‫לכבוד‪,‬‬ ‫חברת מי עכו בע"מ‬ ‫ת‪.‬ד‪1023 .‬‬ ‫עכו‬ ‫בקשה לביצוע בדיקות מים לבקשת הצרכן‬ ‫ביצוע פעולות ניתוק אספקת מים לבקשת צרכן בהתאם לכללי תאגידי מים וביוב‪ ,‬תשע"א ‪.1122‬‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬מבקש לנתק את הנכס שפרטיו מטה מאספקת מים‪ ,‬ומתחייב לשלם את עלות‬ ‫הניתוק בהתאם לתעריפי רשות המים‪ .‬ידוע לי כי הניתוק יתבצע רק לאחר ביצוע התשלום בפועל‪.‬‬ ‫פרטי הצרכן והנכס‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬שם חברה‬ ‫ת‪.‬ז‪ / .‬ח‪.‬פ‬ ‫מס' נייד‬ ‫מס' הנכס‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫מס' זיהוי מד‬ ‫הצהרת המבקש‬ ‫אני החתום מטה _______________‪ ,‬מספר תעודת זהות ________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת‬ ‫וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר בזאת בכתב כדלקמן‪:‬‬ ‫* אני נותן הצהרה כחלק מבקשתי מהתאגיד מי עכו לנתק את אספקת המים לנכס שברשותי‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי ניתוק אספת המים בנכס כרוכה בתשלום שנקבע ע"י רשות המים ואני מתחייב לשלם לתאגיד תעריף זה‪.‬‬ ‫* בקשתי לניתוק אספקת המים בנכס נעשית על דעתי ואחריותי‪.‬‬ ‫* אני מצהיר כי לא הקניתי ולא העברתי את זכויותי בנכס לפי חוק השכירות הושאילה או חוק השומרים לצד ג'‪,‬‬ ‫וכי אין בבקשתי זאת כדי לפגוע בזכויותיו של צד ג'‪.‬‬ ‫* אם יתברר כי ניתוק אספקת המים בנכס גרם נזק לצד שלישי כלשהו‪ ,‬אני מתחייב לשפות או לפצות את התאגיד בעד כל נזק או הוצאה‬ ‫שיושתו על התאגיד בעקבות ניתוק אספקת המים בנכס‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי למרות ביצוע פועלת ניתוק המים‪ ,‬אמשיך לשאת בהוצאות הצריכה המשותפת (הפרשי מדידה)‬ ‫כאמור בסעיף ‪ 2‬לכללי תאגידי המים והביוב השתע"א ‪.2011‬‬ ‫______________________‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫____________________‬ ‫תאריך‬ ‫טופס ‪322-16‬‬