השתלות כבד מתורם חי
השתלות כבד מתורם חי פרופ' איתן מור -מנהל מחלקת השתלות ,בי"ח בילינסון שחמת הכבד היא מחלה שכיחה .עפ"י נתוני ארגון הבריאות העולמי בארץ ישנם כ 01,111חולים במחלה אשר חלקם הגדול יפתח במהלך חייהם מחלת כבד סופנית או גידול בכבד שהם שני גורמי התמותה העיקריים ממחלות הכבד .השתלת כבד הינו הטיפול המקובל במחלת כבד סופנית ולחלק מהחולים עם גידולי כבד ,כאשר הגידול מוגבל לכבד ,מוגבל בגודלו ואינו חודר לכלי הדם .עם זאת קיים פער עצום בין מספר המועמדים להשתלה לבין מספר תרומות מהמת .בישראל ממתינים כיום כ 071חולים להשתלה ורק כ 01מהם יזכו להשתלה בכל שנה כאשר מספר החולים החדשים המצטרף לרשימת הממתינים הולך ועולה .אחד הפתרונות הקיימים כיום בנמצא במצב זה היא השתלת כבד מתורם חי. השתלות כליה מתורם חי הן דבר מקובל ואף מועדף במקרים רבים בשל איכות הכליה אך בעיקר בשל זמינות האיבר והיכולת לבצע השתלה בשלב מוקדם במקום ההמתנה הממושכת בטיפול בדיאליזה עד להשתלה של כליה מתורם מת .הכבד אמנם אינו איבר זוגי כמו הכליות אך הוא בנוי משתי אונות שניתן להפרידן ולהשתמש באחד מהחלקים להשתלה .האונה הימנית מהווה כ 01% מנפח הכבד והאונה השמאלית מהווה כ 53%מנפחו 3% .הנותרים הם של הסגמנט האחורי של הכבד (סגמנט )0שבד"כ אינו משמש להשתלה .העקרון של חלוקת הכבד בניתוח מבוסס על ההפרדה החוץ כבדית של כלי הדם המספקים דם אל הכבד והורידים המנקזים את הדם מתוך הכבד וחלוקה של רקמת הכבד לשני חלקים (סכמה .)0 סכמה מס' :0מראה כבד שלם עם אספקת הדם של 2עורקי הכבד :הימני והשמאלי ()LHA ,RHA ו 2הורידים הפורטלים :המני והשמאלי ( )LPV ,RPVו 5ורידי הכבד :ימני ,אמצעי ושמאלי (MHV RHV ו )LHVהמנקזים את הדם מהכבד אל הוריד הנבוב התחתון ( )IVCומשם אל הלב .כ"כ נראים צינורות המרה :הצינור הראשי ( )CBDהמתפצל לצינור הימני והשמאלי ( RHDו .)LHD כבד שמאלי כבד ימני חלוקת הכבד לשני החלקים נקבע עפ"י נפח הרקמה הנדרש בהשתלה .בילדים קטנים עד לכ 23ק"ג משתמשים בחלק מהאונה השמאלית של הכבד (סגנטים 2ו 5ללא החלק האמצעי של האונה ,סגמנט .)4משקל חלק זה הוא בממוצע כ 231גר' .בילדים מעל משקל זה ובמבוגרים עד למשקל כ 31ק"ג ניתן להשתמש באונה השמאלית בשלמותה ,שמשקלה הממוצע הוא כ 421גר' .ובמבוגרים נעשה שימוש באונה הימנית הכוללת 4סגמנטים סגמנטים 8-3ומשקלה הממוצע הוא כ 731גר'. השתלת הכבד הראשונה של אונת כבד מהורה לילד בוצעה בברזיל ב 0181אולם הילד נפטר זמן קצר לאחר הניתוח מסיבוכי הניתוח .מאוחר יותר באותה שנה בוצעה באוסטרליה ההשתלה המוצלחת הראשונה של אונת כבד בילד ע"י דר' סטרונג .בשנת 0111לאחר דיוני ועדה אתית נבנה פרוטוקול מבוקר של השתלות אונות כבד מתורם חי בילדים במרכז ההשתלות בשיקגו ולאחר כשנתיים דווחו התוצאות הראשונות של סדרה של 21השתלות בתנוקות מתחת ל 03ק"ג ללא כל סיבוך משמעותי בתורמים ושיעור הצלחה גבוה 07 ,מהילדים שרדו את ההשתלה .מכאן והילך הדרך נסללה לשימוש בשיטה זו להשתלת כבד בילדים במספר רב של מרכזים בעולם .בישראל ,כמו בבלגיה ,סין ,טאויאן ,קוריאה וביפן השתלת הכבד מהחי היא האפשרות המועדפת להשתלה ,לא רק בשל מצוקת האיברים אלא גם בשל היכולת לתזמן את הניתוח לפני הידרדרות במצבו של הילד ובשל הסיכון הניתוחי הנמוך ב תורם .בבי"ח שנידר לילדים בוצעו ב 5השנים האחרונות 21השתלות אונות כבד בילדים בשיעור הצלחה של .011% השתלת אונת כבד למבוגר נכנסה לשימוש רק עשור מאוחר יותר .ההשתלה הראשונה מסוג זה בוצעה ע"י דר' יגאל קם וקבוצתו מדנוור קולרדו ב .0111בניגוד להשתלה בילדים במקרה של השתלה במבוגר ,בשל מידת הסיכון הגבוהה יותר לתורם גם לתמותה וגם לסיבוכים לאחר הניתוח הנתח של סוג השתלה זה מכלל השתלות הכבד בעולם המערבי נותר נמוך ,כ .01%בניגוד לכך, במדינות בהן מצאי האיברים להשתלה מהמת הוא מזערי כמו לדוגמא :דרום קוריאה ,טאיון ,סין ,יפן, הודו ,תורכיה ואף במצרים ניתוח השתלת אונת הכבד במבוגר הינו ניתוח הבחירה לחולים עם מחלת כבד סופנית .לאחרונה ,בשל הפער ההולך וגדל בין מספר המועמדים להשתלה ומספר התרומות מהמת יש עניין חדש לחזור לשימוש בסוג השתלה זה בעיקר בקנדה וכן במספר מרכזים בארה"ב ובאירופה וכך גם בישראל. הניתוח של השתלת אונת כבד הינו מורכב יותר מניתוח השתלת כבד שלם .מבנה הכבד שונה מאוד מאדם לאדם בשל וריאציות אנטומיות רבות של כלי הדם וצינורות המרה .חלוקת הכבד דורשת מצד אחד אספקת נפח מינימלי של כבד למקבל ההשתלה והשארת נפח מספיק של כבד בתורם .את נפח הכבד השלם ניתן לחשב עפ"י נוסחאות המבוססות על משקל או שטח הגוף וממנו לחשב את החלק היחסי של כל אונה עפ"י הממוצע שצוין לעיל .נוסחאות לחישוב נפח כבד עפ"י משקל גוף או שטח גוף. )Urata, 2002 SLV = (706.2 × BSA + 2.4 Fu-Gui, 2009 SLV = BW × 11.508 + 334.024 אולם החישוב המדויק יותר נעשה ע"י מדידת החתכים השונים בהדמיה הממוחשבת ( )CTההדמיה הממוחשבת מספקת גם מידע מדויק של כלי הדם בכבד ותוכנות שפותחו לאחרונה מספקות תמונה תלת מימדית של הכבד וכלי הדם בחלוקה לשני החלקים (תמונה .)2 תמונה מס' :2הד מיה של אנטומית אספקת הדם לכבד בשימוש בתכנת .MEVISלמעלה הם כלי הדם הנכנסים ויוצאים מהכבד ולמטה קו החלוקה המוצע בין החלק הימני והשמאלי הכולל במקרה זה גם את וריד הכבד האמצעי ( ,)MHVמשקל האונה הימנית המחושב 707גר'. בנוסף לחשוב הנפח היחסי של האונה שנתרמת ו האונה שנותרת חשוב לבצע הערכה תפקודית של כל חלק .את ההערכה של תפקוד כלל הכבד ניתן לבצע ע"י מיפוי עם חומר רדיואקטיבי – Tc99m- mebrofeninוכיום ניתן לבדוק את התפקוד היחסי של כל חלק של הכבד בטכניקה חדישה של -PET CTעם אותו איזוטופ. אחד המדדים שמשמש להערכה של נפח מינימלי להשתלה הוא היחס בין נפח אונת הכבד למשקל הגוף ,כאשר הנפח המינימלי הנדרש הוא 1.8%ממשקל הגוף ,כך שלדוגמא לחולה השוקל 81קג יש צורך ב 041גר' כבד .היחס המינימלי הדרוש משתנה מחולה לחולה בהתאם למידת יתר הלחץ הפורטלי ומדדים נוספים .השתלת כבד קטן יותר מסכן את המקבל בהתפתחות אי ספיקת כבד מיד לאחר ההשתלה בתמונה של .small for size syndrome בילדים קטנים לעומת זאת (> 01קג) יש חשיבות לנפח קטן יחסי של האונה בכדי לאפשר הכנסת השתל לחלל בטן קטן .כאן היחס נפח אונה למשקל גוף צריך להיות קטן מ .3 מבחינת תוצאות הניתוח במטאנליזה ( ניתוח תוצאות עבודות שונות ע"י איחוד התוצאות של כל העבודות העומדות בסטנדרט גבוה) ,שפורסמה השנה בעיתון הרפואי Liver Transplantation הכוללת 3431חולים מ 01מאמרים נראה ששיעור הסיבוכים המאוחרים האחר ניתוחיים כגון: היצרויות דרכי מרה (פי ,)5חסימה של עורק הכבד (פי )2וצורך להשתלה חוזרת (פי )0.7גבוה יותר בשתלי אונת כבד בהשוואה להשתלת כבד שלם .עם זאת ,יש לציין שקים שוני משמעותי בין המרכזים השונים המבצעים השתלות אלו ,כאשר המרכזים הגדולים והמנוסים יותר מדווחים שיעור סיבוכי ם נמוך משמעותית ממרכזים בעלי נפח השתלות קטן מ 01לשנה .במרכזים הגדולים המבצעים באופן סדיר השתלת אונות כבד תוצאות הניתוח דומות לתוצאות של השתלת כבד שלם ואף טובות מהן ומגיעות ל 11%השרדות חולים בשנה הראשונה ו 73%לאחר 3שנים. בניתוח של השתלה מתורם חי המחסום העיקרי לשימוש בשיטה הוא מידת הסיכון לתורם .אם בתרומת כליה הסיכון לתמותה הינו 0לכל 5111מקרים בתרומת אונת כבד הסיכון הוא ללא ספק גבוה יותר אם כי קשה לנקוב בנתון ברור בשל המספר הקטן יותר של השתלות מסוג זה שבוצעו עד היום בהשוואה למספר השתלות הכליה מתורם חי .במקרה של תרומת אונת כבד לילד (חלק מהאונה השמאלית) הסיכון לתמותה הוא כ 0לכל 0111מקרים בעוד הסיכון בתרומה של האונה הימנית של הכבד הסיכון גבוה מזה ועומד כנראה על .1.3%מכאן החשיבות להבטיח סינון ראשוני מדוקדק של התורמים .בחישוב נפח הכבד יש צורך להקפיד לא לקפח את התורם ולהשאיר נפח שאריתי מספיק של הכבד (> .)53%בחלק מהמקרים בשל וריאציות אנטומיות של כלי הדם לא ניתן לבצע חלוקה של הכבד ויש צורך בפסילת התורם גם אם אם יתר המדדים תקינים .בכדי להקטין את הסיכון לתורם קימת כיום מגמה במספר מרכזי השתלה לעשות שימוש באונה השמאלית ,הקטנה יותר בכדי להשאיר נפח כבד שאריתי גדול מספיק אצל התורם .בשל המשקל הנמוך יחסי של אונה זו נעשות מניפולציות שונות שמטרתן להפחית את זרימת הדם הפורטלית לשתל הגורמת לתמונה של small for size syndromeע"י כריתת הטחול או חיבור וריד מזנתריאלי תחתון לוריד הכליה .במקרים אלו ניתן לרדת למשקל יחסי של אונת כבד למשקל גוף עד ל ( 1.0%תמונה מס' .)5דרך אחרת להפחתת הסיכון לתורם היא שימוש בשני תורמים ,התורמים כל אחד חלק מהאונה השמאלית ,ניתוח בעל סיכון נמוך לתורם. תמונה מס' :5השתלת אונה שמאלית למבוגר עם חיבור זמני של הוריד הפורטלי הימני לוריד הנבוב להורדת לחץ פורטלי ( .)Aחיבור זה יכול לגרום לעלית אמוניה בשלב המוקדם ולזוית חדה של הוריד הפורטלי השמאלי שתגרום לירידת זרימת הדם אל הכבד לכן עדיף ביצוע חיבור וריד מזנת ריאלי תחתון לוריד הרנלי השמאלי ( )Bכפרוצדורה להפחתת הלחץ הפורטלי. לסיכום :השתלת אונת הכבד מתורם חי הופכת להיות פתרון למצוקת הכבדים להשתלה .ניתוח זה הינו ניתוח הבחירה לילדים קטנים במרכזים רבים בעולם וגם בישראל .לעומת זאת השתלת אונת כבד במבוגר הינו ניתוח הכרוך בשאלות יותר משמעותיות בהקשר לבטיחות התורם ,מסובך יותר מבחינה טכנית וכרוך בסיכון להתפתחות תמונה של אי ספיקת כבד על רקע נפח כבד קטן יחסי .עם זאת מרכזי השתלה באסיה וביפן למדו ושכללו את שיטת הניתוח בכדי להפחית באופן משמעותי את שיעור הסיבוכים .נראה שבישראל לאור מצוקת האיברים ותמותה גבוהה בקרב הממתינים להשתלה יש צורך להערך לביצוען של השתלות הכבד מהחי במבוגרים כניתוח הבחירה לאחר ההצלחה בהכנסת שיטת ניתוח זו ב 5השנים האחרונות בילדים.
© Copyright 2024