503 Påmeldingsskjema SOFAK 12.04.16
SOFAK - Arrangerer tur til Solgården 12.-26. april 2016 Deltaker 1 Har du vært på Solgården dligere? Ja SKRIV TYDELIG Jeg ønsker: Fysikalsk behandling Avbes llingsforsikring, kr 495,‐ Låne rullator på Solgården Låne rullestol på Solgården Ha med egen rullestol Ha med egen elektrisk rullestol Nei Født Navn Adresse Tlf. Postnr. Sted Mobil E‐post adresse Meld deg på i dag! Pårørendes navn Fyll ut påmeldingen og send den l : Solgården Badstugaten 1 0179 Oslo Deltaker 2 ‐ Kun skri lig påmelding. Adresse Assistanse på flyplassen: Låne transportstol Kan ikke gå, trenger bæring inn og ut av flyet Tlf. Har du vært på Solgården dligere? Ja SKRIV TYDELIG Jeg ønsker: Fysikalsk behandling Avbes llingsforsikring, kr 495,‐ Låne rullator på Solgården Låne rullestol på Solgården Ha med egen rullestol Ha med egen elektriskerullestol Assistanse på flyplassen: Låne transportstol Kan ikke gå, Trenger bæring inn og ut av flyet Nei Født Navn Tlf. ‐ Alle må selv tegne egen Postnr. reiseforsikring. ‐ Husk ta med Helfos Europeiske helsekort Sted Mobil E-post adresse ‐ Det tas forbehold om endringer i pris og dspunkt for avreise/hjemkomst For y erligere informasjon: Solgårdens kontor: Tlf.: 24 14 66 60 Man‐fre 08.30‐21.00 www.solgården.no Pårørendes navn Tlf. Det spesielle ved Solgårdens turer er at de er trygge og helt uten ekstra bekymring for deg! Du får: Flyreise med rutefly fra Bergen via Oslo l Alicante, transport l og fra flyplassen i Alicante ‐ Kost og losji ‐ Underholdning og ak viteter . Og ikke minst en fantas sk beliggenhet i et flo turterreng. Ved ankomst på Alicante flyplass blir vi mø av Solgårdens busser som kjører oss l Solgården. Bussturen tar ca 30 minu er. Se kryss for den romtype og pris du/dere ønsker. Prisene gjelder pr. person og inkluderer transport l og fra flyplassen i Alicante, opphold og full pensjon. Spesielle ønsker om innkvarteringsforhold vil bli forsøkt oppfylt, men det gis ingen garan . Et administrasjonsgebyr på kr 1.305 l SOFAK er inkludert i prisene under. Reiseledere: Bernt Flatebø: 901 34 321 Gerhard Hansen: 911 62 199 E er kl. 16.00 Pris pr person i dobbeltrom, min. 2 personer Pris pr. person i enerom Økonomi EE 12.04.-26.04.2016 503 Fyll ut begge sidene av skjemaet. Kr 20 400 Standard E Kr 22 900 Standard E+ Kr 25 600 Standard D Kr 20 400 Standard D+ Kr 22 900 Leilighet L Kr 25 600 SNU ARKET! Egenerklæring Må fylles ut og signeres av hver enkelt! Egenerklæring Må fylles ut og signeres av hver enkelt! Navn deltager 1 Navn deltager 2 For å reise l Solgården må du være selvhjulpen. Du må selv kunne foreta personlig hygiene, forsyne deg fra buffeer, gjennomføre mål der og forfly e deg rundt på området. Kan du ikke de e må du ha med deg ledsager som kan hjelpe deg. Dersom graden av selvhjulpenhet ikke svarer l de gi e opplysninger og det må leies inn ekstrahjelp, må du selv bekoste de e. For å reise l Solgården må du være selvhjulpen. Du må selv kunne foreta personlig hygiene, forsyne deg fra buffeer, gjennomføre mål der og forfly e deg rundt på området. Kan du ikke de e må du ha med deg ledsager som kan hjelpe deg. Dersom graden av selvhjulpenhet ikke svarer l de gi e opplysninger og det må leies inn ekstrahjelp, må du selv bekoste de e. Er du selvhjulpen? Ja Nei, jeg har med egen ledsager. Er du selvhjulpen? Navn på ledsager Ja Nei, jeg har med egen ledsager. Navn på ledsager Bruker du medisiner? Nei Ja Bruker du medisiner? Nei Ja Mottar du hjemmesykepleie? Nei Ja Mottar du hjemmesykepleie? Nei Ja Hvor mange timer i uken? Bruker du tekniske hjelpemidler? Nei timer Hvor mange timer i uken? Stokk/krykke Ja Kan du forflytte deg utendørs minst 200 m ved egen hjelp? Stokk/krykke Ja Rullator Rullestol Rullestol Ja Nei Cøliaki Kan du forflytte deg utendørs minst 200 m ved egen hjelp? Ja Nei Ved rusmisbruk som sjenerer andre gjester på Solgården, erklærer jeg meg villig l å reise hjem på egen be‐ kostning. Jeg har forstå og aksepterer Solgården betalings og avbes llingsregler. Jeg trenger spesialmat på flyet: Diabetes Annet Cøliaki Annet Reiseforsikring: Reiseforsikring: Forsikringsselskap Polise nr. Jeg er kjent med at selve lege– og sykepleiertjenesten i nyoppstå e oo aku e situasjoner vil være gra s så langt kapasiteten på Solgården llater. Jeg må betale for andre tjenester, som privat sykepleie, blodprøver, bandasjer, medisiner, surstoff og annet utstyr som anvendes Jeg godtar at Solgården kan sende informasjon l meg via SMS på mobiltelefonen. Dato Jeg erklærer at alle opplysninger er korrekte og aksepterer vilkårene for å reise l Solgården. Nei Rullator Ved rusmisbruk som sjenerer andre gjester på Solgården, erklærer jeg meg villig l å reise hjem på egen be‐ kostning. Jeg har forstå og aksepterer Solgården betalings og avbes llingsregler. Jeg trenger spesialmat på flyet: Diabetes Bruker du tekniske hjelpemidler? timer Forsikringsselskap Polise nr. Jeg er kjent med at selve lege– og sykepleiertjenesten i nyoppstå e oo aku e situasjoner vil være gra s så langt kapasiteten på Solgården llater. Jeg må betale for andre tjenester, som privat sykepleie, blod‐ prøver, bandasjer, medisiner, surstoff og annet utstyr som anvendes Jeg godtar at Solgården kan sende informasjon l meg via SMS på mobiltelefonen. Underskrift Dato Jeg erklærer at alle opplysninger er korrekte og aksepterer vilkårene for å reise l Solgården. Underskrift
© Copyright 2024