‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫תאריך‪____/____/_____:‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫בנק‪___________________:‬‬ ‫סניף‪__________________:‬‬ ‫כתובת הסניף‪_____________:‬‬ ‫______________________‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫קוד מוסד‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫אסמכתא ‪ /‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪4 1 4 9 5‬‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח"מ __________________________________ _______________________________‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫כתובת ‪________________ :‬‬ ‫רחוב‬ ‫מס' זהות ‪ /‬מס' ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫_____‬ ‫________________‬ ‫מספר‬ ‫__________‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫נותן ‪ /‬ים לכם בזה ‪ ,‬הוראה לחייב את חשבוני ‪ /‬נו הנ"ל בסניפכם בגין‪ :‬שירותים‬ ‫בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי על ידי ‪ :‬סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ‬ ‫כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי ‪ /‬נו כי ‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני ‪ /‬מאתנו בכתב לבנק ול ‪ :‬סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד‬ ‫לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול על פי הוראות כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬ ‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי סכומי החיוב על פי הרשאה זו‪ ,‬יופיע בדפי החשבון‪ ,‬וכי לא תישלח לי‪/‬נו על ידי הבנק‪ ,‬הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬נו על כך מיד לאחר קבלת‬ ‫החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא לאשר ל – סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫] [ ‪ .1‬סכום החיוב ומועדו ייקבע מעת לעת על ידי סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ על פי ‪ :‬הסכם עם הלקוח‪.‬‬ ‫] [ ‪ .2‬פרטי החיוב‪:‬‬ ‫סכום לחיוב בודד‬ ‫מס' חיובים‬ ‫הצמדה‬ ‫ת‪.‬חיוב‬ ‫] [ חודשי‬ ‫] [ דו חודשי‬ ‫סוג‬ ‫מועד חיוב ראשון‬ ‫מועד חיוב אחרון‬ ‫בסיס‬ ‫____‪___/____/‬‬ ‫____‪___/____/‬‬ ‫_____________________________‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫‪--------------------------------------‬אישור הבנק‪--------------------------------------‬‬‫לכבוד‪:‬‬ ‫סופר דלק חדרה ‪ 2004‬בע"מ‬ ‫מושב הדר עם‬ ‫ת‪.‬דואר ‪152‬‬ ‫מיקוד ‪4293500‬‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫קוד מוסד‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא ‪ /‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪4 1 4 9 5‬‬ ‫קיבלנו הוראות מ‪ ___________________________:‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪,‬‬ ‫ואשר מספר חשבוננו‪/‬כם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ – .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם‪ ,‬כל עוד‬ ‫מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י‬ ‫החשבון ‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר ‪ -.‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫בנק‪____________________:‬‬ ‫תאריך‪______ / ______ / _______:‬‬ ‫סניף‪___________________:‬‬