1. No category

Torleif Ruud, Ahus
Amund Aakerholt, Korus Øst
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10


BPRS er laget for å kartlegge symptomer,
symptomtrykk eller alvorlighetsgrad og
endringer i symptombildet hos psykiatriske
pasienter.
MINI og MINI Pluss er et semistrukturert
diagnostisk intervju for Akse I –diagnoser
(symptomlidelse) med utgangspunkt i DSM-IV
(En enklere utgave av SCID-I)
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10




Strukturere ”kaos”
Utredningsbasert diagnose og diagnosebasert
behandling
MINI: målrettet samtale, eller intervju (men
empatisk)
Bruk av andre kilder, eller
tilleggsundersøkelser (anamnese, BPRS,
MADRS, psykologiske tester osv)
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10





Praktisk og velprøvd
Kan brukes av klinikere etter kort opplæring
Basert på DSM –IV, diagnoser må ”oversettes”
til ICD-10
Jfr Ruslidelse, skadelig bruk og avhengighet
Kan lastes ned fra
www.helsebiblioteket.no/psykisk+helse
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10

















MINI: 16 diagnostiske kategorier
• Alvorlig depressiv episode
• Dystymi
• Suicidalitet
• Hypomani / mani
• Alkoholmisbruk
• Stoff og medikamentmisbruk
• Anorexia nervosa
• Bulimia nervosa
• Agorafobi
• Panikklidelse
• Generalisert angstlidelse (GAD)
• Sosial fobi
• Post-traumatisk stress lidelse (PTSD)
• Tvangslidelse (OCD)
• Antisosial personlighetsforstyrrelse
• Psykose
MINI PLUSS, bl.a.
Mer utfyllende ang psykoser
Belastningslidelser
Blandet angst og depressiv lidelse
Atferdsforstyrrelse < 17 år
ADHD hos unge og voksne
Psykosomatiske lidelser
Tilpasningsforstyrrelser
Antisosial personlighetsforstyrrelse
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10
Ja /nei – spørsmål
 En modul for hver diagnosekategori
 Teksten med normal font leses slik den står
skrevet
 Tekster med store bokstaver leses ikke høyt
 Gyldigheten av MINI avhenger av at
kartleggingsspørsmålene (introspørsmålene)
fungerer
NB: samarbeidsklima under intervjuet

T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10




Graderer ikke depresjon
Gode spørsmål vedr. suicidalitet, men risiko
kan ikke bare vurderes ut fra poengene i MINI
Hypomani, kan være ”supernormal”, viktig å
spørre etter økt aktivitet.
Ingen moduler for separate psykoser, må
suppleres med for eksempel BPRS eller PANSS
og beslutningstrær i MINI Pluss
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10





En bør ha ansvar for oppdatering og
opplæring
Viktig med regelmessig trening
Bruk moduler som er mest vanlige for
pasientgruppa
MINI er et supplement til klinisk intervju,
begynn med et ustrukturert intervju først
Med trening kan moduler og spørsmål flettes
inn i vanlige kliniske intervju
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10
BPRS
T.Ruud/ AAa Trondheim19.11.10






Brief Psychiatric Rating Scale ble opprinnelig publisert med 16
skalaer uten ankerpunkter (1962)
Den har seinere blitt utvidet til 18 og så til 24 skalaer, og med
beskrivelser, intervjuguide, ankerpunkter og skåringsveiledning.
Versjon 3 (1986) og 4 (1993) er utarbeidet av en internasjonalt
ledende forskergruppe innen schizofreni-forskning (UCLA).
Versjon 4 som vi bruker, kalles også BPRS Expanded, og er brukt
i seinere ACT-studier og mye annen forskning.
BPRS og PANSS (brukt mye i Norge) har mye felles, men PANSS
har flere skalaer på kognitiv fungering og BPRS mer på affektivt.
BPRS 4 med veiledning er oversatt til norsk av Torleif Ruud (1999)







8. Storhetsideer
9. Mistenksomhet
10. Hallusinasjoner
11. Uvanlig tankeinnhold
12. Avvikende atferd
14. Desorientering
15. Tenkningsforstyrrelser



16. Avflatet affekt
17. Emosjonell tilbaketrekning
18. Motorisk retardasjon






6. Fiendtlighet
7. Oppstemhet
19. Spenninger
20. Manglende samarbeidsvilje
22. Distraherbarhet
23. Motorisk hyperaktivitet




2.
3.
4.
5.
Angst
Depresjon
Selvmordsfare
Skyldfølelse
1.
2.
3.
4.
5.
Bruk av alle informasjonskilder om symptomer.
Valg av passende tidsrom og intervall for skåring
av symptomer.
Integrering av frekvens og alvorlighetsgrad ved
det hierarkiske prinsippet.
Skåring av tidligere vrangforestillinger som
pasienten ikke har innsikt i.
Skåring av symptomer når pasienten benekter
dem.
6.
7.
8.
9.
10.
Bruk av riktig sammenligningsgrunnlag for
skåringene.
Skåring av symptomer som overlapper to eller
flere kategorier eller skalaer på BPRS.
Skåring av et symptom som ikke har noe
spesifisert ankerpunkt.
Integrering av skåringer fra ulike
evalueringssituasjoner.
Skåring av tilsynelatende motsigende symptomer.


Skåring gjøres på basis av alle tilgjengelige kilder til
informasjon om pasienten (observasjon, samtaler, familie og
andre , journaler, intervjuet).
Søk tilleggsinformasjon fra andre kilder, særlig dersom
pasienten benekter symptomer.



Ved bruk i ACT-teamet er det valgt at skåringen skal gjelde et
tidsrom på 4 uker.
Ved utredningen etter inntak er dette primært de 4 første ukene.
Men hvis det tar tid før en får god nok kontakt til å få
informasjon, skårer en de første 4 ukene en har informasjon om.
Ved revurdering av pasienten 24 måneder etter inntak, skårer en
for de siste 4 ukene før 24 månder.




De fleste BPRS-skalaene skåres ut i fra hyppighet og/eller
alvorlighetsgrad av symptomet. I blant er det tilfelle at
hyppighet og alvorlighetsgrad ikke stemmer overens.
En skal da følge et hierarkiske prinsipp og velge det
svaralternativet som gir den høyeste skåringen, enten det
gjelder hyppighet eller alvorlighetsgrad.
Når definisjonen av ankerpunktet inneholder et "ELLER", skal
pasienten tildeles den høyeste skåringen av de to skåringene
som passer.
Skåringen for tidsrommet på 4 uker skal være ut fra den mest
alvorlige symptomatologien i tidsrommet, også om pasienten
har vært bedre i det meste av tidsrommet.




Pasienter kan ofte vise tegn på varierende grad av innsikt eller
overbevisning når det gjelder tidligere symptomer, noe som gjør
det vanskelig å skåre symptomene.
En pasient skal alltid skåres som om han har en vrangforestilling
hvis han har handlet ut i fra vrangforestillingen i løpet av den
perioden skåringen gjelder.
Når en pasient beskriver en tidligere vrangforestilling, men nå ser
som irrasjonell, skal en skåre 1 på skala 11 (og for skalaene 8, 1,
5 eller 9 hvis forestillingen hører under en av disse skalaene).
Dersom pasienten fortsatt tror at en tidligere psykotisk
opplevelse eller hendelse var virkelig, skal den skåres som 2 eller
høyere avhengig av graden av virkelighetsforvrengning som er
knyttet til forestillingen (se eksempler i veiledningen).



Dersom en bare registrerer pasientens negative svar hvis
benekting eller forvrengning er tilstede, vil skåringene bli
ugyldige og upålitelige. Hvis en intervjuer har mistanke om at
en pasient benekter symptomer, er det helt nødvendig at en
også bruker andre informasjonskilder i skåringene.
For å få mer pålitelig informasjon fra en pasient som kanskje
benekter eller bagatelliserer, er intervjuferdigheter, mellommenneskelig kontakt og sensitivitet overfor pasienten svært
avgjørende (se diskusjon og eksempler i veiledningen).
Når du ikke kan løse konflikter mellom det pasienten sier og
det andre sier, må du bruke din kliniske vurderingsevne til å
avgjøre hvilken informasjonskilde som er mest pålitelig.


Det riktige sammenligningsgrunnlaget når en gjennomfører
vurderinger og skåringer på BPRS, er en gruppe personer som
ikke er psykiatriske pasienter og som er i arbeid og klarer seg
i samfunnet uten symptomer.
Intervjueren bør ha i tankene en gruppe individer som er i
stand til å fungere på jobb/skole, sosialt, eller som
hjemmearbeidende, - og på nivåer som er passende for
pasientens alder og sosioøkonomiske status. Forskning har
vist at slike normale kontrollgrupper skårer på "2" eller lavere
på de fleste av skalaene i BPRS.


Systematiske eller multiple vrangforestillinger kan bli skåret
på mer enn en skala i BPRS, avhengig av innholdet i
forestillingen (se eksempler i veiledningen).
De spesifikke skåringene for hver av de overlappende
symptomene kan være forskjellige, avhengig av
ankerpunktene på de ulike aktuelle skalaene.



Om en ikke finner beskrivelse av symptomer i ankerpunktene,
kan en første vurdere ut fra at 2-3 er observerbare milde
symptomer, 4-5 klinisk betydningsfulle og moderate
symptomer og 6-7 klinisk betydningsfulle og alvorlige
symptomer. Deretter kan en finjustere til en eksakt skåre.
Det er mulig for en pasient å ha symptomer som rapporteres
eller observeres som lette, men som bør bli skåret på høyere
nivåer, f eks om de forekommer ofte (se eksempler i
veiledningen).
På samme måte skal alvorlig psykopatologi som er kortvarig,
forbigående og ikke medfører funksjonsnedsettelse, skåres i
det midtre område på skalaene.


Psykiatriske pasienter kan vise forskjellige nivåer av samme
symptom avhengig av situasjonen pasienten observeres i eller
tidsrommet en vurderer. Et eksempel på dette kan være en
pasient som er pratsom i et intervju med en som skal skåre
BPRS, men ellers er tilbaketrukket og sløv sammen med andre
pasienter. Ut i fra intervjuet vil skåre "3" på Avflatet affekt og
"2" på Emosjonell tilbaketrekning, men ut i fra pasientens
atferd ellers vil en skåre "5" på begge skalaene.
Intervjueren kan da vurdere å integrere opplysningene fra de
to informasjonskildene og gjøre en gjennomsnittsskåring.


Det er mulig å skåre to eller flere symptomer på BPRS som
representerer tilsynelatende motstridende dimensjoner i
psykopatologi. En pasient kan f.eks. vise avflatede affekter og
oppstemthet i samme intervju eller tidsperiode, og en skal da
skåre begge deler.
Intervjueren bør i slike tilfelle vurdere å skåre begge
symptomene lavere enn om bare ett av dem hadde vært
tilstede, ut fra at det er tvetydighet i symptomatologien.
Når huseieren hadde forsøkt å komme seg inn til henne for å
beroligende henne, hadde hun slått ham i overarmen med en
hammer. Samtidig hadde hun ropt noe som tydet på at hun
trodde han var en gangster som hadde fått i oppdrag å drepe
henne. Hun hadde ikke brukt alkohol av betydning, ikke brukt
narkotika og ikke misbrukt medikamenter.
Hun hadde kuttet ut det meste av kontakten med andre de siste
ukene, og da særlig siste uke. En medstudent som kom innom,
ble forskrekket over hvordan leiligheten så ut med matrester fra
mange dager utover bord og benker, skitne klær rundt på seng
og møbler og golv, og mørke lakener hengt opp over gardinene
for å hindre innsyn i leiligheten. Anne hadde også lukte svette
og hadde ikke vasket seg skikkelig på flere dager.
Hans maniske tilstand hadde utviklet seg i løpet av den siste uka,
etter at han for noen uker siden bestemte seg for å slutte med
litium fordi han følte seg tung og nedfor. I går hadde han
oppsøkt ordføreren i kommunen og slått i bordet for å
understreke at han mente alvor når han ville overta styringen i
kommunen. Han hadde også snakket høyt og truende, men hadde
ikke slått noen eller gjort noe fysisk skade.
Kvelden før innleggelsen hadde han vært truende overfor sin
fraseparerte kone, og hadde under en krangel i hennes leilighet
knust et par stoler og skjelt henne ut. Han var da beruset etter å
ha drukket en del de siste to dagene, slik han hadde gjort i flere
perioder de siste ukene. Da han våknet opp i leiligheten til en
kamerat i bakrus dagen etter, hadde han gått ut i garasjen, lukket
garasjedøren og satt seg i bilen med motoren på for å ta livet sitt
ved bruk av eksos. Naboen hadde hørt motordur og ante uråd, og
hadde åpnet garasjen og fått ham ut. Han hadde da begynt å bli
bevisstløs, men naboen fikk dratt ham ut i siste liten. Trygve kom
gradvis til seg selv innen ambulansen kom, men ble innlagt
medisinsk avdeling til undersøkelse og overført til psykiatrisk
avdeling seinere på dagen.
Hun er litt oppkavet, men blid og vennlig og glad for å få besøk av
teamet. Etter at hun kuttet ut medisinene for et par måneder siden
har hun igjen blitt dårlig. Hun tar opp en bærepose med flere
titalls ark som hun legger utover bordet.
Der har hun skrevet en masse bokstaver og ord, og laget
tegninger med ulike symboler som går igjen i mange forskjellige
sammenstillinger. Det er vanskelig å få noen sammenheng ut av
dette, da ordene ikke utgjør sammenhengende setninger. Det
samme gjelder det hun sier. Det er enkelte meningsfylte og
forståelige setninger innimellom, men det meste er
usammenhengende og nesten umulig å forstå.
Hun oppfører seg også merkelig, - setter seg ned på gulvet i en
krok og lukker øyene, og vandrer periodevis rundt i rommet. Hun
virker ikke redd, og en får heller ikke inntrykk av at hun er
hallusinert eller føler seg forfulgt eller utsatt for noe.
Frank
Han har vært truende overfor familien før han ble lagt inn. Andre dagen i
avdelingen ble han rasende på grunn av at det var en lukket avdeling og at
han ikke kunne få gå ut som han ville. Han hadde da kastet og knust en del
inventar i stua, som f.eks. kastet TV-en i gulvet så den ble ødelagt og knust
flere stoler og en glassdør. Han hadde også slått til en sykepleier i
skulderen da hun ville stoppe ham, men uten at hun fikk noen skade utover
litt vondt.
Han har også disse dagene snakket om at han vil ta livet sitt, og han har en
gang den tredje dagen rispet seg på håndleddet. En har imidlertid ikke
oppfattet det slik at det er noen reell selvmordsfare.
Han har vrangforestillinger om at en fremmed politisk makt er ute etter ham
fordi han har spesielle egenskaper og derfor skal brukes i et eksperiment.
Han tror at rommet avlyttes av disse maktene og prøver derfor å finne
skjulte mikrofoner eller å viske for å ikke bli tatt opp. Disse forestillingene
har dominert det meste av dagene hans i avdelingen, slik at det meste har
dreiet seg om dette. Han har virket litt trist innimellom, men ikke slik at en
har oppfattet det som noen behandlingstrengende depresjon. Trass i sine
vrangforestillinger har han sovet bra og spist normalt.