1. No category

Begrepsavklaring
Drukning: Dødsårsak
Nærdrukning: Sykdomsdiagnose
 Hypotermi (nedkjøling)
 Årsak:
 Aksidentell hypotermi (ulykke)
• Immersjon/submersjonshypotemi
 Terapeutisk hypotermi (sykehus/beh)

Drukning/Nærdrukning
Jan Risberg
Drukning (dødsårsak)


Omfang
 1998-2009: 72-141
 2009: 105
 Voksne menn: >2/3
De vanligste stedene
 Båt- og badeulykker
 Fall gjennom is
 Selvmordsforsøk
Nei – det er dette som er viktig å
huske

(Nær-) drukning er et lungeproblem
 Fokus på overvåking av luftveier og assistert
ventilasjon
 Men rytmeforstyrrelser og blodtrykksfall kan
oppstå
 Pulsoksymetri og oksygentilskudd er
obligatorisk
 Gjenoppvarming skjer på sykehus, ikke i
ambulanse, ALLTID.
 Nærdruknede er aldri noensinne død uten etter
direkte ordre fra lege, HLR skal alltid drives
inntil lege tar ansvar for å avslutte den

Før vi setter i gang

Hvorfor er det viktig for dere å kjenne til?
 Tørr og våt drukning
 Drukning i ferskvann og saltvann
 Gjenoppvarmingsmetoder utenfor sykehus
 Bruk av buffer (bikarbonat/Tribonat) for å
korrigere acidose i blod
 Vesentlige forskjeller i BHLR, DHLR og
AHLR prosedyrer hos nærdruknede personer
Skademekanisme - nærdrukning
Kvelning (asfyksi)
 Mangel på oksygen
 Nedkjøling (hypotermi)
 Egen forelesning
 Inhalasjon av sjøvann (aspirasjon)
 Lungebetennelse

1
Årsak til dødsfall ved drukning
Fridykking
Forsøk tyder på at mennesker som ufrivillig
må oppholde seg i kaldt vann drukner pga
utmattelse og kvelning, ikke av nedkjøling
 Hypotermi beskytter hjernen
 Hjernens oksygenforbruk er redusert til
9% av det normale hvis
kjernetemperaturen er redusert til 18 C


Den akutte responsen

Plutselig nedsenkning i
kaldt vann
 Respirasjonen
 Kraftig innånding
(reflektorisk)
 Hyperventilasjon
• Normaliseres
etter ca 5 min
 Kraftig redusert
evne til å holde
pusten
• 60 20 sek

Kan også føre til
nærdrukning
 Oksygenmangel
 Lungeødem
Hyperventilasjon før dykk
(=lufte ut CO2) ”lurer”
hjernen til å holde pusten
lenger enn
oksygenmengden i blodet
egentlig tillater
Evnen til å
holde pusten
reduseres
MV
RR
TV
Den akutte responsen
Tilpasning - Dykkerefleks
Energy (W)

Hjerte/sirkulasjon
 Pulsøkning
 Blodtrykksøkning
 Skjelving
Sakte puls (Bradycardi)
Redusert oksygenforbruk
 Mest uttalt hos barn
 Utløses ved nedkjøling og immersjon av
ansikt
 Ufrivillig åndedrettstans (Apne)
 Prioritering av blodtilførsel til hjerne og
hjerte


HR
2
Tørr og våt drukning



Tørr drukning (10-20%)
 Stemmebåndskrampe gjør at ikke vann trenger
inn i lungene
 Reduserer risiko for infeksjon
Våt drukning (80-90%)
 Vann trenger inn i lungene
 Ferskvann: Vann strømmer inn i blodårene
 Saltvann: Vann trekkes ut fra blodårene
 Infeksjonsfare
Tørr/våt drukning betyr lite for prognosen
 Sterkt forurenset vann påvirker prognosen
Forvent dette ved utrykning til
”drukningsulykke” (forts)

Sirkulatorisk ustabil
 Lavt blodtrykk, rytmeforstyrrelser
Livreddende førstehjelp






Vri hodet til siden, og få vann ut fra pasientens
munn/svelg
Vann i lungene kan ikke ”tømmes ut” på denne
måten
Sikre frie luftveier
Sjekk pust og puls
Bevisstløs pasient som puster selv legges i sideleie
Start om nødvendig HLR
 Obs! Druknede pasienter har svelget mye mer
vann enn de har inhalert. Obs brekninger og
aspirasjon (70-80%)
Forvent dette ved utrykning til
”drukningsulykke”
Inhalasjon av (sjø-)vann
 Hoste, hurtig åndedrett, brystsmerter, lav
oksygenmetning (SaO2)
 Hypotermi
 Skjelving, svekket bevissthetsnivå,
sakte/ikke registrerbar pust og puls, stiv i
muskulatur, blå/hvit i hud, lysstive
pupiller

Førstehjelp

Få pasienten opp av vannet!
 Skånsomt
 Risiko for arytmi/blodtrykksfall pga redusert
evne til å kontrollere blodtrykk
 Begrens førstehjelp i vann til ventilasjon
 Respirasjonsstans inntreffer før hjertestans.
Ventilasjon (MMM) i vann kan være
livreddende, men er i praksis svært vanskelig!
Tilpasning av HLR ved drukning
Gi fem innblåsinger først
 Prøv HLR i ca 1 min før du henter hjelp
(hvis alene)
 Gi Adrenalin hvert 3. Min som ved annen
HLR (hvis AHLR kvalif.)
 Hvor lang tid for sjekk av puls/pust hvis
sikkert nedkjølt?

3
Hvorfor du ikke skal avslutte
HLR på en nærdruknet pasient

Rapportert overlevelse med normal hjernefunksjon
(Nilsen, RH, 2000)
 13,7 ºC ved ulykke, 9 ºC ved planlagt
nedkjøling
 40 min submersjon i kaldt vann
 70 min uten HLR fulgt av 2t HLR og hjertelungemaskin
 4t HLR i flere rapporter
 6,5 t HLR 23,2 ºC, asystoli, varm væske
iv/bukhule + varmeflasker. Spontan
egensirkulasjon ved 28 ºC
Overvåking

Hvis langvarig transport eller avgjørelse om ikke å
transportere til sykehus
 EKG, Pulsoksymetri (SaO2) (vrient å tolke)
 Obs ”sekundærdrukning” (lungeødem)
 Årsak:
• Høyt blodvolum, hjertesvikt, lekkasje
gjennom lungekapillærene, utvasking av
”surfactant”
 Symptomer og funn
• Rallende respirasjon, hurtig puls, evt
brystsmerter
Livreddende førstehjelp (forts)





Fjern alt vått tøy så snart det er praktisk mulig
Tørk personen godt, ha på han tørre/varme klær
Pakk pasienten inn i plast, dersom det ikke er
mulig å fjerne vått tøy og å tørke han
 Reduserer fordampningen, og ytterligere
livstruende nedkjøling unngås
Skjerm for vind og kulde
Skånsom behandling og horisontalt leie
Komplikasjoner under
transportfasen
Lungesvikt/lungeødem
 Assistert ventilasjon
 CPAP
 Arytmi, blodtrykksfall
 HLR
 Vurder mer skånsom transport

Lungeødem og lungesvikt
Lungeødem og lungesvikt
4
Sykehusbehandlingen

Innleggelse intensivavdeling
 Intubering/Respirator
 Væske(volum)terapi
 Ekstrakorporal sirkulasjon/hjerte
lungemaskin,ekstrakorporal
membranoksygenering
 (Medisiner: Barbiturater/Kortison)
Prognose


Best for
 Barn
 Hypoterme
 Sinusrytme
 Reaktive pupiller
 Palpabel puls
Ca 40% av druknings/nærdrukningspasienter
innlagt danske sykehus 1995 døde
Komplikasjoner (sykehus)
Lungeødem
Infeksjoner (luftveier)
 Hjerterytmeforstyrrelse
 Hjerneødem
 DIC (multi organ svikt)
 Nyreskade (muskelnedbrytning)


Senskade etter nærdrukning
Hjerneskade (oksygenmangel)
 Nyreskade

(Immersjons-) hypotermi
Jan Risberg
5
Mild hypotermi
Moderat hypotermi
Kjernetemperatur 35-32 oC
 Avstengning av blodårer (Perifer
vasokonstriksjon)
 Skjelving
 Øket urinproduksjon
 Dehydrering
 Redusert blodvolum


Dyp hypotermi
30-32 oC
 Forvirring
 Hukommelsestap/-svikt
 Nedsatt koordinasjon
 Treg lysreaksjon
 Sakte puls, hjerterytmeforstyrrelser,
blodtrykksfall
Dyp hypotermi

Kjernetemperatur < 30 oC
 Utvidede og pupiller
 Treg/opphevet lysreaksjon
 Manglende reflekser
 Likblek hud
 Muskelstivhet
 Ikke erkjennbar puls/respirasjon

Hypotermi
Nedkjøling

Oksygenforbruk
 Halveres for hver 10 oC fall i
kjernetemperatur
 Kjernetemperatur 15 oC: Hjernen tåler 1
time uten oksygentilførsel (anoksi)
 Kjernetemperatur 10ºC:
Oksygenforbruket redusert med 92%
Voksne har overlevd Hypotermi med
kjernetemperatur 13,7 C etter 9t
resuscitering uten hjerneskade (tidligere
”rekord” 15.2 C)
 Barn har overlevd nedkjøling med
kjernetemperatur ned til 15.2 C.


Vann øker varmetap 25 ganger
Armer og bein: 30% av kroppsvekt, men
50% av kroppsoverflaten
6
Temperaturfall i vann
Vind og bølger

Vann, 6 oC, brytende bølger
 Flygeruniform: 5,8 oC pr time
 Våtdrakt 1,7 oC pr time
 500 ml vann i drakten:
 30% nedsatt isolasjon

Bli i vann eller komme på land?
Temperaturfall etter redning
Størst varmetap i vannet
 Konveksjon (vann i bevegelse ”frakter
vekk” varme)
 Konduksjon (vann i nærheten av hud
leder bort varmen)
 Mange misforståelser mht varmetap på land
 Fordampningsvarme fra eksponert hud
 Moral: Kom opp av vannet uansett!


Afterdrop
Hudtemp

Raskere nedkjøling pga
 Bevegelse/aktivitet for å holde frie
luftveier/hindre aspirasjon av sjøvann
 Passiv bevegelse pga bølger
 Kaldtvannskylling gjennom våtdrakt
 Kaldtvannslekasje i tørrdrakt
Første 30 min etter redning/avsluttet
kuldeeksponering
 Inntil 5 oC temperaturfall
 NB! Øket risiko for ventrikkelflimmer og
nedsettelse av bevissthetsnivå
Skyldes
 Tilbakestrømming av kaldt blod fra hud og
muskulatur til kjernen (minst viktig)
 Fortsatt nedkjøling av kjernen fra
omkringliggende kaldt ”skall”
Afterdrop
Kjernetemp
Energi (W)
7







Vanntemperatur
Eksponeringstid
Påkledning
Svømmeferdighet
Mulighet til å
holde hodet over
vannet
Panikk
Bølgehøyde
Generell nedkjøling

20% av dødsfallene skjer etter redning
 Hjerterytmeforstyrrelser
(ventrikkelflimmer)
 Vaskulær instabilitet (redusert
blodtrykkskontroll)
 Dehydrering
Osborne J-wave
Overlevelse ved nedkjøling i vann
(forts)







Flytemiddel
Redningsflåte
Fysisk form
Kroppsfett
Bekledning
Oppførsel i
vannet
Eksponeringstid
TRe
Overlevelse ved nedkjøling i
vann
Hudtykkelse-1
Overvåking og temperaturmåling
Temperaturmåling: Bruk elektronisk
termometer med probe 8-10 cm inn i
endetarm
 EKG: Nåleelektroder???
 Pulsoksymetri upålitelig mål for
oksygenmetning i arterielt blod

Hypotermi

Primærbehandling
 HLR
 Stans varmetap
 Forsiktig behandling for å unngå
hjerterytmeforstyrrelser
8
Oppvarmingsmetoder


Aktiv overflateoppvarming
Kjerneoppvarming
 Skylling med varme væsker i bukhulen
(Peritoneal lavage)
 Skylling med varme væsker i
magesekken (Ventrikkelskylling)
 Hjerte-lungemaskin
Hvordan varme opp utenfor
sykehus?
Passiv
 Person-til-person
 Badekar
 Bein/armer utenfor eller innenfor?
 Varmepakninger lyske/armhuler
 Andre metoder?

Når skal man utføre aktiv
oppvarming?
Bevisst
 I og utenfor sykehus
 Bevisstløs
 Kun i sykehus

Oppvarmingsprinsipp

Kjerneoppvarming (hjerte-lungemaskin)
 Raskeste oppvarmingsmetode
 Sirkulasjon gjenopprettes effektivt
 Fortynningen av blodet bedrer
gjennomblødningen i vevet
(Hemodilusjon)
Prognose/Overlevelse

Best overlevelse:
 Barn/unge
 Ikke luftmangel under nedkjølingen
 Tidligere hjerte/lungefrisk
9