‫המועצה האזורית לכיש‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "לכיש"‬ ‫תאריך‪_______________ :‬‬ ‫טופס הצהרה על כמות פסולת בנין‪ ,‬התקשרות עם אס"פ ופינוי הפסולת‬ ‫פרטי מגיש הבקשה להיתר‬ ‫שם המבקש‪/‬ת‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫נייד‬ ‫חתימה‬ ‫ידוע לנו כי ע"פ תקנות התכנון והבניה בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות‪ ,‬תיקון מספר ‪2991-1‬‬ ‫אנו נדרשים להתקשרות עם אס"פ (אתר סילוק פסולת) כתנאי לקבלת היתר בניה‪.‬‬ ‫וכן לאישור מאס"פ על סילוק הפסולת אליו לצורך קבלת טופס ‪ 4‬תקנה ‪( 5‬אכלוס)‬ ‫פרטי הבקשה להיתר‬ ‫מס‪ .‬בקשה להיתר‬ ‫מס‪ .‬תיק בניין‬ ‫ישוב‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫מגרש‬ ‫מהות הבקשה‪:‬‬ ‫טבלה לחישוב כמויות הפסולת‬ ‫שטח במ"ר‬ ‫סוג המבנה‬ ‫בנייה רגילה למגורים (‪ 21‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫בנייה טרומית למגורים (‪ 6‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫בנייה ציבורית ומשרדים (‪ 21‬טו‪8‬ן ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫בנייה מסחר ותעשייה (‪ 6‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫מרתפים (‪ 3‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫הריסה (‪ 51‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬ ‫עודפי חפירה – חישוב בפועל (‪ 2‬קוב' = ‪ 2.5‬טון)‬ ‫כמות פסולת (בטון)‬ ‫נפח =‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫הצהרת עורך החישוב‬ ‫החתום מטה בעל רישיון מהנדס‪/‬אדריכל מס' ___________________ מאשר בזאת כי חישוב כמויות הפסולת‬ ‫כמפורט בטבלה‪ ,‬נעשה על ידו והוא מאשר את הכמויות המצוינות בה‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי ידוע לי שפסולת הבניין כולל פסולת פיתוח השטח‪ ,‬מחויבת בפינוי (באחריות מגיש הבקשה)‬ ‫לאתר פסולת מאושר על ידי המשרד לאיכות הסביבה‪.‬‬ ‫כמו כן ידוע לי כי מתן טופס ‪ 4‬מותנה בהצגת האישורים המאמתים את פינוי הפסולת לאתר כזה‪ ,‬על פי‬ ‫הכמויות המוצהרות בזאת‪.‬‬ ‫כמות הפסולת המוערכת על ידי הינה __________________________ טון‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך‬ ‫אישור התקשרות עם מטמנה (תנאי להוצאת היתר)‬ ‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשום‪/‬ים בטופס זה‬ ‫התקשר עמנו להטמנת פסולת הבניה‪.‬‬ ‫שם המטמנה‪____________________ :‬‬ ‫תאריך‪___________________ :‬‬ ‫אישור התקשרות עם מטמנה (תנאי לקבלת טופס ‪ 4‬תקנה ‪)5‬‬ ‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשום‪/‬ים בטופס זה‬ ‫הטמינו בפועל סה"כ ___________ טון פסולת בניין‪.‬‬ ‫שם המטמנה‪____________________ :‬‬ ‫תאריך‪___________________ :‬‬ ‫חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬ ‫‪1‬‬