‫תיאור מקרה‬ ‫לדטי‬ ‫פרופ' רות ג'לדט‬ ‫תיאור מקרה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בן ‪ ,45‬עבד במפעלל עם חשיפה ללחומרים ממיסים‪.‬‬ ‫מגיל ‪ 18‬סובל מאפיזודות של צהבת וגרד‬ ‫נשא של ‪ HBV‬ו‪HCV-‬‬ ‫אלכוהוליסט‬ ‫‪ascites varices,‬‬ ‫‪ascites,‬‬ ‫מגיל ‪ 43‬ידוע על צירוזיס ) ‪varices hepatic‬‬ ‫‪.(encephalopathy‬‬ ‫סובאקוטי‬ ‫ק‬ ‫במהלך‬ ‫ך‬ ‫החמרה ב‪ ,ascites-‬היפונתרמיה ובאנצפלופתיה‬ ‫)שבועיים(‪ ,‬ללא חום או הקאות דמיות‪ .‬טופל שמרנית וחיכה‬ ‫להשתלת כבד‪.‬‬ ‫בבדיקתו‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ללא חום‪ ,‬ל"ד ‪110/70‬‬ ‫צהבת‪ ,spider angioma ,‬בטן רכה ולא רגישה‪ ,‬וורידי צוואר‬ ‫מורחבים‬ ‫בדיקה נוירולוגית תקינה למעט אסטרקסיס‪.‬‬ ‫דם סמוי בצואה חיובי‬ ‫יום ‪ 4‬לאשפוז‪:‬‬ ‫• השתלת כבד‪.‬‬ ‫• הותחל טיפול באימורן‪ ,‬טקרולימוס וטרימטופרים‪-‬סולפה‪-‬‬ ‫ל‬ ‫כלורטרימזול‬ ‫ל‬ ‫יום ‪:10‬‬ ‫• אוליגוריה‪-‬הפסקת טקרולימוס‬ ‫• החולה ערני‪ ,‬מדבר לעניין‪ ,‬משתף פעולה‬ ‫יום ‪:11‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חום‪38.1 -‬‬ ‫‪Acites, bilateral pleural effusions‬‬ ‫כאב ראש‬ ‫כבד תקין‪ ,‬עורקים הפטיים – זרימה תקינה‬ ‫ימים ‪13 16‬‬ ‫‪13-16‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חום‪37.7-37.9-‬‬ ‫כאב ראש‪ ,‬עייפות וישנוניות‪.‬‬ ‫שלשול‬ ‫צילום חזה תקין‬ ‫‪:17-18‬‬ ‫יום ‪17 18‬‬ ‫• חום‪37.7 :‬‬ ‫• בלבול‪ ,‬הפרעה בדיבור‪ ,‬אינו מבצע פקודות‪ ,‬אינו יכול ללכת ללא‬ ‫עזרה‪ ,‬בריחת שתן‬ ‫• ‪ CT‬מוח‪ -‬ללא עדות לדימום‪ ,‬מסה או אוטם‬ ‫יום ‪:19‬‬ ‫• חום‪ ,39.1 -‬צמרמורת‪ ,‬שלשול‬ ‫• ללא קישיון עורף‪ ,‬מתמצא בזמן ובמקום‪ ,‬ערני‪ .‬בדיקה תקינה‬ ‫• הותחל טיפול בוונקומיצין ואזטראונם בנוסף לציקלוסורין‪ ,‬פרדניזון‪,‬‬ ‫מבטרה‪valgancyclovir ,‬‬ ‫יום ‪:20‬‬ ‫• חום‪39.3-‬‬ ‫• דיבור לא מובן‪ ,‬קישיון עורף‪ ,‬פוטופוביה‪ .‬מבצע פקודות פשוטות אך‬ ‫מיוקלונוס‬ ‫ל‬ ‫אינו מדבר‪ ,‬ערות החזרים‪,‬‬ ‫• ‪ – EEG‬האטה של הרקע‪ ,‬ללא זיזים‪ ,‬גלים חדים או פעילות‬ ‫אפילפטית‬ ‫יום ‪ :20‬בדיקת נוזל שדרה‬ ‫• גלוקוז‪ 48-‬מ"ג‪) %‬בדם‪(124-‬‬ ‫• חלבון ‪ 184‬מ"ג‪%‬‬ ‫• ‪ 38‬תאים )‪ 42%‬נויטרופילים‪ 9% ,‬לימפוציטים‪ 48% ,‬מונוציטים(‬ ‫הגורמים לבלבול בחולה מושתל כבד‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הפרעה כבדית בסיסית‬ ‫הפרעה טוקסית מטבולית )הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬כלייה‪ ,‬אי ספיקת‬ ‫אדרנל(‬ ‫אדרנל(‬ ‫תרופות‪ -‬אנטיביוטיקה‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬רספרים‪ ,‬משככי כאב‪.‬‬ ‫הום קטטר(‬ ‫ה‪ ,‬זזיהום‬ ‫פנאומוניה‬ ‫ניתוחי‪ ,‬פנאומונ‬ ‫סיסטמי )כשל נ תוח‬ ‫הום ס סטמ‬ ‫זזיהום‬ ‫זיהום של ה‪ CNS-‬בחולה מדוכא חיסון )וירלי‪,‬פטרייתי‪ ,‬חיידקי‪,‬‬ ‫‪(JCV‬‬ ‫‪Post infectious encephalitis‬‬ ‫לימפומה‬ ‫דחיית שתל‬ ‫שונות‪ :‬סרקואיד‪.TA ,‬‬ ‫זיהום מוקדם בתקופה שלאחר השתלה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫זיהומים נוזוקומיאליים‬ ‫זיהומים הקשורים לניתוח ההשתלה‬ ‫זיהום תת קליני טרם ההשתלה ‪mycobacteria, herpesviruses,‬‬ ‫‪parasites, endemic fungi, HBV, HCV‬‬ ‫השתל‪-‬‬ ‫ל‬ ‫זיהום שהועבר מהתורם דרך‬ ‫עמידות לאנטיביוטיקה פרופילקטית מגבירה את הסיכון‪ .‬שכיחים‪-‬‬ ‫‪rabies west-nile,‬‬ ‫‪rabies,‬‬ ‫‪west nile LCM,‬‬ ‫‪LCM cryptococcus‬‬ ‫‪cryptococcus, TB‬‬ ‫יש לחשוד בכך במקרים של המוליזה והפטיטיס‬ ‫• החולה טופל פרופילקטית ברספרים ו‪ .valgancyclovir-‬מוריד‬ ‫אפשרות של ליסטריה‪ ,‬טוקסופלזמוזיס‪ ,‬נוקרדיה‪ ,‬הרפס‪.‬‬ ‫• האפשרות הסבירה‪ -‬זיהום מהתורם או מהנתרם שלא אובחן טרם‬ ‫בעיקר פטרות אנדמיות או פרזיטים‪.‬‬ ‫ק‬ ‫ההשתלה‪,‬‬ ‫• גורמי הסיכון לפטרות בחולה זה כללו זיהום ב‪,HCV, HBV-‬‬ ‫הפרעה בתפקודי כבד וכלייה‪ ,‬אלכוהוליזם‪.‬‬ ‫זיהומים פטרייתיים בחולים מושתלים‬ ‫• זיהומים פטרייתיים שכיחים בעיקר במושתלי כבד יחסית למושתלי‬ ‫אברים אחרים‪.‬‬ ‫• הזיהומים השכיחים הם קריפטוקוקוס )‪ 3%‬מהמושתלים(‬ ‫ואספרגילוס‪.‬‬ ‫• הזיהום מתפתח ‪ 3-4‬חודשים לאחר ההשתלה‬ ‫• כאבי ראש‪ ,‬חום‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬כיבים עוריים שאינם נרפאים‪,‬‬ ‫פנאומוניה‬ ‫• גורמי סיכון‪ -‬גידול יונים‪ ,‬עישון מריחואנה‪ ,‬עבודה באתרי בנייה‪.‬‬ ‫מהי הבדיקה שהביאה לאבחנה?‬ ‫• בדיקת סרום שנלקחה ‪ 4‬ימים טרם ההשתלה חיובית ל‪crp. ag.-‬‬ ‫• שיעור תמותה‪ 50% -‬במקרים דומים עם פגיעה סיסטמית נרחבת‬