‫טופס בקשה להספקת שירותים וחיבור מד מים‬ ‫תאריך‪___________:‬‬ ‫לצורך חיבור מד מים חדש או נוסף לנכס‪ ,‬נדרש אישור מטעם הועדה המקומית לתכנון ובנייה‬ ‫(טופס ‪ ,)4‬ובמקרה של אכלוס נכס חדש בבניין משותף‪ ,‬אישור התקנת מד מים מהקבלן‪.‬‬ ‫התקנת מד מים בנכס שחובר לראשונה או מד מים נוסף‪ ,‬כרוכה בתשלום אגרה על פי קוטר המד וכפוף לכללי רשות המים‪.‬‬ ‫בגין רכיב קר"מ (קריאה מרחוק) תגבה תוספת בהתאם לכללי רשות המים‪.‬‬ ‫פרטי צרכן‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬חברה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫פקס‬ ‫טלפון בית‪/‬משרד‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫דוא"ל‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫ישוב‬ ‫מספר הנכס‬ ‫סוג הנכס‬ ‫מיקוד‬ ‫פרטי משלם (אם שונה מפרטי צרכן)‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬חברה‬ ‫ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בית‪/‬משרד‬ ‫דוא"ל‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פקס‬ ‫אני החתום מטה מבקש בזאת לקבל שירותי מים וביוב מתאגיד מי בת ים ולחבר מד מים בנכס הנ"ל‬ ‫הריני מתחייב בזאת לשלם בגין השירותים בהתאם לתעריפים הנקבעים ע"י מועצת רשות המים‪.‬‬ ‫ידוע לי כי אי תשלום החשבונות במועד‪ ,‬יגרור חיובי ריבית כחוק‪ ,‬ואי תשלום חשבון עלול לגרום לנקיטת אמצעי אכיפה מנהליים‪,‬‬ ‫לרבות ניתוק אספקת המים לנכס‪ ,‬וכן חיוב בגין ההוצאות הכרוכות בפעולות הללו‪.‬‬ ‫הריני מתחייב להודיע לתאגיד מי בת ים על כל שינוי שיחול לגבי‪ :‬מספר הנפשות המתגוררות בנכס‪ ,‬פרטי משלם‪ ,‬פרטי בעלים‪,‬‬ ‫שינוי באמצעי התשלום או שינוי כתובת למשלוח דואר‪.‬‬ ‫_____________‬ ‫שם פרטי‬ ‫______________‬ ‫שם משפחה‬ ‫_______________‬ ‫תעודת זהות‬ ‫______________‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫פקיד מעדכן ___________ חתימה _________ תאריך _________ קוטר _________‬