Sjømannskirken ‐ tur l Solgården med buss fra Østerdalen (kun tur 494) Raba kr 1200,0 pr pers. Har du vært på Solgården dligere? Ja Nei Deltaker 1 SKRIV TYDELIG Født Navn Jeg ønsker: Fysikalsk behandling Avbes llingsforsikring, kr 495,‐ Låne rullator på Solgården Låne rullestol på Solgården Ha med egen rullestol Ha med egen elektrisk rullestol Assistanse på flyplassen: Låne transportstol Trenger bæring inn og ut av flyet Adresse Tlf. Postnr. Sted Mobil E‐post adresse Pårørendes navn Sjømannskirkens raba er fratrukket i prislisten under Tlf. Har du vært på Solgården dligere? Ja Nei Deltaker 2 SKRIV TYDELIG Født Navn Jeg ønsker: Fysikalsk behandling Avbes llingsforsikring, kr 495,‐ Låne rullator på Solgården Låne rullestol på Solgården Ha med egen rullestol Ha med egen elektrisk rullestol Assistanse på flyplassen: Låne transportstol Trenger bæring inn og ut av flyet Adresse Meld deg på i dag! Fyll ut denne påmeldingen og send den l : Solgården, Badstugata 1, 0179 Oslo E‐post: [email protected] ‐ Kun skri lig påmelding. ‐ Alle må selv tegne egen reiseforsikring. ‐ Husk å ta med europeisk helsekort fra Helfo ‐ Betalings‐ og avbes llingsvilkår: Se Solgårdens brosjyre eller hjemmeside. Det tas forbehold om endringer i pris og dspunkt for avreise/hjemkomst. For mer informasjon: Solgårdens kontor: 24 14 66 60 Man. ‐ fre. 08.30.‐ 21.00 Telefaks 24 14 66 61 Tlf. Postnr. Sted Mobil E‐post adresse Pårørendes navn Tlf. Det spesielle ved Solgårdens turer er at de er trygge og helt uten ekstra bekymring for deg! Se kryss for den romtype og pris du/dere ønsker. Prisene gjelder pr. person og inkluderer flyreise, transport l og fra flyplassen i Alicante, opphold og full pensjon. Spesielle ønsker om innkvarteringsforhold vil bli forsøkt oppfylt, men det gis ingen garan . Pris i enerom pr. person Pris i dobbeltrom pr. person. (minimum 2 personer) Dato 494 01.12.‐15.12.15 2 uker Gardermoen Kr 10.795 Kr 12.195 Kr 13.695 Kr 10.795 Kr 12.195 Kr 13.695 495 05.01.‐19.01.16 2 uker Gardermoen Kr 10.995 Kr 12.395 Kr 13.895 Kr 10.995 Kr 12.395 Kr 13.895 522 29.11.‐13.12.16 2 uker Gardermoen Kr 10.995 Kr 12.395 Kr 13.895 Kr 10.995 Kr 12.395 Kr 13.895 Øvre Rendal
Ytre Rendal
Varighet Avreisested Jeg/vi ønsker å beny e bussen fra følgende stoppested: Økonomi EE Standard E Standard E+ Åkrestrømmen
Standard D Koppang
Standard D+ Leilighet L Buss lbudet gjelder kun turen 1.‐15. desember www.solgården.no 1509SK Jeg ønsker å mo a Solgårdens nyhetsmail på følgende e‐post: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vennligst beny blokkbokstaver
SNU ARKET!
Egenerklæring Må fylles ut og signeres av hver enkelt! Egenerklæring Må fylles ut og signeres av hver enkelt! Navn deltager 1 Navn deltager 2 For å reise l Solgården må du være selvhjulpen. Du må selv kunne foreta personlig hygiene, forsyne deg fra buﬀeer, gjennomføre mål der og forfly e deg rundt på området. Kan du ikke de e må du ha med deg ledsager som kan hjelpe deg. Dersom graden av selvhjulpenhet ikke svarer l de gi e opplysninger og det må leies inn ekstrahjelp, må du selv bekoste de e. For å reise l Solgården må du være selvhjulpen. Du må selv kunne foreta personlig hygiene, forsyne deg fra buﬀeer, gjennomføre mål der og forfly e deg rundt på området. Kan du ikke de e må du ha med deg ledsager som kan hjelpe deg. Dersom graden av selvhjulpenhet ikke svarer l de gi e opplysninger og det må leies inn ekstrahjelp, må du selv bekoste de e. Er du selvhjulpen? Ja Nei, jeg må ha med egen ledsager. Er du selvhjulpen? Navn på ledsager Ja Nei, jeg må ha med egen ledsager. Navn på ledsager Bruker du medisiner? Nei Ja Bruker du medisiner? Nei Ja Mo ar du hjemmesykepleie? Nei Ja Mo ar du hjemmesykepleie? Nei Ja Hvor mange mer i uken? Nei Bruker du tekniske hjelpemidler? mer Hvor mange mer i uken? Stokk/krykke Ja Rullator Rullestol Rullestol Nei
Har du avkryssing i en eller flere røde, s plete ruter, vil du få lsendt et legeerklæringskjema som din fastlege må fylle ut. Diabetes
Cøliaki Jeg trenger spesialmat på flyet: Ja Kan du forfly e deg utendørs minst 200 m ved egen hjelp? Nei
Har du avkryssing i en eller flere røde, s plete ruter, vil du få lsendt et legeerklæringskjema som din fastlege må fylle ut. Diabetes
Cøliaki
Jeg trenger spesialmat på flyet: Annet Annet Reiseforsikring: Reiseforsikring: Forsikringsselskap
Polise nr.
* Ved rusmisbruk som generer andre gjester på Solgården, erklærer jeg meg villig l å reise hjem på egen bekostning. * Jeg er kjent med at selve lege– og sykepleiertjenesten i nyoppstå e og aku e situasjoner vil være gra s så langt kapasiteten på Solgården llater. Jeg må betale for andre tjenester som privat sykepleie, blodprøver, bandasjer, medisiner, surstoﬀ og annet utstyr som anvendes. Jeg godtar at Solgården kan sende informasjon l meg via SMS på mobiltelefonen. Dato Jeg erklærer at alle opplysninger er korrekte og aksepterer vilkårene for å reise l Solgården. Stokk/krykke Ja Rullator Ja Kan du forfly e deg utendørs minst 200 m ved egen hjelp? Nei Bruker du tekniske hjelpemidler? mer Forsikringsselskap
Polise nr.
* Ved rusmisbruk som generer andre gjester på Solgården, erklærer jeg meg villig l å reise hjem på egen bekostning. * Jeg er kjent med at selve lege– og sykepleiertjenesten i nyoppstå e og aku e situasjoner vil være gra s så langt kapasiteten på Solgården llater. Jeg må betale for andre tjenester som privat sykepleie, blodprøver, bandasjer, medisiner, surstoﬀ og annet utstyr som anvendes. Jeg godtar at Solgården kan sende informasjon l meg via SMS på mobiltelefonen. Underskri Dato Jeg erklærer at alle opplysninger er korrekte og aksepterer vilkårene for å reise l Solgården. Underskri