1. No category

KJEDE- OG
LØSNINGSANALYSE
Siri Toven, Ullevål DBT-team, OUS
Enkelt, men ikke lett…
Nøyaktig og detaljert beskrivelse av
• Sårbarhetsfaktorer
• Utløsende hendelse
• Lenker i kjeden
• Problemadferd
• Konsekvenser
• Løsninger
Tegn på trøbbel:
1. T og P får lite ut av kjedeanalysen, timene oppleves
kjedelige eller ubehagelige.
2. Rekker ikke løsningsanalyse. Løsningene settes i liten
grad ut i livet.
3.  T gjør ikke kjedeanalyse / gjør for få kjedeanalyser,
særlig når target 1 adferd ikke forekommer
Kjedeanalyse ved fravær av en
adferd:
1. Vet personen at denne adferden er relevant?
2. Har personen ferdigheter til å utføre adferden?
3. Kommer noe i veien for at personen gjør
adferden (tanker, følelser, forsterkningsbetingelser, andre miljøfaktorer)?
Hva kan komme i veien?
Pasienter:
• kjedeanalyser kan være
slitsomme, ubehagelige og
smertefulle
• Kjenner dem som "sidespor” ift
det pas. er opptatt av
•Kan ønske omsorg og
forståelse
•Kan utfordres av at det rokkes
ved ”gamle” forklaringer på
adferden deres.
 Forsterker terapeuten når
hun dropper eller ”tar lett på”
kjedeanalysen
Terapeuter:
• Mangler ferdigheter – kjedeanalyse kjennes slitsomt og
ineffektivt
• Føler seg ”flinkere” når de
lytter & forstår
• Er bekymret for at pasienten
blir suicidal hvis hun presses.
• Er ikke oppmerksom på
hvordan egen adferd blir
forsterket
 Terapeuten må jobbe med
egen terapiforstyrrende adferd
Sjekkpunkter:
1. Er "riktig" problemadferd valgt?
2. Er problemadferd tilstrekkelig konkretisert og
tydeliggjort?
3. Er problemadferden formulert som pasientens adferd?
4. Er utløsende hendelse plassert utenfor personen?
5. Er kjeden (lenkene) tilstrekkelig detaljert?
6. Er kjeden utviklet med tilstrekkelig forståelse fra DBT-
teori?
7. Er løsningene gode for pasienten også?
"Riktig" problem i henhold til targethierarki
og behandlingsplan:
I andre behandlinger: pasientens problem brukes ofte om
pasientens "egentlige", eller "underliggende" problem, kilde
til symptomer og vansker
I DBT: her og nå-perspektiv. Problemadferd er den
adferden som har den mest ødeleggende effekt på
personens liv, på behandlingen og på livskvalitet.
 Rangeres i targethierarkiet, og defineres nærmere i
behandlingsplanen
Prioriter arbeid med behandlingsplan
mer effektive kjede- og løsningsanalyser av target 3
problemer
• Systematikk i hvilken problemadferd det arbeides med
• Synliggjør sammenhengen mellom ulike problemer
• Kvalitativt bedre arbeid med løsningen av hvert problem,
fordi mindre sentrale problemer prioriteres bort
Problemet defineres som ADFERD
= HELT KONKRET
1. Hva gjør pasienten (handlinger, implisitte og eksplisitte
tanker, følelser) - TOPOGRAFI
2. Hvor ofte har pasienten gjort dette siste uke –
FREKVENS
3. Hvor sterk oppleves problemadferden – INTENSITET
4. Hvor lang tid tar det - VARIGHET
Eksempel – "sliten":
A. føler seg sliten mesteparten av døgnet. Vanligvis omkring 3-4 (skala 1-10).
10 tilsvarer her så sliten som hun følte seg rett etter nyttår, i den verste
perioden før behandlingen begynte. 1 tilsvarer slitenhet når hun våkner av seg
selv i helgene. Slitenheten kjennes sterkere (mellom 8 og 10) når hun vekkes
tidlig på hverdagsmorgener. Å være sliten betyr at det kjennes svært tungt å
gjøre noe annet enn å ligge i sengen. Hun orker ikke snakke med noen direkte,
men klarer samtale på chat. Hvis noen snakker med henne blir hun irritert og
sint. Hun kjenner seg tung i kroppen, døsig, greier ikke holde øynene åpne,
men greier ofte heller ikke å sove. Tanker om at hun burde vært på skolen, at
livet hennes blir ødelagt, gjør henne redd og trist. Likevel kjenner hun seg så
tung i kroppen at hun ikke kommer seg opp av sengen. Hun ligger i sengen fra
en halv time til tre-fire timer. Sover litt, "er på telefonen" (spill, sjekker sosiale
medier, poster noen innlegg selv, Youtube). Etter en stund begynner hun å
kjenne seg rastløs, og kjeder seg veldig, og det kjennes sterkere enn
slitenheten. Da står hun opp, tar seg litt mat, kler på seg. Oftest kommer
slitenheten tilbake etter ca en halv times tid, og hun legger seg igjen med
mobiltelefonen. Sovner ofte uten å merke det, sover fra en halv time til to-tre
timer. Ikke uthvilt når hun våkner, stort sett like sliten som før hun sovner.
OBS: Problemadferden er pasientens:
Selv om personer eller hendelser i omgivelsene er klart
dysfunksjonelle og skadelige, og en tydelig årsak til at
pasienten reagerer som hun gjør, så er problemadferden
alltid noe pasienten gjør (tenker, føler).
Fokus på pasientens adferd i situasjonen – ikke på
situasjonen.
Selv om problemet ikke er din skyld, må du løse det likevel.
Utløsende hendelse
- "Når begynte dette problemet"
- "Begynte da jeg våknet, hadde en dårlig dag fra jeg stod
opp"
Utløsende hendelse skal være en hendelse i omgivelsene!
 Vanlig feil: gi opp å finne utløsende hendelse i
pasientens omgivelse, ende med en adferd fra pasienten
 Pasienten skal lære å forbinde ytre hendelser med sine
egne reaksjoner ( validering!)
Finne utløsende hendelse:
Dersom pasienten ikke kan komme på/ikke ser noen ytre
utløsende hendelse:
• få pasienten til å beskrive hendelser og miljømessige
betingelser slik de var da pasienten mener problemet
startet.
 "hva skjedde i omgivelsene da problemet startet"
• Selv om de ikke synes relatert til problemet, vil ofte
forbindelsene bli tydeligere lenger ut i terapien
Lenker i kjeden
BRUK LUPE!
Svært vanlig feil: forhastede slutninger om hvordan
pasienten kommer fra ett ledd i kjeden til den neste  for
få detaljer.
Ikke vite, ikke forstå: spør "hvordan kom du deg herfra til
hit?"
Hvorfor så detaljert?
1. Finne hendelser som automatisk utløser eller kan være
forløpere for dysfunksjonell adferd, finne
forsterkningsbetingelser
2. Finne ut om pasienten mangler viktige grunnleggende
ferdigheter
3. Identifisere miljømessige faktorer eller tanker/følelser
hos pasienten som står i veien for mer adaptiv adferd
4. Finne ut hvordan pasienten ender opp med
problemadferden, og hvilke alternative veier hun kunne
ha tatt.
Kranglet med
bestevenninne
Sinna, redd,
"pissed"
"blir aldri venner
igjen"
Redd, fortvilet
"aldri få venner igjen, bli
helt alene igjen"
Lyder fra de andre i
huset
Enda mer ensom
Tenker at hun ikke
kan ikke snakke
med foreldre, tenker
at de ikke liker
vennskapet
Håpløshetsfølelse
Sorg, fortvilelse,
ensomhetsfølelse
"orker ikke mer",
vil dø
+ Kjede av
hendelser som
utgjør den
suicidale
handlingen
Handlingskjeden sett i DBT-perspektiv:
Mer enn en detaljert handlingskjede: se etter bl.a.
• Emosjonell dysregulering – DBT = fokus på følelser
• Invalidering
• Forsterkningsbetingelser
Samarbeid med pasienten om løsningen
Ulikhet i perspektiv:
•terapeuten ønsker å få redusert/fjernet target-adferd
•pasienten prøver å løse et problem
Et vanlig problem er å vurdere løsningene fra
terapeutens perspektiv, ikke fra pasientens
Viktig med et mangfold av løsninger, viktig å velge
alternativer som løser pasientens problem.
DBT-terapeuter vet hvor vanskelig det er å løse vanskelige
ting på en helt ny måte!