‫שם הילד ________‬ ‫שם הגן _____________‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫מספר חשבון הבנק‬ ‫סניף‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק‪__________________ :‬‬ ‫סניף‪_________________ :‬‬ ‫כתובת הסניף‪_________________ :‬‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של‬ ‫הלקוח בחברה‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪5 7 9 9 2‬‬ ‫‪ .1‬אני ‪ /‬אנו הח"מ ___________________________ ______________________________‬ ‫מספר זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪....................‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון‬ ‫‪.......... ..........................‬‬ ‫כתובת‬ ‫_________________________________________________________________‪.‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.‬רחוב‬ ‫מספר‬ ‫עיר‬ ‫‪..........................‬‬ ‫מיקוד‪...................‬‬ ‫נותן‪/‬נים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל שבסניפכם בגין שכ"ל צהרון בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‬ ‫ע"י עמותת אביב התורה‪.‬‬ ‫‪.......................................................................................................................‬‬ ‫‪...............................................‬‬ ‫ידוע‪..‬לי‪/‬לנו‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולצהרוני אביב שיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן הוראה זו בבנק‪ ,‬וכן ניתנת‬ ‫לביטול ע"י הוראת כל דין‪.................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪ /‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני‬ ‫מועד‪..‬החיוב‪..........................................................................................................‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב ע"פ הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון‪ ,‬וכי לא תישלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון מאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוע‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪ /‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו ע"כ מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון‬ ‫הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר לצהרוני אביב בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראה זו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה – סכום החיוב ומועדו יקבעו ע"י אביב התורה ע" פ העקרונות לקביעתם בהתאם להוראות המשלם מזמן לזמן לצהרוני אביב‪.‬‬ ‫תאריך ____________________‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון _____________________‬ ‫אישור הבנק‬ ‫מספר חשבון הבנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫לכבוד‬ ‫צהרוני אביב‬ ‫רחוב פאת השולחן ‪ ,9‬תל אביב‬ ‫טלפון ‪ ,33-6391595 :‬פקס ‪33-6963721‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪5 7 9 9 2‬‬ ‫קבלנו הוראות מ ______________________________________ לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו‬ ‫לנו מידי פעם בפעם ואשר מספר חשבונכם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל‬ ‫עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ .‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב ע"י בעל‪/‬י החשבון או כל‬ ‫עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬ ‫תאריך __________________‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫בנק ____________ סניף______________‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬