Amfetamin og psykose TIPS Sør‐Øst Nettverkskonferanse 04.02.14 Sigrid Medhus Psykiater/stipendiat Lovisenberg Diakonale Sykehus Senter for rus- og avhengighetsforskning Pasienter med psykose + amfetamin • skulle dette først og fremst ses på som rusutløst? • Noen brukte lengre tid på å bli upsykotiske fra gang til gang – utvikling av schizofreni? • skulle vi tenke at det kunne være en underliggende psykose i tillegg? – Kunne de ha schizofreni? • Skulle de skrives ut raskt eller beholdes lenger? – Kan vi vite hva det er hvis vi beholder dem kort? Trond (21) • • • • • • • • Desember 2004 Bringes til avdelingen av politiet Søkes innlagt til tvungen observasjon i 10 dager Verbalt aggressiv, nekter somatisk undersøkelse Usammenhengende tale, disorganiserte tanker Bekrefter paranoide idéer Ingen hallusinasjoner Bekrefter bruk av amfetamin og mangel på søvn Trond ‐ forts • Godtar etterhver antipsykotisk medikasjon og hypnotika per os, sovner deretter • Etter noen få dager mye roligere og mindre aggressiv • Ingen tidligere kontakt med psyk helsevern • Forteller at han begynte å røyke hasj 13 år gammel, deretter amfetamin og Flunipam Trond ‐ forts • Utskrives etter én uke • Vil redusere rusbruken, ønsker poliklinisk behandling og henvises til det • Får diagnosen F12.5, cannabisutløst psykose • Primær/sekundær psykose? Videre behandling? Prognose? Bakgrunn for prosjektet • Tverrsnittstudie 2006/2007 ved Lovisenberg Diakonale Sykehus og Arendal Sykehus • 343 innleggelser, 292 pasienter (37 pasienter innlagt flere ganger) • Blod og urinprøver ved innleggelse • Klinisk vurdering ved innleggelse • Psykose (PANSS) og ruspåvirkning • Informert samtykke innen fem dager • Godkjent av Regional etisk kommité Assosiasjoner til amfetamin 1. Aggresjon/vold 2. Psykose 3. Vanskelig diagnostisk • Amfetamin syntetisert i Tyskland 1887 – «gjenoppdaget» i USA 1927 – Kommer på markedet som inhalasjonsmedikasjon mot astma i 1932 – kommer i pilleform i 1937 • Metamfetamin syntetisert i Japan 1919 Virkninger av amfetamin • • • • • • • • Våkenhet Eufori Økt fysisk energi Økt utholdenhet Økt konsentrasjon Økt selvtillit Redusert appetit Økt libido Amfetamin som legalt foreskrevet legemiddel • Når sin topp 1945‐1970 • 100 ulike salgsnavn • Nok til å forsyne alle amerikanere med 35 doser i året hver • 35 % av medisinerstudenter hadde tatt det mer enn én gang • 20 % av alle familier i San Francisco hadde brukt det Rockwell, 1968 Newcastle upon Tyne, 1960 • • • • • 3 % av alle resepter var på amfetamin 1 % av befolkningen fikk det I snitt 60 tbl 5 mg/måned 85 % kvinner Den typiske bruker kvinne mellom 36‐45 år – 1/3 fikk det som slankemiddel – 1/3 pga angst/depresjon – 1/3 pga uspesifikke plager som trøtthet, psykosomatiske plager Kiloh & Brandon 1962 Viktigste indikasjoner • Vekttap • Antidepressivum • Narkolepsi Men også • • • • • • • • Alkoholisme Avhengighet av kokain/morfin/nikotin Migrene Sjøsyke Hikke Menstruasjonssmerter Irritable colon «restless legs» Rockwell, 1968 • Psykiaterne Russell Monroe og Hyman Drell • Stasjonert i militærfengslet Fort Benjamin Harrison, Indiana • Observerte mange agiterte og hallusinerte personer • Viste seg at 1/3 av alle misbrukte amfetamin Er det forskjell mellom amfetaminassosiert psykose og andre psykoser? To grunnsyn 1. Amfetaminpsykoser og primærpsykoser kan skilles klinisk 2. Amfetaminpsykose og primærpsykoser er så like at det er umulig å se forskjell Angrist 1972 • 4 ikke‐schizofrene menn • Observert i 10 dager uten rus i psykiatrisk avdeling • Overvåket med puls, blodtrykk, temp og EKG • 0‐50 mg amfetamin i timen per os • 400 til 465 mg totalt Angrist 1972 II • Alle fikk hallusinasjoner – Auditive, visuelle eller olfaktoriske • Paranoide forestillinger • Tankeforstyrrelser – Men i mindre grad enn hos schizofrene Bell 1973 • Forsøk utført i perioden 1959 ‐ 1967 • 16 pasienter innlagt i psykiatrisk avdeling – Alle tidligere stimulantiabrukere – Alle psykosefrie på forsøkstidspunktet • Amfetamin gitt som injeksjon – BT og puls registrert under og etter forsøket – 55 – 640 mg, stoppet når BT var 50 % av BT i hvile – I løpet av 60 – 75 minutter Bell 1973 II • 12 av 16 pasienter ble psykotiske – Ble psykotiske ved ulike doseringer – Paranoide (selvhenføring og influenssymptomer) – 10 fikk auditive og 6 fikk visuelle hallusinasjoner – IKKE tankeforstyrrelser • Ville alle blitt psykotiske dersom tilstrekkelig høye doser? Änggård, 1970 • 15 pasienter som var innlagt Karolinska • Alle kjent psykosehistorie og kjent i.v. misbruk av amfetamin • 160 – 200 mg amfetamin gitt i.v. • Alle ble psykotiske – Paranoide forestillinger – Desorganiserte tanker – Hallusinatorisk atferd – Manglende konsentrajon Änggård, 1970 • 9 friske kontroller – Hadde aldri vært psykotiske – Kjent amfetaminmisbruk i.v. • Ingen ble psykotiske • Høyere plasmakonsentrasjon av amfetamin enn gjennomsnittet blant de psykotiske Senere observasjonsstudier • Harris og Batki 2000, USA • Srisurapont 2003, (Australia, Japan, Filippinene og Thailand) • Mahoney 2008, USA Tidligere studier ‐ oppsummering Amfetaminpsykose er karakterisert ved • mistenksomhet • paranoide forestilliger • tankeforstyrrelser • auditive og visuelle hallusiansjoner • økt motorisk aktivitet • storhetsforestilliger (Bell 1973;Griffith JJ 1968;Jonsson & Sjostrom 1970) and later observational studies (Harris & Batki 2000; Srisurapanont, Ali, Marsden, Sunga, Wada, & Monteiro 2003; Mahoney, III, Kalechstein, De La Garza, & Newton 2008). Tidligere studier – oppsummering II Noen mener amfetaminpsykoser i motsetning til andre psykoser er karakterisert ved – visuelle hallusinasjoner – mangel på tankeforstyrrelser (Bell 1973;Griffith JJ 1968;Jonsson & Sjostrom 1970) and later observational studies (Harris & Batki 2000; Srisurapanont, Ali, Marsden, Sunga, Wada, & Monteiro 2003; Mahoney, III, Kalechstein, De La Garza, & Newton 2008). Hva fant vi? PANSS – The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia Positive subscale • • • • • • • Vrangforestillinger Desorganisering Hallusinasjoner Uro/agitasjon Storhetsforestillinger Mistenksomhet Fiendtlighet Kay et al 1987 Karakteristika ved innkomst Amfetamine positive Amfetamine negative diagnostisert med psykose diagnostisert med schizofreni utløst av amfetaminer eller N= 42 flere stoffer N=19 PANSS (positive subscale total score) 23.6 (21.3‐26.0) 24.8 (20.6‐29.0) Vrangforestillinger (1‐7) 4.5 (3.9‐5.0) 4.4 (3.5‐5.4) Desorganisering (1‐7) 4.2 (3.7‐4.7) 4.2 (3.1‐5.2) Hallusinasjoner (1‐7) 3.7 (3.2‐4.3) 3.4 (2.5‐4.4) Uro/agitasjon (1‐7) 3.4 (2.7‐3.8) 4.3 (3.4‐5.1) Storhetsforestillnigner (1‐7) 1.7 1.3‐2.0) 2.3 (1.3‐3.4) Mistenksomhet (1‐7) 3.9 (3.3‐4.4) 3.6 (2.7‐4.5) Fiendtlighet (1‐7) 2.5 (1.8‐3.0) 2.6 (1.7‐3.4) Vi finner • Psykotiske amfetaminpositive pasienter svært like amfetaminnegative med schizofreni Trond – hvordan det gikk • I løpet av 2007 stadig nye innleggelser som varte noen dager • Ikke i stand til å samarbeide om frivillig innleggelse eller behandlingsopplegg poliklinisk • Stadig mer forkommen • Både avdelingen og bydelen mente at tilstanden etterhvert ble livstruende • Fordi tilstanden ble oppfattet som rusutløst, ble det ikke funnet grunnlag for TPH Trond – hvordan det gikk forts • I november 2007, innlagt til 27. opphold • Tilstanden fremdeles vurdert som rusutløst, ikke grunnlag for TPH • Innlagt etter sosialtjenesteloven §6.2 i lukket avdeling for dobbeltdiagnoser • Etter opphold på 4 måneder diagnostisert med schizofreni som hoveddiagnose Trond – hvordan det gikk forts • Dramatisk endret behandling etter diagnostisert alvorlig sinnslidelse • Bor i bemannet psykiatribolig i bydel • Underlagt TPH uten døgn og behandles med depotinjesjoner • Fra utskrivelse fra dobbeltdiagnoseenhet til i dag bare én innleggelse • Thailand 2000 – 2006: – Klinisk studie – 1116 pasienter med diagnose metamfetaminutløst psykose i 2000/2001 – Ved oppfølging i 2007 38 % diagnostisert med schizofreni • Finland 1987 – 2003 – Registerstudie – 18.478 inkulderte – 30 % fra amfetaminutløst psykose til schizofreni Kittirattanapaiboon, 2010 Niemi‐Pynttari, 2012 Risikofaktorer for å utvikle psykose ved amfetaminbruk • • • • • 1. grads slektninger med schizofreni Pre‐morbid schizoid/schizotypal personlighet Hyppig bruk Tidlig rusdebut Injeksjoner som foretrukket administrasjonsmåte Amfetaminutløst psykose Schizofreni Schizofrene som blir psykotiske uten bruk av amfetaminer Schizofrene som blir psykotiske når de bruker amfetamin Amfetaminbrukere med stoffutløst psykose som senere blir diagnostisert med primærpsykose syk Amfetaminbrukere med stoffutløst psykose som senere ikke blir diagnostisert med primærpsykose frisk Amfetaminbrukere som aldri blir psykotiske STRESS (AMFETAMINEKSPONERING) Ulike grupper vil ha ulik sårbarhet for psykotiske episoder. Noen har lav sårbarhet og vil kunne bruke amfetaminer uten å bli psykotiske. Noen vil bli psykotiske, men ikke utvikle primærpsykose. Andre vil enten ha eller utvikle primærpsykose samtidig som de har opplevd å bli psykotiske ved amfetaminbruk. Noen vil ha primærpsykose der de psykotiske episodene ikke er utløst av rusbruk. Behandlingsmessige konsekvenser • Bør alle psykoser innlegges i psykiatriske avdelinger uansett rusanamnese? • Bør de beholdes over noe tid for å klarlegge hva som er hva? Behandling av rusutløste psykoser – hva behandler vi egentlig? • Når kommer personer med psykotiske symptomer i kontakt med oss? • Agitasjon ‐ ofte direkte årsak til innleggelse • Psykotiske symptomer • Dårlige psykososiale forhold Behandling ‐ uro/agitasjon • Godt nok utrustet avdeling • Benzodiazepiner – Noen er redde for dette pga misbrukspotensiale • Antipsykotika med antihistaminerg effekt – Zyprexa eller Seroquel – Noen er redde for dette pga komplikasjonsfare Behandling ‐ psykose • Tar en ukes tid før antipsykotisk effekt setter inn • Antipsykotika med lav D2‐blokkade – D2‐blokkade gir russug – I praksis betyr dette de nyere – Zyprexa eller Seroquel • Ofte dårlig compliance etter utskrivelse – Liten vits i å starte antipsykotisk behandling? – Vår sjanse til å møte dem og gi dem det? Behandling – psykose II • Naltrexone‐implantat? • Vær klar over at pasientene kommer igjen «Take‐home message» 1. Umulig å se forskjell mellom amfetaminuløst psykose og schizofreni i akuttfasen – Forløpet gir svar 2. Glidende overganger mellom de to tilstandene – Stress‐sårbarhetsmodell 3. Ca 1/3 rediagnostiseres med schizofreni 5 år senere Takk for oppmerksomheten!