לקריאת המאמר המלא לחצו כאן
1 ריבוי פרספקטיבות של המטפל פרופ' חנוך ירושלמי ,החוג לבריאות נפש קהילתית ,אוניברסיטת חיפה תקציר תרומתה הייחודית של אישיותו של המטפל האנליטי – עמדותיו ,הפנטזיות שלו ושאר תגובותיו הרגשיות אל המטופל – נעשו מושאי המחקר של הספרות האנליטית כחלק מתיאור המפגש הבין סובייקטיבי בין המטפל והמטופל .מאמר זה מתאר מאמץ מנטלי של מטפלים אליו הם מודעים רק באופן חלקי ,אשר מופיע בטיפול כחלק ממנגנון התמודדות סתגלני שלהם .במאמר מוצע שבכל רגע נתון ,הפרספקטיבות של המטפל על המציאות הקשרית בטיפול (שמשקפות מצבי עצמי מגוונים) הן מרובות ,ושהמטפל "בוחר" למקם פרספקטיבה אחת מסוימת במוקד חווייתו כדי לקדם את התהליך הטיפולי .באופן זה ,יכול המטפל לאמץ עמדה או פרספקטיבה שתאפשר לו להגיב בצורה חמה ואוהבת גם אל מטופל רגרסיבי ותובעני ובמקרה אחר – לאמץ פרספקטיבה המאפשרת לו להציב גבולות ולסיים בנחישות פגישה טיפולית למרות התנגדות המטופל ,כשעולה צורך בסוג כזה של עמדה טיפולית נוקשה או תקיפה .היכולת לנוע בין גרסאות אלו של המציאות הקשרית ,אפילו כאשר הן פרדוקסליות זו לזו ,מקדמת את ההבנה העמוקה של הפרדוקסים שבאישיותו של המטופל. מבוא התהליך הטיפולי האנליטי נתפס יותר ויותר כאינטרקציוני מאשר כזה שבו מושלכות נגזרות הדחף של אדם אחד על מסך ריק ) . (Aron, 1996לפיכך ,התרומות הייחודיות של אישיותו של המטפל האנליטי ,על העמדות ,הפנטזיות וכלל תגובותיו הרגשיות למטופל ,ולמעשה על כלל ההיבטים המשפיעים על חוויתו בטיפול ,הפכו למוקד חקירה מרכזי. תגובותיהם של מטפלים ,בין אם אלה נובעות מהטיות הקשורות בסובייקטיביות שלהם ובמבנה אופיים ,ובין אם הן נובעות מדפוסי התקשורת המודעים והבלתי מודעים של המטופל ,זכו לתשומת לבם של הוגים אנליטיים .זאת ,מתוך תפיסה לפיה כך ניתן להבין טוב יותר את עמדותיהם הטיפוליות וכן את בחירותיהם בטכניקה או אסטרטגיה טיפולית מסוימת. חוויותיהם של המטפלים בתוך המטריצה הקשרית של היחסים הטיפוליים זכתה להתייחסות מנקודות מבט תיאו רטיות שונות ,כשכל אחת מהן מדגישה משמעויות מסוימות ולכל אחת הטיות משלה .אף על פי כן ,לנקודות מבט אלה יש הרבה במשותף ומשמעויותיהן נוטות לחפוף האחת את האחרת .המושגים של העברה נגדית ) ,(Arlow, 1985; Brenner, 1982; Freud, 1910הזדהות השלכתית ) (Kernberg, 1985; Klein, 1975; Moore & Fine, 1990והפעלות (Jacobs, )1986התפתחו מנקודות מבט תיאורטיות שונות ,כשכל אחד מהם מתאר תופעה מסוימת .עם זאת ,בספרות העכשווית היוצאת מנקודת מוצא של פסיכולוגיה של שני אנשים ,מושגים אלה 2 מתכנסים יחד וחופפים בהיבטים רבים .מושגים אלה מבטאים תגובתיות מצדו של המטפל לסוגיות של המטופל ,פתולוגיות או לא ,ובה בעת גם מייצגות את ארגונה של הסובייקטיביות של המטפל .הן גם קובעות שאין זו אחריותו של המטפל להמנע מהטבעת חותם אישי על התהליך האנליטי .במקום זאת ,מטפלים נדרשים לזהות מהם המקורות השונים של חוויותיהם ושל תגובותיהם ולעשות שימוש בתובנות אלו כדי לעזור למטופל (ועצמם) לגדול באופן אישי. אחת התרומות התיאורטיות המשמעותיות המסייעות לנו לחשוב על גורמים שמעצבים את חווית המטפל היא זו של ) .Kramer (1996קרמר תיאר מרכיב חשוב של חוויה אמהית בסיסית ,ואת השימוש שעושה האם\מטפל בחוויה זו כדי להבין מה משפיע על חוויותיהם של מטפלים .קרמר הציע שהיחס המשתנה של האם לילדה מערב ביטוי של החוויות הסותרות לעתים של עצמה או גרסאות שונות של חווייתה האמהית .קרמר תיאר תהליך סתגלני של השבת הסובייקטיביות של האם לעצמה .בתהליך זה ,האם צריכה להחזיק ולנוע בין שתי צורות שונות ביותר של חוויה עצמית ,שלעתים באופן מכאיב אינן מתאימות זו לזו ,כשאינה מרחיקה מעצמה אף אחד משני עצמי-ים אמהיים אלה .מה שמפעיל שוב ושוב את התנועה בין שני חלקי עצמי אלה הוא במידה רבה הקושי לקבל את תוקפנותה וכוחה כחלק מהחיוניות שבה ,ודבר זה מסכן את דימוייה העצמי הנשי ,ובה בעת מדי פעם עולה ההכרה בצורך להפעיל את כוחה ועוצמתה .מטאפורה זו של יחסי אם-תינוק רלוונטית לקשר הטיפולי ומתארת השפעה על חוויית המטפל שאינה נובעת מההעברה הנגדית ,מהזדהות השלכתית או מהפעלות. אתאר בסעיף הבא את התופעה של חוויות-עצמי נפרדות ולעתים סותרות בטיפול שעולות כמנגנון של התמודדות סתגלנית לתהליך מרגע-לרגע הטיפולי ,כשמופיעים קונפליקטים בין האידאלים של המטפל ובין הכרתו בצורך הטיפולי הסותר. ריבוי ארגונים של החוויה הקשרית גישתו של הופמן ) (1983; 1881; 1992לסוגיה של ריבוי פרספקטיבות על המציאות נובעת מהקונסטרוקטיביזם החברתי וממנה עולה שחווית המטופל והבנתו את המטפל ,כמו גם חוויית המטפל והבנתו את המטופל ,אינן אלא הבניות .הבניות אלו מבוססות על ההיסטוריה האישית שלו ,מדפוסי הארגון האופייניים לו וממעורבותו באינטראקציות .ההבניות אינן "נכונות" אך גם לא "שגויות" או "מעוותות"; כולן מייצגות דרך אחת מני רבות לארגן את החוויה .הופמן מסביר שהבנתו של המטפל היא פונקציה של הפרספקטיבה שלו בכל רגע נתון .היא מושפעת מהתנגדויות המטפל ומהיבטים בלתי מודעים שלו ,שיכולים להשתנות ללא התראה מוקדמת בכל רגע. מה שאני מבקש להציע במאמר זה הוא שבכל רגע נתון ,הפרספקטיבות של המטפל ,כמו אלו של המטופל ,הן מרובות ,ושהמטפל "בוחר" לשים אחת מהן במרכז מודעותו. כמטפלים ,בדרך כלל אנו בוחרים פרספקטיבה אחת דומיננטית שיוצרת ארגון של החוויה ומשפיעה על הפירוש שאנו מעניקים לאירועים שונים .עם זאת ,אני מאמין שמתוך צורך רגשי אנחנו משמרים אשליה שהפרספקטיבה שבחרנו ,או הגדרת המציאות שלנו בזמן נתון היא 3 יחידנית .אנו זקוקים לאשליה כזו בדיוק כפי שאנו זקוקים לחוות את תחושת העצמי כאחידה ואת תחושת הזהות האישית שלנו כקבועה וקוהסיבית .בשני המקרים זוהי תולדה של צורך אנושי לשמר תחושת המשכיות ואחידות. במפגש הטיפולי האנליטי ,ריבוי פרספקטיבות על המציאות נוצר מאחר והאינטראקציה האנליטית מתרחשת בדרכי תקשורת רבות בו זמנית .כל אחד מהמשתתפים פועל ברמות שונות של מודעות בו זמנית ,וגם משדר לזולתו ברמות שונות של תקשורת .קיומן של אמיתות ופרספקטיבות מרובות על המציאות עולה גם מתוך קיומם בו זמנית של עצמי-ים מרובים אצל משתתפי המפגש הטיפולי בו בזמן ,כשלכל עצמי יש איפיונים ייחודיים ודרך משלו לארגן את החוויה ואת תבניות הקשרים עם אחרים. המושג של עצמי מרובה תואר היטב על ידי ) Bromberg (1996שכתב על הצורך להתקדם מההבחנה הישנה שבין תהליכים נפשיים מודעים ,סמוכים למודע ובלתי מודעים .במקומם הוא מציע לאמץ תפיסה של העצמי כמבוזר ואת הנפש כמבנה של מצבים משתנים ולא לינאריים של מודעות .מתקיימים קשרים דיאלקטיים בין מצבי מודעות אלו בתוך קיומה הבריא של אשליית עצמי אחיד Slavin & Kriegman (1992) .כתבו שהמושגים של זהות אינדיווידואלית והעצמי הקוהסיבי מתקיימים בעיקר כביטוי מטאפורי של הצורך האנושי לחוות את העצמי כשלם ולאורך זמן .הם טוענים עם זאת ,שאפילו אצל אדם "בריא" ריבוי זהויות וגרסאות של עצמי תורמות לתחושה של עצמיות ) . (I-ness; me-nessהגרסאות השונות של העצמי נדרשות לצורך דיאלוגים שונים שמתרחשים בהקשרים חברתיים שונים ,ומשקפות את מבני האינטראקציה של האדם בתוך סביבו החברתית .אם אנו מקבלים את ההנחה שהעצמי אכן מבוזר ,הרי שניתן להניח שכאשר שני אנשים מנהלים אינטראקציה ביניהם מצבי עצמי שונים מקבלים בהם ביטוי בתגובה להיבטי העצמי של הזולת שבהם הם נתקלים גם אם רק פרספקטיבה אחת של המציאות הקשרית נמצאת במודעות. הרעיון של ריבוי פרספקטיבות או הגדרות של המציאות קשה לעיכול ,מפני שהוא נוגד נטיה אנושית אוניברסלית ועמוקה להתמקד במציאות אחת ולחפש אמת אחת .המסע לחיפוש אמת אחת אינו משקף רק צורך אנושי להמשכיות אישית או לזהות מתמשכת ומגובשת; האמת היא מה שמעניק משמעות למאבקים שלנו בעולם ומה שנותן לנו תחושת כיוון .מעבר לשאלה האם עובדות אובייקטיביות קיימות ואם העמדה הפוזיטיביסטית תקפה בפסיכואנליזה ,יש לנו צורך כבני אדם ובוודאי כמטפלים אנליטיים לאתר את ההסבר האחד והיחיד של עובדות ושל האופן בו דברים התרחשו ונוצרו .המרדף אחר האמת הוא מה שמאפשר לאנשים לגבש את עצמם ,לפתח תחושת קיום בעולם משמעותי .כך למשל ,כותבים רבים השקיעו מאמץ רב במיצוק ותיקוף של המושג עובדה קלינית .ברוח זו חקרו Ahumada ,)4551( O’Shaughnessy ,)4591( Richfield ( )4551ו )4551( Abrams -מהן עובדות קליניות (שתמיד זוהו כ"אמת" וכ"מציאות" הקלינית) ,את הדרכים שבהן ניתן לזהותן ואת האופן בו ניתן לבססן ולהשתמש בהן בצורה מושכלת בפסיכואנליזה. 4 התפתחות תיאורטית חשובה אחרת אשר עוזרת להסביר את קיום ריבוי הפרספקטיבות על המציאות בתוך המפגש האנליטי בכל זמן נתון היא ההבנה המתפתחת שהדיסוציאציה היא אוניברסלית ואפילו סתגלנית. דיסוציאציה כהסתגלות בעבודת המטפל האנליטי לאחרונה עולה העניין בהגדרה מחודשת של המושג דיסוציאציה .מושג זה ,שנעשה בו שימוש על ידי פסיכיאטרים מאז המאה ה – ,(Davies, 1996) 45מתייחס ליכולת המנטלית להחזיק בו זמנית רעיונות ,רגשות וזכרונות ברמות שונות של מודעות .יכולת זו באה לידי ביטוי במצבים פתולוגיים ,אך יכולה להתבטא גם במצבים נורמליים או במהלך רגרסיה סתגלנית ( Chase, .)1991הירש ) (Hirsch, 1994תרם להבנתנו את המושג כשהצביע על כך שהלא מודע מכיל בתוכו לא רק זיכרונות מודחקים ומצבי דחף קונפליקטואליים ,אלא גם משהו חשוב יותר :הזדהויות ותבניות עצמי-זולת שונות .מבנים אלה לא משויכים בדרך כלל לזכרונות ספציפיים ולטראומות אלא לדפוסי קשר שבין האדם מתקשר לסביבתו במהלך שנות חייו הראשונות .דפוסים אלה מתייחסים לתחושות של אובדן ,כאב ,תלות ופגיעות יותר מאשר לדחפים מיניים או תוקפניים. הירש מסביר שישנם שני מנגנונים שמרחיקים חומר מהזכרון או מהמודעות :הדחקה ודיסוציאציה .חומר מודחק יכול להיחשף מחדש דרך עבודה "ארכיאולוגית" מדעית של המטפל. דיסוציאציה ,לעומת זאת ,היא מנגנון להרחקה מהמודעות באופן עקבי דפוסי חוויות בין אישיות וכן רגשות שמלווים דפוסים אלה .אולם דפוסים אלה אינם נעלמים :הם מופעלים מחדש ונחווים מחדש בקשרים השוטפים של האדם ובאינטראקציות שלו עם סביבתו .זוהי הסיבה שמטפל עלול לחוש עצמו "לכוד" בתהליך אינטראקציוני ,ולאבד את מקומו כצופה אובייקטיבי שיכול לבחון בצורה חיצונית את הלא מודע של המטופל. סטרן ) (Stern, 1997כתב שדיסוציאציה אינה רק דגם להבנת הבלתי נודע לאור התעללות או טראומה .הוא ראה במושג דיסוציאציה כלא פחות חשוב ממושג ההדחקה ,וכאמצעי להבנת המוטיבציה לאי-ידיעה במצבים שונים; זהו מנגנון התמודדות או תהליך שכולנו משתמשים בו בהבניית החוויה שלנו .על מנת להסביר דיסוציאציה ,סטרן מציע את המושג התחברות ) (engagementכדי לתאר את הדרכים שבהן אנו נעשים מעורבים בעולם .הוא מסביר שבדרך כלל שבדרך כלל אנחנו מבטאים ) (spell outאת ההתחברויות כשהן מתאימות לסיפורים שאנו מספרים על עצמנו ,או במלים אחרות להגדרות העצמיות שלנו. את החוויות האחרות ,אלו שאיננו יכולים לבטא בגלוי ,אנו מקשרים ללא-אני ) ,(not-meוהן מפריעות לסיפורים האישיים שלנו על עצמנו .חוויות אלו הן שמכריחות אותנו לשאול שאלות קשות על זהותנו ,על הבטחון האישי שלנו ועל מקומנו בעולם .במקרים אלו החוויה איננה מגורשת מהמודעות כמו בהדחקה ,מפני שהיא לא נכנסה כלל למודעות .היא נעשית מנותקת ובלתי ידועה לאדם ,או לפחות איננה ידועה במובן רגשי ברור .סטרן מוסיף שדיסוציאציה איננה בהכרח המנעות מוחלטת מהחוויה :לפעמים מטרתה היא למהול את החוויה הרגשית ולהקטין את כוחה הסיפורי .חוויות עצמי מנותקות אלו מתבטאות באינטראקציות ומשפיעות עליהן ,ואם אכן מדובר בתופעה אוניברסלית הרי שהיא רלוונטית להבנה של התהליך הטיפולי. 5 כיצד פועל המנגנון של ארגוני ניתוק של חוויות קשריות? דיוויס ) (Davies, 1997ופרייס (Price, )1997הציעו שדיסוציאציה מתרחשת כאשר מתקיימות חוויות בלתי הולמות האחת לאחרת ,או סותרות זו לזו של העצמי או של האחר .כמו כן ,דיסוציאציה היא תגובה לחוויות קשריות שהן כה מציפות רגשית או קוגניטיבית ,שאינן יכולות להיות מוכללות או מקודדות בהתאם לקטגוריות לשוניות מקובלות .דיסוציאציות כאלה מושגות על ידי שכנוע עצמי ,סוגסטיה או תהליך אוטו- היפנוטי ). (Kaplan, Sadock, and Grebb 1994; McWilliams 1994 נראה שהמנגנון של ניתוק מהמודעות של היבטי עצמי משמש להתאמה למצבים קשריים מורכבים .כך למשל פועלת האם שוויניקוט ) (Winnicott, 1950תיאר כמי שמנסה לשרוד את ההתקפות האלימות של תינוקה עליה .היא מצליחה לשרוד לא רק מפני שהיא עצמה היתה פעם תינוקת ושרדה את התקפותיהם של אחרים עליה אלא גם על ידי כך שהיא מנתקת את אותם דפוסי קשר ואינטראקציה שהפכו להיות בלתי נסבלים עבורה כדי לנהל אינטראקציה מיטיבה עם תינוקה .ניתוקים או דיסוציאציות אלו מאפשרים לה ליצור סביבה חמה ותומכת עבור תינוקה כשהיא "זוכרת" באותם רגעים רק את העצמי ההורי החם והמיטיב שלה. דיסוציאציה כזו מתרחשת בכל טפול אנליטי שבו יש עידוד מסוים לרגרסיה של המטופל ,ובה מופיעות פנטזיות הרסניות במערכת יחסי ההעברה-העברה נגדית .במצבים אלו נוצר מצב בו המטפלים (כמו גם הורים לילדים) חווים עוינות ,חשדנות או הרסנות אותם הם מתקשים מאוד לכלול ולגבש בתוך חוויותיהם .היבטים אלה יכולים לצוץ כאשר מטופלים מבטאים עמדות רגרסיביות כמו תלות והצמדות ,אגרסיביות-פסיבית ,חמדנות וכן הלאה .במקרים כאלה הדימוי העצמי מאוים בגלל תחושות בלתי מתפשרות של שנאה ,עוינות ולוחמנות שצצות בתגובה לפעולות המטופל כשהן מאיימות להתפרץ באינטראקציה הטיפולית .מרבית המטפלים משתמשים אז בתגובה סתגלנית :דיסוציאציה של היבטים מסוימים של חווייתם כמטפלים .במצבים אלו המטפלים מאמצים בצורה סוגסטיבית ועם שכנוע עצמי פרספקטיבה על המציאות הקשרית ,אשר מאפשרת להם לעשות זאת .פעולה נפשית זו מאפשרת לנו כמטפלים לשמר תפקוד טיפולי חיוני ולספק חום ובטחון למטופל ללא הרסנות ונקמנות ,וכך ליצור סביבה בטוחה שבה יחוש המטופל בטוח דיו לקחת את הסיכונים שמזמן הטיפול האנליטי ).(Greenberg & Cheselka, 1995 כך קורה שבעיצומן של אינטראקציות סוערות ומאיימות של העברה-העברה נגדית ,יכול המטפל לאמץ פרספקטיבה כזו שבה הוא רואה במטופל ילד נטוש שנאבק להשיג הכרה (במקום יצור חסר לב ואכזרי) .אימוץ זה של פרספקטיבה קשרית מאפשר למטפל לבלום את חוויית הנטישה שלו עצמו ,לגלות רגשות אהבה וחום למטופל ,וללבות את ה"נוכחות הטיפולית" שמסוגלת להחזיק, להכיל ולקבל את המטופל ובכך לפצות את המטופל על פגיעות העבר שלו .אימוץ כזה של פרספקטיבה קשרית יכול להתקיים לצד ידיעה שאנשים אחרים ,עמיתים או מדריכים ,יכולים לאמץ פרספקטיבה שונה לגמרי .עם זאת ,הפרספקטיבה שאומצה נחווית כנכונה לצרכי הטיפול ולהתפתחותו הרגשית של המטופל. הצורך הטיפולי איננו באכפתיות והחום "אמיתיים" של המטפל (כפי שמציעים Slavin, )Rahmani & Pollock (1998 וגם לא באכפתיות וחום אשלייתיים .אני מציע שזמינותו 6 המוחלטת והיענותו של המטפל לצרכיו של המטופל איננה אותנטית או מזויפת .הוא מאמץ לעצמו יחס ,עמדה ,שמשקפים מאמץ מנטלי מסוים מצדו של המטפל לארגן את חווייתו הקשרית בטיפול .זוהי פרספקטיבה שנוטל המטפל באמצעות סוגסטיה עצמית על מנת "לגייס" את אישיותו הטיפולית למשימה חשובה .מה שמסייע למטפלים לאמץ פרספקטיבה או עמדה כזו היא קיומה של מסגרת טיפולית שמוגבלת תמיד במרחב ובזמן. אני מאמין שלעתים קרובות תפקידה של הצגת המקרה הטיפולי בפני עמיתים היא להביא מטפלים מנוסים להיות במגע עם יסודות חווייתיים-קשריים מנותקים שלהם ,ובכך לקדם שיח בין היבטי עצמי טיפולי שלהם בתוך עצמם .בדרך כלל ,אין להצעותיהם של עמיתים איכות מהפכנית או גילויים נועזים :הם מציגים הבניות ותפיסות מוכרות פחות או יותר ,אשר המטפל המציג מסוגל להתחבר אליהם בקלות ,ומספיקה התייחסות מרמזת בלבד אליהם .כאשר קבוצת הדיון יוצרת אינטראקציה פוריה באווירה של הכלה הדדית המפגש עם היבטי עצמי והיבטי חוויה קשרית מנותקים ישפיע מיידית על המטפל ועל עמדותיו. אם ייזכר מדי פעם המטפל בפרספקטיבות או בארגונים החלופיים של חוויותיו הבין אישיות עם המטופל שבהן המטופל איננו בהכרח הילד הנטוש או הפגוע ,הוא יוכל לנהל דיאלוג בין הפרספקטיבות השונות על המציאות הבינסובייקטיבית הטיפולית .יכולתו של המטפל להחזיק בה בעת שתי גרסאות שונות של ארגון חוויה קשרית ,שתי הגדרות מציאות בין-סובייקטיבית או יותר ,יוכל המטופל לעשות מעברים דומים בין גרסאות מציאות בינסובייקטיבית שיש לו עם אחרים בצורה יותר זורמת ומגובשת. דוגמה קלינית :גב' ר' וד"ר ס' גב' ר' ,מטופלת בת ,95מתחילה טיפול אנליטי על רקע משבר בנישואיה .יש לה רגשות חמים כלפי בעלה והיא חווה גם מצדו רגשות דומים .אף על פי כן ,היא החלה לחוות נטישה רגשית מצד בעלה, כשהוא משקיע מעצמו במידה רבה יותר בעבודתו כאמן .הוא אינו זקק לה מבחינה מינית ואיננו נראה מעוניין לבלות אתה זמן כפי שהיה בעבר .עדיין הוא מסור לה ועומד לצדה כשהיא חולה או כשאינה מרגישה בטוב. גב' ר' נטתה תמיד לבטא את מצוקותיה הרגשיות – כעס ,תחושות של נטישה וכמיהה לדמות מגינה ואוהבת– באמצעות מחושים פיזיים שהרופאים אינם מוצאים להם מקור גופני. באינטראקציות שלה עם בעלה מופיעים שני דפוסי התנהגות משלימים זה לזה .היא מסתירה את מחושיה ודאגותיה הפיזיות מאחר ש"הוא איננו שותף לי ,לא אכפת לו יותר ממני" .בו בזמן היא רומזת לו על כל מיני בדיקות רפואיות עליהן איננה מוכנה לדבר .באופן מודע רק בחלקו היא רומזת על מחלות שונות שמהן היא אולי סובלת אך אינה מפרטת. המטפל ,דר' ס' ,מאמין שמשימתו היא לבנות סביבה טיפולית כזו בה תוכל ר' להרגיש בטוחה דייה כדי לנסות סוגים שונים של התמודדויות עם אנשים אותן אינה מצליחה לייצר בסביבתה הטבעית .הוא מאמין שר' נוטה לאחרונה להשיג אהבה מהסובבים אותה דרך סחיטה רגשית, והו א מקווה לאפשר לר' להיאבק על השגת אהבה ,התפעלות והערכה עצמית גבוהה בדרכים שלא 7 מצמצמות את העצמי שלה ולא פוגעות בתחושת הערך העצמי שלה .עם זאת ,המטפל חש שמאבקיו הקשריים בטיפול גורמים לו לחוש לעתים תכופות חסר אונים ומיואש ,והוא חרד מפני האפשרות שיפעל בצורה של אקטינג אאוט כלפי המטופלת וכלפי הטיפול .מה שהוא מוצא שקשה לו ביותר הוא התובענות של ר' ,הכפייה הרגשית שהיא כופה עליו והכעס שלה שמוסווה כרחמים עצמיים ובדידות .בגלל ההסטוריה האישית של דר' ס' הוא מגיב בצורה קשה כשמנסים לכפות עליו דברים וחווה עוינות כלפי מאבקיה של המטופלת בפגישות הטיפוליות. בעקבות התייעצויות עם עמיתים דר' ס' מצליח לפתור את סוגיות ההעברה הנגדית שלו ,לא על ידי העמקת ההבנה של דפוסי הקשר של ר' ,אלא בעזרת הפרספקטיבה הקשרית שהוצעה לו על ידי עמית .העמית מציג את מאבקיה של המטופלת כקיומיים וכמלחמת הכרח בעולם שאיננו מגיב לצרכיה ושדוחף אותה לפעולות ייאוש שכוללות הרסנות עצמית .לדבריו ,זהו דפוס הפעולה של המטופלת גם מול המטפל שלה .גרסה זו נראית לדר' ס' אותנטית לא פחות מהגרסה הראשונית שלו לפעילויותיה ותגובותיה של המטופלת .למרות שבתוכו יש דגמים דומים להסברי את התנהלותה של ר' ,הם לא הגיעו למרכז המודעות שלו בסיטואציה זו .הוא מאמץ את הדגם של עמיתו ומשכנע את עצמו שפרספקטיבה זו של עמיתו אינה מייצגת את המציאות פחות מזו שלו המקורית והוא נע בין שתיהן. כתוצאה מכך דר' ס' חווה תחושה של רווחה :עתה יכולים האירועים שמתפתחים בטיפול להיראות בדרך שמעוררת בו אמפתיה כלפי ר' וצרכיה ומאבקיה .למרות שהוא נשאר מודע לכך שיש פרספקטיבות אחרות להבנת המטופלת ופעולותיה ,הוא מציב גרסה זו ברקע של עבודתו השוטפת עם המטופלת. גיוס הצד הקשה באישיות המטפל מה מתרחש באותם מקרים בהם התגובה הטיפולית הנדרשת איננה של הכלה או של הענקת בטחון למטופל ,אלא דווקא דרישה להציב גבולות ,לסיים את הקשר הטיפולי או להתעמת עם היבטי מציאות שמהם מבקש המטופל להתנתק? במקרים אלה חשוב למטפלים לארגן את חווייתם הקשרית כך שיוכלו לפעול בצורה בלתי מתפשרת ,תקיפה ואפקטיבית שתקדם את הטיפול .כאן תפקידו של המטפל הוא דווקא להתרחק מהפרספקטיבה הקשרית שגורמת לו לגונן על המטופל ולגלות צד רך ומקבל שלו כלפי המטופל .הדוגמה הבאה עשויה להמחיש נקודה זו. וינייטה קלינית :מר ו' וד"ר ט' המטפל ד"ר ט' מטפל באדם צעיר ,מר ו' ,שסובל מהפרעה פוסט טראומטית ,שנתיים לאחר מעורבותו באירועים מכאיבים של מלחמה .בין חוויותיו הטראומטיות של המטופל ישנה חוויה קשה במיוחד של נטישה קשה בה הוא חש בלתי מוגן על ידי מפקדיו וחבריו בזמן קרבות .בטיפול נעשה ברור יותר ויותר שהוא הגיב לאירועי המלחמה בעוצמה רגשית רבה בשל זכרונות קשים מילדותו שבה הרבה לחוש נטישה וחוסר אונים .אסוציאציות שעולות בטיפול מגלות כעס מודחק 8 ותסכול רב כלפי הוריו שלא מצאו דרך להגן עליו וש"שלחו" אותו גם למלחמה ולא מנעו בכל דרך את השתתפותו בה. כשהוא חש מוגן ומוכל בטיפול יכול המטופל להביע חרדות עמוקות ולחיות מחדש חוויות קשות שחווה במלחמה .דר' ט' רואה את המציאות הקשרית בטיפול בצורה שבה הוא יכול לספק לו' סביבה תומכת ומכילה כך שיוכל לבטא כאב ,וכמייצג כמיהה להגנה ,יציבות והחזקה :הטיפול נראה בעיניו כקשר בין מבוגר מאורגן ומגונן ובין מטופל פגוע ופצוע שמייחל להגנה .בנקודה מסוימת בטיפול ו' מתחיל לחוש שהעיסוק המתמיד בזכרונות הטראומטיים הולך ונעשה עבורו בלתי נסבל והוא מייחל לסיומו של הטיפול .דר' ט' ,לעומת זאת בטוח שהוא מטופלו הגיעו לנקודה קריטית וחשובה ביותר שבה עליהם להשאר במגע עם הפצע הפתוח והמדמם של המטופל. בתדירות רבה יותר ויותר מתחיל ו' להאשים את המטפל באכזריות ובהיעדר אמפתיה כלפיו .דר' ט' חש שלא זו בלבד שנסיונותיו לעבד את הזכרונות הטראומטיים של המטופל אינם עולים יפה, אלא שהוא עלול לאבד את המטופל .הוא מבין שעליו לעמוד בהאשמותיו של ו' על אכזריותו ונוקשותו שלו לכאורה ,ולהמשיך באופן עדין אבל עקבי לחקור את הסוגיות הטראומטיות שבחיי מטופלו ,את מקורותיהם ואת השפעותיהם. קו הפעולה בו המטפל נוקט (כפי שהוא מסוגל לזהות רק בדיעבד) הוא שינוי של התפיסות שלו על מאבקיו הפנימיים והקשריים של המטופל בטיפול ומחוצה לו .הפרספקטיבה החדשה שהוא מאמץ לעצמו כוללת תפיסה אחרת של המציאות הקשרית בינו ובין המטופל :הוא המטפל מנסה ללא הצלחה ובחוסר אפקטיביות להתמודד עם מטופל מניפולטיבי ,שאינו יכול לשאת חרדה ובעיקר חרדה מוסרית ,ושמחפש דרכים מיידיות לפרק בצורה הרסנית ומזיקה את חרדותיו דרך השלכות והתקות .כחלק מארגון מחודש זה של המציאות הקשרית בטיפול ,רואה המטפל את ו' כמישהו שנמנע מקשיים ומנטילת אחריות מוסרית ,כמו התנהגותו כלפי חברים אותם נטש. למרות שדר' ט' ממשיך להחזיק ולזכור את הפרספקטיבה הראשונית שלו על הקשר שלו עם המטופל ,אימוץ תפיסה חדשה על מאבקיו של המטופל בטיפול ובחיים מאפשרת לו להיות עקבי במאמציו חסרי הפשרות וה"אכזריים" לחקור את הסוגיות הכואבות בחיי מטופלו. היכולת לזכור ולשים במוקד התודעה תפיסת מציאות קשרית טיפולית שמזמינה מצד המטפל יחס קשה ובלתי מתפשר ,ובה בעת לנהל שיח בינה ובין פרספקטיבות קשריות אחרות ,מאפשרת למטפל להיות לעתים "אכזרי" ,כאשר "אכזריות" כזו נעשית חשובה להצלחת הטיפול .אלו הם רגעים שבהם חייבים המטפלים להפגיש ולעמת את מטופליהם עם ייאוש או חוסר אונים שמאיימים להשתלט עליהם או עם חוויות כואבות או מביישות אחרות .אלו הם רגעים בטיפול בהם אנו כמטפלים צריכים "לקרוא" או לגייס את השנאה והנקמנות שבתוכנו לשרות המטרה הטיפולית ,מפני שאנו יכולים לשכנע את עצמנו לבחור פרספקטיבות מסוימות על פני פרספקטיבות אחרות :פרספקטיבה כזו שמפרשת את המציאות בצורה שמזמינה התאכזרות או יד קשה. חוסר יכולת של מטפלים לנהל דיאלוג עם פרספקטיבות שמזמינות "אכזריות" ו"שנאה" מונעת מהם לעיתים את האפשרות לקדם התפתחויות חשובות בטיפול .אם לא ניתן לנהל דיאלוג עם פרספקטיבות אלו ,תפיסות מציאות קשרית מסוג זה עלולות להציף ללא התראה את מודעותו של 9 המטפל -בדומה לאופן בו מטופלים עם קווים דיסוציאטיביים עלולים להיות מוצפים לעיתים על ידי גרסה עצמי מנותקת .כך ,למשל ,מטפלים שידועים בזכות עדינותם ויכולתם להזדהות עם סבל של אחרים עלולים לבלבל את עצמם ואת עמיתיהם כשהם ינטשו לפתע ברגע בלתי מתאים את מטופלם או יפגעו בו בדרך בלתי מודעת. מנגד ,האפשרות לזכור ולהכיר אפילו במידת מה הגדרות חלופיות של מציאות קשרית מאפשרת למטפלים ,בדרך כלל ,להזדהות או לפחות להבין את נקודת מבטם של אנשים משמעותיים אחרים בחייו של המטופל ,כולל אלו שיש לו עמם קונפליקטים .אנשים משמעותיים אלו מתייחסים אל המטופל מנקודת מבט שמשקפת אינטרסים סותרים ותפיסות עולם חלופיות ,או כאלה שמתגוננות מפני התקפות אמתיות או מדומות עליהם מצד המטופל .לעתים ,היכולת להזדהות באופן זמני וחלקי עם אותם אחרים משמעותיים בחייו של המטופל מאפשרת למטפל לעזור למטופל להבין מה מפעיל ומניע את אותם אנשים כלפיו ,ובכך לבחור תגובות מתאימות יותר כלפיהם. כך למשל ,מטפל יכול לבטא רוך ,חום ,הבנה וקבלה כלפי מטופלת ,לאחר שאימץ פרספקטיבה בה הוא רואה אותה כילדה קטנה שנאבקת כדי להשיג הכרה .תגובותיו הרגשיות של המטפל יכולות להיות בניגוד גמור לאלו שהיא מקבלת בדרך כלל מבעלה ,שעמו היא חולקת את חייה ,אבל עמו היא גם מנהלת קשר אמביוולנטי וקונפליקטואלי .עלול להיווצר פיצול מכאיב בין רגשותיה של המטופלת כלפי המטפל שמסוגל לספק משאלות רגרסיביות בתוך המסגרת המגבילה והנוקשה יחסית של הטיפול האנליטי ,ובין רגשותיה כלפי בן זוגה שאיננו מסוגל לספק את צרכיה הרגשיים והבין אישיים .יכולתו של המטפל לקחת לרגעים את נקודת המבט של בן הזוג תאפשר למטפל להבהיר נקודת מבט זו למטופלת ולעזור לה להבין את המציאות הסובייקטיבית של בעלה ומשמעות האירועים ביניהם עבורו ,ולבחור בצורה מושכלת יותר כיצד תוכל להתמודד טוב יותר עם קשר הנישואים שלה. בדיוק כמו בתהליך של יצירת דיסוציאציה ,יכולתו של המטפל לנתק היבטים מסוימים של המציאות הקשרית קשורה בכישוריו הטבעיים לשכנוע-עצמי או לסוגסטיה עצמית .באמצעות סוגסטיה כזו מסוגל המטפל להאיר במודעותו פרספקטיבה חווייתית קשרית אחת מבין אפשרויות שונות ,ולגרום לפרספקטיבות אחרות להישאר בשוליים .עם זאת ,מעבר להבדלים אישיותיים בין מטפלים ,ישנן מספר התפתחויות שיכולות לסייע או דווקא להפריע לדיאלוג שבין ארגוני חוויה קשרית שונים .במקרים כאלה של הפרעה בדיאלוג זה ,המטפל מתקשה לזכור שיש דרכים אחרות ,נקודות מבט אחרות שמהן ניתן להבין באופן אחר לגמרי את האירועים בטיפול. במצבים אלו הוא יתקשה להתחבר לפרספקטיבות והגדרות של המציאות הטיפולית הקשרית שנראות כמעט מובנות מאליהן לעמיתים ,באופן שעלול להיות ממש טראומטי .גורמים מפריעים לאפשרות לנוע או לשחק בין פרספקטיבות שונות של מציאות קשרית יכולים להתרחש במצבים הבאים: א .מצבים בהם המטופל גורם למטפל להיזכר באירועים שרשומים בתודעתו כאירועים טראומטיים בהם הגיב ופעל בצורה נקמנית והרסנית כפי אנשים משמעותיים בחייו, ונותר מבוהל מעצמו ומהסיטואציה .זכרון טראומטי כזה עלול לגרום למטפל שלא לזכור 11 את הפרספקטיבה שעלולה להובילו לנקמנות והרסנות ,בה הוא עלול להפיק מעצמו חלק קשה ואכזרי אפילו באופן חלקי. ב .מקרים בהם המטופל מנסה לפתות את המטפל עלולים לעורר חרדה אצל המטפל אשר תרחיק ממנו את הפרספקטיבה הראויה לסיטואציה קשרית מעין זו בה מטופל מפעיל כוחות מסוימים על בן שיחו .במקרים כאלה ייצמד המטפל לגרסה בה הוא רואה את המטופל כילד קטן שרעב לאהבה ,ולא יצליח לראות את הפרספקטיבה הבין אישית שבה אדם אחד מנסה לפתות אחר בקסמו או במיניותו ,שמהווים משאב אישיותי שלו. ג .מקרים בהם רואה המטפל פגמים באישיותו של המטופל ,תופס אותו כחסר לב ,או כמניפולטיבי בצורה זדונית .במצבים אלו המטפל עשוי לחוש בוז כלפי המטופל ,דבר שיאיים על דימויו העצמי של המטפל כאדם חם ,מקבל ואוהב כלפי זולתו .במצב כזה המטפל ישמר גרסה קשרית בה המטופל נראה כקורבן של החיים ושל נסיבות ויימנע מלנהל דיאלוג עם גרסאות קשריות אחרות כדי שלא לחוש את הבוז והביקורת כלפי מטופלו. הצמדות לארגון מסוים של פרספקטיבה קשרית בטיפול בלי לנהל דיאלוג עם אחרות ,דורש פעולה מנטלית שאיננה פשוטה ומאמצים מנטליים ניכרים מהמטפל .פעולה זו כוללת שכנוע עצמי וסוגסטיה שהגרסה שנבחרה של המציאות הקשרית היא יחידה ובלתי ניתנת לשינוי. דבר זה עלול להוביל מטופלים לעתים להיות קרועים בין גרסתו של המטפל לבין גרסאות אחרות של אחרים בחייהם ,המחזיקים פרספקטיבות אחרות על האינטראקציות שבהן מוצא עצמו המטופל .דבר זה עלול להוביל גם להפיכת יחסי ההעברה-העברה נגדית לחד ממדיים עבור המטופל :יחסים בהם הוא אינו מצליח לגשר בין הגרסה הקשרית שעולה בטיפול לגרסאות של האחרים. מסקנות התפתחותם והרחבתם של המושגים של דיסוציאציה וריבוי זהויות מאפשר לנו לבחון בצורה חדשה אירועים בתוך הטיפול .ברגע שאנחנו עוזבים את העמדה האנליטית הקלאסית והפוזיטיביסטית ואת תביעתה לגבי האמת האובייקטיבית ,אנו יכולים להתחיל לראות את היתרון הגדול של תנועה ומשחק בין גרסאות שונות של המציאות הקשרית .אנו יכולים לראות כיצד תהליך זה יכול לאפשר למטפלים לשרוד קשיים גדולים בקשר הטיפולי ,להפיק מעצמם רגשות של חום ,מסירות והזדהות ,או דווקא רגשות של תוקפנות ועקשנות המסייעות בהתמודדות עם משימות הטיפול. תפיסה כזו של האינטראקציה הטיפולית בנויה על ההבנה שמתקיים שיח מתמשך בין פרספקטיבות שונות של המציאות הטיפולית בכל זמן נתון .תהליך זה יכול להתקיים בתוך המטפל עצמו ,בין חלקים שונים או בין דיסוציאציות שונות שלו ,או בין המטופל והמטפל .יכולתו של המטפל לקיים שיח כזה מאפשרת ומקדמת את יכולתו של המטופל לנהל דיאלוג בין חלקים חווייתיים שונים שלו .מטופלים זקוקים ליכולת הזו לצורך ניהול קשריהם והמשא ומתן המתמשך על צרכיהם מול האנשים הסובבים אותם .הם זקוקים לגייס את החלק האמפתי והחם שבתוכם כשהם נמצאים בעמדה תפקידית-הורית למשל מול ילדיהם ,או כאשר הם זקוקים למלא 11 ברגעים אחרים הם זקוקים לחלק הקשה.תפקיד מקצועי שמחייב עבודה מורכבת עם אנשים וחסר הפשרות שבתוכם כדי לסכם עסקאות כספיות בצורה מוצלחת מבחינתם או כאשר עליהם . למשל,לתבוע ולדרוש מילדיהם לעמוד בדרישות החינוכיות תפיסה כזו של עמדת המטפל מציעה שחלק ניכר מעמדתו הרגשית של המטפל הוא מודע ונעשה מתוך בחירה אישית לראות את המציאות הקשרית בצורה ספציפית כדי לשרת את המטרה אשר נדרש לשקול בצורה של, יש בכך משום הטלה של אחריות רבה יותר על המטפל.הטיפולית הסיפור:רפלקציה עצמית שוב ושוב את הערכותיו ותפיסותיו את המציאות הקשרית שבטיפול שהוא מספר על המציאות הקשרית הטיפולית תלוי בבחירותיו ובהחלטות שאינן לגמרי מודעות .אך יכולות להפוך למודעות אם יפנה את מוקד הרפלקציה שלו אליהן מקורות Abrams, S. (1994). The publication of clinical facts: a natural-science view. Int. J. Psycho-Anal., 75:1201-1210. Ahumada, J. L. (1994). What is a clinical fact? Clinical psychoanalysis as inductive method. Int. J. Psycho-Anal., 75:949-960. Arlow, J. A. (1985). Some technical problems of countertransference. Psychoanal. Q., 54:164-175. Aron, L. (1996). A Meeting of Minds. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Brenner, C. (1982). The Mind in Conflict. New York: Int. Univ. Press. Bromberg, P. M. (1996). Standing in the spaces: the multiplicity of self and psychoanalytic relationship. Contemp. Psychoanal., 32(4):509-535. Chase, J. S. (1991). Hypnosis revisited: towards an integrated approach. Int. Rev. Psycho-Anal., 18:513-525. Davies, J. M. (1996). Dissociation, repression and reality testing in the countertransference: the controversy over memory and false memory in the psychoanalytic treatment of adult survivors of childhood sexual abuse. Psychoanal. Dial., 6(2):189-218. 12 Davies, J. M. (1997). Dissociation, repression, and reality testing in the countertransference. In Memories of Sexual Betrayal, ed. R. B. Gartener. Northvale, NJ: Aronson. Freud, S. (1910). The future prospects of psycho-analytic therapy. S.E., 11, 139-151. Gergen, K. J. (1991). The Saturated Self: Dilemmas of Identity in Contemporary Life. New York: Basic Books. Greenberg, J. & Cheselka, O. (1995). Relational approaches to psychoanalytic psychotherapy. In Essential Psychotherapies, ed. A. S. Gurman & S. B. Messer. New York: Guilford. Hirsch, I. (1994). Dissociation and the interpersonal self. Contemp. Psychoanal., 30:777-799. Hoffman, I. Z. (1983). The patient as interpreter of the analyst's experience. Contemp. Psychoanal., 19:389-422. Hoffman, I. Z. (1991). Discussion: toward a social-constructivist view of the psychoanalytic situation. Psychoanal. Dial., 1:74-105. Hoffman, I. Z. (1992). Expressive participation and psychoanalytic discipline. Contemp. Psychoanal., 28:1-15. Jacobs, T.J. (1986). On countertransference enactments. J. Amer. Psychoanal. Assn., 34:289-307. Kaplan, H. I., Sadock, B. J. & Grebb, J. A. (1994). Synopsis of Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins. Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Aronson. Klein, M. (1975). Envy and Gratitude and Other Works, 1946-1963. New York: Delta. Kraemer, S. B. (1996). “Between the dark and the daylight” of maternal subjectivity: meditations on the threshold. Psychoanal. Dial., 6(6):765-791. 13 McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic Diagnosis. New York/London: Guilford. Moore, B. E. & Fine, B. D. (1990). Psychoanalytic Terms and Concepts. New Haven, CT: Amer. Psychoanal. Assn./Yale Univ. Press. O'Shaughnessy, E. (1994). What is a clinical fact? Int. J. Psycho-Anal., 75:939-946. Price, M. (1997). Knowing and not knowing: paradox in the construction of historical narratives. In Memories of Sexual Betrayal, ed. R. B. Gartener. Northvale, NJ: Aronson. Richfield, J. (1954). An analysis of the concept of insight. Psychoanal. Q., 23:398408. Slavin, J. H., Rahmani, M. & Pollock, L. (1998). Reality and danger in psychoanalytic treatment. Psychoanal. Q., 67:191-217. Slavin, M. O. & Kriegman, D. (1992). The Adaptive Design of the Human Psyche. New York: Guilford. Stern, D. B. (1997). Discussion: dissociation and constructivism. In Memories of Sexual Betrayal, ed. R. B. Gartener. Northvale, NJ: Aronson. Ulman, R. B. & Brothers, D. (1988). The Shattered Self. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Winnicott, D. W. (1950). Hate in the countertransference. In Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis. New York: Basic Books, 1958. Winnicott, D. W. (1951). Transitional objects and transitional phenomena. In Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis. New York: Basic Books, 1958
© Copyright 2024