טופס הצהרה על כמות פסולת בנין

‫המועצה האזורית לכיש‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "לכיש"‬
‫תאריך‪_______________ :‬‬
‫טופס הצהרה על כמות פסולת בנין‪ ,‬התקשרות עם אס"פ ופינוי הפסולת‬
‫פרטי מגיש הבקשה להיתר‬
‫שם המבקש‪/‬ת‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון‬
‫כתובת‬
‫נייד‬
‫חתימה‬
‫ידוע לנו כי ע"פ תקנות התכנון והבניה בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות‪ ,‬תיקון מספר ‪2991-1‬‬
‫אנו נדרשים להתקשרות עם אס"פ (אתר סילוק פסולת) כתנאי לקבלת היתר בניה‪.‬‬
‫וכן לאישור מאס"פ על סילוק הפסולת אליו לצורך קבלת טופס ‪ 4‬תקנה ‪( 5‬אכלוס)‬
‫פרטי הבקשה להיתר‬
‫מס‪ .‬בקשה להיתר‬
‫מס‪ .‬תיק בניין‬
‫ישוב‬
‫חלקה‬
‫גוש‬
‫מגרש‬
‫מהות הבקשה‪:‬‬
‫טבלה לחישוב כמויות הפסולת‬
‫שטח במ"ר‬
‫סוג המבנה‬
‫בנייה רגילה למגורים (‪ 21‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬
‫בנייה טרומית למגורים (‪ 6‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬
‫בנייה ציבורית ומשרדים (‪ 21‬טו‪8‬ן ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬
‫בנייה מסחר ותעשייה (‪ 6‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬
‫מרתפים (‪ 3‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬
‫הריסה (‪ 51‬טון ל‪ 211 -‬מ"ר בנוי)‬
‫עודפי חפירה – חישוב בפועל (‪ 2‬קוב' = ‪ 2.5‬טון)‬
‫כמות פסולת (בטון)‬
‫נפח =‬
‫סה"כ‪:‬‬
‫הצהרת עורך החישוב‬
‫החתום מטה בעל רישיון מהנדס‪/‬אדריכל מס' ___________________ מאשר בזאת כי חישוב כמויות הפסולת‬
‫כמפורט בטבלה‪ ,‬נעשה על ידו והוא מאשר את הכמויות המצוינות בה‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי ידוע לי שפסולת הבניין כולל פסולת פיתוח השטח‪ ,‬מחויבת בפינוי (באחריות מגיש הבקשה)‬
‫לאתר פסולת מאושר על ידי המשרד לאיכות הסביבה‪.‬‬
‫כמו כן ידוע לי כי מתן טופס ‪ 4‬מותנה בהצגת האישורים המאמתים את פינוי הפסולת לאתר כזה‪ ,‬על פי‬
‫הכמויות המוצהרות בזאת‪.‬‬
‫כמות הפסולת המוערכת על ידי הינה __________________________ טון‪.‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך‬
‫אישור התקשרות עם מטמנה (תנאי להוצאת היתר)‬
‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשום‪/‬ים בטופס זה‬
‫התקשר עמנו להטמנת פסולת הבניה‪.‬‬
‫שם המטמנה‪____________________ :‬‬
‫תאריך‪___________________ :‬‬
‫אישור התקשרות עם מטמנה (תנאי לקבלת טופס ‪ 4‬תקנה ‪)5‬‬
‫אנו מאשרים כי המבקש‪/‬ים הרשום‪/‬ים בטופס זה‬
‫הטמינו בפועל סה"כ ___________ טון פסולת בניין‪.‬‬
‫שם המטמנה‪____________________ :‬‬
‫תאריך‪___________________ :‬‬
‫חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬
‫חתימה וחותמת המטמנה‪:‬‬
‫‪1‬‬