‫תאריך‪____________ :‬‬ ‫טופס בקשה להתקנת מד מים‪:‬‬ ‫פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה‬ ‫מס' זיהוי נכס‪__________________ :‬‬ ‫כתובת הנכס‪__________________________________________________________ :‬‬ ‫עיר‬ ‫דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫פרטי מגיש הבקשה‪:‬‬ ‫שם ומשפחה‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪__________________________ :‬‬ ‫מס' טלפון‪ __________________________ :‬טלפון נוסף‪________________________ :‬‬ ‫זיקה לנכס ‪:‬‬ ‫הנני הבעלים של הנכס‬ ‫הנני שוכר בנכס (שם בעל הנכס‪.)_________________________________________ :‬‬ ‫לתשומת לבך!‬ ‫חוק מדידת המים מחייב התקנת מדי מים דירתיים בכל דירה ודירה על חשבון הצרכן‪.‬‬ ‫עבודת הפרדת הצנרת תיעשה באמצעות שרברב פרטי תוך קבלת ייעוץ ובפיקוח התאגיד‪.‬‬ ‫להצהרה זו מצורפים המסמכים הבאים (יש לצרף את המסמכים שלהלן)‪:‬‬ ‫צילום תעודת זהות של המבקש‬ ‫אחר‪.____________________________________________________________ :‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫שם‪ ____________________ :‬ת‪.‬ז‪ _________________ :‬חתימה‪_________________ :‬‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫פארק תעשיות הגליל – צח"ר‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 046 .‬ראש פנה‪ 00666 ,‬טל' ‪ , 64-0445446‬פקס ‪64-0445456‬‬