‫תאריך__________‬ ‫בקשה להחלפת צרכנים בנכס‬ ‫}טופס ‪ 2‬לכללי המים והביוב )אמות המידה(‪ ,‬תשע"א ‪{2011‬‬ ‫לכבוד‬ ‫תאגיד "מי לוד"‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫מספר מד מים‬ ‫מספר הנכס‬ ‫ביתי ‪ /‬מסחרי ‪ /‬תעשייתי ) נא להקיף בעיגול (‬ ‫סוג שימוש בנכס‬ ‫פרטי המשכיר‪/‬המוכר‬ ‫)משכיר‪/‬מוכר הוא בעל הנכס‪ ,‬אשר מקנה לאדם אחר זכות להחזיק ולהשתמש בנכס(‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫מספר זהות ‪ /‬מספר ח‪.‬פ‬ ‫טלפון נייח‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫פרטי צרכן נוכחי‬ ‫)צרכן נוכחי הוא אדם אשר מתגורר בנכס או לחילופין‪ ,‬שוכר ‪ -‬בעל הזכות להחזיק ולהשתמש בנכס(‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‬ ‫מספר זהות ‪ /‬מספר ח‪.‬פ‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‪/‬נייד‬ ‫אני ____________________מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום ____________ וכי קריאת מד המים ביום הפינוי‬ ‫הייתה __________________ מ"ק;‬ ‫אני מבקש לרשום את השוכר‪/‬הקונה החדש שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת‬ ‫המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪.‬‬ ‫ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי‪ ,‬כי ביצוע החלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמי לצורך הסדרת החוב‪.‬‬ ‫חתימת צרכן נוכחי‬ ‫תאריך‬ ‫פרטי שוכר‪/‬קונה חדש‬ ‫)שוכר‪/‬קונה הוא אדם אשר מקבל את הנכס להחזקתו(‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מספר זהות ‪ /‬מספר ח‪.‬פ‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫אני מצהיר בזה כי החל מיום ___________אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר עליה הצרכן היוצא לעיל‪.‬‬ ‫חתימת שוכר‪/‬קונה‬ ‫תאריך‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‪:‬‬ ‫א‪ .‬הסכם שכירות‪/‬מכירה חתום על ידי הצדדים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬צילומי תעודת זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬לתשומת ליבך‪ ,‬כדי לקבל תעריף בעבור כמות מוכרת יש לצרף טופס הצהרה על‬ ‫מספר הנפשות בצירוף צילום תעודת זהות וספחים של הצרכן החדש ובני ביתו‪.‬‬ ‫ד‪ .‬לנוחיותכם‪ ,‬ניתן לשלוח טופס זה בצירוף כל המסמכים הנדרשים‪,‬‬ ‫באחת מהדרכים הבאות‪ :‬פקס ‪08-9543020 :‬‬ ‫דואר אלקטרוני ‪[email protected] :‬‬ ‫שימו לב!‬ ‫חייגו חינם מכל טלפון ‪.1800-800-160‬‬ ‫‪www.mei-lod.co.il‬‬