‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יואב"‬ ‫תאריך‪___________:‬‬ ‫הנדון ‪ :‬טופס הצהרה על כמות פסולת בניין‪ ,‬התקשרות עם אס"פ ופינוי הפסולת‬ ‫(יוגש עם הסכם לפינוי פסולת)‬ ‫פרטי הבקשה להיתר‪:‬‬ ‫שם המבקש‪/‬ת‪:‬‬ ‫בקשה להיתר מס'‪:‬‬ ‫מהות הבקשה‪:‬‬ ‫עיר‪:‬‬ ‫גוש‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫חלקה‪:‬‬ ‫מגרש‪:‬‬ ‫ידוע לנו כי על פי תקנות התכנון והבנייה בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות‪ ,‬תיקון מס' ‪ 1992-2‬אנו‬ ‫נדרשים להתקשרות עם אס"פ (אתר סילוק פסולת) כתנאי לקבלת היתר בנייה ‪ ,‬וכן לאישור‬ ‫מהאס"פ על סילוק הפסולת אליו לצורך קבלת טופס ‪ 4‬תקנה ‪( 5‬אכלוס)‪.‬‬ ‫טבלה לחישוב כמויות הפסולת‬ ‫שטח במ"ר‬ ‫סוג הבנייה‬ ‫בנייה רגילה למגורים (‪ 10‬טון ל‪ 100 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫בנייה טרומית למגורים (‪ 6‬טון ל‪ 100-‬מ"ר בנוי)‬ ‫מסחר ותעשייה (‪ 3‬טון ל‪ 100-‬מ"ר בנוי)‬ ‫מרתפים (‪ 6‬טון ל‪ 100 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫נפח=‬ ‫הריסה ( ‪ 50‬טון ל‪ 100-‬מ"ר בנוי)‬ ‫עודפי חפירה‪ -‬חישוב בפועל (‪ 1‬קוב= ‪ 1.5‬טון)‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫כמות פסולת (בטון)‬ ‫הצהרת עורך החישוב‬ ‫אני הח"מ‪ __________:‬ת‪.‬ז‪ _________ :‬מהנדס‪/‬הנדסאי‪/‬אדריכל רשום מס'‪________ :‬‬ ‫מצהיר שבדקתי את תכנית ההגשה וחישבתי את כמות פסולת הבניין שתיווצר בתהליך‬ ‫הבנייה‪ ,‬על פי התכנית‪ .‬כמות הפסולת המוערכת על ידי הינה _________ טון‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת‪________________ :‬‬ ‫תאריך‪_____________ :‬‬ ‫אישור התקשרות עם מטמנה (תנאי להוצאת היתר)‬ ‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשומ‪/‬ים בטופס חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬ ‫זה‪ ,‬התקשר‪/‬ו עמנו להטמנת פסולת בנייה‬ ‫שם המטמנה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫מ‪.‬א‪ .‬יואב ד‪.‬נ‪ .‬שקמים מיקוד ‪ 7985‬טל' ‪ 08-8500707‬פקס‪08-8500759 :‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יואב"‬ ‫מ‪.‬א‪ .‬יואב ד‪.‬נ‪ .‬שקמים מיקוד ‪ 7985‬טל' ‪ 08-8500707‬פקס‪08-8500759 :‬‬