‫מספר פקס להחזרה‪:‬‬ ‫קוד הנציג‪:‬‬ ‫ש הנציג‪:‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבו בנק‬ ‫מקור נא לא לסרוק‪ ,‬יש להחזיר לחברת פרטנר‪.‬‬ ‫העתק להעביר לסריקה‪.‬‬ ‫פ ר ט נ ר‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק‬ ‫סני‬ ‫כתובת‬ ‫הסני‬ ‫מספר‬ ‫חשבו בנק‬ ‫קוד‬ ‫מוסד‬ ‫‪çå÷ìä éèøô‬‬ ‫‪31274‬‬ ‫סוג‬ ‫חשבו‬ ‫אסמכתא ‪ /‬מספר מזהה‬ ‫של הלקוח בחברה‬ ‫ש בעל החשבו‬ ‫המופיע בספרי הבנק‬ ‫כתובת‬ ‫רחוב‬ ‫ת ק ש ו ר ת‬ ‫חברת פרטנר תקשורת בע"מ‬ ‫ח"צ ‪520044314‬‬ ‫איחוד עוסקי ‪557604147‬‬ ‫רחוב העמל ‪ ,8‬פארק תעשיות אפק‪,‬‬ ‫תיבת דואר ‪ ,435‬ראש העי ‪48103‬‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סני‬ ‫בנק‬ ‫מספר זהות‪/‬מספר התאגיד‪/‬‬ ‫ח"פ‪/‬עוסק מורשה‬ ‫מספר‬ ‫מיקוד‬ ‫ש‬ ‫הישוב‬ ‫ההוראה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫אני‪/‬ו הח"מ נות‪/‬י לכ בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכ‪ ,‬בגי שירותי ו‪/‬או ציוד בסכומי ובמועדי שיומצאו לכ מדי פע‬ ‫בפע באמצעי מגנטי עלידי חברת פרטנר תקשורת בע"מ‪ ,‬מפעילת רשת ‪ ,orange‬כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול עלידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולחברת פרטנר תקשורת בע"מ‪ ,‬מפעילת רשת ‪ ,orange‬שתיכנס‬ ‫לתוק יו עסקי אחד לאחר מת ההודעה בבנק‪ ,‬וכ ניתנת לביטול עלפי הוראת כל די‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי לבטל מראש חיוב מסוי‪ ,‬ובלבד שהודעה על כ תימסר עלידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יו עסקי אחד לפני מועד‬ ‫החיוב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטי שצוינו בכתב ההרשאה ומילוי‪ ,‬ה נושאי שעלי‪/‬נו להסדיר ע המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עלפי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבו וכי לא תשלח לי‪/‬לנו עלידי הבנק הודעה מיוחדת בגי חיובי אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל עלפי ההוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבו יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוע‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מ הסדר המפורט בכתב הרשאה זה ‪ ,‬א תהיה לו סיבה סבירה לכ‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כ מיד ע קבלת החלטתו‪ ,‬בציו‬ ‫הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר לחברת פרטנר תקשורת בע"מ‪ ,‬מפעילת רשת ‪ ,orange‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאיתנו‪.‬‬ ‫ללקוחות קיימי‪ ,‬הקמת הרשאה חדשה כרוכה בעמלה בס ‪ 34.68‬ש"ח‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫סכו החיוב ומועדו‪ ,‬ייקבעו מעת לעת עלידי חברת פרטנר תקשורת בע"מ עלפי תנאי התשלו שהוצגו לי‪/‬לנו‪.‬‬ ‫תארי‬ ‫חתימת הלקוח‬ ‫לכבוד‬ ‫חברת פרטנר תקשורת בע"מ‬ ‫מפעילת רשת ‪orange‬‬ ‫שירות לקוחות מרכז שירות פיננסי‬ ‫תיבת דואר ‪435‬‬ ‫ראש העי ‪48103‬‬ ‫מספר‬ ‫חשבו בנק‬ ‫‪31274‬‬ ‫קוד‬ ‫מוסד‬ ‫חותמת )א תאגיד(‬ ‫`‪`sig,rl=2‬‬ ‫תארי‬ ‫סוג‬ ‫חשבו‬ ‫אסמכתא ‪ /‬מספר מזהה‬ ‫של הלקוח בחברה‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סני‬ ‫בנק‬ ‫אישור הבנק‬ ‫מספר זהות‪/‬מספר התאגיד‪/‬‬ ‫ח"פ‪/‬עוסק מורשה‬ ‫ש בעל החשבו‬ ‫המופיע בספרי הבנק‬ ‫סימוכי ‪1.4 120‬‬ ‫קיבלנו הוראה מהח"מ לכבד חיובי בסכומי ובמועדי שיופיעו באמצעי מגנטי שתציגו לנו מדי פע‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל על פיה כל‬ ‫עוד מצב החשבו יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוע‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב עלידי בעל‪/‬י החשבו‪,‬‬ ‫או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבו מ ההסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחיבותיכ כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחת עלידכ‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫בנק‪ ________________ :‬סני_____________________‬ ‫שירות לקוחות ‪ orange‬עומד לרשות בכל עת בטלפו‪:‬‬ ‫לקוחות סלולר ‪ 0747054054‬או ‪ *054‬ברשת ‪ I orange‬לקוחות אינטרנט וטלפו קווי‪*5474 :‬‬ ‫טופס ‪105‬‬ ‫עמוד ‪1‬‬ ‫מתו ‪1‬‬ ‫מספר עסקה‪:‬‬ ‫‪www.orange.co.il‬‬ ‫‪www.orange.net.il‬‬ ‫‪12.2010‬‬