהם)‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Lou Graham,‬‬
‫‪DDS, is a‬‬
‫‪graduate of‬‬
‫‪Emory Dental‬‬
‫‪School.‬‬
‫‪He is the past dental director‬‬
‫‪at the University of Chicago‬‬
‫‪and currently holds a part-time‬‬
‫‪faculty position there. Graham‬‬
‫‪is an internationally recognized‬‬
‫‪lecturer involved in continuing‬‬
‫‪education that focuses on‬‬
‫‪incorporating current clinical‬‬
‫‪advancements through‬‬
‫‪conservative dentistry. Graham‬‬
‫‪practices full time in Chicago.‬‬
‫‪You may contact him at‬‬
‫‪contentexpert@ dentallearning.net.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪John W. Strange,‬‬
‫‪BDS, graduated‬‬
‫‪from the University‬‬
‫‪of Otago in New‬‬
‫‪Zealand in 1986.‬‬
‫‪He has spent most of his career‬‬
‫‪combining general dental‬‬
‫‪practice with dental education‬‬
‫‪in New Zealand, the United‬‬
‫‪Kingdom and Australia, but‬‬
‫‪since 2006 has been committed‬‬
‫‪full time to education and‬‬
‫‪research. You may contact him at‬‬
‫‪contentexpert@ dentallearning.net.‬‬
‫‪ 10‬מגמות ויישומים‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫הנתיב האסתטי‬
‫‪Oliver Brix, Bad Homburg, Germany,‬‬
‫‪Dr Sergey Chikunov, Moscow, Russia‬‬
‫יצירת דגם‬
‫ניתוח מפורט של המצב טרום‪-‬טיפולי‪ ,‬גישה רב‬
‫תחומית שיטתית וחומרים מתאימים‪ ,‬מאפשרים‬
‫לנו ליצור שחזורים שישתלבו בהרמוניה עם‬
‫מערכת השיניים טבעיות שמסביב ‪.‬‬
‫שיקום שן אישי מוביל לרמה אסתטית גבוהה‬
‫מאוד המשתלב באופן הרמוני עם סביבת‬
‫המשנן הטבעי‪ .‬מיכשור מכאני ותוכנות מחשב‬
‫יכולות לסייע בהשגת תוצאות אלה‪ .‬בסופו של‬
‫דבר‪ ,‬עם זאת‪ ,‬הגורם האנושי והתיחסות ייחודית‬
‫לכל מקרה‪ ,‬זה מה שיקבע את התוצאה‪.‬‬
‫היבטים רבים חייבים להילקח בחשבון על מנת‬
‫לעמוד בדרישות המטופלים‪ ,‬או כדי לספק‬
‫ציפיות‪ .‬ייצור סטנדרטי של תחליף שיניים ואפילו‬
‫העתק של השן הטבעית לא יספיק‪.‬‬
‫רעיון של "סימטריה" נכשל‪ .‬במקום זאת‪,‬‬
‫אנחנו שואפים היום ל"הרמוניה"‪ .‬להשיג מטרה‬
‫זו‪ ,‬נדרשת גישה הוליסטית והבנת המורכבות‬
‫המערכת הסטומטוגנטית‪.‬‬
‫מחשבות על השגת הרמוניה עם‬
‫האסתטיקה ״הוורודה״‬
‫ארכיטקטורת החניכיים משחקת חלק משמעותי‬
‫בשיקום אסתטי‪ .‬גם כתר יפה לא יעמוד‬
‫בקריטריונים של אסתטיקה‪ ,‬אם רקמות חניכיים‬
‫המקיפות אינן ברמת בריאות מספקת‪ .‬אנחנו‬
‫יכולים להגיע להרמוניה רק אם השיקום מוטבע‬
‫במסגרת "ורודה" של רקמת חניכיים בריאה‪ .‬עבור‬
‫מטרה זו‪ ,‬יש צורך בשיתוף פעולה הדוק ותקשורת‬
‫מולטי דיסציפלינרית כבר בשלב תכנון השיקום‪.‬‬
‫מחשבות על אסתטיקה "לבנה"‬
‫למעשה אנו עולים על מסלול האסתטיקה‬
‫מוקדם מכפי שאנו חושבים‪ .‬ברגע שאנחנו‬
‫לומדים על העיצוב והמבנה של השן הטבעית‪,‬‬
‫כבר עשינו צעד גדול קדימה‪ .‬חתך אורכי של‬
‫שן עוזר לנו להבין את המאפיינים הטבעיים‬
‫שלה‪ .‬על ידי הסתכלות והבנת פנים השן‪ ,‬אנו‬
‫לאחר דיון עם המטופל הוצע טיפול הארכת כותרת‪.‬‬
‫קו החניכיים הוא חיוני כדי להשיג אפקט הרמוני‪,‬‬
‫ויחס אידיאלי בין רוחב וגובה השן‪ .‬איור ‪ 3‬מציג את‬
‫המצב אחרי טיפול בקווי מתאר של רקמות רכות‪.‬‬
‫מודל גבס נוצר על מנת לדון בטיפול מנקודת‬
‫מבט תלת‪-‬ממדי‪ .‬אחרי שכל הגורמים המעורבים‬
‫בטיפול היו מרוצים‪ ,‬יצרנו “תבנית"‪.‬‬
‫בחירת מטיל מהווה את הבסיס ל הסתגלות‬
‫צל מוצלחת של ‪-crownMock‬עד במקרה‬
‫זה‪ ,‬התבנית נוצרה בואקום ועשויה מחומר (מ"מ‬
‫‪ )1.5‬גמיש ותבנית זו גם שימשה לייצור הדגם‪.‬‬
‫לרופא השיניים הייתה הזדמנות להעריך את‬
‫הטיפול המתוכנן בחלל הפה ולבצע התאמות‬
‫הכרחיות תוך התחשבות בפרמטרים קליניים‪.‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬המרחב הדרוש נוצר במקום "הנכון"‬
‫(איורים ‪ 4‬ו‪ .)5-‬בעת ההכנה‪ ,‬רקמות רכות היו‬
‫במצב בריא‪ ,‬והעניקו מסגרת ״ורודה״ אידיאלית‬
‫לאסתטיקה "לבנה" של השיקום‪ .‬תמונות שמשו‬
‫מדוע להשתמש ב‪ ?all ceramic-‬אם נתבונן‬
‫שוב בחתך של השן הטבעית‪ ,‬נראה רמזים כדי‬
‫לענות על שאלה זו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬אנו יכולים לראות‬
‫את יחסי הגומלין בין אור והדנטין‪ .‬שיניים טבעיות‬
‫מרשימות באינטראקציה עם אור‪ .‬צבע שן נקבע‬
‫על ידי פיזור אור בתוך רקמת שן‪ .‬המורכבות של‬
‫רקמת שן קשה משתלבת יחד כדי להעניק תכונות‬
‫אופטיות כגון השתקפות‪ ,‬פיזור‪ ,‬פלואורסצנטיות‬
‫ואופקיות כדי ליצור רושם כללי‪ .‬המטרה שלנו היא‬
‫לשלב את יחסי גומלין אלה בבניה של שיחזורי שן‪.‬‬
‫לדעתנו‪ ,‬זה אפשרי רק עם ‪all ceramic.‬‬
‫הקונספט‬
‫פירוש תכונות אופטיות של אור הוא תנאי הכרחי‬
‫לבחירת חומר מתאים‪ .‬הבסיס לתוצאה נקבע‬
‫בהתאם למסגרת‪ ,‬שבה ניתן לבצע שינוי צבע‬
‫בהתאם למצב הראשוני‪ .‬החומרים הקרמיים‬
‫השכבתיים (‪ )IPS e.max Ceram‬והכישורים‬
‫שלנו מאפשרים לנו להשיג חיקוי ״כמו‪-‬בטבע״‬
‫של מבנה שן‪ .‬אנחנו יכולים ליצור "שן" המשדרת‬
‫ויטליות ומבטיחה אסתטיקה ארוכת טווח הודות‬
‫לפני שטח הומוגניים‪.‬‬
‫כמו למרבית המטופלים שלנו‪ ,‬גם המקרה‬
‫המתואר להלן זכה בשיחזור (‪IPX e.max‬‬
‫‪ .)Press‬בהקשר זה‪ ,‬יש לציין כי מגוון רב של‬
‫הצגת מקרה מטופל טיפוסי‬
‫מקרה המטופל המתואר להלן מציג את "אגדת‬
‫שיניים"‪ .‬הוא מספר את סיפורה של אישה צעירה‬
‫שהפכה מ “הברווזון המכוער" "ברבור“ יפה‪.‬‬
‫בדיקה ותכנון‬
‫המטופלת הגיעה למרפאה עקב אי נוחות‬
‫אסתטית‪ .‬היא לא הייתה מרוצה ממראה שיחזורים‬
‫קיימים של שיניים קדמיות עליונות‪ .‬בדיקה ואבחנה‬
‫נכונים סיפקו את הבסיס להמשך הטיפול בהתאם‬
‫לעקרונות שלנו‪ .‬באופן כללי‪ ,‬תמונת דיוקן היא‬
‫אידיאלית כדי להעריך את הרושם הכללי ולזהות‬
‫חוסר תאימות‪.‬‬
‫הערכה מתבצעת באמצעות קווי ייחוס ידועים‪.‬‬
‫היה קל לזהות את החסרונות בתמונות דיוקן של‬
‫המטופלת (איורים ‪ 1‬ו‪ .)2-‬כתרים קיימים היו‬
‫גסים ונראו מגושמים‪.‬‬
‫אנו מעדיפים גישה ידנית לתכנון טיפול‪ .‬לדעתינו‬
‫שיקום של מקרה מסוג זה הוא בלתי אפשרי ללא‬
‫ניסוי מעבדתי‪ .‬הבקשות של המטופלת ושיפורים‬
‫אסתטיים שולבו בעבודת מעבדה והוגשו לרופא‬
‫כהצעת טיפול‪ .‬אנחנו כטכנאים צריכים להיות‬
‫מודעים לעובדה שהחזון שיש לנו‪ ,‬כטכנאי שיניים‪,‬‬
‫לא תמיד עולה בקנה אחד עם ציפיות המטופל‪,‬‬
‫שבראש ובראשונה‪ ,‬לא רוצה לחוות יותר מדי כאב‪.‬‬
‫לתקשורת בנושא צבע‪ .‬תמונות בשחור לבן סייעו‬
‫בקביעת ערך הבהירות וצל דנטין (איור ‪.)6‬‬
‫התבנית גם הייתה לעזר רב בייצור שיקום ביניים‬
‫זמני‪ .‬השיקום הזמני בוצע ביעילות והותאם וזאת‬
‫באמצעות חומר מרוכב (‪.)Telio® CS C&B‬‬
‫שיפור מיידי נצפה לשביעות רצון של כולם‪ .‬איור‬
‫‪ 7‬מציג את השיפורים בתמונה ומספק תצוגה‬
‫מקדימה של התוצאה הראויה‪ .‬בשלב זה‪ ,‬כל‬
‫הפרמטרים (צורה‪ ,‬פונקציה‪ ,‬פונטיקה‪ ,‬וכו') נבדקו‬
‫שוב (איור ‪ .)8‬תיקונים אינטראאורליים ניתן לבצע‬
‫בקלות בשלב זה ולא בהכרח נדרשת מעורבות‬
‫של טכנאי שיניים‪ .‬שוב‪ ,‬הרושם החשוב ביותר‬
‫היה לבדוק את סביבת פנים (איור ‪ .)9‬הושג יחס‬
‫הרמוני לקו השפתיים והחיוך‪ .‬בדיקה נוספת בוצעה‬
‫על תמונת פורטרט חדשה עם קווי התייחסות‪,‬‬
‫המראים את כל תיקונים שנלקחו בחשבון בשיקום‬
‫הסופי (איור ‪.)10‬‬
‫סיום‬
‫מודל העבודה מציין את מרחב עבודת השיקום‬
‫נדרשת (איור ‪ .)11‬מפתח סיליקון שימוש כדי‬
‫להעריך את כמות החומר הנדקשת (איור‪.)12‬‬
‫על מנת לבחור את החומרים אנו חייבים לדעת‬
‫בברור מהו השטח הפנוי עבור השיקום‪ .‬מפתח‬
‫סיליקון מאפשר לנו לראות במדויק את כמות‬
‫השטח‪/‬נפח ולהחליט אם אנו יכולים לנצל חומרים‬
‫שקופים‪,‬מצלשמור על הגוון או אפילו להשתמש‬
‫בחומרים עם אטימות מוגברות‪ .‬אנחנו בחרנו‬
‫ב‪ IPS e.max-‬מטיל מסוג ‪ MO 0‬במקרה זה‪.‬‬
‫התבניונים עברו ציפוי עם שכבה מותאמת ל‪e.-‬‬
‫‪ .max Ceram‬מעכשיו נותר צעד קטן לסיום‬
‫השיקום הסופי‪ .‬כל הפרמטרים נמדדו והוצגו‪.‬‬
‫התוצאה היא שילוב הגיוני של האיכות ושל הכנה‬
‫מעבודתית ראשונית (איור ‪.)13‬‬
‫כדי להימנע מישיבה קלינית נוספת לצורך‬
‫התאמה‪ ,‬השתמשנו במפתח סיליקון שוב‪ .‬במקרה‬
‫זה‪ ,‬הכל הלך לפי התכנון‪ .‬העברנו למרפאה את‬
‫הכתרים הבודדים העשוים ‪ all-ceram‬בתחושה‬
‫שעשינו את העבודה היטב‪.‬‬
‫השחזורים הורכבו על פי ההנחיות תוך שימוש‬
‫בסכר גומי‪ .‬חומרים מרוכבים מושפעים מחמצן‬
‫המעכב פולימריזציה ראויה בשכבה החשופה‬
‫לאויר‪ .‬כדי למנוע תופעה זו‪ ,‬שולי ההכנה כוסו‬
‫בג'ל גליצרין (‪ .)Liquid Strip‬לאחר מכן‬
‫השיחזורים הורכבו על השיניים והודבקו באמצעות‬
‫‪.® Variolink II‬‬
‫איור ‪ 14‬מראה את התוצאה‪ .‬כל הפרטים התאחדו‬
‫ליצירת רושם הרמוני ושיקום משתלב בצורה חלקה‪.‬‬
‫זו עדות שיקום ‪ all-ceram‬שנוצר עם תשומת לב‬
‫והקפדה על כל פרט ופרט (איור ‪ .)15‬״קסם”‬
‫הושלם‪ ,‬המטופלת הפכה ל"ברבור“ ונבחרה מיס‬
‫רוסיה בשנת ‪( 2010‬איור ‪ .)16‬ראיה גלויה מסוג‬
‫זה של אמנות רפואת שיניים היא מן הרגעים היפים‬
‫ביותר בחיים המקצועיים שלנו‪ .‬לפעמים‪ ,‬הקסם‬
‫ממשיך‪ :‬בשנת ‪ 2011‬המטופלת שלנו הוכתרה מיס‬
‫עולם‪ .‬האם אפשר לבקש יותר מזה?‬
‫מסקנה‬
‫טכניקות ייצור מתקדמות מהוות את הבסיס‬
‫לשיחזורי ‪ .all ceramic‬מגוון רחב של אפשרויות‬
‫זמינות מאפשר לנו להשיג תוצאות אסתטיות מאוד‬
‫ביעילות‪ .‬בשילוב כישורים של הטכנאי ורופא שיניים‬
‫ניתן לייצר שיחזורים בהתאמה אישית‪ .‬הצעדה‬
‫לעבר השיחזור האסתטי מתחילה בפגישה קלינית‬
‫ראשונה וממשיכה בניתוח מקיף של הרצונות‬
‫והצרכים של המטופל‪/‬ת ובתכנית טיפול נכונה‪ .‬זהו‬
‫מסלול ידוע אשר‪ ,‬עם זאת‪ ,‬לא אומר שאין מקום‬
‫ליצירתיות‪ .‬ההבנה של מערכת הסטומטוגנטית‬
‫(‪ )stomatognathic‬וידע בתחום החומרים‪,‬‬
‫משלים את היצירתיות והכישורים שלנו‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Dr Sergey‬‬
‫‪Chikunov‬‬
‫‪2, Gukovskogo, pl-2‬‬
‫‪103062 Moscow‬‬
‫‪Russia‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫מקבלים הרבה מידע על האסתטיקה "הלבנה"‪.‬‬
‫הממצאים עשויים להיות מתסכלים עבורינו עקב‬
‫המחשבה שלעולם לא נצליח להעתיק טבע‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬הצהרה זו אינה מיועדת לייאש‪ ,‬נהפוך הוא‪:‬‬
‫בואו לקבל השראה מהטבע‪ .‬מערכות קרמיות‬
‫מתקדמות מאפשרות ליצור שחזורים דומים‬
‫ל"שן טבעית" באמינות רבה‪.‬‬
‫מחשבות על החומר‬
‫במעבדה שלנו משתמשים ב‪e.max®-‬‬
‫‪ allceramic IPS‬שנים רבות‪ .‬מערכת זו‬
‫מציגה בתוכה את "עולם רפואת השיניים‬
‫במלואו”‪ .‬מערכת זו מציע מגוון אינדיקציות‪,‬‬
‫החל מחזיתות‪ ,‬מילואות ומילואות על (‪inlay,‬‬
‫‪ ,)onlay‬ועד שחזורים מורכבים נתמכים שתלים‪.‬‬
‫מטילים שונים לא נועד לבלבל את המשתמש‪.‬‬
‫מגוון הגוונים מחושב היטב ומשקף את ידע‬
‫שנרכש על התכונות אופטיות של שיניים‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬לשקיפות ולאטימות יש אפקט מנוגד‬
‫ולכן מטילים עם אטימות נמוכה יגרום לרמה‬
‫גבוהה של שקיפות ומטילים בעלי אטימות גבוהה‬
‫יספקו מידת השקיפות נמוכה‪ .‬מטילים שקופים‬
‫מפגינים יכולות מיסוך מוגבלות ‪ -‬תכונה שצריך‬
‫לקחת בחשבון בשיחזור שן ששינתה צבע‪.‬‬
‫דפוס השכבות משפיע על ערכי צבע ובהירות‬
‫בכ ‪ 40‬אחוזים בלבד‪ .‬החלק החיוני הוא ניתוח‬
‫הצבע של השן המיועדת לשיקום‪ .‬כמו כן‪ ,‬טכנאי‬
‫שיניים צריך את תכונות המטילים ותכונות‬
‫אופטיות קשורות‪ .‬מפתח צבעים מותאם אישית‬
‫עשוי להיות לעזר רב ערך בתחום זה‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Oliver Brix‬‬
‫‪innovative dental‬‬
‫‪design Oliver Brix‬‬
‫‪Kisseleffstr 1a‬‬
‫‪61348 Bad Homburg‬‬
‫‪Germany‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪To go directly to the iPad version:‬‬
‫‪Scan the QR code with‬‬
‫‪your iPad or enter the‬‬
‫‪following link:‬‬
‫‪http://www.ivoclarvivadent.‬‬
‫‪com/relect‬‬
Saliva Tribune
‫‪ 12‬מחקר קליני‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫דיקלופנק‪ ,‬דקסהמטזון או פוטוטרפיה באמצעות לייזר?‬
‫‪Jan Tunér‬‬
‫‪Sweden‬‬
‫מבוא‬
‫במהדור מאי ‪ 2013‬של בטאון ‪Photomedicine‬‬
‫‪ ,and Laser Surgery‬כותרתו של מאמר‬
‫המערכת שנכתב על ידי פרופ׳ ‪ Tina Karu‬היה‬
‫"האם זה זמן לשקול ‪photobiomodulation‬‬
‫כשווה ערך לתרופות?" ובכן‪ ,‬האם? בואו‬
‫להסתכל ולראות מה לספרות יש לומר על שתי‬
‫תרופות פופולריות מאוד‪:‬‬
‫‪( NSAIDs‬תרופות נוגדות דלקת שאינן‬
‫סטרואידים) הם התרופות שנמכרות ביותר‬
‫בכל הזמנים‪ .‬הטווח הקצר של השפעה על‬
‫כאב ודלקת הן ברורות ובעלות ערך‪ .‬ההשפעות‬
‫ארוכת הטווח‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬כבר נחקרו וזה‬
‫תקף במיוחד בהתחשב בתופעות הלוואי‬
‫הרבות של ‪ .NSAIDs‬מיליוני חולים משתמשים‬
‫בתרופות ‪ NSAIDs‬לטווח ארוך‪ ,‬ואפילו לכל‬
‫החיים‪ .‬ואכן‪ ,‬אנשים רבים מתים מהתרופות‬
‫שלהם‪ .‬אז נדרשת חלופה‪ .‬אני מאמין שחלופה‬
‫זו כבר זמינה‪ :‬פוטותרפיה בלייזר (‪!)LPT‬‬
‫ראשית‪ ,‬בואו להסתכל על חוזקן של תרופות‬
‫ממשפחת ‪ NSAIDs‬כמנקודת מבט מדעית‪,‬‬
‫ושימוש בהן לטווח ארוך בפרט‪:‬‬
‫מטה‪-‬האנליזה שבוצעה על ידי ‪Bjordal‬‬
‫(‪ )1‬בנושא השפעת ‪ NSAIDs‬על כאב‬
‫דלקת מפרקים ניוונית בברך עשויה להיות‬
‫חשוב להכרה ופיתוח עתידי של ‪.LPT‬‬
‫הבה נקרא את התקציר‪ :‬קבוצת המחקר‬
‫מסכמת כי תרופות לא‪-‬סטרואידיות נוגדות‬
‫דלקת ממשפחת ‪ NSAIDs‬כוללות מעכבי‬
‫‪cyclo-oxygenase-2‬‬
‫(‪ ,)coxibs‬מפחיתות כאב לטווח קצר הקשור‬
‫לדלקת מפרקים ניוונית בברך רק מעט טוב‬
‫יותר מאשר פלצבו‪ ,‬ויש להמנע משימוש‬
‫בחומרים אלה לטווח ארוך‪ .‬עד לאנליזה נוכחית‬
‫היו ‪ 23‬ניסויי פלצבו מבוקרים שכללו ‪10845‬‬
‫חולים‪ 7767 ,‬מהם קיבלו טיפול ‪NSAID‬‬
‫ו‪ 3,078-‬פלצבו‪ 21 .‬מחקרים מומנו על ידי‬
‫תעשיית התרופות‪ ,‬ותוצאות של ‪ 13‬המחקרים‬
‫הללו היו מסוננות על ידי הטיית פסילת‬
‫מטופלים משתמשי ‪ NSAID‬אם הם לא הגיבו‬
‫בעבר טוב ל‪ .NSAID-‬קריטריון שכזה לניפוי‬
‫של אלה שלא הגיבו‪ ,‬לא נראה מעולם בניסוי‬
‫מבוקר של ‪ LPT‬או טיפולים תרופתיים אחרים‬
‫שאינם פרמקולוגיים של דלקת מפרקים ניוונית‪.‬‬
‫בעשרת הניסויים הבלתי משוחדים שנותרו‪,‬‬
‫ההבדל בכאב מ‪ NSAID-‬לפלצבו היה רק‬
‫‪ 5.9‬מ"מ על קנה מידה של ‪ 100‬מ"מ‪.‬‬
‫זה הרבה פחות מהמקובל על הבדלים‬
‫שנחשבים מינימאליים (‪ 9‬מ"מ) או בעלי‬
‫רלוונטיות קלינית (‪ 12‬מ”מ)‪ ,‬בחולי דלקת‬
‫מפרקים ניוונית בברך‪ .‬בנוסף‪ ,‬באף אחד‬
‫מהניסויים לא נמצאה יעילות התרופה מעבר ל‬
‫‪ 13‬שבועות‪ .‬תמיכה עגומה זה בשימוש לטווח‬
‫ארוך ב‪ NSAIDs-‬היא תמיכה מצוינת לשיטות‬
‫שאינן תרופתיות‪ ,‬כגון ‪ .LPT‬אחת התרופות‬
‫הנמכרות ביותר ממשפחת ה‪ NSAIDs-‬היא‬
‫‪ .Diclofenac‬כמה חוקרים השוו את היעילות‬
‫של ‪ LPT‬ודיקלופנק‪.‬‬
‫מטרתו של מחקר על ידי ‪,)2( Marcos‬‬
‫הייתה להעריך את ההשפעות קצרות הטווח‬
‫של ‪ LPT‬או טיפולי ‪diclofenac sodium‬‬
‫על סמנים ביוכימיים ומאפיינים ביו‪-‬מכאניים‬
‫של גידי אכילס דלקתי‪ .‬גיד אכילס של ‪ 6‬חולדות‬
‫‪ Wistar‬טופלו בהזרקת מי מלח (קבוצת‬
‫בקרת) או ‪ collagenase‬באזור סביב גידי‬
‫אכילס‪ .‬לאחר שעה אחת טופלו בעלי חיים‬
‫באמצעות שני מינונים שונים של ‪LPT )810‬‬
‫‪ )1j and 3j nm‬באתרים של הזריקות סליין‪,‬‬
‫או עם ‪ diclofenac sodium‬תוך שרירי‪.‬‬
‫לגבי סימנים ביוכימיים‪ LPT ,‬גרם לירידה‬
‫משמעותית בסימנים גנטיים של ‪COX-2,‬‬
‫‪ ,TNF-alpha, MMP-3, MMP-9‬ו‪MMP-‬‬
‫‪ ,13‬כמו גם ייצור ‪ PGE2‬בהשוואה לקבוצת‬
‫‪ .collagenase‬מעניין‪ ,‬טיפול ‪diclofenac‬‬
‫הוריד רק רמות ‪ .PGE2‬מאפיינים ביו‪-‬מכאניים‬
‫נשמרו בקבוצות שטופלו בלייזר בהשוואה‬
‫ל‪ collagenase-‬וקבוצות ‪.diclofenac‬‬
‫‪ )3( Ramos‬חקר את ההשפעות ‪810( LPT‬‬
‫ננומטר) במתח שרירי שלד בחולדה‪ .‬חולדות‬
‫זכרים הורדמו על ידי ‪ halothane‬לפני יצירת‬
‫מתיחת שריר‪ .‬מחקרים קודמים קבעו שכוח‬
‫שווה ל‪ 130%-‬ממשקל הגוף מתאים לכ‪-‬‬
‫‪ 80%‬מהקרע הסופי של יחידת גיד שריר‪.‬‬
‫בכל בעלי החיים‪ ,‬רגל ימין קיבלה פציעת‬
‫מתח מבוקרת‪ ,‬ורגל שמאל שימשה כבקרה‪.‬‬
‫משקל קטן המתאים ל‪ 150%-‬ממשקל הגוף‬
‫חובר לרגל הימנית במנגנון מתאים והושאר‬
‫כדי לגרום למתיחת שריר פעמיים במשך‬
‫‪ 20‬דקות עם שלוש דקות הפסקה‪ .‬מדד‬
‫הליכה‪ ,C-reactive protein ,‬קריאטין‬
‫קינאז‪ ,‬פעילות יתר של כלי דם והיסטולוגית‬
‫של כלי דם של שריר השוק בוצע לאחר שש‪,‬‬
‫עשר ו‪ 24-‬שעות של אינדוקצית נגע‪LPT .‬‬
‫תלוי אנרגיה הוריד את אינדקס ההליכה‪,‬‬
‫מהשהוביל לאיכות תנועה טובה יותר‪ .‬ייצור‬
‫חלבון ‪ C-reactive‬נעצור לחלוטין על ידי‬
‫טיפול לייזר‪ ,‬אפילו יותר מהנצפה בטיפול‬
‫במעכבי ‪ diclofenac‬נתרן (ביקורת‬
‫חיובית)‪ .‬פעילות ‪ Creative Kinase‬גם היא‬
‫קטנה באופן משמעותי על ידי טיפול לייזר‪.‬‬
‫לסיכום‪ LPT ,‬הפועל ב‪ 810-‬ננומטר תרם‬
‫להפחתה משמעותית של דלקת ונזק שריר‬
‫לאחר מתיחת שריר ניסיונית‪ ,‬וגרם ללשיפור‬
‫משמעותי ביותר של פעילות הליכה‪.‬‬
‫מטרת המחקר של ‪ )4( Almeida‬הייתה‬
‫לנתח את ההשפעות של ‪diclofenac‬‬
‫‪( sodium‬הנחה מקומית חיצונית)‪ ,‬קריותרפיה‬
‫(טיפול בקור)‪ ,‬ו‪ LPT-‬על רמות ציטוקינים פרו‪-‬‬
‫דלקתיות לאחר מודל מבוקר של פגיעה בשריר‪.‬‬
‫לשם כך‪ ,‬ביצענו טראומה יחידה בשריר‬
‫השוקתי הקדמי של חולדות‪ .‬לאחר שעה אחת‪,‬‬
‫בעלי חיים טופלו ב‪ diclofenac‬נתרן (‪11.6‬‬
‫מ"ג)‪ ,‬קריותרפיה (‪ 20‬דקות)‪ ,‬או ‪( LPT‬סופר‬
‫פולס של אורך גל ‪ 904‬נ״מ; ‪ 700‬הרץ; ‪60‬‬
‫‪ mW‬כוח ממוצע) באנרגיה של ‪j 1,3,6,9‬‬
‫במשך ‪ 17,50,100‬ו‪ 150‬שניות)‪ .‬הערכה‬
‫של ‪ interleukin-1‬ו‪interleukin-6‬‬
‫(‪ IL-1‬ו‪ )IL-6 -‬ורמות אלפא ‪ -‬פקטור בוצעה‬
‫בשש שעות לאחר טראומה וזאת באמצעות‬
‫שיטת ‪ .assay immunosorbent‬עם מנת‬
‫‪ 1J‬של ‪ ,LPT‬ירד באופן משמעותי ‪IL-1, IL-‬‬
‫‪ ,6‬ורמות ‪ TNF-alpha‬בהשוואה למטופלים‬
‫שלא טופלו‪ ,‬כמו גם קבוצות ‪diclofenac‬‬
‫וקריותרפיה‪ .‬מצד השני‪ ,‬טיפול ב‪diclofenac‬‬
‫וקריותרפיה לא הפחיתו רמות ציטוקינים פרו‪-‬‬
‫דלקתיות בהשוואה לבקבוצה בלתי מטופלת‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬החוקרים מסכמים כי ל‪ LPT-‬עם מנת‬
‫‪ 1J‬יש השפעות טובות יותר מיישום המקומי‬
‫של ‪ diclofenac‬או קריותרפיה בשלב דלקתי‬
‫חריף לאחר טראומת שריר‪.‬‬
‫מטרתו של מחקר על ידי ‪)5( Albertini‬‬
‫הייתה לחקור את ההשפעה של ‪ LPT‬על‬
‫תהליך דלקת חריפה‪ .‬חולדות זכרים היו‬
‫בשימוש‪ .‬על ידי הזרקה של ‪Carrageenan‬‬
‫באזור כף הרגל בוצעה דלקת יזומה‪.‬‬
‫נפח כף הרגל נמדד לפני ואחד‪ ,‬שתיים‪ ,‬שלוש‬
‫וארבע שעות לאחר ההזרקה‪ ,‬באמצעות‬
‫‪ .hydroplethysmometer‬כדי לחקור את‬
‫מנגנון הפעולה של לייזר ‪ GaAlAs‬על בצקת‬
‫דלקתית‪ ,‬מחקרים מקבילים בוצעו באמצעות‬
‫חולדות ללא בלוטת יותרת הכליה או חולדות‬
‫שטופלו ב‪.diclofenac sodium‬‬
‫פרוטוקולי הקרנת לייזר שונים בוצעו בצפיפויות‬
‫אנרגיה (‪ ,)Energy Density‬זמני חשיפה‬
‫וקצב הישנות‪.‬‬
‫החולדות הוקרנו בלייזר ל‪ 80-‬שניות בכל‬
‫שעה‪ .‬צפיפיות אנרגיה אשר גרמו להשפעה‬
‫אנטי דלקתית היו ‪ 1‬ו‪ ,J/cm 2.5-‬והפחיתו‬
‫בצקת ב‪ 27%-‬ו‪ ,45.4%-‬בהתאמה‪ ED .‬של‬
‫‪ J/cm 2 2.5‬מייצר השפעות אנטי דלקתיות‬
‫דומה לאלה של ‪ diclofenac sodium‬מעכב‬
‫‪ cyclooxigenase‬במינון של ‪ 1‬מ"ג‪ /‬קילוגרם‪.‬‬
‫בעלי החיים ‪ ,adrenalectomised‬הקרנת‬
‫הלייזר לא הצליחה לדכא הבצקת‪ .‬תוצאות‬
‫אלו מצביעות על כך שיתכן ו‪ LPT-‬מפעיל‬
‫את השפעותו האנטי דלקתית שלה על ידי גירו‬
‫ושחרור של סטרואידים מיותרת הכליה‪.‬‬
‫מטרת עבודתו של ‪ )6( Meneguzzo‬הייתה‬
‫לחקור את ההשפעות של ‪ nm 810‬אינפרא‬
‫אדום על תהליך דלקתי חריף על ידי הקרנה של‬
‫בלוטות לימפה‪ ,‬תוך שימוש במודל הקלאסי של‬
‫ייזום בצקת כף רגל על ידי ‪.Carrageenan‬‬
‫שלושים עכברים חולקו באופן אקראי לחמש‬
‫קבוצות‪ .‬ייזום דלקת בוצע בכל הקבוצות על ידי‬
‫הזרקה של ‪ 1‬מ״ג חומר לכף רגל‪. .‬נפח נמדד‬
‫לפני ו‪ 4 ,3 ,2 ,1‬ו‪ 6 -‬שעות לאחר ההזרקה‬
‫באמצעות ‪.plethysmometer‬‬
‫פעילות ‪ ) MPO( myeoloperoxidas‬נותחה‬
‫כסמן ספציפי של הצטברות נויטרופילים באתר‬
‫הדלקתי‪.‬‬
‫קבוצת הביקורת לא קיבלה כל טיפול (‪;)GC‬‬
‫קבוצת ‪ GD‬קיבלה‪diclofenac sodium‬‬
‫(‪ 1‬מ״ג‪ /‬קילוגרם) ‪ 30‬דקות לפני הזרקת‬
‫‪ ;Carrageenan‬קבוצת ‪ GP‬קיבלה הקרנת‬
‫לייזר ישירות על כף הרגל (ג'אול ‪100 ,1‬‬
‫מיליוואט‪ 10 ,‬שניות) שעה ושעתיים לאחר‬
‫הזרקת ‪ ;Carrageenan‬קבוצת נוספת‬
‫(‪ )GLY‬קיבלה הקרנת לייזר (ג 'אול ‪,1‬‬
‫‪ mW, 10 100‬שניות) על בלוטות לימפה‬
‫מפשעתיות; קבוצת ‪ GP + LY‬קיבלה הקרנת‬
‫לייזר לבלוטות לימפה וכף שעה ושעתיים לאחר‬
‫הזרקת ‪ .Carrageenan‬פעילות ‪MPO‬‬
‫הייתה דומה ב‪ ,diclofenac sodium-‬כמו‬
‫גם בקבוצות ‪ GP‬ו‪ ,GLY‬אך הנמוכות משמעותי‬
‫מקבוצות ‪ GC‬ו‪ .GP + LY-‬בצקת עוכבה‬
‫משמעותית בקבוצות ‪ GP‬ו‪ GD-‬בהשוואה‬
‫לקבוצות האחרות‪ .‬מעניין לציין‪ ,‬כי קבוצות ‪GP‬‬
‫‪ + LY‬הציגו את הבצקת הגדולה ביותר‪ ,‬אפילו‬
‫גדולה יותר מאשר בקבוצת הביקורת‪LPT .‬‬
‫הראה השפעה אנטי דלקתית כאשר ההקרנה‬
‫בוצעה באתר של נגע או בבלוטות הלימפה‬
‫המתאימות‪ ,‬אך הראתה השפעה פרו‪-‬דלקתית‬
‫כאשר אתר הנגע ובלוטת לימפה הוקרנו‬
‫במהלך התהליך הדלקתי החריף‪.‬‬
‫מטרת המחקר ‪ )23( Barretto‬הייתה‬
‫לחקור את פעילות שיכוך כאבים ופעילות‬
‫אנטי‪-‬הדלקתי של ‪ LPT‬מבחינה התנהגות‬
‫מוטורית נוסיספטיבית כמו גם היבטים‬
‫היסטומורפולוגיים הנגרמים על ידי הזרקה‬
‫של פורמלין ו‪ Carrageenan‬לתוך מפרק‬
‫טמפורומנדיבולרי של חולדה‪ .‬הזרקת פורמלין‬
‫בריכוז ‪( 2.5%‬קבוצת ‪ )FRG‬גרמה לתגובות‬
‫התנהגותיות מאופיינות על ידי שפשוף אזור‬
‫‪ orofacial‬ותנועות ראש מהירות‪ ,‬שנמשכו‬
‫כ‪ 45-‬דקות‪ .‬טיפול סיסטמי מקדים על ידי‬
‫‪ diclofenac sodium‬בקבוצה‪DFN-‬‬
‫דיקלופנק (‪ 10‬מ"ג‪ /‬קילוגרם ‪ ).i.p‬או הקרנה עם‬
‫‪( LPT‬קבוצת ‪ LST, 780‬ננומטר‪,mW 70 ,‬‬
‫‪ 30‬של ‪ )J/cm 2 52.5 ,J 2.1‬אינפרא אדום‪,‬‬
‫הפחיתו משמעותית את התגובה ההתנהגותית‬
‫לפורמלין‪ .‬בהזרקת ‪ Carrageenan‬ב‪1%-‬‬
‫(קבוצת ‪ )CRG‬נגרמה תגובה דלקתית‬
‫שנמשכה מעבר לזמן המחקר (‪ 24‬שעות‪,‬‬
‫שלוש ושבעה ימים) המאופיינת על ידי הפרשות‬
‫דלקתיות עשירות בנויטרופילים‪ ,‬אזורים מועטים‬
‫של נמק ובצקת בין תאית‪ ,‬אזורים נרחבים‬
‫מדממים‪ ,‬והגדלה של המרחב המשותף באזור‪.‬‬
‫קבוצות ‪ DFN‬ו‪ LST-‬הראו עוצמת התגובה‬
‫הדלקתית נמוכה באופן משמעותי מאשר‬
‫ב‪ CRG-‬במהלך המחקר‪ ,‬במיוחד בקבוצת‬
‫‪ ,LST‬אשר הראתה שפע רקמה גרנולרית‬
‫בעלת וסקולריזציה והווצרות סיבי קולגן חדשים‬
‫(שלושה ושבעה ימים)‪.‬‬
‫מטרת מחקרו של ‪ )7( Almeida‬הייתה‬
‫לנתח את ההשפעות של ‪diclofenac‬‬
‫‪ sodium‬בהנחה מקומית חיצונית ו‪ LPT-‬על‬
‫היבטים מורפולוגיים וביטויים גנטיים של סמנים‬
‫דלקתיים ביוכימיים‪ .‬החוקרים ביצעו טראומה‬
‫בודדת בשריר הקדמי של עצם השוק של‬
‫חולדות‪ .‬לאחר שעה אחת‪ ,‬בעלי חיים טופלו‬
‫ב‪ 11.6( diclofenac sodium-‬מ”ג ‪ /‬גרם‬
‫של תמיסה) או ‪ LPT‬ב‪ 810-‬ננומטר המשכי ב‬
‫‪ 100‬מיליואט ‪ 1,3,9 ,‬ג׳אול במשך ‪10,130,90‬‬
‫שניות ‪ .‬ניתוח הסטולוגי וכימות של ביטוי גנטי‬
‫בוצע בשש‪ ,‬עשר ו‪ 24-‬שעות לאחר טראומה‪.‬‬
‫‪ LPT‬בכל המינונים שיפור היבטים מורפולוגיים‬
‫של רקמת שריר‪ ,‬והציג תוצאות טובות יותר‬
‫מקבוצות בקרת ודיקלופנק‪ .‬המסקנה‪,LPT :‬‬
‫בעיקר עם מנה של ‪ J 9‬טוב יותר מהנחה‬
‫מקומית של ‪ diclofenac‬בדלקת חריפה‬
‫לאחר טראומת שריר‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬מחקר אחר של ‪ )8( Marcos‬חקר‬
‫אם טיפול בטוח כגון ‪ LPT‬יכול להפחית דלקת‬
‫בגיד‪ ,‬והאם מסלול אפשרי יכול להיות באמצעות‬
‫עיכוב של ‪ cyclooxygenase‬בדלקת‪.‬‬
‫לחולדות ‪( Wistar‬שש חיות לכל קבוצה)‬
‫הוזרק סליין (קבוצת בקרת) או ‪collagenase‬‬
‫בגידי אכיל‪ .‬טופלו בשלושה מינונים שונים של‬
‫‪ IR LPT‬ב‪ 810-‬נ״מ ‪ 100‬מיליואט‪,10 ,‬‬
‫‪ 30,60‬שניות‪ 3.57 ,‬ואט ‪/‬סמ״ר‪ 6 ,3 ,1 ,‬ג׳אול‪,‬‬
‫באתרים של הזריקות‪ ,‬או הזרקה תוך‪-‬שרירית‬
‫של ‪ ,diclofenac‬מעכב ‪ NSAID COX /‬לא‬
‫סלקטיבי‪ .‬נמצא כי מינון ‪ LPT‬של ‪ 3J‬צמצם‬
‫באופן משמעותי את דלקת באמצעות פחות‬
‫ביטוי נגזרות ‪ COX-2‬וייצור ‪ ,PGE2‬והיווצרות‬
‫בצקת פחות בהשוואה לקבוצת ביקורת לא‬
‫מוקרנת‪ .‬קבוצת בקרות דיקלופנק הציגו ייצור‬
‫‪ PGE2‬הנמוך באופן משמעותי רמות ציטוקינים‬
‫ב‪ 6‬שעות‪ .‬כפי הנראה ‪ LPT‬פועל על בדלקת‬
‫באמצעות עיכוב סלקטיבי של איזופורם ‪COX-‬‬
‫‪ 2‬בגיד דלקתי בעקבות ‪ collagenase‬ייתכן‬
‫שיש לו ‪ LPT‬הפוטנציאל להפוך לחלופה חדשה‬
‫ובטוחה יותר שאינה תרופה‪.‬‬
‫מטרת המחקר של ‪Paiva Carvalho‬‬
‫(‪ )9‬הייתה להעריך את ההשפעה של טיפולים‬
‫בודדים ומשולבים (‪ ,LPT‬הנחה חיצונית של‬
‫‪ diclofenac‬והזרקה תוך שרירית) בהיבטים‬
‫תפקודיים וביוכימיים במודל ניסיוני של מתיחת‬
‫(חלק ראשון)‬
‫שריר מבוקרת בחולדות‪ .‬מתיחת שריר נוצרה‬
‫על ידי עומס יתר על שריר קדמי של עצם השוק‬
‫בחולדות‪ .‬קבוצות שנפצעו או לא קבלה טיפול‪ ,‬או‬
‫קבלו טיפול יחיד עם ‪ diclofenac‬חיצוני או תוך‬
‫שרירית (‪ TD‬ו‪ ,)ID-‬או ‪ LPT‬של ‪ 810‬ננומטר‪,‬‬
‫‪ 3‬ג׳אול‪ 100 ,‬מיליואט‪ ,‬שעה לאחר פציעה‪ .‬כל‬
‫הטיפולים הורידו משמעותית ‪ COX-1‬ו‪COX-2‬‬
‫וביטוי גנטי בהשוואה לקבוצת הפציעה‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫‪ LPT‬הראה השפעות טובות יותר מאשר ‪TD‬‬
‫וכך גם רמות ‪ .PGE2‬המחבר מסכם כי ‪LPT‬‬
‫הינו בעל יעילות טובה יותר מאשר יעילות של‬
‫טיפולים אחרים שבוצעו בניסוי זה‪.‬‬
‫‪ Crystalopathies‬הם פתולוגיות דלקתיות‬
‫הנגרמות על ידי תגובת תאים לשקיעת‬
‫גבישים במפרקים‪ .‬ההשפעה אנטי דלקתית‬
‫של לייזר ‪ Ne-He‬ושל תרופות אנטי‪-‬‬
‫דלקתיות הלא סטרואידים (‪)NSAIDs‬‬
‫‪,diclofenac, meloxicam, celecoxib‬‬
‫ו‪ rofecoxib-‬נחקר בדלקת מפרקים אקוטיות‬
‫וכרוניות הנגרמת על ידי ‪hydroxyapatite‬‬
‫ו‪ pyrophosphate calcium-‬בחולדות‪.‬‬
‫הוכחה נוכחות של סמנים ביולוגיים‪:‬‬
‫פיברינוגן ‪ ,L-Citrulline‬תחמוצת חנקן‪,‬‬
‫ו‪.nitrotyrosine-‬‬
‫במחקר של ‪ ,)10( Rubio‬גבישים הוזרקו‬
‫לתוך מפרקי גפיים האחוריות של החולדות‪.‬‬
‫מינון של ‪ 8J/cm 2‬של אנרגיה מליזר‬
‫‪ He-Ne‬הוקרן במשך שלושה ימים בכמה‬
‫קבוצות ובמשך חמישה ימים בקבוצות‬
‫אחרות‪ .‬הרמות של חלק מסמנים הביולוגיים‬
‫נקבעו על ידי ‪ ,spectrophotometry‬וזה‬
‫של ‪ nitrotyrosine‬נקבע על ידי ‪.ELISA‬‬
‫בחולדות עם דלקת פרקים‪ ,‬פיברינוגן‪,‬‬
‫‪ ,L-Citrulline‬תחמוצת חנקן‪ ,‬ורמות‬
‫‪ nitrotyrosine‬היו גבוהות יותר בהשוואה‬
‫לקבוצת ביקורת ולקבוצות שטופלו בלייזר‪ .‬כאשר‬
‫משווים פיברינוגן מחולדות עם דלקת פרקים‬
‫שנוצרה ביוזמת ‪ hydroxyapatite‬לחולדות‬
‫בריאות ודלקת פרקים שטופלו ב‪,NSAIDs-‬‬
‫הלייזר הוא ‪ Ne-HE‬הירידה ברמות לערכים‬
‫דומים לאלה שראו בבקרה‪ .‬סמנים דלקתיים‬
‫ולחץ חמצני בניסוי ‪ crystalopathy‬שונו‬
‫באופן חיובי על ידי ‪.photobiostimulation‬‬
‫הערת הכותב‪ :‬יהיה המשך לכתבה באמצעות‬
‫מחקרים נוספים על יעילות ‪ diclofenac‬ושל‬
‫‪ LPT‬והמסקנות במהדורה הבאה‪.‬‬
‫רשימת רפרנס זמינה מהכותב‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Jan Tunér‬‬
‫‪Spjutvagen 11‬‬
‫‪772 32 Grängesberg‬‬
‫‪Sweden‬‬
‫‪[email protected]‬‬
13
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
Endo Tribune
‫ בטיפולי שורש בילדים‬MTA-‫ ו‬SAF ‫שילוב‬
‫ ניתן‬.‫הורדה מיותרת ממנה מחלישה את השן‬
‫להשתמש באמצעים כימיים כגון שטיפות סודיום‬
.‫היפוכלוריט וחבישת השן בקלציום הידרוכסיד‬
‫השורש רחבה יותר כך עולה הסיכוי להתגבר‬
.2,3‫על זיהום תוך תעלתי‬
‫אך בשיניים צעירות דופן השורש דקה וכל‬
‫בתוך הדנטין יש לסלק שכבת דנטין מפני‬
‫ יש מחקרים שאף‬.1‫השטח הפנימיים של השורש‬
‫מצהירים שככל שההכנה המכאנית בקצה‬
.‫מקשה על הוצאת כל הרקמה השארית מתוכו‬
‫ כדי‬.‫האתגר מחריף במקרה של שורש מזוהם‬
‫לסלק באופן מכאני את החידקים שהתישבו‬
5 ‫איור‬
4 ‫איור‬
3 ‫איור‬
2 ‫איור‬
1 ‫איור‬
10 ‫איור‬
9 ‫איור‬
8 ‫איור‬
7 ‫איור‬
6 ‫איור‬
13 ‫איור‬
12 ‫איור‬
11 ‫איור‬
;‫ לאחר חבלה ישנה שלא טופלה‬11 ‫ שן‬:1 ‫איור‬
‫ סופי‬:3 ‫; איור‬SAF ‫ צילום אורך עם‬:2 ‫איור‬
9 ‫ ריפוי מלא לאחר‬:4 ‫בישיבה אחת; איור‬
.‫ עם תהליך גדול‬21 ‫ שן‬:5 ‫חדשים בלבד; איור‬
‫ סופי בישיבה‬:6 ‫; איור‬SAF ‫צילום אורך עם‬
‫ קצה פייל אולטראסוני נשבר בקצה‬.‫אחת‬
‫ ריפוי מלא לאחר שלשה‬:7 ‫התעלה; איור‬
‫ עם תהליך גדול‬21 ‫ שן‬:8 ‫חדשים בלבד; איור‬
‫ סופי בישיבה‬:9 ‫וספיגה במרכז השורש; איור‬
‫ חדשים‬4 ‫ ריפוי מלא לאחר‬:10 ‫אחת; איור‬
‫ אפקס‬,‫ עם תהליך גדול‬11 ‫ שן‬:11 ‫בלבד; איור‬
‫; איור‬SAF ‫ צילום אורך עם‬:12 ‫פתוח; איור‬
‫ שחורג מקצה‬MTA ‫ אפקסיפיקציה בעזרת‬:13
‫ ביקורת לאחר‬:14 ‫ בישיבה אחת; איור‬,‫השורש‬
‫ רפוי מתקדם‬.‫ שלשה חדשים בלבד‬14 ‫איור‬
‫ ד"ר שלום ארביב‬:‫מאת‬
‫טיפול שורש בשיניים צעירות מציב אתגר‬
‫ חלל המוך הרחב‬.‫טיפולי בפני רופא השיניים‬
DTI EVENT PLANNER 2015
DATE
EXHIBITION/CITY
1 Quarter 2015
DATE
EXHIBITION/CITY
DATE
EXHIBITION/CITY
May 7–9
AACD/San Francisco
Sep 22–25
FDI World Dental Congress/Bangkok
Jan 13–15
Saudi Dental Society Meeting/Riyadh
May 7–9
British Dental Conference & Exhibition/Manchester
Sep 23–26
EAO/Stockholm
Jan 22–25
CIOSP/São Paulo
May 8– 9
WID/Vienna
Sep 24-26
Slovak Dental Days/Bratislava
Jan 29– 31
Yankee Dental Congress/Boston
May 8–10
SIDEX/Seoul
Sep 27–30
International Orthodontic Congress/London
Feb 6–7
SIO Congress/Milan
May 13–15
Buldental/Soia
Sep 28-Oct 1
Dental-Expo/Moscow
Feb 17– 19
AEEDC/Dubai
May 14–16
CONSEURO/London
4 Quarter 2015
Feb 26–28
Chicago Midwinter Meeting/Chicago
May 14– 16
SSER/Bucharest
Oct 1-4
Soia Dental Meeting/Soia
Mar 5–7
Paciic Dental Conference/Vancouver
May 16–18
AAO Annual Session/San Francisco
Oct 8-10
Pragodent/Prague
Mar 10–14
IDS/Cologne
May 21–24
AAPD/Seattle
Oct 15-17
DentalWorld/Budapest
Mar 11–14
IADR/Boston
May 25–26
JDIQ/Montreal
Oct 15–17
ICOI/Berlin
Mar 19–21
Krakdent/Cracow
May
AMIC Spring/Mexico City
Oct 21-24
DenTech/Shanghai
Mar 25–29
Australian Dental Congress/Brisbane
May 21–23
Amici di Brugg/Rimini
Oct 22-24
BDIA Dental Showcase/London
Mar 26–28
Hinman Dental Meeting/Atlanta
June 3–6
EuroPerio/London
Oct 23
AAID/Las Vegas
June 9–12
Sino Dental/Beijing
Oct 23-24
Fachdental/Stuttgart
2 Quarter 2015
Apr 3– 5
APDC/Singapore
June 18–20
ADHA/Nashville
Oct
Expodental/Milan & DDS Europe
Apr 5–8
Dental South China/Guangzhou
June 18–21
AGD/San Francisco
Nov 5–7
ADA/Washington D.C.
Apr 10–11
Expoorto-Expooral/Madrid
3 Quarter 2015
Nov
AMIC Fall/Mexico City
Apr 16–17
Scandefa/Copenhagen
July 15–18
CIORJ/Rio de Janeiro
Nov 6-7
German Dental Day|id/Frankfurt
Apr 17–18
Dentistry Show/Birmingham
Aug 7-9
HKIDEAS/Hong Kong
Nov 12-14
Expo-Dentaria/Lisbon
Apr 20–23
Dental Salon/Moscow
Aug 20–22
CDA/San Francisco
Nov 12-14
Swedental/Stockholm
Apr 30–May 2
CDA/Anaheim
Sep 10-12
CEDE/Poznan
Nov
Dental Istanbul/Istanbul
May 6–8
Journées Dentaires/Nice
Sep 11-12
Fachdental/Leipzig
Nov 19-21
DENTA/Bucharest
May 7–9
Ontario Dental Association/Toronto
Sep 16–19
ESE/Barcelona
Nov 21-29
ADF/Paris
May 7–9
FDM/Barcelona
Sep 18-21
China Dental Show/Shanghai
Nov 29–Dec 2
GNYDM/New York
DENTAL TRIBUNE Israel Edition
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
101–107
Marending, M., Luder, H.U.,
Brunner, T.J. et al. Effect of
sodium hypochlorite on human
root
dentine-mechanical,
chemical
and
structural
evaluation. Int Endod J. 2007; 40:
786–793
Grigoratos, D., Knowles, J., Ng,
Y.L., and Gulabivala, K. Effect
of exposing dentine to sodium
hypochlorite
and
calcium
hydroxide on its lexural
strength and elastic modulus.
Int Endod J. 2001; 34: 113–119
Andreasen, J.O., Farik, B., and
Munksgaard, E.C. Long-term
calcium hydroxide as a root
canal dressing may increase
risk of root fracture. Dental
Traumatol. 2002; 18: 134–137
The Self-adjusting File (SAF).
Part 1: Respecting the Root
Canal Anatomy—A New Concept
of Endodontic Files and Its
Implementation
Zvi Metzger, Ehud Teperovich,
Raviv Zary, Raphaela Cohen,
Rafael Hof Vol. 36, Issue 4, p679–
690
The Self-adjusting File (SAF).
Part 3: Removal of Debris and
Smear
Layer—A
Scanning
Electron Microscope Study
Zvi Metzger, Ehud Teperovich,
Raphaela Cohen, Raviv Zary,
Frank Paqué, Michael Hülsmann
The
Self-Adjusting
File
Optimizes Debridement Quality
in Oval-shaped Root Canals
Gustavo
De-Deus,
Erick
Miranda Souza, Bianca Barino,
Janaina Maia, Renata Quintella
Zamolyi, Claudia Reis, Anda Kir
Journal of Endodontics, Vol. 37,
Issue 5, p701–705
Root Canal Preparation with a
Novel Nickel-Titanium Instrument
Evaluated with Micro-computed
Tomography:
Canal
Surface
Preparation over Time
Ove A. Peters, Claudia Boessler,
Frank Paqué
Vol. 36, Issue 6, p1068–1072
Time-dependent Antibacterial
Effects of the Self-Adjusting
File Used with Two Sodium
Hypochlorite Concentrations
Flávio R.F. Alves, Bernardo M.
Almeida, Mônica A.S. Neves,
Isabela N. Rôças, José F. Siqueira
Journal of Endodontics, Vol. 37,
Issue 10, p1451–1455
Parirokh, M. and Torabinejad,
M. Mineral trioxide aggregate:
a comprehensive literature
review—part
I:
chemical,
physical,
and
antibacterial
properties. J Endod. 2010; 36:
16–27
Parirokh, M. and Torabinejad,
M. Mineral trioxide aggregate:
a comprehensive literature
review—part
III:
clinical
applications, drawbacks, and
mechanism of action. J Endod.
2010; 36: 400–413
White
Mineral
Trioxide
Aggregate Induces Migration
and Proliferation of Stem Cells
from the Apical Papilla
Robert Schneider, G. Rex
Holland, Daniel Chiego, Jan C.C.
Hu, Jacques E. Nör, Tatiana M.
Botero
Journal of Endodontics, Vol. 40,
Issue 7, p931–936
3
4
effectiveness
of
increased
apical enlargement in reducing
intracanal bacteria. J Endod.
2002; 28: 779–783
Coldero, L.G., McHugh, S.,
MacKenzie, D. et al. Reduction
in intracanal bacteria during
root canal preparation with and
without apical enlargement. Int
Endod J. 2002; 35: 437–446
Lee, B.S., Hsieh, T.T., Chi, D.C.
et al. The role of organic tissue
on the punch shear strength of
human dentin. J Dent. 2004; 32:
Endo Tribune
‫ ולסיים טיפול בפגישה אחת‬,‫מוקדי ניקוז מוגלה‬
.‫עם סיכויי הצלחה גבוהים מאד‬
‫להלן יובאו מספר מקרים של שיניים מזוהמות‬
‫שטופלו כולן בישיבה אחת תוך ניצול היתרונות‬
.‫הנ"ל‬
‫מקורות‬
1
2
Peters, L.B., Wesselink, P.R.,
Buys, J.F. et al. Viable bacteria
in root dentinal tubules of teeth
with apical periodontitis. J
Endod. 2001; 27: 76–81
Card,
S.J.,
Sigurdsson,
A., Orstavik, D. et al. The
‫ אמורה להתבצע תוך כדי שטיפה‬SAF-‫עם ה‬
‫ במשך‬.11‫ דקות‬4 ‫מתמדת של התעלה במשך‬
‫זמן זה גם ריכוז נמוך של תמיסת נתרן תת‬
‫כלורי מספיק כדי לגרום הרג של חיידקים כמו‬
‫ לעומת זאת הריכוז הנמוך פוגע‬.126% ‫ריכוז של‬
.‫פחות בדנטין ופחות מחליש את השורש‬
‫ כחומר איטום לתעלות שורש‬MTA-‫השימוש ב‬
‫ יתרונות החומר‬.‫רחבות נפוץ כבר מספר שנים‬
‫ החומר‬.13‫ החומר בסיסי ולכן בקטריוצידי‬.‫רבים‬
‫ גורם לאינדוקציה‬,‫מפריש מולקולות הידרוכסיל‬
.14,15‫של יצירת עצם ואפילו מחזק את השורש‬
‫ בטיפולי שורש בילדים‬MTA-‫ וה‬SAF-‫שילוב ה‬
‫מאפשר לנו לטפל גם במקרים קשים של שיניים‬
‫מזוהמות עם תהליכים פריאפיקאליים ואף עם‬
14
‫ סודיום‬.‫גם שיטה זו אינה חפה מחסרונות‬
‫היפוכלוריט בריכוז גבוה גורם להחלשת חומר‬
‫ חבישה בקלציום הידרוכסיד גם היא‬.4,5‫השן‬
.6,7‫גורמת להחלשת השורש‬
‫ שפותחה בישראל מבוססת על‬SAF ‫מערכת‬
‫ הפוצר מתאים עצמו‬.8‫פוצר הבנוי בצורת רשת‬
:‫ האחד‬.‫ כמה יתרונות בדבר‬.‫לצורת חלל השורש‬
‫ נוגע בקירות השורש הרבה יותר מאשר‬SAF-‫ה‬
‫ בצורה‬:‫ השני‬.‫כל פוצר או מכשיר סבב אחר‬
‫זו ניתן להוריד שכבה אחידה ודקה מקירות‬
.9‫השורש ולשמור ככל האפשר על עובי הדופן‬
‫ משפרת‬SAF ‫מחקרים מראים כי עבודה עם‬
‫את יכולת סילוק הרקמה מתוך תעלות בעלות‬
‫ העבודה‬,‫ לפי הוראות היצרן‬.10‫צורה אובאלית‬
‫חדשות מהעולם ‪15‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫גרין קארד באמצעות השקעה בדיקת רוק לגילוי אבולה בשלבי פיתוח‬
‫הזדמנויות עסקיות גלובליות חדשות עבור‬
‫שירותי בריאות ואנשי מקצוע אחרים‬
‫התרחבו גם לארה״ב‪ ,‬שבה מהגרים‬
‫מכובדים כבוני החלום האמריקאי‪Peer .‬‬
‫‪ Equities‬הינה חברת שירותי תמיכה‬
‫עסקית לרופאי שיניים ואנשי מקצוע אחרים‪,‬‬
‫משקיעה אסטרטגית במימון מטופלים‬
‫ורופא שיניים‪ ,‬תקשורת שיניים‪ ,‬טכנולוגיה‪,‬‬
‫ניהול‪ ,‬ופרויקטים דומים הקשורים לרפואת‬
‫שיניים‪ .‬היא השיקה תכנית ‪ -‬הגעה‪ .‬שאיפה‪.‬‬
‫שגשוג‪ .‬תכנית‪ ,‬אשר מאפשרת לאנשים‬
‫מכל רחבי העולם להשקיע‪ ,‬לחיות ולעבוד‬
‫בארה"ב באמצעות תכנית ויזה ‪ EB-5‬של‬
‫ממשלת ארה״ב‪ ,‬משקיעים זרים המספקים‬
‫הון ל‪ PA‬יכול לקבל את ההזדמנות לעבוד‬
‫באופן קבוע ולהתגורר בארה"ב‬
‫האפשרות המועילה לשני צדדים‪ ,‬תכנית ‪,EB-5‬‬
‫אושרה בשנת ‪ 1990‬על ידי הקונגרס אמריקאי‪.‬‬
‫באמצעות התכנית‪ ,‬אזרחים זרים מקבלים‬
‫אשרות מהגרים‪ ,‬כלומר‪ ,‬מעמד של תושב קבע‪,‬‬
‫עבורם ובני משפחותיהם באמצעות השקעות‬
‫יצירת‪-‬עבודה‪ .‬תכנית ‪ EB-5‬מאפשרת גרין‬
‫קארד באמצעות השקעה של ‪ 1‬מיליון דולרים‬
‫בעסקים שמייצרים מינימום של עשרה מקומות‬
‫עבודה לאמריקנים‪ .‬תכנית זו כבר הוכתרה‬
‫כהצלחה ב ‪Businessweek Bloomberg‬‬
‫בשנת ‪" :2011‬מאות מיזמים קטנים ברחבי‬
‫ארה"ב מוצאים תומכים באמצעות תכנית‬
‫הוויזה‪ ,‬הידוע בשם ‪".EB-5‬‬
‫כך פועלת התכנית‪ :‬אזרח זר מגיש בקשה‬
‫במסגרת תכנית ‪ EB-5‬להשקיע בעסק‬
‫למטרות רווח בארה”ב‪ .‬אם הבקשה של‬
‫המשקיע מאושרת‪ ,‬המשקיע ובן או בת הזוג‬
‫וילדים עד גיל ‪ 21‬ייקבלו אישור מגורים קבועים‬
‫מותנים למשך שנתיים‪ .‬בתוך תקופה של ‪90‬‬
‫היום לפני שאישור ישיבת הקבע המותנה יפוג‪,‬‬
‫המשקיע חייב להגיש ראיות לכך שההשקעה‬
‫הנדרשת המלאה נעשתה וכי עשרה מקומות‬
‫עבודה נוצרו ונשמרו‪ ,‬או יווצרו תוך פרק זמן‬
‫סביר‪ .‬יש הגבלה של ‪ 700‬מהגרים לארה"ב‬
‫ממדינה מסוימת בכל שנה‪.‬‬
‫כמו בכל תהליך ביורוקרטי‪ ,‬לתמרן דרך הניירת‬
‫הנדרשת יכול להיות הליך מסובך ומלחיץ; כך‪,‬‬
‫מועמדים רבים ל‪ EB-5‬מקבלים בברכה סיוע‬
‫והכוונה מאלה עם ידע וניסיון בתחום‪ .‬חברת‬
‫״מניות עמיתים״‪ Peer Aquities ,‬היא חברה‬
‫מובילה בתחום שירותי תמיכה עסקית לרופאי‬
‫שיניים ואנשי מקצוע אחרים והיא עוזרת לאלה‬
‫מאנשי מקצוע שמשקיעים ‪ $ 1,000,000‬לנווט‬
‫בתהליך ‪ EB-5‬בתכנית בלעדית‪ :‬״הגעה‪.‬‬
‫שאיפה‪ .‬שגשוג״‪ .‬עורכי דין מנוסים של החברה‪,‬‬
‫מתמחים בהכנה והגשה של עתירות לאשרת‬
‫‪ EB-5‬למשקיעים בארה"ב עבור מחלקת‬
‫אזרחות והגירה (‪ ,)USCIS‬ומכינים את כל‬
‫המסמכים הדרושים בצורה מקצועית ומהירה‪,‬‬
‫כך מזרזים את הטיפול בעתירות אשרת מהגר‬
‫למשקיעי "מניות עמיתים״‪.‬‬
‫עם קבלתן של קרנות ההשקעה‪ ,‬אישור‬
‫תביעת האשרה על ידי ‪ ,USCIS‬והנפקת‬
‫אשרות למשקיע ובני משפחתו‪ ,‬צוות 'מניות‬
‫עמיתי״ עוזר לרופא השיניים ו או משפחת‬
‫להגיע לארה"ב‪ ,‬והתכנית המקיפה ממשיכה‬
‫לתמוך ברופא השיניים ומשפחתו בהשתלבות‬
‫בקהילה בארה"ב‪ .‬ידע של צוות "מניות עמיתים״‬
‫במקצוע רפואת השיניים‪ ,‬תקנות ודרישות‬
‫בתחום‪ ,‬עוזר לרופא השיניים להשיג סטנדרט‬
‫הסמכה בארה"ב ולאחר מכן להתאים אותו‬
‫או אותה בעסק קיים או לעזור לרופא השיניים‬
‫ליישם אחד חדש‪ ,‬המאפשר לרופא השיניים‬
‫לשאוף להצלחה בתחום רפואת השיניים‪ .‬ברגע‬
‫שהרופא השיניים כבר בעסק‪ ,‬צוות 'מניות‬
‫עמיתים״ מספק תמיכה שוטפת עם שירותים‬
‫ומשאבי ניהול בפועל כדי לעזור בפועל לרופא‬
‫השיניים לשגשג‪.‬‬
‫אדם יכול לבחור כמובן לעבור את המשימה‬
‫המלחיצה של התמודדות עם כל עניני לוגיסטיקה‪,‬‬
‫ניהול‪ ,‬הליכים משפטיים וחשבונאיים‪ ,‬שיעלו זמן‬
‫יקר ומאמץ‪ .‬עם זאת‪ ,‬על ידי שיתוף פעולה עם‬
‫צוות של אנשי מקצוע והשותפים שלהם ב״מניות‬
‫עמיתים״‪ ,‬יש לרופאי שיניים את היתרון של להיות‬
‫עצמאי בארה"ב‪ ,‬ולהנות מההדרכה ותמיכה של‬
‫אלה שחולקים את הידע שלהם ואת התשוקה‬
‫שלהם למקצוע‪ ,‬ושיש להם את המומחיות‬
‫הנדרשת בלוגיסטיקה של הגירה וקבלת סיוע‬
‫בלוגיסטיקה של הגירה והקמת עסק בארה”ב‪.‬‬
‫התכנית מאפשרת לרופאי שיניים להעביר הון‬
‫שלהם להון עצמי במקצוע והעסקים שהם מבינים‪,‬‬
‫מה שהופך את זה להזדמנות בעלת סיכון נמוך‬
‫יחסית עם תשואה גבוהה‪ .‬התכנית ‪ -‬הגעה‪.‬‬
‫שאיפה‪ .‬שגשוג‪ .‬תכנית ‪Arrive.Strive.Thrive‬‬
‫מאפשרת לרופא השיניים גם לבחור האם לשמור‬
‫על ההשקעות בתוכניות "מניות עמיתים״ ‪Peer‬‬
‫‪ Aquities‬או לקבל את ההשקעה בחזרה‬
‫בתוספת ריבית שנצברה‪.‬‬
‫ניתן למצוא מידע נוסף ב ‪.www.dreb5.com‬‬
‫‪ MANASSAS, Va‬ארה"ב‪ :‬בשיתוף‬
‫פעולה עם שני מוסדות מדעיים‬
‫בארה"ב‪ ,‬חברת ביוטכנולוגיה ‪Ceres‬‬
‫‪ ,Nanosciences‬המתמחה במוצרי‬
‫אבחון‪ ,‬מתכננת לפתח שיטה חדשה לזיהוי‬
‫הנוכחות של נגיף האבולה ברוק‪ .‬השיטות‬
‫הקיימות לאבחון אבולה מסתמכות על‬
‫דגימות דם‪ ,‬הפרויקט בן ארבעה חודשים‬
‫ומטרתו למצוא חלופה יעילה יותר ולא‬
‫פולשנית‪.‬‬
‫‪ Ceres‬פיתחה ומיסחרה טכנולוגית ננו‬
‫חדשנית‪ ,‬הנקראת ‪ ,Nanotrap‬אשר מתאימה‬
‫למגוון רחב של יישומים לאבחון ותפעול דגימות‪.‬‬
‫מדענים מאמינים שטכנולוגיה זו יכולה לשמש גם‬
‫כדי לענות על הצורך בשיטות בדיקה ואיבחון‬
‫טובות יותר לאבולה‪.‬‬
‫פתרון משכנע מאוד לזיהוי מהיר של אנשים‬
‫שנדבקו בשלב מוקדם יותר של זיהום"‪ ,‬אמר‬
‫מייסד ‪ Ceres‬ד"ר ‪,Emanuel Petricoin‬‬
‫שהוא גם פרופסור באוניברסיטת ג'ורג 'מאסון‪.‬‬
‫בעקבות כך‪ Ceres ,‬משלבת כוחות עם‬
‫אוניברסיטת ג'ורג 'מאסון ומכון מחקר רפואי‬
‫בתחום מחלות זיהומיות של צבא ארצות‬
‫הברית כדי להעריך את היכולת של ‪Nanotrap‬‬
‫לפתח בדיקת וירוס האבולה שתיהיה רגישה‬
‫יותר ובטוחה יותר על בסיס רוק במקום דם‪.‬‬
‫על פי ארגוני בריאות שונים‪ ,‬מגיפת האבולה‬
‫‪ 2014‬היא הגדולה ביותר בהיסטוריה‪ .‬הנתונים‬
‫האחרונים שפורסמו על ידי ארגון הבריאות‬
‫העולמית ב‪ 3-‬בדצמבר מצטט ‪ 17145‬מקרים‬
‫של אבולה‪ ,‬עם ‪ 6070‬הרוגים‪ ,‬שדווחו בגינאה‪,‬‬
‫ליבריה‪ ,‬מאלי‪ ,‬סיירה לאונה וארה"ב מאז פרוץ‬
‫המגיפה‪ ,‬שלראשונה נתגלה רשמית במרץ‬
‫בשנה זו‪.‬‬
‫"טכנולוגית חלקיקי ‪ Nanotrap‬שלנו מציגה‬
‫ללמוד‪ .‬להתקדם‪ .‬להרוויח‪.‬‬
‫מערכת הלייזר‬
‫החדשנית ביותר‬
‫בעולם רפואת שיניים‬
‫שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים‪.‬‬
‫‪ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm‬‬
‫מותאם ל‪X-RUNNER-‬‬
‫פשטות הפעלה‬
‫תוצאות קליניות מצוינות‬
‫קיצור משמעותי בזמני טיפול‬
‫אפליקציות ייחודיות שלא‬
‫קיימות אצל מתחרים‬
‫‪hard and soft issue laser‬‬
‫‪twinlight endodontic treatment‬‬
‫‪twinlight perio treatment‬‬
‫‪patented touchwhite laser assited whitenning‬‬
‫‪snoring treatment‬‬
‫‪X-RunnerTM‬‬
‫נציגות בלעדית בישראל‪ :‬דנום טכנולוגיות בע"מ‬
‫לפרטים‪0544-500109 :‬‬
‫פיתוח מערכת ה‪ LightWalker-‬מבוסס על ניסיון של ‪ 49‬שנה בתחום טכנולוגיית לייזר של חברת ‪.Fotona‬‬
‫המערכת הינה המתקדמת והמובילה בתחומה ומבוססת על מערכות הלייזר הטובות בעולם‪:‬‬