Last ned skjema her

Kjære gjest!
Ved bestilling av opphold på Solgården fylte du ut en egenmelding om din helse. Her krysset du av
ved forhold som gjør at vil trenger en legeerklæring i tillegg. Be legen din fylle ut denne og send
den til: Solgården, Badstugata 1, 0179 Oslo senest 4 uker før avreise. Telefon: 24 14 66 60
Legeerklæring
til lege på Solgården.
Tur:
Legeerklæring for
B.nr:
Født
Til legen: Skriv helst med maskin/blokkbokstaver. Legg vekt på at opplysningene skal være aktuelle og danne
grunnlaget for en kollegas vurdering og behandling i et fremmed land hvor det kan være vanskelig å få
supplerende opplysninger og undersøkelser. Legeerklæringen må ikke være eldre enn 3 måneder på
avreisedagen. Friske trenger ikke erklæring.
Kommentar: (Vi er særlig
opptatt av hjelpebehovet.)
Kroniske sykdommer:
(Diagnoser med årstall)
Sykdommer
som pt. er aktuelle:
BT
Hb
SR/CRP
Allmenntilstand:
God
Kommentar til
allmenntilstand:
Urin
Blods/HbA1C
Mindre god
Patologiske funn ved
generell status og
organstatus:
Mental status:
Demenstilstand:
Nei
Ja
Medikamenter,
Kommentar (Erfaringsmessig forverres
demenstilstander ved så omfattende miljøskifter som en slik utenlandsreise innebærer)
Faste:
Eventuelle:
eventuelt blodfortynnede medisin:
Cave
(medikamenter, mat m.m.):
Visse sovemidler, beroligende eller sterke smertestillende legemidler, må bekreftes til personlig bruk på en attest, gjerne på
engelsk, som pasienten har med seg.
Flyreisen tar henimot 4 timer pluss 1-2 timers venting og forflytning før og etter.
Mener du søkeren vil tåle reisen?
Ja
Nei
Skal pasienten ha fysikalsk behandling under oppholdet?
Ja
Uaktuelt
I så fall må pasienten få med en rekvisisjon merket ”Henvisning til fysioterapi”
Forholdsregler: (kost, fysisk aktivitet, alkoholforbud),
spesielle observasjoner og annet av betydning for
helsevurdering av et sydenopphold?
Jeg, legen, treffes
lettest på telefon
Dato
telefaks
Underskrift og stempel fra lege
E-post
Revidert februar 2011
1.11.1 SUPPLERENDE OPPLYSNINGER til legeerklæringen – eventuelle Jounaltilføyelser.
Tilleggsnotater dateres og signeres av legen.
Har pasienten samtykket i at opplyningene benyttes overfor samarbeidende helsepersonell på
Solgården? Bekreft: JA - NEI
Dato
Sign
Tekst