הרשאה לחיוב חשבון

‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫תאריך‪____/____/_____:‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫בנק‪___________________:‬‬
‫סניף‪__________________:‬‬
‫כתובת הסניף‪_____________:‬‬
‫______________________‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫קוד מוסד‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫סוג חשבון‬
‫אסמכתא ‪ /‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪4 1 4 9 5‬‬
‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח"מ __________________________________ _______________________________‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫כתובת ‪________________ :‬‬
‫רחוב‬
‫מס' זהות ‪ /‬מס' ח‪.‬פ‪.‬‬
‫_____‬
‫________________‬
‫מספר‬
‫__________‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫נותן ‪ /‬ים לכם בזה ‪ ,‬הוראה לחייב את חשבוני ‪ /‬נו הנ"ל בסניפכם בגין‪ :‬שירותים‬
‫בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי על ידי ‪ :‬סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ‬
‫כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי ‪ /‬נו כי ‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני ‪ /‬מאתנו בכתב לבנק ול ‪ :‬סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד‬
‫לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול על פי הוראות כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬
‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו כי סכומי החיוב על פי הרשאה זו‪ ,‬יופיע בדפי החשבון‪ ,‬וכי לא תישלח לי‪/‬נו על ידי הבנק‪ ,‬הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬נו על כך מיד לאחר קבלת‬
‫החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא לאשר ל – סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫] [ ‪ .1‬סכום החיוב ומועדו ייקבע מעת לעת על ידי סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ על פי ‪ :‬הסכם עם הלקוח‪.‬‬
‫] [ ‪ .2‬פרטי החיוב‪:‬‬
‫סכום לחיוב בודד‬
‫מס' חיובים‬
‫הצמדה‬
‫ת‪.‬חיוב‬
‫] [ חודשי‬
‫] [ דו חודשי‬
‫סוג‬
‫מועד חיוב ראשון‬
‫מועד חיוב אחרון‬
‫בסיס‬
‫____‪___/____/‬‬
‫____‪___/____/‬‬
‫_____________________________‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫‪--------------------------------------‬אישור הבנק‪--------------------------------------‬‬‫לכבוד‪:‬‬
‫סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ‬
‫מושב הדר עם‬
‫ת‪.‬דואר ‪152‬‬
‫מיקוד ‪4293500‬‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫קוד מוסד‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא ‪ /‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪4 1 4 9 5‬‬
‫קיבלנו הוראות מ‪ ___________________________:‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪,‬‬
‫ואשר מספר חשבוננו‪/‬כם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ – .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם‪ ,‬כל עוד‬
‫מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י‬
‫החשבון ‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר ‪ -.‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫בנק‪____________________:‬‬
‫תאריך‪______ / ______ / _______:‬‬
‫סניף‪___________________:‬‬