Kjære gjest! Ved bestilling av opphold på Solgården fylte du ut en egenmelding om din helse. Her krysset du av ved forhold som gjør at vil trenger en legeerklæring i tillegg. Be legen din fylle ut denne og send den til: Solgården, Badstugata 1, 0179 Oslo senest 4 uker før avreise. Telefon: 24 14 66 60 Legeerklæring til lege på Solgården. Tur: Legeerklæring for B.nr: Født Til legen: Skriv helst med maskin/blokkbokstaver. Legg vekt på at opplysningene skal være aktuelle og danne grunnlaget for en kollegas vurdering og behandling i et fremmed land hvor det kan være vanskelig å få supplerende opplysninger og undersøkelser. Legeerklæringen må ikke være eldre enn 3 måneder på avreisedagen. Friske trenger ikke erklæring. Kommentar: (Vi er særlig opptatt av hjelpebehovet.) Kroniske sykdommer: (Diagnoser med årstall) Sykdommer som pt. er aktuelle: BT Hb SR/CRP Allmenntilstand: God Kommentar til allmenntilstand: Urin Blods/HbA1C Mindre god Patologiske funn ved generell status og organstatus: Mental status: Demenstilstand: Nei Ja Medikamenter, Kommentar (Erfaringsmessig forverres demenstilstander ved så omfattende miljøskifter som en slik utenlandsreise innebærer) Faste: Eventuelle: eventuelt blodfortynnede medisin: Cave (medikamenter, mat m.m.): Visse sovemidler, beroligende eller sterke smertestillende legemidler, må bekreftes til personlig bruk på en attest, gjerne på engelsk, som pasienten har med seg. Flyreisen tar henimot 4 timer pluss 1-2 timers venting og forflytning før og etter. Mener du søkeren vil tåle reisen? Ja Nei Skal pasienten ha fysikalsk behandling under oppholdet? Ja Uaktuelt I så fall må pasienten få med en rekvisisjon merket ”Henvisning til fysioterapi” Forholdsregler: (kost, fysisk aktivitet, alkoholforbud), spesielle observasjoner og annet av betydning for helsevurdering av et sydenopphold? Jeg, legen, treffes lettest på telefon Dato telefaks Underskrift og stempel fra lege E-post Revidert februar 2011 1.11.1 SUPPLERENDE OPPLYSNINGER til legeerklæringen – eventuelle Jounaltilføyelser. Tilleggsnotater dateres og signeres av legen. Har pasienten samtykket i at opplyningene benyttes overfor samarbeidende helsepersonell på Solgården? Bekreft: JA - NEI Dato Sign Tekst
© Copyright 2024