Kjære gjest!
Ved bestilling av opphold på Solgården fylte du ut en egenmelding om din helse. Her krysset du av
ved forhold som gjør at vil trenger en legeerklæring i tillegg. Be legen din fylle ut denne og send
den til: Solgården, Badstugata 1, 0179 Oslo senest 4 uker før avreise. Telefon: 24 14 66 60
Legeerklæring
til lege på Solgården.
Tur:
Legeerklæring for
B.nr:
Født
Til legen: Skriv helst med maskin/blokkbokstaver. Legg vekt på at opplysningene skal være aktuelle og danne
grunnlaget for en kollegas vurdering og behandling i et fremmed land hvor det kan være vanskelig å få
supplerende opplysninger og undersøkelser. Legeerklæringen må ikke være eldre enn 3 måneder på
avreisedagen. Friske trenger ikke erklæring.
Kommentar: (Vi er særlig
opptatt av hjelpebehovet.)
Kroniske sykdommer:
(Diagnoser med årstall)
Sykdommer
som pt. er aktuelle:
BT
Hb
SR/CRP
Allmenntilstand:
God
Kommentar til
allmenntilstand:
Urin
Blods/HbA1C
Mindre god
Patologiske funn ved
generell status og
organstatus:
Mental status:
Demenstilstand:
Nei
Ja
Medikamenter,
Kommentar (Erfaringsmessig forverres
demenstilstander ved så omfattende miljøskifter som en slik utenlandsreise innebærer)
Faste:
Eventuelle:
eventuelt blodfortynnede medisin:
Cave
(medikamenter, mat m.m.):
Visse sovemidler, beroligende eller sterke smertestillende legemidler, må bekreftes til personlig bruk på en attest, gjerne på
engelsk, som pasienten har med seg.
Flyreisen tar henimot 4 timer pluss 1-2 timers venting og forflytning før og etter.
Mener du søkeren vil tåle reisen?
Ja
Nei
Skal pasienten ha fysikalsk behandling under oppholdet?
Ja
Uaktuelt
I så fall må pasienten få med en rekvisisjon merket ”Henvisning til fysioterapi”
Forholdsregler: (kost, fysisk aktivitet, alkoholforbud),
spesielle observasjoner og annet av betydning for
helsevurdering av et sydenopphold?
Jeg, legen, treffes
lettest på telefon
Dato
telefaks
Underskrift og stempel fra lege
E-post
Revidert februar 2011
1.11.1 SUPPLERENDE OPPLYSNINGER til legeerklæringen – eventuelle Jounaltilføyelser.
Tilleggsnotater dateres og signeres av legen.
Har pasienten samtykket i at opplyningene benyttes overfor samarbeidende helsepersonell på
Solgården? Bekreft: JA - NEI
Dato
Sign
Tekst