‫החברה לתרבות פנאי וספורט בת ים‬ ‫עיריית בת ים‬ ‫המחלקה למרכזים קהילתיים‬ ‫טופס הרשמה לקייטנת החופש הגדול ‪ "-‬ירושלים" ‪ " ,‬עקיבא‬ ‫תאריכים‬ ‫קייטנת‬ ‫החופש‬ ‫הגדול‬ ‫‪170/7101/-1170/7101/‬‬ ‫‪00:00-00:00‬‬ ‫שעות‬ ‫‪ 00:00-00:00‬צהרון‬ ‫פרטי ראש המשפחה ‪ -‬פרטי המשלם‬ ‫סמן ‪ X‬במשבצת‬ ‫המתאימה‬ ‫מחיר‬ ‫‪300 ₪‬‬ ‫‪535 ₪‬‬ ‫שם משפחה __________________ שם פרטי_______________ כתובת _____________________________‬ ‫ת‪.‬ז______________ טלפון בית _____________ טלפון נייד______________‪ .‬מס' טלפון נוסף‪_________________.‬‬ ‫כתובת מייל‪_______________________@_________________________ :‬‬ ‫פרטי הקייטן‪:‬‬ ‫שם משפחה___________________________‬ ‫תאריך לידה ___________‬ ‫מין‪ :‬נ‪/‬ז‬ ‫משתתף בצהרון‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫שם פרטי‪ ________________.‬ת‪.‬ז_________________‬ ‫מסיים כיתה ____ שם בית ספר‪ :‬ירושלים ‪ /‬עקיבא { הקף בעיגול את המתאים }‬ ‫שם קופ"ח _____________ סניף _____________‬ ‫מספר כרטיס אשראי ‪ -‬סוג כרטיס אשראי___________‬ ‫תוקף _____________‬ ‫מס' תשלומים______________‬ ‫למעוניינים לשלם באמצעי תשלום אחר { מזומן או שיקים } מוזמן להגיע ישירות למרכז קהילתי " גאולים " או להעביר‬ ‫את התשלום באמצעות הגורמים הבאים ‪ :‬בית ספר " ירושלים" ‪ -‬רכזת קייטנת החופש הגדול ‪ -‬אתי טמסוט ‪,‬‬ ‫בית ספר "עקיבא" – מזכירת בית הספר נאני או אחראית מרכז למידה "עקיבא" נעמי לוי‬ ‫הצהרה ‪:‬‬ ‫הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי ____________ הרשומה לעיל אין כל מגבלות רפואיות ומסוגל‪/‬ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום‬ ‫הפעילות ‪ .‬במידה ותהיה מגבלה רפואית כל שהיא אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי ‪.‬‬ ‫רגישות למזון ___________________________________________________‬ ‫הערות בריאות במידה ויש ____________________________________________‬ ‫אישור איסוף הילד‪ :‬הנני מאשר ל‪ ...................... ......................‬ללוות הביתה ‪/‬הילד חוזר הביתה ללא ליווי‬ ‫אישור יציאה ‪:‬אני החתום ‪/‬ה מטה מאשר שבני ‪ /‬בתי ___________‪ -‬יצא‪/‬תצא לחלק מהפעילויות הבאות מחוץ לבית‬ ‫הספר ‪:‬יציאות לאטרקציות נוספות‪ .‬התוכנית נתונה לשינויים‪.‬‬ ‫אישור צילום‪ -‬ידוע לי במהלך הקייטנה יצולמו הילדים ע"י נציג החברה לתרבות פנאי וספורט לצרכי פעילות או צרכי‬ ‫פרסום בפליירים‪/‬אתר אינטרנט ואין לי התנגדות לכך‪.‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫החברה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את השתתפותו של הילד אשר התנהגותו ומעשיו שלו או של הוריו‬ ‫יפריעו למהלך התקין של הפעילות ו‪/‬או יסכנו את הילד או ילדים אחרים‪ .‬ילד שהשתתפותו תופסק מכל סיבה‬ ‫שהיא לרבות בעיות משמעת לא יקבל‬ ‫החזר כספי על החלק היחסי שלא היה בקייטנה‪.‬‬ ‫‪ .1‬ידוע לי כי אין באפשרותי להירשם לקייטנה באם קיימת יתרת חובה בגין פעילות במרכז הקהילתי‪.‬‬ ‫‪ .0‬אני‪ ,‬החתום מטה מצהיר בזה כי קראתי את הכתוב ‪ ,‬כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ונמסר לי כל המידע בגין‬ ‫הקייטנה‪ ,‬הנחות‪ ,‬ביטולים ותנאי התשלום‬ ‫‪ .4‬תאריך ‪..................:‬‬ ‫שם ההורה‪...................‬‬ ‫חתימת ההורה‪...............................‬‬ ‫יש להשיב את הטופס חתום לפקס ‪ 00-/04/6/5‬או באמצעות המיל ‪, [email protected] :‬‬ ‫‪[email protected]‬‬