אם הייתה אפשרות היו צריכים לסגור את כל מרפאות השיניים של רופ״ש פרטיים
The World's Dental Newspaper • Israel Edition March 2014, No. 3 Vol.1 www.dental-tribune.com מגמות ויישומים סקירה של טכנולוגיות ביוקרמיות PUBLISHED IN ISRAEL שיטת יישור שיניים בסדים שקופים לכלל רופאי השיניים עמ' 13 מחקר ופיתוח שימוש בשתלים צרים לשיקום מיידי של רכסים צרים בהעמסה מיידית עמ' 11 עמ' 4 אם הייתה אפשרות היו צריכים לסגור את כל מרפאות השיניים של רופ״ש פרטיים ד״ר דן חפץ ,ד״ר אמיל ליטבק תוכן של הכתבה שונה בעקבות מכתב איום בתביעה של עו״ד של הר״ש. בתאריך ה 3-במרץ ,2014ד״ר יצחק חן ,יו״ר ההסתדרות לרפואת שיניים ,שלח מכתב לשרת הבריאות יעל גרמן ובו דרישה להקים מיידית את התאגיד היעודי לרפואת שיניים שהיה צריך להיות מוקם עוד ביולי 2010בהתאם לתיקון מספר 50לחוק הבריאות .כפי שכבר נכתב בגיליון הקודם של עיתון זה ,פרופ׳ גמזו התחייב בפני וועדת הרווחה והבריאות על כך .מכתב בלתי רגיל בסגנונו התקיף זה ,נשלח כתגובה למכתבו של מנכ״ל משרד הבריאות פרופ׳ רוני גמזו להר״ש מהתאריך 17בנובמבר .2013 למרבה הצער מכתב זה שנשלח 4חודשים לאחר מכתבו של פרופ׳ גמזו ,מסמל את חוסר ההצלחה של ההסתדרות לרפואת שיניים במשך כמעט 4 שלמה יוספסון ,עו"ד רח' יותם 8 הרצליה פיתוח 46701- טל09-9500034 ; 09-9575006 : פקס 09-9563025 : לכבוד הנהלת מערכת העיתון "דנטל טריביון ישראל" שנים שבהם משרד הבריאות ומנכ״לו פרופ׳ רוני גמזו פוגעים באופן סיסטמטי ברפואת שיניים פרטית עצמאית. ציטוט ממכתבו של פרופ׳ גמזו שהתקבל במשרדי הר״ש :״אם הייתה אפשרות היו צריכים לסגור את כל מרפאות השיניים של רופ״ש פרטיים״ .אתם מבינים חברים ,מנכ״ל משרד הבריאות רוצה לסגור לנו את המרפאות. עכשיו ברור שכל הסיפורים של משרד הבריאות על כך שאין גוף מתאים שיקח על עצמו את הקמת התאגיד היעודי היו רק תרוצים כדי לא להקים גוף כזה .משרד הבריאות מונע ומסכל כל אפשרות להקמת תאגיד יעודי אשר על הקמתו החליטה כנסת ישראל וזאת רק בגלל אג׳נדה שונה של המנכ״ל .משרד הבריאות פועל נגד החלטות הכנסת .האם יש כאן תכנית סודית להעברת מטופלים ממרפאות פרטיות שלנו למרפאות קופות חולים? הרי זה המצב שקורה בפועל .קופות Shlomo Josefsohn, advocate 8 Yotam st. Herzeliya Pituach - 46701 Tel : 09-9575006 ; 09-9500034 Fax : 09-9563025 20.3.2014 מרשתי ,ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל (ע.ר) (להלן :הר"ש) ,ביקשתני לפנות אליכם כדלקמן. הר"ש קיבלה במהלך חג פורים האחרון ,עת משרדיה היו סגורים ,העתק מכתבה שהינכם עומדים לפרסם ,ולכן ,ניתנת תגובתה זו רק כעת. ברצוני להסב את תשומת לבכם לכך ,כי הכתבה מכילה בתוכה פרטים חלקיים ובלתי נכונים בעליל ,אשר אין להם כל אחיזה במציאות ,ולכן ,לא רק שהכתבה מטעה בזדון את ציבור הקוראים ,וביניהם את רופאי השיניים ,אלא שחמור מכך ,הינה ,לכאורה ,בגדר הוצאת לשון הרע נגד הר"ש וכן נגד הועד המרכזי שלה ויו"ר הר"ש. יתירה מכך ,ניכר מתוכן הכתבה שהיא לא נועדה לביקורת לשמה ,כפי שהיא מתיימרת להיות – ביקורת אשר יכלה להיות לגיטימית ,אילו אכן הייתה מושתתת על אדני האמת הצרופה – אלא שהיא נועדה ,ע"פ תוכנה ,לנגח את הר"ש ,את הועד המרכזי שלה ואת יו"ר הר"ש ,וזאת ללא כל בסיס איתן .בניגוד לרושם המוטעה ,אותו מבקשת הכתבה להותיר בפני הקוראים ,הר"ש הינו הגוף היחיד הנאבק למען רופאי השיניים ,למען הצלת מקצוע רפואת השיניים ולמען שמירת האינטרסים של חברי הר"ש ,וזולתו אין כל גוף אחר העושה זאת במדינת ישראל. בניגוד לאמור בכתבה ,הר"ש התלוננה על תוכן מכתבו של פרופ' רוני גמזו ,המוזכר בכתבה , בתכוף לקבלת המכתב ,הן בפני האחרון והן בפני גורמים אחרים ,לרבות בפני מבקר המדינה , כך שאין כל אמת באמור בכתבה בעניין זה. בניגוד לאמור בכתבה ,לא רק שהר"ש לא מילאה פיה מים בקשר לביטוחים המשלימים של קופ"ח ,אלא שהר"ש אף הגישה עתירה לביהמ"ש בעניין זה ,אך למרבה הצער ,ביהמ"ש דחה את עתירתה. בניגוד לאמור בכתבה ,פרט למכתב המוזכר בכתבה ,אשר נשלח ע"י הר"ש לממונה על הביטוח במשרד האוצר ,הר"ש פעלה ללא ליאות ובהתמדה ,במשך שנים רבות ,לביטול התנאים המקפחים בפוליסות הביטוח ,ואכן מאמציה הוכתרו בהצלחה ותנאים אלה בוטלו בפוליסות הביטוח החדשות ,אולם ,אין כל אפשרות חוקית לבטל רטרואקטיבית את תנאי הביטוח בפוליסות הישנות .נמצא ,אפוא ,כי אין כל שחר לטענות המועלות בכתבה כנגד הר"ש ,הועד המרכזי שלה ויו"ר הר"ש. לאור האמור לעיל ,אם הכתבה תפורסם כמות שהיא ,הר"ש תגיש תביעה משפטית נגדכם ונגד כל הנוגעים בדבר . החולים גם מקבלות מימון ממשרד הבריאות כדי לטפל חינם בילדים .אם זו לא הפלייה מה היא הפלייה? משרד הבריאות מוסיף חטא על פשע ומאפשר לקופות החולים ביטוחים משלימים אשר למעשה אלה ביטוחי שיניים .טיפולי שיניים ב 20-שקלים??? תאגידי שיניים של קופות החולים אינם מלכ״ר (מוסד ללא כוונת רווח) אלה חברות כלכליות עם ניהול כלכלי קשוח ודרישות כלכליות מרופאים שעובדים שם .עם מטרות רווח ברורות והשקעה גדולה בפרסום יקר .האם לא שאלתם את עצמכם מה קורה פה? יש כאן ניגוד עינינים מובהק :המבטח הוא גם נותן השירות .האם זה לא בניגוד לחוק??? תחרות בלתי הוגנת בטוח יש כאן .אנחנו לא יכולים לפעול כמבטחים ונותני שירות בו זמנית אך קופות החולים כן. ושוב איפה ההסתדרות שאמורה להגן על מה דעתך על תפקוד ההסתדרות לרפואת שיניים? בשנים אחרונות חלו שינוים משמעותיים במפת רפואת השיניים בישראל .אנו מבקשים לדעת את דעתכם על הצלחותיה, הישגיה ותפקודה של ההסתדרות לרפואת שיניים על מנת לעזור בעתיד לנציגינו להתמודד עם שינויים אלה. יש לתת ציון מ 1-עד 5כאשר 1לא שבע רצון ו 5-שבע רצון. ניתן לציין שאין לך מספיק מידע כדי לענות על שאלות אלה. .1תפקודה של הר״ש בהשוואת תנאי פעילות של מרפאות פרטיות לעומת מרפאות קופת חולים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .2תפקודה של הר״ש בהגנה על אינטרסים של רופאי השיניים העובדים בקופות חולים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .3תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול משרד הבריאות. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .4תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול חברות ביטוח שיניים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .5כרופא שיניים מה מידת שביעות רצונך ממצב רפואת השיניים בישראל בהתייחס לתנאי עבודה והזדמנויות עסקיות (ללא קשר לנושאים המקצועיים) / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .6מה מידת שביעות רצונך מפעולות הננקטות על ידי משרד הבריאות בתחום רפואת השיניים. / / / / / / 1 בכבוד רב, שלמה יוספסון ,עו"ד היועץ המשפטי של הר"ש האינטרסים של כווווווווווול רופאי השיניים??? ד״ר דן חפץ נושא לבדו את הלפיד הזה במשך שנים ומנסה לעורר את ההסתדרות ואת העומד בראשה אך כרופא שיניים בודד כוחו דל .בעלי תפקידים בהר״ש (גם כאלה שנבחרו וגם כאלה שמונו פשוט מנפנפים אותו .אומרים לו ״מי אתה ואת מי אתה מייצג״? ובכן אם המייצג הרישמי -הר״ש לא מייצג רק מזל שיש את ד״ר דן חפץ .האם זה רק צירוף מקרים שהמכתב לשרת הבריאות יעל גרמן פורסם לאחר הפרסום במהדורה הקודמת של דנטל טריביון ישראל??? ניסינו לקבל תגובה של הר״ש אך לא זכינו לכבוד מפוקפק זה .אפילו לראיין את יו״ר הר״ש לא התאפשר .אין לו זמן לספר לרופאי שיניים על פועלו ועל פועלה של הר״ש למען קהילת רופאי השיניים. יש לברך את ההסתדרות על כל פעולה למענינו אך עם זאת אין להרפות מהבקרת העיתונאית המוצדקת. ד״ר מנדל סגל ,יו״ר הועד המרכזי ,שלח מכתב לגב׳ דורית סלינגר האחראית על ביטחים במשרד הבריאות ב 2במרץ 2014ובו מעלה שוב את הנושא של רופאי שיניים בהסדר עם חברות הביטוח. לפני כשנתיים הוחלט כבר שבפוליסות החדשות יורשו המבוטחים לפנות לכל רופא שיניים ולא רק לכאלה שבהסדר ,אך הפוליסות הישנות לא ישונו .הפוליסות הישנות האלה תוקפן יפה לשנים רבות קדימה ואם נמצא בהן פגם למה לא לשנות אותן ,הרי זה לטובת המטופלים .כאמור שנתיים מאז נזכרו בוועד המרכזי לפעול .כל הכבוד אבל למה שנתיים??? ולמה אם כבר כותבים לממונה על הביטוחים במשרד הבריאות לא מזכירים את נושא הביטוחים המשלימים של קופות חולים? אם למבוטחי חברות ביטוח פרטיות מגיע זכות בחירת רופא למה זכות זו נמנעת ממבוטחי קופות חולים? 2 3 4 5 אין מספיק מידע את התשובות צלמו בסמארטפון ושילחו לדוא״ל [email protected]או למספר טלפון 054-2951144 תוצאות הסקר יפורסמו במהדורה הבאה במאי 2014 2 ניהול מרפאה DENTAL TRIBUNE Israel Edition Practice Management כך תשפרו את רווחיות מרפאת השיניים שלכם זמנית .זה טוב ללקוח שלא יצטרך לטרטר את עצמו מספר רב של פעמים להגיע למרפאה ,וזה טוב לרווחיות שלך .אגב ,כדאי לזמן את הלקוח לשעות הבוקר ,כך שגם תפנה לך שעות חשובות ומבוקשות ביומן לשעות הערב. מאת :גבריאל אסולין ישראל רוב בעלי מרפאות השיניים נוהגים להעריך את ביצועי מרפאת השיניים שלהם במונחים של מחזורי מכירות (הכנסות) .תשאלו בעל מרפאת שיניים איך הולך במרפאה? והוא יענה לכם" :אני מגלגל מחזורים של ₪ Xבממוצע". כמובן שמדובר בטעות – מרפאה יכולה לגלגל מכירות של מאות אלפי שקלים בחודש ,אך לסיים את החודש בהפסד .ולכן ,עם כל הכבוד למחזורי המכירות ,ויש כבוד ,הדבר היחידי שאמור לעניין את בעל המרפאה היא הרווחיות. או במילים אחרות – כמה נשאר לך בכיס. רווחיות המרפאה היא עניין חמקמק והיא תלויה בראש ובראשונה בהתנהלות בעל המרפאה - מרפאות Aו B-יכולות לייצר מחזורי מכירות זהים ,ומרפאה אחת תהיה רווחית ,והשנייה מפסידה. אז כמה מרפאת שיניים אמורה להרוויח? מדובר בשאלת מליון הדולר שאין לה תשובה מוחלטת .גובה הרווחיות האופטימאלי של המרפאה תלוי במספר רב של משתנים כגון, מיקום המרפאה ,סוגי הטיפולים ,ותק ,גודל המרפאה ,רפואת מומחים או רפואה כללית, עבודה עם מבוטחים או רק עם לקוחות פרטיים, וכו' וכו' מכיוון שמדובר בעניין מורכב ,ומה שנכון למרפאה Xאינו נכון בהכרח למרפאה ,Yאציג כאן 10פרמטרים המשפיעים ביותר על רווחיות כל מרפאה .כדאי לכל אחד לבחון היטב מה קורה אצלו במרפאה בכל פרמטר ,ודרכם לבחון היכן הוא יכול לשפר את רמת הרווחיות של המרפאה שלו. .1מחירי המרפאה – גביית מחירים נמוכים גורמת לרווחיות נמוכה ,ולהיפך .אולם ,עבודה במחירים גבוהים מדי ,עשויים להביא לקיטון באחוזי סגירת תכניות הטיפול וגם לגרום לירידה ברווחיות .ולכן ,מעת לעת כדאי לבחון היטב את רמת המחירים במרפאה הנהוגה במרפאה ולוודא שהם נכונים וכנ"ל גם את רמת ההנחות. .2הוצאות שכר -מדובר באחת ההוצאות המשמעותיות ביותר שיש לכל מרפאה. כדאי להבדיל בין הוצאות שכר לצוות האדמיניסטרטיבי לבין הוצאות שכר רופאים. ע"פ רוב ,השכר עבור שעת עבודה של המזכירות או מנהלת המרפאה הינו ע"פ הממוצע והמקובל בשוק .כמה שקלים לכאן או לכאן לא ישפיעו באופן משמעותי על הרווחיות ,בתנאי שהצוות עושה את העבודה ואין משרות מיותרות במרפאה. לרוב ,הדבר המשפיע יותר על הרווחיות הוא שכר הרופאים .שם מדובר בהוצאות גבוהות יותר .כמובן שהאינטרס של בעל המרפאה שהרופאים ירוויחו טוב ,כדי שיפתחו נאמנות כלפי המרפאה ויעשו עבודה טובה ,אך אסור שיהיה מצב שהרופאים ירוויחו טוב מדי ,והמרפאה תרוויח פחות מדי .ולכן, כדאי לכל בעל מרפאה לבחון היטב את הסכמי השכר עם הרופאים ולשאוף למצב ששני הצדדים מרוויחים מההתקשרות. מניסיוננו בליווי רב של מרפאות ,נתקלנו לא מעט בהסכמים הזויים ,שהתבססו על הרגלים ישנים ושחקו עד דק את רווחיות המרפאה. .3עבודה מול מבוטחים – מרפאות רבות שעיקר פעולתן היא טיפול בלקוחות מבוטחים ,שמחות מאוד על היומנים העמוסים ,אך עצובות מאוד בסוף כל חודש כי השורה התחתונה של הרווח נמוכה מאוד. בכל מקרה ,עבודה מול מבוטחים זה טוב, אך רק במינון של לא יותר מ40–30- אחוזים מפעילות המרפאה .מעבר לכך ,יש סיכון גבוה בשחיקה משמעותית ברווחיות. במצב של עבודה מול אחוז גבוה של מבוטחים ,יש לבצע פעולות שיווק נקודתיות כדי למשוך לקוחות פרטיים ולהוסיף רווחיות גדולה יותר למרפאה. .4סוגי טיפולים -ככל שאחוז הטיפולים המשמרים גבוה יותר ביחס לטיפולי הכירורגיה והשיקום ,כך המרפאה תהיה פחות רווחית ,ולהיפך .טיפולי הכירורגיה ושיקומי הפה המלאים הם הקטר של הטיפולים הרווחיים .ולכן ,השאיפה של כל מרפאה היא למשוך אליה את הפציינטים שזקוקים לשיקומי פה מלאים כדי לייצר היקף עבודה גדול ורווחי. .5חומרים ומעבדה – רוב המרפאות די עומדות בכבוד בהוצאות חומרים ומעבדה. הוצאות החומרים והמעבדה יחד לא אמורים לעבור את ה 20%-ממחזור המכירות .בכל מקרה ,למרות ההרגל לספקים ,לא יזיק מעת לעת ,לבחון את מחירי הספקים ע"י קבלת הצעות מספקים אחרים בשוק. .6גבייה – אם יש משהו שגורם לירידה משמעותית ברווחיות זה גבייה לא נכונה ותשלום עבור טיפולים והוצאות מעבדה שלא שולמו .אחת לחודש יש להוציא את רשימת החייבים ולוודא שהחייבים לא נשארים חייבים מהר ככל האפשר – כי ככל שהזמן עובר, כך קשה יותר לבצע את הגבייה. .7הוצאות שיווק ופרסום – מרפאת שיניים אמורה להוציא כ 5%-ממחזור המכירות שלה על שיווק ופרסום כדי להשיג לקוחות חדשים למרפאה וכדי לשמר את הקיימים. אולם ,כדאי לוודא שאתה משקיע את כספך בערוצים הנכונים .ולכן ,כל הוצאה חייבת להבחן במונחים של עלות מול תועלת – כמה פניות הביא הערוץ ,ובעיקר ,כמה מכירות נוצרו בעקבות פרסום באותו הערוץ .ערוץ שלא מספק את הסחורה ,יש לבטלו מיד. .8תפוקת טיפולים – ככל שתזמין את הלקוח למספר רב יותר של מפגשים ,כך הרווחיות תרד .מחקרים שנעשו הראו כי קבלה והיפרדות מלקוח במרפאת השיניים אורכת 6 דקות! כך שאם הלקוח הגיע ל 10-מפגשים, בזבזת 60דקות על היי ו-ביי .ולכן ,כדאי לבצע "כינוס תורים" -לזמן את הלקוח לתורים של שעה עד שעתיים (כמובן כשזה מתאפשר רפואית) ולבצע מספר טיפולים בו .9ניהול כלכלי נכון – כדאי לכל בעל מרפאה להיוועץ יותר עם רואה החשבון או מנהל החשבונות (או איתנו )..כדי לנהל נכון יותר את חשבון המרפאה ולהימנע מהוצאות מיותרות. לדוגמא ,לא לערבב בין חשבון הבנק הביתי לזה של המרפאה ,להימנע ככל שניתן מנכיון צ'קים וכרטיסי אשראי שגובים ריביות גבוהות מאוד ,לנהל נכון יותר את מערך התשלומים לספקים ,לשלוט טוב יותר על ההוצאות – בעיקר על ניהול מלאי ,רכישת מכשור וציוד דנטאלי וכו'. .10מהלכים אסטרטגיים – הוספת משמרת נוספת ,או עובד נוסף ,לא תגדיל באופן משמעותי את רווחיות המרפאה .לעומת זאת ,מהלך אסטרטגי טוב אחד יכול לשנות את התמונה מקצה לקצה .לדוגמא ,לקצץ בביטוחים ,להעלות מחירים באופן משמעותי, להתמקד בסוג טיפולים מיוחד וריווחי ,לבצע שיתופי פעולה עם עסקים באזור המרפאה, למתג את המרפאה מחדש ,להכשיר ולאמן את צוות המרפאה בניהול וסגירת תכניות טיפול וכו' וכו' שווקו ואמצו! Contact Info גבריאל אסולין הינו בעליה של חברת "פתרונות עסקיים למרפאות שיניים" המתמחה בליווי וקידום מרפאות שיניים ,ומחבר הספרים: "כך תהפכו את מרפאת השיניים שלכם לעסק מצליח" ו"כך תהפכו למומחים בשיווק ובמכירות" .לפרטים נוספים: www.dentalmarketing.com International Imprint Publisher Torsten Oemus Regional Offices Israel DT Israel. 39 Jerusalem str. Kiryat Ono 55424 Israel Tel.: +972-54-2951144 · Fax: +972-3-7361025 Email: [email protected] Marketing & Sales Services: Mirit Matana רח׳ ירושלים ,39 קרית אונו55424 , ישראל טל · 054-2951144 :פקס03-7361025 : דוא"ל[email protected] : מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה Asia Pacific DT Asia Paciic Ltd. c/o Yonto Risio Communications Ltd, 20A, Harvard Commercial Building, 105-111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 · Fax: +852 3113 6199 The Americas Dental Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY 10001, USA Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185 Sabrina Raaff Hans Motschmann Torsten Oemus Matthias Diessner Peter Witteczek Maria Kaiser Melissa Brown Weridiana Mageswki Hélène Carpentier Dan Wunderlich Esther Wodarski Karen Hamatschek Claudia Salwiczek Gernot Meyer Marius Mezger Franziska Dachsel Copy Editors President/CEO Media Sales Managers Licensing by Dental Tribune International Daniel Zimmermann [email protected] +49 341 484 74-107 Group Editor/Managing Magda Wojtkiewicz Clinical Editor Online Editors Yvonne Bachmann Claudia Duschek International Editorial Board Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA Dr Karl Behr, Endodontics, Germany Dr George Freedman, Esthetics, Canada Dr Howard Glazer, Cariology, USA Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany CFO/COO Marketing & Sales Services Accounting Business Development Executive Producer Ad Production Designer Israel Editorial Board Dental Tribune International Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology Dr Oren Peleg, Maxillofacial surgery, Implantology Dr Tzahi Abramovich, Endodontics Dr Emil Litvak, Managing editor Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48474-302 · Fax: +49 341 48474-173 Internet: www.dental-tribune.com E-mail: [email protected] The World's Dental Newspaper • Israel Edition Published by Dental Tribune Israel. © 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not relect those of Dental Tribune International. DENTAL TRIBUNE Israel Edition ניהול מרפאה Practice Management 3 ציפיות מטופלים עוברות שינוי מהות העסק הכלכלי כפי שהיא היום נמצאת בשינוי מהיר ומתמיד .ניסיון לבנות עסק בר קיימא ולו רק תוך שמירת ״הראש מעל המים״ הוא לעתים משימה מעט מאתגרת ודורשת זמן רב .זה אפילו יותר קשה אם אנחנו לא מבינים את העקרונות הבסיסיים של ניהול עסק בפועל. גארי סמית אוסטרליה עיסקי שירותי הבריאות נמצאים תחת לחץ קבוע מהממשלה ,מהמגזר הציבורי והפרטי ,וזאת כדי לשפר את מצב בריאות הציבור ולנסות לשלוט בעלויות המאמירות .שינויים בחקיקה, בתקנות ובאפשרויות החזר השקעה מכריחים את תעשיית הבריאות להתמודד ולטפל בבעיות אלה .אספקת שירותי בריאות היא עסק, וככזה ,הוא כפוף לאותם גורמים בשוק ,סיכונים ואילוצים כמו ענפי שירותים אחרים ,הדורשים עקרונות עסקיים וטכניקות כדי לשרוד ולשגשג. מה מעצב את העתיד שלך כעסק קטן או בינוני ברפואת שיניים? חוץ משינוי דפוסי מרפאת שיניים בשל מבטחים ממשלתיים ופרטיים ,זה אוטונומיות חדשות ,כמו גם דרישות וציפיות מטופלים .בעולם משתנה שבו אנו חיים ,אם זה בתחום העיסוק או בתחומי חיים נוספים ,אנו ניצבים ללא הרף בפני האתגר לבוא עם רעיונות חדשים כדי להבטיח המשכיות קיומית לסביבת עבודה שתועיל לנו מבחינה כלכלית ורגשית. אז איפה התפקיד של ניהול בפועל משתלב בחיי היומיום שלך כרופא שיניים פרטי/עצמאי? התפקיד של ניהול בפועל בפרקטיקה שלך עשוי להיות הולך וגדל וידרוש מיומנויות וידע ספציפיים כדי לעמוד בקצב העתיד .ישנם שני סוגים של ידע שאנחנו צריכים לרכוש מניסיון או מלימוד: ידע בסיס וידע מניסיון .ידע בסיסי הינו היסודות של ניהול כללי בפועל .התפקיד שלך במרפאתך מתפתח והוא ימשיך להתפתח אך ידרוש מיומנויות וידע ספציפיים כדי להתקדם בקצב עם השפעות חיצוניות ההולכות ומתגברות עלינו .ידע מניסיון הוא המידע שאנו רוכשים על בסיס יומי ושמשפיע עלינו בקבלת החלטות מושכלות בניהול העסק שלנו .ללא סוג זה של ידע ,אנחנו לא יכולים לקבל החלטות אלה ,אשר עשויות להיות חיוביות או בעלות השפעה שלילית על ניהול העסק. למרות ההתקדמות העצומה בטכנולוגיה לאורך השנים ,אנחנו עדיין צריכים להמשיך ולהיות צמאים לידע ומידע .המגיש האגדי של הבייסבול בארה״ב Satchel Paige ,אמר פעם בפנייתו לציבור" :אל תביט לאחור ,מישהו עלול להשיג אותך ".בלי לימוד המשכי ,נאבד אחיזה .צבירת ידע הכרחית בהגדרת התכנית שלנו להתוית גורלנו .הכישורים אשר נדרשו בעבר כדי להיות בעלים /מעסיק מוצלח ,לא יספיקו לעתיד .עם ההתפתחות המהירה של תורת ניהול מערכות בריאות ,מרפאות מוצלחות ,צוותים רב תחומיים וכמובן עם כל הדרישות והשינוים של הממשלה ומוצרים של חברות ביטוח בתחום הבריאות, אנחנו צריכים להיות בחוד החנית ובמקרים רבים לפתח מיומנויות חדשות לגמרי ,כדי להתמודד עם הסביבה שבה נמצא את עצמינו בשנים הבאות .אלה כוללים ניהול סיכונים, ניהול פריון ,מסחר אלקטרוני ,ניהול שירותים קליניים והסמכה .ישנן מיומנויות מפתח עבור אדם שמנהל את העסק שלו .האדם הזה ידוע כמנהל בפועל .תפקיד זה טומן בחובו מספר תחומי אחריות( .תמונה .)1הזמן המוקדש לכל אחד מתחומי האחריות אלה ישתנה ,בהתאם לדרישות של העסק/המרפאה בזמנים מסוימים, עם זאת ,כולן תבוצענה בשלב כלשהו. עקרונות של ניהול בפועל ניהול בפועל הוא ללמוד להשתמש בכלים חדשים ולאסוף מידע שעשוי או לא עשוי להיות כרגע באופק .הביטוי "אנחנו לא יודעים מה שאנחנו לא יודעים" הוא מתאים מאוד כשזה מגיע לניהול מערכת בריאות כי ניהול בפועל של סביבת מערכת בריאות הוא אופק חדש. ניהול בפועל הוא הכוח העיקרי המאפשר לך להתוות את הגורל שלך .אני שואל אותך האם יש סיכוי לעשות את זה בעצמך? ימאי מנוסה אמר לי פעם שאתה לא יכול לנווט מבלי שתכננת את המסלול לפני כן .האוקיינוס הוא עצום מדי ,עצום מדי ולא סלחני מדי. הדבר נכון גם עבור העתיד שלנו .מקצוע מספק ומתגמל קיים באופק ,אך ללא מפה ומצפן ,אנו עשוים להפליג בכוון הלא נכון .במהלך עשר השנים האחרונות ,חל שינוי מיבני מהותי בתחום מערכות הבריאות .כבר לא מספיק פשוט להיות רופא שיניים טוב .המטופלים של היום מצפים לקבל מצוינות בתחום הבריאות וצרכני הבריאות כל הזמן מעלים את הרף כשמדובר בציפיות מספקי השירות שלהם ,כגון רמה גבוהה של תמורה לתשלום .הרעיון של העסקת מנהל בפועל המוסיף ערך למערכת הבריאות, הוכר יותר ויותר כמרכיב חיוני בנוסחה לפעולה מוצלחת של עסקים בתחום הבריאות. כיום ,המנהלים בפועל מתחייבים למגוון רחב של תחומי אחריות ,ניהול משאבי אנוש ,ניהול פיננסי ,תאימות ,ניהול המטופל ,ניהול סיכונים ושיווק .אם יש לך צוות מקצועי ,משכיל שמודע ליסודות ניהול בפועל ,והם מחפשים אחרי ההיבטים של ערך מוסף :את/אתה על דרך המלך לעמוד בציפיות של המטופלים שלך כפי שהם רואים כמצוינות בשירותי בריאות. עכשיו יותר מתמיד ,המנהלים בפועל לוקחים על עצמם אחריות של בדיקה ויישום תהליכים כדי להגביר את היעילות ולתרום לחוויה הכללית של מטופלים כחלק ממצוינות בתחום הבריאות. אבל ,בדיוק כמו הכישורים הקליניים שלך, מיומנויות ניהול בפועל צריכות להיות מעודכנות ללא הרף באמצעות שילוב של לימודי המשך, הבנת הסביבה העיסקית הבריאותית ויישום המיומנויות על בסיס יומי .זיכרו ,ניהול בפועל זה לא תפקיד ,זה המקצוע. 4 DENTAL TRIBUNE Israel Edition מחקר ופיתוח שימוש בשתלים צרים לשיקום מיידי של רכסים צרים בהעמסה מיידית מאת :ד"ר אמיר גזמאוי מומחה בשיקום הפה וחבר בסגל האקדמי של אלפא-ביו טכ. רכסים צרים מהווים אתגר כירורגי ושיקומי במיוחד עבור האזור האסתטי. ספיגת הרכסים המלווה עקירת שיניים וחוסר שיניים מולד גורמים לשינויים במימדי העצם והרכבה ( .)Atwood,1971קרבת השורשים וקרבת הכותרות ,מקשות מאוד למקם שתלים באזורים אלו ,במיוחד כשיש צורך במתן שיקום זמני קבוע בהעמסה מיידית. טיפולים מקדימים מורכבים וארוכי טווח, לדוגמת יישור שיניים מקדים או/ו אוגמנטצייה, המאריכים את זמן הטיפול ומיקרים אותו משמעותית( .)Belser et al. 2007 על מנת למקם שתל באזורים אלו ,תוך שמירה על מרחק מקסימלי מהפלטה הבוקלית או הלינגואלית ומשורשי השיניים ,נדרשים לעיתים ברכסים צרים (, Seibert Class 1חסר בוקו- לינגואלי בלבד או קרבת שורשים) ניתן למקם שתלים צרים בעלי עיצוב ייחודי ,המאפשרים החדרה מדויקת ובטוחה תוך מתן יציבות ראשונית גבוהה. שתל ה NICE-מבית אלפא-ביו ,המגיע בקוטר אחיד של 3.2מ״מ באורכים שונים, מספק פתרון מיטבי עבור רכסים צרים, במיוחד כשיש צורך בהשתלה מיידית ,עם או ללא העמסה מיידית. ייחודיות השתל מתבטאת בעיצובו בשני חלקיו: הפלטפורמה השיקומית :חיבור קוני בעל משושה פנימי צר עם חלק משופע ,המאפשר חיבור בטוח ומדויק בין השתל למבנה וכן חלוקת כוחות אופטימלית מהמבנה לשתל. בנוסף platform switching ,משמעותי (קוטר המבנה צר יותר מקוטר השתל באזור כתף השתל) ,המרחיק את נקודת חיבור מבנה- שתל מהעצם הצווארית ,שבר המפחית את ספיגת העצם הצווארית ומשפר את התוצאה האסתטית לאורך זמן. פלטפורמה פנימית צרה עם חלק חלק ומשופע וחלק משושה בעל platform-switching גוף השתל :שתל בקוטר 3.2מ"מ באזור הצווארי המתכנס עד לקוטר 2מ"מ בקצה האפיקאלי .פסיעות השתל וצורתם תורמים ליכולת החדירה והדחיסה העצמית של השתל (בדומה לשתל ה ,)SPI -לשיפור משמעותי של היציבות הראשונית. עיצוב מאקרוסקופי לשיפור היציבות הראשונית תיאור מקרה קליני: מטופלת בריאה בת ,42סובלת מחוסר שיניים וממחלת חניכיים מתקדמת .התקבלה עם תותבת חלקית קבועה ,ישנה ולא יציבה המשחזרת את שיניים .14-24לאחר הורדת הגשר ,התגלו :עששת משנית נרחבת ,ניידות שיניים בדרגה ,2-3כיסים עד 5מ"מ ,ללא אפשרות שיקום חוזר עקב מיעוט חומר שן בריא ומצב פריודונטאלי בעייתי. תוכנית הטיפול שניתנה בשלב ראשון :שיפור ההיגיינה ,הכנה פריודונטאלית ראשונית וכן עקירת השיניים בלסת העליונה תוך מתן שיקום מעבר קבוע ,נתמך 6שתלים בהעמסה מידית. לאחר קליטת השתלים תבוצע תותבת חלקית קבועה על גבי שתלים .15-25 בשלב השני ולאחר הערכה מחדש ,תישקל אפשרות לשיקום קבוע נתמך שתלים או נשלף. מהלך הטיפול: לאחר ייצוב המחלה הפריודונטאלית ,הוכנו מודלי לימוד באמצעותם הוכן גשר זמני חלול 15-25שיימסר ביום השתלה. על פי צילומי הרנטגן ,הרכס הקדמי צר יחסית, עובי הרכס בממוצע 5-6מ"מ ולכן יש צורך בעיבוי בוקאלי בכדי לעבות את העצם מחקר ופיתוח 5 DENTAL TRIBUNE Israel Edition הדמיה של הגשר הזמני החלול לפני העקירות צילום קליני בקבלת המטופלת חתכים באזור הקדמי מראים עובי צר של הרכס שיניים עליונות עם הרס עששתי נרחב החדרת שתל ה NICE-בצורה ידנית חוסר שיניים אחוריות ,ושיניים קדמיות בעלות תמיכה מופחתת הבוקאלית .על מנת לבצע העמסה מיידית, נדרש למקם שתלים שיציבותם הראשונית היא ncm 35לפחות ,ולכן הוחלט להשתמש בשתלי ה NICE-המאפשרים קבלת יציבות ראשונית מספקת להעמסה לצד דיוק בעת המיקום ברכס צר ,ללא חשש מפרופורציה בוקאלית משמעותית המחייבת הימנעות מהעמסה מיידית. חיבור מבנים זוויתיים °15ו 25 °-מעלות בהתאם להטיית השתלים הכנת אתרי ההשתלה בוצעה בעיקר במקדח 2מ"מ בלבד באזור העקירות ומקדח 2מ"מ ו 2.8 -מ"מ באזור ללא עקירה. השתל הוחדר לראשונה לאזור המכתשית בצורה ידנית עד להתנגדות משמעותית. לאחר הוצאת המוביל נמשכה החדרת השתל באמצעות ראצ׳ט ומפתח מיוחד המאפשר ראייה טובה של אוריינטציית השתל עד למיקומו הסופי בגובה העצם או מעט מתחתיו (.)Botticelli et al., 2004 אוגמנטציה בוקאלית על ידי Alpha-Bio's Graft לאחר החדרת השתלים חוברו מבנים זוויתיים לשתלים ,בוצע ריפוד גשר זמני והדבקתו לאחר בניית העצם ,הנחת הממברנה והתפירה. סיכום: שתל ה NICE -הינו שתל צר בעל פלטפורמה פנימית צרה וייחודית .השתל מאפשר יציבות ראשונית טובה ,במיוחד באתרי עקירה. תפירה בתום עקירת השיניים והכנת אזור ההשתלה, הוחדרו 6שתלי NICEבאורך 13מ"מ בעמדת השיניים 15,11,21,25ובאורך 16מ"מ בעמדת השיניים 13ו.23 - הוצאת המוביל והמשך החדרת שתל ה NICE-עם ראצ'ט ומתאם מיוחד באזור הניבים הוחדר שתל 16 NICEמ"מ על מנת לעגן את השתל בעצם טבעית לקבלת היציבות הראשונית הרצויה. הפלטפורמה הייחודית של שתל הNICE- מאפשרת חיבור נוח של מבנים ומפחיתה את הצורך בהורדת עצם צווארית. בכך מתאפשר מיקום כתף השתל מעט מתחת לגובה הרכס ,המהווה יתרון אסתטי ובעיקר ביולוגי להשגת הפחתת ספיגת העצם הצווארית והרחקת אזור החיבור מבנה-שתל מהעצם, אזור בו בדרך כלל מתרחשת עיקר ספיגת העצם הצווארית. הודות ליתרונות אלו ,שתל ה NICE-מהווה פתרון טוב ובטוח עבור רכסים צרים וקרבת שורשים ,במיוחד כשנדרשות השתלה מיידית והעמסה מיידית. צילום רנטגן בסיום ההשתלה ריפוד הגשר הזמני והדבקתו וממברנת קולגן 6 ניהול מרפאה Practice Management DENTAL TRIBUNE Israel Edition מצליחה למרפאה מוצלחת ממרפאה סדרת מאמרים שלוקחת אותך למסע אל עבר המצוינות בניהול ,חלק ראשון האם 2014תהיה השנה בה תהפכו את מרפאת השיניים שלכם מטובה למצוינת? או ממוצלחת למצליחה? אני מקווה שכן ,כי סדרת המאמרים החדשה שלי יכולה לעזור לכם בכך .בתשעת הצעדים בהמשך ,אנו נעבור על כל הנושאים החל ממצוינות במענה הטלפוני לסיפוקם של המטופלים והמשך שיטתי של פעילות שיווק אינסטינקטיבי. אל תבינו אותי לא נכון .זוהי איננה סדרה של כיתות אומן ואינני טוענת לווירטואוזיות .מה שבכל זאת יש לי הן שנים של ניסיון שצברתי בניהול קמעונאי ,ניהול מרפאות שיניים ופיתוח עסקי .כיום אני צוברת שנות ניסיון גם בייעוץ ניהולי למרפאות שיניים -מה שאומר שאני מבקרת ,בודקת ,מייעצת ,מסייעת ומדריכה מרפאות שיניים רבות. ביחד עם בעלי המרפאה וצוות העובדים, אנו מניעים דברים קדימה ,משפרים את חוויות המטופלים ,מושכים מטופלים נוספים, מגדילים את המחזור ואת הרווחים והופכים את המרפאה למקום עבודה שמח ויעיל יותר. מילת המפתח במשפט הזה היא ביחד. מה שאעשה בסדרה זו ,זה לחלוק אתכם רעיונות ולהעלות נושאים למחשבה לצד הכוונה למקורות מידע ,הצעת רעיונות והסבר על מה עובד ומה לא עובד .אינכם חייבים לעשות את הכל ואף לא חלק כלשהו מן הצעדים עליהם אמליץ .יתכן בהחלט שתחשבו אחרת ותחליטו על דרך פעולה שונה .לכל הפחות ,אני מקווה שהמאמרים שלי יעזרו לכם לחשוב ,יסייעו לכם להעריך באיזה שלב אתם והמרפאה שלכם נמצאים על סולם הפיתוח העסקי ,ולהחליט אילו צעדים לנקוט .אני לא יודעת מי זה היה שאמר" :לעמוד במקום זו לא אופציה" ,אך מצד שני ,איש מאתנו אינו כל יודע ,הלא כן? למרות שזה נכון ש"מסע בן אלף מיילים מתחיל מצעד אחד" ,אם לא תפסעו את הצעד הזה בכיוון הנכון ,אתם עלולים ללכת לאיבוד! לא יזיק לו למסע הזה ממרפאה טובה למרפאה מצוינת ,שיתחיל בעריכת ביקורת .ררררר! כולם להפסיק לקרוא... אמרתי את מילת ה"-ב"! אבל אל תדאגו, מה שאני מציעה זה עריכת ביקורת "על גב מעטפה" ולא ביקורת מלאה באותיות מודגשות .פה מדובר על הערכה זריזה של איפה אתם והמרפאה שלכם נמצאים נכון לרגע זה .תחשבו על זה כעל הצצה במפה ולקיחת אזימוט כדי להבטיח שהצעד הראשון A journey of 1,000 miles starts with the first step שתעשו אכן יהיה בכיוון הנכון. אתם יכולים לעשות את זה לבד או יחד עם עמיתיכם ,או עם מנהלי המרפאות ,אך אני מאד ממליצה שתערבו בזה את כל הצוות. לא רק ששיתוף הפעולה שלהם ותמיכתם יהיו חיוניים במהלך שדרוג המרפאה ,אלא שהם גם רואים ויודעים דברים שאתם והצוות הבכיר אינכם מודעים אליהם. עיצוב ואדריכלות פנים על בסיס הסברה שפעולה התפתחותית נעשית באופן הטוב ביותר כאשר היא כיפית, אני מציעה לכם לקבוע את הטון כבר מההתחלה .לכן ,לפגישת הצוות הבאה, בקשו מכל חבר צוות להביא אתו מעטפה. כהערת שוליים ,מומלץ שתבדקו מי מהם יבוא עם מעטפה משומשת או כזו שחולצה מפח המיחזור (נקודה חיובית) ומי יבוא עם מעטפות חדשות שנשלפו מארון הציוד המשרדי (נקודה שלילית) .אימרו להם שאתם רוצים לערוך "ביקורת על גב מעטפה" בנוגע לאיכות המרפאה ,ואז הצטרפו לצוות שלכם בכתיבת כותרות כלליות מאד כמו למשל: מתחם ,שיווק ,תורות ,אווירה ,תקשורת פנימית ,טיפול בתלונות וכ"ו התחילו לגלגל את הכדור ואז אמצו הצעות לכותרות מחברי הצוות עד שתגיעו בערך לעשר עד שתיים עשרה .ואז ,תבקשו מכולם להעניק למרפאה ציון מ( 1-חלש) עד ( 10מעולה) מתחת לכל כותרת ועשו זאת גם בעצמכם .עליכם לעודד תגובות אישיות מהירות ללא דיונים וויכוחים. אספו את המעטפות ובחנו את הציונים לאחר הישיבה .אם כותרת אחת או יותר תזכה לציון נמוך (בייחוד אם על ידי למעלה מאדם אחד), יהיה עליכם לרדת לשורש הבעיה/הבעיות ולמצוא לה/להן פתרון בעדיפות ראשונה. תכנון ועיצוב פנים למרפאות ומשרדים • תכנון ועיצוב בתים פרטיים ודירות • תכנון שיפוצים • השבחת נכסים לפני מכירה והשכרה • פגישות יעוץ והכוונה בנושאי אדריכלות פנים ,עיצוב, • הום סטיילינג והשבחת נכסים ()Home Staging • תכנון פונקציונלי ועיצוב יצירתי • אנו מנהלות את הפרויקט משלב הבנת החלל ,האיכויות שלו והקונספט העיצובי תוך בחינת הרצונות והאילוצים של הלקוח. ממשיכות עם סקיצות רעיוניות וגיבוש תוכנית סופית לתכנון ועיצוב החלל. אנו אחראיות על בחירת בעלי מקצוע ,פיקוח בכל שלבי הבנייה ,בחירת כל החומרים והריהוט והכל תוך הקפדה על דיוק והתאמה לתקציב ,לאיכות הביצוע ולעמידה בלוחות זמנים. אנו מאמינות בתכנון פונקציונאלי יחד עם חשיבה עיצובית יצירתית ,עובדות בשיתוף פעולה מלא עם לקוחותינו ומקפידות לחשוף בפניהם מגמות עיצוביות וחומרים חדשים. לתאום פגישת ייעוץ צרו עמנו קשר: מזל גלבוע | 0544-716-251יפעת ירושלמי 0544-762-267 אתרwww.gydesign.co.il : מזל גלבוע ויפעת ירושלמי אני מהמרת שאם המרפאה שלכם היא באמת טובה ,הציונים אמורים להיות גבוהים יותר מהממוצע בכל הנושאים שזכו לכותרת. אז מהו הכיוון שבו כדאי לכם לעשות את הצעד הראשון בחתירה למצוינות מרפאת השיניים שלכם? אני ממליצה ללכת במסלול אותו אני הולכת לעבור בסדרת המאמרים - מסע המטופל .כך תוכלו להבטיח פיתוח של מרפאה שתהיה אף יותר מרוכזת במטופל משהיא עכשיו. מבלי להעמיס בפרטים בשלב זה ,לדעתי, חווית המטופל מורכבת מהשלבים הבאים: ‰שלב ראשון -המטופל מגלה את קיומה של המרפאה שלכם ‰שלב שני -המטופל מברר פרטים וקובע תור ‰שלב שלישי -המטופל מגיע למרפאה ‰שלב רביעי -המטופל מתקבל בהתאם להיותו מטופל חדש או קיים ‰שלב חמישי -המטופל מקבל הערכה רפואית או טיפול ‰שלב שישי -דרך הפעולה המומלצת נידונה עם המטופל ‰שלב שביעי -המטופל מקבל טיפול בהתאם לדרך הפעולה המוסכמת מן הסתם ברור שזה לא נגמר כאן ,שכן המשוב צריך להיות אחד הדברים המשפיעים על השינויים והשיפורים בשלבים הראשון והשני ,ובשאר המסע. אני מודעת בהחלט לכך שלא כללתי כמה מן המונחים שהזכרתי קודם כגון המצוינות במענה הטלפוני והשיווק האינסטינקטיבי. נראה שגם לא הזכרתי נושאים כמו מערכות ניהול ,הליכי המשך ויחסי ציבור .לדעתי ,על כל אלו לנבוע ממסע המטופל .לדוגמה ,יחסי ציבור ושיווק צריכים לשרת את השלב הראשון מפני שמטופלים פוטנציאליים חדשים צריכים קודם כל ללמוד על קיומכם .מערכות ניהול אמורות לסייע ביעילות הטיפול המערכתי במטופל ולאפשר ניהול ראוי של המרפאה - הן לא נמצאות שם להנאתן או במטרה לגרום לחברי הנהלת המרפאה כאב ראש כשהם טועים! בכל אחד מן המאמרים שלי ,אני אנסה להציע לכם ולצוות שלכם חומרי קריאה או מחקרים נוספים .והפעם ,אני ממליצה לכם לקנות או להשאיל את הספר The 7 Habits ®of Highly Effective Peopleמאת ד"ר סטיבן קובי ,שהוא ספר מצוין להתמקדות בדרכי חשיבה ופעולה ספציפיות להגברת היעילות. Contact Info ג'קי גוס היא שותפה מנהלת של חברת הייעוץ לניהול מרפאות שיניים .Yes!RESULTS מרפאות רבות משתמשות בידע ובמומחיות שלה כדי לשפר באופן ניכר את מסעות המטופלים שלהן דוא"ל[email protected] : DENTAL TRIBUNE Israel Edition ניהול מרפאה Practice Management 7 שיקולי עלות בשתלים הקדמה כיום ,כ 65%-מרופאי שיניים באיטליה מבצעים השתלות דנטליות .באיטליה לבדה ,יותר ממיליון שתלים מוחדרים בכל שנה .סקר שהוזמן על ידי Italian Society of Osseointegrated Implantologyעל תחושות בנושא שתלים דנטליים בקרב האוכלוסייה האיטלקית מצא כי 68%מהמשיבים יבקשו לבצע להם שתל אם יהיה צורך להשלים שן חסרה .אחד מתוך שלושה איטלקים עבר ניתוח שתל בחלל הפה. מכאן נובע כי שתלים דנטליים יוצעו על ידי מספר גדל והולך של אנשי מקצוע לאוכלוסית המטופלים גם בעתיד)1( . יש לציין ,כי המשבר הכלכלי השפיע קשות גם על תחום רפואת השיניים ,וההשלכות של תופעה זו כבר דווחו על ידי עיתונים ,איגודים מקצועיים ומשרד הבריאות באיטליה .סקירה כללית שנעשתה על ידי אירגוני בריאות באיטליה ,שפורסמה ב 2010-מצאה כי האיטלקים נאלצים לחסוך וכי תעשיות המזון והשיניים יסבלו מכך)2( . נשיא לשעבר של האיגוד הלאומי האיטלקי של רופאי שיניים ( )ANDIד"ר Roberto Callioniניתח את השלכותיו של המשבר הכלכלי והפרוגנוזה העתידית בכנס שנערך בחסות משרד הבריאות האיטלקי ביום 29 במרץ .2011הוא ציין ,כי על פי סקר שנערך על ידי ANDIב ,2010ל 30%-מרופאי שיניים המתרפא הממוצע מתקשה להעריך את איכות השירות הרפואי מנקודת מבט טכנית משום שהוא פשוט נעדר את הכישורים .מחובתנו שלא לבגוד בו ,ולפעול בהתאם למדע והידע שלנו .עם כל המחשבות האלה בראש ,אנחנו צריכים לקבוע את החיסכון האפשרי בניהול של מערכת שתלים והאם רכישת שתלים במחיר נמוך יותר יביאו לחסכון אמיתי בעלויות .אם לצטט את צ'רלס דרווין" :זה לא המין החזק ששורד ,גם לא החכם ביותר ,אלה המין המגיב מהר יותר לשינוים)6( ". בספרות המקצועית ,יש מאמרים רבים על טכניקות ביצוע שתלים ,חומרים ביולוגיים ופרוטוקולים כירורגיים ,אבל יש מעט מאוד מידע על עלויות בתחום אימפלנטולוגיה-שיקומית. איטלקים יש פחות עבודה בעקבות המשבר הכלכלי)3( . עם זאת ,הוא ציין גם גידול בהיצע של שירות דנטלי בשל הארכת גיל הפרישה ומספר גדל של בוגרי בתי ספר לרפואת שיניים ,וירידה בביקושים הקשורים לירידת כוח קנייה ,לירידה בשיעור הילודה וירידה באינדקס ה)3( .DMFT- בנוסף ,רופאי שיניים צריכים להתחרות בהצעות לטיפול שיניים בעלות נמוכה במקומות מסוימים במזרח אירופה ( כפי שקרה ב 1990-בהולנד). העלייה בהיצע והירידה בביקוש הביאו לכך שרופא השיניים הממוצע מרגיש היטב עליה בעלויות וירידה בהכנסות .ברור שגם תחום השתלים מושפע מכל זה ,כמו גם תחומים אחרים של רפואת שיניים .התחושה היא של ציפיה מצד הציבור לטיפולי שיניים בעלות נמוכה יותר. באיטליה ,יש יותר מ 300-מערכות שתלים שונות (כנראה לא אומדן מדויק ,בהתחשב בקשיים להתחקות אחרי זיופים של זיופים). מערכות אלו הן בד״כ בעלות אישור מכירה בשוק הדנטלי אך רק מעטים נתמכים בראיות מדעיות ,המבוססות על מחקרים שתוכננו כראוי ושנערכו על ידי מכוני מחקר עצמאיים בלתי תלויים ,המעידים על הביצועים הקליניים שלהם ,במיוחד בטווח הארוך ועם מעקב ראוי. שיקולים אלה ,יחד עם חוסר התייחסות לאיכות, הובילו את האיגוד האיטלקי לאוסאואינטגרציה לארגן פורום איכות בהשתלות ,שנערך בוורונה ב 15-17-נובמבר ,2008שבו מספר גדול של מומחים ניתחו את ההיבטים השונים של איכות בהשתלות דנטליות. המחויבות המקצועית מחייבת את רופא השיניים להשתמש בכל הכלים המקצועיים כדי לבחון את איכות מערכת השתלים בה הוא הולך להשתמש .חוסר השיוויון במידע בין רופא למטופל גורם למטופל להפקיד את עצמו להחלטות של נותן השרות המקצועי על מנת לפתור את הבעיה הבריאותית .זה בעצם מציין את חוסר יכולתו של המטופל להחליט מה הוא באמת הטיפול הטוב ביותר לעשות במצב הנתון ,גם אם הוא מעודכן היטב .הציפיות שלו קשורות לפתרון הבעיה ,אך רק לעתים נדירות הוא מקדיש תשומת לב לדרך בה היא באה על פתרונה או המכשירים המשמשים את איש המקצוע וכך הופך איש המקצוע לאחראי בלעדי .הפסיקה המשפטית גם היא מציינת את האחריות של הרופא להתנהג כמו ״אבא טוב", כאשר הוא זה שיחליט בשביל המטופל שלו .אז כדי להיות בטוח שאיכות הביצועים שלו הופכת להיות חובה .כאשר אנשי מקצוע מתחילים להטיל ספק באיכות הביצועים שלהם ,נוצר שינוי תרבותי אמיתי ועמוק. אחד הפסיכולוגים הידועים באיטליה ופרופ׳ לשיווק ותקשורת Alberto Crescentini קבל את התשובה הבאה לראיונות שערך. ״רופא שיניים? זה מכונאי שמחליף חלקים במכונית ללא ידע טכני ,אתה אף פעם לא יודע האם הוא שודד אותך או לא.״ שאלות לגבי העלות של תהליך ההשתלה לרופא שיניים והרווח של הרופא מהתהליך של אימלנטולוגיה שיקומית ,בד״כ לא נדונות בכנסים מקצועיים ,כאילו שהדבר החשוב ביותר הוא רק סיום המקרה .במדינה כמו איטליה ,שבה רפואת שיניים היא בעיקר פרטית, ההיבט הכלכלי הוא אחד היסודות לקבלת תכנית הטיפול על ידי המטופל .אפילו אם רופא השיניים סבור כי השתל שבמרפאתו הוא באמת הפתרון המתאים ביותר למקרה ספציפי זה, עלויות עשויות לשלול את הפתרון מהמטופל או לדחוף אותו לכיוון אפשרויות אחרות ,פתרונות שיקומיים אחרים או רופא שיניים בעלות נמוכה או נסיעות לרופא שיניים בחו”ל. טבלה :1ניתוח עלויות עבור כל סוג של שירות שניתן על ידי המרפאה 1 ixture + 1 crown in porcelain Procedure Delayed-load cemented solution Protocol xxx Implant system Cost of the practice 1 h surgery € 130 € 80 Cost of the practice 1 h prosthetic € 70 Cost of 1 h other activities )… (consultation, check טבלה :2מחיר ממוצע של מערכת שתל זולה Cost Item € 95 Fixture )225:10 (Drills/Number of uses Insertion € 28 Cover screw € 54 Surgical screwdriver € 45 Transfer € 27 Analogue € 55 Titanium abutment )€ 31 + € 181 (DIN Raquet Prosthetic screwdriver € 30 Individual impression tray Prosthesis (single ceramic crown) € 250 € 568 אחד הקריטריונים של חלוקת השתלים לסוגים שונים הוא מחיר השתל .אפשר להתווכח על כך שכל שתל בסופו של תהליך נקלט בעצם או לא והיקרים הם אלה שמפורסמים יותר .באיטליה יש מערכות שתלים ברמה ביתית שעלותם נמוכה אך אין להם כל עקבות בספרות מקצועית ומדעית ולא יכולים להבטיח יציבות לטווח ארוך )7(.שמונה עד עשר חברות מובילות מחזיקות ב90%- מנתח שוק השתלים הדנטליים .מכך ברור שיתר 10%מתחלקים בין כמעט 300יצרנים קטנים שאחראיים על כ 100000-שתלים בפיהם של בני אדם .האם הם נתמכים על ידי מחקרים ספרות מדעית אחרת? אל לנו לשכוח כי ההתערבות של השתלה כרוכה בהחדרת גוף זר ,גם אם זה עשוי טיטניום ,לתוך הפה של מטופל ,בתקווה לכל החיים ,ועם השפעות ביולוגיות .אני מאמין שרופא צריך לשאול שאלות וללכת מעבר לבדיקת סימון ,CEכפי שהיה נוהג במקרה של תרופת מרשם. Total טבלה :4עלויות קבועות של הרכב מערכת שתלים Cost of ixture Cover screw Surgical kit Drills Surgical screwdriver Transfer Analogue Titanium abutment )Prosthetic screwdriver (if required Individual impression tray )Prosthesis (crown, bridge, etc. 8 ניהול מרפאה שיקולי עלות לאחר שיקולים אלה ,פרוצדורליים ואתיים ,אני פונה אל מה שעשוי להיות פריטי עלות ממשיים למקרים של אימפלנולוגיה שיקומית .הערכה זו לא באה מנקודת מבטו של מומחה לשיווק או מומחה כלכלי ,אך מנקודת המבט הטהורה ופשוטה של רופא שחייב להעריך איזה אלמנטים כלכליים משפיעים על התנהגות קלינית יומיומית. אני מתייחס לעלויות המשתנות והעלויות הקבועות .עלויות משתנות תלויות פחות או יותר ,באופן יחסי לשינויים בנפח הייצור (שני שתלים ושני כתרים עלותם גבוהה יותר מזו של כתר ושתל אחד; עלות סייעת ל8- שעות גבוהה יותר מאשר ל 4-שעות .עלויות קבועות מוגדרות עלויות שאינן נגזרות מנפח DENTAL TRIBUNE Israel Edition Practice Management הייצור .עלויות קבועות ברפואת שיניים הן כל העלויות הקשורות בפעילות המרפאה ,כגון אלה הקשורים להגנה מפני קרינה ,החשמל ,עיקור, סילוק פסולת ,פוליסת ביטוח ,תשלום שכירות או עלויות שיפוץ ושירותים באופן כללי ועוד. יותר חלקים כך העלויות גבוהות יותר גם במונחים של אירגון וטעויות (טבלאות 3ו.)4- פשוטות תוזיל את העלויות ותוסיף לארגונומיות ובכך גם תוריד את עלויות זמן. טבלה 3 Radiation Protection Veriication of the electrical system Waste disposal עלויות הקשורות לתנאים סטריליים העלויות קבועות נלקחות בחשבון עבור כל סוג של שירות שניתן על ידי המרפאה (טבלת .)1בדרך כלל מקובל לחשוב שמערכת שתל זולה יותר תחסוך בעלויות (טבלה )2בתהליך שתל-שיקום .מניתוח של העלויות המשתנות, ברור כי העלויות של המחסן ושל רכיבי מערכת השתלים הנן משמעותיות. הרכב מערכת שתלים משפיע על עלויות ,ככל שהמערכת מסובכת ומורכבת יותר ומכילה במחקר שנערך על שיעורי ההצלחה של אוסאואינטגרציה של שתלים שבוצעו בתנאים סטריליים לעומת תנאים נקייםScharf and , Tarnowמצאו כי ההבדל בשיעורי ההצלחה לא היה מובהק מבחינה סטטיסטית ()8 ניתוח בתנאים נקיים מוגדר כי כזה כאשר אין כל מגע בין פני שטח השתל לבין גוף כלשהו עד להחדרתו של השתל לעצם .לכן אין זה חיוני לשאת בהוצאות הקשורות לתנאים סטריליים מוחלטים (טבלת )5 Insurance )Additional fees (phone, electricity, etc. טבלה 4 Cost Sterility kit € 80 )High-sterility kit (mod. Brånemark € 40 Medium-sterility kit € 25 Minimal-sterility kit כמו כן ,אם כישלון הוא תמיד גורם שיש לקחת בחשבון ,המסקנה היא כי רופאי שיניים חייבים לחפש דרך לנסות ולמנוע את הכישלונות הצפויים והמיותרים .אי הימנעות מכשלון ידוע מראש תגרום לא רק נזק כלכלי ישיר ,אלא גם נזק חשוב לא פחות במונחים של מוניטין ואמינות ,שעלול להשפיע על האמון של המטופל ברופא השיניים ואת נכונותו לקדם את תכנית הטיפול. מסקנות לסיכום ,אנחנו צריכים לשקול את הדברים הבאים ביחס לניהול עלויות באימפלנטולוגיה שיקומית: ‰להפנות תשומת לב לעלויות משמעותיות באמת ‰לבדוק יעילות וזרימה של תהליכים קליניים מחוץ לחלל הפה ‰לזהות ולהציע תכניות טיפול אלטרנטיביות ‰לוח הזמנים נכון להפחתה או ביטול של שגיאות ועלויות משמעותיות כתוצאה בשגיאות אלה. כל אלה יתרמו להבנה טובה יותר תוך הדגשת אחריות ואטיות ,האם באמת יש הצדקה לנסות מערכת שתלים חדשה ומה העקרונות להערכת מערכת זו .מה ההשפעה האמיתית של מחיר השתל ביחס לכל ההוצאות של המרפאה? אל לנו ללכת שבי אחרי מחיר אשר איננו העיקר ביחס לכלל העלויות .בסופו של דבר צריך לחשוב על מוניטין המרפאה ,למשל במקרים בהם אפשר להפחית את הכשלונות. לאור השיקולים להלן ,ברור שבחירה קפדנית יותר של פרוטוקולים קליניים וחומרים והדגשת יתר של הצד האתי ,אנו נשיג חסכון בעלויות מבלי לפגוע באיכות העבודה .אנו צריכים להשתדל לחסוך עלויות בתחומים שאכן משפיעים משמעותית על חסכון .מטופלים שלנו סומכים עלינו שנעשה את הטוב ביותר עבור בריאותם .האם יש לנו את הזכות לבגוד באמון זה או חובה עלינו לשמר ולכבד אמון זה? Editorial note: A complete list of references is available from the publisher. Contact Info Prof. Mauro Labanca Consultant Professor Corso Magenta 32 20123 Milano, Italy [email protected] מגמות ויישומים 9 DENTAL TRIBUNE Israel Edition הלבנת (הבהרת) שיניים עידכונים ותקנות חדשות באיחוד האירופאי הסטוריה הלבנת שיניים בוצעה כבר מהמאה ה19 באמצעים כימיים שונים כגון :כלוריד הליים, חומצה אוקסלית ,מי נתרן ועוד. הטכניקות העדכניות של ההלבנה הופיעו בסוף שנות השישים של המאה הקודמת כאשר Dr Klusmierהחל להשתמש בקרבמייד פראןקסיד 10%בתוך סדים אישיים לצורך הלבנת שיניים ביתית .החומר שימש בתחילה למניעת דלקות חניכיים לאחר טיפול אורטודונטי והושם לתוך ריטיינרים אורטודונטיים אך במהרה התברר ש״תופעת הלוואי״ היתה הבהרת שיניים. ד״ר קלוסמיאר הציג את המקרים שלו בכנסים של ארגוני שיניים של Arkansas ו Southwestern Orthodontic-אך רק לאחר פרסומים של Heywood and Heymannאשר תיארו את הטכניקה בפרסומים שלהם ,רופאי שיניים גילו שיטת הבהרת שיניים בטוחה וזולה יחסית לשיטות שהיו קיימות באותו זמן. תוך מספר שנים הופיעו מוצרים רבים אשר הכילו קרבמייד פראוקסיד או מי חמצן בצורות הגשה שונות. 1 2 3 שימוש במרפאה שימוש בלילה יחד עם סד לילה עבור שיניים ויטליות מוצרים ללא מרשם רופא ()OTC מוצרים ללא מרשם זכו לפופולריות רבה בכל העולם הודות לרגולציה מקלה לעומת מדינות איחוד אירופי שבהן לא היה שימוש נרחב במוצרים אלה. מוצרי מרפאה שווקו באגרסיביות והפכו פופולריים בזכות העובדה שהמשיכו את המסורת של טיפול שיניים במרפאת שיניים .טיפול במרפאה היה לרוב עדיף והתקבל על ידי מטופלים בשביעות רצון גבוהה יותר ממוצרים ביתיים .רופאים רבים הציעו שילוב של לייזר ,לפעמים אמיתי ולפעמים ״לכאורה״ לצורך הלבנת שיניים והציגו זאת כשיטה עדיפה ומודרנית. האם הלבנה היתה לא חוקית? עד לאחרונה החוק באיחוד האירופאי התיר להשתמש במי חמצן עד ריכוז 0.1%בלבד. חברות ביטוח רשלנות רפואית וארגוני הגנה מקצועיים של רופאי שיניים היו מודעים לשימוש בטכניקות הלבנה בחומרים בעלי ריכוז גבוה יותר מאשר 0.1%ובכל זאת היו מוכנים להגן על חבריהם כיוון שפעולותיהן נחשבו למועילות ובטוחות לעומת האלטרנטיבות. General Dental Council - GDC המועצה האירופאית הכללית של רופאי שיניים הבינה והכירה בעובדה שהמצב הנוכחי לא מתקבל על הדעת לא עבור הרופאים ולא עבור המטופלים .המועצה הודיעה שלא תפעל נגד רופאי השיניים בתחום זה כל זמן שהם פועלים לטובת המטופלים והמטופלים חותמים על הסכמה מדעת ,חברות ביטוח וארגוני הגנת רופאים מאשרים את הטיפול ואין תביעה של משרד המסחר ותעשיה. תקנות חדשות מ 1-נובמבר 2012 המצב החריג הזה שלט באיחוד האירופאי עד לפרסום תיקון לתקנה EEC/76/768בנושא מוצרים קוסמטיים .המועצה הדנטלית פרסמה תיקון EU/2011/84ובעקבות כך נדרשה ממשלת בריטניה לתקן את החוק בהתאם. תקנות חדשות לבטיחות מוצרים קוסמטיים ב 2012-ביטלו את כל החוקים והתקנות שהיו קיימים לפני כן ושינו בין לילה את ההתייחסות לנושא הלבנת שיניים בבריטניה ואיחוד אירופאי. תקנות חדשות התירו שימוש במי חמצן או תרכובות המשחררות מי חמצן כגון קרבמייד פראוקסיד או צינק פראוקסיד לצורך הבהרת שיניים. הריכוז המותר של מי חמצן להלבנת שיניים הינו 6%או שווה ערך ל 16-18-אחוז קרבמייד פראוקסיד. התקנות גם קבעו תנאים לשימוש במי חמצן 6% או תרכובות המשחחרות עד 6%מי חמצן והם: ‰המוצרים יימכרו לרופאי שיניים בלבד, בפועל זה אומר שרופא שיניים יכול למכור מוצר בעל 6%מי חמצן רק לאנשים שהם מטופלים במרפאה. ‰בכל מחזור הבהרה ,יהיה זה רופא השיניים שיעשה את הטיפול הראשון בחומר ההבהרה במרפאה .רופא השיניים ידריך את המטופל לשימוש נכון בסד הלבנה ובחומר הלבנה. ‰שיננית רשאית לבצע פעולה זו גם כן תחת השגחה צמודה של הרופא בתנאי שעברה הדרכה ונמצאה מתאימה ורמת הבטיחות של הטיפול זהה לרמת בטיחות אילו היה מבוצע על ידי רופא .לא ברור נכון לעכשיו האם הרופא חייב להיות נוכח בזמן תידרוך ראשון אך ברור שרק שיננית ולא אף חבר צוות אחר יכולה לתדרך מטופל. ‰לאחר ההדרכה הראשונה ,רשאי רופא השיניים למכור ולספק לצרכן את המוצר להמשך טיפול ביתי. ‰אין למכור מוצרים אלה למי שטרם מלאו 18 אולם במקרים מסוימים ההלבנה הכרחית לטובת המטופל במיוחד עבור מטופל בשן לא ויטלית. במקרה זה המלצה היא שרופא יסביר למטופל הצעיר וגם להוריו: 1 2 3 יתרונות וחסרונות טכניקות פולשניות יותר השיטה לעומת נושא הלבנה למטופלים מתחת לגיל 18 מבחינה חוקית האם ניתן לדחות את הטיפול לאחרי גיל 18 יש לרשום בצורה מדויקת את ההליך והשיחה בתיק הרפואי ובכל מקרה על רופא השיניים להיות מודע להליכים חוקיים כנגדו שעלולים להתרחש. איך כל זה שינה את נושא הלבנת השיניים? במהלך אוקטובר 2012יצרנים רבים דוגמת Philips and Dentsplyהודיעו ללקוחותיהם רופאי השיניים על הסרת מוצרים המכילים אחוז גבוה של מי חמצן כגון Zoom and In -Ofice Ilumineמהשימוש. חברות אלה הבינו שכאשר מי חמצן עד 6% הפכו לחוקיים רשמית ,ארגוני הגנת רופאים לא יגנו עוד על חברי הארגונים שישתמשו במוצרים מכילי אחוז מי חמצן גבוה יותר. חברות ביטוח וארגוני אחריות מקצועית הביעו דעתם שיהיה קשה להגן על רופאי שיניים שישתמשו בריכוז גבוה יותר משישה אחוז של מי חמצן או קרבמייד פראוקסיד שווה ערך כאשר קיימות חלופות חוקיות .וזאת במיוחד בימי רפואת שיניים מבוססת ראיות ( )Evidence Based Dentistryומחקרים קליניים אשר הוכיחו שריכוז גבוה יותר לא בהכרח מסייע להאיץ את תהליך ההבהרה אבל כן עשוי להגדיל רגישות יתר של שיניים וגירוי חניכיים. חדשות טובות וחדשות רעות חדשות רעות הן שלא ניתן יותר להשתמש בריכוזי מי חמצן ברמות 25-30אחוז למרות שלעתים קיימת דרישה כזו מלקוחות .חדשות טובות הן שניתו עכשיו להציע למטופלים שורה של מוצרים ללא מרשם ( )OTCולהפוך את הבהרת השיניים לזמינה יותר עבור הלקוחות. מסקנה על רופאי השיניים לקבל בברכה את השינויים בתקנות הלבנת שיניים .אימוץ התקנות החדשות של האיגוד האירופאי יוביל ליתרונות: 1 רופאי שיניים חשופים יותר לתביעות בגין שימוש בריכוז מי חמצן לא נכון אך יכולים עכשיו לפרסם מוצרים העומדים בתקנות החדשות של GDC - General Dental Council 2 3 תקנות חדשות מעודדות רופאי שיניים להשתמש בריכוזי מי חמצן נמוך יחסית לעבר ,בטוחים יותר ויעילים מספיק. מוצרי הלבנה ללא מרשם יהיו זמינים במרפאות שיניים ובכך יספקו למטופלים פתרונות יעילים וזולים יותר. Dr Bigg has been working in private practice in West Oxfordshire for nearly 40 years and treated up to four generations of some families. He takes referrals for cosmetic dentistry, the non-invasive restoration of the worn dentition and treatment of Temporo-Mandibular Dysfunction. Dr Bigg has the Membership in General Dental Surgery at the Royal College of Surgeons, London and Fellowships from the College of Surgeons in Edinburgh and London. He is a past President of the British Society for General Dental Surgery. He lectures at home and abroad on crown and bridge updates, posterior and anterior composites, bleaching and Minimal Intervention Dentistry. He also runs ‘handson’ courses on Contemporary Aesthetic Dentistry and Posterior Composites and presents Webinars on Bleaching and Posterior Composite Restorations. שאלות ותשובות בתחום הלבנת שיניים בעקבות תקנות חדשות באיחוד הרופאי Nick Tarlotיועץ מדיקולגלי בתחום רפואת שיניים בארגון הגנה של רופאי שיניים DDU - Dental Defence Union .1שמעתי שחוק בנושא הלבנת שיניים השתנה .מה המצב נכון להיום? לפי תקנות חדשות שתוקפן החל ב31- אוקטובר ,2012רופא שיניים יכול להעניק טיפול הלבנת שיניים למטופלים מעל גיל 18 באמצעות חומרים/מוצרים המכילים לא יותר מ 6%-מי חמצן. התניות :המוצר נמכר לרופא שיניים הפעולה הראשונה במהלך סדרת ההלבנה החדשה מבוצעת על ידי רופא שיניים או תחת השגחתו הצמודה וההמשך מתבצע על ידי המטופל בביתו לאחר תידרוך במרפאה. .2בעבר חשבתי שזה יעיל לטפל באמצעות מי חמצן .10%האם מותר למכור למטופל מוצר ובו ריכוז גבוה מ 6%-לטיפול ביתי? לא ,נכון לעכשיו אסור להשתמש במוצרים או חומרים המשחררים מי חמצן בריכוז גבוה מ .6%-התקנות החדשות עושות דין אחד למוצרים שמשתמשים בהם במרפאה או בבית מבחינת ריכוז מותר של מי חמצן .ז״א שמטופלים יכולים לקבל מוצרים בעלי ריכוז או שיחרור מי חמצן עד 6%בלבד וזאת לאחר ששימוש ראשון בוצע על ידי או בהשגחתו הצמודה של רופא השיניים התקנות החדשות מתבססות על מידע מדעי הטוען שמי חמצן בריכוז עד 6%הינם חומר יעיל ובטוח לשימוש .הגבלה של 6%מתיחסת לכל מקרי הלבנה :שיניים ויטליות או כאלה שעברו טיפול שורש כאחד. אם רופא שיניים יספק או ישתמש בחומרים שריכוז מי חמצן בהם יעלה על 6%זה עלול להסתיים בתביעה פלילית של רשויות החוק ובבריטניה זה יכול להגיע אפילו למאסר או קנס של 5000לירות סטרלינג .3אני שיננית ,האם אני יכולה להציע הלבנת שיניים למטופל? כן בתנאי שהמטופל נבדק על ידי רופא שיניים ונמצא מתאים לפעולת הבהרת שיניים ובפעם הראשונה הרופא נכח פיסית במרפאה והשגיח על הטיפול הראשון .גם טיפול הלבנת שיניים דורש ידע ,מיומנות ורישיון כמו כל טיפול דנטלי אחר ,כדי שרמת הבטיחות תהיה זהה לרמת הבטיחות של טיפול המבוצע על ידי רופא שיניים הנחיות ה GDC-מחיבות נוכחות אדם שלישי כאשר שיננית מבצעת טיפול והאדם השלישי חייב להיות מסוגל לטפל במצבי חירום של מרפאת שיניים .בד״כ התקנות לא מחייבות שאדם שלישי יהיה רופא שיניים אך במקרה של טיפול הלבנת שיניים על ידי שיננית האדם השלישי חייב להיות רופא שיניים. .4האם יש צורך לידע את המטופל על כך שלאחר סיום טיפול ההבהרה תתכן נסיגה לצבע הקודם? כן ,המסמך של הסכמה מדעת חייב להכיל את היתרונות ,החסרונות והאזהרות כגון רגישות של שיניים ונסיגה לצבע קודם .בכל מקרה צריך רישום ברור של הסטוריה רפואית ,תכנית טיפול ,הסבר תכנית טיפול והוראות למקרה חירום בבית. .5המטופל אינו מרוצה מתוצאות הטיפול למרות שלדעתי התוצאה מתקבלת על הדעת .המטופל שותה קפה שחור, מעשן ושותה יין אדום ואינו מעונין לשנות הרגלים אלה למרות המלצתי .המטופל מעונין להמשיך בתהליך הלבנה אך לדעתי זה לא יביא כל תועלת .האם אני רשאי לסרב לבצע טיפול נוסף? לפני ביצוע כל טיפול יש חשיבות עליונה להסבר תכנית טיפול ואלטרנטיבות טיפוליות, כמו גם סיכוים וסיכונים של הטיפול שעומד להתבצע .יש לאפשר למטופל לשאול שאלות ולוודא שהמטופל מודע ומבין את ההשלכות של סגנון החיים על תוצאות הטיפול .יתכן ומטופלים מסוימים צריכים זמן לחשוב על המשך התהליך ולכן יש לאפשר להם תקופת צינון זו. כל טיפול אמור לשרת את טובת המטופל ואם רופא לא בטוח בכך הוא רשאי לא לבצע טיפול זה ולהפנות את המטופל לדעה שניה או לעמית למקצוע על מנת לדון בחלופות לטיפול. בכל מקרה יש לגבות את ההחלטה בעזרת רישום מדויק ככל האפשר ורישום זה יהיה חלק חשוב במקרה של תלונת המטופל. .6האם אני זכאי לשיפוי במקרה של תביעה על רקע הלבנת שיניים? חברי ה DDU-יקבלו עזרה במקרה של תלונות ,תביעות ,צעדים משמעתיים או הליכים פליליים שמקורם בהלבנת שיניים .אנו מפצירים בחברי הארגון לטפל רק במסגרת התקנות החדשות ולהשתמש רק במוצרים וחומרים המכילים עד 65מי חמצן .במקרים של הרשאה פלילית DDUלא תשתתף בהוצאות הכרוכות בכך. מידע נוסף ניתן לראות באתר אינטרנט של DDU: www.the-ddu.com Contact Info Nick Torlot ניק טורלוט -יועץ מדיקו לגלי לתחום רפואת שיניים. בוגר University College Hospitalב .1985-לאחר תחילת עבודתו במחלקת רפואת שיניים בבית חולים הכותב עסק במשך 19שנים כעוזר ולאחר מכן מנהל השרות הדנטלי ב .Hampshire ,UK-כ״כ עסק הכותב ביעוץ והדרכה במסגרות לימודיות של רפואת שיניים .הוא הצטרף לDDU- ב.2009- 10ניהול מרפאה Practice Management DENTAL TRIBUNE Israel Edition התמודדות עם סוגיות כוח אדם מאת קייט ראסל, מנהלת משאבי אנוש • כולנו יודעים ששמירה על סטנדרטים גבוהים חיונית להצלחה עסקית .הצלחה כזו מבוססת במידה רבה על יכולת למשוך טאלנטים ולשמור עליהם .כמו כן ,ידוע כי יותר ויותר קשה לאתר עובדים מצוינים ולשמור עליהם .מניסיוני ,כאב הראש הגדול של מרפאות שיניים עמוסות הוא נושא כוח אדם. במרפאות שיניים רבות לא נותנים את העדיפות הראויה לשימור עובדים .התעלמות מכך עלולה לעלות ביוקר .בין ההשלכות העיקריות של שימור עובדים לקוי: • העלויות של גיוס עובדים מחליפים ,קבועים או זמניים אובדן של ניסיון מעשי ו/או ידע וכישורים • טכניים לחץ נוסף על מנהל המרפאה שאחראי • לגייס עובד לתפקיד הפנוי ,להכניס את העובד החדש לעניינים ולהכשיר אותו שיבוש העבודה ,הורדת רמת שירות הלקוחות ואובדן לקוחות חדשים; וגם • אווירה של חוסר ודאות ומורל נמוך בקרב העובדים הנותרים ,במיוחד אם בפרק זמן קצר עוזבים מספר עובדים מאותה מחלקה או מאותו צוות. הסיבות לתחלופת עובדים משתנות ממרפאה למרפאה ,ותצטרכו לחקור את הסיבות ולגבש תכנית להתמודדות עם כל הסיבות השכיחות לחוסר שביעות רצון .אין פתרון אוניברסלי המתאים לכולם לצמצום תחלופת עובדים ,אך יש שורה של אסטרטגיות בהן ניתן להשתמש כדי לשפר את שימור העובדים. בתור התחלה ,בחרו באנשים שמתאימים לתפקיד ולמרפאה .עליכם לפעול מתוך מחויבות לגייס את המועמד הטוב ביותר לכל תפקיד ,בלי להתפשר .היו מוכנים לשלם כראוי לטאלנט המתאים .בטווח הארוך הרבה יותר ‘אין פתרון אוניברסלי המתאים לכולם לצמצום תחלופת עובדים ,אך יש שורה של אסטרטגיות בהן ניתן להשתמש כדי לשפר את שימור העובדים’ DENTAL TRIBUNE Israel Edition ניהול מרפאה Practice Management ביצועים ורווחיות גבוהה יותר. בנו מקום עבודה שמטיב עם העובדים .בנוסף למשכורות טובות ,הקפידו על כך שהכלים הטכנולוגיים יהיו עדכניים ופשוטים לשימוש, והציעו באופן קבוע הזדמנויות להתפתח. עובדים טובים נהנים לעבוד עם עובדים טובים אחרים ,אז שאלו את עצמכם את השאלה הבאה" :האם הייתי רוצה לעבוד כאן? לו הייתי מחפש עבודה ,האם זו הייתה הצעת עבודה אטרקטיבית?" תקשרו ביעילות .ארגנו מפגשי עובדים תקופתיים (אחת לחודש) כדי לבנות משוב לניהול מרפאה ברמה גבוהה יותר ,לתכנן פעילויות עתידיות ולספק מידע .הקפידו על כך שהמפגשים זול לשלם יותר לעובד המתאים מאשר לטעות שוב ושוב בבחירת עובדים .ערבו את העובדים הקיימים בתהליך הגיוס. הבטיחו זרם של מועמדים מתאימים .קל יותר לומר זאת מאשר לעשות ,אז בנוסף לדרכים המסורתיות יותר ,כמו למשל פרסום מודעות דרושים בעיתונות המקצועית ,תחשבו ביצירתיות כדי לאתר מועמדים. למשל ,ערכו רשימה של מטופלים ששואלים על הזדמנויות תעסוקה ,כך שתוכלו להשתמש בה בעתיד .מקורות טובים נוספים הם מכללות ובתי ספר מקומיים ,או המלצות מעובדים אחרים. כדאי גם להשתמש בלוחות דרושים ,באתר האינטרנט של העסק וברשתות מדיה חברתית. זהו את הקריטריונים החיוניים הקשורים לתפקיד לסינון מועמדים ,כך שניתן יהיה להתאים את הכישורים והניסיון של המועמדים אל מול דרישות התפקיד .אל תגייסו מישהו רק משום לקחת זוג ידיים עובדות רק בגלל יאוש זה אנושי אבל תאמינו לי ,אתם תתחרטו על כך שאתם זקוקים נואשות לעובד .זה מפתה ,אך האמינו לי שתצטערו על כך .הקפידו לאסוף את הנתונים הרלוונטיים ולהשאיר רק את המועמדים הטובים ביותר .יש לבחור כלים לסינון מועמדים בהתבסס על קריטריונים הקשורים לתפקיד. השתמשו במבחנים בשילוב עם ראיון מבוסס מיומנויות. עודדו את המועמדים לספר בזמן הראיון על עצמם ועל ניסיון העבודה שלהם .לשם כך השתמשו בשאלות פתוחות ,למשל" :מה היה הדבר האהוב עליך בתפקיד הקודם שלך?" שאלו שאלות ו/או ערכו מבחנים בכל התחומים החיוניים .בקשו מידע נוסף אם המידע שקיבלתם לא מספק אתכם או לא ברור לכם. לאחר שגייסתם עובדים ,יש לנקוט צעדים חיוביים כדי לעודד את האנשים הנכונים להישאר. ערבו אותם באמצעות יצירת חזון למרפאה שלכם ,והסבירו לצוות שלהם מהו חזון זה ,מה משמעותו עבורם ומה עליהם לעשות כדי לקדם אותו. סקרים מצביעים בעקביות על כך שעובדים מעוניינים יותר מכל ,אפילו יותר מכסף, בהערכה והכרה .חפשו הזדמנויות לתת לעובדים משוב חיובי באופן קבוע .תנו מחמאות מאוזנות ואובייקטיביות כשיש מקום לכך ,והעלו הצעות לגבי נושאים שטעונים שיפור .נסחו נוהלי עבודה ברורים וניתנים למדידה ,ותנו דוגמאות שממחישות מהי הצלחה .עזרו לעובדים להגיע לביצועים אופטימליים ותנו משוב אובייקטיבי כשהם לא עומדים בכל הסטנדרטים שלכם. כשאתם חייבים להעביר ביקורת ,הקפידו לעשות זאת בארבע עיניים. כבר הזכרתי זאת ,אך אציין שוב שאם ברצונכם להגיע לרמת ביצועים גבוהה ,עליכם לגייס מבצעים טובים מהממוצע .זה אומר שעליכם לשלם משכורות גבוהות מהממוצע. שקלו השקת בונוסים מבוססי ביצועים .אם תתגמלו סגנון התנהגות מסוים שבו אתם מעוניינים ,תזכו לראות את ההתנהגות הזו לעתים קרובות יותר .זה יוצר עבורכם מצב שבו כולם מרוויחים .העובדים זוכים לקבל חלק מהרווחים שעלו ,והמרפאה זוכה לרמת 11 יהיו קצרים ( 45דקות) ,גבשו והפיצו סדר יום לכל מפגש כמה ימים לפני המפגש ,כדי לתת למשתתפים זמן להתכונן .היצמדו לסדר היום ואל תיתנו לעצמכם לסטות. גיבוש הצוות הנכון דורש זמן ומאמץ .אז גלו קפדנות בתהליך הגיוס ,וכשאתם מגייסים את העובדים הנכונים הקפידו לנקוט צעדים כדי שהם יהיו מרוצים וירצו להישאר אצלכם. Contact Info Kate Russell is the MD of Russell HR Consulting www.russellhrconsulting.co.uk רוצה להגדיל את הכנסות המרפאה? הדרך השקופה להצלחה שיטת יישור שיניים בסדים שקופים לכלל רופאי השיניים תוכן הקורס: •הכרות עם מערכת ה,3D eCligner- עובדות ועקרונות •תפקוד ,טכנולוגיה דיגיטלית ויישומים •הצגת המקרים הטיפוליים •הסבר על אתר ה ,eCligner -על התוכנה ועל תהליך ההרשמה •תכנון והבטים פיננסיים העבודה בשיטה החדשה תתאפשר רק למי שעבר את קורס ההסמכה דנום טכנולוגיות ,ירושלים 39קרית אונו טל 058-6388800 :פקס03-7361025 : Dental Tribune International The World’s Largest News and Educational Network in Dentistry www.dental-tribune.com מגמות ויישומים 13 DENTAL TRIBUNE Israel Edition סקירה של טכנולוגיות ביוקרמיות מאז שטכנולוגית החומרים הביוקרמיים הוצגה לטיפולי שורש ,התגובה הייתה יוצאת דופן .יותר ויותר רופאי שינים משתמשים ושוקלים להשתמש בחומרים ביוקרמיים בטיפולי שורש ,הם רואים לא רק את היתרונות הברורים של טכנולוגיה זו בטיפולי שורש ,אלא שואלים איך הטכנולוגיה הזו יכולה להיות מיושמת בהיבטים נוספים של רפואת שיניים .היישום של הטכנולוגיה הביוקרמית לא רק שינתה את נושא טיפולי השורש גם כירורגית וגם לא כירורגית ,אלא משפיעה גם על הדרך בה אנו בונים תכניות טיפול למטופלים שלנו .כתוצאה מהטכנולוגית הביוקרמית ,עכשיו יש לנו את היכולת לשמר יותר את השיניים באופן צפוי ,ולשפר את הפרוגנוזה לטווח הארוך .האפשרות של "שמירת השיניים הטבעיות" חזרה להיות מציאותית יותר. עם זאת ,לפני שאנחנו חוקרים טכניקות ספציפיות ,עלינו תחילה לשאול את עצמנו" ,מה זה הטכנולוגיה והחומרים הביוקרמיים״ .אלו הם חומרים קרמיים שתוכננו במיוחד לשימוש ברפואה ורפואת שיניים .הם כוללים אלומינה וזירקוניה ,זכוכית ביואקטיבית ,זכוכית קרמית, ציפויים וחומרים מרוכבים ,הידרוקסיאפטיט וקלציום פוספאט נספג. ישנם מספר חומרים ביוקרמיים רב כיום בשימוש ברפואה ורפואת שיניים ,אם כי יותר ברפואה. אלומינה וזירקוניה הם בין החומרים הקרמיים הביואנרטיים המשמשים לתותבות קבועות. זכוכית ביואקטיבית וזכוכית קרמית זמינים לשימוש ברפואת שיניים תחת שמות מסחריים שונים .בנוסף ,קרמיקה נקבובית כגון חומרים מבוססי קלציום פוספאט משמשים למילוי פגמים בעצמות .אפילו כמה סוגים של חומרים מבוססי סיליקט סידן כגון ProRootMTAשל Dentsplyמשמשים ברפואת שיניים כחומרי תיקון של פגמים ונקבים בשורשים ולמילוי רטרוגרדי בכירורגיה אנדודונטלית. חשוב להבין את היתרונות היחודיים של חומרים ביוקרמיים ברפואת שיניים ולמה הם הפכו להיות כל כך פופולריים .ברור שהסיבה הראשונה קשורה לתכונות פיזיקליות .חומרים ביוקרמיים הינם מאוד ביוקומפטביליים ,אינם רעילים ,אינם מתכווצים והם יציבים מבחינה כימית בתוך הסביבה הביולוגית .בנוסף ,וזה חשוב מאוד בטיפולי שורש ,חומרי ביוקרמיקה לא גורמים לתגובה דלקתית משמעותית אם מתרחש מילוי יתר במהלך תהליך המילוי או בתיקון נקבים בשורש. יתרון נוסף של החומר עצמו הוא היכולת שלו (בזמן תהליך ההתגבשות) ליצור הידרוקסיאפטיט ובסופו של דבר ליצור קשר עם דנטין .מרכיב משמעותי בשיפור הסתגלות זו לקירות התעלה הוא האופי הידרופילי של החומר .עם זאת ,כדי להעריך באופן מלא את המאפיינים הקשורים לשימוש בטכנולוגיה ביוקרמית ,עלינו להבין מחדש את מעורבות הלחות בהתגבשות של החומר. תגובות התגבשות ואיטום של EndoSequence BC סיליקט סידן שבאבקה עובר הידרציה כדי לייצר ג’ל מימי סידן סיליקט וסידן הידרוקסיד. סידן הידרוקסיד מגיב עם יוני פוספט כדי ליצור הידרוקסיאפטיט ומים .המים ממשיכים להגיב עם סיליקטים סידן כדי לייצר מימת סידן סיליקט ג'ל נוסף .המים המסופקים דרך התגובה הזו הם הגורם החשוב בשליטה על שיעור הלחות וזמן במשוואות הבאות . תגובות הידרציה ( )A, Bשל סיליקטים סידן יכולות להיות מתוארת בנוסחאות כדלקמן: → )A( 2[3CaO · SiO2] + 6H2O 3CaO · 2SiO2 · 3H2O +3Ca(OH)2 חומר זה תוכנן במיוחד כמלט סידן סיליקט אינו רעיל וקל לשימוש באיטום תעלות שורש. זוהי נקודת מפתח .בנוסף לתכונות הפיזיקליות המעולות שלו ,המטרה של BCהיא לשפר את נוחות השימוש ,ובו בעת לנצל את המאפיינים הביואקטיביים שלו (ניצול המים הגלומים בדנטין להידרציה של החומר ,ובכך לקצר את זמן ההתגבשות). כפי שאנו יודעים ,דנטין מכיל כ 20-אחוזים (לפי נפח) מים ,והמים הם אלה שיוזמים את פעולת הגיבוש של החומר והיווצרות של הידרוקסיאפטיט ולכן אם נשארת לחות שיורית בתעלה לאחר ייבוש ,זה לא ישפיע לרעה על האיטום על ידי המלט הביוקרמי .תכונה זו 1 Fig. 1: The particle size of BC Sealer is so fine (less than two microns), it can actually be )delivered with a 0.012 capillary tip. (Photos/Provided by Real World Endo 2b 2a Fig. 2b: A composite image demonstrating the true excellence of the technique Fig. 2a: This image shows the excellent adaption of the bioceramic sealer (and guttapercha) to the true shape of the prepared canal. הינה בעלת חשיבות גדולה מאוד ומהווה שיפור גדול על פני חומרי איטום אחרים .יתר על כן, ההידרופיליות שלו ,החלקיקים הקטנים וקשר כימי לקירות התעלה ,תורמים לזרימה המעולה. אבל יש היבט נוסף לזרימה על האיטום .זהו עיצוב והכנת התעלה לפני המילוי. ביוקרמי .הטכניקה של השגת קשר אמיתי בין קירות תעלת השורש וקונוס מאסטר הראשי (כתוצאה מיצירת סינכרוניזציה אנדודונטלית ומדע חומרים מתקדם) ידועה דחיסה הידראולית מסונכרנת. → )B( 2[2CaO · SiO2] + 4H2O 3CaO · 2SiO2 · 3H2O + Ca(OH)2 המשקעים מגיבים ( )Cשל אפטיט סידן פוספט הוא כדלקמן : → )C( 7Ca)OH(2 + 3Ca(H2 PO4)2 Ca10(PO4)6(OH)2 + 12H2O למטרות קליניות (בטיפולי שורש) ,היתרונות של חומר מילוי מעורבב מראש די ברורים .בנוסף לחיסכון משמעותי של זמן ונוחות ,אחד הנושאים העיקריים הקשורים לערבוב של כל מלט או חומר מילוי זה התערבבות בלתי מספקת ולא הומוגנית .תכונה זו עשויה לסכן את היתרונות החומר .על מנת להתגבר על כשל זה נוצר חומר מילוי ביוקרמי חדש אשר מעורבב מראש ושמתקשה רק כשנחשף לסביבה לחה ,כדוגמת הלחות המיוצרת בטובולי של דנטין. אבל ,מה היא אותה תכונה שהופכת את החומרים הביוקרמיים להיות כל כך מתאימים לתפקיד חומר מילוי תעלות השורש .מנקודת המבט שלנו כ״מבצעי טיפולי שורש״ ,חלק מהיתרונות הם pH :גבוה 12.8 -במהלך 24השעות הראשונות של תהליך ההתגבשות אשר הינו מאוד אנטי בקטריאלי ,הידרופיליות ולא הידרופוביות ,ביוקומפטביליות מובהקת, לא מתכווצים או נספגים (תכונה קריטית עבור טכניקת איטום שורשי שיניים) ,יכולת אטימה מעולה ,התגבשות מהירה יחסית (שלוש עד ארבע שעות) ונוחות שימוש (גודל חלקיקים הוא כל כך קטן שניתן להשתמש במזרק עם קצה דק מאוד). הצגת החומר הביוקרמי לאיטום שורשים ( ,EndoSequenceBCארה"ב )Brasseler מאפשר לנו ,בפעם הראשונה ,לנצל את כל היתרונות של חומרים הביוקרמיים ולא להגביל את השימוש בו לתיקוני נקבים או סתימות רטרוגרדיות .האפשרויות החדשות הן הודות להתפתחויות האחרונות בננוטכנולוגיה; גודל החלקיקים של BCהוא פחות משני מיקרון ,ולכן ניתן להעבירו דרך טיפ ( 0.012איור .)1 למעשה ,הכול מתחיל בפוצר .כדי להיות יותר ספציפי ,הכל מתחיל בהכנה ועיצוב התעלה באמצעות הפוצר .בעת שימוש בטכניקת ,EndoSequenceמומלץ ליצור הכנה בעלת שיפוע קבוע 0.04או 0.06לכל אורך התעלה .המפתח האמיתי הוא ההכנה בעלת שיפוע קבוע לאורך כל התעלה ,משום שזה נותן לנו את היכולת ליצור צורות צפויות .הכנה בשיפוע הדרגתי משתנה אינה מומלצת בגלל חוסר יכולת חיזוי והתאמה פחותה של קונוס ראשי .חוסר סינכרון של טיפול השורש זו הסיבה לטכניקות תרמופלסטיים יקרות. לדעת מראש מה הצורה הסופית (הכנת שיפוע קבוע) תהיה יתרון עצום ביצירת הידראוליקה מעולה .לאחר מכן ,בעתיד ,נוסיף קונוסים ראשיים ומסייעים מאומתים בדיוק לייזר ,ואנחנו מתחילים לפתח מערכת בעלת סינכרון אמיתי בטיפולי שורש. תפיסה זו ,שבה הכל מותאם ,היא כל כך חשובה משום שהיא מאפשרת לנו ,בפעם הראשונה ,לבצע טיפולי שורש במיכשור רוטטורי סיבובי בצורה באמת שמרנית ולהיות מסוגל להשתמש בטכניקת איטום הידראולית. יתר על כן ,כאשר מבוצע בשיתוף ובשילוב עם מערכת מילוי ,EndoSequenceזה הופך להיות טכניקת מילוי הידראולית מסונכרנת. יש לכך השלכות אדירות לשיניים כפי שמעיד מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת .Journal of Endodonticsמטרת המחקר הייתה להעריך ולהשוות את ההתנגדות לשבר של שורשים אשר מולאו עם מערכות מילוי עכשוויות שונות .החוקרים (Ghoneim at )allעיצבו והכינו 40מלטעות בעלות תעלה אחת באמצעות פוצרים עם התכנסות 0.06 של .EndoSequenceהתעלות מולאו באמצעות ארבע טכניקות שונות .בקבוצה 1השתמשו בחומר איטום IRoot SPשהוא חומר איטום ביוקרמי אירופאי בשילוב עם גוטה פרקה מסוג ( Activ GPארה"ב ,)Brasseler בקבוצה 2שילבו בין חומר ביוקרמי לבין גוטה פרקה רגילה .בקבוצה 3השתמשו בחומר איטום GP Activתוספת גוטות Activ GP ובקבוצה 4חומר איטום G Activעם גוטה קונבנציונלית .כל ארבע הקבוצות מולאו באמצעות טכניקת מאסטר אחת .עשר שיניים נותרו ללא הכנה ושימשו קבוצת ביקורת שלילית למחקר. בעקבות הכנה ואיטום ,כל השיניים שובצו בתבניות אקריל ולאחר מכן נבדקו להתנגדות לשבר על ידי העמסה של 0.5מ"מ /דקה עד שבר .בהמשך לכך ,כל הנתונים הסטיסטיים נותחו באמצעות מודלים סטטיסטיים שונים. התוצאות היו די מדהימות .הניסוי הוכיח כי התנגדות שבר הגבוהה ביותר באופן משמעותי נרשמה לקבוצת הביקורת השלילית ולקבוצה 1 (חומר איטום ביוקרמי /גוטה )GP Activללא הבדל סטטיסטי ביניהם .הערך הנמוך ביותר היה לקבוצה ,4שבה השתמשו חומר איטום GP Activבשילוב עם גוטה רגילה. מסקנת המחקר הייתה כי חומר איטום ביוקרמי נמצא כמבטיח מאוד במונחים של חיזוק שורשים לאחר טיפול שורש ומגדיל את התנגדות שבר לפחות במבחני in vitroשל שיניים שעברו טיפול שורש .ממצא זה הוא משמעותי מאוד ,במיוחד בנוגע לשמירה לטווח הארוך של שן לאחר טיפול שורש. במחקר המסוים הזה ,חומר איטום ביוקרמי הראה ביצועים טובים ביותר בשילוב עם גוטות מסוג .Activ GPלמעשה ,הקישור יתרחש גם בין חומר איטום ביוקרמי וחלקיקים קרמיים בקונוסים Activ GPכמו גם לחלקיקים ביוקרמיים בקונוסים החדשים המצופים בחומר דחיסה הידראולית מסונכרנת הטכניקה עם החומר הזה היא די פשוטה .פשוט להסיר את הכיסוי ממזרק EndoSequence .BCלאחר מכן לחבר קצה צינורי גמיש .הודות לגודל החלקיקים הקטן (פחות מ 2-מיקרון) ניתן להשתמש בצינורית דקה ביותר כדי להזרים את החומר לתוך תעלת שורש. c.e. credit This article qualiies for C.E. credit. To take the C.E. quiz, log on to www.dtstudyclub. com. Subscribers to the magazine can take this quiz for free and will be emailed an access code after the magazine’s release. If you don't receive the code, please write to [email protected]. Non-subscribers may take the quiz for $20. You can access the quiz by using the QR code below. The quiz will be available on Dec. 2. 14מגמות ויישומים DENTAL TRIBUNE Israel Edition 3a 3c 3b 3d 4a 4b 4c 5a 5b 5c )Figs. 3a–5c: Cases treated with bioceramics. (Clinical X-rays/Provided by Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc לאחר מכן יש להכניס את קצה המזרק לתוך התעלה עד עומק שליש קורונרי .לאט לאט ובצורה חלקה להזרים כמות קטנה של EndoSequenceלתוך תעלת השורש .בשלב הבא יש להכניס את הקונוס גוטה כאשר הוא מצופה בחומר איטום ביוקרמי לתוך התעלה. מאחר וקונוס כבר מצופה בחומר איטום ביוקרמי ,קל להחדירו באיטיות לתוך התעלה כל הדרך עד לאורך העבודה .קונוס המאסטר המסונכרן ישא מספיק חומר כדי לאטום את האפקס)6( . ההתאמה המדויקת של גוטה מאסטר מסוג ( EndoSequenceבשילוב עם הכנה להתחדד קבועה) יוצרת הידראוליקה מעולה ,מסיבה זו, מומלץ להשתמש רק בכמות קטנה של חומר איטום .יתר על כן ,כמו עם כל טכניקות סתימת השורש ,חשוב להכניס את הגוטה מאסטר לאט עד לאורך העבודה .יתר על כן ,מערכת EndoSequenceזמינה עכשיו עם קונוסים גוטה מצופים חומר ביוקרמי .אז בעצם ,מה שאנו יכולים כעת להשיג עם טכניקה זו הוא קשר כימי לקיר התעלה ,כתוצאה מהידרוקסיאפטיט שנוצר במהלך התגבשות החומר הביוקרמי ויש לנו גם קשר כימי בין החלקיקים הביוקרמיים של חומר האיטום וחלקיקי ביוקרמיקה על גוטת המאסטר המצופה חומר ביוקרמי. תחשובו על מה שקרה כאן .עכשיו אנחנו עושים טיפול שורש באופן שבאמת קל יותר ,מהיר יותר וטוב יותר .כעדות נוספת התומכת בטכניקה זו, שאלנו את ד"ר , Adam Lioydיו"ר המחלקה לאנדודונטיה באוניברסיטת טנסי ,לשתף אותנו בתוצאות של מחקר שנערך לאחרונה באוניברסיטת טנסי)7( . מאוד אנטי בקטריאלי; יכולת איטום הודות להידרופיליות; ונוחות השימוש .יתר על כן ,חומר איטום ביוקרמי אינו מתכווץ לאחר התגבשות ולמעשה מתרחב ב 0.002-אחוזים ולא נספג. שישה עשר שיניים טוחנות שנעקרו זמן קצר לפני כן ,הורכבו על תבניות אישיות ועברו בדיקת CTברזולוציה מרחבית גבוה לפני הטיפול. בעקבות הכנת ביומכנית עד 35/0.04ושטיפות עם דקינס ,6%כל דגימה נסרקה בפעם שנייה. סתימת השורש הושלמה באמצעות קונוס אחת וחומר איטום EndoSequence BC. 4 מ"מ כותרתיים נדחסו אנכית לאחר התרככות תרמית .לאחר מילוי התעלה ,בוצעה סריקה שלישית. תמונות 3aעד 5cמדגימות את המצוינות של טכניקה זו. חומרים ושיטות תוצאות נפח חומר האיטום ביחס לנפח תעלה מקורי נמצא כמאוד גבוה עם ממוצע של ,2.8 ± 97%גבוה הרבה יותר מאשר במחקרים קודמים על נפח חומר עם חומרי מילוי רגילים, כאשר ב 75%-מהדגימות רמת הנפח הייתה מעל ( 95%איורים .)2a-2b בעוד מאפייני חומרים ביוקרמיים הופכים אותם אטרקטיביים לרפואת שיניים באופן כללי, מה יהיה היתרון היחודי שלהם אם נשתמש בו כחומר איטום בתעלות שורש? מנקודת המבט שלנו כאנדודונטים ,חלק מהיתרונות הם :ביו תאימות משופרת; אפשרות של עמידות גבוהה יותר לשבר של השורש; pHגבוה ()12.8 במהלך תהליך התגבשות 24שעות ,שהוא חידוש טיפול שורש עם חומר ביוקרמי מקרים בהם השתמשו בחומר איטום ביוקרמי בהחלט יכולים לעבור חידוש .שימוש בקונוס בודד מקטינה את כמות חומר האיטום ולכן מקלה על טיפול חוזר .חשוב להשתמש בחומר ביוקרמי כחומר איטום ולא חומר מילוי ללא גוטה. הטכניקה עצמה היא פשוטה יחסית .המפתח הוא להשתמש במיכשור אולטראסוני עם כמות מים גדולה .הדבר חשוב במיוחד בתחילתו של ההליך בשליש הכותרתי של השן ולהמשיך עד למחצית אורך התעלה .בשלב זה, להוסיף קסילול או כלורופורם ולעבור לפוצר EndoSequence # 30או .35/0להפעילו בקצב של 1,000סל”ד .להמשיך עד אורך העבודה ,תוך שימוש בממיס במקרה צורך. תמונות 6aעד 6dמדגים את הטיפול החוזר באמצעות .BC חומר ביוקרמי בתיקון נקבים כולנו מכירים את ההצלחה של MTAבתיקון ניקבי שורש ואיטום רטרוגרדי .אנו גם מבינים שבגלל ש MTA-הוא צמנט פורטלנד שעבר שינוי מסוים ,יש לו כמה מגבלות תפעוליות .זה לא בא מעורבב מראש (ולכן חייב להיות מעורב ידנית), קשה להשתמש ברטרוגרד וגודל חלקיקים לא מאפשר שימוש בקנולות דקות .עם זאת ,יש לו מספר מאפיינים חיוביים ,כולל pHאנטיבקטריאלי של .12.5עכשיו יש לנו חומר ברמה רפואית במקום צמנט פורטלנד לטיפול בנקבים. חומר התיקון החדש הוא ,למעשה חומר Endo ,sequence Root Repairאשר מגיע מעורבב מראש (בדיוק כמו )BC Sealer (איור .)7זוהי עזרה עצומה לא רק במונחים של הבטחת תמהיל נכון ,אלא גם במונחים של נוחות שימוש .זה מאפשר לרופאים רבים ,לא רק מומחים ,שימוש קל ונוח. The Clinical Reportבנובמבר 2011 פרסם את הממצאים על חומר תיקון נקבים Endosequence Root Repair ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ קל ונוח יותר לשימוש מאשר מוצרים דומים קודמים. מגיע באריזה קלה לשימוש רדיואופקי שימוש מגוון למצבים קליניים שונים לא נדרש עירבוב ידני 95%מתוך 19עורכים של CR Evaluators ציינו כי הם ישלבו חומר ביוקרמי לתיקון ניקבי שורש במרפאותיהם 95% .דרגו אותו כמצוין או טוב וראוי לניסיון שימוש על ידי קולגות. מחקר נוסף שהתפרסם בJournal of- Endodonticsהשווא בין MTAלחומר הביוקרמי החדש ומסקנת המחקר היא שלשני החומרים הפעילות כנגד חידקי ה E. faecalis-דומה. עוד מחקר משמעותי שפורסם בכתב העת של טיפולי שורש ,בדק את הפעילות האנטיבקטריאלית של חומר Root Repair EndoSequenceנגד .E faecalisמטרת מחקר זה הייתה לקבוע האם חומר זה בצורת מרק או כג׳ל במזרק הינו בעל תכונות אנטיבקטריאליות נגד זנים של .E faecalis כסטנדרט ,הם השוו את ESRRMל.MTA- מסקנתם הייתה ,ESRRM ,גם כמרק וגם בצורת ג׳ל במזרק ו ProRoot MTA-הוכיחו יעילות אנטיבקטריאלי דומה נגד זנים קליניים של אנטרוקוקוס פקליס)9( . מחקר זה מאשר ממצאים של מחקרים קודמים שמצאו ש ESRRM-כמרק וכג׳ל במזרק גם בצורתו הטריה וגם בצורתו המגובשת ,הציג יעילות אנטיבקטריאלית דומה ל MTA-לבן .בנוסף, מחקרים אחרים מצאו כי ל ESRRM-חיוניות תאית תא דומה ל MTA-האפור והלבן)10( . מחקר משמעותי אפילו יותר התפרסם בינואר 2012בנוגע ל Bioceramics-באופן כללי. בהשוואה של חומרי איטום שורש ,הוכח כי בתנאיי לחות שונים בתוך שורשiRoot SP , EndoSequenceמציג יעילות גבוהה יותר מאשר כל חומרי איטום אחרים .מסקנת המחקר הייתה" ,במסגרת תנאיי ניסוי in vitroשל מחקר ,ניתן להסיק שחוזק הקשר של 15 מגמות ויישומים הצגתי חומר איטום חדש,במאמר זה אשרEndoSequence BC sealer בשילוב עם קונוסים מצופים ביוקרמיקה מציע טכניקה חדשה ומרגשת לאיטום Synchronized Hydraulic שורשים Condensation המאפיינים של החומרים הביוקרמיים מאפשרים שבסופו של,לנו יותר שמרנות בעיצוב תעלות יישומים.דבר מוביל לשימור יותר חומר שן טבעי העתיד נראה בהיר עבור.כירורגיים הוצגו גם הם טכנולוגית החומרים הביוקרמיים ואפילו יותר .מרגש עבור רפואת השיניים DENTAL TRIBUNE Israel Edition האזור הרצוי ולכסות ביונומר הזכוכית ולהמשיך .בשיחזור עם קומפוזיט כוונים עתידיים ויישומים שיקומיים העתיד מבטיח להיות אפילו יותר מרגש חומרים בעלי זמן.בעולם של ביוקרמיקה התגבשות קצר יחסית צפוים להגיע לשוק .הדנטלי וזה כולל גם חומרים לפדודונטיה קיימת זליגה של חומרים ביוקרמיים לכוון רפואת שיניים משקמת עם הצגתו של צמנט Doxa( Ceramir Crown and Bridge קל לנבא כי נראה יותר יישומים של.)Dental .טכנולוגיה זו בתחומים שונים של רפואת שיניים 6a 6b 6c 6d Contact Info Dennis Brave, DDS, left, a diplomate of the American Board of Endodontics and a member of the College of Diplomates, received his DDS degree from the Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland and his certiicate in endodontics from the University of Pennsylvania. In endodontic practice for over 25 years, he has lectured extensively throughout the world and holds multiple patents, including the VisiFrame. Formerly an associate clinical professor at the University of Pennsylvania, Brave currently holds a staff position at The Johns Hopkins Hospital. Along with having authored numerous articles on endodontics, Brave is a co-founder of Real World Endo. Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc, center, received his MMSc degree and Certiicate in Endodontics from the Harvard School of Dental Medicine in 1997. He received his DDS degree in 1994 from Northwestern University Dental School. He maintains a private endodontic practice in Boston (Microsurgicalendo.com) and holds a staff position at the Harvard’s postdoctoral endodontic program. Nasseh is the endodontic editor for several dental journals and periodicals and serves as the Alumni Editor of the “Harvard Dental Bulletin.” He serves as the Clinical Director of Real World Endo. Ken Koch, DMD, received both his DMD and certiicate in endodontics from the University of Pennsylvania School of Dental Medicine. He is the founder and past director of the New Program in Postdoctoral Endodontics at the Harvard School of Dental Medicine. Prior to his dndodontic career, Koch spent 10 years in the Air Force and held, among various positions, that of chief of prosthodontics at Osan Air Force Base and chief of prosthodontics at McGuire Air Force Base. In addition to having maintained a private practice, limited to endodontics, Koch has lectured extensively in both the United States and abroad. He is also the author of numerous articles on endodontics. Koch is a co-founder of Real World Endo. The authors may be contacted via thier website, www. RealWorldEndo.com, or via email at [email protected]. 9a 10a 9b Figs. 6a–6d: A case demonstrating retreatment of BC Sealer. (Clinical X-rays/Provided by Allen Ali Nasseh, DDS MMSc) 8 7 Fig. 7: EndoSequence Root Repair Material. (Photos/Provided by Real World Endo) Fig. 8: A section of material ready for delievery. הוא היכולת של כל רופאי השיניים עכשיו בקלות מומחים, בעבר.לבצע כיפוי מך בשיניים צעירות חומר אידיאלי לכיפוי מךMTA-רבים ראו ב , בשל מחיר והקושי בשימוש,אך למרבה הצער עכשיו.מתודולוגיה זו לא התקבלה בהרחבה ) שגםESRRM( יש לנו חומר ביוקרמי אמיתי תקוותינו שזה.עובד טוב וגם קל יותר לשימוש יוביל לשימוש מוגבר בביוקרמיקה בשיני ילדים כל רופאי השיניים יהנו.ובהצלת השיניים שלהם ניתן להניח את הביוקרמיקה על.משדרוג זה מקרים אלה הם כל כך.הטכניקה הזו עובדת כי הם מראים בבירור את יכולת,משמעותיים כאשרBioceramics הריפוי יוצאת הדופן של צילומי רנטגן.משתמשים בו כחומר לתיקון מדגימים את הריפוי המדהים ומילוי עצם מלא . בלסת תחתונה בפחות משישה חודשים כיפוי מך עם חומרים ביוקרמיים חומר ביוקרמי לשימוש,כפי שהוזכר קודם לכן והוא זמיןESRRM במקרים כירורגית הוא יש בתוך מזרק ויש.בשני מצבי צבירה שונים שהוא גם חזק יותר וגם נמרחRRM גם כמרק )8 (איור.ביתר נוחות אחד היתרונות המשמעותיים של חומרים ,ביוקרמיים שבאים מעורבבים מראש במזרק מעידים כמה יפה10c עד9a מקרים בתמונות 9c 10b לדנטין היה גבוה מזה של חומריiRoot SP )11( ".איטום אחרים בתנאי הלחות 9d 10c 16עסקים DENTAL TRIBUNE Israel Edition אתגרים חדשים בשיווק ומכירות כיצד יכול השוק הדנטלי לשמר הצלחה כלכלית ופיקוח על פעילויות שהן חוצות ערוצים וחוצות גבולות. תחרות ודרישה להורדת מחירים הולכים וגוברים בשוק הדנטלי .כדי לשמר את הצלחתם בעתיד ,יצטרכו יצרני המוצרים והשירותים הדנטליים ,לדוגמה ,לעשות חשיבה מחודשת במבנים ובגישות שלהם למכירות ולשיווק. הגדלת מספר המוצרים ופיתוח פתרונות ללקוחות מכיוון שהן מושפעות משינויים משמעותיים בשוק ,התחזיות העסקיות למוצרים הדנטליים בשוק האירופי ,לדוגמא ,הן חיוביות אך זהירות, ויצרנים מובילים בשוק זה צופים גידול חד- ספרתי בהכנסות וברווח בשנתיים הקרובות. בתנאים אלה ,עליה בדרישות הלקוח ויצרנים שבולטים בחדשנות ,שבתמורה יגרמו לעליה בהיצע ,נחשבים לשני הפקטורים העיקריים האחראיים לצמיחה. Table I: Examples of important growth areas. הגידול בשוק שמונע על-ידי ביקוש הוא כתוצאה בראש ובראשונה מהתעניינות לקוחות גדולה בטיפולים קוסמטיים ושתלים דנטלים שהם תוצאה של מודעות הולכת וגדלה של המטופלים וזמינות של טיפולים במחירים נוחים. מספרם ההולך וגדל של רופאי שיניים מוסמכים שמבצעים טיפולים מסוגים אלה תרם אף הוא לגידול זה .נוסף על כך ,נתקלים היצרנים בביקוש הולך וגובר לשירותים ולפתרונות משולבים. הסיבה לכך היא השינוי במגוון השירותים וביקוש הולך וגובר לניצול מקסימלי של רופאי ומעבדות השיניים .לפיכך ,מספר הולך וגדל של יצרנים שואפים להבחין את עצמם ממתחריהם על- ידי הגדלת מגוון המוצרים במלאי הקיים שלהם והם מציעים פתרונות משולבים כדי לענות על הצרכים המשתנים של לקוחותיהם. שיפור מכירות ערכיות ותקשורת ערכית Fig. 1: Challenges in marketing and sales facing the dental industry לדברי יצרנים מובילים בשוק הדנטלי ,חידושים במוצרים ובשירותי הליבה וכן בתחומים ובמוצרים קשורים ובשיתופי פעולה בין גורמים ימלאו גם הם תפקיד חשוב ביותר בגידול כלכלי בר קיימא .דיגיטליות מתמשכת בתחומים דוגמת יצור תותבות ,פתרונות ITבמטרה להגדיל יעילות התהליך וחומרים חדשים הם התחומים העיקריים האחראים לגידול ולחדשנות (איור .)1 כדי להתחרות בהצלחה בסביבת שוק משתנה, יצרנים של מוצרים דנטליים מזהים את הצורך לפעול בארבעה מישורים (איור .)2 תחרות הולכת וגוברת ומתח מחירים תמידי שינוי בחשיבה לגבי מבני מכירות וקידום אינטגרציה. למרות גידול יציב בשוק ,על היצרנים לצפות בשלוש השנים הקרובות להתחזקות מסוימת בתחרות כתוצאה ממתח מחירים הולך ומתמשך .במיוחד מרגישים יצרנים רבים שהסיבה לכך היא סיטונאים שמפתחים ומשווקים את המותגים שלהם בעצמם ובמידה מסוימת מתרגלים שילוב אנכי והמטרה שיהפוך לגורם מכריע בדינמיות של התחרותיות בשוק הדנטלי. יצרנים של מוצרים ופתרונות מורכבים (דוגמת )CAD/CAM and imagingמתכננים להציג או להגביר מבנים של מכירות ישירות וזאת כדי לתת מענה טוב יותר לאתגרי ההיצע והביקוש בשוק הדנטלי .אינטגרציה מתקדמת, כמו לדוגמה שילוב שירותי מעבדה או יצור עבור רופאי שיניים ,היא דרך נוספת עבור יצרנים בתחומים של מוצרים חדשניים להתמודדות עם אתגרים אלה .בחלקים של השוק שבהם רמת השירות ומאמץ הייעוץ נמוכים יחסית ,ימשיך הסיטונאי לשמור על נחיצותו .בחלקים אלה של השוק אפשר לראות עדיין מגמה של מכירות ישירות ,בעיקר באינטרנט ובאמצעות דוא"ל. סיטונאים שהם בעלי מותגים משל עצמם הולכים ומבססים בשנים האחרונות את מעמדם בשוק החומרים הדנטליים האירופאי. בעוד שייתכן ויש להם נתח שוק קטן יחסית בהשוואה לחלקם של יצרני המוצרים הדנטליים, קצב הגידול שלהם גדול בהרבה לעומת זה של יצרנים בחלקים אחרים בשוק. ספקים שמוכרים במחיר נמוך מגבירים גם הם את התחרות ובמיוחד אותם ספקים שמקורם בשוקים שאינם אירופיים ,דוגמת אסיה .ואולם ,השפעתם תישאר שולית בינתיים בגלל חוסר היכולת שלהם להבטיח עמידה בזמני יצור קצרים ואיכות מוצרים שלעיתים אינה אופטימלית .אך ככל שאיכות המוצרים של ספקים אלה הולכת ומשתפרת ,מניחים היצרנים שרמת המחירים ,במיוחד עבור קטעי שוק סטנדרטיים ,תלך ותרד. תחרות מתמשכת במחירי השוק תושפע גם מרגישות הולכת וגדלה של הלקוחות למחירים. היצרנים צופים לחץ הולך וגובר להורדת מחירים היצרנים ימשיכו להציע פתרונות משולבים כדי לבלוט לעומת המתחרים שלהם .כדי להשיג זאת הם יגדילו את מגוון המוצרים שלהם ויעברו מייצור מוצרים בלבד לפתרונות IT ומשירותים שקשורים למוצרים ל IT-ולשירותי יעוץ תהליכים .תוספת של רכישות או שיתופי פעולה ייצרו הזדמנויות חדשות .במרכז שיקולי אסטרטגיית הפורטפוליו של היצרנים ניצבים תהליכי עבודה יעילים יותר ,שמציעים ללקוחות ערך מוסף (לדוגמה ,ערובות באשר לאיכות ויכולת שחזור של תוצאות) ,הבדלה ממתחרים, צמצום של אפשרות החלפת מוצרים פשוטה וניצול פוטנציאל טכניקת ה up-selling-וה- .cross-selling ההולך וגדל של הספקים והרגישות ההולכת וגדלה שלהם למחירים ,שהופכים את המאבק על הלקוחות לקשה יותר ויותר. הצורך בפעולה Fig. 2: The industry’s reactions and solutions. בחלקים של השוק שבהם סיטונאים מציעים את המותגים שלהם עצמם ,וזאת בהשוואה לחלקים אחרים. אתגרים של היצע וביקוש ההתפתחויות בשוק הניבו ארבעה אתגרים עיקריים עבור יצרני המוצרים דנטליים (איור ,)1 שדורשים התאמות במגוון המוצרים שלהם כמו גם בגישות השיווק והמכירות שלהם. מבחינת ההיצע ,התחרות ההולכת וגוברת מצד סיטונאים ברמות המוצרים והשירותים, מציבה אתגר חשוב .כשמדובר במוצרים ,הם מציעים את המותגים שלהם עצמם ,בנוסף למגוון מוצרים הולך וגדל .הם גם משקיעים יותר ויותר בפיתוח פתרונות תהליכים משולבים ( )IT/worklow integrationומציעים שירותי יעוץ מתוחכמים וסמינרים של הדרכות, וכל אלה מציבים אותם בתחרות ישירה עם היצרנים .בעוד שהיצרנים תלויים בסיטונאים כערוצי המכירות העיקריים שלהם ,בד בבד הם מבקשים להבדיל את עצמם מהם ,ככל שאפשר .התוצאה היא יצירת איזון בין ניהול סיטונאי יעיל לרמת הבדלה מקסימלית. מבחינת הביקוש ,מיזוג ושילוב של מעבדות וספקי שירותים דנטליים (לדוגמא ,רופאי שיניים שמצטרפים לרשת של מעבדות) מציבים אתגרים חדשים בפני היצרנים .לחץ הולך וגובר להורדת מחירים מצד לקוחות קצה ותחרותיות בשוק ,בנוסף להגדלה של הרמות הדיגיטליות והאינטגרציה הבינלאומית הם ללא ספק האחראיים להתפתחויות אלה .בהקשר זה, יצטרכו היצרנים להתמודד עם כושר המיקוח הגדרה מחדש של פלחי שוק וניהול ערוצים כדי להסתגל לשינויים בסביבת המעבדה והשירותים הדנטליים ,סומכים היצרנים בעיקר על אסטרטגיות שיווק ומכירות שתפורות על פי צרכיכם של סוגי הלקוחות השונים .אלה כוללות ,לדוגמה ,חלוקה לסוגי לקוחות על-פי פוטנציאל וכיסוי הפורטפוליו .הדבר דורש גם פיתוח של מודלים חדשניים של היצע ,שעונים על צרכים של לקוחות ספציפיים (לדוגמא, מודלים של שותפויות ושירותי יעוץ שמבטיחים פיתוח פרטני ומשולב ללקוח) .בהקשר זה, ישום של ניהול חשבון מפתח מובנה נחשב כגורם הצלחה חשוב נוסף .יצרנים שמוכרים בעיקר באמצעות סיטונאים צריכים בזמן האחרון להתמודד עם הסוגיה כיצד למקסם את ניהול מערך הסיטונאים שלהם ,למשל בבחירה ,היגוי ,פיתוח ותמרוץ ,בנוסף לתמחור יצרנים יוזמים ונוקטים באמצעי הדרכה בשיווק ומכירות במטרה לשפר את המכירות הערכיות ואת התקשורת הערכית .במקביל ,הם מפתחים דרכי חשיבה חדשות ,עוברים מגישת מכירות מסורתית לגישה שמתמקדת בפתרונות שמותאמים ללקוח .לדוגמה ,עלות כוללת של בעלות על פתרונות משולבים לעומת עלות של מוצרים פרטניים ,או הצגת עלות וחסכון בזמן ב worklows-הופכים לכלים בחשיבות עליונה .כדי להשיג זאת היצרנים מספקים מכירות עם תמיכה טובה יותר באמצעות בחינה של חקר מחקרים. זיהוי הפעולות שיש לנקוט ודרכי הפעולה יצרנים של מוצרים דנטליים מתבוננים קדימה באופטימיות זהירה .בשנים הקרובות הם ימשיכו להתמקד בחדשנות ולראות בה את האחראית העיקרית לגידול במכירות שלהם .בה בעת, השוק חווה שינויים משמעותיים ,הן בהיצע והן בביקוש .בעוד שרוב החברות כבר מזהות מה צריך לעשות כדי להתגבר על בעיות אלה, רבות מהן עדיין חסרות התקדמות משמעותית בשינויים המתאימים שיש לעשות בגישת המכירות והשיווק שלהן .כדי להבטיח המשך הצלחה בשוק הדנטלי ,זו השעה שעל היצרנים לנקוט פעולה מראש כדי להתמודד עם תחרות הולכת וגוברת ,גידול בקונסולידציה של לקוחות ושינוי בצרכי הלקוחות ,וזאת באמצעות תיקי פורטפוליו חכמים ,אסטרטגיות מכירה ומחירים, כמו גם שינויים ארגוניים אפקטיביים. Contact Info Karin Laupheimerהיא מנהל הMedical - Technology Competence Center of global marketing and strategy consultancyבחברת .Simon-Kucher & Partners ניתן ליצור עימה קשר בדוא"ל karin. [email protected] Contact Info Jan Bordon הוא יועץ בכיר בMedical - Technology Competence centerבחברת & Simon-Kucher Partnersוהוא מתמחה בשוק הדנטלי. 18חדש בישראל DENTAL TRIBUNE Israel Edition ממברנה סינטטית עשויה להאיץ את ההחלמה לאחר החדרת שתלים דנטליים כנסים ברפואת שיניים בלייזר והשתלות דנטליות ירושלים ,ישראל ,REGENECURE :חברה ישראלית המתמחה בשיקום עצם ,פיתחה ממברנה חדשה שעשויה לסייע בבניית עצם לאחר ביצוע שתלים דנטליים .מחקרים ראשוניים הראו תוצאות מבטיחות והחברה מתחילה בניסוים קליניים .החברה מקווה כי הטכנולוגיה החדשה תסייע לשפר ולהאיץ את הריפוי במגוון רחב של פרוצדורות רפואיות . החברה הודיעה שעל פני תקופה של שישה חודשים ,חוקרים במרכז הרפואי הדסה בירושלים ובמרכז הרפואי רמב"ם בחיפה יבצעו מדידות של כמות העצם הרוחבית שנוצרה בשימוש בממברנה החדשה של REGENECUREוישוו את זה עם העצם שנוצרה בעקבות שימוש בממברנות קולגן. המחקר יכלול 32מעשנים ולא מעשנים עם נפח עצם בלתי מספיק ,המהווה בעיה נפוצה בתחום שתלים דנטליים .מחצית מהמשתתפים, יטופלו באמצעות הממברנה הסינטטית החדשה שפותחה ,ואילו המחצית השנייה תקבל ממברנת קולגן ,אשר נחשבות היום לתקן הזהב. הממברנה ,REGENECURE לדברי החדשה העשויה מ AMCA )Ammonio )Methacrylate copolymer type Aויש פריז ,צרפת :הפדרציה העולמית לרפואת שיניים בלייזר תקיים את הכנס הבא שלה בין 2-4יולי ב Maison de la Chimieבפריז, כך הודיעו המארגנים .זה יתקיים יחד עם הכנס העולמי הראשון לשתלים דנטליים .המארגנים קוראים להגיש תקצירים עד אמצע אפריל . היום הראשון של הכנס יתמקד בנושא השנוי במחלוקת של יישומי לייזר בתחום שתלים דנטליים .תוצע גישה קלינית ומעשית לתכנון שתלים דנטליים ועוסקים במקצוע רפואת השיניים ילמדו כיצד להתמודד עם ספיגת עצם בלסת עליונה וקבלת החלטות להחלפת שן קדמית באמצעות שתל. הימים הנותרים יוקדשו להתפתחויות ביישומי לייזר .התקדמות מרשימה שנעשית על ידי חוקרים בכל רחבי העולם ,העובדים על מחקר מדעי בסיסי ומחקרים קליניים ברפואת שיניים בלייזר ,ואשר מוסיפים ראיות מדעיות חדשות לתמיכה ביישומי לייזר ברפואת שיניים. "פגישות אלו הן הזדמנות מצוינת להמשיך את חוסר נפח עצם באימפלנטולוגיה הינה בעיה ידוע .הוספת עצם כרוכה בכיסוי אזור הניתוח באמצעות ממברנה( .צילום) greenbutterly / Shutterstock : לה מספר יתרונות על פני ממברנות קולגן גם באיכות וגם בבטיחות .ספיגה איטית לאורך זמן מאפשרת לעצם הטבעית יותר זמן להתחדשות, היא סינטטית לחלוטין ולכן מבטלת את הסיכון של זיהום על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים המצויים בממברנות הנגזרות מרקמות בעלי חיים. בנוסף ,הממברנה מאיצה ריפוי על ידי זה שתאים יכולים להיצמד אליה ,ובכך לזרז ריבוי והתמיינות של תאי גזע ברקמת העצם, תוך מניעת חדירת רקמת חיבור ממרחב הריפוי .החברה הדגישה כי הממברנה קלה לשימוש בכירורגיה אורתופדית ולא נדרש ידע כירוגי מיוחד כדי להשתמש בה .על פי דו"ח שפורסם לאחרונה על ידי Research and ,Marketמוציא לאור בתחום מחקר ונתונים בשוק בינלאומי ,שוק שתלים דנטליים עולמי צפוי לעלות על 6.5מיליארד דולרים (€ )5000000000עד .2018 וושינגטון ,ארה"ב :בשבוע שעבר ,מספר קבוצות הפועלות בעד רפואת שיניים ללא כספית ,הגישו תביעה נגד מנהל המזון והתרופות ה ,FDA והאשימה את המנהל בכך שלא התייחסו בצורה מספקת לסיכון של כספית בסתימות אמלגם .התובעים דורשים איסור רשמי על שימוש באמלגם ברפואת שיניים או סיווג מחדש של סיכון הכרוך בכספית שבאמלגם. על פי האקדמיה הבינלאומית לרפואת פה וטכנולוגיה ( )IAOMTארגון בריאות ללא מטרות רווח ,ה FDA-לא הצליחה להגיב בזמן סביר לעתירות שקראו לאיסור שימוש מוחלט או לשיבוץ ברמת סיכון גבוהה יותר עם מגבלות נוספות ותנאים מחמירים יותר של בטיחות. נכון להיום ה FDA-מסווג את האמלגם כהתקן , Class IIרמת סיכון גבוהה יחסית הדורשת רגולציה כדי לספק בטיחות ויעילות ברמה אחת עם קונדומים .עם זאת ,המנהל אינו דורש בקרה או אמצעים אחרים שנועדו להגן על הציבור למרות הסיכונים של אמלגם שהוכחו באופן מדעי על ידי מספר המחקרים ,לדברי .IAOMT מאמצינו בעבודה לקידום ידע ,מחקר וחינוך וחילופי המידע ברפואת שיניים בלייזר״ ,טוענים המארגנים" .זה יהיה תענוג לפגוש אנשי מקצוע ומומחים מכל רחבי העולם באווירה ידידותית של פריז היפה" ,אמרו המארגנים בהתיחס להיבטים החברתיים של האירועים. ניתן להגיש תקצירים באתרים הקונגרסwww. , וwww.oiwc- wld-paris2014.com , paris2014.comעד 15באפריל . Stratasysהציגה מדפסת D- 3 חדשה בעלות נמוכה בשיקגו מתנגדי אמלגם הגישו תביעה נגד הFDA- בין ממצאים אחרים ,תועד כי כספית ,יכולה להצטבר בגוף ,ויש להצטברות זו קשר לתופעות לוואי במערכת העצבים ובכליות .ילדים בפרט רגישים יותר להשפעות של כספית מאמלגם. לכן ,מדינות רבות מייעצים שלא להשתמש באמלגם בילדים ונשים בהריון .בשל רעילותה, כספית נאסרה לשימוש בחומרי חיטוי ,מדי חום ועוד מוצרים צריכה רבים. לדברי ,IAOMTפנל משותף של רופאים ורופאי שיניים סקר נייר עמדה של ה FDA-על אמלגם משנת 2006ומצא שנייר זה לא הפגין הוכחה מספקת לבטיחות אמלגם .בנוסף ,הפנל המדעי המייעץ של ה FDA-קרא לסוכנות להעריך מחדש את יחסו לאמלגם בהתאם לנחונים מדעיים של .2010עם זאת ,הFDA- לא תיקן את נייר העמדה עד היום. האקדמיה גם קבעה כי ממשלת ארה"ב היא המשתמש הגדול ביותר של אמלגם . הוא מסופק לנתמכי סעד ,אסירים ,אנשים המתגוררים בשמורות אינדיאנים וחיילים ,וזה משרת בעיקר אוכלוסיה ברמה סוציו-אקונומית נמוכה ,בהם גם נשים וילדים. הפדרציה העולמית לרפואת שיניים בלייזר תקיים את הכנס השנתי בפריז יחד עם הכנס העולמי הראשון לשתלים דנטליים ( .תמונות) WFLD : בתערוכה ארה"ב: שיקגו, דנטלית בשיקגו,Stratasys , יצרנית של מדפסות D- 3 וחומרים לשימוש אישי ,הציגה את המדפסת החדשה שלה Dental Objet Eden 260V 3 -Dביום המעבדות בשיקגו, הכנס הבינלאומי הגדול ביותר של קהילת מעבדת שיניים בצפון אמריקה. הקטגוריה הסיכון הגבוהה ביותר .הם הגישו תביעה בשבוע שעבר( .צילום :רלף ) Kleemann / Shutterstock The Objet Eden260V Dental Advantage is a new costeffective 3-D printer produced by Stratasys. (Photo courtesy )of Stratasys התביעה הוגשה ב 5-במארס בבית המשפט המחוזי בארה"ב של מחוז קולומביה על ידי מספר ארגונים ללא מטרות רווח הפועלים להעלאת מודעות ולחינוך הציבור בנושא הסכנות של כספית ,כולל , IAOMTאמהות נגד מרקורי ,פתרונות כספית האמלגם והקואליציה של תרופות ללא כספית ,כמו גם אנשים פרטיים שלטענתם סבלו וסובלים מתופעות לוואי של כספית. לדברי ,Stratasysהמדפסת החדשה נוצרה למעבדות המבקשות טיפול מהיר יותר ומודל רווח משופר, כי המדפסת מייצרת סדים לכירורגיה מודרכת ומודלי שיניים במעבדה ישירות מקבצים של סורק אינטראאורלי .בנוסף ,מעבדות העוסקות בתחום יישור שיניים משתמשות במדפסת כדי להפחית את העלויות על ידי הדפסת מודלים למכשירים אורתודונטים ,החברה האמורה. מדפסת D- 3כוללת חבילת חומרים בהתאמה אישית ומגש גדול המאפשר למשתמשים לשפר את זרימת העבודה ולייעל את הפרודוקטיביות על ידי הדפסה של יותר דגמים בסבב אחד. בהסתמך על פלטפורמת Edenשל החברה Objet Eden260V Advantage 3 -D, הדנטלי מאפשרת ייצור של מודלים תלת מימדיים ברזולוציה אולטרא גבוהה .ליתרונות האלו מתווספים גם מימדיה הקטנים של המדפסת ,המאפשרות תפעול נוח ולא פולשני בכל מעבדה או מרפאת שיניים . DTI EVENT PLANNER 2014 EXHIBITION/CITY DATE EXHIBITION/CITY DATE 4 Quarter 2014 SIDEX/Seoul May 9-11, 2014 EXHIBITION/CITY DATE 1 Quarter 2014 BDIA Dental Showcase/London Oct 9-11, 2014 AMIC Spring/Mexico City May 14-18, 2014 Saudi Dental Society Meeting/Riyadh Jan 12-14, 2014 ICOI World Dental Congress/Tokyo Oct 3-5, 2014 CDA/Anaheim May 15-17, 2014 Yankee Dental Meeting/Boston Jan 30-Feb 2, 2014 Pragodent/Prague Oct 9-11, 2014 WID/Vienna May 16-17, 2014 DentalWorld/Budapest Oct 9-11, 2014 Buldental/Soia May 20-22, 2014 MediDent/Belgrade Oct 9-11, 2014 Amici di Brugg/Rimini May 22-24, 2014 ADA/San Antonio Oct 9-14, 2014 Dental Bern/Bern May 22-24, 2014 Fachdental/Stuttgart Oct 10-11, 2014 JDIQ/Montreal May 23-27, 2014 ADA/SAN Antonio Sino-Dental/Beijing Jun 9-12, 2014 Oct 9-14, 2014 APDC/Dubai Jun 17-19, 2014 Fachdental/Stuttgart Oct 10-11,2014 Expodental/Milan Oct 16-18, 2014 Den Tech/Shanghai CIOSP/Sao Paulo Jan 30-Feb 2, 2014 AEEDC/Dubai Feb 4-6, 2014 SIO Congress/Milan Feb 7-8, 2014 Chicago Midwinter Meeting/Chicago Feb 20-22, 2014 Krakdent/Cracow Mar 6-8, 2014 Paciic Dental Conference/Vancouver Mar 6-8, 2014 Dental South China/Guangzhou Mar 6-9, 2014 Expodental/Madrid Mar 13-15, 2014 Oct 22-25, 2014 CDA/San Francisco Sep 4-6, 2014 Dental Expo/Amsterdam Mar 20-22, 2014 German Dental Day/Frankfurt Nov 7-8, 2014 China Dental Show/Shanghai Sep 25-28, 2014 ADX14/Sydney Mar 21-23, 2014 Dental Istanbul/Istanbul N/A CEDE/Poznan Sep 11-13, 2014 Hinman Dental Meeting/Atlanta Mar 27-29, 2014 AMIC Fall/Mexico City N/A FDI Word Dental Congress/New Delhi Sep 11-14, 2014 3 Quarter 2014 HKIDEAS/Hong Kong Aug 22-24, 2014 2 Quarter Swedental/Goteborg Nov 13-15, 2014 Dentex/Brussels Sep 18-20, 2014 Scandefa/Copenhagen Apr 2-4, 2014 Expo-Dentaria/Porto N/A Slovak Dental Days/Bratislava Sep 25-27, 2014 IDEM/Singapore Apr 4-6, 2014 DENTA/Buncharest Nov 19-22, 2014 Fachdental/Leipzig Sep 26-27, 2014 Dental Salon/Moscow Apr 21-24, 2014 ADF/Paris Nov 25-29, 2014 EAO, Rome Sep 26-28, 2014 AAO Annual Session/New Orleas Apr 25-29, 2014 GNYDM/New York Nov 28-Dec 3, 2014 Dental-Expo/Moscow Sep 29-Oct 2, 2014 AACD/Orlando Apr 30-May 3, 2014 דעות 19 DENTAL TRIBUNE Israel Edition תיקון אטרופיה מנדיבולרית באמצעות עצם אוטוגנית – שימוש בפקטורי גדילה ד"ר דבורה שוורץ-ארד ד"ר דבורה שוורץ -ארד .D.M.D. , Ph.D מומחית לכירורגית פה ולסתות ,בעלת ורופאה ראשית של מרכז כירורגי שוורץ – ארד שיטות שונות תוארו לצורך שחזור של לסתות אטרופיות בממד ורטיקלי: אוגמנטציה ( )onlay bone graftבאמצעות עצם אוטוגנית ממקורות שונים ,הארכת עצמות ( ,)distraction osteogenesisהזזת העצב המנדיבולרי ( ,)nerve lateralizationבניית עצם מודרכת באמצעות ממברנה ושימוש בשתלים קצרים .שתלי עצם אוטוגניים היו ועדיין נחשבים כשתלים הנבחרים לביצוע אוגמנטציות בכירורגית פה ולסתות .תהליך קליטת העצם המושתלת ממקור עצמי ותהליך גדילת העצם החדשה בהמשך ,תלויים בכמה תנאים המתקיימים בעת ובעונה אחת .על פי הידע שנצבר עד היום על ידי החוקרים הוכח שתהליך התחדשות העצם תלוי בגורמים הבאים: נוכחות מקומית של פקטורי גדילה כמו PDGFs המופרשים מטסיות וחלבונים כמו BMPs נוכחות תאי גזע במקום ההשתלה כמקור לתאי עצם .אספקת דם טובה והיווצרות של כלי דם חדשים .שימוש במטריצה ,שתאפשר צמיחה בתוכה של תאי אב ותאי עצם וגדילה של עצם חדשה. פלזמה עשירה בטסיות דם (Platelets Rich - )Plasma PRPהנה מקור אוטולוגי לפקטורי גדילה .בשנים האחרונות הצטברו עדויות רבות על התועלת של PRPבסיוע לצמיחת עצם אדם .קיים עדיין וויכוח בספרות ביחס לתועלת השימוש בטסיות מועשרות עם תחליפי עצם. יחד עם זאת ,בעבודות פרה-קליניות וקליניות רבות נמצא כי השימוש ב PRPכמקור לפקטורי גדילה ,בשילוב עם עצם ממקור אוטולוגי הוכח כיעיל ומשפר את הריפוי .תהליך הפקת PRP הנו פשוט ומהיר ,דם של המטופל מסורכז בשני שלבים בלבד .כתוצאה מתקבל מספר רב של טסיות שעוברות שפעול מספר דקות לפני השימוש באמצעות טרומבין אדם ,ומפרישות מקומית באזור המושתל את גורמי הגדילה בריכוז גבוה ולאורך זמן. טיפול ייחודי הוא שימוש בחלק הנותר 2 1 4 תמונות 5 – 1מדגימות אוגמנטציה עם שימוש ב PRP-וב"ממברנת" .PPP אוגמנטציה או שתלים קצרים? מתי איך ולמה? מציגי דעה: ד"ר דבורה שוורץ-ארד ד"ר נחום סאמט ד"ר יעקב הורביץ המפגש יתקיים במלון דן אכדיה /הרצליה פיתוח אנחנו רוצים לדעת מה אתה חושב! דיון פתוח ,לוהט ומעמיק בנושא -עם מיטב המומחים ואנשי המקצוע בתחום. מועדון לימודי "קונפליקט ודיאלוג" מהו?! מפגש לצורך דיון בנושאים שנויים במחלוקת ברפואת שיניים ,ודיאלוג עם הקהל מול פנל מומחים. המועדון הלימודי "קונפליקט ודיאלוג" נוסד בשנת 2009ביוזמתה של ד"ר דבורה שוורץ-ארד, ונרשם כחל"צ (חברה לתועלת הציבור ללא מטרות רווח) במאי .2013 ההכנסות מיועדות לכיסוי הוצאות ומקווים כי בעתיד גם לתרומה לסטודנטים/מתמחים ברפואת שיניים למלגות לימוד ו/או מחקר" .קונפליקט ודיאלוג" ,מתקיים 3פעמים בשנה כערב לימודי ופעם בשנה מתקיים כנס באותו פורמט של דיון במספר נושאים שנויים במחלוקת ,עם הקהל מול פנל מומחים .ד"ר שוורץ-ארד הנה המייסדת ומנחת ערבי הלימוד. חברי הדירקטוריון: פרופ' ניצן ביצ'צ'ו ,פרופ' צבי שוורץ ,ד"ר רפי רומנו ,ד"ר הנרייטה לרנר (גרמניה), פרופ' אדריאנו פיאטלי (איטליה) ,פרופ' ארתור נובאס (ברזיל) ועדה מדעית: פרופ' אריה קאופמן ,פרופ' חיים סרנת ,פרופ' אדי גרפונקל ,ד"ר קולין גורפיל, ד"ר ישראל תמרי ,ד"ר בארי מרשק ,ד"ר נועם ירום ,ד"ר עמיר ויסמן ,ד"ר צבי לסטר, ד"ר מאיר רקוץ' ,אילן ברוש ,גב' גבי מיצנר. אנו מזמינים אתכם לבוא ,לקחת חלק פעיל בדיון ובהעשרת הידע בתחום. מהפלזמה ,פלזמה ענייה בטסיות דם (PPP ,)- Platelets Poor Plasmaהמכילה טסיות ופקטורי-גדילה בריכוז נמוך ,אך פיברין בריכוז גבוה .חלק זה יכול לשמש כ"ממברנה ביולוגית" ,מעל העצם המושתלת ,המשפרת את התהליך הריפוי (ראה תמונות .)1-5 השילוב עם פלזמה עשירה בטסיות דם ()PRP ופלזמה ענייה בטסיות ( )PPPמקצר ומשפר את תהליך גדילת העצם .יתרונות אלו מביאים לכך שהשתלות עצם מתוך חלל הפה הינן אידאליות למתרפאים ללא אישפוז. הסימפיזיס והרמוס המנדיבולרי מהווים מקור עצם ,היכול לשמש לאוגמנטצית נרחבות בחלל הפה .מדובר בשכבת עצם מונוקורטיקלית איכותית ,קצירת העצם מלווה בסיבוכים מינימליים לאחר הניתוח. במספר מקרים שתוארו לאחרונה נמצא כי השימוש בעצם ממקור חלל הפה לצורך שחזורים נרחבים של הרכס האלוואולרי ובתוספת פקטורי גדילה כפי שתוארו להלן, הניבו תוצאות משביעות רצון ורמות סיבוכים נמוכות ביותר. לסיכום: מתוך מגוון השיטות הקיימות לצורך אוגמנטציה של רכסים וטיפול בבעיית האטרופיה של המנדיבולה האחורית ,נראה כי שתלי עצם ממקור חלל הפה (הרמוס והסימפיזיס) יכולים לשמש כמקור טוב לאוגמנטצית רכסים לפני השתלות עם תוצאות פרדיקטביליות ורמת סיבוכים נמוכה. השימוש ב PRP-ו PPP-מומלץ והשפעתו הגדולה ביותר הנה בשלבים הראשונים של ריפוי הפצע .נושא זה נתון עדיין לוויכוח אולם אין ספק כי העצם האוטוגנית בשילוב תאים פרוגניטורים ,תורמים תרומה ניכרת לריפוי מוצלח יותר ואוגמנטציה טובה יותר בשלבים הראשונים של הריפוי. 3 5 hard and soft issue laser twinlight endodontic treatment twinlight perio treatment patented touchwhite laser assited whitenning snoring treatment מערכת הלייזר החדשנית ביותר בעולם רפואת שיניים שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים. ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm מותאם לX-RUNNER- פשטות הפעלה תוצאות קליניות מצוינות קיצור משמעותי בזמני טיפול אפליקציות ייחודיות שלא קיימות אצל מתחרים X-RunnerTM נציגות בלעדית בישראל :דנום טכנולוגיות בע"מ לפרטים0544-500109 : פיתוח מערכת ה LightWalker-מבוסס על ניסיון של 49שנה בתחום טכנולוגיית לייזר של חברת .Fotona המערכת הינה המתקדמת והמובילה בתחומה ומבוססת על מערכות הלייזר הטובות בעולם:
© Copyright 2024