‫השתלות כבד מתורם חי‬
‫פרופ' איתן מור‪ -‬מנהל מחלקת השתלות‪ ,‬בי"ח בילינסון‬
‫שחמת הכבד היא מחלה שכיחה‪ .‬עפ"י נתוני ארגון הבריאות העולמי בארץ ישנם כ ‪ 01,111‬חולים‬
‫במחלה אשר חלקם הגדול יפתח במהלך חייהם מחלת כבד סופנית או גידול בכבד שהם שני גורמי‬
‫התמותה העיקריים ממחלות הכבד‪ .‬השתלת כבד הינו הטיפול המקובל במחלת כבד סופנית ולחלק‬
‫מהחולים עם גידולי כבד‪ ,‬כאשר הגידול מוגבל לכבד‪ ,‬מוגבל בגודלו ואינו חודר לכלי הדם‪ .‬עם זאת‬
‫קיים פער עצום בין מספר המועמדים להשתלה לבין מספר תרומות מהמת‪ .‬בישראל ממתינים כיום כ‬
‫‪ 071‬חולים להשתלה ורק כ‪ 01‬מהם יזכו להשתלה בכל שנה כאשר מספר החולים החדשים המצטרף‬
‫לרשימת הממתינים הולך ועולה‪ .‬אחד הפתרונות הקיימים כיום בנמצא במצב זה היא השתלת כבד‬
‫מתורם חי‪.‬‬
‫השתלות כליה מתורם חי הן דבר מקובל ואף מועדף במקרים רבים בשל איכות הכליה אך בעיקר‬
‫בשל זמינות האיבר והיכולת לבצע השתלה בשלב מוקדם במקום ההמתנה הממושכת בטיפול‬
‫בדיאליזה עד להשתלה של כליה מתורם מת‪ .‬הכבד אמנם אינו איבר זוגי כמו הכליות אך הוא בנוי‬
‫משתי אונות שניתן להפרידן ולהשתמש באחד מהחלקים להשתלה‪ .‬האונה הימנית מהווה כ ‪01%‬‬
‫מנפח הכבד והאונה השמאלית מהווה כ ‪ 53%‬מנפחו‪ 3% .‬הנותרים הם של הסגמנט האחורי של‬
‫הכבד (סגמנט ‪ )0‬שבד"כ אינו משמש להשתלה‪ .‬העקרון של חלוקת הכבד בניתוח מבוסס על‬
‫ההפרדה החוץ כבדית של כלי הדם המספקים דם אל הכבד והורידים המנקזים את הדם מתוך הכבד‬
‫וחלוקה של רקמת הכבד לשני חלקים (סכמה ‪.)0‬‬
‫סכמה מס' ‪ :0‬מראה כבד שלם עם אספקת הדם של ‪ 2‬עורקי הכבד‪ :‬הימני והשמאלי (‪)LHA ,RHA‬‬
‫ו‪ 2‬הורידים הפורטלים‪ :‬המני והשמאלי (‪ )LPV ,RPV‬ו ‪ 5‬ורידי הכבד‪ :‬ימני‪ ,‬אמצעי ושמאלי (‪MHV RHV‬‬
‫ו ‪ )LHV‬המנקזים את הדם מהכבד אל הוריד הנבוב התחתון (‪ )IVC‬ומשם אל הלב‪ .‬כ"כ נראים צינורות‬
‫המרה‪ :‬הצינור הראשי (‪ )CBD‬המתפצל לצינור הימני והשמאלי (‪ RHD‬ו ‪.)LHD‬‬
‫כבד שמאלי‬
‫כבד ימני‬
‫חלוקת הכבד לשני החלקים נקבע עפ"י נפח הרקמה הנדרש בהשתלה‪ .‬בילדים קטנים עד לכ ‪ 23‬ק"ג‬
‫משתמשים בחלק מהאונה השמאלית של הכבד (סגנטים ‪ 2‬ו‪ 5‬ללא החלק האמצעי של האונה‪ ,‬סגמנט‬
‫‪ .)4‬משקל חלק זה הוא בממוצע כ ‪ 231‬גר'‪ .‬בילדים מעל משקל זה ובמבוגרים עד למשקל כ ‪ 31‬ק"ג‬
‫ניתן להשתמש באונה השמאלית בשלמותה‪ ,‬שמשקלה הממוצע הוא כ ‪ 421‬גר'‪ .‬ובמבוגרים נעשה‬
‫שימוש באונה הימנית הכוללת ‪ 4‬סגמנטים סגמנטים ‪ 8-3‬ומשקלה הממוצע הוא כ ‪ 731‬גר'‪.‬‬
‫השתלת הכבד הראשונה של אונת כבד מהורה לילד בוצעה בברזיל ב ‪ 0181‬אולם הילד נפטר זמן‬
‫קצר לאחר הניתוח מסיבוכי הניתוח‪ .‬מאוחר יותר באותה שנה בוצעה באוסטרליה ההשתלה‬
‫המוצלחת הראשונה של אונת כבד בילד ע"י דר' סטרונג‪ .‬בשנת ‪ 0111‬לאחר דיוני ועדה אתית נבנה‬
‫פרוטוקול מבוקר של השתלות אונות כבד מתורם חי בילדים במרכז ההשתלות בשיקגו ולאחר‬
‫כשנתיים דווחו התוצאות הראשונות של סדרה של ‪ 21‬השתלות בתנוקות מתחת ל ‪ 03‬ק"ג ללא כל‬
‫סיבוך משמעותי בתורמים ושיעור הצלחה גבוה‪ 07 ,‬מהילדים שרדו את ההשתלה‪ .‬מכאן והילך הדרך‬
‫נסללה לשימוש בשיטה זו להשתלת כבד בילדים במספר רב של מרכזים בעולם‪ .‬בישראל‪ ,‬כמו‬
‫בבלגיה‪ ,‬סין‪ ,‬טאויאן‪ ,‬קוריאה וביפן השתלת הכבד מהחי היא האפשרות המועדפת להשתלה‪ ,‬לא רק‬
‫בשל מצוקת האיברים אלא גם בשל היכולת לתזמן את הניתוח לפני הידרדרות במצבו של הילד ובשל‬
‫הסיכון הניתוחי הנמוך ב תורם‪ .‬בבי"ח שנידר לילדים בוצעו ב ‪ 5‬השנים האחרונות ‪ 21‬השתלות אונות‬
‫כבד בילדים בשיעור הצלחה של ‪.011%‬‬
‫השתלת אונת כבד למבוגר נכנסה לשימוש רק עשור מאוחר יותר‪ .‬ההשתלה הראשונה מסוג זה‬
‫בוצעה ע"י דר' יגאל קם וקבוצתו מדנוור קולרדו ב ‪ .0111‬בניגוד להשתלה בילדים במקרה של‬
‫השתלה במבוגר‪ ,‬בשל מידת הסיכון הגבוהה יותר לתורם גם לתמותה וגם לסיבוכים לאחר הניתוח‬
‫הנתח של סוג השתלה זה מכלל השתלות הכבד בעולם המערבי נותר נמוך‪ ,‬כ ‪ .01%‬בניגוד לכך‪,‬‬
‫במדינות בהן מצאי האיברים להשתלה מהמת הוא מזערי כמו לדוגמא‪ :‬דרום קוריאה‪ ,‬טאיון‪ ,‬סין‪ ,‬יפן‪,‬‬
‫הודו‪ ,‬תורכיה ואף במצרים ניתוח השתלת אונת הכבד במבוגר הינו ניתוח הבחירה לחולים עם מחלת‬
‫כבד סופנית‪ .‬לאחרונה‪ ,‬בשל הפער ההולך וגדל בין מספר המועמדים להשתלה ומספר התרומות‬
‫מהמת יש עניין חדש לחזור לשימוש בסוג השתלה זה בעיקר בקנדה וכן במספר מרכזים בארה"ב‬
‫ובאירופה וכך גם בישראל‪.‬‬
‫הניתוח של השתלת אונת כבד הינו מורכב יותר מניתוח השתלת כבד שלם‪ .‬מבנה הכבד שונה מאוד‬
‫מאדם לאדם בשל וריאציות אנטומיות רבות של כלי הדם וצינורות המרה‪ .‬חלוקת הכבד דורשת מצד‬
‫אחד אספקת נפח מינימלי של כבד למקבל ההשתלה והשארת נפח מספיק של כבד בתורם‪ .‬את נפח‬
‫הכבד השלם ניתן לחשב עפ"י נוסחאות המבוססות על משקל או שטח הגוף וממנו לחשב את החלק‬
‫היחסי של כל אונה עפ"י הממוצע שצוין לעיל‪ .‬נוסחאות לחישוב נפח כבד עפ"י משקל גוף או שטח‬
‫גוף‪.‬‬
‫)‪Urata, 2002 SLV = (706.2 × BSA + 2.4‬‬
‫‪Fu-Gui, 2009 SLV = BW × 11.508 + 334.024‬‬
‫אולם החישוב המדויק יותר נעשה ע"י מדידת החתכים השונים בהדמיה הממוחשבת (‪ )CT‬ההדמיה‬
‫הממוחשבת מספקת גם מידע מדויק של כלי הדם בכבד ותוכנות שפותחו לאחרונה מספקות תמונה‬
‫תלת מימדית של הכבד וכלי הדם בחלוקה לשני החלקים (תמונה ‪.)2‬‬
‫תמונה מס' ‪ :2‬הד מיה של אנטומית אספקת הדם לכבד בשימוש בתכנת ‪ .MEVIS‬למעלה הם כלי‬
‫הדם הנכנסים ויוצאים מהכבד ולמטה קו החלוקה המוצע בין החלק הימני והשמאלי הכולל במקרה זה‬
‫גם את וריד הכבד האמצעי (‪ ,)MHV‬משקל האונה הימנית המחושב ‪ 707‬גר'‪.‬‬
‫בנוסף לחשוב הנפח היחסי של האונה שנתרמת ו האונה שנותרת חשוב לבצע הערכה תפקודית של‬
‫כל חלק‪ .‬את ההערכה של תפקוד כלל הכבד ניתן לבצע ע"י מיפוי עם חומר רדיואקטיבי – ‪Tc99m-‬‬
‫‪ mebrofenin‬וכיום ניתן לבדוק את התפקוד היחסי של כל חלק של הכבד בטכניקה חדישה של ‪-PET‬‬
‫‪ CT‬עם אותו איזוטופ‪.‬‬
‫אחד המדדים שמשמש להערכה של נפח מינימלי להשתלה הוא היחס בין נפח אונת הכבד למשקל‬
‫הגוף‪ ,‬כאשר הנפח המינימלי הנדרש הוא ‪ 1.8%‬ממשקל הגוף‪ ,‬כך שלדוגמא לחולה השוקל ‪ 81‬קג יש‬
‫צורך ב ‪ 041‬גר' כבד‪ .‬היחס המינימלי הדרוש משתנה מחולה לחולה בהתאם למידת יתר הלחץ‬
‫הפורטלי ומדדים נוספים‪ .‬השתלת כבד קטן יותר מסכן את המקבל בהתפתחות אי ספיקת כבד מיד‬
‫לאחר ההשתלה בתמונה של ‪.small for size syndrome‬‬
‫בילדים קטנים לעומת זאת (> ‪ 01‬קג) יש חשיבות לנפח קטן יחסי של האונה בכדי לאפשר הכנסת‬
‫השתל לחלל בטן קטן‪ .‬כאן היחס נפח אונה למשקל גוף צריך להיות קטן מ ‪.3‬‬
‫מבחינת תוצאות הניתוח במטאנליזה ( ניתוח תוצאות עבודות שונות ע"י איחוד התוצאות של כל‬
‫העבודות העומדות בסטנדרט גבוה)‪ ,‬שפורסמה השנה בעיתון הרפואי ‪Liver Transplantation‬‬
‫הכוללת ‪ 3431‬חולים מ ‪ 01‬מאמרים נראה ששיעור הסיבוכים המאוחרים האחר ניתוחיים כגון‪:‬‬
‫היצרויות דרכי מרה (פי ‪ ,)5‬חסימה של עורק הכבד (פי ‪ )2‬וצורך להשתלה חוזרת (פי ‪ )0.7‬גבוה יותר‬
‫בשתלי אונת כבד בהשוואה להשתלת כבד שלם‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש לציין שקים שוני משמעותי בין‬
‫המרכזים השונים המבצעים השתלות אלו‪ ,‬כאשר המרכזים הגדולים והמנוסים יותר מדווחים שיעור‬
‫סיבוכי ם נמוך משמעותית ממרכזים בעלי נפח השתלות קטן מ ‪ 01‬לשנה‪ .‬במרכזים הגדולים‬
‫המבצעים באופן סדיר השתלת אונות כבד תוצאות הניתוח דומות לתוצאות של השתלת כבד שלם‬
‫ואף טובות מהן ומגיעות ל ‪ 11%‬השרדות חולים בשנה הראשונה ו ‪ 73%‬לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫בניתוח של השתלה מתורם חי המחסום העיקרי לשימוש בשיטה הוא מידת הסיכון לתורם‪ .‬אם‬
‫בתרומת כליה הסיכון לתמותה הינו ‪ 0‬לכל ‪ 5111‬מקרים בתרומת אונת כבד הסיכון הוא ללא ספק‬
‫גבוה יותר אם כי קשה לנקוב בנתון ברור בשל המספר הקטן יותר של השתלות מסוג זה שבוצעו עד‬
‫היום בהשוואה למספר השתלות הכליה מתורם חי‪ .‬במקרה של תרומת אונת כבד לילד (חלק מהאונה‬
‫השמאלית) הסיכון לתמותה הוא כ ‪ 0‬לכל ‪ 0111‬מקרים בעוד הסיכון בתרומה של האונה הימנית של‬
‫הכבד הסיכון גבוה מזה ועומד כנראה על ‪ .1.3%‬מכאן החשיבות להבטיח סינון ראשוני מדוקדק של‬
‫התורמים‪ .‬בחישוב נפח הכבד יש צורך להקפיד לא לקפח את התורם ולהשאיר נפח שאריתי מספיק‬
‫של הכבד (>‪ .)53%‬בחלק מהמקרים בשל וריאציות אנטומיות של כלי הדם לא ניתן לבצע חלוקה של‬
‫הכבד ויש צורך בפסילת התורם גם אם אם יתר המדדים תקינים‪ .‬בכדי להקטין את הסיכון לתורם‬
‫קימת כיום מגמה במספר מרכזי השתלה לעשות שימוש באונה השמאלית‪ ,‬הקטנה יותר בכדי‬
‫להשאיר נפח כבד שאריתי גדול מספיק אצל התורם‪ .‬בשל המשקל הנמוך יחסי של אונה זו נעשות‬
‫מניפולציות שונות שמטרתן להפחית את זרימת הדם הפורטלית לשתל הגורמת לתמונה של ‪small‬‬
‫‪ for size syndrome‬ע"י כריתת הטחול או חיבור וריד מזנתריאלי תחתון לוריד הכליה‪ .‬במקרים אלו‬
‫ניתן לרדת למשקל יחסי של אונת כבד למשקל גוף עד ל ‪( 1.0%‬תמונה מס' ‪ .)5‬דרך אחרת להפחתת‬
‫הסיכון לתורם היא שימוש בשני תורמים‪ ,‬התורמים כל אחד חלק מהאונה השמאלית‪ ,‬ניתוח בעל סיכון‬
‫נמוך לתורם‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪ :5‬השתלת אונה שמאלית למבוגר עם חיבור זמני של הוריד הפורטלי הימני לוריד הנבוב‬
‫להורדת לחץ פורטלי (‪ .)A‬חיבור זה יכול לגרום לעלית אמוניה בשלב המוקדם ולזוית חדה של הוריד‬
‫הפורטלי השמאלי שתגרום לירידת זרימת הדם אל הכבד לכן עדיף ביצוע חיבור וריד מזנת ריאלי‬
‫תחתון לוריד הרנלי השמאלי (‪ )B‬כפרוצדורה להפחתת הלחץ הפורטלי‪.‬‬
‫לסיכום‪ :‬השתלת אונת הכבד מתורם חי הופכת להיות פתרון למצוקת הכבדים להשתלה‪ .‬ניתוח זה‬
‫הינו ניתוח הבחירה לילדים קטנים במרכזים רבים בעולם וגם בישראל‪ .‬לעומת זאת השתלת אונת‬
‫כבד במבוגר הינו ניתוח הכרוך בשאלות יותר משמעותיות בהקשר לבטיחות התורם‪ ,‬מסובך יותר‬
‫מבחינה טכנית וכרוך בסיכון להתפתחות תמונה של אי ספיקת כבד על רקע נפח כבד קטן יחסי‪ .‬עם‬
‫זאת מרכזי השתלה באסיה וביפן למדו ושכללו את שיטת הניתוח בכדי להפחית באופן משמעותי את‬
‫שיעור הסיבוכים‪ .‬נראה שבישראל לאור מצוקת האיברים ותמותה גבוהה בקרב הממתינים להשתלה‬
‫יש צורך להערך לביצוען של השתלות הכבד מהחי במבוגרים כניתוח הבחירה לאחר ההצלחה‬
‫בהכנסת שיטת ניתוח זו ב ‪ 5‬השנים האחרונות בילדים‪.‬‬