‫בס"ד‪ ‬‬ ‫קרוב‪ ‬אליך‪ ‬חסד‪ ‬לאברהם‪) ‬ע"ר(‪ ‬‬ ‫בורוכוב‪ 3/10 ‬ב'‪ ‬ירושלים‪ ‬‬ ‫ע‪.‬ר‪ 580535128 .‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫הוראה‪ ‬לחיוב‪ ‬אשראי‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫____________________________‪ ‬שם‪ ‬פרטי‪ ____________________________________ :‬‬ ‫________‬ ‫שם‪ ‬משפחה‪ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫רחוב‪ ______________________ :‬מספר‪ _______ :‬עיר‪ ____________________________ :‬מיקוד‪ ___________ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דוא"ל‪*) ‬חשוב‪ ‬למשלוח‪ ‬קבלה‪ ‬על‪ ‬התרומה(‪ ___________________________________________________________ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫*‪ ‬התרומות‪ ‬מוכרות‪ ‬לענין‪ ‬סעיף‪ 46 ‬לפקודת‪ ‬מס‪ ‬הכנסה‪ .‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫נא‪ ‬לחייב‪ ‬את‪ ‬כרטיס‪ ‬האשראי‪ ‬שלי‪ ‬בסך‪ __________________ ‬ש"ח‪ ‬לחודש‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אמריקן‪ ‬אקספרס‪ ‬‬ ‫☐‬ ‫לאומי‪ ‬קארד‪ ‬‬ ‫☐‬ ‫דיינרס‪ ‬‬ ‫☐‬ ‫ויזה‪ ‬‬ ‫☐‬ ‫ישראכרט‪ ‬‬ ‫☐‬ ‫סוג‪ ‬הכרטיס‪ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐‪ ‬‬ ‫ ☐☐☐☐☐☐☐☐☐‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫☐☐☐☐‬ ‫☐☐☐☐‬ ‫מספר‪ ‬הכרטיס‪ :‬‬ ‫‬ ‫ביקורת‪) ‬אם‪ ‬יש(‪ :‬‬ ‫‬ ‫הכרטיס‪ ‬בתוקף‪ ‬עד‪ :‬‬ ‫‬ ‫מספר‪ ‬זהות‪ :‬‬ ‫‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬תאריך‪ _____________________ :‬חתימה‪ _______________________________ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬או‪ ‬לשלוח‪ ‬למייל‪ [email protected] :‬‬ ‫בבקשה‪ ‬לפקסס‪ ‬את‪ ‬המסמך‪ ‬חתום‪ ‬לפקס‪0723373550 :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫___________________________________________________________________________‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אפשרות‪ ‬ב'‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫לחילופין‪ ‬ניתן‪ ‬לבצע‪ ‬העברה‪ ‬בנקאית‪ ‬לחשבון‪ ‬הבנק‪ .‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬על‪ ‬מנת‪ ‬שנוכל‪ ‬לשלוח‪ ‬אליכם‪ ‬קבלה‪ ‬על‪ ‬התרומה‪.‬‬ ‫בבקשה‪ ‬לאחר‪ ‬העברה‪ ‬שלחו‪ ‬אלינו‪ ‬אישור‪ ‬למייל‪[email protected] :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫פרטי‪ ‬חשבון‪ :‬‬ ‫שם‪ ‬חשבון‪ :‬קרוב‪ ‬אליך‪ ‬חסד‪ ‬לאברהם‪) ‬ע"ר(‪ ‬‬ ‫בנק‪ ‬הפועלים‪ ‬סניף‪ ‬בית‪ ‬וגן‪ ‬‬ ‫מספר‪ ‬סניף‪ 213 :‬‬ ‫מספר‪ ‬חשבון‪ 237946 :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫קרוב‪ ‬אלי‪ ‬תורה‪ ‬ממש‪ ‬לידך!‪ | ‬מופעל‪ ‬ע"י‪ ‬עמותת‪ ‬קרוב‪ ‬אליך‪ ‬חסד‪ ‬לאברהם‪ ‬‬ ‫‪ | ‬להזמנת‪ ‬חברותא‪ ‬או‪ ‬שיעור‪ 0585503344 ‬‬ ‫אתר‪www.karovelay.co.il :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫הפעילות‪ ‬לע"נ‪ ‬יונדב‪ ‬חיים‪ ‬בן‪ ‬צמח‪ ‬יהודה‪ ‬הי"ד ‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫הזמן‪ ‬חברותא! ‪ ‬‬